Променева діагностика змін серця і малого кола кровообігу у хворих на ішемічну хворобу серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

Автореферат

дисертац на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Променева діагностика ЗМІН серця і малого кола кровообігу У хворих на ішемічну хворобу серця

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

Оборнєв Олексій Леонідович

Київ - 2005

Дисертацiю рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному унiверситетi iм. М.Горького МОЗ Украни

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Первак Марина Борисівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри радіології та променевої анатомії

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук Солодянникова Оксана Іванівна, Інститут онкології АМН України, керівник відділу ядерної медицини

доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович, Харківський національний університет ім. В.Н. Карабіна, завідувач кафедри терапії факультету фундаментальної медицини

Провiдна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Захист вiдбудеться “ 30 “ березня 2005 р. о 13 годинi на засiданнi спецiалiзовано вчено ради Д 26.560.01 Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43, тел. 259-01-86 )

З дисертацiю можна ознайомитися у бiблiотецi Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43, тел. 259-01-86 )

Автореферат розicланий 26.02.2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вчено ради Д 26.560.01,

кандидат медичних наук Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

інфаркт кардіосклероз ехокардіографічний коронарографія

Актуальність теми. За прогнозами експертів ВООЗ [The Global Burder of Disease, 1996], в найближчі десятиліття захворюваність серцево-судинною патологією (і, перш за все, ІХС) у всьому світі зросте і стане причиною не менше, ніж 30% загальної смертності популяції працездатного віку. На жаль, слід констатувати, що дані захворювання все більш клінічно ускладнюються і "молодіють" за термінами маніфестації. Це значно погіршує демографічну ситуацію. Провідним фактором, що обумовлює високий рівень інвалідизації і смертності при інфаркті міокарду і хронічних формах ІХС, є серцева недостатність [Доброходова Т.М., 1993; Тожиев М. С. и др., 2000; Аdams К.F. еt. аl.,1996; Вгаunwald Е., Zіреs D.Р., Liblу Р., 2001]. За даними американських авторів [Braunwald E., Fauci A. S., Kasper D. L. et al. 2001; Ноsеnpud J. D., Grenberg В.Н, 1994], в США щорік 400 тисяч нових випадків серцевої недостатності, з них велика частина - внаслідок ІХС. Після появи функціональних розладів на фоні традиційного лікування серцевими глікозидами і сечогінними засобами внаслідок цієї причини через 5 років вмирає 50% хворих.

Лише своєчасна діагностика змін серця і малого кола кровообігу у хворих на ІХС може дозволити провести адекватне лікування і тим самим запобігти розвитку важких наслідків, у тому числі і летального закінчення [Денисюк В.И., 1991; Вгаunwald Е., Zіреs D.Р., Liblу Р., 2001].

На думку більшості авторів [Тихонов К.Б., 1985, 1990; А Сlоbаl Техtbоок оf Radiology, 1995; Ніggins С.В., Реtterson Н., 1991; Меhоlіс А., Кеtаі l., Lofgen R.,1996; Rаvіn С.Е., Соорег С, Ledег R., 1994], найбільшу роль в оцінці стану серця у хворих на ІХС останнім часом відіграють променеві методи дослідження.

На жаль, незважаючи на численні публікації, присвячені цій темі, багато питань все ще залишаються нерозв'язаними.

Дотепер не проведено порівняльний аналіз даних радіологічних методів у хворих з різною локалізацією і об'ємом ураження при гострому інфаркті міокарду і хронічних ішемічних процесах.

Не вивчено вираженість порушень в малому колі кровообігу у хворих на ІХС залежно від стану коронарних судин. Немає порівнянь ступеня змін у венозній і артеріальній ланках малого кола кровообігу при хронічному ішемічному ураженні серцевого м'яза і гострому інфаркті міокарду.

Не встановлено можливості найбільш поширеного і доступного методу - ехокардіографії - в діагностиці ранньої, доклінічної стадії лівошлуночкової недостатності у хворих ІХС.

Все вищесказане визначає актуальність і науково-практичну значимість вибраної теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом НДР ДонДМУ: "Розробка ультразвукових методів дослідження насосної функції лівого шлуночку в нормі і при порушеннях кровообігу на підставі поциклового аналізу серцевої діяльності" (2002-2004 рр., шифр МК 020107 № 010Ш007998), що входить в координаційний план пріоритетних напрямів наукових досліджень, затверджений МОЗ України.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики змін серця і малого кола кровообігу у хворих на ІХС за допомогою променевих методів дослідження.

Задачі дослідження:

Вивчити показники лівої вентрикулографії у хворих з різною локалізацією ураження коронарних артерій.

Встановити залежність даних лівої вентрикулографії і коронарографії від локалізації і поширеності постінфарктного кардіосклерозу.

