Особливості фетоплацентарного комплексу на тлі змішаного вірусно-хламідійного інфікування вагітних

7. Доведено, що у вагітних з вірусно-хламідійним інфікуванням, при відсутності прегравідарної етіопатогенетичної терапії, у ІІ-ІІІ триместрах вагітності розвивається різного ступеня вираженості плацентарна дисфункція, порушення ендокринної функції плаценти, що характеризується зниженням рівнів П на 20,8%-35,5% (р<0,05), Е₃ на 22,1%-31,9% (p<0,05), ПЛ на 19,3%-31,5% (p<0,05) і узгоджується зі ступенем гемодинамічних порушень і станом плода.

8. Встановлено, що ультраструктура плаценти вагітних з вірусно-хламідійним інфікуванням, які не отримували адекватної етіоспецифічної терапії ЗПСШ до або під час вагітності, характеризується органічними дистрофічно-дегенеративними змінами та станом апоптозу структур трофобласту. Розвиток плацентарної недостатності зі значним ураженням плацентарних структур, що характеризується загибеллю та дезорганізацією синцитіотрофобласту, виникає у вагітних при нелікованому хламідійно-вірусному інфікуванні внаслідок розвитку субклінічного хламідійного плацентиту. Тонкі зміни вуглеводних детермінант в структурах плаценти, виявлені за змінами топографії та інтенсивності лектиногістохімічних реакцій, підтверджують роль висхідного інфікування у розвитку дисфункції ФПК.

9. Запропонована диференційована етапна прегравідарна підготовка та застосування комплексу, який включає протизапальні і венотонічно-ангіопротеторні засоби у динаміці гестаційного процесу дозволяє ефективно профілактувати і проводити корекцію гемодинамічних порушень матково-плацентарного кровоплину при І і ІІ ступенях, пролонгувати вагітність без погіршення стану плода, зменшити частоту невиношування вагітності на 47,2%, знизити частоту оперативного розродження вагітних у 1,7 - 4,1 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Жінки з попередніми перинатальними втратами, обтяженим чинниками ризику перинатального інфікування плода (невиношування вагітності, антенатальна загибель плода, запальні захворювання статевих органів, неплідність, позаматкова вагітність) анамнезом повинні бути обстежені на інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом з обов'язковим використанням двох діагностичних методів до планованої вагтіності.

2. Серологічне обстеження у першому триместрі вагітності має бути спрямоване на виявлення серонегативних до цитомегаловірусу та вірусу простого герпесу ІІ типу вагітних. Сероконверсія до ВПГ ІІ типу та ЦМВ протягом вагітності вказує на інфікування жінок під час вагітності, що є особливо небезпечним з огляду на можливість ураження плода при виникненні первинного інфекційного процесу. Серонегативним жінкам до планованої вагітності і протягом вагітності необхідно проводити профілактику експозиції цитомегаловірусом і вірусом простого герпесу ІІ типу, повторні серологічні дослідження у другому та третьому триместрах вагітності.

3. При виявленні ультразвукових ознак плацентарної дисфункції (ознаки передчасного дозрівання плаценти, поява хвилястості хоріальної пластинки, візуалізація базальної пластини, розширення інтервелізіївого простору) рекомендується проводити серологічне дослідження для виявлення сероконверсії до герпесвірусів.

4. При виявленні ІБ ступеня гемодинамічних порушень у 28-30 тижнів вагітності на тлі традиційної терапії, спрямованої на збереження вагітності, рекомендовано призначення венотонічного і ангіопротекторного засібу флебодіа (Флебодіа 600, Лабораторія Innotech international, Франція) у дозуванні 600 мг діосміну 1 раз на добу натще. Тривалість лікування має визначатись динамікою перебігу гестаційного процесу та доплерометричних показників (контрольне обстеження через 14 днів) і тривати від трьох до чотирьох тижнів.

5. Диференційована поетапна прегравідарна підготовка жінок з інфікуванням ЗПСШ, запропонована нами, починається з курсу супресивної противірусної терапії, що включає ацикловір (Гевіран, Polpharma) у добовій дозі 800 мг (дворазовий прийом 400 мг) протягом одного місяця, курс 12,5% розчину циклоферону по 2 мл на добу (за схемою 10 ін'єкцій), при урогенітальному хламідіозі - заноцин ОД по 400 мг на добу протягом 7 діб і послідовно - клацид по 500 мг двічі на добу протягом 7 діб.

