Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Лікування та реабілітація постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа із застосуванням пелоідотерапії та магніто-пелоідотерапії

НІКАНОРОВ Юрій Олексійович

Одеса - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Матрос-Таранець Ігор Миколайович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ

України, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Гулюк Анатолій Георгійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічної стоматології;

- доктор медичних наук, професор Рузін Геннадій Петрович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава

Захист відбудеться "4" липня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий "3" червня 2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі щелепно-лицевого травматизму великих промислових мегаполісів, до яких відноситься і Донецьк, неухильно зростає число важких травм кісток середньої зони лицевого черепа (Светловский А.А. с соавт., 1997; Матрос-Таранець І.М., 2001). У даної категорії травмованих у 10-40% випадків спостерігається поєднання щелепно-лицевої травми з пошкодженнями інших органів і систем (Матрос-Таранець І.М., 2001). Залишається достатньо високим відсоток розвитку ускладнень (гнійно-запальних; порушень консолідації кісткових відламків: сповільнене зрощення, відсутність зрощення, невірне зрощення; розвиток вторинних посттравматичних деформацій) у постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа (ПКСЗЛЧ), який за даними різних авторів досягає 45% (Матрос-Таранец И.Н. с соавт., 2002; Macaluso F.M., Delaat A., 1995; Hussain S.S. et al., 2003), що диктує необхідність подальшого пошуку нових і вдосконалення відомих способів лікування і реабілітації травмованих з ПКСЗЛЧ. Враховуючи і те, що 90% переломів кісток середньої зони лицевого черепа зустрічається у чоловіків найбільш працездатного віку (Матрос-Таранец И.Н. с соавт., 2002; Парасочкина В.В., 2004; Kraus J.F. et al., 2003), можна стверджувати, що підвищення якості лікування і реабілітації даної категорії постраждалих має велике медичне, економічне і соціальне значення.

Питання про вплив різних фізіотерапевтичних методів на відновлення функцій жувальної і мімічної мускулатури, яке визначає ступінь реабілітації щодо постраждалих з ПКСЗЛЧ, залишається недостатньо вивченим. Як і недостатньо вивченим є можливість застосування пелоїдотерапії у постраждалих з ПКСЗЛЧ, не дивлячись на те, що в загальній травматології проблема застосування пелоїдотерапії з метою прискорення функціональної реабілітації постраждалих активно розробляється (Стадный В.П., 1982). У літературі описана висока ефективність різних методик пелоїдотерапії при реабілітації поcраждалих з переломами тазу, кісток кінцівок, хребта (Йордан Х., 1986). Так само відома ефективність пелоїдотерапії при лікуванні переломів нижньої щелепи (Яблонская Н.И., 1990; Алексеев С.Б., 2003) та ряду інших стоматологічних захворювань і травм (Попов А.К., 1970; Горленко А.В., 1992).

Високоефективними лікувальними грязями, що доступні для позакурортного застосування, володіє унікальний бальнеологічний курорт Приазовського регіону України - Бердянськ.

Вважаємо, що в комплексному лікуванні і реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа використання лікувальних грязей вітчизняного бальнеологічного курорту Бердянськ у вигляді позакурортної локальної пелоїдотерапії та магніто-пелоїдотерапії дозволить істотно інтенсифікувати процеси реабілітації даної категорії травмованих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України "Оптимізація системи діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів у хворих з травматичними пошкодженнями щелепно-лицьової області" (№ ДР 0100U000018). Автор є безпосереднім виконавцем вказаної теми.

Мета дослідження - підвищення ефективності надання медичної допомоги постраждалим з переломами кісток середньої зони лицевого черепа шляхом включення в комплекс лікувально-реабілітаційних заходів позакурортної локальної пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії.

Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні завдання:

1. Визначити клінічну ефективність традиційно застосованих фізіотерапевтичних методів в комплексному лікуванні постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа і встановити рівень функціональної реабілітації, що досягається при цьому.

2. Розробити нову класифікацію переломів кісток середньої зони лицевого черепа для більш цілісного сприйняття діагнозу з урахуванням деталізації форм пошкодження.

3. Удосконалити методику локальної пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії лікувальними грязями курорту Бердянськ у постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа і встановити їх клінічну ефективність.

4. Дати порівняльну оцінку впливу пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії на рівень функціональної реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа з традиційно вживаними методами фізіотерапевтичного лікування.

Об'єкт дослідження - постраждалі з переломами кісток середньої зони лицевого черепа.

Предмет дослідження - рівень анатомічної та функціональної реабілітації, терміни стаціонарного лікування і періоду тимчасової непрацездатності, частота та структура ускладнень при комплексному лікуванні та реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа.

Методи дослідження: аналітичні - для визначення мети, завдань, напрямку розробки програми дослідження і вибору диференційованого підходу до комплексного лікування; клінічні - для вивчення анамнезу, місцевого і загального статусу; функціональні - для вивчення порушень функції жувальних і мімічних м'язів лиця на етапах лікування; рентгенологічні - для визначення локалізації переломів, кількості кісткових фрагментів, ступеня і напряму їх зміщення, а також стану кісткової тканини в післяопераційному періоді; статистичні методи аналізу травматизму і математичні методи - для обробки результатів клінічних досліджень і оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в розв'язанні науково-практичного завдання - теоретичному обгрунтуванні нового методу лікування постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа на підставі визначення впливу ізольованої і поєднаної пелоідо- і магніто-пелоідотерапії на процеси репарації кісток обличчя і функціональну реабілітацію нейро-м'язового апарату щелепно-лицевої області.