Визначити ехокардіографічні критерії змін розмірів порожнин серця, товщини стінок, порушення систолічної і діастолічної функції, лівого шлуночку, у хворих на гострий інфаркт міокарду і постінфарктний кардіосклероз залежно від локалізації і поширеності ішемічного процесу.

Рентгенологічно оцінити стан малого кола кровообігу у хворих на ІХС залежно від форми захворювання і стану коронарних артерій.

Об'єкт дослідження: 215 хворих: 48 -на гострий інфаркт міокарду, 167 - на хронічну ішемічну хворобу серця; контрольна група - 30 практично здорових осіб.

Предмет дослідження: розміри камер серця і товщина їх стінок в систолу і діастолу, трансмітральний кровоток, показники систолічної і діастолічної функції лівого шлуночку, стан судин малого кола кровообігу; стан вінцевих артерій, локалізація і ступінь їх ураження.

Методи дослідження: контрастна ліва вентрикулографія і коронарографія, ехокардіографія, рентгенографія органів грудної порожнини, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі аналізу даних лівої вентрикулографії і коронарографії встановлено залежність стану лівого шлуночку у хворих на ІХС від локалізації ураження коронарних артерій.

Вперше визначено вентрикулографічну семіотику змін лівого шлуночка залежно від локалізації і поширеності постінфарктного кардіосклерозу.

Вперше виділено ультразвукові детермінанти порушення функціонального стану міокарду, що залежать від локалізації і поширеності ураження серцевого м'яза.

Вперше визначено значення допплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку (і, перш за все, швидкості раннього трансмітрального кровотоку) в діагностиці доклінічної стадії лівошлуночкової недостатності у хворих на ІХС.

Вперше визначено рентгенологічну картину малого кола кровообігу при гострому інфаркті міокарду і хронічній ІХС і залежно від стану коронарних артерій.

Практичне значення отриманих результатів.

Визначено ультразвукові симптоми ранньої стадії лівошлуночкової недостатності у хворих ІХС.

Встановлено залежність стану серця від локалізації і поширеності процесу в серцевому м'язі при гострому інфаркті міокарду і постінфарктному кардіосклерозі.

Все це дозволить раніше діагностувати зміни серця і малого кола кровообігу у хворих ІХС, прогнозувати розвиток цих порушень у пацієнтів з різною локалізацією і поширеністю ураження міокарду, тим самим сприяючи проведенню своєчасного адекватного лікування.

Результати проведеного дослідження впроваджено в рентгенологічному і кардіологічному відділяннях ДОКТМО ім. Калініна, Інституту невідкладної і відновлювальної хірургії АМН України, кардіологічному, діагностичному і рентгенологічному відділеннях міської лікарні N 1 м. Макіївки, в педагогічний процес в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація є самостійним дослідженням автора. Ним самостійно визначені мета і задачі даного дослідження, проведений аналіз сучасних літературних джерел щодо існуючої проблеми. Автор брав участь в проведенні лівої вентрикулографії і коронарографії, ехокардіографії. Автором особисто проаналізовані рентгенограми органів грудної порожнини, результати коронарографії і лівої вентрикулографії, ехокардіографії, створена необхідна база даних. Особисто автором були проведені статистична обробка і аналіз отриманих даних променевих методів дослідження, підготовлені до друку в наукових виданнях матеріали роботи. Підготовка статей, оформлення дисертаційної роботи й автореферату проведені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені і обговорені на конгресі Європейського товариства торакальних радіологів (Рим, Італія, 2001 р.), українських науково-практичних конференціях з актуальних питань променевої діагностики (Алушта, Івано-Франківськ, 2001 р., Рівне, Слов'янськ, 2002 р., Запоріжжя, 2003 р.), міжнародному радіологічному семінарі (Львів, 2004), конференціях Донецького регіонального відділення Асоціації радіологів України (2002 р., 2004 р.)

Публікації.

За темою дисертаційного дослідження опубліковано 10 наукових праць - 9 статей, надрукованих у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, і тези у матеріалах Європейського товариства тора кальних радіологів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків та списку літератури, що нараховує 193 джерела, серед яких 83 роботи дослідників з України та країн СНД та 110 - іноземних авторів. Робота проілюстрована 8 рисунками і 24 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Нами було проведене комплексне обстеження 215 хворих: 48 - на гострий інфаркт міокарда, 167 - на хронічну ІХС, у т.ч.: 92 - на постінфарктний кардіосклероз і 75 - на стенокардію напруги.

Тривалість захворювання при ХІХС коливалася від декількох місяців до 20 і більше років. Хворих на ГІМ обстежували на 20-у добу від початку захворювання.

У всіх обстежених хворих на ХІХС стан коронарних судин був вивчений за допомогою рентгенконтрастної коронарографії. Для оцінки стану серця і малого кола кровообігу у хворих на ХІХС нами було проведене комплексне дослідження, що включало ліву контрастну вентрикулографію, двомірну ехокардіографію з допплерографією, телерентгенографію органів грудної порожнини, у хворих на ГІМ - двомірну ехокардіографію з допплерографією і телерентгенографію органів грудної порожнини (табл. 1).

