Лікування невиношування вагітності, асоційованого з урогенітальними інфекціями та антифосфоліпідним синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лікування невиношування вагітності, асоційованого з урогенітальними інфекціями та антифосфоліпідним синдромом

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Однією з найбільш гострих проблем сучасного акушерства і гінекології, що безпосередньо пов'язано з репродуктивним здоровйям людини, є проблема невиношування вагітності та перинатальних втрат (Б.М. Венцківський і співавт., 2001; О.М. Лук'янова, 2003; В.И. Кулаков, 2002; Э.К. Айламазян, В.С. Баранов, 2002; E.W. Hillhouse et al., 2002).

Є підстави вважати, що невиношування вагітності - це універсальна складна відповідь жіночого організму на порушення фізіологічного здоровйя вагітної або плода, на негативний вплив факторів навколишнього середовища. До причин невиношування вагітності відносять: інфекційні хвороби та, насамперед, урогенітальні інфекції, порушення імунної системи, нейроендокринну патологію, травматичні ушкодження, генетичні аномалії, екстрагенітальні хвороби матері, ізосерологічну несумісність крові та ін. (А.Г. Коломійцева, 1999; Ю.П. Вдовиченко і співавт., 2000; В.М. Запорожан і співавт., 2001; Г.К. Степанківська, 2001; Л.І.Іванюта, 2001; Т.А. Старостина, А.C. Анкірська, В.В. Муравйова, 2000; R.L. Golden et al., 2000).

В останній час все більшу увагу звертає на себе симптомокомплекс, що отримав назву антифосфоліпідний синдром, який характеризується тромбозами артерій та вен в різних органах, появою специфічних антифосфоліпідних антитіл, розвитком тромбоцитопенії і рядом інших симптомів. Встановлено, що до 41% перинатальних втрат повйязано з наявністю у вагітних антифосфоліпідного синдрому. Незважаючи на вагому кількість досліджень, етіологія, патогенез і механізми розвитку цього захворювання потребують подальшого детального вивчення (Е.Л. Насонов, 1998; Т.М. Дьоміна, 1999; Н.А. Агаджанова, 1999; З.С. Баркаган і співавт., 2000; М.С. Boffa et al., 2000; R.A. Asherson, R. Cervera, 2003).

Окремо необхідно підкреслити, що в цілому ряді робіт приводяться дані про взаємозв'язок і можливу етіологічну роль збудників ряду інфекційних захворювань та, насамперед, урогенітальних інфекцій в розвитку АФС взагалі і в зв'язку з проблемою звичного невиношування вагітності зокрема (А.Д. Мака-царія, 2001; T. Avcin et al., 2002; S. Cauci et al., 2002; A.E. Gharavi et al., 2002; T. Arai et al., 2003).

Все це створює значні ускладнення в діагностиці, профілактиці та лікуванні АФС, асоційованого з інфекційними захворюваннями у вагітних жінок. Вкрай необхідно вивчення механізмів розвитку антифосфоліпідного синдрому і ролі при цьому інфекційної патології, створення єдиної концепції патогенетичних процесів при цих захворюваннях і розробка стратегії лікувально-профілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами.

Робота виконана згідно планів науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії за темою «Прогнозування, профілактика і лікування репродуктивної та перинатальної патології, асоційованої з урогенітальною інфекцією» (державний реєстраційний номер №0103U002385).

Мета - удосконалення комплексу лікувальних заходів щодо невиношування вагітності шляхом вивчення патогенетичних процесів, асоційованих з розвитком антифосфоліпідного синдрому та урогенітальних інфекцій, оцінки перебігу вагітності та результатів пологів, що буде сприяти зниженню частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

Завдання дослідження:

Вивчення у вагітних з невиношуванням наявності антифосфоліпідного синдрому та урогенітальних інфекцій;

Дослідити показники гемостазу та імунної системи у вагітних з невиношуванням;

Оцінити частоту виділення збудників урогенітальних інфекцій та стан мікробіоценозу урогенітального тракту у вагітних з невиношуванням;

Вивчити у динаміці перебіг вагітності, стан плода та результати пологів у вагітних з АФС та урогенітальними інфекціями, використовуючи комплексні клініко-фізіологічні та функціональні дослідження;

Розробити, науково обґрунтувати комплекс лікувальних заходів, що удосконалює загальноприйняті методи лікування щодо вагітних з невиношуванням, пов'язаним з антифосфоліпідним синдромом та урогенітальними інфекціями;

Провести порівняльний аналіз змін клініко-лабораторних показників після проведеного лікування;

Визначити ефективність лікувальних заходів на підставі вивчення перебігу вагітності та результатів пологів.

Наукова новизна отриманих результатів.

Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження контингенту вагітних жінок зі звичайним невиношуванням вагітності, в основі якого є антифосфоліпідний синдром в поєднанні з інфекційними захворюваннями.

Вперше встановлено, що в структурі інфекційної патології у вагітних з АФС переважають мікоплазмені та уреаплазмені бактеріальні інфекції, а з вірусних інфекцій - вірус простого герпесу і цитомегаловірус.

