Синдром Ейзенменгера: клінічний перебіг, морфо-функціональний стан серця та результати лікування при довготривалому спостереженні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска

Ташова Світлана Петрівна

УДК 616.125.6.-007.253-053.1-06:616.131-008

Синдром Ейзенменгера: клінічний перебіг, морфо-функціональний стан серця та результати лікування при довготривалому спостереженні

14.01.11 - Кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Амосова Катерина Миколаївна

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідувач кафедри госпітальної терапії №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Воронков Леонід Георгійович,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідуючий відділом серцевої недостатності

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри терапії та геріатрії

Провідна установа Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться „26” вересня 2005 року о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ-151, вул. Народного Ополчення 5)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ-151, вул. Народного Ополчення 5

Автореферат розісланий 20.08.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук С.І.Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вроджені вади серця (ВВС) виникають внаслідок порушення ембріонального розвитку серцево-судинної системи. У новонароджених вони зустрічаються у 1%. У дорослих питома вага ВВС по відношенню до всіх захворювань серця становить 0,1% і 0,2% в популяції, що пов'язано з ранньою смертністю цих хворих через тяжкість вади, в зв'язку з чим 55-70% вмирають на першому році життя. 10 -15% хворих, в основному без різких порушень гемодинаміки, доживають до середнього віку без хірургічної корекції [Амосова К.М, 1983; Бендет Я.А., 1972; Грязнова Т.П., 1968; Corono S., Davido A. еt al., 1992]. Біля половини всіх ВВС складають вади серця із збільшеним кровотоком в малому колі кровообігу: відкрита артеріальна протока (ВАП), дефект міжшлуночкової і міжпередсердної перегородки (ДМШП, ДМПП), дефект аорто-легеневої перегородки, відкритий артеріо-вентрикулярний канал [Бураковський В.І. і співавт.].

Найбільш серйозним ускладненням ВВС із збільшеним легеневим кровотоком, що свідчить про неоперабельність хворих, є синдром Ейзенменгера (СЕ).

До теперішнього часу термін СЕ за пропозицією Р. Wood (1959) використовується у випадках високої легеневої гіпертензії (ЛГ) у хворих з ВВС і перехресним скиданням крові між великим і малим колами кровообігу через патологічні сполучення і появою цианозу [Borow K.M. et al., 1984; Hopkins W.E. et al., 1996]. За часом розвитку важких змін в судинах малого кола кровообігу можна виділити 3 категорії хворих. Перша категорія - хворі з “ембріональною гіперпластичною” ЛГ. Цю форму ЛГ деякі автори називають “вроджений комплекс Ейзенменгера” або вважають поєднанням ПЛГ і ВВС [Nadas A.S., 1964]. Друга категорія - це хворі ВВС, у яких внаслідок індивідуальних особливостей або під впливом невідомих поки причин дуже рано, (до 1-2 років), починають розвиватися склеротичні зміни в легеневих судинах (т.з. ранній розвиток склерозу). Третя категорія - хворі, у яких тривалий час, іноді до третього десятиріччя, зберігається великий артеріовенозний скид крові. ЛСО починає підвищуватися пізно (т.з. пізній розвиток склерозу).

При набутій легенево-судинній ЛГ в її розвитку виявляються 2 стадії. Спочатку на фоні переповнення малого кола кровообігу розвивається помірна ЛГ з підвищенням систолічного тиску в легеневій артерії (ЛА) не вище за 50-55 мм рт.ст. при нормальному ЛСО. Це так звана гіперволемічна форма ЛГ [Бураковський В.І., 1989]. Надалі приєднується спазм легеневих судин, що веде до збільшення ЛСО і до подальшого підвищення тиску в ЛА. Ці зміни в судинах до певного моменту можуть бути зворотніми, що можна довести, застосовуючи фармакологічні проби з простацикліном, оксидом азоту і вдиханням 100% кисню [Kazue T., 1996]. Надалі, внаслідок високого тиску в ЛА і збільшеного легеневого кровообігу, відбуваються прогресуючі морфологічні зміни в мікросудинах легень: гіпертрофія середньої оболонки, проліферація інтими і фіброз, розвиток артеріовенозних анастомозів, гломусних (cіткоподібних) пошкоджень і некротичний ангіїт, облітерацією легеневих артеріол і капілярів і збільшенням ЛСО [Зарецкий В.В. і співавт., 1971]. ЛСО і легеневий артеріальний тиск наближаються до системного судинного опору і системного артеріального тиску, іноді перевищуючи його, особливо при фізичному навантаженні.

Механізм розвитку ЛГ при ВВС із збільшенним кровотоком до цього часу остаточно не з'ясований. У дослідженнях останніх років в розвитку СЕ надається значення порушенню функції ендотелію легеневих судин. Найпотужнішими відомими на сьогодні вазоконстрикторами, що інкретуються ендотеліоцитами є ендотеліни (ЕТ). Концентрація ЕТ-1 у плазмі крові здебільшого добре корелює зі ступенем ураження серцево-судинної системи чи погіршенням функції нирок і має діагностичну і прогностичну цінність. Її підвищення виявляють у пацієнтів з ІХС, гострим інфарктом міокарду, атеросклерозом, у стані кардіогенного шоку та хронічною серцевою недостатністю, з системною та легеневою гіпертензією, спазмом судин головного мозку, гіпертрофією міокарду та потовщенням стінки судин, тощо.

Значення ендотелініндукованої вазоконстрикції у патогенезі легеневої гіпертензії при ВВС з гіперволемією великого кола на сьогодні доведено експерименально. Підвищені концентрації ЕТ-1 знаходять у пацієнтів на ВВС з високим середнім легеневим тиском, збільшеним легеневим потоком крові та легеневим судинним опором. Однак відомості щодо ролі цих чинників у генезі підвищення продукції ЕТ-1 є суперечливими. При нормальному легенево-судинному опорі підвищеня продукції ЕТ-1 у хворих на ВВС спостерігались лише при зростанні кров'яного тиску у ЛА, та не залежить від об'єму потоку крові [Fratz S. et al., 2003]. Інші дослідники підкреслюють роль саме підвищеного легеневого кровотоку в генезі ендотелін-опосередкованої вазоконстрикції. Важливу роль в патогенезі легенево-судинної обструктивної хвороби при ВВС в фазі СЕ можуть грати генетичні дефекти функції ендотелію і калієвих каналів.

Особлива роль в індукції судинного ушкодження відводиться прозапальним цитокінам - інтерлейкінам (ІЛ): ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-8, фактору некроза пухлин-б, які активно секретуються антигенпрезентуючими клітинами та лімфоцитами, що інфільтрують змінені судини, а також самими ендотеліоцитами [Мазуров В.І., 2001].

Разом із тим, дані про активність цитокінової системи за умов ЛГ є фрагментарними, недостатніми та часто суперечливими [Cooper A.L. et al., 1999; Kimura H. et al., 2001; Miyata M. et al., 2001]. Існуючі відомості щодо ендотеліальної дисфункції, підвищення рівнів окремих інтерлейкинів та їхньому дисбалансі при ЛГ одержані переважно в умовах експерименту. Вміст про- та протизапальних цитокінів та їх значення у дорослих хворих з СЕ залишається невивченим.