Коронароангиографія і ліва вентрикулографія у хворих на ХІХС була виконана на апаратах DCI фірми "Philips" і Angiostar фірми "Simens". Вивчали: об'єми, локальну і глобальну скоротність лівого луночка, максимальний систолічний , початковий і кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку, максимальний і мінімальний тиск заклинювання в легеневій артерії, прохідність коронарних артерій і ширину їх просвіту, наявність і ступінь функціонування колатералів.

Таблиця 1

Розподіл обстежених хворих залежно від проведених методів дослідження

Методи дослідження	Кількість обстежених хворих
1. Контрастна ліва вентрікулографія і коронарографія, у т.ч.:	167
1.1 у поєднанні з ехокардіографією	81
1.2 у поєднанні з рентгенографією органів грудної порожнини	39
2.Ехокардіографія, у т.ч.:	129
2.1 у поєднанні з рентгенографією органів грудної порожнини	48

Рентгенографія органів грудної порожнини у всіх хворих проведена на апараті EDR-750 у прямій проекції у вертикальному положенні досліджуваного у фазі глибокого вдиху. В наступному на всіх рентгенограмах оцінювали легеневий малюнок. Характеристика його і співвідношення калібрів судин у верхніх і нижніх відділах легенів є критерієм стану міокарду лівого шлуночку. При діагностиці венозної гіпертонії користувалися методикою, запропонованою A.Turner і співавт. (1972). Вираженість артеріальної гіпертонії малого кола кровообігу у хворих на ІХС визначали за відомою методикою А.Milne, описаною К.Б.Тихоновим (1985,1990).

Ультразвукове дослідження виконували на эхокардіографах "Aspen" (США), "Ultramark" (Нідерланди), "Hewlette Packard" (США), "Aloka"(Японія) фазовим датчиком з частотою 3 Мгц у положенні хворого лежачи на лівому боці при спокійному диханні і на висоті видиху. Ехолокацію проводили з лівої парастернальної позиції (II-IY міжребір'я зліва від грудини) по довгій осі. Реєстрували не менше 3 серцевих циклів. Зображення синхронізували з II стандартним відведенням ЕКГ, що дозволяло фіксувати його в необхідні фази серцевого циклу. Дослідження проводили в стабільному гемодинамічному стані, для чого хворих просили дотримуватися звичного розпорядку і уникати незвичайних фізичних навантажень протягом дня.

При ЕхоКГ вивчали розміри і об'єми лівого шлуночку, товщину його задньої стінки і міжшлуночкової перегородки, розмір лівого передсердя і правого шлуночку, аорти у її гирла, показники скоротності лівого шлуночку,ё а також швидкісні і тимчасові параметри трансмітрального кровотоку.

Контрольну групу для ехокардіографії склали 30 практично здорових осіб. При вивченні результатів контрастних рентгендосліджень за контрольну групу були взяті дані у практично здорових осіб, наведені в літературі (Тихонов К.Б., 1990).

Отримані результати радіологічного обстеження у пацієнтів на ІХС підлягали статистичній обробці на персональному комп'ютері "Pentium" за допомогою спеціально створеної бази даних і стандартних пакетів "Statistica for Windows" і "Excel".

Результати дослідження та їх обговорення. За результатами коронарографії, у 138 обстежених хворих (83%) були виявлені зміни у вінцевих артеріях: у 32 - тільки однієї судини, у 43 - обох гілок лівої коронарної артерії або правої коронарної артерії і однієї з гілок лівої і у 63 - всіх 3 коронарних артерій.

Аналіз даних лівої контрастної вентрикулографії і коронарографії показав, що ураження передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії є більш несприятливим для стану серця, ніж аналогічний процес у правій коронарній артерії або в огинаючій гілці лівої коронарної артерії. Приєднання патології передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії до патології однієї з двох інших вінцевих судин значно погіршує функціонування лівого шлуночку. Свого піку функціональні порушення досягають при поєднані ураження обох гілок лівої коронарної артерії або всіх трьох живлячих міокард судин. Мінімальні порушення розвиваються при пошкодженні лише правої коронарної артерії (табл. 2).

У хворих на постінфарктний кардіосклероз, за даними контрастних рентген досліджень, збільшення об'ємів і функціональні порушення лівого шлуночку більш виражені, ніж у пацієнтів, що не переносили інфаркту міокарда. Виявлена чітка залежність об'ємів лівого шлуночка і його функціонального стану від об'єму ураження міокарду при постінфарктному кардіосклерозі. Найбільш несприятливим є трансмуральне ураження, найбільш сприятливим - дрібноосередкове.

