Пошкодження зорового нерва при цукровому діабеті (патогенез, клініка, діагностика, лікування)

Результати його використання виявилися високоефективними при гострій оптиконейропатії і в початковій та вираженій стадіях її хронічної форми.

Катамнестичні спостереження протягом року показали, що зорові функції (гострота зору, ПЕЧ, ЛЗА) залишалися на досягнутому рівні у 84,6% хворих з гострою нейропатією. У хворих з хронічною оптичною нейропратією спостерігали позитивні зміни електрофізіологічних показників після лікування, так ПЕЧ знизився у хворих в початковій стадії у 1,5 рази, у вираженій - в 1,2 рази, в той час коли в третій стадії вона практично не змінювалась. ЛЗА у хворих в першій стадії підвищилось в 1,2 рази, в другій стадії також відмічалась тенденція до збільшення ЛЗА, але вони не мали достовірного характеру, в третій стадії електрофізіологічні показники у хворих практично не змінювались.

Порівняльний аналіз результатів лікування хронічної діабетичної нейропатії показав, що в ранній період захворювання найефективнішим є метод внутрішньоартеріальної доставки лікарських речовин, завдяки якому досягнуто покращення зорових функцій та стабілізації патологічного процесу в зоровому аналізаторі у 65,4% хворих, у тому числі при застосуванні берлітіону - у 84,3%.

Найменш ефективним виявилось проведення черезшкірної електростимуляції. Ті самі результати одержано лише у 15,1%. У вираженій стадії нейропатії терапевтичний ефект становив 21,0%. Найтриваліший і найстійкіший лікувальний ефект досягається при включенні в комплекс лікування хворих імплантації ембріональної нервової тканини - 73,3%.

Результати вивчення впливу використаних методів лікування на стан імунного статусу хворих з діабетичним ураженням зорового нерва показали, що існує певна кореляція між клінічною ефективністю застосованого способу лікування нейропатії та інтенсивністю аутоімунних реакцій у хворих.

При внутрішньоартеріальному введенні ангіопротекторних і антиоксидантних препаратів відбувається вплив тільки на клінічні та електрофізіологічні показники зорової функції, але не на імунний статус пацієнтів. Використання берлітіону та імплантації ембріональної нервової тканини призводить до достовірного пригнічення як клітинної, так і гуморальної аутоімунної відповіді.

Найефективнішим є застосування берлітіону, що обумовлює достовірне зниження аутоімунних показників у 64,7% хворих з початковою і вираженою стадіями ураження зорового нерва. Найбільше зниження цих показників відбувалося і у хворих з дистрофічною стадією нейропатії, у яких спостерігали і деякий клінічний ефект лікування берлітіоном. Співставляючи різні показники клітинної і гуморальної аутоімунних відповідей, можна відмітити, що здебільшого піддається корегуванню клітинна нейросенсибілізація нейтрофілів, тоді як проліферативна відповідь лімфоцитів на нейроантигени найрезистентніша до дії берлітіону і ембріональних нейропротеїнів.

Ми розробили триетапну систему реабілітаційно-профілактичних засобів. На першому, поліклінічному, етапі проводили адекватну терапію діабету і ранню діагностику порушень. Використання відомих доступних методів дослідження дає змогу виявити порушення ще на функціональній їх стадії і оцінити ступінь затягування зорового нерва в патологічний процес.

На другому, стаціонарному етапі хворому проводили комплекс досліджень відповідно до діагностичного алгоритму, проводили необхідні консервативні й хірургічні методи лікувального впливу. Третій етап полягав у диспансерному спостереженні за хворим після його виписування зі стаціонара. Обстеження проводили кожні 3-6 місяців.

ВИСНОВКИ

1. Діабетичні оптичні нейропатії трапляються у 23,8% випадків і є однією з причин інвалідності внаслідок зниження або повної втрати зору. В зв'язку з тим, що цукровий діабет як 1-го, так і 2-го типів супроводжується змінами з боку зорового нерва, пов'язаних з порушеннями мікроциркуляції, нейросенсибілізації, внаслідок ураження гематоофтальмологічного бар'єру, можна передбачити особливості клінічного перебігу залежно від ступеня порушень мікроциркуляції та аутонейросенсибілізації.