Вперше отримано дані про те, що при дисбіозах у вагітних з АФС в складі умовно-патогенної мікрофлори переважають стафілококи і стрептококи.

Отримано дані про взаємозв'язок зміни показників гемостазу та зсуву показників імунограми у вагітних жінок з АФС та урогенітальними інфекціями, що свідчить про розвиток аутоімунних процесів.

Вдосконалено метод комплексного лікування невиношування вагітності, асоційованого з АФС та урогенітальними інфекціями, що включає застосування антимікробних препаратів в комплексі з пролонгованими формами гепарину, тренталу, вітаміну Е, глутамінової кислоти з послідуючим призначенням таких пробіотиків, як: А-бактерін, біфідум-бактерін та інших.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропоновано метод лікування невиношування вагітності, асоційованого з АФС та урогенітальними інфекціями (декл. патент №69243А), завдяки якому у 90,0% жінок отримані доношені вагітності, в порівнянні з традиційними методами, де цей показник був 55,2% при наявності 34,5% втрат плода у І-ІІ триместрах.

Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджено в роботу ряду жіночих консультацій, акушерських і гінекологічних відділень м. Дніпропетровська та м. Донецька.

Результати науково-практичних досліджень та методичні розробки знайшли використання в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології, мікробіології, вірусології та імунології Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача.

Планування, організація та проведення клінічних методів обстеження, відбір проб біологічного матеріалу для мікробіологічних і біохімічних досліджень здійснені автором самостійно, проведено детальний аналіз клініко-лабораторних показників перебігу вагітності, ефективності лікування та результатів пологів.

Автором розроблено та обґрунтовано метод лікування АФС, асоційованого з урогенітальними інфекціями, одержано докази ефективності запропонованого методу. Автором самостійно проведена інтерпретація одержаних наукових результатів та зроблені відповідні висновки.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали роботи представлені на І Международном конгрессе «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии» (Донецк, 1998); ІІ Международном конгрессе «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии» (Донецк, 1999); Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених «Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи» (Дніпропетровськ, 2000); ІХ з'їзді Товариства мікробіологів України (Чернігів, 2000); ІІІ Міжнародному конгресі «Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології» (Одеса, 2000); ХІІІ Українському біохімічному з'їзді (Чернівці, 2002); ІІІ з'їзді Українського біофізичного товариства (Львів, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 наукову працю: 8 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України (4 - у журналах, 4 - у збірниках); 11 тез доповідей на наукових конгресах, конференціях, з'їздах; отри-мано 2 деклараційних патента на винахід.

Об'єкт дослідження - звичне невиношування вагітності, пов'язане з АФС та урогенітальними інфекціями.

Предмет дослідження - перебіг вагітності, стан плода та результати пологів у жінок з невиношуванням вагітності, яке асоційовано з анти-фосфоліпідним синдромом та урогенітальними інфекціями при лікуванні розробленим методом.

Методи досліджень.

Для вирішення поставлених завдань в роботі були використані клінічні та функціональні методи обстеження, лабораторні методи визначення показників коагулограми та імунограми, мікроскопічні, культуральні, імуноферментні та ПЛР методи ідентифікації мікроорганізмів, ІФА на наявність АФЛА, методи математичної статистики.

Структура та обсяг роботи. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів експериментальної частини, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел (286 посилань), що займає 28 сторінок.

Робота викладена на 156 сторінках, ілюстрована 1 схемою, 33 таблицями та 5 рисунками, що займають 27 сторінок.

Основний зміст роботи

невиношування вагітна урогенітальний інфекція

Матеріали і методи дослідження. У відповідності з поставленою метою та завданням наукової роботи було проведено скринінговий «Люпус-тест» (Технологія-Стандарт, Росія) 140 вагітним з невиношуванням в анамнезі та 50 здоровим вагітним, у терміни 6-8 тижнів, на наявність вовчакового антикоагулянту за методикою З.С. Баркаган та ін. При обстеженні 140 вагітних з невиношуванням виявлено 66 (47,1%) пацієнток з наявністю АФС і 74 (52,9%) пацієнтки без АФС. Подальше обстеження 66 пацієнток з АФС виявило 7 пацієнток з наявністю АФС без інфекційного фактора (10,6%), і 59 вагітних з АФС і інфекційними захворюваннями (89,4%). З них сформували 2 групи методом добровільного сліпого вибору: 30 вагітних, яких окрім традиційної схеми лікували розробленим способом, склали основну групу, а в порівняльну групу ввійшли 29 вагітних, яким проводили лікування за встановленими стандартами.

У запропонований метод лікування вагітних з АФС та урогенітальними інфекціями входило додавання, у терміни 6-8 і 18-20 тижнів, до загальноприйнятої схеми таких препаратів, як: фрагмін 5 тис ОД підшкірно 1 раз на день (курс 7 днів); трентал 200 мг х 3 рази на день (курс 10 днів); вітамін Е 100 мг х 2 рази на день (курс 10 днів); глутамінова кислота 0,25 г. х 3 рази на день (курс 10 днів); По закінченні курсу антимікробної терапії (після 12 тижнів вагітності) застосовували біфідум-бактерин 1 раз на день - 3 дози в піхву (курс 7 днів).

