Можливості холтерiвського монiторування електрокардiограми та аналiз варiабельностi ритму серця у дітей з вегетативними дисфункціями

4. На основi даних порiвняльного аналiзу результатів добової ВРС i кардiоiнтервалографiї в конкретних клiнiчних випадках визначено відмінність мiж одержаними результатами. Встановлено переваги i недолiки обох методик. Основні недолiки кардiоiнтервалографiї полягають у тому, що дослідження проводять у стані відносного спокою, а використання математично-статистичних методу аналiзу не розкриває в повному обсязi участі центрального i автономного контуру в регуляцiї СР. Основною перевагою методу добової ВРС є використання комплексного алгоритму при аналiзi серцевого ритму, що дозволяє одночасно визначати статистично-математичнi показники i спектральну щiльнiсть рiзних частот та дослiджувати вегетативний гомеостаз за добу в умовах звичайної активності пацієнта з урахуванням хронобiоритмологiчних особливостей циркадної динамiки показникiв ВРС. Це дає можливiсть отримати більш точне уявлення про функціональний стан ВНС i конкретизувати змiни вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на ВД.

5. Добове монiторування ЕКГ дозволило встановити особливостi циркадної структури серцевої дiяльностi у дiтей, хворих на ВД. За даними циркадного iндексу, в більшості дітей (57,6%) виявляється нормальний циркадний профіль ЧСС, що свідчить про високі адаптаційні можливості дитячого організму. У 42,4% дітей встановлено патологiчний циркадний профіль ЧСС, при цьому ригiдний профіль реєструється у 23,4% дітей, посилений - у 19%. Крім того, збiльшення показника rMSSD (понад 100 мс) у дітей з посиленим циркадним профілем вказує на недостатнiсть симпатичної регуляцiї, що дає пiдставу прогнозувати розвиток рiзних клiнiко-патогенетичних форм ВД у дiтей. В циркаднiй структурi аритмії у 45,5% дітей з ВД переважають змішані циркаднi типи, що свідчить про напруження обох ланок ВНС протягом доби. При цьому нічні типи аритмії переважають у дітей з посиленим, а деннi i змiшанi - з ригідним і нормальним циркадним профілем ЧСС, що свідчить про значення вегетативної регуляції в патогенезі аритмій.

6. Доведено тiсний взаємозв'язок мiж циркадним профiлем ЧСС i аритмiєю. Зокрема, встановлено, що величини коефіцієнтів кореляції між параметрами серцевого ритму і вегетативного гомеостазу стабільні і знаходяться у межах 0,5-0,7: при ригідному профілі походження вентрикулярної екстрасистолії пов'язане з напруженням симпатичної ланки ВНС, а суправентрикулярної - з напруженням парасимпатичної ланки; при посиленому профілі тахіаритмія високо корелює з вентрикулярною екстрасистолією (r=0,68) і максимальною ЧСС (r=0,50), що підтверджує високу чутливість ритму серця до симпатичних впливів ВНС у разі високої вихiдної ваготонiї. Про загальне зменшення вегетативних впливiв на ритм серця може свідчити кореляція брадикардії у дітей 12-15 років з показником дуже низькочастотних складових VLF (r=0,50).

7. На основi методу ХМ ЕКГ із статистичним i спектральним аналiзом ВРС розроблено алгоритм застосування оцінки варіабельності ритму серця для дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей. Дiагностичний алгоритм включає два етапи, а саме: на першому проводиться реєстрація добової ЕКГ за методом Холтера та дешифрування одержаних результатiв з визначенням циркадного iндексу i циркадного профілю ЧСС; на другому етапі - аналіз показників добової ВРС та їх циркадних коливань залежно вiд перiоду добової активностi. На основi одержаних даних кількісно оцінюється функцiональний стан регуляторних рiвнiв регуляції вегетативної нервової системи. При цьому дiагностичний алгоритм дозволяє видiлити три групи дiтей з ВД рiзного ступеня ризику щодо розвитку серцево-судинних порушень та iндивiдуалiзувати пiдходи до лiкування.