На етапі розвитку СЕ істотно змінюється клініка і гемодинамічні показники у хворих з ВВС. Проте до цього часу має місце незначна кількість публікацій, присвячених терапевтичним аспектам спостереження, оцінки морфо-функціонального стану серця, прогнозу СЕ, що може бути пов'язане з недостатнім комплексним використанням нових методів дослідження (доплер - ЕхоКГ, навантажувальні проби і інші) [Voelker N. et al., 1979].

Відомо, що серед хворих на ДМШП і ВАП СЕ розвивається приблизно у половини і тільки у 10% хворих на ДМПП [Бураковський В.І., 1989; Voelker N. et al., 1979]. При цьому у перших СЕ розвивається в більш ранньому віці (80% в період дитинства), а при ДМПП у 90% в середньому віці. Залишаються не досить вивченими особливості клініки і функції міокарда в залежності від характеру вади у дорослих.

Останнім часом для лікування ЛГ, особливо ПЛГ, знайшли застосування вазодилятатори різних груп, в тому числі антагоністи кальцію [Коноплева Л.Ф., 1990; Rich S. et al., 1997]. Доцільність застосування цих препаратів при СЕ визнається не всіма авторами. Деякі вважають, що така терапія може призвести до зниження системного тиску і збільшення право - лівого шунта [Voelker N. et al., 1979].

Таким чином, залишаються актуальними дослідження діагностики та патогенезу особливостей СЕ, клінічного перебігу і функціонального стану серця в залежності від характеру вади і ефективності лікування антагоністами кальцію різних груп у дорослих.

Вивченню цих питань і присвячена дана робота.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково - дослідницької теми Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця “Вивчення біохімічних і фізико - хімічних механізмів дії антагоністів кальцію і ингібіторів АПФ у хворих на васкулярну легеневу гіпертензію” № державної реєстрації 01984008188”.

Мета і задачі дослідження.

На пiдставi комплексної оцінки клініки, морфо - функціонального стану правих і лівих відділів серця в залежності від характеру ВВС і результатів терапії антагоністами кальцію подовженої дії при тривалому спостереженні, оптимізувати терапевтичне лікування хворих з СЕ і діагностику цього синдрому при ДМПП.

Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні задачі:

1. Визначити особливості клінічних проявів і перебіг ВВС в фазі СЕ у дорослих в залежності від характеру вади серця.

2. Оцінити толерантність до фізичного навантаження і характер порушень систолічної і діастолічної функції лівого і правого шлуночків у хворих на ВВС з СЕ і виявити механізми їх компенсації.

3. На пiдставі визначення вмісту ендотеліна-I, фібронектину, рiвня спiввiдношення функцii прозапальних (IЛ-1, 2, 6, ФНП-б) і протизапального (IЛ-4) цитокінів в сиворотцi крові - оцінити значення системного запалення і функцію ендотелію у хворих з СЕ.

4. Виявити особливості змін морфо-функціонального стану серця і толерантності до фізичного навантаження з СЕ в залежності від характеру ВВС

5. Оптимізувати діагностику СЕ при ДМПП.

6. Провести комплексну оцінку впливу лікування різними антагоністами кальцію подовженої дії (ніфедипіном і дилтіаземом) протягом 2 років спостереження на клінічний перебіг СЕ, показники кардіогемодинаміки і морфо-функціональний стан міокарду шлуночків серця.

Об'єкт дослідження: Синдром Ейзенменгера у хворих з ВВС.

Предмет дослідження: стан систолічної і діастолічної функції ПШ і
ЛШ серця у хворих наВВС в фазі СЕ в залежності від характеру ВВС,
а також вміст в крові ендотеліна-I, інтерлейкінів: ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, і фактора некрозу пухлин-б (ФНП-б).

Методи дослідження: Поставлені задачі вирішувалися за допомогою адекватних методів дослідження: загальноклінічні обстеження, електрокардіографія, доплер-ЕхоКГ для оцінки стану систолічної і діастолічної функції ЛШ і ПШ, в тому числі до і після терапії СЕ, проба з дозованим фізичним навантаженням, насичення артеріалізованної крові киснем, визначення ендотеліна-1, інтерлейкінів і фактора некрозу пухлин у венозній і артеріальній крові імуноферментними методами.

Наукова новизна отриманих результатів:

– Вперше проведена комплексна оцінка стану систолічної і діастолічної функції ЛШ і ПШ серця у хворих з ВВС в фазі СЕ, в тому числі в залежності від характеру ВВС, при якому розвинувся СЕ.

– Розроблені нові інформативні критерії діагностики СЕ у хворих з ДМПП, які дозволяють діагностувати СЕ при проведенні стандартного Ехо-КГ дослідження і насичення артеріалізованної крові киснем до і після проби з 6 - хвилинною ходьбою.

– Вперше виявлено, що для дорослих хворих з ВВС в фазі СЕ, незважаючи на високий ступінь ЛГ і знижене насичення артеріалізованної крові киснем, є характерною виражена гіпертрофія і дилятація правого шлуночка при мало змінених показниках фази вигнання, що вказує на досить великі компенсаторні можливості ПШ у цих хворих.

– Вперше вивчене і встановлене збільшення концентрації ендотеліна-I і інтерлейкінів (ІЛ-2,4,6,), фактора некрозу пухлин у хворих СЕ, що може свідчіти про порушення функції ендотелiю і ролі цитокінів в патогенезі ЛГ.

– На підставі проведення порівняльного аналізу показників клініки, гемодинаміки, морфо-функціонального стану серця, толерантності до фізичного навантаження, насичення артеріалізованної крові киснем виявлені менші їх відхилення у хворих СЕ при ДМПП в порівнянні з хворими ДМШП і ВАП.

– Вперше при тривалій терапії СЕ (на протязі 2-х років) з включенням в комплексну терапію антагоністів кальцію подовженої дії (ніфедипін-ретард і дилтіазем) доведений їх позитивний вплив на клінічні прояви СЕ, гемодинаміку і морфо-функціональний стан серця.

Практичні значення отриманих результатів:

– На основі встановлених закономірностей змін клінічних ознак і насичення крові киснем (Sa O2) до і після проби з 6-хвилинною ходьбою розроблений новий метод діагностики СЕ при ДМПП із збільшеним легеневим кровотоком.

– На основі доказу ефективності і доброї переносимості тривалого лікування хворих на ВВС з СЕ антагоністами кальцію (ніфедипін-ретард і дилтіаземом) розроблені рекомендації по їх диференційованому застосуванню у таких хворих.

