Клініко-параклінічні особливості і оптимізація лікувально-реабілітаційних заходів при функціональних диспепсіях та хронічному гастриті у дітей з харчовою алергією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ державний медичний університет ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-параклінічні особливості і оптимізація лікувально-реабілітаційних заходів при функціональних диспепсіях та ХРОНІЧНОМУ ГАСТРИТІ у дітей з харчовою алергією

Самохін Ігор Володимирович

Донецьк - 2005

Анотація

Самохін І.В. Клініко-параклінічні особливості і оптимізація лікувально-реабілітаційних заходів при функціональних диспепсіях та хронічному гастриті у дітей з харчовою алергією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2005.

Дисертація присвячена питанням оптимізації діагностичних та лікувально-реабілітаційних заходів у дітей з ФД та ХГ на фоні ХА. В роботі вивчені особливості клінічного перебігу, вегетативної нервової системи, ендоскопічної і цитоморфологічної картини слизової оболонки шлунку, реакцій ПОЛ і АОЗ у крові і шлунковому слизу, стану імунітету у дітей з ФД або ХГ і ХА. Установлено, що у даних дітей на фоні більш тяжкого перебігу захворювань ГДЗ існують особливі реакції збоку ВНС, слизової оболонки шлунку, активація процесів ПОЛ, імунної системи, послаблення АОЗ. Дані особливості є інформативними маркерами алергічного процесу при патології ГДЗ у дітей і викладені у вигляді диференційно-діагностичних таблиць для встановлення характеру запалення верхніх відділів ШКТ (алергічне, інфекційне) з обґрунтуванням диференційованого використання прокінетиків ІІ та ІІІ генерацій. Розроблений терапевтичний алгоритм був апробований і дозволив підвищити ефективність лікувально-реабілітаційних заходів щодо ФД і ХГ.

Ключові слова: діти, функціональна диспепсія, хронічний гастрит, харчова алергія, фіброезофагогастродуоденоскопія, цитоморфологічне дослідження, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист, імунний статус.

Аннотация

Самохин И.В. Клинико-параклинические особенности и оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий при функциональных диспепсиях и хроническом гастрите у детей с пищевой аллергией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького МЗО Украины, Донецк, 2005.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации клинико-диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с ФД или ХГ на фоне пищевой аллергии (ПА), что и явилось целью работы. Статистически-эпидемиологическим исследованием установлено, что среди общей популяции 23% детей в возрасте от 7 до 12 лет имеют гастродуоденальную патологию, из них пищевая аллергия выявлена у 29,3% (14,3% в общей популяции), т.е. дети с ГДП чаще имеют пищевую аллергию. Под наблюдением находилось 245 детей в возрасте 7 - 12 лет. Сформировано 5 групп наблюдения: 1-я группа - 65 детей с ФД на фоне ПА; 2-я группа - 40 детей с ХГ на фоне ПА; 3-я группа - 45 детей с ФД без ПА; 4-я группа - 65 детей с ХГ без ПА; 5-я - здоровые дети (контрольная группа) в количестве 30 человек. Средняя длительность наблюдения в катамнезе составила полтора года. Дети с ФД или ХГ и ПА имели аллергические заболевания в семье преимущественно по линии матери, в отличие от детей с ФД или ХГ без аллергии (по линии отца). При клиническом обследовании у детей с ФД или ХГ и ПА в целом имело место более тяжелое течение заболевания. По данным ФЭГДС в 1-й группе выявлен ДГР у 75,4% больных. Комбинация ДГР и ГЭР наблюдалась у 21,5% детей, что сопровождалось более выраженными клиническими проявлениями диспепсии. Цитологическая картина была представлена инфильтрацией эозинофилами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, отеком и полнокровием. На основании ФЭГДС у 22,5% детей 2-й группы был эритематозный (поверхностный) гастрит, а у 29 детей 72,5% - лимфоидный (лимфоцитарный, зернистый) гастрит. Цитологически регистрировалась выраженная лимфоцитарная инфильтрация эпителия с поверхностной локализацией лимфоцитов. H.Рylori у детей с ПА не выявлялся, в отличие от детей без ПА. Изучением реакций ПОЛ/АОЗ в крови и желудочной слизи у детей с ФД или ХГ и ПА выявлено одновременное увеличение концентрации первичных (ГПЛ, ДК), вторичных (МДА, ДКет) и конечных (ШО) метаболитов, что свидетельствует об особом характере воспалительного процесса - длительный хронический с сохраняющейся остротой. Особенностью ПОЛ у данных детей является увеличение содержания ДК в крови. Установлена прямая корреляция между локальной эозинофилией, нейтрофилезом с ГПЛ и ДК, что указывает на участие данных клеток в генерации активных форм кислорода, при этом эозинофилы в данной ситуации являются более активными. При этом системное и местное повышение активности каталазы указывает на высокий уровень регенераторных процессов в поврежденных тканях. При изучении состояния иммунной системы у детей с ФД или ХГ и ПА в отличие от детей без ПА установлена активация Т- и В-звеньев иммунитета, что проявилось достоверным повышением количества СD3⁺, CD25⁺, CD4⁺, CD19⁺ одновременно со снижением числа CD16⁺. Выявление активации Т-лимфоцитов прямо коррелировало с появлением аллергоспецифических IgЕ (p<0,01). С повышением количества CD4⁺ (p<0,05) нередко была ассоциирована желудочная эозинофилия. Учитывая то, что постоянная активация иммунной системы может привести к ее истощению и повреждению, выявленные отклонения диктуют необходимость мониторинга данного показателя у детей с ПА. Повышение содержания IgG, IgM, IgA в сыворотке крови детей с ФД или ХГ и ПА, в отличие от детей без ПА, указывает на функционально полноценные связи между клеточным и гуморальным звеньями иммунитета. Определением специфических IgЕ установлена сенсибилизация детей с ФД или ХГ и ПА к пищевым антигенам. Для облегчения установления характера поражения желудка разработаны дифференциально-диагностические таблицы. В процессе лечения использовался разработанный терапевтический алгоритм с мониторингом цитоморфологических изменений в слизистой желудка: антигистаминные, антиоксидантные препараты. Детям с наличием H.Рylori проводилась эрадикация. Для купирования нарушений моторики дифференцированно использовались прокинетики ІІ и ІІІ поколения: при ГЭР - цисаприд, при ДГР - домперидон. После применения данной методики отмечалось укорочение периода обострения с удлинением полноценной ремиссии, улучшение качества жизни пациентов на фоне положительных сдвигов со стороны функционирования ВНС, эндоскопической и цитологической картины, показателей ПОЛ, АОЗ, иммунной системы. Полученные положительные результаты являются подтверждением эффективности предложенных диагностических подходов и терапевтического алгоритма.