Вагітні з АФС і дисбіозом піхви одержували таке саме додавання до загальноприйнятої схеми лікування, але з застосуванням А-бактеріну 1 раз на день - 2 дози в піхву (курс 7 днів) до призначення біфідум-бактеріну 1 раз на день - 3 дози у піхву (курс 7 днів).

Для дослідження була розроблена спеціальна карта обстеження, у яку вносили паспортні дані, анамнестичні дані, показники клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження, інформацію про перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених.

Клінічне та лабораторне обстеження проводили згідно з «Тимчасовими галузевими уніфікованими стандартами медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України» (наказ МОЗ України №226 від 27.07.98).

Для вивчення системи гемостазу проведено ряд спеціальних коагуляційних тестів: час зсідання крові по Лі-Уайту, протромбіновий індекс, тромбіновий час, фібринолітична активність крові, активований частково тромбопластиновий час, активність антитромбіну-ІІІ, етаноловий та протамінсульфатний тести.

Визначення сумарних АФЛА та антитіл до в₂-ГП-1 здійснювали за приципом непрямого твердофазного ІФА - ЕLІSА (enzyme-linked immunosorbent assay), (ORGenTec Diagnostica GmbH, Німеччина) за методикою виробника на ІФА-аналізаторі «HUMAN» (Німеччина) або «LINKEY» (Україна).

Склад лімфоцитарних субпопуляцій виявляли за допомогою наборів моноклональних антитіл (ООО «Сорбент», Росія) непрямим імунопероксидазним методом. Підраховували показники відносного (%) та абсолютного вмісту наступних субпопуляцій лімфоцитів: CD-3, CD-19, CD-16, CD-4, CD-8, CD-25, CD-95; визначалися також загальні ЦІК за методикою Діжона; Ig класів А, М, G, що характеризують гуморальну ланку імунітету.

Ідентифікацію збудників інфекційних захворювань та порушень мікробіоценозу урогенітального тракту проводили комплексними дослідженнями, які містили в собі: мікроскопічні та культуральні методи, ІФА та ПЛР.

Якісний та кількісний склад мікроорганізмів урогенітального тракту проводили шляхом відбору проб з трьох точок: уретри, піхви, цервікального каналу. Виділення та ідентифікацію мікроорганізмів проводили з використанням селективних та диференціально-діагностичних середовищ у відповідності з визначником Бергі. При виділенні анаеробних бактерій використовували анаеростати, які заповнювали газовою сумішшю такого складу: N₂ - 80%, H₂ - 10%, CO₂ - 10%. Концентрацію бактерій визначали згідно з наказом МОЗ України №4 від 05.01.96 та виражали в КУО/мл. Стан мікробіоценозу урогенітального тракту оцінювали по наявності та концентрації молочнокислих бактерій, аеробних та анаеробних бактерій, співвідношенню концентрації аеробних бактерій до анаеробних.

Культуральними методами ідентифікували мікоплазми, уреаплазми, гонококи, протозойні збудники - трихомонади, збудники кандидозу. Вірус простого герпеса, цитомегаловірус, вірус краснухи, вірус папіломи людини, хламідії, а також токсоплазми ідентифікували з використанням ІФА та ПЛР, тест - системи ЗАО «Вектор-Бест» (Росія). ПЛР проводили на ампліфікаторі AMPLY-250 «Biokom».

Для оцінки матково-плодового кровотоку проводили дослідження швидкості кровотоку в маткових артеріях і артеріях пуповини на апараті складного сканування «Combizone-250» (Австрія), обладнаного дуплексним імпульсним блоком «Doppler-300», та визначали систоло-діастолічне співвідношення.

Одержані результати оброблялися статистично із застосуванням t-критерія Стьюдента на 5%-ому рівні значимості на персональному комп'ютері за допомогою програмних пакетів «Міcrosoft Оffice 2000».

Результати досліджень та їх обговорення. Усі 190 обстежених пацієнток були у віці від 18 до 42 років. У групах з наявністю АФС високі відсотки вагітних були у віці від 18 до 25 років. Аналіз репродуктивної функції обстежених жінок показав, що в групах з АФС найбільш високі відсотки мимовільних викиднів і завмерлих вагітностей в І-ІІ триместрах вагітності у порівнянні з жінками без наявності АФС.

Відносно перенесених гінекологічних захворювань необхідно відзначити, що серед вагітних з АФС був значно великий відсоток кольпітів, захворювань шийки матки, сальпінгоофоритів і інфекцій урогенітального тракту. З числа перенесених екстрагенітальних захворювань можна відзначити, що вагітні з АФС мають майже в 3 рази більше алергічних реакцій, більш високий відсоток хронічних тонзилітів, захворювань серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту, ніж пацієнтки без АФС. Ревматизм і варикозна хвороба спостерігалися лише в групах з наявністю АФС. У цих вагітних також у минулому необхідно відзначити великий відсоток апендектомій і частих ОРВІ.