Таблиця 2

Показники лівої вентрікулографії у хворих на ІХС залежно від локалізації ураження коронарних судин (M ± m)

Показники	Хворі з патологією коронарних артерій:
	1. ПКА	2. ПМЖВ ЛКА	3. ОВ ЛКА	4. ПМЖВ + ОВ	5. ПКА + ПМЖВ ЛКА	6. ПКА + ОВ ЛКА	7. ПМЖВ+ ОВ+ ПКА
КДО	144,00 ±7,99	188,09 ±10,87	173,83 ±6,30	190,00 ±9,59	181,58 ±6,91	173,67 ±8,85	200,12 ±10,34
КСО	44,92 ±4,13	63,82 ±7,84	60,17 ±5,48	85,10 ±8,51	71,83 ±8,86	59,67 ±7,37	89,00 ±9,82
ФВ	69,00 ±1,73	66,00 ±3,25	66,33 ±3,84	56,30 ±2,86	61,67 ±2,35	66,67 ±3,69	55,38 ±1,94

Виявлено вплив локалізації постінфарктного кардіосклерозу на величину і функціональний стан лівого шлуночку. Найбільш виражені зміни в серці розвиваються при ураженні передньої стінки, яка є шляхом відтоку крові з лівого шлуночку в аорту. Саме тому її ушкодження, на наш погляд, призводить до значніших функціональних порушень(рис. 4).

Рис. 4. Показники лівої вентрикулографії у хворих на постінфарктний кардіосклероз залежно від локалізації рубців.

Аналіз даних ехокардіографії показав, що у хворих на ІХС достовірно більшими, ніж у практично здорових осіб, були об'єми порожнини і маса міокарду лівого шлуночку, величина лівого передсердя і правого шлуночку, діаметр аорти, відзначалося порушення і діастоличної, і систолічної функції лівого шлуночку (табл. 3).

Зіставлення аналогічних параметрів у хворих гострим інфарктом міокарду і хронічною ішемічною хворобою серця показало, що у останніх, незважаючи на більші об'єми порожнини і масу міокарду лівого шлуночку, стан систолічної і діастолічної функцій був кращим, ніж при гострому інфаркті міокарду (табл. 4).

Для оцінки ступеня можливого впливу локалізації ішемічного ураження на функціональний стан серця нами були зіставлені параметри ехокардіографії у хворих на ІХС залежно від вищезгаданого чинника. При цьому у всіх даних групах частота виявлення крупноосередкового і трансмурального ураження міокарду достовірно не відрізнялася і коливалася в межах 85-100%.

Таблиця 3

Ехокардіографічні показники, що достовірно відрізняються у хворих на ІХС у порівнянні з такими в контрольній групі (M ± m)

Групи х-х Показники	Контрольна група	Хворі на ІХС
КДО	128,50±5,51	150,27±4,77
КСО	46,80±3,61	73,34±3,17
ММ	148,50±6,21	168,27±3,71
ДЛП	30,85±0,90	36,50±0,51
ДПШ	18,51±0,95	21,80±1,04
ДАО	30,20±0,74	33,01±0,30
ФВ	61,12±2,31	52,07±0,88
СУ	35,21±1,05	26,58±0,59
ШРК	1,07±0,01	0,64±0,02
ШАК	0,78±0,03	0,56±0,01

Таблиця 4

Ехокардіографічні показники, що достовірно відрізняються у хворих на ГІМ в порівнянні з такими у хворих на ХІХС (M ± m)

Групи х-х Показники	Хворі ГІМ	Хворі ХІХС
КДО	141,92±11,04	152,63±5,27
КСО	75,00±7,96	72,87±3,40
ММ	144,90±10,13	174,98±3,62
ФВ	49,23±1,82	52,85±0,99
СУ	22,64±1,05	27,70±0,67
ШРК	0,57±0,03	0,67±0,02

Аналіз параметрів ехокардіографії у виділених групах показав, що як в гострому періоді, так і на етапі постінфарктного кардіосклерозу інфаркт міокарду задньої стінки прогностично найбільш сприятливий. Залучення в процес передньої стінки лівого шлуночку призводить до значніших функціональних порушень (табл. 5). Отже, в оцінці ролі локалізації ураження міокарду на стан лівого шлуночку дані контрастних рентгендосліджень і ехокардіографії повністю співпали.

Таблиця 5

Ехокардіографічні показники, що достовірно відрізняються у хворих на ІХС залежно від локалізації ішемічного процесу (M ± m)

Показники	Групи хворих
	на інфаркт міокарду	на ПК
	передньої стінки	задньої стінки	передній	задній	циркулярний
КСР	40,81±1,57	41,36±3,17	42,48±1,07	38,36±1,20	41,50±3,51
КДР	52,27±1,70	53,55±3,03	56,55±1,25	53,14±1,20	55,00±4,05
ФВ	49,00±2,31	49,09±3,44	48,58±1,31	53,39±1,71	49,00±4,53
СУ	22,15±1,33	23,36±2,02	24,58±0,88	28,48±1,13	24,67±2,54
ЗСР	62,68±1,40	64,88±3,54	66,18±1,05	63,04±1,23	60,33±6,01
ЗДР	70,18±1,59	73,13±3,12	73,41±1,11	70,63±1,22	70,67±4,91
ОМЛШ	134,96±12,03	152,73±18,84	168,35±5,24	162,37±7,35	146,67±15,17
ШРК	0,53±0,03	0,67±0,05	0,62±0,03	0,70±0,04	0,50±0,07

