Основний зміст роботи

діабет нирка екскреторний

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. З метою вивчення впливу навчання, враховуючи non-ver.IG та психологічні особливості хворих, на стан компенсації захворювання нами було обстежено 98 пацієнтів на цукровий діабет 1 типу (34 чоловіка та 64 жінки, середній вік яких був 29,5±0,72 р., а тривалість діабету - 11,1±0,56 р.).

Хворі були розподілені на 4 групи. Першу групу складали пацієнти з високим рівнем non-ver.IG (n=22), другу групу - пацієнти з низьким рівнем non-ver.IG (n=23), третя група була представлена пацієнтами, які мали середні показники non-ver.IG (n=30). Всі пацієнти трьох груп пройшли навчання та мали можливість проводити самоконтроль амбулаторно. Четверта група хворих на цукровий діабет - контрольна (n=23). Пацієнти четвертої групи не проходили навчання та не мали можливості проводити самоконтроль в амбулаторних умовах. Всі чотири групи пацієнтів на цукровий діабет 1 типу статистично не відрізнялись за віком, статтю, тривалістю цукрового діабету (табл. 1). При проведенні реносцинтіграфії нами була обстежена група здорових осіб (n=10) (середній вік 32,2±2,9 р. (p>0,5)).

Для комплексної оцінки стану хворих досліджувались такі групи показників: біомедичні, що включали традиційні клінічні тести, показники стану компенсації цукрового діабету, частоту хронічних ускладнень ЦД; психологічні показники та показники ставлення до захворювання, включаючи рівень non-ver.IG, типи ставлення до своєї хвороби, емоційний стан та рівень знань.

Для оцінки клінічного стану обстежували: загальний аналіз крові, сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, вимірювання добової протеїнурії (уніфікованим методом Брандберга-Робертса-Стольникова), глікемічні та глюкозуричні профілі. Стан компенсації цукрового діабету оцінювався як за самопочуттям пацієнтів, так і за показниками глікемії натще, протягом доби, добової глюкозурії, рівня глікозильованого гемоглобіну, який визначався імуноферментним методом у закритій системі на апараті DCA2000.

Серед хронічних ускладнень ЦД в роботі оцінювали мікросудинні ураження: діабетична ретинопатія, діабетична невропатія, діабетична мікроангіопатія нижніх кінцівок, діабетична нефропатія.

Ретинопатія визначалась як стан очного дна високого ризику, що загрожує втратою зору або розвитком такої загрози протягом найближчого року (проліферативна, препроліферативна і непроліферативна стадії, виявлені за допомогою прямої офтальмоскопії з розширеною зіницею). Дистальна периферична сенсорно-моторна невропатія діагностувалась при зниженні нижче порогового рівня не менше, ніж двох з шести видів чутливості, що перевірялися (вібраційна, термічна, відчуття стандартного 10-грамового монофіламенту, тактильна (дотик вати), пропріоцептивна та дискримінаційна), або як зниження одного з шести видів чутливості в поєднанні із втратою ахілового рефлексу та/або значною м'язевою атрофією дистальніше коліна. Ангіопатія нижніх кінцівок діагностувалась при зниженні гомілково-плечового індексу (АВРІ) менше, ніж 0,8 для будь-якої з кінцівок, а також при проведенні капіляроскопії (КПС). Нефропатія діагностувалась при наявності протеїнурії або мікроальбумінурії у кількості, що перевищувала 30 мг/добу (починаючи з 3-ї стадії за Mogensen), за умови відсутності в клінічному аналізі сечі лейкоцитурії. Мікроальбумінурія визначалась радіоімунологічним методом, в підгрунті якого використовувався конкурентний вид аналізу альбуміну. Для оцінки функціонального стану нирок та диференціальної діагностики стадій діабетичної нефропатії застосований метод динамічної реносцинтіграфії, який був проведений на сцинтіляційній гамма-камері МВ 9200 з системою автоматичної обробки MICROSEGAMS (Угорщина) та на вітчизняній томографічній сцинтіляційній гамма-камері ГКС-301Т. Для диференціювання ІV стадії нефропатії з термінальною - V стадією проводилось визначення креатиніну уніфікованим методом Поппера [1972], який грунтується на кольоровій реакції Яффе.