Розроблені, науково обгрунтовані і впроваджені в клінічну практику: пристрій для виконання міжщелепної імобілізації, що забезпечує скорочення часу та робить більш зручніше шинування, та пристрій для проведення дозованої локальної пелоiдотерапiї при ушкодженнях середньої зони обличчя, пріоритетність чого підтверджена деклараційними патентами України на винахід (№ 37787 А від 15.05.2001 р. і № 68292 А від 15.07.2004 р.).

Вперше для лікування даної категорії постраждалих застосована лікувальна грязь курорту Бердянськ у вигляді позакурортної локальної пелоідо- і магніто-пелоідотерапіі. На підставі комп'ютерної електроміографії з мультіпараметральним аналізом встановлені відмінності в рівні функціональної реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа, при комплексному лікуванні яких застосувалися різні фізіотерапевтичні методи.

Вперше запропонована класифікація переломів кісток середньої зони лицевого черепа з урахуванням деталізації форм пошкодження.

Удосконалена система оцінки фінкціональної реабілітаціі постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа на підставі комплексного контроля стану біоелектричної активністі скелетних та мімічних м'язів обличчя.

Дістала подальшого розвитку теоретична база в питанні функціонального стану нейро-м'язового апарату обличчя, що розширює уявлення про основні ланки патогенезу функціональних розладів м'язів лиця, які виникають у постраждалих з травматичними пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано для впровадження в клінічну практику метод позакурортної локальної пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії для реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа. Встановлено, що застосування запропонованого методу приводить до скорочення терміну стаціонарного лікування на 2-5 діб, скорочення термінів тимчасової непрацездатності на 5-6 діб, сприяє поліпшенню функціональних результатів лікування на 18-26%.

Матеріали дослідження використуються в навчально-методичному процесі на кафедрах хірургічної стоматології Харківського державного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Української медичної стоматологічної академії, Одеського державного медичного університету. Запропонований метод лікування впроваджено у клінічну практику стоматологічних установ м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів глибокий інформаційно-патентний пошук. Спільно з науковим керівником сформулював мету і завдання дослідження. Безпосередньо брав участь у лікуванні постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа. Автором самостійно виконані усі клінико-статистичні і функціонально-діагностичні дослідження, систематизація, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів. Спільно з науковим керівником сформульовані основні висновки і практичні рекомендації роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на VII міжнародній конференції з квантової медицини (Маріуполь, 2002), науково-практичній конференції "Нові підходи в медичній реабілітації" (Донецьк, 2003), науково-практичній конференції лікарів-стоматологів Донецької області "Актуальні питання стоматології дитячого віку" (Макіївка, 2003), міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання торакальної і абдомінальної хірургії" (Алушта, 2004), IX міжнародній конференції з квантової медицини "Десятилетие работы госпиталя Ситько-МРТ" (Донецьк-Рубіжне, 2004), науково-практичній конференції лікарів-стоматологів Донецької області "Актуальні питання хірургічної стоматології" (Новоазовськ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії" (Харків, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них один розділ в монографії, 7 статей (у тому числі 5 - у журналах, затверджених ВАК України), 1 тези доповідей, 2 деклараційних патенти України на винахід.

Об'єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 189 сторінках принтерного тексту і складається з вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота проілюстрована 35 малюнками, 29 фотографіями, 23 таблицями. Список використаних джерел включає 242 найменування, серед яких 43 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження базується на аналізі історій хвороби 111 постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії ДонДМУ ім. М. Горького на базі Центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька.

Для диференційованого підходу до оцінки отриманих даних, враховуючи різноманітну локалізацію і давність переломів, а так само залежно від виду лікування, постраждалі були розподілені на три основні категорії: ПКН - переломи кісток носа, ПВК - переломи вилицевої кістки та ПВЩ - переломи верхньої щелепи. Сформовано десять груп, які у свою чергу розбиті на пари (табл.1).

Таблиця 1 Розподіл груп на дослідні і групи порівняння

Групи порівняння	Кількість постраждалих	Групи дослідження	Кількість постраждалих
ПКН 1	12	ПКН 2	11
ПВК 1	12	ПВК 2	10
ПВК 3	11	ПВК 4	13
ПВК 5	9	ПВК 6	8
ПВЩ 1	11	ПВЩ 2	14

Групи постраждалих планувалися і комплектувалися таким чином, щоб з одного боку максимально відобразити різноманіття клінічних форм переломів кісток середньої зони лицевого черепа, з іншого боку - мати можливість зіставити рівень реабілітації постраждалих, що одержували і не одержували фізіотерапевтичне лікування, зокрема пелоїдо- і магніто-пелоїдотерапію по запропонованій нами методиці.

Всього з 111 постраждалих у 23 були ПКН, у 63 ПВК, у 25 ПВЩ. У 48 постраждалих була супутня ЧМТ (ПВК 1, ПВК 2, ПВЩ 1, ПВЩ 2). У 28 постраждалих переломи були застарілими, невірно зрощеними (ПКН 2, ПВК 5, ПВК 6). Відкрита репозіция проводилася у 41 постраждалого (ПВК 3, ПВК 4, ПВК 5, ПВК 6). Фізіотерапевтичне лікування не призначалося 23 постраждалим (ПВК 1, ПВЩ 1) у ранньому періоді ЧМТ, магнітотерапія використовувалася при лікуванні 21 постраждалих (ПКН 1, ПВК 5), пелоїдотерапія - 25 (ПВК 3, ПВЩ 2), магніто-пелоїдотерапія - 42 (ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4, ПВК 6).