Впровадження результатів в практику. Практичні рекомендації, які базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені: 1) в практику роботи відділень кардіологічного профілю і кардіоревматичного диспансеру Центральної клінічної лікарні м. Києва та Головного Військового Клінічного Госпіталя МО України; 2) у навчальному процесі на кафедрі госпітальної терапії № 1 НМУ ім. О.О.Богомольця, що підтверджено актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно була розроблена методика обстеження, дисертант обстежувала всіх хворих в динаміці спостереження і лікування і здорових пацієнтів з групи порівняння. Виконала патентно - інформаційний пошук, результати якого представлені в розділі “Огляд літератури", проаналізувала результати дослідження і провела їх статистичну обробку, на основі чого підготувала до друку всі наукові статті та наукові тези в спеціальних виданнях. Автором підготовлена до захисту дана дисертація. Претендент не використовувала ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи були висвітлені у доповідях на з'їзді Асоціації серцево-судинних хірургів України 2003 року, а також на Науково - практичній конференції, присвяченій 80-річчю член- корр. АМН СРСР Грицюка А.І. і 25-річчю кардіоревматологічного Центра м. Києва, жовтень 2003 року.

Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні співробітників кафедри госпітальної терапії № 1 Національного медичного університету
ім.О. О. Богомольця та лікарів відділення кардіології міського центру кардіології та ревматології м. Києва (протокол № 34 від 24 червня 2004 року).

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковано 8 робіт, серед них 6 наукових статей зареєстрованих ВАК України профільних виданнях та 2-х тез в матеріалах наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінках комп'ютерного тексту, проілюстрована 24 таблицями та 12 малюнками. Робота побудована за класичним типом і складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих, опису методів досліджень, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографія містить 284 джерела, серед яких 116 робіт кирилицею і 168 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота базується на обстеженні 55 хворих з ВВС із збільшеним легеневим кровотоком в стадії СЕ у віці від 14 до 53 років (в середньому 29,7 ± 3,2 року), в тому числі 28 хворих з ДМШП, 16 хворих з ДМПП і 11 хворих з ВАП. Більшу частину обстежених нами хворих з СЕ складали жінки (45 хворих - 87,3%). Чоловіків було 7 (12,7%). За вираженістю СН відповідно класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA) СН I-II ФК була у 28 хворих (50,9%) і III-IV ФК - у 27 (49,1%). Контрольну групу обстеження складали 30 здорових, однакових за віком і статтю.

Діагноз ВВС і СЕ встановлений на основі катетеризації серця і великих судин, ангіопульмонографії в НДІ ССХ, у 32 хворих. У інших пацієнтів патологія діагностована на основі даних доплер-Ехо-КГ з візуалізацією патологічних шунтів за допомогою кольорового картування і оцінкою тиску в ЛА.

Всі хворі по ступеню ЛГ [Амосов Н.М., Бендет Я.А., 1983; Нестеров В.С. і співавт, 1976] були віднесені до 3-го і 4-го ступеню ЛГ (СТЛА > 75 мм.рт.ст.).

Хворі знаходилися на стаціонарному лікуванні і спостерігалися в міському кардіологічному центрі Центральної міської клінічної лікарні м. Києва амбулаторно з 1999 року по 2004 рік. Період спостереження тривав від 2 до 4 років, в середньому 2,9 ± 0,9 року. За час спостереження померли 2 (3,6%) хворих. У однієї з них причиною смерті стала тромбоемболія ЛА, у другої - застійна СН.

Як патогенетичну терапію хворі отримували пролонговані форми антагоністів кальцію (ніфедипін-ретард і дилтіазем). При наявності у хворих початкової тахікардії, перевагу віддавали дилтіазему. До базової програми лікування, крім вазодилятаторів, входили дезагреганти (аспірин в дозі 160 мг/добу). Хворі, у яких в анамнезі були вказівки на тромбоз гілок ЛА і ті, у яких виявлявся значний эритроцитоз (гематокрит >60%), отримували на протязі 5-7 днів прямі антикоагулянти (гепарин під контролем часу згортання крові або низькомолекулярний гепарин - надропарин в середній дозі 0,9 мл/добу). Надалі хворі отримували непрямі антикоагулянти (феніндіон в дозі 15-30 мг/добу або аценокумарол в дозі 2-4 мг/добу) з підтримкою МНО 1,8-2,4 або протромбінового індексу (ПТІ) в межах 50-55%.

Під кінець спостереження, період якого становив 24 місяці, було сформовано 3 групи хворих в залежності від виду лікування: 12 хворих приймали дилтіазем, 15 - ніфедипін - ретард і 28 хворих, які не лікувались становили 3 групу.

Оцінку результатів лікування проводили за клінічним даними, основними гемодинамічними показниками і показниками морфо-функціонального стану серця через 24 місяці лікування.

Відповідно до мети дослідження всім хворим, крім загальноклінічного обстеження, проводилася оцінка толерантності до фізичного навантаження за даними проби з 6-хвилинною ходьбою в динаміці лікування (Kаdikar A. et al., 1997), вивчалася систолічна і діастолічна функція шлуночків серця і їх ре моделювання за допомогою двомірної доплер-Ехо-КГ, вимірювалася сатурація артеріалізованої крові киснем (Sа О2,%).

Для оцінки функції ПШ і його ремоделювання використовували доплер-Ехо-КГ на апараті Toshiba SSA 380A Powervision (Японія) по загальноприйнятій методиці (H.Feigenbaum, 1993; F.A.Bullock і співавт.,1995).

Визначали передньо-задній у парастернальному, поперечний в апікальному доступах розміри ПШ, поперечний і повздовжній в апікальному доступі розміри правого передсердя (ПП), товщину вільної стінки ПШ, фракцію укорочення (ФУ) ПШ, діаметр кореня легеневої артерії (ЛА), максимальну швидкість (Vmax) і максимальне прискорення (Асс) кровотока через клапан ЛА. Систолічний тиск в ЛА (СТЛА) визначали по величині транстрикуспідального градієнта (р) при наявності трикуспідальної регургітації. Для розрахунків використовували формулу: СТЛА= р + тиск в ПП. Тиск в ПП приймали рівним 5 мм. рт. ст. за умови, що спадання нижньої порожнистої вени (НПВ) після глибокого вдиху складало більше 50%. Якщо спадання НПВ було менше за 50%, тиск в ПП приймали рівним 15 мм. рт. ст. Амосова К.М. і співавт., 2000.

Показники діастолічної функції ПШ визначали при аналізі транстрикуспідального кровотока (А.С.Алі і ін., 1989). Оцінювали максимальну швидкість раннього (Vе) і пізнього (Vа) діастолічного кровотоку, їх співвідношення (Е/А), час прискорення (tАcc) і уповільнення (tDec) раннього діастолічного кровотоку. По цим же показникам визначали тип діастолічної дисфункції, за критеріями Nishimura R.A., Tajik A.J. для ЛШ [Архангельская Н.В. і співавт., 1971].

Для дослідження рівня ЕТ-1 та цитокінів в плазмі використовували венозну кров хворих з ВВС у фазі СЕ. Кров забирали з ліктьової вени зранку натще, не раніше ніж через 12 год після останнього прийому їжи. У жінок дослідження проводили у період між менструаціями.

