Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

Клініко-діагностичні особливості больових попереково-крижових синдромів при застосуванні в комплексному лікуванні методу підводного вертикального витягування

14.01.15 - НЕРВОВІ ХВОРОБИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Суничук Микола Миколайович

Київ 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор О.В. Ткаченко, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти:

член - кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, Мачерет Євгенія Леонідівна, КМАПО ім. П.Л. Шупика, кафедра неврології та рефлексотерапії, завідувач кафедр;

доктор медичних наук, професор, Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри.

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та неврології АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться 20.04.2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти ім П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можно ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 17.03.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Больові попереково-крижові синдроми (БПКС) на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта, незважаючи на значну кількість досліджень, які присвячені їх вивченню, залишаються актуальною медико-соціальною проблемою (Головченко Ю.И. и соавт., 1989; Барсуков С.Ф. и соавт., 1998; Корж М.О., 2000; Шкробот С.І., 2001; Fries J.F., 1996). Це зумовлено цілою низкою чинників. Так, БПКС мають значну питому вагу в структурі захворювань нервової системи взагалі і периферичного відділу нервової системи зокрема (Веселовский В.П., Хабриев Р.У., 1997; Антонов И.П., Барабанова Э.В., 1998; Кузнецов В.Ф., Суздальницкий Д.В., 2000; Хабиров Ф.А., 2003; Cummings S.R. et al., 1995). Захворювання часто виникає у осіб молодого і середнього віку, порушує працездатність аж до її втрати та негативно впливає на якість життя.

Досить часто больові прояви у попереково-крижовому відділі характеризуються стійкістю, тривалістю лікування. Причому, тривалий біль периферичного походження може призводити до виникнення дисфункції центральних механізмів болеутворення, що, в свою чергу, сприяє хронізації перебігу захворювання. Навіть у періоди ремісії у багатьох хворих утримується відчуття дискомфорту в попереку. Зважаючи на зазначене, пошук медико-реабілітаційних заходів, які спрямовані на прискорення регресу больових відчуттів при попереково-крижових синдромах на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта є важливим і актуальним.

Попри чисельні дослідження цієї проблеми, ряд аспектів етіології, патогенезу, вибору лікувальної тактики тощо при БПКС залишаються невизначеними і потребують подальшого уточнення.

Вважають, що однією з основних причин, які призводять до БПКС, є дегенеративно-дистрофічні ураження хребта, зокрема остеохондроз (Антонов И.П., 1984; Веселовський В.П. и соавт., 1995; Епифанов В.А. и соавт., 2000; Nachemson A. L., 1992).

В якості факторів, які можуть спричиняти больові прояви, розглядають механічне стиснення нервових утворень грижею або вип'ячуванням фрагменту пульпозного ядра диску, потовщенням жовтої зв'язки, защемленням капсули міжхребцевого суглобу тощо (Рожинская Л.Я., Поворознюк В.В., 1998; Колісник П.Ф., 2000; Шкробот С.І., 2002; Keller T.S. et al., 1998). Крім цього, компресія нервових структур (корінця, нерва) може бути викликана нестабільністю елементів хребцево-рухального сегменту, зокрема через слабкість фіксаційних властивостей м'язово-зв'язкового апарату хребта, гіпоксією, набряком, порушеннями мікроциркуляції, венозного відтоку, асептичним запаленням, рубцево-спайковим процесом або поєднанням зазначених факторів (Попелянский Я.Ю. и соавт., 1985; Лобенко А.А., 1997; Юрик О.Є., 1999; Ray N.F. et al., 1997). Тобто, виникнення та розвиток БПКС є мультифакторіальним патологічним процесом, що визначає можливість використання різних індивідуалізованих лікувальних схем з включенням медикаментозних, фізіотерапевтичних, ортопедичних або хірургічних методів лікування. Для оптимізації вибору лікувальної тактики БПКС потрібно уточнення патогенетичних механізмів і визначення клініко-діагностичних особливостей їх перебігу у динаміці застосування різних методів лікування, зокрема методу підводного вертикального витягування (ПВВ).

Зв'язок проблеми з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є самостійною науково-дослідною роботою, яка запланована на кафедрі неврології №2 КМАПО ім.П.Л. Шупика (№ держреєстрації 0103V002463).

Мета роботи: оптимізація діагностичної та лікувальної тактики при БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта, яка базується на визначенні клініко-діагностичних особливостей їх перебігу в динаміці комплексного лікування з застосуванням методу ПВВ.

Задачі дослідження.

ураження хребет вертикальне витягування

1. Провести дослідження клінічних особливостей перебігу БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта в динаміці комплексного лікування.

2. Вивчити рентгенографічні та нейровізуальні зміни у пацієнтів з БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта.

3. Провести співставний аналіз клінічних особливостей та магнітно-резонансно-томографічної семіотики при БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних змін хребта.

4. Визначити клініко-нейровізуальні (з використанням даних магнітно-резонансної томографії хребта) особливості при БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта, зокрема в динаміці комплексного лікування з застосуванням методу ПВВ.

5. Вивчити показники електронейроміографії у пацієнтів з БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта в динаміці комплексного лікування з використанням методу ПВВ.

6. Дослідити методом реовазографії стан судин нижніх кінцівок при БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта в динаміці комплексного лікування з використанням методу ПВВ.

7. Визначити ефективність використання методу ПВВ в комплексному лікуванні БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних змін хребта.

Об'єкт дослідження - больові попереково-крижові синдроми на фоні дегенеративно-дистрофічних змін хребта.