Результати зіставлення даних ехокардіографії у хворих на ІХС без клінічних ознак СН і з різними її ступенями свідчили про те, що поява клінічних симптомів СН і наростання її ступеня супроводжувалася прогресуючим збільшенням порожнин лівих відділів серця і зниженням скоротності ЛШ. У всіх виділених групах відзначалися зміни показників діастоличного наповнення лівого шлуночку. При цьому звертає на себе увагу той факт, що майже у однієї третини хворих на ІХС без клінічних ознак СН швидкість раннього трансмітрального кровотоку була меншою, ніж 0,89, тобто виходила за межі коливання цього показника у практично здорових осіб. Наявність лівошлуночкової недостатності у цих пацієнтів була підтверджена підвищенням кінцевого тиску діастоли в лівому шлуночку і (або) наявністю рентгенологічних ознак венозної гіпертонії малого кола кровообігу.

Отже, рання стадія лівошлуночкової недостатності у хворих на ІХС обумовлена, перш за все, порушенням процесу наповнення у діастолі. Приєднання систолічної дисфункції посилює функціональну неспроможність лівого шлуночку. Аналіз допплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку (швидкості раннього трансмітрального кровотоку) і показників фазової структури діастоли дозволяє діагностувати лівошлуночкову недостатність на доклінічній стадії.

Дані аналізу показників ехокардіографії залежно від об'єму ураження міокарду збігалися з даними контрастних рентгенологічних досліджень і свідчили про те, що як при гострому інфаркті міокарду, так і при постінфарктному кардіосклерозі об'єм ураження серцевого м'яза є одним з чинників, що визначають ступінь дилятації лівого шлуночку і вираженість його функціональних змін.

При цьому якщо в гострій стадії стан сістолічної і діастолічної функцій був практично однаковим у хворих з крупноосередковим і трансмуральним інфарктом міокарду, то на етапі постінфарктного кардіосклерозу трансмуральне ураження зумовило значніші порушення і скоротності лівого шлуночку, і наповнення його кров'ю в діастолі. Дрібноосередковий процес в серцевому м'язі (і гострий, і хронічний) у функціональному відношенні є найбільш сприятливим.

Рентгенологічна оцінка стану венозної ланки малого кола кровообігу у обстежених хворих дозволила у 86% осіб виявити легеневу венозну гіпертонію, що свідчила про наявність у них лівошлуночкової недостатності. Особливе значення має той факт, що у 34% хворих (більше однієї третини) було визначено рентгенологічні ознаки набряку легенів (у більшості випадків - інтерстиціального і лише у одного хворого - альвеолярного).

У хворих на гострий інфаркт міокарду венозна гіпертонія малого кола кровообігу відзначалася частіше і була більш вираженою, ніж при хронічних формах ІХС (рис.8). На нашу думку, це, можливо, було обумовлено тим, що гостре ураження міокарду і гостра лівошлуночкова недостатність приводили до раптового підвищення тиску в лівих камерах серця, компенсаторні механізми не встигали включитися і, як наслідок, - частіше і значніше підвищувався тиск в легеневих венах.

Рентгенологічні ознаки артеріальної гіпертонії малого кола кровообігу у контингенту осіб, що вивчається, відзначалися набагато рідше, ніж венозної . Частота її виявлення загалом по групі склала 29%. Особливий інтерес представляє той факт, що частота виявлення легеневої артеріальної гіпертонії і її окремих ступенів у хворих на гострий інфаркт міокарду і у хворих на хронічну ІХС практично не відрізнялися.

У всіх випадках підвищення тиску в системі легеневої артерії супроводило підвищення тиску в легеневих венах, при цьому II - IY ст. Проте цікаво, що при хронічній ішемічній хворобі серця ознаки легеневої артеріальної гіпертонії відмічені у 70% хворих з вираженою легеневою венозною гіпертонією, а при гострому інфаркті міокарду - лише у 40% хворих з підвищенням тиску в легеневих венах і, як правило, лише за наявності набряку легенів.

Отже, у пацієнтів на ІХС артеріальна гіпертонія малого кола кровообігу є вторинною по відношенню до венозної. При цьому у хворих з хронічними формами ІХС, що мають II ст. підвищення тиску в легеневих венах, вона розвивається, скоріш за все, за рахунок спазму дрібних артеріальних судин, зменшуючи притоку крові в легеневі вени і, тим самим, знижуючи ризик виникнення набряку легенів.