З метою визначення артеріально-венозної різниці показників у 20 пацієнтів вміст ЕТ-1, ФНП-б, ІЛ-1В, IЛ-2,IЛ-4та ІЛ-6 досліджувався також у артеріальній крові, яку забирали із стегнової артерії.

Нормативні величини показників, які вивчалися, були отримані при обстеженні 30 практично здорових осіб, які були порівнянні за віком і статтю з хворими клінічних груп.

Статистична обробка отриманих результатів здійснена на комп'ютері ІВМ РС / Реntium ІІІ з програмним забезпеченням Statistica 6.0 з використанням стандартних методів варіаційної статистики.

Основні результати дослідження

вродженний вада серце кардіогемодинаміка

За клінічними даними у хворих СЕ діагностується висока ЛГ, яка є провідним синдромом - задишка при помірному фізичному навантаженні у 100%, запаморочення - у 70,9%, синкопальні стани - у 36,4%, акцент ІІ тону над ЛА - у 100%, пульсація ПШ - у 43,6%, протодіастолічний шум Грекхема-Стіла - у 23,6% хворих. Клінічні відмінності між ВВС - ДМШП, ДМПП, ВАП в цій стадії стираються. При ЕКГ-дослідженні ознаки гіпертрофії ПШ були у всіх хворих, гіпертрофія ПП - у 88,8%. Виражені ознаки систолічного перевантаження ПШ у вигляді негативного зубця Т і зниження ST у правих грудних відведеннях виявлені у всіх хворих.

Середня відстань 6-хвилинної ходьби у хворих на ВВС з СЕ була 467±48 м при 523±52 м в контрольній групі здорових осіб (р<0,05), що об'єктивно свідчило про зниження функціональних можливостей хворих.

Для діагностики СЕ важливе значення мало визначення SаО2. При пульсоксиметрії виявили зниження до 80,6±4,8%, що свідчило про домішки венозної крові через шунт в стані спокою. Насичення SаO2 < 90% було у всіх хворих, навіть у хворих без клінічних ознак СН.

Таким чином, діагностика як самої ВВС, так і СЕ повинна базуватися на даних вимірювання тиску в ЛА, візуалізації перехресного або право - лівого шунта крові і збільшенного, гіпертрофованого ПШ при доплер-Ехо-КГ.

Хоча середня величина вмісту ЕТ-І у венозній крові істотно не відрізнялася від такої у здорових осіб (4,9±1,5 проти 6,0±1,2, р>0,05), при аналізі індивідуальних величин цього показника їх підвищення відмічене у 81,8% хворих СЕ (р<0,05). При дослідженні артеріовенозної різниці ЕТ-1, виявлене достовірне збільшення рівня його в артеріальній крові (на 25,8%, р<0,05). Враховуючи, що в нормі судини легень є місцем інактивації ЕТ-1, цей факт ми пояснюємо можливою продукцією його ендотелієм під впливом гемодинамічної травми. Нами вперше виявлено при СЕ значне збільшення рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1Я, ІЛ-2, ІЛ-6. Так, вміст ІЛ-1в у венозній крові був 779,4±10,9 нг/мл, а у донорів - 28,9±8,26 нг/мл (р<0,001), у той час як по ІЛ-2 і ІЛ-6 була інша тенденція (все р<0,001). Виявлена тісна позитивна кореляція рівнів прозапальних інтерлейкінів ІЛ-6 і ІЛ-1Я, (r=0,72, р<0,001), ІЛ-6 і ФНП-б (r=0,28, р<0,05), і між вмістом ЕТ-1 і ІЛ-6 (r=0,47, р<0,05) може пояснити за механізмом їх дії на процеси збільшення вазоконстрикції, склеротичних змін в судинах легень і прогресування ЛГ при ВВС.

При порівнянні показників систолічної функції ПШ у хворих СЕ всіх груп (табл. 1) звертає на себе увагу достовірність відмінностей всіх показників в порівнянні з такими у здорових (р <0,05 і р <0,001). У всіх трьох групах відмічалася також різко виражена гіпертрофія ПШ. Товщина його вільної стінки була збільшена в 2 рази і ці показники в групах хворих між собою не різнилися. Так, при нормі 4,8 ± 0,1 мм, у хворих ДМШП вона була 9,7 ± 0,3 мм, при ВАП - 10,1 ± 4,1 мм, і навіть у хворих ДМПП - 9,0 ± 0,3 мм. При цьому звертає на себе увагу той факт, що переднє - задній і поперечний розміри ПШ у хворих ДМПП були достовірно більшими у порівнянні з такими у хворих ВАП і ДМШП (р < 0,05). З урахуванням однакової вираженності гіпертрофії стінки правого шлуночку, це свідчить про різні механізми компенсації порушень гемодинаміки з значним включенням механізму Франка - Старлінга при ДМПП, і, очевидно, його вичерпанням у хворих СЕ внаслідок ДМШП і ВАП.

Таблиця 1

Показники систолічної функції і товщина вільної стінки правого шлуночка (M ± m) у хворих СЕ з різними ВВС

Показник	Здорові (n = 30)	ДМПП (n = 16)	ДМШП (n = 28)	Р1	ВАП (n = 11)	Р2	Р3
СТЛА, мм.рт.ст.	19,5±0,5	74,9±5,8**	93,2±6,1**	<0,05	101,0±1,7**	<0,05	>0,05
Передньозадній розмір ПШ в парастеральному доступі, мм	19,3±0,6	39,7±0,7**	28,7±4,5*	<0,05	31,7±5,4*	<0,05	>0,05
Поперечний розмір ПШ в апіакальному доступі, мм	24,6±0,7	41,9±0,7**	31,9±0,4*	<0,05	33,7±0,5*	<0,05	>0,05
Товщина вільної стінки ПШ, мм	4,8±0,1	9,1±0,3*	9,7±0,3*	>0,05	10,1±0,4	>0,05	>0,05
Асс max ПШ, м/с2	42,05±1,1	21,5±0,7*	17,3±0,6*	<0,05	17,80±0,5*	>0,05	>0,05
Повздовжній розмір ПП, мм	36,5±1,7	56,8±0,8	42,8±0,7*	<0,05	49,1±0,5*	<0,05	>0,05
Поперечний розмір ПП, мм	31,6±1,3	45,0±0,8*	32,0±0,6	<0,05	38,0±0,5*	<0,05	>0,05
ДНПВ, мм	14,8±0,1	20,0±1,4*	21,6±0,8*	<0,05	20,6±0,7*	>0,05	>0,05
% спадіння НПВ на вдосі	38,4±2,1	15,0±4,0**	13,0±3,0**	<0,05	14,0±9,0**	>0,05	>0,05

Примітки:

р1 - достовірність відмінностей між ДМПП і ДМШП;

р2 - достовірність відмінностей між ДМПП і ВАП;

р3 - достовірність відмінностей між ДМШП і ВАП;

* - < 0,05, ** - < 0,001 в порівнянні зі здоровими.