Предмет дослідження - клініко-параклінічні особливості перебігу больових попереково-крижових синдромів в динаміці комплексного лікування з застосуванням методу підводного вертикального витягування.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, детальне клініко - неврологічне обстеження в динаміці лікування, рентгенографія хребта в двох стандартних проекціях, магнітно-резонансна томографія (МРТ) хребта, електронейроміографія (ЕНМГ), реовазографія (РВГ) судин нижніх кінцівок, статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, базуючись на комплексному клініко-параклінічному дослідженні, визначені клінічні, клініко-нейровізуальні, електронейроміографічні та реовазографічні особливості перебігу БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта в динаміці комплексного лікування з застосуванням методу підводного вертикального витягування (ПВВ). Вперше вивчено вплив методу ПВВ на динаміку клінічних проявів, МРТ-змін, ЕНМГ - та РВГ-показників при БПКС. Досліджено і проаналізовано співвідношення клінічних проявів та МРТ-семіотики при БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта, зокрема кореляційні взаємовідносини між клінічним перебігом та розмірами гриж міжхребцевих дисків. Вперше вивчено і проаналізовано співвідношення клінічних і нейровізуальних змін в динаміці комплексного лікування БПКС з застосуванням методу ПВВ. Зокрема встановлено відсутність прямої кореляції між позитивною клінічною динамікою та змінами МРТ-феноменів при БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних змін хребта, чим підтверджено те, що дегенеративно-дистрофічні зміни хребта здебільшого є патологічним фоном, а не безпосередньою причиною виникнення або загострення БПКС. Вперше, базуючись на результатах комплексного клініко-інструментального обстеження, обґрунтована доцільність та ефективність використання методу ПВВ в комплексному лікуванні БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення результатів дисертаційного дослідження полягає в тому, що за результатами комплексного клініко-інструментального обстеження встановлено позитивний вплив методу ПВВ на прискорення регресу болю, нормалізацію показників неврологічного статусу та покращення ЕНМГ - та РВГ-показників у хворих з БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта, що дозволило науково обґрунтувати доцільність і ефективність використання методу ПВВ при зазначеній патології, оптимізувати терапевтичну тактику і підвищити ефективність лікувальних заходів.

Особистий внесок здобувача. Автором вивчена і проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми, яка вивчається в дисертації, особисто сформовано комплекс клінічних та інструментальних досліджень, самостійно проведено формування груп хворих та клініко-неврологічне обстеження пацієнтів. Дисертант приймав безпосередню участь в клініко-інструментальному обстеженні хворих. Автор особисто здійснив статистичну обробку та аналіз отриманих даних, виконав узагальнення результатів проведеного дослідження, написав всі розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, забезпечив впровадження результатів дослідження в медичну практику та відображення в наукових працях.

Апробація і впровадження результатів роботи. Основні положення роботи повідомлялись на науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченої 80-річчю кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології КМАПО ім. П.Л. Шупика, Київ (2004).

Апробація результатів дисертаційної роботи відбулась на спільному засіданні кафедр неврології №1, неврології №2, неврології і рефлексотерапії КМАПО ім. П.Л. Шупика 18 червня 2004 року.

Результати роботи впроваджено в практику неврологічного відділення ГВКГ МО Україні та в учбовий процес на кафедрі неврології №2 КМАПО ім. П.Л. Шупика

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 6 наукових працях, з яких 5 - у виданнях, які рекомендовані ВАК України; 2 наукові праці написано одноосібно.

Структура роботи. Дисертація викладена на 140 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу, який присвячено матеріалам і методам дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який складається з 314 робіт (з яких 227 кирилицею, 87 латиницею). Робота проілюстрована 27 таблицями, 24 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Під нашим клінічним спостереженням знаходилось 136 хворих на больовий попереково-крижовий синдром (БПКС), які перебували на обстеженні та лікуванні в неврологічному відділенні клініки нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України.

Пацієнтів відбирали на основі комплексного обстеження, яке включало анамнестичне, загальноклінічне та клініко-неврологічне обстеження в динаміці, рентгенографію попереково-крижового відділу хребта, МРТ попереково-крижового відділу хребта. При формулюванні діагнозу нами використовувалась класифікація захворювань периферичної нервової системи, яка була розроблена в 1982-1984 рр. Всесоюзною проблемною комісією по захворюванням периферичної нервової системи під керівництвом професора І.П. Антонова.

У всіх хворих мав місце біль в попереково-крижовому відділі хребта. Одним із клініко-інструментальних критеріїв відбору пацієнтів для даного дослідження був вертеброгенний ґенез розвитку больового синдрому, наявність дегенеративно-дистрофічної патології в поперековому відділі хребта.

Пацієнти були у віці від 25 до 60 років. З урахуванням рекомендацій ВООЗ щодо розподілу за віком, проаналізовано віковий склад хворих. Так, пацієнтів молодого віку (до 45 років) було 86 (63,2%), середнього віку (від 45 до 60 років) - 50 (36,8 %). Середній вік становив 37,7±4,6 років. Серед пацієнтів переважали чоловіки - 98 осіб (72 %), що обумовлено специфікою лікувального закладу, як військового з обмеженою кількістю цивільних хворих.

Фактори, що призвели до виникнення або до останнього загострення БПКС були наступні: у 74 (54,4 %) хворих - фізичне навантаження (невдалий рух, підняття вантажу, тривале перебування у незручній позі тощо), у 27 (19,8 %) хворих напередодні загострення мало місце переохолодження, у 20 (14,7 %) - поєднання цих чинників, у 15 (11,1 %) хворих - чіткої провокуючої причини виявити не вдалось.