Таким чином, вважається можливим диференційовано вивчити перебіг посттравматичного періоду, кількісно і якісно оцінити рівень функціональної реабілітації постраждалих при основних видах переломів кісток середньої зони лицевого черепа: свіжих і застарілих; ізольованих і таких, що поєднуються з черепно-мозковою травмою; на фоні фізіотерапевтичного лікування і без такого, зокрема - із застосуванням пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії.

У всіх постраждалих разом із загальноприйнятими клінічним і лабораторним обстеженням виконувалася рентгенографія лицьового черепа у відповідних локалізації пошкодження проекціях: до початку лікування, після репозиції кісток, після закінчення лікування. Всім постраждалим призначався базовий курс комплексного лікування відповідно до тактичних установок клініки.

У групах ПВЩ 1 і ПВЩ 2 при виконанні шинування використовувався розроблений нами пристрій - лігатурні ножиці, застосування якого дозволяє уникати травми слизової оболонки порожнини рота пацієнта і прискорює процес шинування завдяки особливостям своєї конструкції (Патент України № 37787А ).

У комплексному лікуванні постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа нами використовувалася лікувальна грязь курорту Бердянськ. При проведенні сеансів пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії застосовували розроблений нами пристрій - маску для бальнеологічних процедур на обличчя (Патент України № 68292А).

Сеанси пелоїдотерапії проводилися щодня в утрішні і вечірні часи, продовж 30 хвилин. Грязь нагрівалась на водяній бані, в кількості 20-25 мл, вміщувалась в стерильні полотняні мішечки розробленого нами пристрою - маски для пелоїдотерапії - і прикладалася на шкіру в ділянці перелому. У перший сеанс температура грязьового коржика становила 37С, в подальшому температуру грязі підвищували на 1С, зрештою доводячи її до 40С.

У разі відсутності протипоказання - гострого періоду черепно-мозкової травми, лікувальну дію пелоїда поєднували із змінним магнітним полем низької частоти за допомогою апарату "АМТ-01 Магнітер". Сеанси магніто-пелоїдотерапії проводили щодня в утрішні і вечірні часи. Підготовка пелоїду і фіксація його на хворому не відрізнялася від такої в групах, де проводилася лише пелоїдотерапія. Поверхня холщевого мішечка маски з гряззю ізолювалася поліетиленовою плівкою, на яку без тиску поміщалася робоча частина апарату "АМТ-01 Магнітер", що включався в електромережу. Тривалість сеансу складала 30 хвилин.

Характер і ступінь локальних м'язових порушень і динаміку їх усунення в процесі лікування вивчали за допомогою комплексу електрофізіологічних методів дослідження: електроміографії максимального довільного скорочення (ЕМГ МДС), функціональної електроміографії з жувальною пробою (ФЕМГ), стимуляційної електроміографії основних скелетних і мімічних м'язів лиця (СЕМГ). Комп'ютерна технологія обробки електроміограм включала їх сканування, виділення потенціалів дії окремих рухових одиниць м'язів та їх многопараметральну оцінку.

Функціонально-діагностичні дослідження проведені у 111 постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа в терміни 7 і 14 (групи ПКН 1, ПКН 2); 7 і 21 (групи ПВК 1, ПВК 2, ПВК 3, ПВК 4, ПВК 5, ПВК 6); 7 і 35 (групи ПВЩ 1, ПВЩ 2) діб після початку лікування. Вибір комплексу методів функціонально-діагностичних досліджень був обумовлений необхідністю проведення оцінки ефективності лікування і реабілітації постраждалих з використанням різностороннього вивчення біоелектричної активності м'язів (БЕА) і нервів лиця методами електроміографії.

Контрольними значеннями параметрів електроміограм при їх мультіпараметральному комп'ютерному аналізі були дані, одержані при обстеженні 200 практично здорових людей у віці 19-25 років. Всього проведено 247 електроміографічних (ЕМГ) досліджень, проаналізовано 494 електроміограм.

Дослідженню підлягали скелетні і мімічні м'язи обличчя, що найактивніше функціонують під час відкриття, закривання рота і під час акту жування, а так само найбільш доступні для неінвазивних електроміографічних досліджень. Біоелектрична активність м'язів обличчя досліджувалася за допомогою апаратурно-програмного комплексу "Multiliner, version 1.03" виробництва фірми Erich JAGER Gmbh.& COKG (ФРН). ЕМГ-дослідження проводили по стандартній принциповій схемі (Матрос-Таранец И.Н., 2001).

ЕМГ МДС власне жувальних і скроневих м'язів проводили при максимально можливому стисненні щелеп в положенні центральної оклюзії. Сумарну ЕМГ МДС м'язів дна порожнини рота проводили при максимально можливому відкритті рота. Сумарну ЕМГ МДС кругового м'яза рота, щьокового м'яза і квадратного м'яза нижньої губи (м'язів кола рота) визначали при максимально можливому стисненні губ. Визначали і аналізували наступні параметри ЕМГ МДС: патерн (загальний вигляд) ЕМГ; частоту; амплітуду потенціалу дії (АПД); час наростання крутизни амплітуди (ЧНКА); крутизну наростання амплітуди (КНА); тривалість потенціалу дії (ТПД); кількість поліфазних потенціалів (КПП).