Ключевые слова: дети, функциональная диспепсия, хронический гастрит, пищевая аллергия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, цитоморфологическое исследование, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, иммунный статус.

Annotation

Samokhin I.V. The clinico-paraclinical features and optimization of medical-rehabilitation measures of functional dyspepsia and chronic gastritis in children with a food allergy.-Manuscript.

Competitive Thesis for the Degree of Candidate of Sciences (Medicine) in Pediatrics - 14.01.10. - Scientific Research Institute for medical problems of family Donetsk State Medical University named after M.Gorky, Donetsk, 2005.

The thesis is devoted to the questions of optimization of diagnostic and medical-rehabilitation measures in children with functional dyspepsia and chronic gastritis on a background food allergy. In work there are the trained features of clinical motion, vegetative nervous system, endoscopy and cytomorphology pictures of mucus shell of stomach, lipid peroxydation reactions and antioxydant defense in a blood and gastric mucus, the state of immunity at children with functional dyspepsia or chronic gastritis and food allergy. Set, that at the given children on a background more heavy motion of diseases gastroduodenal zone there are the special reactions from one side of vegetative nervous system, mucus shell of stomach, activating of lipid peroxydation processes, immune system, decrease of antioxydant defense. The given features are the informing markers of allergic process at pathology gastroduodenal zone in children and are laid out as differential-diagnostic tables for establishment of character of inflammation of gastroduodenal zone (allergic, infectious) with evidence differentiated by the use of procinetics ІІ and ІІІ generations. The developed therapeutic algorithm was approved and allowed to promote efficiency of medical-rehabilitation measures on functional dyspepsia and chronic gastritis.

Keywords: children, functional dyspepsia, chronic gastritis, food allergy, fibroesofagogastroduodenoscopy, cytomorphological examinations, lipid peroxydation, antioxydant defense, immune system.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Поширеність захворювань органів травлення у дітей за останні 10 років зросла майже вдвічі (М.Ф. Денисова, 1999; Ю.В. Белоусов, 2000). З точки зору сучасних концепцій розвитку гастродуоденальної патології, одним з пускових моментів є харчова алергія (ХА) (Н.Е. Сазонова, 1999; Дж. М. Хендерсон, 2001). За даними І.І. Балаболкіна (1999), майже у 93% дітей з ХА діагностується гастроінтестінальний синдром. При цьому характер враження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), рівень його неспецифічного та специфічного захисту багато в чому визначають клінічні ознаки патологічного процесу. Хронічний алергічний запальний процес в слизовій оболонці органів травлення може бути одним із факторів, які призводять до розладів нейро-вегетативної регуляції ШКТ. Функціональні зміни в одному органі можуть бути чинником структурно-морфологічних та функціональних порушень у другому (С.С. Казак, 2003). Можливо припустити, що ХА складає фон, на якому реалізація генетичного, інфекційного, кислотно-пептичного та інших факторів перебігає сильніше (Ю.В. Білоусов, 2000). Достатньо вивчені особливості клінічного перебігу захворювань гастродуоденальної зони, порушення функціонального стану шлунку і ендоскопічна картина у дітей із супутніми алергічними захворюваннями - бронхіальна астма, атопічний дерматит (К.С. Ладодо, 1998; М.Ю. Денисов, 1998), показані зміни морфологічних та імунологічних показників при даній патології (Н.В. Павленко, 2000). Проте, залишаються невивченими частота та клінічні особливості функціональної диспепсії (ФД) та хронічного гастриту (ХГ) у дітей на фоні ХА. Відсутні клінічні, ендоскопічні критерії ФД та ХГ у дітей з ХА. Не встановлені імунологічні маркери даної патології. Більшість повідомлень про лікувальні та реабілітаційні заходи у дітей з функціональними розладами шлунку та ХГ дають інформацію про заходи, спрямовані на ліквідацію етіологічних факторів, клінічних проявів захворювання без урахування наявності у дітей ХА (Ю.Ф. Антропов, 2000; С.Э. Загорский, Т.Н. Войтович, 2000). Різноманітні погляди дослідників на проблему діагностики й особливо лікувально-реабілітаційні заходи при захворюваннях травної системи у дітей з ХА обумовили проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень пов'язаний з науковою тематикою кафедри педіатрії Запорізької медичної академії післядипломної освіти “Особливості стану здоров'я та деякі показники ендокринної, імунної систем та процесів антиоксидантного захисту у дітей, народжених від осіб із зони екологічного неблагополуччя”, № державної реєстрації 0102U001263.