Важливим було виявлення помірно вираженої систолічної дисфункції ПШ і не змінених показників скоротливості в фазу вигнання (Vmax і АСС max в ЛА).

Особливо потрібно підкреслити той факт, що ці зміни були в рівній мірі властиві не тільки ДМПП, але і ДМШП і ВАП, для яких на ранній стадії характерне перевантаження лівих відділів серця. При цьому право - лівий скид крові в спокої відмічався не у всіх хворих СЕ: при ДМШП - у 75,2%, ВАП - 63,3%, а при ДМПП взагалі тільки у 19,1%, однак після проби з 6- хвилинною ходьбою у всіх достовірно знижувалась SaО2, навіть при СН І-ІІ ФК, що може використовуватися як важлива діагностична ознака СЕ (див. мал.1). Поряд з систолічною дисфункцією ПШ виявляються ознаки систолічної дисфункція ЛШ, що виявилося достовірним зниженням УІ і СІ (на 24,1%, р<0,05 і на 9,7%, р<0,01 в порівнянні з нормою). Вони були обумовлені зменшенням КДІ (на 16,4%, р<0,05), очевидно, із - за низького притоку крові до ЛШ на фоні значно підвищеного ЛСО і ЛГ. Товщина задньої стінки ЛШ не була змінена, на відміну від МШП, яка у всіх хворих була достовірно товстіше в порівнянні зі здоровими (11,3±0,2 мм СЕ в нормі 8,9±0,2 мм, р<0,05). При цьому було відносно мало виражене, але достовірне зниження скоротливості ЛШ в фазу вигнання, що виражалося зниженням ФВ (до 61,0±0,01% в порівнянні з 65,7±0,6% в контрольній групі, р<0,05).

Рис. 1. Середні показники SaО2 до та після фізичного навантаження

Причиною зниження показників скоротливості ЛШ хворих ВВС з СЕ можуть бути міжшлуночкова взаємодія, гіпоксемія і тканинна гіпоксія, які ведуть до дистрофічних змін міокарду.

Новим є виявлення однонаправлених змін діастолічної функції ПШ і ЛШ, які відповідають гіпертрофічному типу діастолічної дисфункції за класифікацією Nischimura R.A. і Tajik A.J. (1994) [229]. Вона виражалася в значному зменшенні Ve (для ПШ в середньому 0,6±0,04 м/с в порівнянні з 0,8 ±0,04 м/с в нормі, р<0,05), а також співвідношення Е/А (1,40±0,1 при 1,74±0,06 в нормі, р<0,05) при незмінених tDеc i IVRT. Як і у відношенні ПШ, початкова діастолічна дисфункція ЛШ у хворих з СЕ є очевидним проявом порушення скоротливої активності міокарду шлуночка. Звертає на себе увагу факт однонаправленості змін діастолічної функції ПШ і ЛШ, незважаючи на різні умови перед - і післянавантаження. Виявлені закономірності зміни діастолічної функції у хворих на ВВС в фазі СЕ описуються нами уперше.

За часом виникнення, патогенезом і клініко-гемодинамічній характеристиці СЕ при ДМПП має свої особливості. Вік обстежених хворих СЕ значно більше в порівнянні з хворими інших ВВС (38,3±3,3 в порівнянні з 26,9±2,8 при ДМШП, р<0,05), у цих хворих тільки у 37,5% відмічена СН ІІІ-ІV по NYHA, в порівнянні з 53,5% у хворих ДМШП (р<0,05). Незважаючи на розвиток склеротичних змін в судинах легень, скид крові справа - наліво або перехресний в спокої був тільки у 19,1% (у хворих ДМШП в 75,2%, р<0,05), середня SaО2 в спокої становила 91,5±5,8 (при ДМШП 78,4±3,57, р<0,05) (мал. 2).

Рис. 2. Наявність перехресного або зворотнього (право-лівого) тока крові через дефект при доплер-Ехо-КГ

Цим, очевидно, пояснюється рідкість наявності таких симптомів як цианозу, “барабанних паличок” і “ годинникового скла” (відповідно у 62,5% в порівнянні з 82,1% при ДМШП; в 25,0% проти 46,4%). Однак, при проведенні запропонованого нами дослідження - визначення SaО2 до і після тесту
6-хвилинної ходьби - діагноз СЕ у цих хворих підтверджується появою або посиленням напряму шунта справа - наліво, про що свідчить значне зниження SaО2 після фізичного навантаження (з 91,5±5,8% в спокої до 79,8±4,91% при навантаженні, р<0,05), ступінь цього зниження SaO2 (на 13,3%) була такою ж, як у хворих ДМШП (13,2%, р<0,05).

Проведене нами лікування антагоністами кальцію - нифедипіном-ретардом і дилтіаземом - хворих СЕ протягом 2-х років є першим в світі. Регулярно приймали нифедипін-ретард 15 хворих, дилтіазем - 12 хворих і 28 хворих не лікувалися (вони склали контрольну групу). Методика лікування передбачала титрування дози від мінімальної до максимально переносимої під контролем клініки, морфо-функціонального стану серця, толерантності до фізичного навантаження за даними проби з 6-хвилинною ходьбою, SaО2. Отримані дані, які свідчать про ефективність обох препаратів: поряд з поліпшенням деяких клінічних показників (слабкість, задишка), відмічена позитивна динаміка в пробі з 6-хвилинною ходьбою (для дилтіазема з 449,2±12,1 м до 462,3±10,3 м; для нифедипіна - з 458,9±16,1 м до 547,5±19,8 м, все р<0,05), показників систолічної функції ПШ (зменшення поперечного розміру ПШ з верхівкового доступу на 7,9% в групі дилтіазема на 15,1% в групі нифедипіна, р<0,05), зменшення вираженності ЛГ (на 8,7% для дилтіазема, на 9,7% для нифедипіна, р<0,05). При цьому в групі хворих, що не приймали призначену терапію, або що приймали її не регулярно, відмічалося неухильне прогресування правошлуночкової недостатності, про що свідчило збільшення обох розмірів ПШ (на 13,2% і 20,5%, р<0,05), збільшення діаметра НПВ і зменшення її спадіння на вдиху (на 27,3% і 15,6%, р<0,05) на фоні збільшення СТЛА (на 11,7%, р<0,05). Про це ж свідчило і посилення дилятації ПШ (на 13,3%, р<0,05) (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка показників систолічної і діастолічної функції правого шлуночка (M±m) у хворих з синдромом Ейзенменгера при різних варіантах лікування

