Клініко-параклінічне обґрунтування терапії вагітних з прееклампсією

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Проблема прееклампсії, незважаючи на досягнуті успіхи в її діагностиці та лікуванні, продовжує залишатись актуальною. Частота даного ускладнення складає 2,3 % - 16,6 % і не має тенденції до зниження (В.І. Кулаков, 1998; А.Г. Коломійцева, 1999; Г.К. Степанківська, 2000). За останні роки особливе занепокоєння викликає тенденція до зростання не тільки частоти прееклампсії, але і її атипового перебігу, збільшення відсотка тяжких форм, поліорганних уражень в материнському і плодовому організмах, резистентність до традиційних методів лікування (В.В. Камінський, 2000; В.В. Абрамченко, 2005). Висока частота материнських (12,9 %) та перинатальних (9,5-30,0 %) втрат перетворює прееклампсію в важливу медико-соціальну проблему державного рівня (Г.М. Савельева, 1998; В.А. Маляр і співавт., 2001; R.S. Egermann, 1999).

Згідно сучасним уявленням, ведучою ланкою в патогенезі прееклампсії більшість науковців вважають розлади в системі гемомікроциркуляції, які призводять до трофічних і органічних змін в тканинах вагітної, формуючи синдром поліорганної недостатності, особливо виражений при прееклампсії середньої тяжкості і тяжкій (В.М. Беседін і співавт., 2000; Д.В. Садчіков, 2001). На думку багатьох авторів, подальше вивчення активності мембрано-деструктивних процесів на основі прооксидантно-антиоксидантної рівноваги (Т.Б. Ляховська, 2000; О.П. Танько, 2001) та стану гемомікроциркуляторного русла, який залежить від морфо-функціональної характеристики мікросудин та циркулюючої в них крові (П.Т. Лещинський, 1998; Т.О. Лоскутова, 2004), поглибить уяву про метаболічні механізми патогенезу прееклампсії. Тяжкість вказаних змін доповнюється порушенням функціональної здатності печінки і, в першу чергу, зниженням її білковосинтезуючої спроможності (В.І. Грищенко, 1997; А.Н. Гайструк і співавт., 2000). Особливо це стосується динаміки білків так званої „гострої фази”, які є своєрідними маркерами ендотоксикозу, гіпоксичних та ішемічних процесів в організмі вагітної (О.М. Макарчук, 1996).

Не маючи повного уявлення про механізми розвитку прееклампсії, не дивно, що загальноприйняті схеми її лікування не завжди дозволяють досягти бажаного успіху, особливо при тяжких формах. Тому пошук нових лікарських препаратів і методик, які б патогенетично коригували метаболічний дисбаланс та розлади мікроциркуляції, володіли антигіпоксичними та мембраностабілізуючими властивостями і в той же час не мали негативного впливу на плід, є актуальним.

Мета дослідження. Знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступенів шляхом удосконалення комплексних схем лікування на основі вивчення окремих патогенетичних ланок розвитку і перебігу захворювання.

Задачі дослідження:

1. Вивчити характер та структуру акушерських і перинатальних ускладнень з урахуванням ступеня тяжкості прееклампсії.

2. Встановити глибину порушень прооксидантно-антиоксидантної рівноваги у вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступенів.

3. Визначити білковосинтезуючу функцію печінки у вагітних в залежності від тяжкості прееклампсії.

4. Вивчити зміни кровоплину в системі гемомікроциркуляції шляхом оцінки морфометричних характеристик судинного русла і конформаційної здатності еритроцитів при прееклампсії середнього і тяжкого ступенів.

5. Удосконалити комплексне лікування прееклампсії середнього і тяжкого ступенів з використанням синглетно-кисневої терапії та оксигенованого перфторану.

6. Вивчити вплив розробленої терапії на показники метаболічних процесів в організмі вагітних з прееклампсією.

7. Оцінити ефективність запропонованих терапевтичних схем на перебіг вагітності, пологів та стан плода.

1. Матеріал і методи дослідження

Для вирішення поставлених завдань обстежено 141 вагітну жінку в терміні 28-40 тижнів вагітності. У 82 вагітних діагностовано прееклампсію середньої тяжкості, у 39 - тяжку згідно міжнародної класифікації захворювань, рекомендованої Асоціацією акушер-гінекологів України (А.Г. Коломійцева, 1999). Контролем слугувала група з 20 жінок з фізіологічним перебігом вагітності.

В залежності від проведеного лікування виділено 3 групи. Першу групу склали 39 жінок з прееклампсією середньої тяжкості (21) і тяжкою (18), які отримували загальнорекомендовану базову терапію згідно методичних рекомендацій МОЗ України (Б.М. Венцківський, 2002). Вона включала седативні і гіпотензивні середники, антиагреганти, гепатопротектори, інфузійну та онко-осмотерапію. В другу групу війшли 30 вагітних з прееклампсією середньої тяжкості, які, крім вищезазначеного традиційного лікування, отримували сеанси синглетно-кисневої терапії. Курс лікування синглетно-кисневої терапії проводили за допомогою апарата „Valkion” виробництва компанії Polyvalk AB (Гетеборг, Швеція). Один сеанс складався з прийому всередину 100 мл синглетно-кисневої води та 15 хвилинної інгаляції синглетно-киснево-повітряної суміші. Сеанси синглетно-кисневої терапії проводили щоденно, двічі на день з перервою 4-5 год., тривалістю 6-8 днів [деклараційний патент України № 20031211387 (2944) від 11.12.2003 р.]. Третя група складалася з 52 жінок з прееклампсією середнього (31) і тяжкого (21) ступенів, яким стандартний комплекс був доповнений довенними інфузіями оксигенованого перфторану, які проводили зі швидкістю 50 мл/год. в дозі 2-3 мл/кг маси тіла через день з кратністю застосування 3 рази [деклараційний патент України № 20040705933 (6392) від 19.07.2004 р.].