Таблиця 1. Клінічна характеристика обстежених хворих в залежності від показника non-ver.IG

Кожному із хворих (крім контрольної групи) було проведено тестування за спеціальним стандартним опитувальником визначення рівня non-ver.IG. Середній рівень невербального коефіцієнту інтелекту знаходиться в межах 90-110%. Ставлення до своєї хвороби та ступінь емоційного стану кожного з пацієнтів були безпосередньо оцінені за допомогою анкетування. Для дослідження типів ставлення до своєї хвороби був залучений особистий опитувальник Інституту Бехтерева (ЛОБИ - Личностный опросник Бехтеревского института), а для оцінки емоційного стану пацієнтів була застосована стандартна анкета САН (самопочуття, активність, настрій). Рівень знань оцінювався по стандартизованій інтерактивній комп'ютерній програмі, розробленій фірмою Nоvo Nordisk.

Статистичну обробку даних проводили методами варіаційної і описової статистики за допомогою стандартного пакету статистичного розрахунку STATISTICA 5.0 на персональному комп'ютері. Вірогідність різниці середніх величин визначали за t-критерієм Ст'юдента. Кількісні ознаки оцінювалися та подані нижче у вигляді М±m (М - середнє арифметичне, m - похибка середнього). Відмінність між підгрупами за якісними показниками визначалася методом альтернативного варіювання, відповідно якісні ознаки подані в роботі у відсотковому визначенні. Різницю вважали вірогідною при р<0,05; тенденцію до зміни показників визначали при 0,1>p>0,05.

Результати дослідження і їх обговорення. До та після проведених курсів навчання нами був оцінений стан компенсації цукрового діабету (по рівню НbA1c) у І та ІІ групах хворих з різними показниками non-ver.IG.

В І групі на початку спостереження рівень НbA1c був 10,28±0,43%, та знижувався кожні наступні 3 місяці до 7,77±0,24% (p<0,01) і 6,94±0,24% (p<0,05). З хворими І групи був проведений другий курс навчання через півроку після початку спостереження. Через 9 місяців була досягнута компенсація діабету, а показник НbA1c вірогідно був нижчий (5,93±0,16%) в порівнянні з вихідним показником НbA1с (p<0,001) і з попереднім (p<0,01) (табл. 2).

У ІІ групі також було проведено навчання 2 рази на рік, на початку спостереження та через півроку. На початку спостереження рівень НbA1с був 11,52±0,55% і вірогідно знизився за перші 3 місяці до 9,16±0,46% (p<0,01). В подальшому через 6 місяців - 9,86±0,60% - суттєво не змінився (p>0,1), але відрізнявся від вихідних даних (p<0,01). Однак, після другого курсу навчання, через 9 місяців з моменту спостереження рівень НbA1с - 7,97±0,36% вірогідно знизився як в порівнянні з вихідним (p<0,001), так і з попереднім показником (p<0,05), хоч і не досягав 6,5%.

В контрольній групі рівень НbA1с за цей проміжок часу не змінився (10,71±0,48% на початку спостереження і залишався практично стабільним кожні 3 місяці - 10,65±0,45%, 10,84±0,43%, 10,82±0,46%) (p>0,1) (табл. 2).

Виходячи із отриманих даних слід відмітити суттєву різницю показників НbA1с між І та ІІ групами кожні 3 місяці протягом 9 місяців (р1<0,02, р1<0,001, р1<0,001). Через 9 місяців в І групі була досягнута компенсація діабету, а у ІІ групі компенсації досягти не вдалося. Показник НbA1с у ІІІ групі через 3 місяці після навчання змінився в порівнянні з І групою (р1<0,02) та був практично однаковим з ІІ групою (р2>0,1). Через 6 місяців показник НbA1с у ІІІ групі вірогідно відрізнявся в порівнянні з І групою (р1<0,001) і не відрізнявся від ІІ групи (р2>0,1). Схожі показники НbA1с спостерігалися у ІІІ групі і через 9 місяців (р1<0,001, р2>0,1). Таким чином, компенсації діабету в ІІІ групі досягти не вдалося. Оцінюючи показники НbA1с у IV групі було відмічено, що вони залишались стабільно високими, тобто хворі цієї групи знаходились постійно в декомпенсованому стані. Рівень НbA1с у цій групі кожні 3 місяці вірогідно відрізнявся від показників НbA1с у І групі (р1<0,001, р1<0,001, р1<0,001), у ІІІ групі (р3<0,01, р3<0,01, р3<0,001). В порівнянні показників НbA1с у IV та ІІ групах були деякі розбіжності: через перші 3 місяці ці показники вірогідно відрізнялися (р2<0,05); через 6 місяців спостережень показники НbA1с в цих групах були практично однакові (р2>0,1), а через 9 місяців спостережень мали вірогідну різницю (р2<0,001).