Вивчити стан малого кола кровообігу залежно від стану коронарних артерій за даними рентгенограм не представлялося можливим через недостатню кількість досліджених і нерівномірний розподіл їх по групах. Проте, у зв'язку з наявністю доведеного кореляційного зв'язку між рентгенологічно виявленим ступенем легеневої венозної гіпертонії і рівнями кінцевого тиску діастоли в лівому шлуночку і тиску заклинювання в легеневій артерії, зміряними при лівій вентрикулографії (Первак М.Б., 1999; Тихонов К.Б., 1985, 1990; Turner A., 1972), ми проаналізували значення вищезгаданих інвазивних параметрів у хворих з різним станом вінцевих артерій. Результати цього аналізу підтвердили, що у значної частини хворих на хронічну ішемічну хворобу серця розвиваються зміни в малому колі кровообігу. Вираженість їх обумовлена кількістю уражених вінцевих гілок(табл. 6).

Таблиця 6

Частота виявлення різного рівня тиску заклинювання в легеневій артерії у хворих на ХІХС (M±m,%)

Група х-х maxДЛА	1. Хворі без патології КА	2. Хворі з патологією 1 КА	2. Хворі з патологією 2 КА	2. Хворі з патологією 3 КА
?10 мм. рт. ст.	100,0	80,0±10,32	66,67±15,71	50,0±20,41
> 10 мм. рт. ст.	0	20,0±10,32	33,33±15,71	50,0±20,41
11-25 мм. рт. ст.	0	20,0±10,32	0	0
>25 мм. рт. ст	0	0	33,33±15,71	50,0±20,41

Таким чином, проведене дослідження дозволило визначити радіологічні ознаки змін серця і малого кола кровообігу залежно від кількості і локалізації ураження коронарних артерій, поширеності і локалізації ураження серцевого м'яза при гострому інфаркті міокарду і постінфарктному кардіосклерозі, що сприятиме підвищенню ефективності діагностики змін серця і малого кола кровообігу у хворих на ІХС.

ВИСНОВКИ

1. На підставі аналізу даних лівої контрастної вентрикулографії і коронарографії встановлено, що ураження передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії несприятливіше для стану серця, ніж ураження правої коронарної артерії або огинаючої гілки лівої коронарної артерії. Максимальні функціональні порушення лівого шлуночка розвиваються при поєднаному ураженні обох гілок лівої коронарної артерії або всіх трьох вінцевих артерій, мінімальні - при пошкодженні однієї правої коронарної артерії.

2. За даними контрастних рентгендосліджень виявлена чітка залежність розмірів лівого шлуночку і його функціонального стану від об'єму ураження міокарду при постінфарктному кардіосклерозі. Найбільш несприятливим є трансмуральне ураження. Виявлено вплив локалізації постінфарктного кардіосклерозу на розміри і функціонування лівого шлуночка. Найбільш виражені зміни розвиваються при ураженні передньої стінки, яка є шляхом відтоку крові з лівого шлуночка в аорту.

3. За результатами ехокардіографії встановлено, що об'єм ураження серцевого м'яза у хворих на гострий інфаркт міокарда і постінфарктний кардіосклероз є одним з чинників, що впливають на ступінь дилятації лівого шлуночка і вираженість його функціональних порушень.

4. За даними ехокардіографії виявлено, що при гострому інфаркті міокарда і при постінфарктному кардіосклерозі найменші зміни функціонального стану лівого шлуночка розвиваються у хворих із задньою локалізацією ураження. Залучення до процесу передньої стінки лівого шлуночка приводить до більш значних функціональних порушень.

5. Результати проведеного дослідження показали, що ехокардіографія дає можливість діагностувати порушення функціонального стану лівого шлуночка у хворих на ІХС без клінічних ознак серцевої недостатності, тобто на доклінічній стадії. Найбільш інформативними при цьому є допплерографічні швидкісні параметри трансмітрального кровотоку (перш за все, швидкість раннього трансмітрального кровотоку).

6. Аналіз даних рентгенографії органів грудної порожнини і рентгенконтрастних досліджень серця показав, що ІХС часто приводить до порушень в малому колі кровообігу - венозної і артеріальної гіпертонії. Вираженість останніх у хворих на ХІХС обумовлена кількістю уражених коронарних артерій. Венозна легенева гіпертонія була виявлена у 85,88% обстежених хворих і була наслідком лівошлуночкової недостатності.

7. Артеріальна легенева гіпертонія при гострому інфаркті міокарда і при хронічних формах ІХС є вторинною по відношенню до венозної. Значно більша частота виявлення артеріальної легеневої гіпертонії у хворих з вираженою венозною легеневою гіпертонією при ХІХС в порівнянні з такою при ГІМ показала, що у пацієнтів з хронічним ішемічним ураженням міокарду, що мають II ст. підвищення тиску в легеневих венах, артеріальна легенева гіпертонія розвивається за рахунок спазму дрібних артеріальних судин, зменшуючи приток крові в легеневі вени і тим самим знижуючи ризик виникнення набряку легенів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Каменецкий М.С., Первак М.Б., Оборнев А.Л. Магнитно-резонансное изображение в диагностике сердечной недостаточности // Архив клинической и экспериментальной медицины.- 2000.- Т. 9, №2.- С 288-292.