З метою вивчення окремих патогенетичних ланок розвитку та перебігу прееклампсії ми проводили комплексне клінічне обстеження всіх вагітних до початку лікування, а після повного курсу терапії воно було проведено тільки у 17 (81,0 %) вагітних з прееклампсією середньої тяжкості та у 13 (72,2 %) - тяжкої в першій групі, 26 (86,7 %) вагітних другої групи і 28 (90,3 %) та 18 (85,7 %) жінок відповідно з середньою і тяжкою прееклампсією третьої групи. Це пов'язано з прогресуванням важкості захворювання у решти вагітних, що вимагало дотермінового пологорозрішення.

Активність реакцій перекисного окислення ліпідів оцінювали на основі визначення вмісту в сироватці крові дієнових кон'югат за спектрофотометричною методикою В.Б. Гаврилова та співавт. (1988) та малонового альдегіду за тестом з тіобарбітуровою кислотою з наступним кількісним визначенням забарвленого продукту спектрофотометрично по методиці Р.А. Тимирбулатова, Е.А. Селезнёва (1981). Стан антиоксидантної системи захисту аналізували за активністю церулоплазміну і насиченості трансферину сироватки крові залізом за методиками Г.О. Бабенка (1968), супероксиддисмутази за методом Fridovich (1994) та каталази - за А.Н. Бахом і С. Зубковою (1968).

Спектр фракцій сироваткового білка визначали методом диск-електрофорезу в 7,5 % поліакриламідному гелі на апараті фірми „Реанал-69” (Угорщина). Отримані диск-електрофореграми записували на реєструючому денситометрі ЕРІ-65 (Росія) і піддавали якісному та кількісному розшифровуванню за допомогою програмно-апаратного комп'ютерного комплексу опто-електронного аналізу, розробленого М.Д. Василюком і співавт. (2002). Загальну кількість білка сироватки крові визначали біуретовим методом.

Для оцінки глибини ураження гемомікроциркуляторного русла застосовували бульбарну мікроскопію за допомогою щілинної лампи ЩЛ-2Б (Росія). Мікрофотографування виконували фотоапаратом „Зеніт”, сполученим з ЩЛ-2Б за допомогою перехідних кілець. Фотореєстрацію проводили на кольорову плівку „Kodak-200” (Японія). На отриманих мікрофотографіях ідентифікували характер мікросудин на основі морфологічних відмінностей. Результати мікроскопії оцінювали за системою В.С. Волкова і співавт. (1976).

Морфометричне дослідження еритроцитів проводили за допомогою опто-електронного аналізатора зображень з програмним забезпеченням UTHSCSA Image Tool® for Windows® (version 2.00). Визначали наступні параметри: площу та периметр профілю еритроцитів, коефіцієнт форми профілю, який автоматично обчислювався за формулою:

F = Р2 ? 4рS;

де: F - коефіцієнт форми, Р - периметр, S - площа еритроцита.

Для комплексної оцінки стану плода проводили ультразвукове дослідження на апараті „Aloka-SSD-1700” (Японія) та кардіомоніторне спостереження за допомогою апарата 8040А „Hewlett Packard” (США) з визначенням біофізичного профіля плода.

Отримані результати опрацьовано за допомогою пакету компютерної прикладної статистичної програми „Statistica 5.5”.

2. Результати досліджень та їх обговорення

Серед обстежених вагітних домінували жінки віком від 21 до 30 років: (60,1±5,4) % при прееклампсії середньої тяжкості і (59,0±7,8) % тяжкій. Першороділлі становили переважну більшість у всіх групах: (53,6±5,5) % при прееклампсії середнього та (56,4±7,9) % - тяжкого ступенів, що можна пояснити адаптацією організму вагітної жінки до чужорідних антигенів і посиленням імунологічної толерантності при повторних вагітностях.

У клінічній картині прееклампсії відмічено переважання її атипових форм, що значно ускладнює ранню діагностику. Так, при прееклампсії середньої тяжкості встановлено високий відсоток моносимптомного перебігу захворювання - (14,6±3,9) %, а наявність повної тріади Цангемейстера - тільки у (32,9±5,1) % жінок. При тяжкій прееклампсії моносимптомного перебігу хвороби не спостерігалось, однак класична тріада симптомів мала місце менше ніж у половини жінок, а у (56,4±7,9) % вагітних виявлено лише поєднання двох симптомів.

Висока питома вага поєднаних прееклампсій - (81,7±4,2) % та (87,1±5,3) % відповідно при середній та тяжкій формах, - пов'язана з порушенням всіх видів обміну, імунного статусу тощо при фонових екстрагенітальних захворюваннях, що слугують сприятливою основою для виникнення прееклампсії.

Перші прояви клінічних симптомів прееклампсії середньої тяжкості у (75,6±4,7) %, а тяжкої - у (66,6±7,5) % вагітних виникли після 34 тижнів, що асоціюється з розвитком дегенеративних змін в плаценті, накопиченням імунних комплексів на фоні зламу компенсаторних механізмів, які забезпечують фізіологічний перебіг вагітності.

При аналізі перинатальної патології встановлено, що розвиток хронічної плацентарної недостатності спостерігається в (63,4±5,3) % та (89,7±4,8) %, утробної гіпоксії плода в (58,5±5,4) % та (87,2±5,3) % випадків, затримку розвитку плода в половині і в (79,5±6,4) % випадків відповідно при прееклампсії середньої і тяжкої форм. Слід відмітити, що при прееклампсії середньої тяжкості переважно була діагностована асиметрична форма гіпотрофії плода, тоді як симетрична, більш важка, відмічалась в 1/3 випадків при тяжкій і тільки у (6,1±2,6) % вагітних при середньому ступені прееклампсії, що свідчить про виражені порушення матково-плацентарного кровоплину та зрив адаптаційно-захисних можливостей організму матері у забезпеченні фізіологічного його розвитку.

