Хірургічне лікування пацієнтів з феноменом Рейно

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хірургічне лікування пацієнтів їз феноменом Рейно

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконувалось на базі відділення хірургії судин клінічної лікарні Суворовського району м. Херсон. Тема дисертації затверджена на засіданні проблемної комісії з хірургії (0104U002057) та на засіданні вченої ради Запорізької медичної академії післядипломної освіти (від 10 грудня 2003 р. протокол №8).

Мета та задачі дослідження. Мета дослідження - удосконалити діагностичний алгоритм феномену Рейно та методику хірургічного лікування феномену Рейно з урахуванням особливостей хірургічної анатомії шийно-грудного відділу симпатичного стовбура для покращення результатів лікування пацієнтів цієї групи.

Поставлена мета визначила необхідність вирішення таких задач:

1) вивчити частоту та причину незадовільних результатів хірургічного лікування пацієнтів із феноменом Рейно;

2) вивчити анатомічні особливості симпатичної іннервації верхніх кінцівок;

3) розробити діагностичний алгоритм та програму хірургічного лікування феномену Рейно;

4) розробити показання та протипоказання до відеоторакоскопічної грудної симпатектомії;

5) на підставі вивчання особливостей анатомічної будови шийно-грудного відділу симпатичного стовбура розробити новий метод відеоторакоскопічної грудної симпатектомії для лікування пацієнтів із феноменом Рейно;

6) провести порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених результатів лікування пацієнтів із феноменом Рейно.

Об'єкт дослідження - дані автопсій (20), хворі з феноменом Рейно (112), оперовані хворі шляхом відеоторакоскопії (35), оперовані хворі шляхом торакотомії (33), хворі, що отримали лише консервативне лікування (44).

Предмет дослідження - шийно-грудний відділ симпатичного стовбура, відеоторакоскопічна та грудна симпатектомія із торакотомного доступу.

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, морфологічні, ультразвукові, рентгенологічні, реографічні, термометричні, ендоскопічні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше було проаналізовано частоту та причину незадовільних результатів хірургічного лікування пацієнтів із феноменом Рейно. Доведено, що рецидив захворювання пов'язан з залишенням латеральної гілки другого грудного симпатичного вузла. Вперше було детально вивчено особливості симпатичної іннервації верхніх кінцівок. Дана оцінка різним методам діагностики феномену Рейно, розроблено діагностичний алгоритм та програму хірургічного лікування захворювання. Вперше деталізовані показання та протипоказання до хірургічного лікування пацієнтів із феноменом Рейно. Вперше розроблено та застосовано новий метод хірургічного лікування феномену Рейно за допомогою відеоторакоскопічної грудної симпатектомії, розробленого на підставі вивчання особливостей симпатичної іннервації верхніх кінцівок. Вперше доказано, що видалення латеральної гілки другого грудного симпатичного вузла дозволяє попередити розвиток рецидиву захворювання у віддаленому післяопераційному періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений діагностичний алгоритм феномену Рейно та оригінальна методика виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії дозволили оптимізувати програму хірургічного лікування пацієнтів із феноменом Рейно та покращити її віддалені результати. Це дало можливість більш широко застосувати розроблений тип оперативного втручання, що зменшило кількість ампутацій та допомогло зберегти функціональну повноцінність верхніх кінцівок.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу відділення хірургії судин клінічної лікарні Суворовського району м. Херсон, відділення ендохірургії міської клінічної лікарні №3 м. Миколаїв та відділення хірургії судин обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено літературний пошук та разом з науковим керівником сформульовано мету та задачі дослідження. Самостійно проведено збір та обробку фактичного матеріалу, клінічне дослідження пацієнтів, участь у 80% проведених оперативних втручань, ведення хворих у післяопераційному періоді, розробка лікувальної програми та статистична обробка даних, написання розділів дисертації. Участь у написанні наукових статей та участь у чотирьох науково-практичних конференціях, на яких були докладені основні результати дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались: на науковій конференції «Актуальні питання діагностичної та лікувальної ендоскопії» (Житомир, 2003); на науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській області (Херсон, 2003); на VII Всеросійському з'їзді з ендоскопічної хірургії (Росія, Москва, 2004); на науковій конференції «Актуальні питання ангіології» (Львів, 2004).