Мета роботи. Удосконалити лікувально-реабілітаційні заходи щодо підвищення ефективності лікування функціональної диспепсії та хронічного гастриту у дітей з проявами харчової алергії на підставі вивчення у них клініко-параклінічних особливостей даної патології.

Задачі дослідження:

з'ясувати частоту зустрічальності та розповсюдженість харчової алергії у дітей з функціональною диспепсією та хронічним гастритом в Запорізькому регіоні;

вивчити особливості клінічних проявів, даних ендоскопії шлунку, мікробіологічних досліджень, цитоморфологічного субстрату слизової оболонки при функціональній диспепсії і хронічному гастриті у дітей із супутніми проявами харчової алергії;

вивчити стан і характер відхилень в системі ПОЛ та АОЗ при функціональній диспепсії та хронічному гастриті у дітей з проявами харчової алергії;

визначити частоту та характер порушень вродженого та адаптивного імунітету при функціональній диспепсії і хронічному гастриті у дітей з харчовою алергією. Встановити найбільш діагностично значущі відхилення показників імунного статусу при даній патології;

на підставі отриманих даних удосконалити діагностичні та лікувально-реабілітаційні заходи при функціональній диспепсії та хронічному гастриті у дітей з харчовою алергією.

Об'єкт дослідження: функціональна диспепсія та хронічний гастрит у дітей віком від 7 до 12 років, хворих на харчову алергію.

Предмет дослідження: клінічний перебіг, стан вегетативної нервової системи, стан процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, імунний статус, ендоскопічна картина слизової оболонки шлунку, цитоморфологічна структура слизової оболонки шлунку, мікробіологічна картина шлунку, критерії для діагностики алергічного запалення шлунку і диференційовані підходи до лікування та реабілітації.

Методи дослідження: загальноклінічний, генеалогічний, біохімічний, імунологічний, ендоскопічний, цитоморфологічний, мікробіологічний, статистичний, математичний.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі статистично-епідеміологічного дослідження встановлена частота зустрічальності та розповсюдженість ФД та ХГ у дітей, що страждають на ХА. Виявлені клінічні особливості перебігу ФД та ХГ у дітей з ХА. З урахуванням результатів ендоскопічних, цитоморфологічних, мікробіологічних методів дослідження та аналізу стану оксидно-антиоксидантних процесів, встановлений різноманітний перебіг ФД та ХГ у дітей з наявністю ХА. Аналіз сучасних методів дослідження вродженого та адаптивного імунітету у таких хворих виявив діагностичні критерії патології, що вивчається. Отримані дані сприяли удосконаленню діагностичних та лікувально-реабілітаційних заходів при ФД та ХГ у дітей з ХА шляхом диференційованого вибору методів діагностики та використання алгоритмів лікування в залежності від клінічної форми захворювання шлунку. Розроблені заходи надали можливість запобігти трансформації функціональної диспепсії в хронічний гастрит та досягненню стійкої ремісії при наявності останнього.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше в регіоні виявлена частота та поширеність ФД і ХГ у дітей з проявами ХА. Встановлені клініко-параклінічні особливості ФД і ХГ у дітей з ХА. На підставі отриманих результатів загально-клінічного обстеження, показників стану ВНС, біохімічних та імунологічних досліджень, даних ФЕГДС, цитоморфологічного та мікробіологічних методів сформовані діагностичні критерії захворювань ГДЗ (ФД і ХГ). На основі отриманих результатів дослідження розроблені нові підходи до лікувально-реабілітаційних заходів, що дозволило запропонувати використання у практиці диференційно-діагностичного та зв'язаного з ним алгоритму діагностики, лікування та реабілітації при ФД та ХГ у дітей з ХА. Розроблені заходи дозволяють запобігти трансформації ФД в ХГ.