На сьогодні не розроблено діагностичні критерії їх ранньої діагностики, недостатньо вивчені патогенетичні механізми цієї патології і не визначені диференційовані підходи до лікування. Тому подальше дослідження окремих ланцюгів патогенезу (аутоімунних, мікроциркуляторних), пошук методів діагностики, вивчення особливостей клінічного перебігу, а також нових методів лікування є актуальним завданням офтальмології.

2. Вперше показано, що перебіг діабетичної оптичної нейропатії відбувається у двох формах: гострій - 1,9% випадків і хронічній - 98,1% випадків.

Хронічний процес у зоровому нерві проходить три стадії розвитку: початкову, яка проявляється функціональними порушеннями; виражену, що характеризується значними порушеннями гемодинаміки і провідності зорового аналізатора; дистрофічну, обумовлену дистрофією і наступною деструкцією нервових волокон.

3. За даними викликаних зорових потенціалів, уперше показано, що у початковій стадії хронічної оптичної нейропатії при цукровому діабеті 1-го типу переважають процеси демієлінізації, а при цукровому діабеті 2-го типу - аксональні порушення.

4. Доведено, що існує патогенетична залежність розвитку діабетичної оптичної нейропатії від гемодинамічних порушень. Спочатку відмічено зниження діастолічної швидкості в очній артерії, а в міру прогресування патологічного процесу - зниження усіх швидкісних характеристик у очній і центральній артеріях сітківки і задніх коротких циліарних артеріях, що призводить до дефіциту кровопостачання.

5. Доповнено відомості про стан мікроциркуляції на основі вивчення морфометричних особливостей бульбарної кон'юнктиви, що полягало в падінні піноцитозної активності, стоншенні, фенестрації, гомогенізації цитоплазми ендотеліальних клітин, мікроклазматоз, стовщенні і колагенізації базальної мембрани, плазматичному просочуванні, руйнуванні ендотеліальних клітин, злущенні їх і оголенні базальної мембрани.

6. При цукровому діабеті відбуваються зміни функціонального стану ендотеліальних клітин: при діабеті 1-го типу інтенсивність цитохімічної реакції на лужну фосфатазу в ендотеліальних клітинах нижча, ніж при діабеті 2-го типу.

7. Імуногістохімічні дослідження зорового нерва виявили зміни ендотеліоцитів мікроциркуляторного русла: у початковій стадії - зменшення площі просвіту капілярів, зниження експресії еритроцитарного маркера (CD 44+), адгезію еритроцитів до ендотеліоцитів, аневризмально розширені судини, геморагії; у вираженій стадії тривало зниження рівня еритроцитів, відмічено перивазальні осередки гіалінозу, звуження просвіту капілярів; у дистрофічній стадії тканини нервових волокон перебувають у стані структурної дезорганізації. Ці зміни створюють додаткові умови для проникнення аутоантитіл до нейронів сітківки та їх пошкодження.

8. Уперше було показано, що аутоімунні порушення є одним із механізмів пошкодження зорового нерва, спричиняють імунні нейротоксичні ураження, що супроводжується підвищенням клітинної нейросенсибілізації до маркерних антигенів нейронів мієлінової оболонки у хворих з хронічною оптичною нейропатією, до ОБМ була підвищена у 5,5 рази, до NSE - у 9,4 рази, при гострій оптичній нейропатії до ОБМ була підвищена в 1,5 рази, до NSE - 3,5 рази.

9. Вперше встановлено значення у патогенезі розвитку оптичних нейроретинопатій ангіогенного фактора васкулотропіну, його підвищення понад 100 мг/мл у сироватці крові та кореляція його з концентрацією у внутрішньоочній рідині дозволяє прогнозувати подальший розвиток патологічного процесу і використовувати васкулотропін як маркер тяжкості ураження.