Особисто дисертанту належить проведення пошуку відповідних даних у сучасних джерелах інформації.

Первак М.Б., Резниченко В.И., Оборнев А.Л., Алтын И.В. Нарушения коронарного кровотока как фактор развития левожелудочковой недостаточности у больных ИБС // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. ст. - Вып. 4.- Т.1.- Донецк, 2000. - С 213-216

Особисто дисертанту належить аналіз отриманих даних.

Первак М.Б., Муромцев А.И., Оборнев А.Л., Алтын И.В. Тактика лучевого исследования больных ИБС с целью диагностики левожелудочковой недостаточности //Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. ст. - Вып. 4.- Т.1.- Донецк, 2000. - С 217-219.

Дисертант приймав участь в аналізі отриманих даних та оформленні статті.

Первак М.Б., Шульженко О.І., Муромцев О.І., Оборнєв О.Л. Вплив локалізації ішемічного ураження на функціональний стан серця у хворих на гострий інфаркт міокарда та постінфарктний кардіосклероз //Променева діагностика, променева терапія : Зб. наук. робіт Асоц. радіол. України. - Вип. 10. - К., 2001. - С.152-157.

Здобувач приймав участь у доборі і обстеженні хворих, аналізі отриманих даних та оформленні роботи.

Первак М.Б., Оборнєв О.Л., Століка О.І. Стан коронарного і легеневого кровотоку у хворих постінфарктним кардіосклерозом // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоц. радіол. Украпни. - Вип. 9.- К., 2001.- С 36-38.

Здобувач брав участь в доборі хворих, аналізі отриманих даних та оформленні роботи.

Первак М.Б., Оборнєв О. Л., Шульженко О.І., Муромцев О.І. Променева оцінка стану серця у хворих з різним об'ємом ураження серцевого м'язу при гострому інфаркті міокарду і постінфарктному кардіосклерозі //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоц. радіол. Украпни. - Вип.12. -- К., 2002. - С.31-37.

Особисто дисертантом було здійснено аналіз отриманих даних та оформлення роботи.

Первак М.Б., Оборнєв О. Л. Тактика променевого обстеження хворих на ішемічну хворобу серця // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоц. радіол. Украпни. - Вип. 13. - К., 2002. - С.32-38.

Особисто дисертантом був проведений аналіз сучасних літературних джерел, брав участь в аналізі матеріалів.

Первак М.Б., Оборнєв О. Л., Шульженко О.І., Котлубей О.В. Променева оцінка стану серця у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) та аритмії // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоц. радіол. Украпни. - Вип. 16. - К., 2003. - С.55-62.

Здобувач брав участь в доборі хворих, аналізі отриманих даних та оформленні роботи, аналізі сучасних літературних даних.

Первак М.Б., Каменецкий М.С., Оборнев О. Л. Дифференциальная лучевая диагностика заболеваний сердца при аортальной конфигурации сердечной тени// Променева діагностика, променева терапія. -2004, № 1. - С.14-16.

Дисертант приймав участь у доборі зображень та оформленні статті.

10. Pervak M., Kamenetsky M., Grin V., Shulzhenko A., Obornev A., Stolika O. Radiological prognostication of cardiogenic pulmonary edema //Abstracts of European Society of Thoracic Imaging 9th Annual Meeting.- Rome, Italy, 2001.- P. 42.

Особисто дисертантом було здійснено аналіз отриманих даних та оформлення роботи.

АНОТАЦІЯ

Оборнєв Олексій Леонідович. Променева діагностика змін серця і малого кола кровообігу у хворих на ішемічну хворобу серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.23 - променева діагностика, променева терапія. - Інститут онкології АМН України, Київ, 2005.

Дисертаційна робота присвячена проблемі діагностики змін серця і малого кола кровообігу у хворих на ІХС за допомогою променевих методів дослідження. Обстежено 215 хворих: 48 - на гострий інфаркт міокарда, 167 - на хронічну ішемічну хворобу серця. На підставі результатів комплексного променевого дослідження встановлено залежність стану лівого шлуночку у хворих на ІХС від локалізації ураження коронарних артерій. Визначено вентрикулографічну семіотику змін лівого шлуночка залежно від локалізації і поширеності постінфарктного кардіосклерозу. Виділено ультразвукові детермінанти порушення функціонального стану міокарду, що залежать від локалізації і поширеності ураження серцевого м'яза. Встановлено значення допплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку (перш за все, швидкості раннього трансмітрального кровотоку) в діагностиці доклінічної стадії лівошлуночкової недостатності у хворих на ІХС. Визначено рентгенологічну картину малого кола кровообігу при гострому інфаркті міокарду і хронічній ІХС і залежно від стану коронарних артерій.