Таблиця 3. Ступінь змін показників САН (у балах) у хворих до та після проведення навчання

Наступним етапом роботи була оцінка показників рівня знань у кожній з чотирьох груп. Рівень знань оцінювався по опитувальнику середнього рівня складності, який складався з 30 питань. Кількість вірних відповідей оцінювалася у відсотках. В I групі хворих рівень знань вірогідно змінився з середнього 66,5±2,6% на початку занять до 94,8±1,7% після курсу навчання (p<0,001). В II групі зміна показника рівня знань мала вірогідне підвищення - з середнього 56,0±3,0% до 73,2±3,2% (p<0,001). В III групі показник рівня знань також вірогідно підвищився (з 60,1±2,2% до 83,6±1,8%) (p<0,001). В IV групі - контрольній, яка не проходила навчання - рівень знань залишився однаковим (60,4±2,6% - до спостереження, і 66,6±2,2% - після спостереження) (p>0,1). А в порівнянні з показниками рівня знань в групах, які пройшли навчання, були вірогідні відмінності між I та III групами (p1<0,001; p3<0,001), і не відрізнялися за показниками рівня знань з II групою (p2>0,1).

Таким чином, при структурованому навчанні відмічається нарощування суми знань, яке супроводжується позитивною психологічною динамікою, чого не дає звичайна робота лікаря з хворим в процесі лікування.

Одночасно з опитуванням по анкеті «САН» у хворих тих же груп було проведено тестування по опитувальнику «ЛОБИ». Виходячи з призначення цього опитувальника, за даними окремих авторів [Л.И. Вассерман та соавт., 1981], виявляється залежність деяких типів ставлення (ставлення до лікування, ставлення до самотності, ставлення до роботи і навчання та ін. станів) у хворих з різними хронічними психосоматичними захворюваннями.

Ми в своїй роботі провели спостереження типів відношення у хворих на цукровий діабет 1 типу. В спостереженні приймали участь 64 пацієнти (43 жін. і 21 чол., середній вік яких складав 29,28±0,70 р., тривалість діабету - 10,25±0,71 р.) з перших трьох груп, які пройшли навчання в «Центрі навчання хворих на цукровий діабет» и проводили самоконтроль. Тестування по опитувальнику «ЛОБИ» проводилося двічі - до проведення навчання і через

3-6 місяців після проведеного курсу навчання. Таке тестування проводилось вперше для хворих на цукровий діабет. Така психодіагностика була проведена з метою вивчення змін типів відношення до захворювання у пацієнтів, які пройшли курс навчання і яким проводили групову психотерапію.

Відмічено, що при захворюванні на цукровий діабет частіше зустрічаються показники ергопатичного, ейфоричного типів, які мають відповідно середній бал на одного обстеженого 2,8±0,3 і 2,5±0,3, менше - апатичного типу - середній бал якого є 0,5±0,1. Середні бали у відношенні сенситивного - 1,3±0,2, тривожного - 1,3±0,2 і неврастенічного - 1,5±0,2 типів були проміжними.

Після проведення навчання в групі спостережень нами були відмічені деякі зміни показників характеру ставлення до захворювання. Так, відмічалося суттєве підвищення показника гармонічного типу (середній бал на одного обстеженого змінився з 4,6±0,2 до 6,1±0,2) (p<0,05), загострення ергопатичного типу (середній бал змінився з 2,8±0,3 до 3,7±0,2) (р<0,05), що можна характеризувати як гармонізацію особистості. До типу, який найчастіше зустрічається, при якому було набрано найбільше число балів, можна віднести ейфоричний тип. Однак після курсу навчання цей тип вірогідно не змінився (середній бал залишився однаковим з 2,5±0,3 до 2,9±0,2) (p>0,1), це можна інтерпретувати як процес усунення у свідомості хворого наявності самого захворювання, як хронічного психотравмуючого фактору. Тобто, можливо, цей тип є захисним фактором, який характеризує незрілі механізми захисту від різних хронічних стресів, які зустрічаються у пацієнтів на цукровий діабет.