Теоретичні положення дисертації викладаються на лекціях і практичних заняттях на кафедрі педіатрії Запорізької медичної академії післядипломної освіти. Результати дослідження впроваджені у лікувальних закладах м. Запоріжжя (дитяча клінічна лікарня № 1, дитяча лікарня № 3), обласній дитячій клінічній лікарні м. Донецька, міській дитячій лікарні № 3 м. Луганська.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована наукова та патентна література за проблемою, яка вивчалась, визначено мету і задачі дослідження. Автором проведене клінічне обстеження, ендоскопія верхніх відділів ШКТ, аналіз лабораторних показників, результатів лікування дітей груп спостереження. Виконано статистичний аналіз результатів дослідження, написано текст дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, проведено впровадження отриманих результатів у лікувальну практику.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи доповідались на підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (1998-2003 рр.), Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Перші Тульські педіатричні читання” (Тула, 2001), міжнародній науково-практичній конференції “Санаторно-курортна реабілітація дітей, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЄС” (Євпаторія, 2001), Міжнародному конгресі ”Дитина і суспільство: проблеми здоров'я, виховання та освіти” (Київ, 2001), на I-й Всеукраїнській конференції з питань імунології у педіатрії (Київ, 2002), І з'їзді алергологів України (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Часто хворіючі діти як актуальна проблема клінічної педіатрії” (Київ, 2002), 3-й науково-практичній конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії” (Луганськ, 2002), IV-й щорічній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми педіатрії” (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, 2003), на Конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нейроімунно-ендокринні аспекти екопатологічних станів у дітей: шляхи вирішення проблеми на сучасному етапі” (Запоріжжя, 2004).

Публікації. Положення дисертації викладені у 22 друкованих роботах, із них: 7 статей у виданнях, затверджених ВАК України, 15 тез науково-практичних конференцій і конгресів. В авторефераті наведені 12 основних робіт.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який включає 274 найменування, з них 212 слов'яномовних і 62 закордонних (на 25 сторінках). Текстова частина дисертації займає 121 сторінку. Робота ілюстрована 33 таблицями і 15 малюнками (на 53 сторінках).

2. Основний зміст

Матеріали і методи. З метою вивчення зустрічальності, виникнення й розвитку захворюваності функціональною і органічною диспепсіями у дітей з проявами харчової алергії, проведено аналіз 4300 амбулаторних карт дітей м. Запоріжжя. Клінічна частина роботи проведена на базі дитячої клінічної лікарні № 1 м. Запоріжжя. З 1999 по 2003 рік під наглядом знаходилось 245 дітей у віці 7 - 12 років. Сформовано 5 груп спостереження: 1-а група - 65 дітей з ФД на фоні ХА; 2-а група - 40 дітей з ХГ на фоні ХА; 3-я група - 45 дітей з ФД без ХА; 4-а група - 65 дітей з ХГ без ХА; 5-а група - здорові діти (контрольна група), кількістю 30. Відбір контингенту дітей проводився рандомізовано, діти в групах були співставлені за віком, статтю, тривалістю та тяжкістю захворювань, супутньою патологією. Клінічний метод складався з оцінки анамнезу, клінічної картини захворювання, загальноклінічних методів обстеження, дослідження вегетативного статусу, ендоскопічного обстеження, цитоморфологічного дослідження слизових оболонок шлунку, мікробіологічного дослідження.

Продукти ПОЛ (ГПЛ, ДК і ДКет) визначали за методом В.Б. Гаврилова (1983, 1988). Концентрацію МДА визначали за методом Л.І. Андреєва зі співавт. (1985), загальних ліпідів у сироватці крові - з використанням стандартних наборів “Lachema” (Чехія). ШО реєстрували за Ф.З. Меерсон (1979). Визначення рівню церулоплазміну проводилось методом С.В. Бестужевої і В.Г. Колба. Вимірювання оптичної густини проводилось на спектрофотометрі СПФ-43 (“ЛОМО”, Санкт-Петербург, Росія). -токоферол і ретинол у сироватці крові досліджувалися за методом Р.Г. Черняускене (1983), активність каталази - методом М.А. Королюк і співавт. (1988). Вивчення показників імунної системи проводилося методами прямого розеткоутворення з еритроцитами, вкритими моноклональними антитілами до CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25 (ВМУ, Бєларусь); тестом відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) - спонтанного та стимульованого, визначення рівня IgA, IgG, IgM у плазмі крові методом радіальної імунодифузії в агарі за Mancini G. et al. (1965). Вміст специфічного IgE визначався за допомогою тест-системи імуноферментних алергоспецифічних IgE антитіл людини НВО “Аллерген” (Росія) за оптичною густиною на спектрофотометрі “Мультискан” (Бєларусь). Секреторні IgA у слизу шлунку досліджувалися методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем ЗАО „Вектор Бест” (Росія) на фотометрі-аналізаторі імуноферментному SUNRISE (“TECAN”, Австрія). Визначення специфічних IgG до Helicobacter pylori в сироватці крові проводили імуноферментним аналізом за допомогою комерційного набору ImmunoComb Helicobacter II IgG (“Orgenics”, Ізраїль). Фіброезофагогастродуоденоскопія проводилася ендоскопом “Olympus”, діаметр 7,8 мм (Японія). Уреазний тест виконувався за визначенням Helicobacter pylori в біоптатах шлунку з використанням комерційного набору “Де-нол тест” (“Yamanuchi”, Голландія). Біоптати (слиз з поверхні шлунку) бралися з фундального і антрального відділів. Фарбування гістологічних препаратів здійснювалося за Романовським-Гімзе, за Грамом із метиленовим синім для виявлення Н.pylori (рівень обсіменіння визначався за кількістю бактерій в полі зору). Отримані показники оброблялися методом варіаційної статистики і критеріями U Вілкоксона-Манна-Уітні, Q Розенбаума. Інформативність та діагностичні коефіцієнти обчислювалися за методом Кульбака. Значення граничних сум діагностичних коефіцієнтів обчислювалися за формулою А. Вальда для послідовного статистичного аналізу. Вивчення зв'язку між явищами здійснювалося за методом вимірювання кореляції рангів за допомогою коефіцієнту Спірмена з установленням достовірності за допомогою таблиці критичних значень коефіцієнту Ст'юдента. При обробці результатів використовувався персональний комп'ютер із залученням пакету програм Microsoft Excel.