Ключові слова: променева діагностика, зміни серця і малого кола кровообігу, ішемічна хвороба серця.

АННОТАЦИЯ

Оборнев Алексей Леонидович. Лучевая диагностика изменений сердца и малого круга кровообращения у больных ишемической болезнью сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 - лучевая диагностика, лучевая терапия. - Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2005.

Диссертационная работа посвящена проблеме диагностики изменений сердца и малого круга кровообращения у больных ИБС с помощью лучевых методов исследования.

Для обследования больных использованы современные и адекватные методы исследования, которые позволяют объективно оценить полученные результаты. Работа выполнена на достаточном количестве наблюдений: 215 больных: 48 - острым инфарктом миокарда, 167 - хронической ишемической болезнью сердца, в том числе 92 - постинфарктным кардиосклерозом и 75 - стенокардией напряжения. Исследование включало левую контрастную вентрикулографию и коронарографию, двухмерную эхокардиографию с допплерографией, рентгенографию органов грудной полости с последующей оценкой состояния венозного и артериального звеньев малого круга кровообращения.

На основании анализа данных левой контрастной вентрикулографии и коронарографии установлено, что поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии более неблагоприятно для состояния сердца, чем поражение правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии. Максимальные функциональные нарушения левого желудочка развиваются при сочетанном поражении обеих ветвей левой коронарной артерии или всех трех венечных артерий, минимальные - при повреждении одной правой коронарной артерии.

По данным контрастных рентгенисследований выявлена четкая зависимость величины левого желудочка и его функционального состояния от объема поражения миокарда при постинфарктном кардиосклерозе. Наиболее неблагоприятным является трансмуральное поражение. Обнаружено влияние локализации постинфарктного кардиосклероза на размеры и функционирование левого желудочка. Наиболее выраженные изменения развиваются при поражении передней стенки, которая является путем оттока крови из левого желудочка в аорту.

По данным эхокардиографии установлено, что объем поражения сердечной мышцы у больных острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом является одним из факторов, влияющих на степень дилятации левого желудочка и выраженность его функциональных нарушений.

Выявлено, что при остром инфаркте миокарда и при постинфарктном кардиосклерозе наименьшие изменения функционального состояния левого желудочка развиваются у больных с задней локализацией поражения. Вовлечение в процесс передней стенки левого желудочка приводит к более значительным функциональным нарушениям. Определено значение допплерографических скоростных параметров трансмитрального кровотока (и, прежде всего, скорости раннего трансмитрального кровотока) в диагностике доклинической стадии левожелудочковой недостаточности у больных ИБС.

Анализ данных рентгенографии органов грудной полости и рентгенконтрастных исследований сердца показал, что ИБС часто приводит к нарушениям в малом круге кровообращения - венозной и артериальной гипертонии.

Выраженность последних у больных ХИБС обусловлена количеством пораженных коронарных артерий. Венозная легочная гипертония была выявлена у 85,88% обследованных больных и являлась следствием левожелудочковой недостаточности.

Артериальная легочная гипертония при остром инфаркте миокарда и при хронических формах ИБС выявляется значительно реже и является вторичной по отношению к венозной.

Ключевые слова: лучевая диагностика, изменения сердца и малого круга кровообращения, ишемическая болезнь сердца.

SUMMARY

Obornev A.L. Radiation diagnosis of changes of heart and pulmonary blood circulation in patients with ischemic heart disease. -Manuscript.

Thesis for candidate of Medical Sciences degree by speciality 14.01.23 - radiation diagnosis, radiotherapy. - Institute of Oncology of AMS of Ukraine, Kiev, 2005.

The thesis is devoted to the problem of diagnosis of changes of heart and pulmonary blood circulation in patients with ischemic heart disease with the help of radiological methods. 215 patients have been examined: among them 48 ones with acute myocardial infarction, 167 ones with chronic ischemic heart disease. On the basis of complex X-ray examination the dependence of the left ventricle state of patiens with ischemic heart disease from the localization of the coronal arteries affection has been determined. It has been also defined the ventriculographic semiotics of changes of the left ventricle according to the localization and the prevalence of postinfarction cardiosclerosis. Besides, it has been singled out the ultrasonic determinants of the abnormality of the functional myocardium state which depend on the localization and the prevalence of the affection of cardiac muscle. The dopplerographic rapid parameters of transmitral blood flow (mainly, the speed of early transmitral blood flow) in the diagnosis of pre-clinical stage of left ventricle deficiency of patients with ischemic heart disease have been displayed. The X-ray pattern of lesser pulmonary circulation by acute myocardial infarction and chronic ischemic heart disease and in accordance with the state of coronal arteries has been determined.

Key words: radiation diagnosis, changes of heart and pulmonary blood circulation, ischemic heart disease.

Размещено на Allbest.ru

...