При аналізі ускладнень вагітності у пацієнток з АФС, в порівнянні з іншими групами, на момент відбору до груп, була виявлена велика кількість кольпітів, цервіцитів, дисбіозів, гестаційних анемій, захворювань серцево-судинної системи. Загроза переривання вагітності складала 100%, та майже у 40% вагітних супро-воджувалася наявністю кров'яних виділень з пологових шляхів.

Лабораторні дослідження показали, що для пацієнток з АФС і інфекційною патологією властиво збільшення поверх норми титру АФЛА: імуноглобулінів G і M до 2-ГП-1 та до цілого ряду фосфоліпідів - кардіоліпину, фосфатидилсерину, фосфатидилінозітолу, фосфатидилової кислоти. В основній та порівняльній групах вміст антитіл Іg G до 2-ГП-1 знаходився у межах 11,3±0,6 і 10,9±0,7Од/мл, а вміст Іg М - 11,9±0,7 і 11,5±0,6 Од/мл, в порівнянні з контрольною групою, де ці показники були менше 4,3±0,4 Од/мл. Вміст Іg G до ряду фосфоліпідів склав 13,5 ±1,2 і 13,1±1,3 Од/мл, а Іg М - 14,1±1,4 і 13,9±1,1 Од/мл, в порівнянні з контрольною групою, де цей показник не перевищував 8,7±1,3 Од/мл.

Наявність АФС і інфекцій приводила до відчутних змін системи гемостазу: зменшувався час зсідання крові по Лі-Уайту до 12,6±0,9 і 13,9±1,1 хв. (контрольна група - 20,0±2,5 хв.), збільшувалося АЧТЧ до 62,2±3,4 і 60,8±3,6 сек. (контрольна група - 45,1±5,4 сек), а також концентрація фібриногену до 4,5±0,7 і 4,7±0,6 г/л (контрольна група - 3,1±0,5 г/л). Разом з тим зменшувався тромбіновий час, і знижувалася активність антитромбіну-III до 62,6±2,4 і 61,8±3,6% (контрольна група - 105,9±8,4). Це свідчило про наявність гіперкоагуляційного стану у пацієнток цих груп. (табл. 1)

Що стосується результатів імунограм, то у пацієнток з АФС найбільш значні зміни пов'язані із субпопуляціями Т-лімфоцитів (СD-3). Так, при практично незначних змінах популяції Т-супресорів (CD-8), кількість Т-хелперів (CD-4) збільшувалася майже вдвічі, і тоді співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів виходило за верхню межу норми 2,2 і 2,1, в порівнянні з контрольною групою - 1,1. Найбільш істотне зростання встановлено для субпопуляцій CD-16, CD-25, CD-95 (рецептори до апоптозу) та для ЦІК, в порівнянні з контрольною групою. Що стосується показників гуморального імунітету - концентрації імуноглобулінів класів A, G і М, то ці зміни відбувалися в межах фізіологічної норми. Так, отримані дані свідчать про наявність патологічних аутоімунних процесів у вагітних з АФС та інфекційними ускладненнями.

З метою визначення інфекцій проводилася ідентифікація 11 збудників інфекцій: по 4 представники бактерій і вірусів, 2 представники найпростіших, 1 представник дріжджів; не було виявлено бактерій Neisseria gonorrhoeae, вірусів папіломи людини і краснухи. Переважна кількість збудників зустрічалась в асоціаціях. Можна відзначити, що в групах з АФС серед збудників переважали в монокультурі й в асоціації мікоплазми, уреаплазми, вірус простого герпесу і цитомегаловірус; у той час, як у групі, де були зосереджені вагітні без АФС, серед збудників переважали хламідії і дріжджі.

Встановлено, що в гр. з АФС різко знижувалася частота виділення всіх трьох видів молочнокислих бактерій. У той же час у складі мікробіоценозу урогенітального тракту збільшувалася присутність патогенних і умовно-патогенних бактерій. Зміни в частоті корелювали зі збільшенням титру цих культур і, насамперед, анаеробних бактерій. Усе це свідчило про порушення мікробіоценозу урогенітального тракту, у вигляді декомпенсованого дисбіоза. Причому, дуже важливим є те, що при дисбіозах у групах з АФС і інфекційними ускладненнями переважали серед аеробів стафілококи і стрептококи, а серед анаеробів - бактероїди. На відміну від групи, де були пацієнтки з інфекційними ускладненнями, але без АФС, серед аеробів переважали ентеробактерії, а серед анаеробів також бактероїди, але частота їх виділення була на 15,0% нижче.

Порівняльний аналіз традиційного та запропонованого методів лікування показав, що в основній групі після лікування кількість пацієнток з інфекційними ускладненнями зменшилась з 36,6 до 26,6%. У 8 випадках (26,6%) була діагностована наявність віруса простого герпесу і цитомегаловірусу, повного видужування не спостерігалося, але захворювання перейшло в стадію ремісії, про що свідчила клінічна симптоматика і зниження титру специфічних антитіл при визначенні методом ІФА (рис. 1).