Публікації. Основний зміст дисертації викладено у 10 публікаціях, 1 з яких - самостійна. 6 надруковано у журналах, рекомендованих ВАК України як статті, чотири - як тези, один - патент України на винахід. Одна робота опублікована в російському журналі «Ендоскопічна хірургія» (Москва).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, аналітичного огляду літератури, розділу «Матеріали та методи», двох розділів власних досліджень, обговорень отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (137 вітчизняних і 92 закордонних). Текст викладено на 153 сторінках комп'ютерного друку, включаючи 17 таблиць та 25 рисунків.

Основний зміст

рейно хірургічний іннервація кінцівка

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати дослідження 112 пацієнтів із феноменом Рейно, які були розподілені на три групи. Першу групу (основну) склали 35 пацієнтів (31,2 5%), яким було виконано 51 відеоторакоскопічна грудна симпатектомія за розробленою методикою. У другу групу (контрольну I) увійшли 33 пацієнта (29,46%), яким було виконано 40 грудних симпатектомій із торакотомічного доступу за стандартною методикою. За наявністю III або IV ступеню ішемії кінцівки (за класифікацією Фонтейна) хворі основної та контрольної групи I після грудної симпатектомії отримали стандартну медикаментозну терапію. Третя група (контрольна II) складалась із 44 пацієнтів (39,29%), які отримали тільки стандартну медикаментозну терапію. За наявністю некротичних змін пальців пацієнтам цієї групи виконувались малі ампутації в межах живих тканин. Після виписки із стаціонару усі хворі знаходились під постійним спостереженням судинного хірурга та отримували традиційне амбулаторне лікування, яке суттєво не відрізнялось між групами.

З метою встановлення причини розвитку феномену Рейно в усіх пацієнтів було застосовано комплекс досліджень, який складався із лабораторних (загальний аналіз крові, коагулограмма, протеїнограма, іонограмма, цукор крові, показники функції печінки та нирок, ревматологічні проби) та інструментальних методів (рентгенографія шийно-грудного відділу хребта, рентгенографія кистей, капіляроскопія нігтьового ложа, біопсія шкіри передпліччя).

Оцінку стану дистального кровообігу на рівні пальцевих артерій проводили за даними електротермометрії (ЕТМ), ультразвукової допплерографії (УЗДГ), реовазографії (РВГ) та стандартизованого навантажувального тесту (СНТ). Дослідження проводили перед початком лікування, за завершенням курсу стаціонарного лікування та під час вивчення віддалених результатів в термін до 12 років.

Вивчення безпосередніх та віддалених результатів проводили за розробленими критеріями з урахуванням динаміки клінічної картини захворювання, динаміки показників інструментальних методів дослідження та оцінки збереження функції кінцівки. Результат оцінювався з урахуванням стадії захворювання на час початку лікування. Безпосередні та віддалені результати вивчались в усіх групах хворих. Віддалені результати аналізувались кумулятивним методом, що дозволило враховувати усіх пацієнтів. Статистична обробка отриманих результатів проводилась методами варіаційної статистики з застосуванням пакету програм для аналізу та обробки статистичного матеріалу Statgraf и Statistica v 5/5a.

Загальні та регіональні зміни у пацієнтів із феноменом Рейно. Загальні зміни організму залежали від причини розвитку захворювання. При хворобі Рейно клінічна картина складалась із неспецифічних симптомів порушення кровопостачання пальців кистей, стоп, кінчика носа та вушних раковин під дією холоду, паління, психоемоційного навантаження, при відсутності ознак системного захворювання. При розвитку синдрому Рейно на тлі системних захворювань до симптомів порушення кровопостачання кінцівок додавались загальні неспецифічні симптоми системного запалення, деформація суглобів, клінічна картина набутих вад серця, індуративні зміни та гіперпігментація шкіри обличчя, кінцівок, тулуба, склеротичні зміни легень та стравоходу, генералізовані зовнішні та внутрішні крововиливи. Постемболічні оклюзії пальцевих артерій характеризувались симптомами порушення периферичного кровопостачання та симптомами порушення діяльності серця.

Регіональні зміни у пацієнтів із феноменом Рейно залежали від ступеню порушення кровопостачання кінцівки (згідно до класифікації Фонтейна). При I ступеню хворі скаржились на похолодання та оніміння в ділянці пальців, кінчика носа та вушних раковин. II ступень характеризувалась появою періодичних больових приступів, що провокувались переохолодженням, палінням, психоемо-ційним навантаженням. Між приступами скарги були відсутні. При III ступені з'являвся постійний біль, синюшність та набряк в пальцях кистей. Для IV ступеня порушення кровопостачання було характерно поява некротичних змін та трофічних виразок фаланг пальців.