Основні положення. При проведенні статистично-епідеміологічного аналізу 4300 амбулаторних карт дітей м. Запоріжжя установлено, що серед них 22,9% у віці від 7 до 12 років мали гастродуоденальну патологію, з них з ФД - 41,9% та 58,1% - з ХГ. Серед усіх дітей, як з наявністю ГДП так і без неї, ХА виявлена у 14,3% від загальної кількості. Серед дітей з патологією ГДП - ХА виявлена у 29,3% дітей. Було виділено 2 умовні групи: 1-а - з ФД: 413 дітей (41,9%); 2-а - з ХГ: 571 дитина (58,1%). У 135 дітей (32,7%) з ФД встановлена ХА. У дітей з ХГ 153 хворих (26,8%) страждали на ХА. Тобто, діти із ГДП значно частіше мають ХА. Діагноз ФД у більшості дітей 1-ї групи був установлений у віці від 3 до 11 років - 85%. З 11-12 років починає реєструватися значна частина органічної патології травного тракту - 52% паралельно із зниженням частки ФД. Отже, дослідження свідчить про зв'язок алергії з формуванням і подальшим перебігом патології ГДЗ.

З 1999 по 2003 рік під наглядом знаходилось 245 дітей у віці 7 - 12 років.

За даними ФЕГДС в 1-й групі виявлено порушення моторики у 49 хворих (75,4%), що проявлялося у вигляді ДГР. Поєднання ДГР та ГЕР спостерігалося у 14 дітей (21,5%), що супроводжувалося виразнішими клінічними проявами диспепсії. ГЕР визначений у 2 дітей (3,0%). Цитологічна картина була представлена інфільтрацією еозинофілами, поліморфно-ядерними лейкоцитами, лімфоцитами, макрофагами, набряком і повнокров'ям. H.Рylori не виявлений. На підставі ФЕГДС у 9 дітей (22,5%) 2-ї групи мав місце ерітематозний (поверхневий) гастрит, а у 29 дітей (72,5%) - лімфоїдний (лімфоцитарний, зернистий) гастрит. При цитологічному дослідженні реєструвалася виражена лімфоцитарна інфільтрація епітелію з поверхневою локалізацією лімфоцитів, що відповідає лімфоїдному типу гастриту. H.Рylori виявлений у 2 (5,0%) дітей.

Виявлені особливості функціонування ВНС у дітей груп спостереження. Стан діяльності вегетативної нервової системи наведений у таблиці 1. Так, в періоді загострення основного захворювання мало місце збільшення хворих з симпатікотонією, гіперсимпатикотонічною ВР та надмірною ВЗ. В періоді ремісії превалювали хворі з ваготонією, гіперсимпатикотонічною ВР та недостатньою ВЗ.

Таблиця 1. Оцінка вегетативного гомеостазу

Особливості реакцій ПОЛ/АОЗ наведені у таблицях 2 і 3.

Вивчення реакцій ПОЛ в крові та шлунковому слизу у дітей з ГДП та ХА виявило збільшення концентрації первинних (ГПЛ, ДК), вторинних (МДА, ДКет) і кінцевих (ШО) метаболітів, що свідчить про особливий характер запального процесу - тривалий хронічний зі збереженою гостротою. Особливістю ПОЛ у даних дітей є збільшення вмісту ДК у крові. Встановлення системного та місцевого підвищення активності каталази вказує на достатньо високий рівень регенераторних процесів в ушкоджених тканинах і є позитивним моментом.

Таблиця 2. Деякі показники ПОЛ та АОЗ у крові

Примітки:

1. * - p<0,05 (достовірність різниці з групою контролю).

2. ^# - p<0,05 (достовірність різниці з групою 1).

3. - p<0,05 (достовірність різниці з групою 2).

Таблиця 3. Деякі показники ПОЛ та АОЗ у шлунковому слизу

Примітки:

1. ^# - p<0,05 (достовірність різниці з групою 1).