6. Другий етап прегравідарної підготовки включає прийом вітаміно-полімінерального комплексу Вітріум пренатал (Unipharm) протягом одного місяця, пробіотики для нормалізації біоценозу піхви, дідрогестерон у добовій дозі 20 мг протягом 2-3 менструальних циклів до настання планованої вагітності, прийом фолієвої кислоти протягом місяця до планованої вагітності і впродовж першого триместру у дозі 400 мкг/добу.

7. Під час вагітності проводиться у першому триместрі терапія дідрогестероном по 10 мг двічі на добу протягом 14 - 21 дня у вагітних зі звичним невиношуванням; у 19-24 тижні вагітності для попередження розвитку плацентарної дисфункції і порушень гемоциркуляції у системі мати-плацента-плід тижневий курс антибіотикотерапії вільпрафеном по 500 мг двічі на добу і венотонічний і ангіопротекторний засіб флебодіа-600 у дозуванні 600 мг 1 раз на добу натще протягом трьох тижнів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особенности течения беременности на фоне инфицирования возбудителями, передающимися половим путем // Праці міжнародного конгресу "Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии". - Донецк, 1999. - Т.2. - С.17-19. (Співавт. Пирогова В.І., Нос Н.П., Кравчук І.І.). Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз результатів, підготовка до друку.

2. Антибіотикопрофілактика при оперативному розродженні // Праці науково-практичної конференції "Антибіотикопрофілактика в хірургії". - Львів, 1999. - Т.3. - С.8-9. (Співав. Пирогова В.І., Кравчук І.І.). Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз результатів.

3. До проблеми безпечного материнства при передчасних пологах, ускладнених передчасним розривом плодових оболонок // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ. - 2001р. - С.504-506.

4. Ретроспективний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів на тлі вірусно-хламідійного інфікування // Імунологія та алергологія .- 2001.- №4. - С.48. (Співав. Пирогова В.І.). Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз результатів.

5. IL-4 and IL-6 dysbalansce in pregnant with vaginal dysbiosis as predictor of spontaneous abortion // Ceska gynecologie. - Kveten.- Rocnic - May 22-25, 2002. - P.32. (Співав. Коник А.). Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз результатів.

6. Preventive care in pregnant of high risk group of preterm delivery // Ceska gynecologie.- Kveten. - Rocnic. - May 22-25, 2002. - P.87.

7. Особливості балансу цитокінів при генітальному інфікуванні у І триместрі вагітності // Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами. Матеріали VІ з'їзду інфекціоністів України, 25-27 вересня 2002 р., м.Одеса - Тернопіль. "Укрмедкнига" .- 2002. - С.59-60. (Співав. Пирогова В.І., Прокопів І.В.). Дисертантом особисто проведено аналіз результатів, оформлення роботи.

8. Дослідження ІЛ-4 та ІЛ-6 у вагітних при змішаному генітальному інфікуванні // Матеріали конференції "Медицина-Здоров'я - ХХІ сторіччя", Дніпропетровськ, 26-28 вересня 2002р. - С.166-167.

9. Оцінка перинатального ризику у жінок, серозитивних до герпесвірусів // Практична медицина .- 2003. - Т.ІХ, №2 .- С.16-18. (Співав. Пирогова В.І.). Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, підготовка статті до друку.

10. Особливості ультраструктури плацентарного бар'єру при перериваннях вагітності внаслідок перинатального інфікування // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2003. - №4 .- С.1 -7.

11. Прегравідарна підготовка жінок з генітальним герпесом // Здоровье женщины. - 2004 .- №4. - С.136-137 (співав. Пирогова В.І.). Дисертантом особисто проведено розробка методики, збір матеріалу, аналіз результатів.

12. Перинатальні інфекції як один з етіологічний чинників невиношування вагітності // Матеріали ХLVІІ науково-практичної конференції "Здобутки клінічної і експериментальної медицини" Тернопіль 3-4 червня 2004. - С.109-110. (Співав. Пирогова В.І..). Дисертантом особисто обрано напрямок досліджень, проведено збір матеріалу, аналіз результатів.

13. Роль інфекцій, що передаються статевим шляхом, у невиношуванні вагітності // Матеріали науково-практичної конференції "Актуальные проблемы дерматологии и венерологии" Одесса. 21-22 ноября 2003. - С.88-89. (Співав. Пирогова В.І., Циснецький В.В., Голота Л.І.). Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз результатів.