Температура шкіри на рівні дистальних фаланг пальців при ІІ ступеню ішемії находилась в межах 22 - 30 градусів Цельсія. Середнє значення її склало (25,39 ±3,65) градусів Цельсія, (м = 0,63). При ІІІ ступеню температура коливалась в межах від 22 до 33 градусів Цельсія. Середнє значення її склало (23,57±2,08) градусів Цельсія, (м = 0,35). Критерій достовірності Ст'юдента - t при рівні вірогідності 0,95 склав 2,42, що говорить про достовірність різниці результатів термометрії між II та III ступенями ішемії. При IV ступеню температура шкіри була в межах 21-30 градусів Цельсія. Середнє значення її склало (24,42 ± 2,72) градусів Цельсія, (м = 0,42). t при рівні вірогідності 0,95 був 1,57, що свідчить про недостовірність результатів різниці температури між III та IV ступенями ішемії.

Значення пульсаційного індексу (ПІ) при ІІ ступеню ішемії було в межах 3,8 - 7,0. Середнє значення склало 5,71±2,21, (м= 0,29). При ІІІ ступеню - від 3,0 до 6,6. Середнє значення - 4,5±1,2, (м =0,22). t - при рівні значимості Р = 0,1 був 1,68, що підтверджує достовірність різниці результатів. При IV ступеню значення ПІ було в межах 2,9 - 6,7. Середнє значення склало 4,60±1,11, (м = 0,22). t при Р = 0,1 був 0,1, що говорить про недостовірність результатів різниці ПІ між III та IV ступенями ішемії кінцівок.

Показник СНТ при II ступеню ішемії знаходився в межах 40 - 84 с. Середнє значення його склало (68,29±14,00) с, (м = 3,5). При ІІІ ступеню - від 25 до 80 с. Середнє значення - (48,00±14,93) с, (м = 3,43). t при Р = 0,1 був 4,14, що свідчить про достовірність різниці показників СНТ між II та III ступенями ішемії.

На РВГ у 26 пацієнтів (78%) при II ступеню ішемії, у 32 (91,43%) при III та у 35 (83,33%) при IV ступеню було виявлено різке зниження кровонаповнення тканин пальців кистей; ознаки периферичного вазоспазму у 16 пацієнтів (48,48%) при II ступеню ішемії, у 15 (42,86%) при III та у 22 (52,38%) при IV; збільшення показника загального периферичного опору судин у 9 пацієнтів (27,27%) при II ступеню, у 13 (37,14%) при III та у 18 (42,85%) при IV ступеню ішемії пальців кистей.

Діагностичний алгоритм феномену Рейно. З метою диференціальної діагностики причини розвитку феномену Рейно було розроблено етапний діагностичний алгоритм. Перший етап складався з вивчення клінічної картини захворювання та оцінки критеріїв Allen and Brown. Наявність двох та більше позитивних критеріїв у одного пацієнта давало підстави встановити діагноз хвороби Рейно. Детальне вивчення анамнезу життя пацієнтів дозволяло виявити рідкі причини феномену Рейно - вібраційна хвороба, хронічне отруєння ядохімікатами, відмороження кистей. Позитивні аддукційні проби Adson, Wright, Roos з наступною рентгенографією шийно-грудного відділу хребта та органів грудної порожнини давали підстави встановити чи виключити синдром торакального виходу.

Наступний етап діагностичного алгоритму складався з проведення загального та спеціальних біохімічних аналізів крові, які дозволяли виключити рідкі гематогенні та метаболічні причини синдрому Рейно - поліцитемія, лейкоцитоз, еритремія, тромбоцитоз, гіперпротеїнемія, коагулопатії, гіперкальціємія, діабетична мікроангіопатія, уремічна полінейропатія.

Наявність характерної клінічної картини, лейкоцитозу, підвищення ШОЕ та позитивні ревматологічні проби давали підстави запідозрити системні захворювання сполучної тканини. З метою подальшої диференційної діагностики яких було застосовано рентгенографія кистей, капіляроскопія та біопсія шкіри передпліччя.