10. Уперше доведено, що при використанні в комплексній терапії препарату берлітіон відбувається зниження сенсибілізації нейтрофілів у першій і другій стадіях хронічної нейропатії (у першій стадії до ЗБМ -- 1,8 рази, NSE -1,7 рази; у другій стадії до ОБМ - в 1,3 рази, NSE - 1,1 рази).

11. Запропоновано патогенетичний спосіб лікування діабетичної оптичної нейропатії шляхом застосування у комплексному лікуванні внутрішньоартеріального введення інфузату з тренталом, що в 1,7 рази підвищує терапевтичний ефект.

12. Розроблено систему лікування (диференційований підхід) залежно від форми і стадії ураження зорового нерва. Ефективність медикаментозного лікування (покращення і стабілізацію процесу ) становить при гострій оптичній нейропатії - 65,6%; при хронічній оптичній нейропатії в початковій стадії - 68,3%, при розвиненій - 47,5%, у дистрофічній - 33,4%.

13. Розроблений диференційований підхід у лікуванні діабетичної оптичної нейропатії і система лікувально-профілактичних заходів можуть бути рекомендовані для широкого впровадження в офтальмологічну практику з метою зниження інвалідності хворих на цукровий діабет внаслідок розвитку оптичної нейропатії.

Список наукових праць, опублікованих на тему дисертації

1. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Витовская О.П., Гребень Н.К., Сидорова М.В. Применение изодибута в лечении оптической нейропатии, обусловленной сахарным диабетом // Фармакологічний вісник. - 2000. - №3. - С. 31-33. Здобувачем визначено напрямок, методологію, проведено аналіз отриманих результатів.

2. Клименко П.П., Скрипник Р.Л., Жабоедов Г.Д., Квитницкая-Рыжова Т.Ю. Возрастные изменения ультраструктуры микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы // Проблемы старения и долголетия. - 2000. - Т. 9, № 2. - С. 126-132. Здобувачем проведено підбір матеріалу для дослідження, оцінку гістологічних препаратів, формулювання висновків публікації.

3. Квитницкая-Рыжова Т.Ю., Клименко П.П., Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Возрастные изменения ультраструктуры микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы глаза у больных диабетом // Проблемы старения и долголетия. - 2000. - Т. 9, № 4. - С. 402-408. Здобувачем проведено підбір матеріалу для дослідження, оцінку гістологічних препаратів та аналіз кореляційних зв'язків.

4. Жабоедов Г.Д. Скрипник Р.Л., Витовская О.П., Сидорова М.В. Перевязка поверхностной височной артерии в лечении частичных атрофий зрительного нерва различного генеза // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - Вип. 10. - Кн. 4. - С. 1263-1268. Здобувач обґрунтувала використання методу, здійснила лікування, проаналізувала отримані результати.

5. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Иммунные механизмы пролиферации при диабетической ретинопатии // Международный медицинский журнал. - 2001. - Т. 7, № 1. - С. 48-50. Здобувач визначила напрям дослідження та провела клінічне обстеження хворих.

6. Скрипник Р.Л., Вітовська О.П., Сидорова М.В. Клінічні прояви оптичної нейропатії, обумовленої цукровим діабетом // Актуальные проблемы медицины и биологии. - 2001. - № 1. - С. 174-176. Здобувач провела офтальмологічне обстеження хворих та аналіз отриманих результатів.

7. Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Содержание Т- лимфоцитов и экспрессия интерцеллюлярной молекулы адгезии ICAM-1 в сетчатке и хориоидее глаза при диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. - 2001. - Т. 117, № 5. - С.41-42. Здобувачем обґрунтовано актуальність напряму, належить формулювання задач дослідження, оцінка отриманих результатів.

8. Жабоєдов Г.Д., Лісяний М.І., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Особливості аутонейросенсибілізації при різних формах діабетичної ретинопатії // Офтальмол. журн. - 2002. - № 5. - С. 32-34. Здобувач визначила завдання та методи дослідження, провела аналіз отриманих результатів.

9. Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Застосування антиоксидантного та нейропротекторного препарата “Берлітіон” для корекції аутонейросенсибілізації у хворих на діабетичну ретинопатію // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2002. - Вип. 5 (44). - С. 172-177. Здобувачем обґрунтована ідея застосування берлітіону, проведено клінічне обстеження та проаналізовані отримані результати.

10. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В., Лисняк И.А., Тронько Е.Н. Изучение уровня васкулотропина у больных с диабетической ретинопатией // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2002. - Вип. 6 (45). - С. 205-210. Здобувач обґрунтувала проведення дослідження, здійснила набір матеріалу та провела аналітичну оцінку отриманих результатів.

11. Скрипник Р.Л. Використання ембріональної нервової тканини в лікуванні хворих з оптичними нейропатіями при цукровому діабеті // Ліки. - 2003. - № 3-4. - С. 105-108.

12. Скрипник Р.Л. Лечение хронических сосудистых оптических нейропатий, обусловленных сахарным диабетом // Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т. 6, № 1. - С. 194-197.

13. Квітницька-Рижова Т.Ю., Клименко П.П., Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Вікові зміни ультраструктури мікроциркуляторного русла і активності лужної фосфатази у бульбарній кон'юнктиві ока хворих на цукровий діабет // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т. 10, № 2. - С. 106-108. Здобувач особисто підібрала матеріал для дослідження та сформулювала висновки.

14. Скрипник Р.Л. Влияние панретинальной лазерной коагуляции сетчатки на уровень ростового фактора васкулотропина при диабетической ретинопатии // Офтальмол. журн. - 2003. - № 4. - С. 66-68.

15. Скрипник Р.Л., Волик Н.К Изучение гемодинамических показателей нарушения кровообращения в системе зрительного нерва при сахарном диабете // Український медичний часопис. - 2003. - № 3 (35). - С. 105-107. Здобувач особисто обґрунтувала проведені обстеження, офтальмологічне обстеження та аналіз отриманих результатів.

16. Скрипник Р.Л. Ранние изменения поля зрения при хронической диабетической нейроретинопатии // Врачебное дело. - 2003. - № 5-6. - С. 34-36.

17. Скрипник Р.Л. Время зрачкового цикла при диабетических оптических нейропатиях // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2003. - Вип. 3 (49). - С. 328-332.

18. Скрипник Р.Л, Оржешковський В.В. Зорові викликані потенціали в діагностиці стану зорового нерву у хворих на цукровий діабет // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2003. - Вип. 4 (50). - С. 200-204. Здобувач провела клінічне та офтальмологічне обстеження хворих на цукровий діабет та узагальнила його результати.

19. Скрипник Р.Л. Использование внутрикаротидных инфузий в комплексном лечении хронических оптических нейропатий, обусловленных сахарным диабетом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2003. - Вип. 5 (51). - С. 294-298.

20. Скрипник Р.Л. Використання мілдронату в комплексному лікуванні хронічної оптичної нейропатії при цукровому діабеті // Ліки. - 2004. - № 1-2. - С. 137-139.

21. Патент 43079 А України А 61 F 9/00. Спосіб лікування діабетичної нейроретинопатії / Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Заявлено 09.02.2001. Офіційний бюлетень “Промислова власність”. - 2001. - № 10. - С. 4.28.

22. Патент 60049 А України А 61 N 5/06. Спосіб визначення показань до лазерного лікування діабетичної нейроретинопатії / Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Заявлено 17.01.2003р. Офіційний бюлетень “Промислова власність”. - 2003. - № 9. - С. 4.63.

23. Патент 69435 А України А 61 F N9/00. Спосіб лікування хворих з судинними захворюваннями ока / Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Рижова І.П., Щеглов Д.В., Данилець Р.Е. Заявлено 13.08.2001 р. Офіційний бюлетень “Промислова власність”. - 2004. - № 9. - С. 3.13-3.14.

24. Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Иммунопатологические процессы в сетчатке при развитии диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. - 2000. - Т. 116, № 6. - С. 36-39. Здобувач провела аналітичний огляд літератури, обґрунтовала актуальність напряму дослідження.

25. Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Діабетична оптична нейропатія: основні аспекти патогенезу, клінічний перебіг та нові методи лікування // Офтальмол. журн. - 2001. - № 1. - С. 5-9. Здобувач визначила напрямок дослідження та провела аналітичний огляд літератури.

26. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Новое в диагностике и лечении диабетической оптической нейропатии // Международный медицинский журнал. - 2002. - Т. 8, № 1-2. - С. 92-97. Здобувач обґрунтувала напрямок проведення наукової розробки та провела аналітичний огляд літератури.

27. Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Вивчення клініко-вікових кореляцій у хворих на цукровий діабет // Тези доповідей ІІI Національного конгресу геронтологів і геріатрів України. - Київ, 2000. - С. 96. Здобувачеві належить проведення клінічного обстеження та узагальнення результатів.

28. Скрипник Р.Л., Витовская О.П., Сидорова М.В., Чурюмов Д.С. Особенности поля зрения при хронической оптической нейропатии, обусловленной сахарным диабетом // Матеріали І-ої міжнародної конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органу зору (діагностика, профілактика, засоби лікування)”. - Київ, 2000. - С. 28. Здобувач провела комплексне клініко-електрофізіологічне обстеження та аналіз результатів.

29. Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Сучасні можливості лазеркоагуляції сітківкі хворих на діабетичну ретинопатію // Матеріали 6-го з'їзду ендокринологів України. - Київ, 23-25 травня 2001 р. - С. 101. Здобувач провела клінічні обстеження, лікування та узагальнила результати.

30. Жабоедов Г.Д., Лисяный Н.И., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Изучение нейросенсибилизации у больных с диабетической оптической нейропатией // Тези доповідей ХІІ міжнародного Одеса-Генуя офтальмологічного симпозіуму “Хірургічне та медикаментозне відновлення зору”. - Чернівці, 2001. - С. 153-154. Здобувачеві належить формулювання завдань дослідження, вивчення показників аутонейросенсибілізації та аналіз отриманих результатів.

31. Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Використання б-ліпоєвої кислоти в лікуванні хворих на діабетичну ретинопатію // Міжнародна медична конференція студентів і молодих учених. Дніпропетровськ, 27 вересня 2001 р. - С. 208. Здобувачеві належить ідея застосування препарату б-ліпоєвої кислоти, проведення аналізу результатів.

32. Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Рівень васкулотропіну у крові хворих на діабетичну ретинопатію // Матеріали ІІ міжнародної конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни”. - Київ, 2002 р. - С. 106-107. Здобувач визначила напрям і методологію роботи, проаналізувала результати.

33. Sydorova M.V., Skripnik R.L. Vascular endothelial growth factor levels in the vitreous and serum of patient with proliferative diabetic retinopathy and PVR // 3^rd European Vitreo Retinal Society Meeting. Sopron, Hungary, 2003. - Р. 578. Здобувачем обґрунтовано значення вивчення фактора ангіогенезу в патогенезі нейроретинопатій, проведено аналіз результатів.

34. Скрипник Р.Л, Сидорова М.В. Применение б-липоевой кислоты у больных диабетической ретинопатией после проведения панретинальной лазерной коагуляции // ІІ Міжнародна наукова конференція офтальмологів Причорномор'я, Одеса, 2004. - С. 132-133. Здобувач провела офтальмологічне обстеження паціентів, обґрунтувала комплекс лікування, проаналізувала результати.

35. Скрипник Р.Л, Сидорова М.В. Роль сосудисто-эндотелиального фактора роста в патогенезе диабетической ретинопатии // Науково-практична конференція “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією”, Київ, 2004. - С. 212-214. Здобувач визначила завдання, провела клінічне обстеження, проаналізувала отримані результати.

Размещено на Allbest.ru