Найбільше число загострень - 97 випадків (72 %) припадало на весняний та осінній періоди, що, вірогідно, пов'язане з максимумом фізичних навантажень (враховуючи особливості військового контингенту) в поєднанні з впливом погодних умов (переохолодження, підвищена вологість) та пониженою резистентністю організму в цей період.

Більша частина хворих - 112 осіб (82,4%) поступила в стаціонар з клінічними проявами корінцевого синдрому в фазі загострення з відповідними компресійними та больовими проявами різного ступеня вираженості; 24 особи (17,6%) поступили з клінічними проявами рефлекторних синдромів (люмбоішіалгії) з больовими проявами різного ступеня вираженості.

У обстеженого контингенту хворих мала місце супутня соматична патологія, зокрема артеріальна гіпертензія - у 26 (19,2 %) хворих, ішемічна хвороба серця - у 10 (7,4 %), аліментарне ожиріння - у 33 (24,2 %), захворювання шлунково-кишкового тракту - у 21 (15,4 %), цукровий діабет - у 7 (5,2 %), хронічний бронхіт - у 9 (6,6 %) пацієнтів.

З урахуванням схеми лікування, яка використовувалась, пацієнтів було поділено на дві групи - основну та контрольну (групу порівняння). Формування груп проводилось таким чином, щоб розподіл за віком, статтю, тривалістю та ступенем вираженості неврологічної симптоматики був подібний. Пацієнти обох груп отримували патогенетично обґрунтоване медикаментозне лікування (дегідратаційна терапія, нестероїдні протизапальні засоби тощо). У пацієнтів основної групи в комплексне лікування, окрім патогенетично обумовленого медикаментозного лікування, було включено метод ПВВ.

Лікування методом ПВВ призначалось хворим з БПКС на фоні остеохондрозу хребта, за відсутності протипоказань до проведення цього методу, зокрема з боку серцево-судинної системи, декомпенсованої патології внутрішніх органів, з урахуванням індивідуальних реакцій хворих. ПВВ проводилось в спеціально обладнаному реабілітаційному центрі, до якого входить зал з басейном, масажний кабінет та кімнати відпочинку. Метод ПВВ здійснювався за стандартною схемою, що передбачає проведення на курс лікування до 10 процедур з тривалістю кожного лікувального сеансу до 20 хвилин.

Для детального вивчення анамнезу, динаміки скарг, неврологічних та параклінічних проявів використовувався спеціально розроблений опитувальник та карти обстеження. Для аналізу регресу скарг та неврологічної симптоматики були визначені три контрольні дати порівняння, а саме: перед початком лікування, 5-й день та 10-й день від початку лікування.

Ступінь вираженості больового синдрому, який був облігатним клінічним проявом в усіх обстежених пацієнтів, оцінювали за 4 бальною шкалою (по R. G. J. Watkins та співавт., 1986).

Рентгенографія хребта проводилась хворим в двох стандартних проекціях.

Магнітно-резонансна томографія хребта (МРТ) проводилась на апараті Wectra 0,5 T, General Electric (США), для визначення структурних змін хребта, діагностики пролапсу міжхребцевого диску, виявлення компресії прилеглих анатомічних утворів хребцевого сегменту тощо. Дослідження виконувалось у сагітальній та поперековій на рівні ураження проекціях.

Електронейроміографію (ЕНМГ) використовували для дослідження стану нервово - м'язової системи в динаміці комплексного лікування з застосуванням ПВВ. Обстеження проводили за допомогою 4-х канального електроміографу Reporter Esaotebiomedica Florense (Італія) SN00187. При обстеженні визначались: швидкість проведення, амплітуда М-відповіді, тривалість М-відповіді.

Реовазографію нижніх кінцівок (РВГ) проводили для вивчення порушень кровопостачання і судинного тонусу в динаміці комплексного лікування з застосуванням ПВВ. Запис РВГ проводили з використанням реографа РГ 4-М ("Рема", Україна) за стандартною методикою до і після лікування з використанням ПВВ. При обстеженні вивчались: кут ?, швидкість притоку (V пр.), швидкість відтоку (V відт.), дикротичний індекс (Di), реографічний коефіцієнт (Рк), об'ємний кровоток (ОК), питомий об'ємний кровоток (ПОК). В якості норми розглядались показники у практично здорових осіб.

Статистична обробка результатів обстеження проведена з використанням методів варіаційної статистики, з використанням спеціальних пакетів для персонального комп'ютера, зокрема для аналізу даних "Описова статистика" та "Кореляція" для роботи з електронними таблицями Microsoft Excel. Результати вважали вірогідними в тому випадку, коли коефіцієнт достовірності (р) був менший або рівний 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. В усіх обстежених нами хворих облігатним клінічним проявом був больовий синдром з різними характеристиками локалізації та ступеня вираженості. Останню оцінювали за 4-х бальною шкалою. Так, ІV ступінь, який характеризувався постійним сильним болем, що вимагав постійного прийому анальгетиків, з мінімальним (або без) періодом полегшення болю, порушенням сну відмічено у 38 (27,9 %) хворих; ІІІ ступінь у вигляді несильного постійного болю або сильного непостійного, що вимагав постійного прийому анальгетиків, з можливістю періодичного полегшення, порушенням сну відмічено у 64 (47,2 %) хворих; ІІ ступінь з помірним, непостійним болем, при якому допомагали ненаркотичні анальгетики був у 34 (24,9 %) хворих; І ступінь, яку характеризував мінімальний біль, який не потребував анальгетиків та не порушував сон - не було зареєстровано у жодного пацієнта. Серед пацієнтів з корінцевими синдромами хворих з болем II ступеня було 24,9%, з болем III ступеня - 45,5%, з болем IV ступеня - 29,6%. Серед пацієнтів з люмбоішіалгіями хворих з болем II ступеня було 25%, з болем III ступеня - 54,2%, з болем IV ступеня - 20,8%. Тобто, II, III та IV ступінь болю зустрічався, як при корінцевих, так і при рефлекторних синдромах.