При підозрі на посттромбоемболітичну оклюзію пальцевих артерій та артерій долонної дуги з розвитком синдрому Рейно (наявність в анамнезі оперативних втручань з приводу тромбоемболії магістральних судин верхніх кінцівок) виконували ультразвукове дуплексне сканування та ехокардіоскопію з метою оцінки стану магістральних судин верхніх кінцівок, клапанного апарату серця та міокарду, що дозволило встановити причину тромбоемболії.

Показанням до оперативного лікування феномену Рейно вважали наявність II, III та IV ступеню артеріальної недостатності, незалежно від причини захворювання.

Оптимальним методом хірургічного поновлення кровотоку кисті у пацієнтів на хворобу Рейно, а також у пацієнтів із синдромом Рейно на тлі системних захворювань сполучної тканини, вібраційної хвороби, постемболітичних оклюзій пальцевих артерій є відеоторакоскопічна грудна симпатектомія.

При розвитку синдрому Рейно на фоні синдрому торакального виходу грудну симпатектомію можливо виконати із надключичного доступу як доповнення до декомпресійної операції (Никоненко О.С. співавт., 1994; Перцов В.І. та співавт., 1995; Дрюк М.Ф. та співавт., 1998).

При IV ступені ішемії з розвитком некротичних змін та ознаками деструкції кісток фаланг пальців грудну симпатектомію необхідно виконувати разом з малими ампутаціями в межах здорової тканини. За наявністю тільки локальних некрозів в межах шкіри та підшкірної основи достатньо виконання грудної симпатектомії з наступним курсом медикаментозної терапії.

При відсутності технічних умов для виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії, відсутності позитивного ефекту після операції, при розвитку рецидиву захворювання у післяопераційному періоді з появою ознак критичної ішемії кінцівки показана трансплантація сегменту великого чи малого сальника на кість.

Єдиним специфічним протипоказанням до відеоторакоскопічної грудної симпатектомії є повна облітерація плевральної порожнини спайковим процесом. В таких випадках показано виконання грудної симпатектомії із відкритих доступів - надключичний, трансаксілярний, торакотомічний або трансплантація сальника на кисть.

За наявністю поодиноких спайок у плевральній порожнині грудна симпатектомія може бути виконана шляхом відеоторакоскопії після їхньої ендоскопічної дисекції.

Хірургічне лікування феномену Рейно. З метою вивчання особливостей хірургічної анатомії шийно-грудного відділу симпатичного стовбура було досліджено 40 анатомічних препаратів за даними 20 автопсій. Було вивчено особливості форми, розміру та розташування зірчастого, Th2 та Th3 грудних симпатичних вузлів та їх гілок. Детально було вивчено особливості хірургічної анатомії латеральної гілки Th2 симпатичного вузла. На підставі отриманих результатів було розроблено оригінальну техніку виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії з метою лікування пацієнтів із феноменом Рейно.

Під час вивчення особливостей хірургічної анатомії шийно-грудного відділу симпатичного стовбуру було отримано наступні результати.

Основна частина зірчастого симпатичного вузлу розташовується в проекції першого реберно-хребтового з'єднання безпосередньо під парієтальною плеврою та внутрішньою грудною фасцією. Вузол має зірчасту, продовгувату або неправильну форму. Довжина його знаходиться у межах 1,5 - 3,0 см, (середнє значення - (1,720,60) см, м = 0,095), ширина 0,5 - 0,9 см (середнє значення (0,680,20) см, м = 0,03). Від його бокових поверхонь відходять бокові гілки, що приймають участь у симпатичній іннервації щитовидної та паращитовидної залоз, органу зору, оболонок головного мозку, органів грудної порожнини та верхньої кінцівки.

Th2 симпатичний вузол розташовується на рівні першого міжребер'я або на рівні другого реберно-хребтового з'єднання також безпосередньо під парієтальною плеврою та внутрішньою грудною фасцією, має продовгувату, округлу або неправильну форму. Довжина його знаходиться в межах 0,8 - 1,4 см (середнє значення - (1,070,10) см, м = 0,01), ширина 0,3 - 0,6 см (середнє значення - (0,44 0,09) см, м = 0,01).