ФЕМГ власне жувальних м'язів і м'язів дна порожнини рота записували при виконанні жувальної проби - розжовуванні 5,0 г ядра волоського горіха до виникнення ковтального рефлексу (16-18 с). У ФЕМГ виділяли нізькоамплітудну початкову частину, високоамплітудну основну частину, нізькоамплітудну завершуючу частину. Визначали і аналізували наступні параметри ФЕМГ: патерн, час активності (Та), час спокою (Тn), коефіцієнт активності К=Та:(Та+Тn).100%, площа під кривій ФЕМГ (Int). Жувальні хвилі високоамплітудної частини ФЕМГ піддавали аналізу так само, як ЕМГ МДС.

Проведення стимуляційній електроміографії (СЕМГ) м'язів ротової щілини починали з вибору режиму електростимуляції. Дослідження починали з мінімальної сили струму (0,05 mA), збільшуючи його до появи відчуття колення, у цей момент реєстрували сенсорний поріг (СП). Збільшуючи силу стимулюючого струму, досягали першого сіпання м'яза і появи потенціалу дії (ПД) на моніторі, у цей момент реєстрували моторний поріг. Збільшуючи силу стимулюючого струму, добивалися появи стійкої амплітуди ПД. Реєстрували і аналізували наступні параметри М-відповіді: величину сенсорного порогу (СП) і моторного порогу (МП), максимальний стимул (МС), латентний період (ЛП), амплітуду (А), тривалість (Д).

У постраждалих всіх груп враховували скарги, звертаючи особливу увагу на суб'єктивні відчуття у ділянці перелому. Місцево оцінювали стан тканин в області перелому, розмір перифокального набряку, гематоми. Набряки розподіляли на 3 типа (Горленко А.В., 1992): а) виражений набряк, при якому шкірні покриви напружені, лисніють, в складку не збираються, набряклість захоплює декілька анатомічних областей; б) помірний набряк, при якому шкірні покриви не змінені, збираються в складку, проте набряк займає декілька анатомічних областей; в) незначний набряк, при якому набряклість займає межі однієї анатомічної ділянки.

Больовий синдром в області перелому оцінювали на підставі суб'єктивних відчуттів постраждалих за трибальною шкалою: 1 бал - немає больових відчуттів, 2 бали - помірне відчуття болі, 3 бали - сильні больові відчуття (що вимагають прийому аналгетиків).

Ефективність використання пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії в комплексному лікуванні постраждалих з переломами кісток середньої зони лицьового черепа оцінювали на підставі зіставлення даних клінічного, лабораторного, рентгенологічного, функціонально-діагностичного обстеження, кількості і структури ускладнень, термінів стаціонарного лікування і періоду тимчасової непрацездатності.

Результати досліджень та їх обговорення. Нами розроблена нова класифікація переломів кісток середньої зони лицевого черепа, що допомогає цілісному сприйняттю діагнозу з урахуванням деталізації форм пошкодження, а отже - складанню плану лікування (рис.1.)

Оскільки до найбільш крупних анатомічних утворень середньої зони лицевого черепа відносять верхньощелепні кістки, кістки носа, вилицеві кістки, запропоновані наступні буквені позначення ціх кісток: верхньощелепна кістка - M (os. maxillae), вилицева кістка - Z (os. zygomaticus), кістки носу - N (oss.nasis). Виносячи в діагноз буквене позначення, ми указуємо на наявність перелому цього кісткового утворювання.

Для того, щоб підкреслити характер лінії перелому, а також власне топіку ліній перелому, пропонуються буквені індекси. Відкритий перелом - а (aperta), закритий перелом - cl (clausa), осколковий перелом - co (comminuta), наявність зміщення відламків - cu (cumectopia), наявність інтерпозиції тканин - i (interpositio), лівобічні переломи - s (sinistra), правобічні переломи - d (dextra). Оскільки верхньощелепна і вилицева кістки мають тіло і відростки, то наявність перелому тіла і відростків також указується індексом. Перелом тіла - с (corpus), перелом відростка - p (processus). Подальше насичення буквами і індексами приводить до зайвого ускладнення формули діагнозу, а детальніше - місцевий статус описується в історії хвороби. Наприклад, перелом верхної щелепи за Фор2, поєднаний з осколковим переломом правої вилицевої кістки зі зміщенням та переломом кісток носу зі зміщенням, - у нашій класифікації буде відзначатися так: sMc, dMcZcocuNcu.

Рис.1. Нова класифікація ПКСЗЛЧ.

Безумовно, пропонована класифікація не є універсальною; такою, що описує усе невичерпне різноманіття переломів кісток середньої зони лицьового черепа. Проте її застосування в клінічній практиці показало, що завдяки систематизації і об'єднанню даних про характер пошкодження окремих кісткових структур в єдиний діагноз, поліпшується спадкоємність в лікувальному процесі, виробляється оптимальний план лікування постраждалих.

В результаті клінічного обстеження встановлено, що у постраждалих груп ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4, ПВК 6, ПВЩ 2, у комплексі лікування яких була присутня пелоідотерапія, спостерігалося: швидке поліпшення загального і місцевого стану, нормалізація сну, ліквідація болі, набряків, гематом у ділянці переломів, в середньому на 2-3 доби раніше, ніж у постраждалих груп відповідно ПКН 1, ПВК1, ПВК 3, ПВК 5, ПВЩ 1, які не одержували фізіотерапевтичного лікування, або що одержали його традиційними методами.

Визначено, що якнайповніше лікувальні чинники пелоіда виявлялися у разі поєднання їх з дією низькочастотного змінного магнітного поля (групи ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4, ПВК 6).