Встановлено залежність швидкості та повноти регресу больових відчуттів від попередньої тривалості захворювання: чим більша тривалість захворювання, тим менший та повільніший регрес болю. Достовірно швидше (p<0,05) скарги на біль зникали у хворих з тривалістю захворювання до одного місяця.

Ступінь та темп регресу больового синдрому залежав від ступеня інтенсивності болю і від комплексу методів лікування, які були використані. Так, до 10 дня лікування в основній та контрольній групах хворих регрес болю ІІ ступеня був відповідно у 95,6 % та 72 % випадків (р < 0,05), болю ІІІ ступеня - у 67 % та 50,4 % випадків (р < 0,05), болю ІV ступеня - у 46,2 % та 32,4 % випадків (р < 0,05). Тобто, при застосуванні в комплексному лікуванні методу ПВВ позитивна динаміка щодо регресу болю зареєстрована у достовірно більшої кількості хворих (p<0,05).

За результатами порівняльного аналізу динаміки регресу болю різного ступеня у хворих з корінцевими та рефлекторними синдромами під впливом комплексного лікування встановлено, що регрес болю був більш швидкий і більш виражений у пацієнтів з рефлекторними синдромами як в основній, так і в контрольній групах.

На підставі аналізу локалізації больових відчуттів, було встановлено, що біль виключно у поперековому відділі мав місце у 22,05% пацієнтів, біль у поперековому відділі з іррадіацією в ногу - у 66,17% хворих, біль в поперековому відділі, що супроводжувався онімінням ноги - 7,35% хворих, біль виключно в нозі - у 2,94 % хворих, крампі в м'язах ноги - у 1,47 % хворих. Тобто, у обстеженого контингенту хворих достовірно переважали скарги на біль в попереково-крижовому відділі з іррадіацією в ногу (66,17%).

Під впливом комплексного лікування зменшення інтенсивності болю відбувалось приблизно однаково при локалізації больових відчуттів як виключно в попереково-крижовому відділі, так і при локалізації в попереково-крижовому відділі з іррадіацією болю в ногу. Зв'язок локалізації больового синдрому та темпу регресу болю під впливом комплексного лікування не виявився достовірним. Проте, комплекс лікування з використанням ПВВ виявився більш ефективним щодо швидкості регресу зазначених больових відчуттів.

При клінічному обстеженні хворих з БПКС в 89,7 % випадків реєструвалось обмеження об'єму рухів в поперековому відділі хребта, в 50,7 % випадків - згладженість поперекового лордозу, в 72,1% - біль при пальпації паравертебральних точок, в 46,3 % - напруга довгих м'язів спини, в 16,2 % випадків - гомолатеральний сколіоз.

Під впливом комплексного лікування відзначена позитивна динаміка зазначених клінічних проявів, як в основній, так і в контрольній групі. Проте, при застосуванні в комплексному лікуванні метода ПВВ мала місце достовірна відмінність щодо більш швидкого зменшення вираженості та регресу обмеження об'єму рухів, вираженості згладженості поперекового лордозу, болючості при пальпації паравертебральних точок, напруження довгих м'язів спини та проявів сколіозу.

Також достовірна відмінність відзначена щодо більш швидкого зменшення вираженості та регресу симптому Ласега при застосуванні в комплексному лікуванні метода ПВВ. Так, на 5-й день лікування в основній групі симптом Ласега був незмінний у 19,5 %, а в контрольній - у 70,6 % хворих (р < 0,05), по закінченні лікування - в основній групі він регресував у всіх хворих, а контрольній - у 50,9 % (р < 0,05). При використанні ПВВ більш швидко відновлювались і рухові порушення (зменшення ступеня парезу стопи, порушення ходи).

У хворих з корінцевими синдромами при застосуванні в комплексному лікуванні методу ПВВ зареєстровано більш виражену позитивну динаміку відновлювання глибоких рефлексів, зокрема колінного та ахілового. Так, до 10 дня лікування в основній групі колінний рефлекс відновився у всіх хворих, які мали його порушення, в той же час в контрольній групі він залишився зниженим або відсутнім у 80 % хворих, які мали його порушення (р < 0,05); ахілов рефлекс залишився зниженим у 7,9 % хворих основної і зниженим або відсутнім у 79,5 % хворих контрольної групи, які мали його порушення. Динаміка щодо стану підошовного рефлексу також суттєво відрізнялась в основній і контрольній групах: до 10 дня лікування він відновився у всіх хворих основної і у жодного хворого з контрольної групи, які мали його зміни (р < 0,05).

Таким чином, встановлено, що позитивна динаміка регресу больових відчуттів та відповідної неврологічної симптоматики у хворих на БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних змін хребта є достовірно більш швидкою при використанні в комплексному лікуванні методу ПВВ.

Всім 136 хворим було проведено МРТ поперекового відділу хребта в сагітальній та поперековій на рівні ураження проекціях. При цьому зверталась увага на стан хребта, хребців та міжхребцевих дисків, зв'язочного апарату, спинного мозку, корінців, розміри гриж дисків, ширину спинномозкового каналу.