Th3 грудний симпатичний вузол розташовується на рівні другого міжребер'я або на рівні третього реберно-хребтового з'єднання під парієтальною плеврою та внутрішньою грудною фасцією подібно зірчастому та Th2 вузлам. За формою може бути продовгуватий, округлий або мати неправильну форму. Довжина його знаходиться в межах 0,6 - 1,0 см (середнє значення - (0,80,1) см, м = 0,01), ширина от 0,3 до 0,7 см (середнє значення - (0,540,07), м = 0,01).

Латеральна гілка Th2 симпатичного вузла відходить від його латеральної поверхні, або формується шляхом злиття симпатичних гілочок, що відходять від комунікантних гілок між зірчастим та Th2 симпатичним вузлом та гілок, що відходять від бокової поверхні Th2 симпатичного вузла. Довжина її знаходиться в межах 3-8 см (середнє значення - (4,651,10) см, м=0,17), ширина 0,5-2,0 мм (середнє значення - (1,00,9), м = 0,1). Розташовується латеральна гілка на рівні першого міжребер'я, безпосередньо під парієтальною плеврою та проходить по верхньому краю другого ребра або по середині першого міжребер'я. Вкрай рідко латеральна гілка може проходити по нижньому краю першого ребра. Через 3-8 см вона прободає грудну стінку єдиним стовбуром або розпадаючись на 2-5 дрібних симпатичних гілочок, формуючи, так звану, «гусячу лапку». Далі латеральна гілка прямує в здухвинну ямку та верхню кінцівку, де приймає участь в її симпатичній іннервації.

На підставі описаних анатомічних особливостей було наведено диференційний алгоритм латеральної гілки Th2 симпатичного вузла та міжреберного нерва.

Основні анатомічні відмінності латеральної гілки Th2 симпатичного вузла та міжреберного нерва

Описані особливості анатомічної будови були використані під час розробки оригінального способу виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії з метою лікування пацієнтів із феноменом Рейно.

З метою хірургічного лікування 68 пацієнтам основної та контрольної групи I була виконана 91 грудна симпатектомія.

Показанням до оперативного лікування пацієнтів основної групи була ішемія II ступеню в 17 (33,33%) випадках, III ступень - в 21 (41,17%), IV ступень - в 13 (25,5%). В контрольній групі I на момент виконання грудної симпатектомії II ступень ішемії верхньої кінцівки мала місце в 25 (62,50%) випадках, III ступень - в 5 (12,50%) та IV ступень - в 10 (25%) (разрохунок проводився відносно кількості оперованих верхніх кінцівок).

Всім пацієнтам основної групи була виконана відеоторакоскопічна грудна симпатектомія (загалом 51 втручання) за розробленою, на підставі результатів вивчання особливостей хірургічної анатомії шийно-грудного відділу симпатичного стовбура, оригінальною методикою.

Під час розробки нового методу грудної симпатектоміїї були враховані наступні особливості хірургічної анатомії шийно-грудного відділу симпатичного стовбура.

1. Єдиним достовірним критерієм, що дозволяє провести точну топічну діагностику зірчастого, Th2 та Th3 симпатичних вузлів є їх розташування відносно реберно-хребтових з'єднань. Видаляемі під час грудної симпатектоміїї симпатичні вузли розташовані на рівні першого та другого реберно-хребтового з'єднань, що використовувались як основні орієнтири на перших етапах операції.

2. Оптимальний рівень резекції зірчастого вузла співпадає з місцем відходження його першої знизу латеральної гілки, яка приймає участь в симпатичній іннервації верхньої кінцівки та повинна видалятись на протязі до 1 см під час операції.

3. В симпатичній іннервації верхніх кінцівок важлива роль належить латеральній гілки Th2 симпатичного вузла, яка відходить в більшості випадків від його бокової поверхні та прямує по першому міжребер'ю на протязі 3-8 см, після чого, прободаючи грудну стінку, йде в аксіллярну ямку. Видалення цієї гілки єдиним блоком з Th2 симпатичним вузлом попереджає розвиток рецидиву захворювання в післяопераційному періоді. Під час втручання обов'язоко слід проводити диференційну діагностику латеральної гілки та міжреберного нерву.