Після курсів пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії змін в лабораторних аналізах крові і сечі не спостерігалося. Постраждалим усіх груп до оперативного втручання під час госпіталізаціі до клініки проводилося рентгенологічне обстеження. Контрольна рентгенографія проводилася на другу добу (у групах ПВК 1, ПВК 2, ПВЩ 1, ПВЩ 2), на 3-ю або 5-у добу (у групах ПКН 1, ПКН 2), на 7-у або 8-у добу (у групах ПВК 3, ПВК 4, ПВК 5, ПВК 6). Після закінчення курсу лікування, перед випискою із стаціонару, постраждалим усіх груп проводилося ще одне рентгенологічне обстеження.

При зіставленні результатів контрольного рентгенологічного обстеження постраждалих груп ПКН 1, ПВК 1, ПВК 5, ПВЩ 1, що не одержували пелоїдотерапію, а так само груп ПВК 3 і ПВЩ 2, які в ранньому післяопераційному періоді одержували грязелікування, істотних відмінностей не виявлено. Не встановлено також відмінностей у результатах контрольних рентгенологічних досліджень у постраждалих груп ПВК 3 і ПВЩ 2, що одержували пелоїдотерапію, і ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4 і ПВК 6, при реабілітації яких використовувалася магніто-пелоїдотерапія по запропонованій методиці. При оцінці одержаних рентгенограм не виявлено вогнищ деструкції, остеопорозу, порушень мозолестворювання .

Ускладнення переломів спостерігалися в групах ПВК 1 (8,3%) і ПВК 3 (18,8%), постраждалі яких не одержували магніто-пелоідотерапію. Розвиток ускладнень спостерігався у 1 постраждалого групи ПВК 1 (8,3%) і у 2 постраждалих групи ПВК 3 (18,8%) у вигляді травматичного невриту підочного нерву на стороні перелому, що зажадав консервативному лікуванню із сприятливим результатом. У 1 постраждалого групи ПВК 1 (8,3%) був гострий травматичний гайморит, вилікуваний після діалізу пазухи і курсу антибактеріальної терапії. У відповідних ним групах ПВК 2 і ПВК 4 ускладнений перебіг посттравматичного періоду не спостерігався.

На підставі вищевикладеного можна стверджувати, що рання локальна пелоїдотерапія і магніто-пелоїдотерапія не гальмують перебіг остеорепаративних процесів в пошкоджених кістках лицевого черепа як при свіжих, так і при застарілих переломах, також - при поєднанні з пошкодженням головного мозку.

Терміни стаціонарного лікування були наступними: група ПКН 1 - 13 діб, ПКН 2 - 8 діб, ПВК 1 - 14 діб, ПВК 2 - 12 діб, ПВК 3 - 14 діб, ПВК 4 - 12 діб, ПВК 5 - 14 діб, ПВК 6 - 11 діб, ПВЩ 1 - 24 діб, ПВЩ 2 - 21 доби. Залежно від тяжкості пошкодження і виду лікування, що призначалось, спостерігалася різна тривалість періоду тимчасової непрацездатності: група ПКН 1 - 18 діб, ПКН 2 - 12 діб, ПВК 1 - 21 доби, ПВК 2 - 16 діб, ПВК 3- 21 доби, ПВК 4 - 15 діб, ПВК 5 - 21 доби, ПВК 6 - 15 діб, ПВЩ 1 - 56 діб, ПВЩ 2 - 50 діб. Зазначені терміни свідчать про скорочення перебування в стаціонарі постраждалих, що пройшли курс пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії на 2-5 діб і період тимчасової непрацездатності на 5-6 діб по відношенню до тих, що мають аналогічні пошкодження, але одержували традиційний комплекс лікування.



Рис. 2. Динаміка та рівень відновлення БЕА жувальних м'язів у постраждалих груп ПВК.

Функціонально-діагностичні дослідження проведені в терміни 7 діб, а також 14 (ПКН), 21 (ПВК) і 35 (ПВЩ) діб, тобто в термін клінічно визначного зрощення переломів. В результаті многопараметрального комп'ютерного аналізу ЕМГ МПС, ФЕМГ, СЕМГ встановлене, що ступінь пригноблення БЕА жувальних і мімічних м'язів визначається характером пошкодження кісток середньої зони лицьового черепа, його давністю, наявністю супутніх пошкоджень головного мозку, тоді як швидкість і рівень відновлення БЕА м'язів обличчя залежить від виду лікування, що проводиться.

Стосуючись окремих параметрів ЕМГ МПС, СЕМГ і ФЕМГ, слід зазначити наступні відмінності в динаміці нормалізації їх величин в ході лікування і реабілітації постраждалих з ПКСЗЛЧ.

Серед постраждалих з ПКН, одержуючих магніто-пелоїдотерапію спостерігалося повноцінніше відновлення БЕА м'язів кола роту, що свідчить про високий рівень функціональної реабілітації до моменту зрощення перелому, тоді як постраждалі групи ПКН 1 потребували продовження реабілітаційних заходів.

У групах ПВК вважалося можливим вивчити динаміку і рівень відновлення БЕА скелетних м'язів лиця (рис. 2) і м'язів кола рота методом ЕМГ МПС. Швидше і повніше параметри ЕМГ МДС відновлювалися у постраждалих груп ПВК 2, ПВК 4 і ПВК 6, що одержували магніто-пелоїдотерапію. Аналогічні тенденції виявляються при зіставленні результатів многопараметрального аналізу СЕМГ м'язів кола рота - параметри М-відповіді до 21-ї доби показують повне відновлення у постраждалих вказаних груп (що одержували магніто-пелоїдотерапію).