Параметри	Здорові (n=30)	І гр. (n=12)	ІІ гр. (n=15)	ІІІ гр. (n=28)
		до	Після	до	після	до	після
ЧСС, уд/хв	72,11,9	84,02,3#	71,11,0*	69,11,0	80,01,6*	82,11,3#	86,71,5*
СТЛА, мм.рт.ст.	19,50,5	96,74,1##	88,34,1*##	98,73,1##	89,25,8*##	97,42,6##	108,96,4*##
Правий шлуночок
Розмір з парастернального доступу, мм	19,30,6	33,12,1##	31,62,2##	31,61,2##	31,42,3##	33,21,2##	34,51,7##
Розмір з верхівкового доступу, мм	24,60,7	34,34,4##	31,62,2*##	35,35,1#	30,00,9*#	33,83,6##	38,31,5*##
Товщина вільної стінки, мм	4,80,1	9,50,2##	9,60,6##	9,31,1#	9,80,6##	9,60,4##	9,70,4##
Товщина МШП, мм	8,90,2	12,00,8#	11,70,5#	11,30,3#	11,80,6#	10,90,6#	11,70,5#
Легенева артерія
Діаметр кореня, мм	21,30,4	26,91,4#	22,10,7*	27,01,0#	28,01,4#	22,10,1#	28,61,2*#
Accmax, м/с2	12,11,1	22,71,0##	26,93,0*##	21,91,1##	26,91,7*##	21,82,1##	23,41,9*##
Праве передсердя
Довжина, мм.	36,51,7	46,91,9#	42,24,6	47,12,4#	46,44,4#	47,02,0#	50,02,6*#
Ширина, мм.	32,91,3	37,10,9#	32,61,5*	36,91,6#	33,32,1*	37,01,7#	44,32,1*
Тристулковий клапан
Ve, м/с	0,690,04	0,490,08#	0,590,01*#	0,510,99#	0,580,05##	0,520,06#	0,500,02#
Vа, м/с	0,410,03	0,560,03#	0,610,07#	0,570,01#	0,560,05#	0,560,03#	0,560,02#
E/А	1,720,11	0,960,02#	1,050,12#	0,970,03#	1,080,07#	0,980,02#	0,920,06#
t Dec, c	0,210,02	0,180,01#	0,180,0#	0,170,09	0,220,01*	0,180,0#	0,130,04*#
НПВ
Діаметр, мм.	14,80,1	19,40,6#	18,51,1#	19,30,5#	18,40,9#	19,00,6#	24,21,1*#
Спадіння НПВ на вдосі,%	38,42,1	14,90,1##	23,04,1*#	15,00,2##	21,01,2*#	15,40,3##	13,03,2*##

Примітки

* - р<0,05 в групах до і після лікування;

# - р<0,05 в порівнянні зі здоровими;

## - р<0,001 в порівнянні зі здоровими.

Отримані результати дають підставу рекомендувати застосування антагоністів кальцію в тривалій терапії СЕ в зв'язку з їх здатністю до зниження СТЛА, зменшення систолічної дисфункції ПШ, а також поліпшення функціонального стану пацієнтів за даними проби з 6-хвилинною ходьбою, SaO2 і клінічної оцінки проявів СН. При виборі вазодилятатора потрібно віддавати перевагу дилтіазему у хворих зі схильністю до тахікардії (до кінця лікування в групі хворих, що приймали ніфедипін, ЧСС збільшилася з 61,1±1,0 до 80,0±1,6, р<0,05). Обидва препарати добре переносилися.

Таким чином, в даній роботі вперше проведена комплексна оцінка не тільки клінічних і гемодинамічних показників у хворих ВВС з СЕ, але їх зміна на фоні терапії антагоністами кальцію подовженої дії різних груп (ніфедипін - ретард, дилтіазем) при порівнянні з відсутністю такої терапії. Доведено, що тривала (на протязі двох років) терапія антагоністами кальцію приводить до сповільнення прогресування захворювання, поліпшення скоротливої функції правого шлуночка на фоні деякого зниження тиску в ЛА.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене рішення актуальної науково-медичної задачі кардіології - вдосконалення терапевтичного лікування ВВС в фазі СЕ на основі вивчення механізмів прогресування ЛГ і змін морфо-функціонального стану шлуночків серця в ході тривалої терапії антагоністами кальцію.

1. Незалежно від характеру вади, найбільш постійними клінічними проявами синдрому Ейзенменгера у дорослих є задишка без ортопноє (в 100%), акцент II тону над легеневою артерією (в 100%), центральний цианоз в стані спокою (76,4%), “ барабанні палички" і “годинникове скло" (в38,2%). При цьому ознаки правошлуночкової недостатності - периферичні набряки і збільшення печінки - відмічаються лише у 51% і 18% хворих.

2. Для хворих на ВВС в фазі СЕ характерне значне збільшення вмісту в крові прозапальних (ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-6) і протизапальних (ІЛ-4) цитокінів, яке асоціюється з підвищенням рівня ендотеліна-І і свідчить про значення системного запалення і активацію ендотелія при цій патології.

3. У всіх хворих синдромом Ейзенменгера, незалежно від характеру ВВС (ДМШП, ВАП, ДМПП), спостерігається помірна систолічна дисфункція правого шлуночку, яка супроводжується його дилятацією і зниженням швидкісних показників у виносному тракті в фазу вигнання, а також зменшенням спадіння нижньої порожнистої вени на вдиху. У той же час компенсаторні можливості міокарду правого шлуночка досить великі, про що свідчать мала вираженість збільшення правого передсердя (на 15% в порівнянні зі здоровими), діаметра нижньої порожнистої вени (на 31%), а також помірне зниження толерантності до фізичних навантажень за даними проби з 6-хвилинною ходьбою відповідно I-II ФК NYHA у 50,9% хворих.

4. Для всіх хворих СЕ характерна початкова систолічна дисфункція лівого шлуночка, що супроводжується зниженням ударного і серцевого індексів (внаслідок зменшення КДІ і, в меншому ступені, показників скоротливості в фазу вигнання (ФВ, Vmax, АССmах). Останнє, очевидно, зумовлене міжшлуночковою взаємодією, гіпоксемією і тканинною гіпоксією, що призводить до дистрофічних змін в міокарді.

5. Виявлена діастолічна дисфункція правого і лівого шлуночків у хворих з СЕ, незважаючи на різні умови перед- і післянавантаження шлуночків, носить однонаправлений характер і відповідає гіпертрофічному (релаксаційному) типу, що, ймовірно, зумовлено її вторинним характером по відношенню до порушення скоротливості міокарда.

6. Для хворих ДМПП з СЕ характерний більш пізній, ніж при ДМШП і ВАП, його розвиток, менш високий систолічний тиск в ЛА (74,9±5,8 мм рт.ст. в порівнянні з 93,2±6,1 мм.рт.ст.) наявність невеликого ліво-правого скиду крові в спокої з відсутністю цианозу в спокої у 62,5% випадків, більш висока SaО2 (91,5±5,8% в порівнянні з 78,4±3,5%). Діагноз СЕ у цих хворих підтверджується появою внутрішньосерцевого шунта справа - наліво або збільшенням його величини після фізичного навантаження зі зниженням Sa О2 на 13,6%, так само як у хворих ДМШП і ВАП.