Операції виконувались під багатокомпонентним внутрішньовенним знеболюванням в режимі штучної вентиляції легень з роздільною інтубацією бронхів під контролем бронхоскопії. Після формування штучного пневмотораксу та введення в плевральну порожнину торакоскопа проводили ідентифікацію шийно-грудного відділу симпатичного стовбура. Розтинали парієтальну плевру та внутрішню грудну фасцію та виділяли зірчастий вузол разом з його першою знизу латеральною гілкою. Одразу вище місця її відходження зірчастий вузол перетинався, а сама латеральна гілка видалялась на протязі до 1 см. Наступним етапом виділяли Th2 симпатичний вузол та на його боковій поверхні ідентифікували латеральну гілку, яку виділяли на протязі усього міжребер'я до місця, де вона прободає грудну стінку єдиним стволом, або розпадається на «гусячу лапку». Після гемостазу дренували плевральну порожнину в другому міжребер'ї. Видалення латеральної гілки Th2 симпатичного вузлу на протязі усього міжребер'я є принципово новим етапом розробленого методу відеоторакоскопічної грудної симпатектомії. Латеральна гілка приймає важливу участь у симпатичній іннервації в/к та є шляхом відновлення цієї іннервації в обхід видалених під час традиційної грудної симпатектомії грудних симпатичних вузлів, що приводить до розвитку рецидиву захворювання в різні терміни післяопераційного періоду. Тому видалення цієї гілки під час відеоторакоскопічної грудної симпатектомії попереджає розвиток рецидиву захворювання та робить операцію більш радикальною. За наявністю некрозів фаланг пальців з розвитком деструкції кисток одночасно с грудною симпатектомією виконували малі ампутації. Серед пацієнтів основної групи резекції фаланг пальців виконані в двох випадках (3,92%).

Пацієнтам контрольної групи І грудну симпатектомію виконували відкритим способом, використовуючи передньо-боковий торакотомічний доступ. Об'єм симпатектомії складався з резекції нижньої половини зірчастого вузла, видалення Th2 і Th3 симпатичних вузлів без бокових гілок. Після гемостазу операцію також завершали дренуванням плевральної порожнини в другому та сьомому міжребер'ї. В трьох випадках (9,09%) одночасно з грудною симпатектомію виконано резекції пальців при їх некротичному ураженні.

При виконанні грудної симпатектомії у частини пацієнтів мали місце певні технічні труднощі, які перешкоджували проведенню основного етапу операції та збільшували час його виконання.

На етапі ідентифікації та резекції симпатичних вузлів за наявністю великого накопичення жирової тканини під парієтальною плеврою в одному випадку під час виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії та в одному випадку при виконанні відкритої операції відмічені труднощі при ідентифікації симпатичної тканини. Ідентифікувати симпатичну тканину було значно легше під час відеоторакоскопічної операції завдяки оптичному збільшенню, що создається волоконною оптикою.

За наявністю в анамнезі запальних захворювань чи травм грудної клітини в 7-ми (7,69%) випадках спостерігався спайковий процес, що перешкоджав оперативному втручанню. В двох випадках під час виконання відкритої та в двох під час виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії спайки були одиничні та були розсічені з подальшим видаленням симпатичної тканини. В трьох випадках серед пацієнтів основної групи у зв'язку з тотальною облітерацією плевральної порожнини, виконати відеоторакоскопічну грудну симпатектомію було неможливо. Тому, в одному випадку операція була виконана з торакотомічного доступу в традиційному об'ємі. Одному пацієнту в подальшому виконана трансплантація сегменту малого сальника на кисть. Та одному пацієнту призначена традиційна консервативна терапія.

Результати лікування феномену Рейно. Було проаналізовано безпосередні, віддалені результати лікування та післяопераційні ускладнення серед пацієнтів усіх трьох груп.

Серед пацієнтів основної групи тільки в 3,92% мали місце післяопераційні ускладнення порівняно з 40% після відкритої операції із торакотомічного доступу. Низька частота ускладнень серед пацієнтів основної групи досягалась завдяки мініінвазивності втручання. Специфічним ускладненням після грудної симпатектомії є стійкий синдром Горнера, розвиток якого пов'язано з видаленням частини зірчастого вузла, від якої відходять гілки, які приймають участь у симпатичній іннервації ока. Резекція зірчастого вузла на рівні відходження його першої знизу латеральної гілки серед пацієнтів основної групи дозволило знизити розвиток стійкого синдрому Горнера до 1,96% порівняно з 10% серед пацієнтів контрольної групи І.

Післяопераційної летальності серед пацієнтів основної та контрольної групи І не було.