Показник тривожного (середній бал змінився з 1,3±0,2 до 0,7±0,1), іпохондричного (середній бал змінився з 0,7±0,1 до 0,4±0,1) та неврастенічного (середній бал змінився з 1,5±0,2 до 0,9±0,2) типів після проведеного навчання вірогідно знижується в порівнянні з початковими показниками (p<0,05). Це, на наш погляд, можна пояснити позитивним впливом навчання на психологічний статус пацієнтів і зміну реакції поведінки при проведенні щоденного лікування захворювання. Деякі зміни виникли після проведеного курсу навчання у хворих з обесивно-фобічним типом (середній бал змінився з 1,0±0,2 до 0,6±0,1) (0,1>p>0,05). Цей тип характеризується різноманітними фобіями, які супроводжують хворого. Таким чином, при зміні ставлення хворого до свого захворювання буде також змінена уява про саме захворювання, що, можливо, дасть правильну уяву про тактику поведінки та прийняття необхідних лікувальних засобів. Тому, діагностика типів ставлення до хвороби необхідна для використання диференційованих психотерапевтичних та реабілітаційних програм при груповій формі навчання.

Подальшим етапом нашої роботи було дослідження функції нирок, зокрема їх фільтраційно-екскреторної функції у хворих на цукровий діабет.

Фільтраційно-екскреторна функція нирок вивчалась у хворих, які входили до групи нагляду по навчанню. Кількість хворих, які приймали участь в дослідженні, складала 34 пацієнти. Стан компенсації оцінювався по рівню глікозильованого гемоглобіну (НвА1с), який був у групі нагляду в середньому 9,48±0,66%. Зміни функції нирок у хворих на цукровий діабет нами були порівняні з показниками здорових осіб (табл. 4).

Кількісні показники функціонального стану фіксувалися окремо для кожної нирки - Тмакс (час максимального накопичення РФП у лівій та правій нирках) - фільтраційна функція нирок і Т1/2 (час напіввиведення РФП з лівої та правої нирок) - екскреторна функція нирок.

Враховуючи стадійність розвитку діабетичної нефропатії, ми формували групи обстежених, виходячи з міжнародної класифікації нефропатій. Хворі були розподілені на 3 групи в залежності від наявності та величини мікроальбумінурії, яка визначалась імуноферментним методом. Перша група - хворі с ДН I-II стадії (n=13), у яких відсутня МАУ. Друга група - хворі з діабетичною нефропатією III стадії (n=21), у яких МАУ в середньому була 115,0±19,6 мг/добу. Третя група - хворі з діабетичною нефропатією IV стадії (n=13), у яких МАУ складала в середньому 682,3±131,1 мг/добу.

У хворих першої групи показник Т1/2 для лівої та правої нирок суттєво не відрізнявся від показника Т1/2 для лівої та правої нирок у нормі (0,1>p>0,05). Тмакс для лівої та правої нирок не був вірогідно знижений в порівнянні з показником Тмакс для лівої та правої нирок у групі здорових осіб (p1>0,1) (табл. 4).

У другій групі були виявлені суттєві зміни показників Тмакс і Т1/2. Так, відмічалося більше гальмування екскреції радіофармпрепарату, яке оцінювалося за показником Т1/2, що вірогідно відрізнялося від групи здорових осіб і першої групи (група без МАУ) (р1<0,001; р2<0,02 - для лівої нирки та р1<0,001; р2<0,05 - для правої нирки). Показник Тмакс мав схожу направленість змін для обох нирок. Тобто Тмакс вірогідно відрізнявся від показника Тмакс в групі здорових осіб (р1<0,05) і мав тенденцію до змін в порівнянні з першою групою хворих (0,1>p2>0,05).

Таблиця 4. Показники фільтраційної (Тмакс) і екскреторної (T1/2) функцій для лівої та правої нирок в групах хворих з різними стадіями діабетичної нефропатії

Таким чином, при аналізі отриманих даних було відмічено, що показник Тмакс для лівої та правої нирок не мав суттєвих відмінностей між 1 та 2 групами, а показник Т1/2 для обох нирок в динаміці перебігу захворювання погіршився в порівнянні як з групою здорових осіб, так і між усіма групами (табл. 4).