Серед обстежених нами пацієнтів з БПКС найменше хворих виявилось з грижами міжхребцевих дисків розміром до 3 мм (8,8%). Найбільш чисельну групу склали хворі з грижами від 3 до 5 мм (45,6 % пацієнтів). Другу по чисельності становила група хворих, у яких розмір грижі був від 5 до 7 мм (34,6 % пацієнтів). Великі грижі, розміром більше 7 мм зареєстровані у 11% хворих. Максимальний розмір грижі був 9 мм. Таким чином, у переважної більшості хворих, а саме, у 109 (80,2 %) хворих з БПКС грижі мали розмір від 3 до 7 мм. Середній розмір грижі диска становив 5,2 ± 1,1мм.

Звернуло на себе увагу те, що як у хворих з корінцевими синдромами, так і у хворих з рефлекторними синдромами зустрічались різні розміри гриж. Хоча загалом у хворих з люмбоішіалгіями переважали грижі меншого розміру, ніж у хворих з корінцевими синдромами, проте, і у них зустрічались грижі розміром до 7 мм і в одному випадку - більше 7 мм.

При МРТ досліджені згладженість поперекового лордозу зареєстрована у 50,7 % обстежених хворих, сколіоз - у 16,2 %, ознаки потовщення жовтої зв'язки - у 13,9 %, грижі Шморля - у 27,2 %, спонділолістез - в 2,9 % випадків. Поєднання двох або більше патологічних ознак виявлено у 52 хворих (38,2 % випадків).

При дослідженні кореляційних відносин розмірів гриж міжхребцевих дисків та клінічних проявів, зокрема вираженості болю в поперековому відділі хребта, встановлено, що при грижах диску розмірами до 3 мм переважав ІІ ступінь болю (83,%), при грижах від 3 до 5мм і від 5 до 7 мм - ІІІ ступінь (56,5% і 51,1%), при грижах більше 7 мм ІV ступінь болю (53,3%). Тобто, простежується залежність інтенсивності болю від розміру грижі.

За результатами порівняльного аналізу визначено, що ІІ ступінь болю зустрічався найбільш рідко при грижах міжхребцевих дисків розміром більше 7 мм, ІІІ і ІV ступені - при грижах розмірами менше 3 мм. Тобто, ступінь болю має певну пряму кореляцію з малими (до 3 мм) та великими (більше 7 мм) розмірами гриж.

При дослідженні і аналізі залежність частоти змін ахілова рефлексу від розмірів грижі диску встановлено, що серед хворих з корінцевим синдромом L5-S1 при грижі диску розміром до 3 мм зниження або відсутність ахілова рефлексу спостерігались у 91,6 % пацієнтів, при грижі диску від 3 до 5 мм - у 92,8%, при грижі диску від 5 до 7 мм - у 97,1 %, при грижі диску більше 7 мм - в усіх 100 %. Причому, при грижах розмірами більше 7 мм достовірно частіше ніж при грижах менших розмірів реєструвалась відсутність ахілова рефлексу (р < 0,05).

За результатами аналізу співвідношення ступеня вираженості симптому Ласега, яку оцінювали за 5-ти бальною шкалою (Коган О.Г. и соавт., 1983), та розмірів гриж міжхребцевих дисків, не виявлено однозначної кореляції ступеня вираженості симптому Ласега у обстежених хворих з грижами міжхребцевих дисків середніх розмірів, однак, певний зв'язок простежувався при малих розмірах гриж (до 3 мм), коли переважав менший (ІІ) ступінь вираженості, та великих (більше 7 мм), коли переважав V (максимальний) ступінь вираженості.

При дослідженні залежності динаміки регресу больового синдрому від розмірів гриж міжхребцевих дисків у хворих основної і контрольної групи встановлено, що темп і ступінь регресу болю певним чином залежить як від розміру гриж (чим більший розмір гриж тим менший регрес), так і від комплексу лікування (при використанні методу ПВВ регрес болю більш швидкий та виражений). Проте, хоча в основній групі при всіх досліджених розмірах гриж відбувся більш виражений регрес болю на 5-й і 10-й день лікування, тільки при розмірах гриж від 3 до 5 мм та більше 7 мм відмінність між групами на 10-й день лікування була достовірною (р < 0,05).

Для визначення можливого впливу методу ПВВ на стан МРТ-феноменів, зокрема на розміри та локалізацію гриж міжхребцевих дисків, у 20 хворих основної групи було проведено МРТ-обстеження поперекового відділу хребта до лікування та на 10 день після початку лікування. У 18 (90 %) пацієнтів суттєвих змін в розмірі гриж міжхребцевих дисків при застосуванні ПВВ не виявлено, тобто розмір гриж не мінявся. Однак, у 2 хворих з'явилися незначні зміни в розмірі та локалізації грижі диску.

Разом з тим, в усіх зазначених хворих мала місце позитивна клінічна динаміка, а саме регрес больового синдрому на 5-й день лікування - у 50 % хворих, на 10-й день лікування - у 90 % хворих, регрес симптому Ласега на 10-й день лікування - у 80 % хворих, процес відновлення ахілового рефлексу.

Нами встановлено, що при застосуванні методу ПВВ, попри позитивну клінічну динаміку, у достовірно більшої кількості хворих (90 %) суттєвої різниці в розмірах та латералізації гриж дисків до початку лікування та на 10 день лікування не сталося. Таким чином, не виявлено однозначного зв'язку між позитивною клінічною динамікою та змінами МРТ-феноменів. Тобто, можна вважати, що дегенеративно-дистрофічні зміни хребта в більшості випадків являють собою патологічний фон, а не безпосередню причину виникнення або загострення БПКС.