8. За оцiнкою змiн серцевого ритму під час проведення стандартної i добової ЕКГ у дiтей, хворих на ВД, встановлено достовiрне (p<0,05) збiльшення аритмiї з порушенням проведення iмпульсу та комбінованих порушень ритму серця за вiдсутностi достовiрних змiн при порушенні функцiї автоматизму. Виявлено достовiрну (p<0,05) залежнiсть аритмiї вiд вiку. Кiлькiснi та якiснi характеристики аритмiй рiзного класу бiльш точно визначаються під час добової ЕКГ. Виявлення за допомогою ХМ ЕКГ комбінованих порушень серця (28,8%) свiдчить про достатньо високу можливiсть виникнення у дiтей, хворих на ВД, загрозливих для життя станiв, що потребує видiлення цих дiтей в окрему групу для подальшого нагляду. З метою своєчасної дiагностики i профiлактики вказаних станiв у дiтей з ВД та оцiнки ступеня тяжкостi основного захворювання i своєчасного прогнозуваня його перебiгу рекомендуємо метод ХМ ЕКГ для ранньої дiагностики комбінованих порушень ритму серця i можливих аритмогенних ускладнень.

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

1. Проведене дослідження дозволяє вважати статистичний i спектральний аналiз ВРС під час добового монiторування ЕКГ у дiтей, хворих на ВД, високоінформативним, стандартизованим, неiнвазивним методом, з допомогою якого можна кількісно оцінити активнiсть симпатичного i парасимпатичного вiддiлiв ВНС, дослiдити вегетативну регуляцiю серцевого ритму, визначити вегетативний баланс та виявити його порушення, дослiдити бiологiчний ритм вегетативної нервової системи, провести ранню дiагностику захворювання, прогнозувати перебiг захворювання i контролювати ефективнiсть лiкування.

2. Комплексне дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи із застосуванням КІГ, КОП, добової ВРС, ХМ ЕКГ, що включає визначення циркадного iндексу i циркадного профiлю ЧСС, дозволяє виділити групи дітей з різними варіантами перебігу ВД та індивідуалізувати терапію хворих. Перша група - діти, хворi на ВД, з посиленим циркадним профiлем ЧСС i ознаками астенiзацiї функцiї концентрацiї серцевого ритму, друга - дiти з ригiдним циркадним профiлем ЧСС i ознаками зниження загальної ВРС, третя - дiти з нормальним циркадним профiлем ЧСС.

3. Виявлення у дітей з ВД за даними ХМ ЕКГ аритмiй, якi за електрофiзiологiчними властивостями представляють високий ризик щодо розвитку синкопальних станів та раптової серцевої смертi i можуть мати вiддаленi несприятливi наслiдки, вимагає формування групи ризику з метою своєчасної діагностики, оцiнки ступеня тяжкості аритмії, наявності ускладнень і можливості своєчасної корекції лiкування.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

Спектральний аналiз варiабельностi ритму серця у дiтей при рiзних захворюваннях // Педіатрія, акушерство та гінекологія (ПАГ). - 2005. - №1. - С. 32-40 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв.

Особливостi Холтерiвського монiторування ЕКГ у дiтей при синдромi укороченного iнтервалу P-Q(R) // ПАГ. - 2004. - №.2- С. 8-11 (Співавт.: Майданник В.Г., Андрущенко I.В.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв.

Дослідження варіабельності ритму серця у дітей з вегетативними дисфункціями // ПАГ. - 2002. - №6. - С.13-17 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв.

Спосiб дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей. Патент України №5896. // Бюлетень “Промислова власнiсть”. - 2005. - №3. - Книга 1. - С. 5.15 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв.

Спосiб прогнозування перебiгу рiзних клiнiко-патогенетичних форм вегетативних дисфункцiй у дiтей. Патент України №5897. // Бюлетень “Промислова власнiсть”. - 2005. - №3. - Книга 1. - С. 5.15-5.16 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв.

Характеристика суточного почасового распределения изолированной суправентрикулярной экстрасистолии у детей с вегетативными дисфункциями // Матерiали X З'їзду педiатрiв “Пути повышения эффективности медицинской помощи детям” (Москва, 8-10 лютого 2005 р.). - Вопросы современной педиатрии.- 2005. - Т.4 (приложение №1). - С. 512-513.