Наші дані свідчать, що радіонуклідна сцинтіграфія дозволяє виявити функціональні порушення нирок на доклінічній (навіть до появи мікроальбумінурії) стадії. А це, в свою чергу, дозволить провести необхідні профілактичні дії для попередження розвитку і прогресування діабетичної нефропатії.

У динаміці спостережень були сформовані дві групи. В першу увійшли 15 пацієнтів з високим non-ver.IG (8 жін. та 7 чол., середній вік яких був 28,4±1,1 р., тривалість діабету - 11,3±1,6 р.), де 6 пацієнтів мали ДН I-II ст,

6 пацієнтів - ДН III ст., а 3 пацієнти - ДН IV ст. У другу групу входило 12 пацієнтів з низьким non-ver.IG (8 жін. та 4 чол., середній вік яких був 31,1±3,2 р., тривалість діабету 9,3±1,4 р.), з них 6 пацієнтів з ДН II ст., 2 пацієнти - з ДН III ст. і 4 пацієнти - з ДН IV ст. Контрольну групу склали 7 пацієнтів, які входили в основну контрольну групу, тобто з цими хворими не проводили навчання і вони не мали можливості проводити амбулаторно самоконтроль глікемії. В контрольну групу увійшло 7 жінок, середній вік яких був 31,3±3,7 р., а тривалість діабету - 14,9±2,7 р. Нами була проведена повторна динамічна реносцинтіграфія нирок у цих пацієнтів в динаміці в середньому через 1,5 р. Усім хворим цих двох груп було проведено двічі на рік навчання, з аналізом глікозильованого гемоглобіну кожні три місяці і кожний хворий міг самостійно проводити самоконтроль глікемії в амбулаторних умовах.

На початку дослідження у всіх групах вихідні дані були практично однакові, як для показника Тмакс, так і для показника Т1/2. У процесі дослідження було відмічено, що в динаміці 1,5 року при досягненні компенсації діабету покращуються показники тільки екскреторної функції нирок, які характеризуються показником Т1/2. Показник фільтраційної функції нирок - Тмакс не змінювався протягом періоду спостережень. У хворих з високим non-ver.IG через 1,5 року відмічалося зниження показників Т1/2 з 37,6±5,2 до 16,1±1,8 сек. (pл.н.<0,002) - для лівої нирки і з 37,6±5,1 до 16,8±2,1 сек. (pп.н.<0,002) - для правої нирки. А у хворих з низьким non-ver.IG - показники Т1/2 вірогідно не змінилися як у лівій нирці - з 27,3±4,7 до 23,2±3,9 сек. (pл.н.>0,1), так і в правій - з 30,6±6,4 до 24,4±4,2 сек. (рп. н.>0,1). При порівнянні з показниками Т1/2 контрольної групи, де показники практично не змінилися як у лівій нирці - з 38,6±9,1 до 42,7±8,1 сек. (pл.н.>0,1), так і в правій - з 43,1±9,2 до 43,1±8,32 сек. (pл.н.>0,1), була відмічена вірогідна різниця (p<0,02) в середньому через 1,5 року спостережень у 1 групі та деякі відмінності в цьому показнику у 2 групі (0,1>p>0,05). Показники Т1/2 через 1,5 року спостережень не відрізнялися в цих 2-х групах (p>0,1).

Таким чином, враховуючи отримані дані, нами було відмічено, що зміни фільтраційно-екскреторної функції вірогідно змінювались тільки у 1 групі (p<0,002). А у 2 групі цих змін не було (p>0,1). Покращення показника Т1/2 для правої та лівої нирок в динаміці спостережень 1 року у 1 групі хворих пояснюється, можливо, покращенням показників глікемії і досягненням компенсації діабету. Рівень НвА1с змінився з 10,5±0,6% - на початку спостереження до 6,0±0,2% - у кінці спостереження (p<0,001). У 2 групі хворих відсутні зміни в показнику Т1/2, можливо, це зв'язано з недостатньою компенсацією вуглеводного обміну. Хоча НвА1с вірогідно змінився за 9 місяців досліджень з 11,2±0,9% до 7,9±0,6% (p<0,01), однак стану компенсації досягти не вдалося. Можливо, при досягненні компенсації і в цій групі хворих відбудуться деякі зміни функції нирок, тому що в порівнянні з контрольною групою спостерігаються тенденції до змін в показниках Т1/2 (0,1>p>0,05). У контрольній групі хворих компенсації діабету не було досягнуто, і НвА1с залишався стабільно високим: 10,0±0,98% на початку спостереження і 8,8±0,4% через 9 місяців спостережень (p>0,1), зміни в фільтраційно-екскреторній функції нирок не відмічалися. Одержані результати свідчать, що стійка нормоглікемія і тривала компенсація діабету позитивно впливають на динаміку діабетичних мікросудинних ускладнень.