При ЕНМГ-обстеженні у хворих з БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта виявлено достовірне зниження швидкості проведення, амплітуди М-відповіді, та підвищення тривалості М-відповіді в порівнянні з нормальними показниками (p < 0,05), що вказує на функціональні та можливі анатомічні порушення в корінцях при виникненні у хворих БПКС.

Під впливом комплексного лікування відзначена позитивна динаміка зазначених вище показників, як в основній, так і в контрольній групі. Так, швидкість проведення по малогомілковому нерву до лікування становила 39,2±1,1 м/с, а після лікування в основній і контрольній групах відповідно 50,2±2,1 м/с та 44,7±3,3 м/с; швидкість проведення по великогомілковому нерву до лікування - 43,8 ± 1,3 м/с, а після лікування - 53,3±2,2 м/с та 46,9±3,2 м/с відповідно; амплітуда М-відповіді по малогомілковому нерву до лікування становила 3400 ± 300 мкВ, після лікування в основній і контрольній групах відповідно 9200 ± 400 мкВ та 5000 ± 200 мкВ; амплітуда М-відповіді по великогомілковому нерву до лікування становила 4600 ± 600 мкВ, після лікування в основній і контрольній групах відповідно 12600 ± 700 мкВ та 8200 ± 600 мкВ; тривалість М-відповіді по малогомілковому нерву до лікування становила 16,3±2,4 м/с, а після лікування в основній і контрольній групах відповідно 12,1±2,0 м/с та 13,1±2.1 м/с; тривалість проведення по великогомілковому нерву до лікування - 24,6 ± 1,8 м/с, а після лікування - 20,9±1,5 м/с та 21,3±1,7 м/с відповідно.

За даними ЕНМГ встановлено, що комплексне лікування сприяло позитивній динаміці зазначених показників. Достовірна відмінність (р<0,05) між групами після лікування на користь більш позитивної динаміки в основній групі стосувалась тільки амплітуди М - відповіді, в той час як швидкість проведення та тривалість М - відповіді достовірно між групами не відрізнялась, хоча при застосуванні в комплексному лікуванні ПВВ мала місце тенденція до більш ефективного відновлення. Таким чином, результати ЕНМГ дослідження у хворих з БПКС в динаміці комплексного лікування підтвердили позитивний ефект застосування ПВВ.

Для визначення параметрів регіонарної гемодинаміки і периферичної мікроциркуляції в ділянці гомілок у хворих з БПКС було проведено РВГ обстеження в динаміці комплексного лікування, зокрема з застосуванням методу ПВВ. В якості норми розглядались відповідні показники у практично здорових осіб.

У вихідному стані у хворих з БПКС виявлено достовірне зниження локального кровообігу в порівнянні з нормальними показниками (p < 0,05), суттєве підвищення тонусу судин, особливо артеріального русла, з одночасним зниженням швидкості притоку і відтоку крові. Про значне зростання судинного опору та зниження здатності судин до розтягнення свідчить також достовірне підвищення кута б і зменшення дикротичного індексу у хворих на БПКС по відношенню до контрольних величин.

В цілому, отримані дані дозволяють припустити, що порушення локального кровообігу нижніх кінцівок у хворих з БПКС зумовлено ураженням судинного русла як середнього калібру, так і на рівні капілярного кровотоку. Через це виникає не лише зменшення кровопостачання нижніх кінцівок, але й порушення обмінно-трофічних процесів. Тобто, при БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних змін хребта, мають місце зміни локального кровотоку нижніх кінцівок, що потребує урахування цього прояву при виборі схеми лікування.

У хворих основної групи до 10 дня лікування достовірно покращились всі досліджені показники. Так, кут б збільшився з 45,8±3,3 до лікування до 52,7±2,9 після лікування (р<0,05), швидкість притоку (V пр.) - з 3,44±0,24 до 4,59±0,32 (р<0,05), швидкість відтоку (V відт.) - з 0,64±0,07 до 0,87±0,06 (р<0,05), дикротичний індекс (Di) - з 46,2±2,9 до 53,1±3,6 (р<0,05), реографічний коефіцієнт (Pk) - з 20,8±0,7 до 18,1±0,8 (р<0,05), об'ємний кровоток (ОК) - з 3,18±0,16 до 4,32±0,17 (р<0,05), питомний об'ємний кровоток (ПОК) - з 6,27±0,22 до 8,45±0,24 (р<0,05). В контрольній групі також відбулося покращення показників, але достовірні зміни стосувались тільки швидкості кровотоку, дикротичного індексу, об'ємного кровотоку та питомого об'ємного кровотоку. Показники кута б, швидкості відтоку та реографічний коефіцієнт в контрольній групі мали тенденцію до покращення, але зміни не були достовірними (р> 0,05). Тобто, використання в комплексному лікуванні ПВВ сприяло покращенню та нормалізації геодинаміки при БПКС, що підвищило ефективність лікування.

Таким чином, при проведені комплексного обстеження хворих з БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта, яке включало детальне неврологічне обстеження в динаміці та клініко-інструментальне обстеження (рентгенографія хребта, МРТ хребта, ЕНМГ, РВГ нижніх кінцівок) встановлені клініко-діагностичні особливості перебігу БПКС в динаміці комплексного лікування та визначено ефективність методу ПВВ.