Циркадна динамiка показникiв варiабельностi ритму серця у дiтей з вегетативними дисфункцiями: Матерiали 11-го з'їзду педiатрiв України “Актуальнi проблеми педiатрiї на сучасному етапi” (Київ, 1-4 березня 2005 р.). - К., 2004. - С. 126 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв.

Циркадные типы аритмий у детей с вегетативными дисфункциями // Матерiали III Всеукраїнської науково-практичної конференцiї “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 29-30 апреля 2004 г.). - Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - Т.7, №.3. - С.25.

Жизнеугрожающие аритмии у детей с вегетативными дисфункциями // Матерiали IX Конгресу педiатрiв Росiї “Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 10-12 февраля 2004 г.). - Вопросы современной педиатрии. - Т.3 (приложение №1). - С. 262 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв.

Исследование циркадного профиля частоты сердечных сокращений у детей с вегетативными дисфункциями // Матерiали II Всеукраїнської науково-практичної конференцiї “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 16-18 апреля 2003 г.). - Вестник физиотерапии и курортологии - 2003. - №1. - С. 31.

Исследование вариабельности ритма сердца у детей с вегетатитивными дисфункциями: Матерiали I мiжнародної конференцiї “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” (Киев, 24-25 октября 2002 г.). - К.: IPC “Alcon”, 2002. - С.75-76 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв, пiдготовлено роботу до друку.

Вариабельность ритма сердца у детей с синдромом укороченного интервала P-Q: Матерiали I мiжнародної конференцiї “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” (Киев, 24-25 октября 2002 г.). - К.: IPC “Alcon”, 2002. - С.74-75 (Співавт.: Майданник В.Г., Андрущенко I.В.). Автор забезпечувала пiдбiр і обробку клiнiчного матерiалу, провела статистичну обробку отриманих результатiв.

Повышение активности гуморального звена симпатоадреналовой системы у детей с вегетативными дисфункциями по данным вариабельности ритма сердца: Матерiали I мiжнародної конференцiї “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” (Киев, 24-25 октября 2002 г.). - К.: IPC “Alcon”, 2002. - С.77-78 (Співавт.: Майданник В.Г., Хайтович М.В.). Автор забезпечувала пiдбiр i обробку клiнiчного матерiалу.

Холтеровский мониторинг ЭКГ в диагностики аритмий у детей с вегетативными дисфункциями // V Всеросiйський симпозiум “Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости у детей” (Санкт-Петербург, 7-10 февраля 2002 г.). - Вестник аритмологии - 2002. - №25. - С. 75 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автор забезпечувала пiдбiр i обробку клiнiчного матерiалу.

Вариабельность ритма сердца у детей, угрожаемых по СССУ // Вестник физиотерапии и курортологии - 2002. - №1. - С.20 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв.

Особливості холтерівського моніторування ЕКГ та варіабельності ритму серця у дітей з синдромом укороченого інтервалу P-Q // Матерiали 4-ї науково-практичної конференцiї “Дитяча кардiоревматологiя: сучаснi проблеми та шляхи їх вирiшення” (Донецьк, 23-24 жовтня 2002 р.). - ПАГ. - 2002. - №6. - С.48 (Співавт.: Майданник В.Г., Андрущенко I.В.). Автор забезпечувала пiдбiр i обробку клiнiчного матерiалу.

Возможности холтеровского мониторинга ЭКГ в диагностики аритмий у детей: Матерiали конгресу педiатрiв з мiжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоров'я, воспитания и образования” (Киев, 22-25 октября 2001 г.) - К., 2001. - С. 100-101 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих результатiв.

Современная структура нарушений ритма у детей с вегетативными дисфункциями: Матерiали конгресу педiатрiв з мiжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Киев, 22-25 октября 2001г.). - К., 2001. - С.99 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М., Андрущенко I.В.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих результатiв.

Добове моніторування ЕКГ та дослідженнями варіабельності серцевого ритму у дітей з вегетативними дисфункціями // Матерiали 3-ї науково-практичної конференцiї “Сучаснi проблеми дитячої кардiоревматологiї” (Київ, 21-22 березня 2000 р.). - ПАГ. - 2000. - №2. - С.49 (Співавт.: Майданник В.Г., Афанасьєва І.О.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв.