Загальна кількість дисбіозів зменшилась з 63,3 до 3,3%. У групі, де застосовувався традиційний метод, кількість пацієнток з урогенітальними інфекціями теж зменшилась з 34,5 до 24,1%.Серед 7 пацієнток (24,1%), у 4 залишилися бактеріальні та кандидозні інфекції і у 6 жінок пригнічення проявів вірусних захворювань досягнуто не було. Загальна кількість дисбіозів зменшилась з 65,5% тільки до 55,2%.

Запропонований метод дозволив значно зменшити титри АФЛА як до в₂-ГП-1, так і до групи фосфоліпідів: кардіоліпіну, фосфатидилсерину, фосфатидилінозітолу, фосфатидилової кислоти. Ці титри практично наблизилися до верхньої межі норми, у той час як у групі порівняння титри АФЛА залишилися на тому ж, значно перевищуючому норму, рівні.

Зниження важкості перебігу антифосфоліпідного синдрому виражалось в нормалізації параметрів системи гемостазу у пацієнток, яких лікували запропонованим способом. Так, можна відзначити збільшення часу зсідання крові по Лі-Уайту, зменшення АЧТЧ, значне відновлення показника антитромбіна-ІІІ у бік нормалізації. Можна відзначити тенденцію до нормалізації і інших показників коагулограми. На відміну від цього, показники коагулограми у пацієнток, яким проводили лікування за традиційною схемою, практично не відрізнялися до і після лікування, тобто існуючі зміни в системі зсідання крові не були усунуті.

Запропонований метод призвів також до позитивних змін в імунному статусі пацієнток. Це стосувалося як клітинної, так і гуморальної сторін імунітету. Значне зменшення кількості популяції СD-4 призвело до того, що відношення СD-4/СD-8 після лікування досягло норми. Значна нормалізація відбулася в популяціях CD-16, СD-25, СD-95, циркулюючих імунних комплексах, на відміну від групи порівняння, де показники імунного статусу не зазнали значних змін.

Впроваджений метод лікування позитивно впливав на перебіг вагітності. Це виражалося у відсутності кров'яних виділень вже на 3 добу проведеного курсу, а в порівняльній групі вони продовжувалися довше та мали тенденцію до рецидивів. Скарги на болі унизу живота у вагітних основної групи практично зникли на 5 добу лікування запропонованим методом, а в порівняльній групі ці скарги були майже на протязі всього перебігу вагітності. З метою оцінки стану гемо-динамічних процесів в системі мати - плацента - плод проводилась допплеромет-рія кровотоку в судинах пуповини та маткової артерії. Відношення систолічної і діастолічної швидкості кровотоку в цих судинах показало суттєві порушення в плодово-плацентарній гемодинаміці у вагітних з АФС. Так, цей показник в артеріях пуповини був в межах 4,12±0,05 в порівняльній групі проти 3,26±0,06 в основній, та 3,11±0,04 в контрольній групі. Такий стан центральної гемодинаміки може свідчити про більш раннє включення компенсаторних механізмів, з метою покращання гемодинаміки плацентарного комплексу у групі, яку лікували запропонованим методом. Проведене ультразвукове дослідження вагітних з АФС показало патологічні зміни майже усіх параметрів в порівнянні з контрольною групою. Однак у групі вагітних, яких лікували запропонованим методом, не виявлено випадків внутрішньоутробної задержки розвитку плода та маловоддя. А наявність таких параметрів, як передчасне визрівання плаценти, тромбоз міжворсинчастих просторів, гіперплазія плаценти, крововиливи у плаценту (ознаки наявності плацентарної недостатності), зустрічались майже в 2 рази менше, ніж у групі, яку лікували традиційним методом. Це свідчить про значно меншу кількість хронічної плацентарної недостатності у вагітних, яким до загальноприйнятої терапії проводили запропонований метод лікування.

Аналіз кардіотокографічних показників також свідчить про значні зміни між групами вагітних, яким проводили різні види лікування. Так, частота акцелерацій в основній групі була 5,6±0,3 в порівнянні з групою, яку лікували традиційно, де цей показник був значно менший 4,2±0,2. Такі ж зміни стосувалися і показника амплітуд акцелерацій 15,4±0,7 в основній групі, та 10,3±0,8 в порівняльній групі, в порівнянні з контрольною групою, де цей показник був 19,4±0,9. У вагітних з АФС відбувалося збільшення показників частоти та амплітуди пізніх децелерацій в порівнянні з контрольною групою, де їх не спостерігалось, але в залежності від пропонуємого методу лікування вони також відрізнялись. Так, в основній групі частота пізніх децелерацій складала 2,2±0,3 проти 5,3±0,5 в групі, де вагітних лікували традиційно. Амплітуда децелерацій була 1,2±0,2 та 3,4±0,4 відповідно. Отримані дані свідчать про зниження реактивності серцево-судинної системи плода, що є характерною ознакою хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода. Однак у групі вагітних, яких лікували запропонованим методом, порушення в системі мати-плацента-плод носили компенсований характер, на відміну від порівняльної групи, де антенатальний стан плода можна характеризувати як декомпенсований.