До моменту клінічно визначеного зрощення переломів у постраждалих груп ПВК 1 і ПВК 5 залишається в значній мірі незавершеною функціональна реабілітація нейро-м'язового апарату лиця, що виявляється афізіологічністю акту жування, зниженням функціональних можливостей і функціональних резервів жувальної і мімічної мускулатури. Дана категорія постраждалих потребувала подальшої реабілітації. До 35-ї доби після репозіциі і шинування у постраждалих групи ПВЩ 2, що одержували пелоїдотерапію, досягнутий вищий рівень відновлення БЕА жувальних і мімічних м'язів обличчя, по відношенню до групи ПВЩ 1, що не одержували пелоїдотерапіі. І хоча значення більшості параметрів ЕМГ МДС і СЕМГ, як видно з вказаних діаграм (рис.3), не досягає контрольних величин, випереджуючі темпи їх нормалізації очевидні. Помітні також випереджаючі темпи в групі ПВЩ 2. Поліпшення параметрів ФЕМГ, що характеризує фізіологічність акту жування, а високоамплітудна частина ФЕМГ відображає функціональні резерви жувальних м'язів відновлювалася в схожих з параметрами ЕМГ МДС пропорціях (рис. 4).

Таким чином, хоча постраждалі двох груп ПВЩ потребували продовження реабілітаційних заходів після визначного клінічного зрощення, проте рівень функціональної реабілітації в групі ПВЩ 2 був достовірно вище за всією сукупністю параметрів, що вивчалися. Поліпшення якості лікування і реабілітації даної категорії постраждалих досягнуто за рахунок включення в комплекс терапії грязелікування по запропонованій нами схемі.

Резюмуючи вищевикладене, слід зазначити, що проведені різносторонні електроміографічні дослідження з мультіпараметральним комп'ютерним аналізом результатів дозволили об'єктивно оцінити рівень функціональної реабілітації щодо постраждалих з ПКСЗЛЧ і ступінь втрати ними працездатності, визначити необхідність подальшого відновлювального лікування.

перелом магнітний пелоїдотерапія реабілітація

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі - поліпшення результатів лікування, зниження кількості ускладнень, скорочення термінів реабілітації і періоду тимчасової непрацездатності у постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа на основі застосування пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії з урахуванням функціонального стану м'язів обличчя.

1. За даними многопараметральної комп'ютерної електроміографії жувальних і мімічних м'язів обличчя, при використанні традиційних фізіотерапевтичних методів рівень функціональної реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа не перевищує 40-60% (диференційовано по параметрах, що вивчаються). Найінтенсивніше нормалізація біоелектричної активності м'язів лиця відбувається при включенні в комплекс лікувальних заходів фізіотерапевтичного лікування, відносним протипоказанням до якого є гострий період черепно-мозкової травми.

2. Запропонована класифікація переломів кісток середньої зони лицьового черепа сприяє цілісному сприйняттю діагнозу з урахуванням деталізації форм пошкодження, а отже - складанню плану лікування.

3. Запропонована ефективна методика позакурортної локальної пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії лікувальними грязями вітчизняного курорту Бердянськ у постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа, що передбачає застосування терапевтичних чинників лікувальної грязі у постраждалих з ізольованим пошкодженням кісток лицьового черепа і поєднаними з черепно-мозковою травмою. Крім того, пелоїдотерапію доцільно комбінувати з лікувальною дією змінного магнітного поля в ранньому періоді після травми при ізольованих переломах і після ліквідації гострих явищ черепно-мозкової травми при поєднаних пошкодженнях.

4. Згідно з проведеними клінічними і рентгенологічними дослідженнями, пелоїдотерапія і магніто-пелоїдотерапія по запропонованих методиках має ефективну болезаспокійливу, протинабряклу, протизапальну дію, не має виражених побічних ефектів, а виходячи з даних рентгенологічного обстеження, не справляє гальмуючої дії на перебіг остеорепаративних процесів. Досягнуте зниження числа ускладнень переломів кісток середньої зони лицьового черепа на 8,3%-18,8%, скорочення термінів стаціонарного лікування на 2-5 діб і періоду тимчасової непрацездатності на 5-6 діб.

5. В результаті застосування пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії досягнута рання і повноцінна функціональна реабілітація постраждалих груп ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4, ПВК 6, ПВЩ 2, в комплексі лікування яких включалася локальна пелоїдотерапія і магніто-пелоїдотерапія за пропонованими методіками. Рівень функціональної реабілітації у постраждалих груп, що одержували пелоїдотерапію і магніто-пелоїдотерапію, перевищує такий у тих, що не одержали грязелікування, на 18-26 %, диференційовано по параметрам, що вивчалися. Найінтенсивніше нормалізація біоелектричної активності м'язів обличчя відбувається при лікуванні переломів кісток середньої зони лицьового черепа з використанням магніто-пелоїдотерапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До широкого впровадження в практику щелепно-лицевої травматології рекомендується ефективна методика позакурортної локальної пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії при свіжих і застарілих переломах кісток середньої зони лицевого черепа будь-якої локалізації. Відносним протипоказанням до застосування магніто-пелоїдотерапії є гострий період черепно-мозкової травми.

Пропонується наступна схема пелоїдотерапії з використанням лікувальних грязей курорту Бердянськ. Сеанси пелоїдотерапії проводять щодня в утрішні і вечірні часи. Грязь нагрівається у водяній бані, в кількості 25-40 мл поміщається в холщеві стерильні мішечки розробленого нами пристрою - маски для пелоїдотерапії, і прикладається на область перелому. У перший сеанс температура грязьового коржика складає 37 ⁰С, в подальшому температуру грязі підвищують на 1 ⁰С, зрештою довівши її до 40 ⁰С. Тривалість сеансу складає 30 хвилин.