Отримані нами результати дослідження дозволяють стверджувати про глибоку депресію всіх ланок антиоксидантної системи захисту на тлі вираженої активації реакцій перекисного окислення ліпідів, що можна розглядати як декомпенсацію захисних механізмів адаптації організму до гіпоксії при прееклампсії. Так, при прееклампсії середньої тяжкості відбулося зниження активності супероксиддисмутази на 33,3 % (р<0,05), каталази - на 54,8 % (р<0,001), церулоплазміну - на 33,4 % (р<0,001), а насиченості трансферину сироватки крові залізом - на 27,3 % (р<0,001) у порівнянні з контрольною групою вагітних. Ще більш значних змін зазнавали ці параметри при тяжкій прееклампсії: активність супероксиддисмутази зменшилась в 2 рази (р<0,01), каталази - в 3 (р<0,001), церулоплазміну - в 2 (р<0,001), а насиченість трансферину залізом майже в 2 рази (р<0,001) у порівнянні з цими показниками у жінок з фізіологічним перебігом вагітності.

Виявлена активація реакцій перекисного окислення ліпідів корелює з тяжкістю перебігу прееклампсії. Вміст дієнових кон'югат при середньому ступені тяжкості в 2,5 рази, при тяжкому - майже в 4 рази, а вміст малонового альдегіду в 2, при тяжкому - в 2,5 рази зросли у порівнянні з контролем (у всіх випадках р<0,001).

Руйнівний вплив реакцій вільнорадикального окислення на клітинні мембрани, зокрема еритроцитів, призводить до підвищення їх мембранної проникності, енергетичного дефіциту, порушення транспорту гемоглобіном кисню та утилізації його тканинами. Як наслідок цього, гемічна та тканинна гіпоксії призводять до значної зміни концентрації в крові неспецифічних факторів гомеостазу, так званих „гострофазних білків”, що в свою чергу є показником порушеної білковосинтезуючої функції печінки.

У всіх вагітних з прееклампсією середньої тяжкості і, особливо, тяжкій, на тлі загальної гіпопротеінемії - відповідно (61,07±1,04) г/л і (59,02±0,98) г/л - спостерігається виражена диспротеінемія у фракціях диск-елекрофореграми сироваткового білка. Відмічаються суттєві зміни вмісту білка в альбуміновій зоні: зникнення фракції преальбумінів 1а (б1-глікопротеїн) та збільшення білка у фракції преальбумінів 1. Рівень альбуміну в сироватці крові всіх обстежуваних жінок знизився в порівнянні із здоровими вагітними пропорційно тяжкості прееклампсії: на 18,9 % (р<0,001) при середній формі і на 22,0 % (р<0,001) - при тяжкій. Це пов'язано із функціональним і морфологічним ураженням гепатоцитів, а також значними втратами білка з сечею, що є характерним симптомом важких порушень ниркових бар'єрів при прееклампсії.

Виявлено вірогідне, майже вдвічі, збільшення кількості церулоплазміну як при прееклампсії середнього, так і тяжкого ступенів та зниження кількості трансферину відповідно на 29,9 % (p<0,001) і 31,6 % (р<0,001) в порівнянні з контрольною групою, що сприяє зсуву оксидантно-антиоксидантної рівноваги в бік активації процесів перекисного окислення ліпідів, порушення резистентності організму, розвитку мембранодеструктивних процесів, накопиченню в крові токсичних метаболітів. Підтвердженням цього є значне збільшення у фракції 12 концентрації білка гаптоглобіну (р<0,001), як представника гострофазних білків.

По мірі зростання тяжкості прееклампсії фракції повільних посттрансферинів стають менш диференційованими і переходять в дифузний стан. Кількісний вміст фібриногену (фракція 21) вірогідно збільшився в 2,5 рази при прееклампсії середньої тяжкості і майже в 3 рази - тяжкій, що свідчить про виражені зміни в системі гемостазу в бік мобілізації його коагуляційної ланки. Вірогідне зниження б2-макроглобуліну - неспецифічного інгібітора протеїназ та імунносупресора, пропорційно тяжкості патологічного процесу, є індикатором глибоких мікроциркуляторних порушень з надмірною активацією протеолітичних ферментів в крові і гіпоксичних тканинах внаслідок порушення динамічної рівноваги між активністю протеїназ та їх інгібіторами і віддзеркалює зрив компенсаторних реакцій організму по виношуванню вагітності. У більшості вагітних перестали визначатися білки у фракціях 20, 22, 23.

Виявлена функціональна неспроможність печінки корелює зі зміною циркуляторного гомеостазу, особливо на рівні мікроциркуляції. Методом бульбарної мікроскопії ми об'єктивно засвідчили перебудову гемомікроциркуляторного русла кон'юнктиви очного яблука у вагітних з прееклампсією і, чим тяжча ступінь, тим більш глибокі мікроциркуляторні порушення ми виявили. При прееклампсії середньої тяжкості спостерігається картина спастико-атонічного синдрому: капіляри і венули вірогідно поширюються відповідно до (9,10±0,20) мкм (р<0,001) і (41,50±1,01) мкм (р<0,001), артеріоли, навпаки, спазмуються до (20,32±1,00) мкм (р<0,05). Кровоплин в судинах переривчастий, подекуди агрегація еритроцитів, сладж-феномен. Співвідношення судин складає 1:3 - 1:3,5, проти 1:1,5-1:2 в контролі, загальний кон'юнктивальний індекс зростає в 2 рази і становить (5,41±0,17) балів (р<0,001). Вздовж більшості судин прослідковується периваскулярний набряк, в поодиноких випадках - геморагії. У вагітних з тяжкою прееклампсією додатково змінюється форма судин у вигляді звивистості, нерівномірності калібру, муфтоподібних розширень (саккуляцій). Вздовж усіх судин виражений периваскулярний набряк, кровоплин сповільнений, в капілярах - переривчастий. Розширюються не тільки капіляри до (10,45±0,51) мкм (р<0,001) і венули до (45,20±0,90) мкм (р<0,001), але й артеріоли до (28,45±0,95) мкм (р<0,001), що характерно для атонічного синдрому. Співвідношення судин зростає до 1:4-1:5, а кон'юнктивальний індекс більш ніж в 3 рази (р<0,001) перевищує такий в контрольній групі.