Запропонований курс лікування, як свідчать дані, дозволив знизити кількість таких ускладнень вагітності, як: внутрішньоутробна гіпоксія плода на 16%, пізній гестоз на 14,2%, хронічна плацентарна недостатність на 21,2%, відшарування нормально розташованої плаценти на 17,7%, а також уникнути таких ускладнень, як внутрішньоутробна затримка розвитку плода і післяпологові маткові кровотечі, у порівнянні з групою вагітних, які одержували лікування за традиційною схемою. Що стосується результатів вагітностей, то в основній групі вдалося знизити кількість завмерлих вагітностей на 17,4%, мимовільних викиднів на 13,8%, передчасних пологів на 3,6%. (рис. 2).

Основним підтвердженням ефективності запропонованого методу лікування є стан немовлят у обстежених групах жінок. Так, в основній групі здорові немовля народилися у 17 жінок (58,6%) проти 3 немовля (15,8%) у жінок порівняльної групи. Відмічено покращання показників оцінки новонароджених за шкалою Апгар. Так, за оцінкою 6-7 балів вдалося знизити відсоток новонароджених з 36,8% у порівняльній групі до 10,3% у основній групі. Кращі показники були досягнуті і по перинатальному гіпоксичному ураженню ЦНС у новонароджених: зниження з 21% до 6,9%.

Таким чином, впроваджений метод лікування дозволив підвищити кількість доношених вагітностей на 34,8% і кількість народження здорових немовлят на 42,8% у порівнянні з групою, яку лікували традиційно.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - удосконалення комплексу лікувальних заходів щодо невиношування вагітності на підставі вивчення патогенетичних процесів, асоційованих з розвитком антифосфоліпідного синдрому та урогенітальних інфекцій, оцінки перебігу вагітності та результатів пологів, що сприяє зниженню частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

1. АФС спостерігається у 47,1% вагітних з невиношуванням, з них у 89,4% АФС асоціюється з урогенітальними інфекціями. Перебіг вагітності у таких жінок характеризується високою частотою загрози переривання вагітності (у 100% пацієнток); завмиранням вагітностей у 20,7%, мимовільними викиднями у 13,8%, передчасними пологами у 10,3%; хронічною плацентарною недостатністю у 31,5%, внутрішньоутробною гіпоксією плода у 26,3%, пізніми гестозами у 21,0%, відшаруванням нормально розташованої плаценти у 13,8% та внутрішньо-утробною затримкою розвитку плода у 5,2% вагітних.

2. Встановлено, що починаючи з І триместру вагітності у пацієнток з АФС та урогенітальними інфекціями відбуваються патологічні зміни показників гемостазу: зниження часу зсідання крові по Лі-Уайту, підвищення часу АЧТЧ, збільшення концентрації фібриногену, зниження тромбінового часу, зниження часу фібринолітичної активності крові, значне зниження активності антитромбіну-ІІІ, які свідчать про наявність гіперкоагуляційного стану, який зростає в міру збільшення терміну вагітності.

3. У вагітних з АФС при наявності урогенітальних інфекцій виявлено зростання субпопуляцій CD-4, збільшення відношення CD-4/CD-8, зростання субпопуляцій CD-16, CD-25, CD-95 (рецептори до апоптозу), та ЦІК, що свідчить про розвиток аутоімунних процесів.

4. Визначено, що наявність АФС пов'язана з присутністю, насамперед, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, вірусу простого герпесу і цитомегаловірусу. При дисбіозах, які діагностувались у 64,4% вагітних, в структурі мікробіоценозу переважали стафілококи, стрептококи та бактероїди.

5. Запропонована схема лікування з включенням антиоксидантів, пробіотиків та препаратів, що покращують реологічні властивості крові, дозволила знизити важкість перебігу АФС, знизити титр антифосфоліпідних антитіл, нормалізувати показники гемостазу, мікробіоценозу урогенітального тракту і сприяла як позбавленню урогенітальних інфекцій бактеріальної етіології, так і перебігу інфекцій вірусної етіології у фазі стійкої ремісії.

6. Розроблений комплекс лікувальних заходів призводив до зменшення кількості акушерських та перинатальних ускладнень, таких як: завмерла вагітність на 17,4%, мимовільні викидні на 13,8%, передчасні пологи на 3,6%, хронічна плацентарна недостатність на 21,2%, внутрішньоутробна гіпоксія плода на 16,0%, пізні гестози на 14,2%, відшарування нормально розташованої плаценти на 10,5% та до запобігання таких ускладнень, як внутрішньоутробна затримка розвитку плода та післяпологові маткові кровотечі, і дозволив підвищити кількість доношених вагітностей на 34,8%, та народження здорових немовлят на 42,8%.

Практичні рекомендації

1. Всім жінкам зі звичним невиношуванням вагітності при первинній диспансеризації необхідно проводити: обстеження на наявність антифос-фоліпідного синдрому (визначення вовчакового антикоагулянту, імуноглобулінів G і M до антифосфоліпідних антитіл); дослідження показників імунограми та коагулограми; комплексне мікробіологічне дослідження на виявлення інфекцій урогенітального тракту.