7. Тривала (протягом 2 років) терапія хворих на ВВС в фазі СЕ антагоністами кальцію - дилтіаземом і ретардними формами ніфедипіна в максимально переносимих дозах (в середньому відповідно 324 мг і 55 мг на добу) сприяє збільшенню толерантності до фізичного навантаження, зменшенню вираженості ЛГ (на 8,7% для дилтіазема і 9,7% для ніфедипіна, р<0,05), систолічної і діастолічної дисфункції ПШ і ЛШ при негативній динаміці цих показників у пацієнтів, що не лікувалися. За вираженістю позитивного клінічного і гемодинамічного ефектів терапія дилтіаземом і ретардними формами ніфедипіна достовірно не відрізняється.

Практичні рекомендації

1. З урахуванням відсутності у хворих ДМПП в фазі СЕ в стані спокою 100%-вої ЛГ і цианозу (тільки в 62,5%) і наявністю невеликого ліво-правого шунта крові, запідозрити СЕ в цьому випадку дозволяє підвищення СТЛА в спокої >50 мм.рт.ст. (в 75,0%), збільшення ДНПВ ? 2 см (в 81,3%) і зниження її спадіння на вдиху ? 15% (в 81,3%). Діагностика СЕ при цій ВВС повинна базуватися на зниженні Sa О2 після 6-хвилинної ходьби більш, ніж на 10% від вихідного (у 100% хворих).

2. У лікуванні хворих ВВС в фазі СЕ доцільно використовувати антагоністи кальцію дилтіазем або ніфедипін-ретард в максимально переносимих дозах, які при тривалому застосуванні сприяють збільшенню толерантності до фізичного навантаження, зниженню систолічного тиску в легеневій артерії і зменшенню систолічної і діастолічної дисфункції ПШ і ЛШ. У зв'язку з однаковою вираженістю клініко-гемодинамічного ефекту цих препаратів при їх виборі рекомендується виходити з ЧСС.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ташова С.П. Клінико-гемодинамічна характеристика синдрому Ейзенменгера у дорослих // Серце і судини. - 2004. - № 1. - С. 64-71. (Особистий внесок: обстежила 55 хворих ВВС з СЕ, проводила аналіз і статистичну обробку даних, формулювання висновків в роботі, підготувала статтю до друку).

2. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Ташова С.П., Казаков В.Є. Руденко Ю.В. Систолічна і діастолічна функція шлуночків серця і їх ремоделювання у дорослих хворих з вродженими вадами серця у фазі синдрому Ейзенменгера // Лікарська справа. - 2004. - № 5-6. - С. 25-29. (Особистий внесок: обстежувала хворих клінічно, проводила обробку даних, підготувала статтю до друку).

3. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Ташова С.П., Решотько Д.А., Руденко Ю.В. Діагностика і особливості перебігу синдрому Ейзенменгера у хворих з дефектом міжпередсердної перетинки // Серцево-судинна хірургія. - Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск 11. - 2003. - № 3. - С. 18-22. (Особистий внесок: самостійно проводила пульсоксиметрію, пробу з 6-хвилинною ходьбою, підготувала статтю до друку).

4. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Ташова С.П., Решотько Д.А. Особливості клініки і морфо-функціонального стану серця у хворих з вродженими вадами серця в фазі Ейзенменгера в залежності від характеру вади.// Український терапевт. журнал. - 2004. - № 3. - С. 22-26. (Особиста участь: обстежувала хворих клінічно, провела статистичну обробку, оформила результати у формі статті).

5. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Ташова С.П., Козаков В.Є. Оцінка ефективності лікування синдрому Ейзенменгера у дорослих антагоністами кальцію при тривалому спостереженні // Ліки України. - 2004. - № 10. - С. 102-108. (Особиста участь: проводила призначення і корекцію лікування, провела статистичну обробку, оформила результати у формі статті).

Амосова К.М., Чоп`як В.В., Ташова С.П., Сусак I.А., Конопльова Л.Ф., Федоров Ю.В., Валочук I.В., Аджарi Хосро Шахi М. Показники системного iмунного запалення у хворих з вродженими вадами серця у фазу синдрому Ейзенменгера // Серце і судини. - 2004. - № 4. - С. 21-26. (Особиста участь: обстежувала хворих клінічно, приймала участь в заборі крові, провела статистичну обробку, оформила результати у формі статті).

Конопльова Л.Ф., Малахова Л.І., Ташова С.П., Буряк О.О. Особливості правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з різними формами судинної легеневої гіпертензії // „Актуальні питання кардіології і ревматології”. - Київ, 2003. - С.60. (Особистий внесок: самостійно обстежувала хворих, проводила пульсоксиметрію, пробу з 6-хвилинною ходьбою, підготовка до друку).

Ташова С.П., Буряк О.О. Стан систолічної функції правого шлуночка у хворих із вродженими вадами серця із збільшеним легеневим кровотоком у фазі синдрома Ейзенменгера // „Актуальні питання кардіології і ревматології”. - Київ, 2003. - С.90. (Особистий внесок: самостійне обстеження хворих, проведення статистичної обробки даних, підготовка матеріалу до друку).

АНОТАЦІЯ

Ташова С.П. Синдром Ейзенменгера: клінічний перебіг, морфо-функціональний стан серця та результати лікування при довготривалому спостереженні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. - кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, Київ, 2005.

В дисертації наведені результати комплексного вивчення вроджених вад серця (ВВС) зі збільшеним легеневим кровотоком в фазі синдрому Ейзенменгера (СЕ). Вибір і напрямок досліджень визначались частотою розповсюдження цієї патології у дорослих, відсутністю діагностичних критеріїв для хворих терапевтичного профілю, невідомою причиною розвитку СЕ при ВВС і відсутністю розробленої медикаментозної терапії СЕ. Таким чином метою роботи було комплексна оцінка кардіогемодинаміки і морфо-функціонального стану правих і лівих відділів серця в залежності від характеру ВВС, і результатів терапії антагоністами кальцію подовженої дії при 2-річному спостереженні.

Встановлено, що клінічна картина ВВС в фазі СЕ є неспецифічною і обумовлена симптомами високої ЛГ (задишка в 100% випадків, запаморочення - в 70,9%), гіпертрофією правого шлуночка (за даними ЕКГ - у всіх хворих) з одного боку, та право-лівим скидом (дифузний ціаноз у 76,4% випадків, симптом „годинникових скелець” та „барабанних паличок” - у 38,2%) з іншого.

Виявлено, що перехресний або зворотний тік крові через шунт спостерігався в спокої у хворих ДМШП в 75%, ВАП - в 63,6%, ДМПП - тільки в 19% випадків. При відсутності цианоза вивчення SaO2 до і після проведення проби з 6-хвилинною ходьбою достовірно знижувалась на 12,6% при ВАП, на 13,2% при ДМШП і на 13,3% при ДМПП, що слід розцінювати, як важливу діагностичну ознаку СЕ.

Діагноз СЕ у хворих ДМПП підтверджується зміною напрямку внутрішньосерцевого шунта справа-наліво зі зниженням SaO2 після навантаження на 13,6%, так само, як і у хворих з ДМШП і ВАП.