2. За відсутності протипоказань - гострого періоду черепно-мозкової травми, лікувальну дію пелоїда поєднують із змінним магнітним полем низької частоти за допомогою апарату "АМТ - 01 Магнітер". Підготовка пелоїда і фіксація його на хворому така ж, як при проведенні ізольовано пелоїдотерапії. Поверхня холщевого мішечка маски з гряззю ізолюється поліетиленовою плівкою, на яку без тиску поміщається робоча частина апарату "АМТ-01 Магнітер".

3. Запропонована класифікація переломів кісток середньої зони лицьового черепа рекомендується до застосування в клінічній практиці, зокрема при оформленні медичної документації для коротшого по написанню, але ємкого по характеру відображення клінічних форм проявів переломів кісток середньої зони лицьового черепа, особливо множинних.

4. Отримані результати многопараметрального аналізу біоелектричної активності м'язів лиця доцільно використовувати при оцінці ефективності лікування і реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицьового черепа, враховувати при визначенні ступеня втрати працездатності постраждалих в діяльності лікарських-консультативних комісій і медико-соціальних експертних комісій.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАННИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Матрос-Таранец И.Н., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х., Хахелева Т.Н., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р. Локальные мышечные дисфункции при переломах костей лицевого черепа. - Донецк: Изд-во медуниверситета, 2003. - 142 с. Окрема глава (№ 2) в монографії написана особисто за результатами власних досліджень.

2. Никаноров Ю.А., Матрос-Таранец И.Н., Пошехонова Е.А., Дадонкин Д.А. Функциональное состояние мышц лица на этапах лечения переломов скулового комплекса // Вісник стоматології. - 2003. - № 1, Спец. випуск. - С. 107-111. Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

3. Никаноров Ю.А., Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Абед Этер А.Р. Новая классификация переломов костей средней зоны лицевого черепа // Травма. - 2004. - Т. 5, № 4. - С. 470-473. Особистий внесок полягає в участі у розробці та клінічній апробації нової класификації при лікуванні постраждалих з переломамі кісток лицевого черепа.

4. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Дзюба М.В., Хахелева Т.Н., Мартыненко Е.А., Дуфаш И.Х., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р., Альавамлех А.И. Профилактика и лечение осложнений травматических повреждений челюстно-лицевой области // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5, № 2. - С. 253-255. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі результатів.

5. Калиновский Д.К., Матрос-Таранец И.Н., Павленко М.Ю., Никаноров Ю.А. Травматические повреждения челюстно-лицевой области у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Травма. - 2002. - Т. 3, № 4. - С. 444-448. Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі результатів.

6. Матрос-Таранец И.Н., Никаноров Ю.А., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х., Абед Этер А.Р. Инфраструктура, предпосылки возникновения, лечение осложнений травм челюстно-лицевой области // Вісник стоматології. - 2003. -№ 1, Спец. випуск. - С. 98-103. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

7. Патент № 37787 А, Україна, МКИ 6 А61В17/32. Лігатурні ножиці /Матрос-Таранець І.М., Ніканоров Ю.О., Каліновський Д.К., Сажин А.А. - Заявка № 2000042168; Заяв. 17.04.2000; Опубл. 15.05.2001. - Бюл.№ 4. Особистий внесок полягає у розробці та клінічній апробації нового пристрою при лікуванні постраждалих з переломами кісток лицевого черепа.

8. Патент № 68292 А, Украiна, МКИ 7 А61F13/12. Пристрiй для проведення дозованої локальної пелоiдотерапii при ушкодженнях середньоi зони обличчя /Матрос-Таранець I.М., Нiканоров Ю.О., Калiновський Д.К., Хахелева Т.М. - Заявка № 2003119989; Заявл. 05.11.2003; Опубл.15.07.2004. - Бюл. № 7.Особистий внесок полягає у розробці та клінічній апробації нового пристрія при лікуванні постраждалих з переломамі кісток лицевого черепа.

9. Никаноров Ю.А. Результаты применения магнито-пелоидотерапии в комплексной реабилитации пострадавших с переломами костей средней зоны лицевого черепа // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник научн. трудов. - 2005. - Выпуск 9. - Харьков, 2005. - С.182-185.

10. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., Никаноров Ю.А. Применение внекурортной локальной магнито-пелоидотерапии в комплексном лечении и реабилитации пострадавших с переломами костей лицевого черепа // Материалы IX международной конференции по квантовой медицине "Десятилетие работы госпиталя Ситько-МРТ". - Донецк-Рубежное, 2004. - С. 96-101. Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

11. Матрос-Таранец И.Н., Дадонкин Д.А., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х. Функциональная реабилитация пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. - Т. 12, № 2 (Приложение). -С. 35. Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі результатів.

АНОТАЦІЯ

Ніканоров Ю.О. Лікування та реабілітація постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа із застосуванням пелоідотерапії та магніто-пелоідотерапії". - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностю 14.01.02. - стоматологія. Інститут стоматології АМН України, Одеса, 2005.