2. Вагітним з наявністю антифосфоліпідного синдрому у терміни 6-8 і 18-20 тижнів вагітності необхідно проводити комплексні лікувальні заходи, що включають, крім загальноприйнятої терапії, застосування: фрагміну 5 тис. ОД підшкірно 1 раз на день (7 днів), тренталу 200 мг Ч 3 рази на день (10 днів), вітаміну E 100 мг Ч 2 рази на день (10 днів), глутамінової кислоти 0,25 г. Ч 3 рази на день (10 днів) під контролем коагулограми, імунограми та маркерів АФС. Відновлення нормальної мікрофлори урогенітального тракту необхідно проводити з застосуванням таких препаратів як: А-бактерін, біфідум-бактерін.

3. Обов'язково необхідний диспансерний облік жінок з наявністю АФС та урогенітальних інфекцій. Планування наступних вагітностей повинно включати курси профілактично-лікувальних заходів проти АФС та інфекцій урогенітального тракту.

Перелік робіт, що опубліковані за темою дисертації

1. Чувствительность к антибиотикам урогенитальной аэробной флоры // Микробиологический журнал. - 2001. - Т. 63, №5. - С. 75-80. (співавт. Скляр Т.В., Винников А.И.) - постановка завдання, планування досліджень, забір біологічного матеріалу, узагальнення отриманих результатів.

2. Изучение влияния субалина на урогенитальную микрофлору беременных женщин // Микробиологический журнал. - 2002. - Т. 64, №1. - С. 27-30. (співавт. Паранько С.И., Козицкая С.Н., Винников А.И.) - планування експе-рименту, забір біологічного матеріалу, отримання та обговорення результатів.

3. Діагностичне та прогностичне значення інтранатальної кардіотокографії при передчасних пологах // Медичні перспективи. - 2002. - Т.7, №1. - С. 97-99. (співавт. Кривий В.А., Шепель І.І., Дзюба Ю.М.) - участь в поста-новці завдань, забір біологічного матеріалу, клінічні спостереження, обговорення результатів та висновків.

4. Комплексне застосування антибіотиків і антикоагулянтів прямої дії для профілактики і лікування урогенітальних інфекцій, асоційованих з антифосфоліпідним синдромом // Актуальні проблеми акушерства і гінекології та медичної генетики. Збірник наукових праць. - Київ-Луганськ, 2003. - В.9. - С. 139-143. (співавт. Потапов В.О., Гарагуля І.С.) - постановка завдань, забір біологічного матеріалу для проведення лабораторних досліджень, клінічні спостереження, інтерпретація результатів та формулювання висновків.

5. Стан мікрофлори репродуктивного тракту у вагітних груп ризику акушерської патології на ранніх термінах вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - №6 (400). - С. 78-81. (співавт. Потапов В.О., Паранько С.І., Крисенко О.В., Скляр Т.В.) - формулювання завдань, відбір біологічного ма-теріалу, математична обробка результатів, обговорення отриманих даних та формулювання висновків.

6. Гемодинамічні зміни в системі мати - плацента - плід у третьому три-местрі у вагітних із загрозливим абортом // Медичні перспективи. - 2003. - Т.8, №4. - С. 57-60. (співавт. Потапов В.О., Медведєв М.В., Демченко Т.В., Гарагуля І.С., Чуйко В.І.) - участь в постановці завдань, забір біологічних проб, клінічні спостереження, інтерпретація результатів та висновків.

7. Роль інфекції у невиношуванні вагітності // Медичні перспективи. - 2003.-Т.8, №4. - С. 55-57. (співавт. Петрашенко Т.С., Медведєв М.В., Демченко Т.В., Гарагуля І.С., Крячкова Н.В., Борисенко Л.К.) - постановка завдань, забір біологічного матеріалу, математична обробка результатів мікробіологічних досліджень, обговорення результатів та формулювання висновків.

8. Санация родового тракта у беременных с анаэробной контаминацией препаратом «Далацин» // Здоровье женщины. - 2004. - №2 (18). - С. 1-3. (співавт. Потапов В.А., Медведев М.Т., Польщиков П.И.) - постановка завдань, відбір біологічних проб, клінічні спостереження, інтерпретація результатів.

9. Пат. №69243 А Україна, МКИ 7 А61 К31/19. Спосіб профілактики та лікування невиношування вагітності, асоційованого з інфекціями урогенітального тракту та антифосфоліпідним синдромом: Пат. №69243 А України, МКИ 7 А61 К31/19 - №20031211930; Заявл. 19.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. №8. (співавт. Потапов В.О.) - формулювання завдань, інформаційний пошук, клінічні спостереження, обробка та інтерпретація даних, складання формули винаходу.

10. Пат. №67685А Україна, МКИ 7 А61 Р15/12. Спосіб терапії антифосфоліпідного синдрому, асоційованого з інфекцією при звичній втраті вагітності: Пат. №67685А України, МКИ 7 А61 Р15/12 - №20031211792; Заявл. 17.12.2003; Опубл. 15.06.2004, Бюл. №6. (співавт. Банахевич Р.М., Потапов В.О., Коваль О.А., Медведєв М.В., Акімова К.Б.) - участь в постановці завдання, відбір біологічного матеріалу, математична обробка результатів, клінічні спостереження, участь в складанні формули винаходу.