Під час вивчання віддаленних результатів було встановлено, що серед пацієнтів усіх групп тільки в 3 випадках спостерігалось стійке припинення дії факторів, що провокували розвиток приступів захворювання. Ця группа складалась із двох пацієнтів, що кинули палити та з одного пацієнта, у якого причиною розвитку феномену Рейно було однократне відмороження кистей. В інших пацієнтів вплив провокуючих факторів (паління, зловживання алкоголем, постійна вібрація, вплив ядохімікатів) зберігався протягом усього періоду спостереження.

Серед пацієнтів основної групи стійкий позитивний ефект відеоторакоскопічної грудної симпатектомії в термін до 6-ти років зберігався в 47 (96,0%) випадках. Температура пальців кисті залишалась в межах норми - 29-33 градуси Цельсія. Середнє значення температури склало (29,40±1,95) градуси Цельсія (м -0,27). На реовазограмах зберігався нормальний тонус судин, значення периферичного опору та рівень кровонаповнення пальців. ПІ знаходився в межах 5,4-7,0. Середнє значення - 6,50±1,14 (м - 0,2). Середній час СНТ склав (77,0 ±9,7) с (м - 2,2).

Віддалені результати хірургічного лікування у 30 пацієнтів контрольної групи І простежені в терміни до дванадцяти років (рис. 1). В 35 (94,59%) випадках в різні терміни виник рецидив клінічної картини захворювання. За даними ЕТМ, середнє значення температури шкіри дистальних фаланг пальців склало (26,0±1,9) градуси Цельсія, (м - 0,3). На реовазограмах спостерігався спазм пальцевих артерій, різке зниження рівня кровонаповнення пальців та збільшення значення периферичного опору судин. Середнє значення ПІ склало - 4,20±1,16, (м -0,27). При проведенні СНТ середній час толерантності к фізичному навантажуванню склав - (61 ± 11) с (м -2,1). Слід зауважити, що в 94,27% випадків рецидив захворювання виник в термін до трьох років з моменту виконання традиційної симпатектомії. Десяти хворим протягом 5-ти років після традиційної грудної симпатектомії виконано 12 малих ампутацій пальців кистей.

Віддалені результати тільки медикаментозної терапії були простежені в 41 випадку в терміни до десяти років. Добрий ефект лікування зберігався в 4-ох випадах (9,75%), задовільний - в 9-ти (21,95%), незадовільний - в 28 (68,30%). Середнє значення температура шкіри пальців склало - (27 ±1,9) градусів Цельсія (м -0,29), ПІ - 4,8 ±1,4 (м - 0,26), час толерантності до фізичного навантажування - (64 ±9) с (м -1,9). На реовазограмах пальців зберігались ознаки ангіоспазму, зниження рівня кровонаповнення тканин та збільшення значення периферичного опору судин. 4 пацієнтам в термін до 10 років виконано 6 малих ампутацій пальців.

Таким чином, у більшості пацієнтів, яким була виконана відеоторакоскопічна грудна симпатектомія за розробленою оригінальною методикою в термін до 6-ти років, зберігався позитивний ефект операції. В той самий час як виконання грудної симпатектомії в традиційному об'ємі без видалення латеральної гілки Th2 симпатичного вузла у більшості пацієнтів призвело до розвитку рецидиву захворювання в терміни до 3-ох років. Консервативна терапія феномену Рейно, згідно до отриманих даних, ефективна менш ніж у половини пацієнтів і тому не може бути альтернативою оперативному лікуванню.

Рецидив ішемії пальців кисті протягом перших трьох років пояснюється поновленням симпатичної іннервації верхніх кінцівок в обхід видалених грудних симпатичних вузлів. Методика виконання грудної симпатектомії відрізнялась додатковим видаленням латеральної гілки Th2 симпатичного вузлу, що і обумовило її більшу радикальність в світі віддалених результатів.

Висновки

Розроблений діагностичний алгоритм та удосконалена, на підставі вивчання особливостей хірургічної анатомії шийно-грудного відділу симпатичного стовбура, методика виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії дозволила оптимізувати програму хірургічного лікування пацієнтів із феноменом Рейно та покращити її віддалені результати.

Описана латеральна гілка Th2 симпатичного вузла приймає безпосередню участь в симпатичній іннервації верхньої кінцівки та є важливим шляхом її поновлення в обхід видалених під час традиційної грудної симпатектомії грудних симпатичних вузлів.