Висновки

1. Навчання самоконтролю хворих на цукровий діабет 1 типу з урахуванням їх психологічних особливостей дозволяє за допомогою існуючих структурованих програм досягти довготривалої стабільної компенсації захворювання, що супроводжується регресом діабетичних нефропатій у осіб з високим non-ver.IG. Для хворих з низьким non-ver.IG необхідно подальше удосконалення програм і методичних підходів, що дасть можливість створення довготривалої мотивації на компенсацію захворювання.

2. У осіб з високим non-ver.IG відмічається більш висока довготривала ефективність навчання, що супроводжувалось зниженням глікозильованого гемоглобіну і досягненням стійкої компенсації діабету в порівнянні з групою осіб з низьким non-ver.IG.

3. Стан хворих на цукровий діабет 1 типу після навчання самоконтролю за визначеними структурованими програмами з періодичністю 2 рази на рік супроводжується позитивними тенденціями в зміні їх емоційного статусу, що виявляється у вигляді покращення показників самопочуття, настрою і активності в порівнянні з контрольною групою, де позитивні зміни були мінімальними, і показники настрою і активності мали негативні значення.

4. При вивченні внутрішньої картини хвороби як системи особистих відносин у хворих на цукровий діабет 1 типу частіше зустрічається ергопатичний, ейфоричний типи відносин до захворювання, рідше зустрічається сенситивний, тривожний і неврастенічний типи, які можуть переходити в гармонійний тип після проведення навчання самоконтролю і психокорекції.

5. Метод психокорекції хворих на цукровий діабет 1 типу в процесі навчання сприяє формуванню більш точної схеми внутрішньої картини хвороби, наближенню до гармонічного типу відносин до хвороби, що дає можливість створити стійку мотивацію на самоконтроль і підтримувати тривалу компенсацію захворювання.

6. За даними динамічної реносцинтіграфії порушення екскреторної функції нирок, яке виявляється у вигляді відхилень показників напіввиведення радіофармпрепарату, у хворих на цукровий діабет 1 типу з невеликою тривалістю захворювання є раннім проявом діабетичної нефропатії, носить двосторонній характер і виявляється ще на стадії відсутності мікроальбумінурії.

7. Диференційований підхід до групового навчання хворих на цукровий діабет 1 типу в комплексі зі схемою інтенсифікованої інсулінотерапії позитивно впливає на динаміку фільтраційно-екскреторної функції нирок.

Практичні рекомендації

1. Для ефективного навчання хворих на цукровий діабет 1 типу методу самоконтролю необхідне проведення регулярних курсів навчання (двічі на рік). Така періодичність позитивно впливає на якість компенсації захворювання і приводить до покращення якості самоконтролю захворювання і динаміки судинних ускладнень.

2. При проведенні навчання рекомендована попередня психотерапевтична корекція психолога, яку необхідно проводити, враховуючи особисті ознаки пацієнтів і типи відношення до захворювання (за тестами Особистого опитувальника Інституту Бехтерева).

3. В процесі навчання рекомендований розподіл хворих не тільки за типом діабету, віком, тривалістю захворювання, наявністю ускладнень, але і за рівнем non-ver.IG з використанням необхідних індивідуальних психологічних підходів до пацієнтів в процесі навчання.

4. Навчання в комплексі зі схемою інтенсифікованої інсулінотерапії повинно стати головним фактором в лікуванні хворих на цукровий діабет 1 типу.

5. Метод комп'ютерної реносцинтіграфії є методом вибору в діагностиці доклінічних стадій діабетичної нефропатії і рекомендований для оцінки функціонального стану нирок хворих на цукровий діабет 1 типу.

Список опублікованих праць за темою дисертації