11. Роль аэробной флоры в инфекционной патологии репродуктивной системы женщины // Мат.І Междунар. конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии». - Т. 2. - Донецк. - 1998. - С. 29. (співавт. Скляр Т.В., Винников A.И., Крысенко А.В.) - участь в постановці мети та завдань, відбір біологічного матеріалу, клініко-лабораторне обстеження, обробка та інтерпретація даних, формулювання висновків.

12. Антагонизм бактерий рода Bacillus в отношении стафилококков, выделенных при урогенитальных инфекциях у женщин // Мат. ІІ Междунар. конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии». - Донецк. - 1999. - С. 1. (співавт. Винников А.И.) - постановка завдань, відбір біологічного матеріалу, клініко-лабораторне обстеження, обробка та інтерпретація даних, участь в формулюванні висновків.

13. Діагностичні критерії прогнозування післяпологового ендометриту // Тези доп. Міжнарод. конгресу студентів і мол. вчених «Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи». - Дніпропетровськ, 2000. - С. 145-146.

14. Особенности чувствительности к антибиотикам аэробной бактериальной флоры, выделенной от женщин с различными воспалительными процессами репродуктивной системы // Мат. IX зїзду Тов. мікробіол. України. - Чернігів. - 2000. Бюлетень інституту сільськогосподарської мікробіології УААН 2000, №8. - С. 35-36. (співавт. Скляр Т.В., Винников А.И.) - участь в постановці завдань, відбір біологічного матеріалу, клініко-лабораторне обстеження, участь в інтерпретації даних та формулюванні висновків.

15. Чувствительность культур микроорганизмов, представителей урогенитальной микрофлоры, к антагонистическому действию субалина // Мат. ІХ з'їзду Тов. мікробіол. України. - Чернігів. - 2000, Бюлетень інституту сільсь-когосподарської мікробіології УААН 2000, №8. - С 36-37. (співавт. Паранько С.И., Козицкая С.Н., Потапов В.А., Винников А.И.) - участь в постановці завдань, відбір біологічного матеріалу, клініко-лабораторне обстеження, участь в інтерпретації даних та формулюванні висновків.

16. In Vitro Activity of Antimicrobial Agents to Enterobacteriaceae // Програма і тези робіт III Міжнарод. конгреса «Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології». Укр.секція ESIDOG. - Одеса. - 2000. - С. 89 - 90. (співавт. Sklyar T., Vinnikov A., Potapov V.) - участь в постановці завдань, відбір біологічного матеріалу, клініко-лабораторне обстеження, участь в інтерпретації даних та формулюванні висновків.

17. In Vitro Activity of Antifungal Agents to Candida spp // Програма і тези робіт III Міжнарод. конгреса «Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології». Укр.секція ESIDOG. - Одеса. - 2000. - С. 120. (співавт. Sklyar T., Vinnikov A., Potapov V., Krysenko A.) - участь в постановці завдань, відбір біологічного матеріалу, клінічні та лабораторні спостереження, участь в інтерпретації даних та формулюванні висновків.

18. Взаимосвязь между частотой выделения лактобактерий и аэробных условно-патогенных бактерий из гениталий у женщин в различные периоды жизни // Програма і тези робіт III Міжнарод. конгреса «Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології». Укр. секція ESIDOG. - Одеса. - 2000. - С. 119 - 120. (співавт. Скляр Т.В., Винников А.И., Потапов В.А., Крысенко А.В.) - участь в постановці мети та завдань, відбір біологічного матеріалу, клініко-лабораторне обстеження, участь в інтерпретації даних та формулюванні висновків.

19. Видовой состав флоры нижнего отдела гениталий у женщин с угрозой невынашивания беременности // Програма і тези робіт III Міжнарод. конгреса «Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології». Укр.секція ESIDOG. - Одеса. - 2000. - С. 119. (співавт. Паранько С.И., Козицкая С.Н., Потапов В.А.) - участь в постановці мети та завдань, відбір біологічного матеріалу, клініко-лабораторне обстеження, участь в інтерпретації даних, фор-мулювання висновків.

20. Физиолого-биохимические свойства бактерий урогенитальной микрофлоры женщин с угрозой невынашивания беременности // Мат. VIІI Укр. Біохім. зґїзду. - Чернівці. - 2002. Укр.біохім. журнал, 2002, Т.74, №4а (додаток 1). - С. 168. (співавт. Паранько С.И., Винников А.И., Потапов В.А.) - участь в постановці завдань, відбір біологічного матеріалу, клінічні та лабораторні дос-лідження, участь в інтерпретації даних та формулюванні висновків.

21. Registration by the fluorescence method of generation of proton electrochemical potential at bacteria of urogenital microflora of women // Мат. III зґїзду Укр. біофіз. тов. - Львів - 2002, С. 188. (співавт. Paranko S., Vinnikov A.) - участь в постановці завдань, відбір біологічних проб, клінічні та лабораторні дослідження, участь в обговоренні даних та формулюванні висновків.

Размещено на Allbest.ru