Виявлені нами зміни гемомікроциркуляторного русла зумовлюють розвиток так званої капіляро-трофічної недостатності в цілому організмі, яка особливо небезпечна в фетоплацентарній зоні, тому що викликає утробну гіпоксію та гіпотрофію плода.

Метаболічні процеси, що відбуваються в еритроциті при патологічних станах, відтворюють реакцію клітин на рівні цілісного організму. Оскільки основною функцією еритроцитів є транспорт газів, слід підкреслити значення їх властивості до зміни форми при проходженні через капіляри, особливо при зменшенні діаметру останніх. В умовах гіпоксемії конформаційна здатність еритроцитів різко обмежується, до того ж стрімко зменшується вміст 2,3-дифосфогліцеринової кислоти і збільшується спорідненість гемоглобіну до кисню. В результаті цього доставка кисню до тканин затруднюється, що зумовлює розвиток органної гіпоксії (Л.В. Усенко, 2004). Отже, морфометричні дослідження еритроцитів можуть слугувати доказом мембранодеструктивних процесів при прееклампсії.

У мазках крові вагітних з прееклампсією середньої тяжкості виявлено вірогідне зменшення середнього значення периметру на 15,6 % (р<0,001) та площі профілю еритроцитів на 15,2 % (р<0,001) у порівнянні з даними контрольної групи. Більшість клітин набувають патологічних форм (овалоцити, ехіноцити, стоматоцити, акантоцити), що зумовлює зростання середнього значення коефіцієнта форми профілю еритроцитів на 8,8 % (р<0,001), а частка деформованих клітин з коефіцієнтом форми, що перевищує 1,6, складає (24,81±0,17) %, що на 20,4 % (р<0,001) перевищує показники контролю.

У хворих цієї групи еритроцитарний пул характеризується значною гетерогенністю, що виявляється при аналізі кореляційних співвідношень між площею профілю та коефіцієнтом форми еритроцитів: в еритроцитах середнього і малого діаметру виявляються ознаки більш вираженої деформації, ніж у клітинах великих розмірів (r = -0,089). Еритроцити малого діаметру здебільшого слабо забарвлені, з розширеною зоною просвітлення, що вказує на низький рівень гемоглобінізації.

При дослідженні мазків крові вагітних з прееклампсією тяжкого ступеня виявляється виражений анізоцитоз з перевагою еритроцитів великого діаметру. Серед них спостерігається велика кількість клітин з ознаками дегенерації. На відміну від прееклампсії середнього ступеня, у хворих цієї групи спостерігається зростання, порівняно з контролем, середніх значень величини периметру та площі профілю еритроцитів відповідно на 15,9 % (р<0,001) і 10,4 % (р<0,001). Наявність великої кількості клітин патологічних форм зумовлює зростання на 8,8 % (р<0,001) середнього значення показника коефіцієнта форми профілю еритроцитів. При цьому частка еритроцитів, коефіцієнт форми профілю яких перевищує 1,6, зростає з (4,40±0,13) % у контролі до (33,21±0,76) % (р<0,001). Внаслідок вказаних порушень популяція еритроцитів характеризується значним поліморфізмом, з'являються клітини з нехарактерними для контролю співвідношеннями площі та коефіцієнту форми профілю (r = 0,230).

Компенсаторна реакція еритроцитів, що проявляється збільшенням площі для виконання ними основної газотранспортної функції, призводить до зміни форми і структури мембран, що в результаті веде до зниження їх механічної та осмотичної стійкості, зростання чутливості до гемолізу. Таким чином, вони стають ідеальним субстратом для запуску складного ланцюга дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Великі розміри, шипоподібна форма та втрата властивостей до конформації „еритроцитів, що старіють” сприяють тому, що вони легко затримуються в звужених судинах системи мікроциркуляції з розвитком садж-синдрому і мікротромбоутворення.

Враховуючи виявлені особливості механізму розвитку прееклампсії, ми на тлі базової терапії використали препарати та методи, що, на нашу думку, своєю дією могли б позитивно вплинути на встановлені ланки патогенезу і були доступними для широкого застосування.

Доповнення стандартного лікувального комплексу синглетно-кисневою терапією призвело до зниження рівня дієнових кон'югат на 36,9 % і малонового альдегіду - на 34,8 % (в обох випадках р<0,001) при прееклампсії середньої тяжкості, що значно перевищило ефект традиційного лікування. Включення інфузій оксигенованого перфторану спричинило зниження дієнових кон'югат в 2,1 і в 2,8 раз, а малонового альдегіду - в 1,7 і 2 раза відповідно при прееклампсії середнього і тяжкого ступенів (в усіх випадках p<0,001) і вони перестали статистично вірогідно відрізнятися від таких показників в контрольній групі. Завдяки унікальним властивостям перфторану збільшувати кисневу ємність крові, а тим самим зменшувати гіпоксію та нормалізувати перебіг реакцій біологічного окислення, зникають умови для продукції надмірної кількості активних форм кисню, які є пусковими факторами вільнорадикальних реакцій.

Під впливом вищезазначених методів лікування у вагітних з прееклампсією відмічалось також і одночасне підвищення антиоксидантного захисту: додаткове застосування синглетно-кисневої терапії при прееклампсії середньої тяжкості перевищило ефект стандартної терапії по відношенню до активності супероксиддисмутази на 12,5 %, каталази на 14,8 %, церулоплазміну на 24,7 % і насиченості трансферину сироватки крові залізом на 11,1 %, а під впливом перфторану в цій групі хворих всі показники антиокислювальної системи досягли рівня, який перестав відрізнятися (р>0,1) від даних контрольної групи жінок.