Висновки

1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення та вирішення наукової проблеми визначення клініко-діагностичних особливостей перебігу больових попереково-крижових синдромів на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта в динаміці комплексного лікування, зокрема з застосуванням методу підводного вертикального витягування, для оптимізації лікувальної тактики.

2. Ступінь та темп регресу больових відчуттів при БПКС залежав від попередньої тривалості захворювання (чим більше тривалість - тим менший та повільніший регрес), ступеня вираженості болю (достовірно швидше регресував біль ІІ та ІІІ ступеня) та комплексу лікування (при використанні методу ПВВ достовірно прискорився регрес болю).

3. При використанні в комплексному лікуванні методу ПВВ достовірно швидше відбулося зменшення вираженості та регрес клінічних проявів, які супроводжують БПКС, зокрема обмеження об'єму рухів, вираженості згладженості поперекового лордозу, сколіозу, болючості паравертебральних точок, напруження довгих м'язів спини, симптому Ласега, а також відновлення колінного та ахілового рефлексів.

4. Інтенсивність болю залежала від розмірів міжхребцевих гриж: при грижах до 3 мм переважав ІІ ступінь болю (у 83,3 % хворих), при грижах від 3 мм до 5 мм і від 5 до 7 мм - ІІІ ступінь болю (у 51,1 % і 56,5 % хворих), при грижах більше 7 мм - ІV ступінь болю (у 53,3 % хворих). Ступінь болю мав певну пряму кореляцію з малими (до 3 мм) та великими (більше 7 мм) розмірами гриж.

5. За результатами порівняльного аналізу динаміки клінічних проявів та МРТ-феноменів у хворих з БПКС при використанні комплексного лікування з застосуванням ПВВ не виявлено зв'язку між позитивною клінічною динамікою та змінами МРТ-феноменів, чим підтверджено те, що дегенеративно-дистрофічні зміни хребта здебільшого є патологічним фоном, а не безпосередньою причиною виникнення або загострення БПКС.

6. При БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта зареєстровані зміни ЕНМГ-параметрів (зниження швидкості проведення, амплітуди М-відповіді, тривалості М-відповіді), які під впливом лікування з застосуванням ПВВ мали достовірну позитивну динаміку і наближались до показників норми.

7. Зміни показників локального кровотоку нижніх кінцівок у хворих на БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта, які відображають порушення стану регіонарної гемодинаміки і локальної мікроциркуляції, під впливом комплексного лікування з застосуванням ПВВ, мали позитивну щодо їх нормалізації динаміку.

8. Використання методу ПВВ в комплексному патогенетично обґрунтованому лікуванні підвищує ефективність лікувальних заходів при БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта.

Практичні рекомендації

1. Зважаючи на те, що за результатами порівняльного аналізу динаміки клінічних проявів та МРТ-феноменів у хворих з БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта при використанні в комплексному лікування ПВВ не виявлено зв'язку між позитивною клінічною динамікою та змінами МРТ-феноменів, вибір лікувальної тактики має базуватися на даних комплексного клініко-параклінічного обстеження, з акцентом на клінічні особливості перебігу захворювання, враховуючи, що дегенеративно-дистрофічні ураження хребта здебільшого є патологічним фоном, а не безпосередньою причиною виникнення чи загострення БПКС.

2. Приймаючи до уваги, що при використанні в комплексному лікуванні хворих на БПКС методу ПВВ спостерігається більш швидкий регрес болю, неврологічної симптоматики, нормалізація ЕНМГ та РВГ-показників, застосування методу ПВВ є доцільним і може бути рекомендовано при лікуванні зазначеної патології.

Список праць, які опубліковано за темою дисертації

1. Ткаченко О.В., Суничук М.М. Динаміка скарг у хворих з больовим попереково-крижовим синдромом під впливом комплексного лікування з застосуванням підводного вертикального витягування // Сучасні аспекти військової медицини. - 2004. - № 9. - С.307 - 310. (Автором особисто проведено обстеження хворих та проаналізована динаміка скарг).

2. Ткаченко О.В., Суничук М.М. Клініко - нейровізуальні співставлення при больових попереково-крижових синдромах в динаміці лікування з використанням підводного вертикального витягування // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л. Шупика. - 2004. - № 2. - С.344 - 347. (Автором особисто проведені та проаналізовані клініко - нейровізуальні співставлення).

3. Суничук М.М., Ткаченко О.В. Використання метода підводного вертикального витягування в комплексному лікуванні хворих з больовими попереково - крижовими синдромами. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л. Шупика. - 2004. - № 3. - С.435 - 439. (Автором особисто обстежено хворих та досліджена ефективність методу ПВВ в комплексному лікуванні БПКС).

4. Суничук М.М. Клініко - реовазографічні кореляції у хворих із больовим попереково-крижовим синдромом при застосуванні в комплексному лікуванні методу підводного вертикального витягування. // Журн. "Лікарська справа" - 2004. - №7. - С.47 - 49.

5. Суничук М.М. Клініко - електронейроміографічні кореляції у хворих з больовим попереково-крижовим синдромом при застосуванні в комплексному лікуванні методу підводного вертикального витягання. // Журн. "Лікарська справа" - 2004. - №8. - С.51 - 53.

6. Суничук М.М., Ткаченко Є.В., Піневич Б.М. Підводне вертикальне витягування в комплексному лікуванні у хворих на больовий попереково - крижовий синдром. // Матеріали науково - практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 80-річчю кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології КМАПО ім.П.Л. Шупика, Київ,20 - 22 травня, - 2004, С.86. (Автором особисто обстежено хворих та досліджено використання методу ПВВ в комплексному лікуванні).