Отримані в дисертаційній роботі результати доповнюють сучасні наукові дані про участь ЕТ-І, а також цитокінів в прогресуваннi ЛГ, склеротичних змін при СЕ, відкривають нові перспективні для діагностики і оцінки функціонального стану серця у хворих ВВС в фазі СЕ, розширюють можливості терапевтичного лікування цієї категорії хворих.

Ключеві слова: вроджені вади серця, синдром Ейзенменгера, ендотелін-І, цитокіни, діагностика, функція міокарда, корінфар-ретард, дилтиазем.

АННОТАЦИЯ

Ташова С.П. Синдром Эйзенменгера: клиническое течение, морфо- функциональное состояние сердца и результаты лечения при длительном наблюдении. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11. - кардиология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев, 2005.

В диссертации приведены результаты комплексного изучения врожденных пороков сердца (ВПС) с увеличенным легочным кровотоком в фазе синдрома Эйзенменгера (СЭ). Выбор и направление исследований определялись частотой распространения этой патологии у взрослых, отсутствием диагностических критериев для больных терапевтического профиля, неизвестной причиной развития СЭ при ВПС и отсутствием разработанной медикаментозной терапии СЭ. Таким образом целью работы была комплексная оценка кардиогемодинамики и морфо-функционального состояния правых и левых отделов сердца в зависимости от характера ВПС, и результатов терапии антагонистами кальция продленного действия при 2-годичном наблюдении.

Установлено, что клиническая картина ВПС в фазе СЭ является неспецифической и обусловлена симптомами високой ЛГ (одышка в 100% случаев, головокружения - в 70,9%), гипертрофией правого желудочка (по данным ЭКГ - у всех больных) с одной стороны, и право-левым сбросом (диффузный цианоз в 76,4% случаев, симптом „часовых стекол” и „барабанных палочек” - в 38,2%) с другого.

Установлено, что перекрестный или обратный ток крови через шунт наблюдался в покое у больных ДМЖП в 75%, ОАП - в 63,6%, ДМПП - только в 19% случаев. При отсутствии цианоза изучение SaO2 до и после проведения пробы с 6-минутной ходьбой достоверно снижалась на 12,6% при ОАП, на 13,2% при ДМЖП и на 13,3% при ДМПП, что следует расценивать, как важный диагностический признак СЭ.

Диагноз СЭ у этих больных подтверждается изменением направления внутрисердечного шунта справа-налево со снижением SaO2 посля нагрузки на 13,6%, так как и у больных с ДМЖП и ОАП.

Полученные в диссертационной роботе результаты дополняют современные научные данные об участии ЭТ-І, а также цитокинов в патогенезе ЛГ, склеротических изменений при СЭ, открывают новые перспективные для диагностики и оценки функционального состояния сердца у больных ВПС в фазе СЭ, раскрывают возможности для терапевтического лечения этой категории больных.

Ключевые слова: врожденные пороки сердца, синдром Эйзенменгера, эндотелин-І, цитокины, диагностика, функция миокарда, нифедипин-ретард, дилтиазем.

SUMMARY

Tashova S. P. Eisenmenger syndrome: clinical course, morpho-functional status of the heart and results of treatment during the long-time follow-up. - Manuscript.

Thesis for a scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.11. - cardiology. - Institute of Cardiology namet after akad. M.D.Strazhesko, Academy of Medical Scinces, of Ukrain Kyiv, 2005.

The thesis contains the results of complex study of congenital heart disease (CHD) with increased pulmonary blood flow in phase of Eisenmenger's syndrome (ES). The choise and the trend of the study were motivated by the frequency of this pathology in adults, absence of diagnostic criteria for medical patients, unknown cause of SE development in patients with CHD and absence of standards of medical treatment of ES. Therefore, the aim of the study was determination the role of endothelial dysfunction and of interleukins in the pathogenesis of ES, complex evaluation of cardiohaemodynamics and of morpho-functional status of the right and left parts of the heart depending on the type of CHD, as well as evaluation of the results of treatment by long-acting calcium channel blockers during 2-year follow-up.

It was established that clinical course of CHD in phase of ES was non-specific and was determined from one side by symptoms of high-degree pulmonary hypertension (dyspnea in 100% of cases, vertigo - in 70.9%), right ventricular hypertrophy (in all patients, based on ECG data), from another side - by right-left shunting (diffuse cyanosis - in 76.4%, watch crystal and clubbing symptoms - in 38.2%).

It was established that cross-over and backward blood flow through the bypass was observed in 75% of patients with ventricular septal defect (VSD), in 63.6% of patients with aorticopulmonary window (APW), in 19% of patients with atrial septal defect (ASD). In case of absence of cyanosis SaO2 before and after the 6-minute walk test decreased significantly by 12.6% in APW, by 13.2% - with VSD, and by 13.3% - in ASD, which was considered as an important clinical sigh of ES.

The diagnosis of ES in patients with ASD, as well as in patients with VSD and APW, is confirmed by change of direction of intraheart bypass together with decrease of SaO2 after physical exercise by 13.6%.

Evaluation of blood levels of endotheline-I (ET-I) and interleukins in ES patients revealed the increase of ET-I level in arterial blood. Taking into consideration its inactivation in pulmonary vessels, we conclude that its increase in arterial blood is related to the increase of its endothelial production under the impact of haemodynamic injury.

The increase of pro-inflammatory cytokines' level (IL-1Я, IL-2 and IL-6), as well as highly positive correlation between IL-1Я and IL-6 --r=0.72 (p<0.001), IL-6 and TNF-a - r=0.28 (p<0.05) and between ET-I and IL-6 was revealed.

The results obtained supply the up-to-date scientific data about the role of ET-I and cytokines in the pathogenesis of pulmonary hypertension and in sclerothic changes in ES patients, open new perspectives in diagnostics and evaluation of functional status of the heart in patients with CHD in phase of Eisenmenger's syndrome. They extend the ways of medical management of these patients.

Key words: congenital heart disease, Eisenmenger syndrome, endotheline-I, cytokines, diagnostics, myocardial function, nifedipin retard, dilthiazem.

Список умовних позначень

ВВС - вроджена вада серця

ДМШП - дефект міжшлуночкової перегородки

ДМПП - дефект міжпередсердної перегородки

ЕКГ - електрокардіографія

ЕТ - ендотелін

Ехо-КГ - эхокардіографія

ІЛ - інтерлейкін

КДІ - кінцево-діастолічний індекс

КСІ - кінцево-систолічний індекс

ЛА - легенева артерія

ЛГ - легенева гіпертензія

ЛП - ліве передсердя

ЛШ - лівий шлуночок

МШП - міжшлуночкова перегородка

НПВ - нижня порожниста вена

ВАП - відкритий артеріальний проток

ЗПСО - загальний периферичний судинний опір

ПЛГ - первинна легенева гіпертензія

ПП - праве передсердя

ПШ- правий шлуночок

СЕ - синдром Ейзенменгера

СІ - серцевий індекс

СН - серцева недостатність

СТЛА - систолічний тиск в легеневій артерії

УІ - ударний індекс

ФВ - фракція викиду

ФК - функціональний клас

ФНП - фактор некрозу пухлин

...