При тяжкій прееклампсії традиційна терапія призвела до вірогідного (р<0,001) зростання тільки активності каталази та церулоплазміну, однак і вони продовжували залишатися вірогідно нижчими від контролю, а збільшення активності супероксиддисмутази і насиченості трансферину сироватки крові залізом було недостовірним (р>0,1). Доповнення стандартного терапевтичного протоколу інфузіями оксигенованого перфторану нормалізувало активність більшості ферментів, за вийнятком каталази, активність якої залишалась статистично нижче, ніж у контрольній групі (р<0,05). Така позитивна динаміка пояснюється усуненням тканинної гіпоксії, зменшенням ендотоксикозу, покращенням функції печінки. Крім того, перфторан має пряму захисну дію проти окислювальних факторів. За даними Н.А. Онищенко і співав. (2000), клітини, оброблені перфторвуглецевими сполуками, стають резистентними до руйнівного впливу активних форм кисню на їх мембрани.

Рекомендований в останній час стандартний лікувальний комплекс певною мірою покращує білковосинтезуючу функцію печінки, але не призводить до повної нормалізації білкового дзеркала крові. Кращі результати отримані нами при доповненні його синглетно-кисневою терапією і довенними інфузіями оксигенованого перфторану.

Так, вміст загального білка у вагітних з прееклампсією середньої тяжкості, які отримували перфторан, на відміну від вагітних інших груп вірогідно збільшився (р<0,001) і не відрізнявся від контрольної групи (р>0,1). При тяжкій прееклампсії, незважаючи на те, що зростання склало 14,3 % (р<0,001) і повної нормалізації досягти не вдалось, загальний білок все ж становив 92,9 % від даних контрольної групи жінок, в той час, як після традиційного лікування цей показник дорівнював тільки 87,2 %. Кількість гострофазного білка б1-антитрипсину (фракція 1) у всіх вагітних досягла рівня контрольної групи (р>0,1). У вагітних 3-ї групи ми отримали відчутний ефект і в динаміці альбуміну - підвищення до (48,88±1,21) % (р<0,001) при прееклампсії середньої тяжкості та до (47,85±0,72) % (р<0,001) при тяжкій, що на 11,4 % і 11,3 % перевищувало результати традиційної терапії. Вплив синглетно-кисневої терапії на зміни даного білка також перевищує традиційне лікування майже в 2 рази. Все це вказує на краще відновлення функціональної активності гепатоцитів та нефронів під впливом удосконалених методів терапії і пов'язано з цитопротекторними властивостями перфторану і синглетно-кисневої терапії. Результати, які ми отримали, важливі ще і в плані стабілізації процесів гідродинаміки та гемоциркуляції, тому що від концентрації альбуміну значною мірою залежить величина колоїдо-осмотичного тиску крові для попередження виникнення набряків, які є одним з характерних клінічних проявів прееклампсії.

При застосуванні синглетно-кисневої терапії нормалізаційна динаміка кількості церулоплазміну в 2 рази, а трансферину на 23,7 % перевищує ефект традиційного лікування у жінок з прееклампсією середньої тяжкості. Ці ж цифри при включенні до лікувального комплексу перфторану складають відповідно - 31,0 % і 24,5 %. При тяжкій прееклампсії інфузії перфторану також значно перевершили ефективність проведеної стандартної терапії по відношенню до цих білкових фракцій. Це може свідчити про те, що впроваджені нами лікувальні методики позитивно впливають не тільки на активність ферментів антиоксидантної системи захисту, але й нормалізують кількісний вміст їх білкових складових в сироватці крові.

У вагітних 2-ї групи відмічена позитивна динаміка у всіх фракціях повільних посттрансферинів, а у фракціях 14, 19 та 23 кількість білка досягла рівня даних контрольної групи (р<0,05), що свідчить про позитивний вплив синглетно-кисневої терапії на гуморальну ланку імунітету. Під впливом перфторану нормалізувалися практично всі вищевказані фракції у жінок з прееклампсією середньої тяжкості і більшість фракцій у вагітних з тяжкою, на відміну від стандартного лікування, після якого тільки в окремих фракціях (13, 22, 23) кількість білка досягла контролю. Виняток склав фібриноген, кількість якого хоча і вірогідно знизилась (р<0,001) у вагітних з середньою та тяжкою прееклампсією, проте при тяжкій формі, навіть при використанні перфторану, він продовжував залишатися на 42,8 % вище даних контрольного рівня (р<0,001). Це вказує на стійкість активованої системи гемостазу при цій патології до всіх терапевтичних заходів і вимагає додаткової корекції відповідними селективними медикаментозними середниками.

У процесі традиційного лікування відмічено незначне зростання кількості б2-макроглобуліну у жінок з прееклампсією середнього ступеня, однак він не досяг контрольних показників (р<0,05). Під впливом синглетно-кисневої терапії зростання даного білка відмічено всього на 6,0 % (р>0,1), однак цього вистачило для того, щоб він перестав вірогідно відрізнятися від даних контролю. Інфузії перфторану призвели до нормалізації рівня б2-макроглобуліну не тільки при прееклампсії середньої тяжкості, але й максимального наближення до показників контрольної групи при тяжкій. Подібна динаміка спостерігалась і з в-ліпопротеїдами, з тією тільки різницею, що при традиційному лікуванні ні при одній формі прееклампсії цей показник не досяг фізіологічних величин (р<0,001), тоді як під впливом синглетно-кисневої терапії - майже нормалізувався (р<0,05), а при застосуванні перфторану - знизився до рівня показників контролю (р>0,1), що маніфестувало позитивний вплив даного препарату на метаболізм недоокислених продуктів, зменшення пресингу на антиокислювальну систему.