АНОТАЦІЯ

Сулiковська О.В. Можливості холтерiвського монiторування електрокардiограми та аналiз варiабельностi ритму серця у дiтей з вегетативними дисфункцiями. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О.Богомольця, Київ, 2005.

Дисертація присвячена проблемi підвищення ефективності дiагностики вегетативних дисфункцiй (ВД) у дiтей. Вперше на основі аналiзу варiабельностi ритму серця (ВРС) під час добового монiторування ЕКГ проведено комплексне дослiдження особливостей вегетативного гомеостазу у дiтей з ВД з аналізом його хронобiологiчних характеристик, теоретично обгрунтовано і розроблено новий дiагностичний алгоритм оцінки стану вегетативного гомеостазу у цих хворих.

Вперше у дітей з ВД визначено змiни параметрiв часового i спектрального аналiзу добової ВРС, якi характеризуються напруженням симпатичного вiддiлу ВНС та ослабленням парасимпатичних впливiв на фонi зниження загальної ВРС i напруження адаптацiйно-пристосувальних механiзмiв вегетативного забезпечення. Вперше описано характерні зміни добової ВРС при різних клінічних формах ВД та встановлено їхнi достовiрнi дiагностичнi вiдмiнностi й прогностичнi особливостi змiн вегетативного гомеостазу. При цьому виявлено порушення циркадних ритмiв вегетативної регуляцiї у дітей з ВД, якi характеризуються нiчною симпатикотонiєю та зниженням амплiтуди добового ритму. Визначено добовi профiлi порушень ритму серця та встановлено тiсний взаємозв'язок мiж циркадним профiлем ЧСС i аритмiєю.

Застосування в комплексному дослiдженнi вегетативного гомеостазу аналiзу ВРС під час проведення добового монiторування ЕКГ дозволяє підвищити ефективність діагностики ВД та iндивiдуалiзувати терапію дітей з цим захворюванням.

Ключові слова: діти, вегетативна дисфункція, вегетативний гомеостаз, варiабельнiсть ритму серця, добове монiторування ЕКГ.

АННОТАЦИЯ

Суликовская Е.В. Возможности холтеровского мониторирования электрокардиограммы и анализ вариабельности ритма сердца у детей с вегетативными дисфункциями. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 -педиатрия.- Национальный медицинский университет им. О.О.Богомольца, Киев, 2005.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности диагностики вегетативных дисфункций у детей.

В работе впервые проведено комплексное исследование особенностей вегетативного гомеостаза у детей с вегетативными дисфункциями и изучены его хронобиологические характеристики. На основе часового и спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) при проведении суточного мониторирования ЭКГ теоретически обоснован и разработан новый диагностический алгоритм оценки состояния вегетативного гомеостаза при разных клинико-патогенетических формах ВД. Диагностический алгоритм включает два этапа. На первом этапе проводится регистрация суточной ЭКГ и дешифровка результатов с определением циркадного профиля ЧСС; на втором - анализ ВРС и ее циркадних колебаний в зависимости от периода суточной активности. На основе полученных данных количественно оценивается функциональное состояние регуляторных уровней вегетативной нервной системы, что позволяет выделить три группы детей разной степени риска развития сердечно-сосудистой патологии и на основе этого индивидуализировать подходы к лечению.