Дисертаційна робота представляє результати клінічних, рентгенологічних досліджень, а також мультипараметральної комп'ютерної електроміографії жувальних і мімічних м'язів обличчя, які проведені у 111 постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа. Для диференційованого підходу до оцінки отриманих даних, враховуючи різний ступінь важкості патології і в залежності від виду лікування постраждалі були розподілені на 10 груп, в які ввійшли постраждалі, які лікувалися за допомогою консервативно-ортопедичних або хірургічних методів, а також додатково отримували пелоідотерапію чи магніто-пелоідотерапію згідно із запропонованою схемою або традиційний комплекс фізіотерапевтичного лікування. Внаслідок проведених досліджень розроблено, клінічно обґрунтовано і впроваджено в практику охорони здоров'я новий високоефективний метод лікування переломів кісток середньої зони лицевого черепа, що передбачає как ізольований вплив пелоідотерапіі, так і в поєднанні з магнітотерапієй на процеси репарації кісток середньої зони лицевого черепа та функціональної реабілітації нейро-м'язового апарату щелепно-лицевої ділянки.

Ключові слова: переломи кісток середньої зони лицевого черепа, пелоідотерапія, електроміографія.

АННОТАЦИЯ

Никаноров Ю.А. Лечение и реабилитация пострадавших с переломами костей средней зоны лицевого черепа с применением пелоидотерапии и магнито-пелоидотерапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02. - стоматология. Институт стоматологии АМН Украины, Одесса, 2005.

Диссертационная работа посвящена проблеме повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами костей средней зоны лицевого черепа путем включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий внекурортной локальной пелоидотерапии и магнито-пелоидотерапии.

Клинические, рентгенологические иссследования, а так же мультипараметральная компьютерная электромиография жевательных и мимических мышц лица проведены у 111 пострадавших с переломами костей средней зоны лицевого черепа. Для дифференцированного подхода к оценке полученных данных, учитывая различную тяжесть патологии и в зависимости от вида лечения пострадавшие были распределены на три основные категории - ПКН (переломы костей носа), ПСК (переломы скуловой кости) и ПВЧ (переломы верхней челюсти), которые в свою очередь разбиты на 10 групп: пролеченные консервативно-ортопедическими или хирургическими методами, получавшие пелоидотерапию или магнито-пелоидотерапию по предложенной схеме или традиционный комплекс физиотерапевтического лечения.

Согласно проведенным клиническим, рентгенологическим исследованиям, пелоидотерапия и магнито-пелоидотерапия по предложенным методикам обладает эффективным болеутоляющим, противоотечным, противовоспалительным действием, не имеет выраженных побочных эффектов, а исходя из данных рентгенологического обследования, не оказывает тормозящего действия на течение остеорепаративных процессов. Достигнуто снижение числа осложнений переломов костей средней зоны лицевого черепа на 8,3%-18,8%, сокращение сроков стационарного лечения на 2-5 суток и периода временной нетрудоспособности на 5-6 суток.

В результате проведенных исследований разработан, клинически обоснован и внедрен в практику здравоохранения новый высокоэффективный метод лечения и реабилитации пострадавших с переломами костей средней зоны лицевого черепа, предусматривающий как изолированное воздействие пелоидотерапии, так и сочетающееся с магнитотерапией на процессы репарации костей средней зоны лицевого черап и функциональной реабилитации нейромышечного апарата челюстно-лицевой области.

Ключевые слова: переломы костей средней зоны лицевого черепа, пелоидотерапия, электромиография.

ANNOTATION

Nikanorov Y.A. Treatment and rehabilitation of victims with midface bones fractures with applications of peloidotherapy and magneto-peloidotherapy. - Manuscript.Dissertation for a Ph.M.D. degree on speciality 14.01.22 - dentistry. - The Institute of Dentistry of AMS of Ukraine, Odessa, 2005.

It has been defend 11 scientific works, representing the results of clinical and x-ray researches, and similarly multiparametral computer electromyography of masticatory and mimic muscles of face, carried in 111 victims with midface fractures. For differentiated approach to estimation of findings, taking into account diverse pathology heaviness and in dependence on treatment appearance victims were distributed on 10 groups: which have been treated by conservatively-orthopedic or surgical methods, being accorded peloidotherapy on been brought before scheme or traditional complex of physical therapy treatment. As result of carried researches worked up, clinically grounded and inculcated in health protection practice new high effectively midface fractures treatment method, providing for combined influence peloido- and magnetoterhapy on reparation processes of the midface bones and functional rehabilitation of neuro-muscular vehicle of maxilla-facial area.

Key words: midface fractures, peloidotherapy, electromyography.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

А - амплітуда М-відповіді

АПД - амплітуда потенціалу дії

БЕА - біоелектрична активність

Д - тривалість М-відповіді

ЕМГ - електроміограма, електроміографія, електроміографічний

ЕМГ МДС - електроміографія максимального довільного скорочення

Ко - коефіцієнт активності = час активності: (час активності + час спокою)

КНА - крутизна наростання амплітуди

КПП - кількість поліфазних потенціалів

ЛП - латентний період

МС - максимальний стимул

МП - моторний поріг

ПД - потенціал дії

ПВК - перелом вилицевої кістки

ПВЩ - перелом верхньої щелепи

ПКН - перелом кісток носа

ПКСЗЛЧ - переломи кісток середньої зони лицьового черепа

ППД - площа потенціалу дії

СГМ - струс головного мозку

СЕМГ - стимуляційна електроміографія

СП - сенсорний поріг

Та - час активності

Тn - час спокою

ТПД - тривалість потенціалу дії

ФЕМГ - функціональна електроміографія

ЧМТ - черепно-мозкова травма

ЧНКА - час наростання крутизни амплітуди

ЩЛО - щелепно-лицева область

Int - площа під кривої амплітуди електроміограми

Размещено на Allbest.ru

...