Таким чином, додаткова біологічна енергія синглетного кисню, веде до зменшення гіпо- та диспротеінемії, сприяє нормалізації гострофазних білків, що пов'язано з її антигіпоксичною та антиішемічною дією. Включення в стандартний лікувальний комплекс інфузій оксигенованого перфторану викликає багатофакторний вплив як на організм в цілому, так і безпосередньо на печінку, обумовлюючи, поряд з відновленням її детоксикаційної та білковосинтезуючої функцій, антиоксидантні та мембраностабілізуючі властивості, дозволяє досягти успіху навіть при тяжких формах прееклампсії.

За даними бульбарної біомікроскопії, загальноприйнята терапія призводить до деякої позитивної динаміки гемомікроциркуляторних змін, як за рахунок позасудинної, так і внутрішньосудинної ланок, але зміни діаметрів судин були недостовірними і не досягли контрольних величин. Кон'юнктивальний індекс хоча вірогідно і знизився (р<0,001), однак ще в 1,5 та 2 рази відповідно при прееклампсії середньої тяжкості і тяжкій продовжував перевищувати його контрольні величини.

У вагітних із застосуванням синглетно-кисневої терапії ми відзначили кращий ефект в нормалізації діаметрів судин і відновленні кровоплину в венулах, в той час, як в частині капілярів зберігався переривчастий тік крові. Кон'юнктивальний індекс продовжував залишатися вище норми, однак на його величину вплинули переважно позасудинні зміни, які більш інертні в процесі лікування і зберігаються довший час (Л.С. Хамраева, 1998). Отримані дані підтверджують позитивний вплив синглетно-кисневої терапії при патологічних станах, які супроводжуються порушеннями тканинного метаболізму, а їх корекція призводить не тільки до покращення біохімічних процесів, але й до помітних функціональних і морфологічних змін.

При застосуванні перфторану нам вдалося майже повністю усунути позасудинні, внутрішньосудинні та судинні зрушення в системі гемомікроциркуляції при прееклампсії середньої тяжкості. При тяжкому ступеню також відбулися зміни, які вказують на покращення периферичного кровоплину, однак в порівнянні з середньою тяжкістю прееклампсії, вони менш виражені і не призвели до повного відновлення контрольних величин. Венули і капіляри продовжували залишатися розширеними відповідно на 8,2 % і 12,1 % (р<0,05), не вирівнялось співвідношення судин, а кон'юнктивальний індекс, хоч і зменшився порівняно з традиційною терапією, все ж продовжував в 1,4 рази (р<0,01) перевищувати дані контролю. Продовжували залишалися зміни форми судин у вигляді звивистості та саккуляцій. Все це свідчить про тяжке і стійке ураження гемомікроциркуляторного русла при даній патології і, хоч ефективність запропонованого лікування значно вища від традиційного комплексу, однак відновити фізіологічні показники кровоплину в системі мікроциркуляції вдалося переважно при прееклампсії середньї тяжкості, в той час, як зміни при тяжкій виявились більш стійкими до корекції і у визначені нами терміни їх повністю ліквідувати не вдалось. В літературних джерелах наводиться опис даних про зворотній розвиток таких змін протягом 1,5-2 років після пологів (Л.С. Хамраева, 1998).

Морфометричне дослідження еритроцитів вагітних з прееклампсією середньої тяжкості показало, що традиційні методи терапії не викликають суттєвого покращення метричних характеристик еритроцитів. Як і до лікування, їх популяція залишається гетерогенною за своїм складом і характеризується наявністю досить значної кількості клітин із різкими порушеннями кореляційних співвідношень площі і коефіцієнту форми профілю еритроцитів. Після курсу синглетно-кисневої терапії в мазках крові визначалося переважання двояковгнутих дискоцитів, форма яких наближалася до округлої, середні значення периметру та площі зросли відповідно на 15,7 % (р<0,01) і 53,0 % (р<0,001), що свідчить про тенденцію до відновлення нормальної популяції нормоцитів. Еритроцитарний пул стає більш однорідним і вказує на певну стабілізацію мембран переважної більшості клітин. Після терапії з використанням перфторану середні значення периметру та площі еритроцитів були нижче даних контролю відповідно лише на 1,9 % і 16,8 %, однак переважна більшість з них набуває правильної дискоїдної форми, інтенсивно забарвлюється за Романовським-Гімза, що вказує на високий вміст гемоглобіну.

Виявлені закономірності змін метричних характеристик еритроцитів під впливом перфторану вказують на своєрідний механізм дії препарату, який тимчасово бере на себе частину газотранспортної функції крові і дозволяє за той час активізувати мезо- і мікрогенерації клітинних елементів еритроїдного ряду для відновлення еритроцитарного пула периферійної крові.

При тяжкій прееклампсії інфузії перфторану призвели до значного зменшення кількості деформованих клітин з ознаками дегенеративних змін і зростання, більше ніж в 7 разів (р<0,001), відносної кількості еритроцитів, форма профілю яких наближається до ідеально округлої (F<1,2).

Отже, порушення прооксидантно-антиоксидантної рівноваги, наростання гіпоксії, зниження функціональної здатності гепатоцитів сприяють морфофункціональним змінам еритроцитів при прееклампсії, які є кінцевим результатом структурно-біохімічних зрушень, що проходять в їх мембранах. Відповідно нормалізація форми та метричних показників системи еритрону є інтегральним показником ефективності різних методів лікування.

Літературні джерела (В.В. Мороз, 1996; Н.Д. Ушакова і співав., 2004), які свідчать про те, що перфторан зменшує в'язкість цільної крові, адгезію еритроцитів, індекс їх деформації і тим самим покращує тканинний газообмін, відповідають і нашим результатам про позитивний вплив даного кровозамінника на периферичну гемодинаміку.