Впервые описаны изменения суточной ВРС, характерные для разных клинических форм ВД. Установлены достоверные диагностические различия и прогностические особенности изменений вегетативного гомеостаза у детей с разными клиническими формами вегетативных нарушений. Так, у детей с ВСД с гипотензивним типом независимо от пола на фоне достоверно (p<0,05) повышенной активности симпатичного звена ВНС (SDNN-і) и напряжения барорефлекторных механизмов (LF) определяется достоверное (p<0,05) снижение парасимпатической активности у мальчиков и достоверное (p<0,05) повышение парасимпатической (rMSSD) активности у девочек. Кроме того, снижение показателя LF/HF у девочек указывает на смещение вегетативного баланса в сторону парасимпатической активации ВНС. При этом у мальчиков повышение показателя LF/HF свидетельствует о преимуществе церебральных эрготропних влияний. Это подтверждается высоким показателем снижения общей ВРС (56,5%) и свидетельствует о повышенной чувствительности сердечного ритма к адренергическим влияниям и скрытых гипертензивных реакциях. У детей с ВСД по гипертензивному типу независимо от пола определяется активация надсегментарных систем регуляции (SDANN-і) и высокая активность симпатичной стимуляции (SDNN-і) со снижением активности парасиматической регуляции ВНС. У детей с пароксизмальной вегетативной недостаточностью (ПВН) независимо от пола определяется изолированное достоверное (p<0,05) снижение показателя SDANN-і (на 47%), что свидетельствует о повышении активности надсегментарных структур на фоне снижения показателей rMSSD (на 49%) и pNN50% (на 63%), SDNN-і (на 42%), которые отражают парасимпатическую и симпатическую активность, причем с достоверной (p<0,05) разницей у мальчиков. Повышение показателя LF/HF указывает на активацию симпатоадреналовой регуляции. Снижение высоко- (HF) и низкочастотного (LF) компонентов в общем спектре свидетельствует об ослаблении автономной регуляции у детей с ПВН. Кроме того, при анализе ВРС установлено, что у больных с ВСД изменения вегетативного баланса могут привести к формированию ПВН и осложнению течения заболевания артериальной гипертензией.

Установлено нарушение циркадних ритмов вегетативной регуляции деятельности организма у больных вегетативными дисфункциями, которые характеризуются ночной симпатикотонией и снижением амплитуды суточного ритма. Впервые у детей, больных ВД, выявлена циркадная структура нарушений ритма сердца и проводимости с определением суточного профиля. Получены новые данные о наличии тесной взаимосвязи между циркадним профилем ЧСС и аритмией, и определены соотношения суточного ритма сердца с показателями ВРС.

Применение в комплексном исследовании вегетативного гомеостаза анализа ВРС при проведении суточного мониторирования ЭКГ позволяет повысить эффективность диагностики вегетативных дисфункций и индивидуализировать лечение детей с этим заболеванием.

Ключевые слова: дети, вегетативная дисфункция, вегетативный гомеостаз, вариабельность ритма сердца, холтеровское мониторирование электрокардиограммы.

RESUME

Sulikovskaya E.V. Possibilities of electrocardiographic recording of Holter and analysis of heart rate variability in children with vegetative dysfunctions. - Manuscript. гомеостаз дисфункція серце хворий

Dissertation for the degree of candidate of medical sciences for speciality 14.01.10.- pediatrics.- The O.O.Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2005.

Dissertation is devoted to the problem of the perfection of diagnostics of the vegetative dysfunction at children. First on the basis of analysis heart rate variability (HRV) during conducting of 24-hours ECG recording of Holter the complex research is conducted of features of the vegetative homeostasis at children with vegetative dysfunction with the study of it circadian descriptions, in theory grounded and a new diagnostic algorithm is developed of estimation of the vegetative homeostasis at vegetative dysfunction.

First at children with vegetative dysfunction the changes are definite of parameters of domain and spectral analysis of HRV, which are characterized tension the sympathetic department of the vegetative nervous system and by weakening of the parasympathetic influencing and decline of general heart rate variability and tension of adaptation machineries in the vegetative providing. First described characteristic changes of HRV at different clinical forms vegetative dysfunction and their reliable diagnostic differences are set and prognostic features of changes of the vegetative homeostasis. Thus the violation is definite of circadian rhythms of the vegetative adjusting at vegetative dysfunction, which are characterized by nightly high tone of sympathetic department and decline of the amplitude day's rhythm. Daily allowance types are definite of violations of heart rhythm and close intercommunication is set between the circadian type and by arrhythmias.

The application in the complex research of the vegetative homeostasis of analysis HRV during conducting of 24-hours ECG recording of Holter allows to promote efficiency of diagnostics vegetative dysfunction and individualize therapy at children with this disease.

Key words: children, vegetative dysfunction, vegetative homeostasis, heart rate variability, 24-hours ECG recording of Holter.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

Размещено на Allbest.ru