2. - p<0,05 (достовірність різниці з групою 2).

Можливість ушкодження продуктами ПОЛ клітин імунного нагляду спонукала до вивчення стану імунної системи (табл.4). Стан імунної системи у хворих з ФД та ХГ на тлі ХА залежав від форми ураження ГДЗ.

Виявлення активації Т-лімфоцитів прямо корелювало з виявленням алергоспецифічних IgE (с=+0,8). З підвищенням кількості CD4⁺ нерідко була асоційована місцева шлункова еозинофілія. Діти з алергічним запаленням ШКТ на фоні диспепсії (групи 1, 2), на відміну від дітей без алергії, мають сенсибілізацію до харчових алергенів.

Таблиця 4. Показники імунної системи у дітей груп спостереження

Примітки:

* - p<0,05 (достовірність різниці з групою контролю).

Для більш наочного відображення інформативності та діагностичної цінності встановлених розбіжностей між клініко-анамнестичними ознаками у дітей з ФД або ХГ при наявності алергічного ураження ШКТ пропонуються диференційно-діагностичні таблиці (табл. 5, 6), створені за допомогою інформаційної міри Кульбака. Ознаки зі знаком “-” вказують на існування алергічного компоненту в процесі ураження слизової оболонки шлунку, із знаком “+” - на відсутність алергічного компоненту.

В комплексі лікувальних заходів, які включали режимні моменти, гіпоалергенну дієту, для усунення порушень моторики ШКТ було призначено прокінетики - домперідон (мотіліум) дітям з ДГР, цисаприд (координакс) - дітям з ГЕР на протязі 15 діб. Призначалися антигістамінні препарати, антиоксиданти. Патогенетична терапія за наявності H.Рylori включала у дітей з ХГ на тлі ХА: фуразолідон; рокситроміцин; Де-нол. Контрольне дослідження проводилось через 6 місяців.

Після проведених лікувальних заходів період ремісії у дітей перебігав із покращенням загального стану, що проявилося посиленням денної активності, покращенням апетиту, сну, зменшенням частоти скарг. У дітей 1-ї й 2-ї групи диспепсичні явища (нудота, блювота, почуття переповнення, больовий синдром), ліквідувалися на 7 - 8 добу з моменту початку терапії.

Таблиця 5. Диференційно-діагностичні критерії наявності алергічного процесу при функціональній диспепсії

Примітки:

ДКоеф - діагностичний коефіцієнт;

ІО - інформативність ознаки.

Цитоморфологічним дослідженням встановлено значне (на 67%, p<0,05) зниження кількості лімфоцитів на поверхні слизової оболонки шлунку у 37% (p<0,05) пацієнтів з ФД на фоні ХА і у 49% (p<0,05) із ХГ на фоні ХА, що свідчить про зменшення активності алергійного запалення. Важливим є зникнення шлункової еозинофілії майже на 80% (p<0,05) в 1-й і на 75% (p<0,05) у 2-й групі - як показник регресії місцевого алергічного запалення. Отже, отримані результати свідчать про поступове відновлення структури і функції слизової оболонки шлунку, яке триває навіть і через 6 місяців після проведених лікувальних заходів.

Таблиця 6. Диференційно-діагностичні критерії наявності алергічного процесу при хронічному гастриті

Примітки:

ДКоеф - діагностичний коефіцієнт;

ІО - інформативність ознаки;

Метаболічні реакції ВРО характеризувалися зменшенням концентрації ГПЛ на 12% (p<0,05) в 1-й групі та на 15% (p<0,05) в 2-й, що свідчить про пригнічення патологічного кисневого метаболізму й скасування гостроти процесу. Рівень МДА у дітей з ФД і ХГ на тлі ХА знизився на 24% (p<0,05) і 27% (p<0,05) відповідно. Достатньо важливі зміни у показниках ПОЛ відбулися відносно вмісту ДК: у дітей 1-ї групи зареєстроване його зменшення на 28% (p<0,05), у хворих 2-ї групи - на 33% (p<0,05).

Щодо відновлення показників АОЗ, слід відзначити достовірне підвищення концентрації -токоферолу на 11% (p<0,05) в 1-й групі, на 10% (p<0,05) в 2-й в результаті меншого залучення до процесів ПОЛ; зменшення активності каталази на 15% (p<0,05) у 1-й групі, на 17% (p<0,05) в 2-й, що вказує на її меншу продукцію і активацію у відповідь на зниження активності ПОЛ. Таким чином, після проведених лікувально-реабілітаційних заходів спостерігалось відновлення реакцій АОС у частині антирадикального та антиперекисного захисту з досягненням майже фізіологічного рівня процесів ВРО. При цьому зберігався деякий дисбаланс системи ПОЛ/АОЗ у дітей з алергічною патологією ШКТ, що указує на багатокомпонентність чинників, які до нього призводять. У зв'язку із значним зменшенням об'єму шлункового слизу в результаті проведеної терапії не було можливості провести дослідження процесів ПОЛ/АОЗ у даній біологічній рідині. Але завдяки встановленим кореляційним зв'язкам між показниками системного ПОЛ і АОЗ та результатами цитоморфологічного дослідження слизової оболонки по відновленню останньої можливо робити висновок про покращення й стану місцевих метаболічних процесів.