Отримані результати лікування дають право стверджувати, що в сучасних умовах традиційне медикаментозне лікування може бути лише базовим комплексом інтенсивної терапії середніх і тяжких форм прееклампсії, який на певних етапах необхідно доповнювати і посилювати іншими методиками і технологіями, скерованими на попередження розвитку поліорганної недостатності, зниження відсотку ускладнень вагітності і пологів, материнських та перинатальних втрат. Про це свідчать наступні статистичні дані. Поєднання комплексного лікування вагітних з прееклампсією середньої тяжкості з синглетно-кисневою терапією сприяло нормалізації клінічного перебігу захворювання у 2/3 хворих, що дало можливість знизити відсоток оперативного пологорозрішення в 1,7 раза (р<0,1). Після застосування оксигенованого перфторану покращення загального стану відбулось майже у всіх вагітних з прееклампсією середнього і у (76,2±9,2) % тяжкого ступенів, а частота кесаревих розтинів знизилась майже в 2 рази (р<0,05) в порівнянні з традиційним лікуванням.

Серед ускладнень у вагітних, що отримували базову терапію, прослідковувався високий відсоток передчасних пологів (23,8±9,2) % і (44,4±11,7) %, акушерських кровотеч (4,8±4,6) % та (38,8±11,4) % відповідно при середній та тяжкій прееклампсії, а при тяжкому ступені - перехід в еклампсію в (11,1±7,4) %. В протилежність цьому, у жінок, які отримували курс синглетно-кисневої терапії, передчасні пологи відбулися в 2,4 рази рідше, а при застосуванні перфторану - в 3,7 раза та 1,5 раза відповідно при середніх та тяжких формах. В третій групі вагітних зареєстровано (9,6±6,4) % акушерських кровотеч при тяжкій прееклампсії проти (38,8±11,4) % при базовій терапії та жодного нападу еклампсії.

Під впливом синглетно-кисневої терапії відбулося зростання показників біофізичного профілю плода в 1,6 раз (р<0,05), зниження кількості народжених дітей в асфіксії в 2,5 рази (р<0,05), що свідчить про покращення адаптаційно-гомеостатичних механізмів в системі мати-плацента-плід. Найкращі результати досягнуті в третій групі жінок, де покращення утробного стану плода відмічено у вдвічі більшої кількості жінок (р<0,05), а відносна кількість народжених дітей в асфіксії знизилася в 3 (р<0,01) і в 2 рази (р<0,05) відповідно при середній та тяжкій прееклампсії в порівнянні з традиційною терапією.

Проведене лікування прееклампсії за нашою методикою позитивно вплинуло на зменшення гіпотрофії плода, як наслідок відновлення матково-плацентарного кровоплину, тканинної гемоперфузії та зниження гіпоксемії і гіпоксії плода. Помітними ці зміни є у жінок другої і, особливо, третьої груп, де збільшення фетометричних показників відбулося при затримці утробного розвитку плода всіх ступенів, на відміну від вагітних першої групи, у яких відмічалось незначне зменшення показників гіпотрофії тільки при затримці розвитку плодів І і ІІ ступенів. Відмічається чітка тенденція до зростання середньої ваги новонароджених: до (3028,1±126,4) г у вагітних 2-ї групи та до (3104,0±106,1) г і (2315,0±172,4) г під впливом перфторану, проти (2905,3±167,8) г і (1950,0±216,6 г) при стандартному лікуванні, відповідно при середніх та тяжких ступенях прееклампсії.

У післяпологовому періоді нормалізація клінічних проявів у вагітних, що отримували синглетно-кисневу терапію і перфторан, відбулася в середньому на 2-3 доби швидше, ніж у породіль, яким проводили традиційну терапію, що має значне економічне значення.

Висновки

акушерський прееклампсія оксигенований перфторан

В дисертаційній роботі наведені теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі щодо підвищення ефективності лікувальних заходів у вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступенів на підставі вивчення окремих патогенетичних ланок формування та прогресування цієї патології і застосування синглетно-кисневої терапії та інфузій оксигенованого перфторану.

1. Клінічна картина прееклампсії характеризується переважанням її атипових форм у (67,1±5,1) % обстежених жінок з відсутністю повної тріади Цангемейстера при прееклампсії середнього ступеня та моносимптомного перебігу при тяжкій, високою частотою поєднаних прееклампсій у (81,7±4,2) % та (87,1±5,3) % вагітних відповідно при середніх і тяжких формах, великим відсотком плацентарної недостатності та затримки розвитку плода з переважанням асиметричної форми при прееклампсії середньої тяжкості та симетричної - при тяжкій.

2. Розвиток прееклампсії супроводжується пригніченням антиоксидантної системи захисту і проявляється зниженням активності супероксиддисмутази на 33,3 % (р<0,05) і 54,8 % (р<0,01), каталази - на 44,8 % і 69,5 % (р<0,001), церулоплазміну - на 33,4 % і 49,6 % (р<0,001), насиченості трансферину залізом - на 27,3 % і 45,5 % (р<0,001) та активацією реакцій вільнорадикального окислення ліпідів з підвищенням вмісту дієнових кон'югатів в 2,5 і майже в 4 рази (р<0,001), а малонового альдегіду - в 2 та в 2,5 рази (р<0,001) відповідно при середній та тяжкій прееклампсії, які прямо-пропорційно прогресують по мірі розвитку захворювання.

3. Білковий спектр сироватки крові характеризується гіпопротеінемією, диспротеінемією, зростанням вмісту білків „гострої фази” - б1-антитрипсину (на 11,6 % і 21,5 %), церулоплазміну і гаптоглобіну (в 2 рази), фібриногену (в 2,5 і 3 рази) та зменшенням альбуміну (на 18,9 % і 22,0 %), трансферину (на 29,9 % і 31,6 %) та а2-макроглобуліну (на 9,4 % і 13,6 %) відповідно при середній та тяжкій прееклампсії (р<0,001) і є свідченням глибокого порушення білкового обміну та ендогенної інтоксикації в організмі вагітних.