14. Перинатальні інфекції - аспекти антенатального догляду та акушерської тактики // Буковинський медичний вісник. - 2003. - №4. - С.92-95. (Співав. Пирогова В.І.). Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз результатів, обґрунтування висновків.

15. Hormonal homeostasis after genital infection in patients with infertility // Human Reproduction 12-th World Congress. - Venice, March 10-13, 2005. - P.595-598. (Співав. Пирогова В.І., Козловський І.В.). Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз результатів, оформлення статті.

АНОТАЦІЯ

Охабська І.І. Особливості фетоплацентарного комплексу на тлі змішаного вірусно-хламідійного інфікування вагітних. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2005.

Робота присвячена покращенню перинатальних наслідків у вагітних з хламідійно-вірусним інфікуванням шляхом розробки і впровадження у практику комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів на основі вивчення маркерів формування плацентарної недостатності, гормональних, імунологічних, функціональних, структурних параметрів цілісної системи мати-плацента-плід. На основі серологічних, гормональних, імунологічних, ультрасонографічних, морфологічних досліджень вивчено патогенетичні закономірності формування плацентарної недостатності у вагітних з вірусно-хламідійним інфікуванням у різні періоди гестації. Визначені особливості перебігу вагітності, морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу при вірусно-хламідійному інфікуванні до та під час вагітності. Обґрунтовано доцільність комплексного застосування антибіотикотерапії та ангіопротекторних засобів при розвитку плацентарної недостатності інфекційного генезу. Розроблені комплекси прегравідарної підготовки та діагностично-лікувальних заходів підвищують ефективність ранньої діагностики, профілактики і терапії ускладнень гестаційного процесу у вагітних з вірусно-хламідійним інфікуванням, дозволяють знизити частоту невиношування, перинатальної захворюваності й акушерських ускладнень.

Ключові слова: вагітність, герпетична, хламідійна, цитомегаловірусна інфекція, плацентарна недостатність, діагностика, лікування .

АННОТАЦИЯ

Охабская И.И. Особенности фетоплацентарного комплекса при смешанном вирусно-хламидийном инфиировании беременных. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Львовский национальный медицинский університет имени Данила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2005.

В диссертации приводится теоретическое обобщение и новое решение актуальной научной задачи, что выражается в усовершенствовании профилактики плацентарной недостаточности у беременных с вирусно-хламидийным инфицированием путем комплексной прегравидарной подготовки, ранней диагностики и патогенетической терапии осложнений гестационного процесса с целью улучшения перинатальных исходов беременности.

Ретроспективный анализ показал, что доля беременных, серонегативных к герпесвирусам в начале беременности, составляет 31,5 %, однако однократное серологическое скрининговое обследование во время беременности не предоставляет возможности прогнозировать развитие гестационного процесса. Установлено, что частота сероконверсии у серонегативных беременных во втором триместре гестации составляет 9,3%, что приводит к поражению ФПК у 10,6 % женщин. Частота сероконверсии в третьем триместре беременности возрастает в 1,8 раза и составляет 16,3%. У 57,2% беременных с вирусно-хламидийным инфицированием в первом триместре наблюдается угроза выкидыша, у 18,4% во втором триместре беременности появляются ультразвуковые маркеры поражения ФПК (изменение количества околоплодных вод в 17,6%, изменение эхоструктуры плаценты в 18,3%, преждевременное созревание плаценты у 7,7% женщин). Вирусно-хламидийное инфицирование беременных сопровождается дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов, причем сывороточный уровень ИЛ-6 при угрозе прерывания беременности возрастает относительно исходного в 2,1-2,7 раза, что позволяет рассматривать его как маркер преждевременного прерывания беременности. Частота гестационных осложнений в родах и методы родоразрешения зависят от качества антенатального наблюдения. У беременных с вирусно-хламидийным инфицированием, которые неполучали этиотропную терапию до или во время беременности, общая частота оперативного родоразрешения составляет 13,7%, у беременных с сероконверсией, серонегативных в начале беременности - 32,3% (5% в контрольной группе), при этом доля применения кесаревого сечения при недоношенной беременности составляет 35,7%, что не приводит к уменьшению перинатальной смертности, которая составляет у данной категории беременных 17,86 ‰ при доношенной беременности.