Спостереження за станом імунної системи у дітей з ФД на тлі ХА виявило зменшення кількості CD3⁺ із достовірним регресом на 20% числа CD25⁺, що є проявом послаблення імунної відповіді організму на маніфестацію алергії. Встановлено зменшення кількості CD4⁺ на 20% (p<0,05) водночас із статистично значущим збільшенням числа CD8⁺ на 25% (p<0,05), що супроводжувалося зниженням їх співвідношення на 33% (p<0,05). Значно зросла кількість CD16⁺ (майже на 100%, p<0,05). Знизилися показники НСТ-тесту як результат зменшення контакту з облігатними алергенами. Достовірне зменшення кількості CD19⁺ на 20% (p<0,05) супроводжувалося посиленням їх здатності до напрацювання антитіл, що проявилося зростанням концентрації у сироватці крові IgG на 18% (p<0,05), IgA - на 65% (p<0,05), із незміненим рівнем IgM.

Динаміка показників імунологічного обстеження у дітей ХГ на тлі ХА виявила вірогідне зниження кількості CD3⁺, CD25⁺ на 40% (p<0,05), що вказує на зменшення сенсибілізації. Відносна кількість CD16⁺ залишилася незміненою, але достовірно зросла їх абсолютна кількість на 35% (p<0,05). Зменшилась кількість CD19⁺, але при цьому зросла концентрація сироваткових імуноглобулінів G, A, M, секреторного А на фоні зменшення титру природних антитіл, тобто підсилилася загальна імунна відповідь. Показники фагоцитозу за НСТ-тестом знизилися незначно (p>0,05), але в той же час встановлено зростання спроможності до стимульованої активації фагоцитозу.

Таким чином, повторне обстеження через 6 місяців продемонструвало, що після проведеної комплексної терапії загальний стан дітей характеризувався відсутністю скарг на диспепсичні розлади, відновленням слизової оболонки шлунку, ліквідацією проявів ДГР при ФД на 86% (р<0,05) та зникненням ендоскопічної картини лімфоїдного гастриту - 74,5% (р<0,05), на тлі нормалізації процесів ПОЛ/АОЗ та поліпшення стану показників імунної системи. Одержані результати надали змогу все вищевикладене відобразити у алгоритмі діагностики, лікування та реабілітації дітей з ФД та ХГ на тлі ХА.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо удосконалення програм клініко-діагностичних та лікувально-реабілітаційних заходів у дітей з ФД або ХГ на фоні ХА, з розробкою критеріїв для діагностики алергічного запалення ГДЗ із диференційованим підходом до терапії.

В загальній популяції дітей Запорізького регіону харчова алергія зустрічається у 14,3%, зокрема, у дітей з гастродуоденальною патологією - 29,3% (з функціональною диспепсією - 32,7%, з хронічним гастритом - 26,8%).

На підставі даних ФЕГДС встановлено, що функціональна диспепсія при харчовій алергії у дітей проявляється домінуючою симптоматикою дуоденогастрального рефлюксу (75,4%), хронічний гастрит супроводжується наявністю дуоденогастрального рефлюксу (72,5%), тоді як функціональна диспепсія без харчової алергії проявляється у вигляді гастроезофагального рефлюксу (73,3%), а хронічний гастрит перебігає в сполуці з гастроезофагальним рефлюксом (49,2%). Хронічний гастрит у дітей з харчовою алергією супроводжується переважно наявністю лімфоїдного гастриту (72,5%), тоді як без супутньої ХА - еритематозного (43,1%) та ерозивного (53,9%).

Порушення в системі оксидноантиоксидантних взаємовідносин характеризуються накопиченням первинних (гідроперекиси ліпідів, дієнові кон'югати) та вторинних (малоновий діальдегід) продуктів ПОЛ у дітей з функціональною диспепсією та хронічним гастритом, як на тлі харчової алергії, так і без неї, а також депресією антиоксидантного захисту. Проте у дітей з харчовою алергією з проявами хронічного гастриту, має місце накопичення третинних продуктів ПОЛ (шифові основи), особливо в субстраті із слизових оболонок шлунку, що в сукупності є свідоцтвом довгостроковості гостроти алергічного запалення, пов'язаного з постійним антигенним навантаженням неінфекційного генезу.

У дітей з функціональною диспепсією та ХГ на тлі харчової алергії імунний статус характеризується підвищенням активності фагоцитозу (спонтанного, стимульованого), зростанням кількості CD3⁺, CD4⁺, CD19⁺, CD25⁺, коефіцієнту супресії (співвідношення CD4⁺/CD8⁺), рівня сироваткових IgG, загальних IgЕ, специфічних IgЕ, секреторних IgА (особливо у дітей при хронічному гастриті), зменшенням кількості CD8⁺, CD16⁺ та концентрації сироваткових IgА. На відміну від цього, у дітей без харчової алергії має місце, зокрема, підвищення відносної кількості фагоцитуючих нейтрофілів, CD16⁺, сироваткових IgM та зменшення концентрації секреторних IgA на фоні природного рівня загальних IgЕ.