Анотація

Суничук М.М. Особливості перебігу больових попереково-крижових синдромів в динаміці комплексного лікування з застосуванням методу підводного вертикального витягування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2005.

На основі даних комплексного клініко-параклінічного обстеження визначені клінічні, клініко-нейровізуальні, електронейроміографічні та реовазографічні особливості перебігу больових попереково-крижових синдромів (БПКС) на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта при використанні в комплексному лікуванні методу підводного вертикального витягування (ПВВ).

Встановлено, що ступінь та темп регресу больових відчуттів при БПКС залежить від попередньої тривалості захворювання, ступеня вираженості болю та комплексу лікування. За результатами порівняльного аналізу динаміки клінічних проявів та МРТ-феноменів у хворих з БПКС при використанні в комплексному лікуванні ПВВ не виявлено зв'язку між позитивною клінічною динамікою та змінами МРТ-феноменів, чим підтверджено те, що дегенеративно-дистрофічні зміни хребта здебільшого є патологічним фоном, а не безпосередньою причиною виникнення або загострення БПКС.

При БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта, мають місце зміни ЕНМГ-параметрів, а також локального кровотоку у нижніх кінцівках, які під впливом комплексного лікування з застосуванням ПВВ, мають позитивну щодо їх нормалізації динаміку.

Використання методу ПВВ в комплексному патогенетично обгрунтованому лікуванні підвищує ефективність лікувальних заходів при БПКС на фоні дегенеративно-дистрофічних уражень хребта.

Ключові слова: больові попереково-крижові синдроми, електронейроміографія, магнитно-резонансна томографія, реовазографія, підводне вертикальне витягування.

Аннотация

Суничук М.М. Клинико-диагностические особенности болевых пояснично-крестцовых синдромов при использовании в комплексном лечении метода подводного вертикального вытяжения. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2005.

Базируясь на результатах комплексного клинико-параклинического исследования, изучены клинические, клинико-нейровизуальные, электронейромиографические, реовазографические особенности течения брлевых пояснично-крестцовых синдромов (БПКС) на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике в динамике комплексного лечения с использованием подводного вертикального вытяжения (ПВВ).

Установлено, что степень и темп регресса болевых ощущений при БПКС зависит от предыдущей длительности заболевания, степени выраженности боли и комплекса лечебных мероприятий.

Прослежена зависимость между интенсивностью боли и размером межпозвонковой грыжи: при грыжах до 3 мм чаще встречалась боль ІІ степени (у 83,3 % больных), при грыжах от 3 мм до 7 мм - ІІІ степени (у 51,1 % - 56,5 % больных), при грыжах более 7 мм - ІV степени (у 53,3 % больных). Степень выраженности боли имела определенную прямую корреляцию с малыми (до 3 мм) и большими (более 7 мм) размерами грыж.

При использовании в комплексном лечении метода ПВВ достоверно быстрее происходит уменьшение выраженности и регресс клинических проявлений, которые сопровождают БПКС, а именно ограничения объема движений, выраженности сглаженности поясничного лордоза, сколиоза, болезненности паравертебральных точек, напряжения длинных мышц спины, симптома Ласега, а также позитивная динамика в отношении восстановления коленного и ахиллова рефлексов.

По результатам сравнительного анализа динамики клинических проявлений и МРТ-феноменов у больных с БПКС при использовании в комплексном лечении метода ПВВ не выявлено связи между позитивной клинической динамикой и изменениями МРТ-феноменов, что подтверждает предположение о том, что дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника являются патологическим фоном, а не непосредственной причиной возникновения или обострения БПКС.

При БПКС на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, зарегистрированы изменения ЕНМГ-параметров и показателей локального кровотока в нижних конечностях, которые под воздействием комплексного лечения с применением ПВВ, имеют позитивную динамику с тенденцией к нормализации.

Использование метода ПВВ в комплексном патогенетически обоснованном лечении повышает эффективность лечебных мероприятий при БПКС на фоне дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника.

Ключевые слова: болевые пояснично-крестцовые синдромы, електронейромиография, магнитно-резонансная томография, реовазография, подводное вертикальное вытяжение.

Annotation

Sunichuk N.N. Clinical and diagnostic features of pain lumbar-sacral syndromes during use underwater vertical traction method in complex treatment. - Manuscript.

Dissertation for Candidate of medical science degree by specialty 14.01.15 - Nervous Disease. - Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education named after P. L. Shupik, Ministry of Public Health of Ukraine. - Kyiv, 2005.

The dissertation is devoted to the study of clinical, neurovisual (MRI) and electrophysiologycal features of pain lumbar-sacral syndromes (PLSS) during use underwater vertical traction (UVT) method in complex treatment.

It was detected that rate of regress of pain feelings at the PLSS depends on previous disease duration, degree of pain expression and complex of medical measures.

There wasn't found out correlation between positive clinical dynamic and MRI-phenomena changes during use UVT method in complex treatment of PLSS. It confirms the assumption that degenerative changes of spine are pathological background but not a direct reason of origin or sharpening of PLSS.

Use of UVT method during complex treatment of PLSS increases the effectiveness of medical measures.

Key words: pain lumbar-sacral syndromes, MRI, reovazography, electroneuromyography, underwater vertical traction.

Перелік умовних скорочень

БПКС - больові попереково-крижові синдроми

ЕНМГ - електронейроміографія

МРТ - магнитно-резонансна томографія

РВГ - реовазографія

ПВВ - підводне вертикальне витягування

Размещено на Allbest.ru

...