Проведение анитибиотикотерапии хламидийного инфицирования после завершения периода плацентации не предупреждает развитие ПН у 16,7 % беременных, у которых основой развития плацентарной недостаточности являются морфофункциональные изменения в половых органах вследствие перенесенных воспалительных процессов, что подтверждается проявлением изменений маточно-плацентарного кровообращения со второго триместра беременности. Однако медикаментозная терапия во время беременности предупреждает исходное инфицирование ФПК в 70,6% случаев и способствует развитию компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте. Установлено, что изменения маточно-плацентарно-плодового кровообращения у 38,3% беременных с вирусно-хламидийным инфицированием соответствуют ІБ степени гемодинамических нарушений, при которых возможно достижение улучшения состояния ФПК проведением терапевтических мер. Доказано, что у беременных с вирусно-хламидийным инфицированием, при отсутствии прегравидарной подготовки, во втором и третьем триместрах беременности развивается плацентарная дисфункция, нарушения эндокринной функции плаценты, что характеризуется снижением уровней П на 20,8 % - 35,5 % (р<0,05), Е₃ на 22,1% - 31,9% (р <0,05), ПЛ на 19,3% - 31,5% (р<0,05), что коррелирует со степенью гемодинамических нарушений и состоянием плода. Установлено, что ультраструктура плаценты беременных с вирусно-хламидийным инфицированием, при отсутствии этиоспецифической терапии до или во время беременности, характеризуется органическими дистрофично-дегенеративными изменениями и состоянием апоптоза структур трофобласта. Развитие плацентарной недостаточности характеризуется гибелью и дезорганизацией синцитиотрофобласта и возникает вследствие развития субклинического хламидийного плацентита. Тонкие изменения углеводных детерминант в структурах плаценты, выявленные посредством изменений топографии и интенсивности лектиногистохимических реакций, подтверждают роль исходного инфицирования в развитии дисфункции ФПК.

Предложенная дифферинцированная этапная подготовка и применение комплекса, который включает противовоспалительные и венотонично-ангиопротекторные средства в динамике гестационного процесса позволяет эффективно профилактировать и проводить коррекцию нарушений при ІБ степени гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом кровообращении, пролонгировать беременность без ухудшения состояния плода, уменьшить частоту невынашивания беременности на 47,2 %, снизить частоту оперативного разрождения беременных в 1,7 - 4,1 раза.

Ключевые слова: беременность, герпетическая, хламидийная, цитомегаловирусная инфекция, плацентарная недостаточность, диагностика, лечение.

ABSTRACT

Okhabska І.І. The peculiarities of fetoplacental complex in mixed viral and chlamidial infection in pregnant women. - Manuscript.

The dissertation for obtaining the scientific degree of the candidate of medical sciences in a specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyy Ministry of Health Care of Ukraine, Lviv, 2005.

The objectives of this work is to improve perinatal consequences in pregnant women infected by viral and chlamidial infection by development and practical implementation of the complex of diagnostic, therapeutic and preventive means basing on the research of placental insufficiency development markers, hormonal, immunological, functional and structural parameters of the comprehensive whole: mother- placenta-fetus.

Basing on serological, hormonal, immunological, ultrasonic and morphological examinations pathogenetic principles of placental insufficiency development in pregnant women infected by viral and chlamidial infection at different stages of gestational process were studied. There were defined the peculiarities of pregnancy course, morphofunctional condition of fetoplacental complex at viral and chlamidial infection before and during the pregnancy period. The appropriateness of antibiotic therapy and angioprotective means complex application during the development of placental insufficiency of infection genesis was substantiated. The developed complexes of pregravidal preparative, diagnostic and therapeutic means enhance the efficiency of early detection, preventive actions and therapy of gestational process complication in pregnant women infected by viral and chlamidial infection, allow to reduce the frequency of miscarriages, perinatal morbidity and obstetrical complications. Key words: pregnancy, herpetic infection, chlamidial infection, cytomegalovirus infection (Wyatt's syndrome), placental insufficiency, diagnostics, therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВПГ-ІІ - вірус простого герпесу ІІ типу

Е₃ - естріол

ЗРП - затримка розвитку плода ПЛ - плацентарний лактоген

ЗПСШ - захворювання, що передаються статевим шляхом ПН - плацентарна недостатність

АІ - амніотичний індекс УЗД - ультразвукова діагностика

ІП - пульсаційний індекс ФПК - фетоплацентарний комплекс

ІР - індекс резистентності ЦМВ - цитомегаловірус

КТГ - кардіотокогрфія

П - прогестерон

Размещено на Allbest.ru