Серед встановлених особливостей функціональної диспепсії та хронічного гастриту на тлі харчової алергії найбільш вагомими є наступні чинники: біологічні - наявність в анамнезі харчової алергії; генеалогічні - настроєність до алергічних реакцій; клініко-ендоскопічні - наявність дуоденогастрального рефлюксу, лімфоїдного гастриту; цитоморфологічні - лімфоцитарна еозинофільна інфільтрація слизової оболонки шлунку при функціональній диспепсії та лімфоцитарно-еозинофільна інфільтрація слизової оболонки шлунку в поєднанні з інфільтрацією особистої пластини слизової; біохімічні - накопичення первинних, вторинних продуктів ПОЛ і особливо третинних при функціональній диспепсії і хронічному гастриті; імунологічні - зміни клітинної ланки неспецифічного та адаптивного імунітету з підвищенням концентрації секреторних IgА, специфічних і загальних IgЕ.

Особливістю перебігу функціональної диспепсії у дітей з харчовою алергією є відсутність контамінації слизової оболонки шлунку H.pylori та низький відсоток контамінації (5,0%) при хронічному гастриті з проявами алергії.

В загальному комплексі лікувальних заходів у дітей з функціональною диспепсією та хронічним гастритом з ДГР на тлі харчової алергії доцільним є використання прокінетика 2-го покоління (домперідон) в поєднанні з гіпоалергенною дієтою, призначенням антигістамінної та антиоксидантної терапії.

У дітей з функціональною диспепсією та хронічним гастритом з ГЕР на тлі харчової алергії з контамінацією слизової оболонки шлунку H.pylori в протоколі лікування необхідно вживати прокінетики 3-го покоління (цисаприд) в комплексі з протизапальною секреторно-кислотно-регуляторною терапією з включенням антимікробних препаратів при наявності H.pylori.

шлунок диспепсія гастрит алергія

Список опублікованих праць за темою дисертації

Самохін І.В., Овчаренко Л.С. Статистико-епідеміологічний аналіз захворюваності дітей на гастродуоденальну патологію на тлі харчової алергії, мешканців міста Запоріжжя / Актуальні питання медичної науки та практики / Збірник наукових праць ЗМАПО. - 2004. - Випуск 66, Книга 3. - С. 300-307 (Статистична обробка і узагальнення отриманих результатів).

Самохин И.В., Овчаренко Л.С. Клинико-параклинические особенности гастродуоденальной патологии у детей, родители которых пострадали вследствие аварии на ЧАЄС // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2001. - № 2. - С. 71-73. (Клініко-інструментальне обстеження дітей, статистична обробка і узагальнення отриманих результатів).

Самохін І.В., Овчаренко Л.С. Ендоскопічні та імунологічні особливості диспепсій у дітей з харчовою алергією // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2002. - Вип. 11, Книга 2. - С. 455-460. (Ендоскопічне обстеження хворих, аналіз імунних змін у дітей з харчовою алергією, аналіз отриманих результатів, наукові висновки).

Овчаренко Л.С., Самохин И.В., Медведев В.П., Ахтомова Л.А., Андриенко Т.Г., Вертегел А.А.. Клинико-морфологические маркеры поражений желудочно-кишечного тракта и вегетативный статус у детей с пищевой аллергией. // Актуальні питання медичної науки та практики / Збірник наукових праць ЗМАПО. - Запоріжжя, 2004. - С. 239-245. (Підбір літератури та її узагальнення, клініко-інструментальне обстеження хворих, аналіз та статистична обробка отриманих результатів, формування наукових висновків).

Самохін І.В., Овчаренко Л.С. Особливості перебігу реакцій ПОЛ та АОЗ у дітей з функціональною та органічною диспепсією на фоні харчової алергії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.-Київ, 2004. - С. 1015-1020. (Аналіз перебігу реакцій ПОЛ та АОЗ, обґрунтування одержаних результатів, формування наукових висновків).

Самохин И.В., Овчаренко Л.С., Медведев В.П., Ахтомова Л.А., Андриенко Т.Г. Вертегел А.А. Морфологические особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта и вегетативный статус у детей с пищевой аллергией // Здоровье женщины. - 2004. - №1(17). - С. 128-131. (Підбір літератури та її узагальнення, клініко-інструментальне обстеження хворих, аналіз та статистична обробка отриманих результатів та їх узагальнення).

Самохін І.В., Овчаренко Л.С., Медведев В.П. Диференційований підхід до використання препаратів прокінетичної дії у дітей з гастродуоденальною патологією та харчовою алергією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 2 - С. 58. (Розробка реабілітаційних заходів, клініко-лабораторне обстеження, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів).

Самохін І.В., Овчаренко Л.С. Деякі імунологічні та ендоскопічні показники у дітей з патологією гастродуоденальної зони на фоні харчової алергії // Перин...