З метою диференційної діагностики причин розвитку феномену Рейно необхідно проводити комплексне клініко-лабороторно-інструментальне обстеження пацієнтів за розробленим діагностичним алгоритмом, який дозволяє в більшості випадків встановити специфічну причину розвитку феномену Рейно.

Показанням до оперативного лікування пацієнтів із феноменом Рейно є наявність II, III та IV ступеню артеріальної недостатності згідно до класифікації Фонтейна. Найбільш оптимальним методом корекції кровотока є відеоторакоскопічна грудна симпатектомія. Єдиним специфічним протипоказанням до виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії є повна облітерація плевральної порожнини спайковим процесом.

Розроблений новий метод грудної симпатектомії складається з резекції зірчастого вузла на рівні відходження його першої знизу латеральної гілки та видалення Th2 симпатичного вузла разом з його латеральною гілкою єдиним блоком.

Список опублікованих прац, здобувача за темою дисертації

1. Спирин Ю.С. Торакоскопическая симпатэктомия как метод лечения феномена Рейно // Вісник морської медицини. - 2003. - №3.-С. 92-95.

Здобувачем підготовлено матеріали статті до друку і самостійно написані всі структурні частини статті.

2. Арбузов І.В., Землянкін О.О., Спірін Ю.С. Комплексне лікування пацієнтів із феноменом Рейно // Шпитальна хірургія. - 2004. - №3.-С. 39-42.

Здобувачем проаналізовані клінічні результати, підготовлено матеріали статті до друку, написані такі розділи, як «Вступ», «Матеріали та методи», «Результати досліджень» та «Список літератури».

3. Арбузов І..В., Спірін Ю.С. Диференційна діагностика феномену Рейно - сучасний стан проблеми // Клінічна хірургія. - 2004. - №9.-С. 40-42.

Здобувачем підготовлено матеріали статті до друку і самостійно написані три розділи статті.

4. Арбузов І.В., Землянкін О.О., Спірін Ю.С. Новий спосіб виконання грудної симпатектомії, оснований на аналізі особливостей анатомічної будови шийно-грудного відділу симпатичного стовбура // Клінічна хірургія. - 2004. - №7.-С. 42-44.

Здобувачем проаналізовані клінічні результати, підготовлено матеріали статті до друку, написані такі розділи, як «Вступ», «Матеріали та методи», «Результати досліджень» та «Список літератури».

5. Арбузов І..В., Землянкін О.О., Спірін Ю.С. Хірургічна анатомія грудного відділу симпатичного стовбура // Клінічна хірургія. - 2004. - №1.-С. 42-43.

Здобувачем підготовлено матеріали статті до друку і самостійно написані дві структурні частини статті.

6. Арбузов І.В., Спірін Ю.С., Землянкін О.О., Полінчук І.С. Хвороба Рейно як невирішена проблема сучасної медицини // Шпитальна хірургія. - 2003. - №4.-С. 78-82.

Здобувачем проведено огляд літератури, підготовлено матеріали статті до друку.

7. Арбузов І.В., Землянкін О.О., Спірін Ю.С. Торакоскопічна грудна симпатектомія як операція вибору в лікуванні хворих із феноменом Рейно // Український Бальнеологічний Журнал. - 2004. - №2.-С. 82-83.

8. Арбузов И.В., Землянкин А.А., Полинчук И.С., Спирин Ю.С. Место торакоскопической симпатэктомии в лечении пациентов с феноменом Рейно // Збірник статей науково-практичної конференції, присвяченої 40-річчю відкриття торакального відділення в Херсонській області. - Херсон. - 2003.-С. 61-63.

9. Землянкин А.А., Арбузов И.В., Спирин Ю.С. Оригинальная техника телехирургической грудной симпатэктомии для лечения болезни Рейно // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1.-С. 67.

10. Спірін Ю.С., Землянкін О.О., Полінчук І.С., Арбузов І.В. Результати лікування хвороби Рейно шляхом торакоскопічної симпатектомії // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2003. - Том 7. - №3.-С. 44-45.

11. Патент UA 67619А Спосіб виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії / Арбузов І..В., Спірін Ю.С., Арбузов В.І. - Заявлено 19.11.03. Опубліковано 15.06.04. // Бюл. №6.

Размещено на Allbest.ru