4. При прееклампсії відмічені глибокі порушення в басейні гемомікроциркуляторного русла, що проявляється спастико-атонічним синдромом з констрикцією артеріол та розширенням капілярів і венул при середній тяжкості і атонічним синдромом з перевагою тотальної судинної дилатації, додатковим порушенням форми судин, сповільненням в них кровоплину, адгезією та агрегацією еритроцитів і розвитком сладж-феномена - при тяжкій. Одночасно прогресують зміни морфометричних характеристик еритроцитів в бік збільшення їх дегенеративних форм з обмеженою функціональною спроможністю, що знаходяться в прямій залежності від тяжкості прееклампсії.

5. Включення в базовий лікувальний комплекс прееклампсії середнього ступеня синглетно-кисневої терапії підвищує активність всіх ферментів антиоксидантної системи захисту, гальмує перебіг процесів перекисного окислення ліпідів, сприяє нормалізації вмісту гострофазних білків, ефективно покращує мікроциркуляцію по даних кон'юнктивальної біомікроскопії та морфометрії еритроцитів.

6. Доповнення стандартної лікувальної схеми прееклампсії інфузіями оксигенованого перфторану призводить до нормалізації оксидантно-антиоксидантної рівноваги, вмісту загального білка в сироватці крові, зникненню диспротеїнемії серед гострофазних білків, сприяє повному відновленню кровообігу в системі гемомікроциркуляції при прееклампсії середньої тяжкості, тоді як при тяжкій - частково залишаються зміни форми судин у вигляді звивистості та саккуляцій. Морфометрія еритроцитів свідчить про стабілізацію еритроцитарних мембран, зменшення кількості деформованих клітин з ознаками дегенеративних змін.

7. Застосування синглетно-кисневої терапії у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості призвело до зниження відсотка оперативного розродження на 23,8 % (р<0,1), передчасних пологів на 13,8 % (р>0,1), зростання показників біофізичного профілю плода на 27,1 % (р<0,05), зниження кількості народжених дітей в асфіксії на 33,8 % (р<0,05), збільшення середньої ваги новонароджених на 4,2 %.

8. Доповнення лікувального комплексу інфузіями оксигенованого перфторану дозволило знизити частоту кесарських розтинів на 28,1 % (р<0,05) і 34,9 % (р<0,05), передчасних пологів на 17,4 % (р<0,1) і 15,8 % (р>0,1), акушерських кровотеч (р<0,05), підвищити показники біофізичного профілю плода на 28,0 % і 31,3 % (в обох випадках р<0,05), зменшити кількість народжених дітей в асфіксії на 37,7 % (р<0,01) і 33,4 % (р<0,05) та збільшити середню вагу новонароджених на 6,8 % і 18,7 % відповідно при прееклампсії середнього і тяжкого ступенів.

Практичні рекомендації.

1. Діагностичні та прогностичні критерії прееклампсії, окрім загальноприйнятих клініко-лабораторних і інструментальних методів дослідження, рекомендовано доповнювати показниками прооксидантно-антиоксидантної рівноваги, вмістом гострофазних білків в сироватці крові за даними диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, станом гемомікроциркуляторного русла на основі біомікроскопії очного яблука та морфометричними характеристиками еритроцитів.

2. Загальноприйнятий лікувальний комплекс при прееклампсії середньої тяжкості слід доповнювати щоденними сеансами синглетно-кисневої терапії, які складаються з прийому всередину 100 мл синглетно-кисневої води та 15 хв. інгаляції синглетно-киснево-повітряної суміші двічі на день з перервою 4-5 год., курсом тривалістю 6-8 днів.

3. В комплекс традиційної медикаментозної терапії прееклампсії середнього та, особливо, тяжкого ступенів доцільно включати довенні крапельні інфузії оксигенованого перфторану після проведення стандартної біологічної проби зі швидкістю 50 мл/год. в дозі 2-3 мл/кг маси тіла через день з кратністю застосування 3 рази.

Література

1. Остафійчук С.О. Використання синглетно-кисневої терапії в лікуванні вагітних жінок з пізніми гестозами // Архів клінічної медицини. - 2003. - №2. - С. 25-27.

2. Остафійчук С.О. Гемомікроциркуляція плаценти при пізньому гестозі // Вісник наукових досліджень. - 2003. - №1. - С. 142-143.

3. Остафійчук С.О. Досвід застосування перфторану при лікуванні розладів гемомікроциркуляції при пізніх гестозах // Галицький лікарський вісник. - 2004. - №1. - С. 74-76.

4. Остафійчук С.О. Корекція мікроциркуляції при лікуванні вагітних з пізніми гестозами // Архів клінічної медицини. - 2004. - №2. - С. 65-67.

5. Остафійчук С.О. Вплив перфторану на спектр фракцій сироваткового білка у вагітних жінок з важким гестозом // Український медичний альманах. - 2004. - Т.7, №3. - С. 94-96.

6. Остафійчук С.О. Корекція змін антиоксидантної системи та білкового спектру сироватки крові при пізніх гестозах за допомогою синглетно-кисневої терапії // Галицький лікарський вісник. - 2004. - №4. - С. 51-54.

7. Остафійчук С.О. Інтенсивна терапія пізніх гестозів вагітності важкого ступеню з використанням перфторану // Мат. ІV Нац. конгресу анестезіологів Укр. (Донецьк, 13-17 вересня 2004). Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - №2-Д. - С. 123-125.

8. Пат. 20031211387 Україна, МПК 7 А61М15/08. Спосіб лікування пізніх гестозів вагітності: Пат. 20031211387 (UA), МПК 7 А61М15/08 - № 2944; Заявл. 11.12.03; Опубл. 15.09.04; Бюл. № 9. - 4 с.

Размещено на Allbest.ru