Патогенетичне обґрунтування лікування хворих на хронічні сіалоаденіти з урахуванням психонейрорегуляторних порушень

Результати дослідження та їх обговорення. Нами було обстежено 143 хворих на ХСА. Для розподілу досліджуваних на групи ми користувались клініко-сіалосонографічною класифікацією, адаптованою до МКХ-10 (Лісова І.Г., 2002). Вік хворих становив від 15 до 79 років, серед них було 52 (36,4%) чоловіки та 91 (63,6%) жінка. За ступенем системності захворювання пацієнти були розподілені на хворих із ХСА ізольованим і ХСА при первинному синдромі Шегрена (ПСШ). Серед них з ізольованими формами ХСА ектазійні зміни спостерігались у 23 (16,1%) та склерозуючі - у 54 (37,8%) пацієнтів. Група обстежених, яким встановлено діагноз хронічний ектазійний сіалоаденіт (ХЕС) при ПСШ, нараховувала 18 (12,6%) осіб та з діагнозом хронічний склерозуючий сіалоаденіт (ХСС) при ПСШ - 48 (33,6%).

Хворі, що надходили до стаціонару на спеціалізоване лікування, звертались самостійно чи з направленнями з лікарняних установ із характерними скаргами, що свідчили про загострення чи підгострий перебіг хронічного запалення в СЗ. За допомогою обстеження локального статусу хворих на ХСА визначалось запалення в одній чи одночасно декількох СЗ.

Сіалосонографічний метод дав змогу спостерігати характер структурних змін у СЗ та їх об'єму як у хворих із ХСА ізольованим, так і ХСА при ПСШ. У хворих на ХСА спостерігали картину неоднорідної, гіперехогенної, зернистої структури залози. При ектазійних змінах у СЗ визначалось зниження ехогенності з наявністю анехогенних зон круглої чи овальної форм, розширення проток, тоді як при склерозуючих процесах у залозистій тканині спостерігали збільшеність ехогенності, визначення ділянок гетерогенності та затверділості структури.

За даними ІФА досліджували етіологічний чинник, а саме: IgG до МВ та IgG до ЦМВ. Рівень антитіл вторинного імунного відгуку до МВ був високим у 63,4% хворих з ектазійними змінами в СЗ. Визначення антитільної відповіді з високими показниками до ЦМВ при склерозуючому процесі в залозистій тканині спостерігали в 38,2% випадках. Отримані дані імунограм ІІ типу дали можливість оцінити стан імунної системи у всіх хворих на ХСА за показниками ІРІ. Так, хворі з ХЗЗСЗ мали компенсований стан імунних порушень при ізольованій формі ХСА, що діагностували у 43 (55,8±5,7)%, та розвиток аутоімунних механізмів у 55 (71,4±5,2)% хворих на ХСА ПСШ, що узгоджувалось із попередніми дослідженнями (Лісова І.Г., 2002).

Дослідження психонейропатоненезу передбачало визначення психологічного стану хворих на ХСА, дослідження електробіоритмів головного мозку, стану периферичної нервової регуляції СЗ. Так, психологічне тестування було проведено 72 хворим. У середньому високий рівень реактивної тривожності отриманий у 65,2%, особистісної - у 75,4% від усіх обстежених хворих. Результати дослідження вказували на залежність показників рівня тривожності опитаних як від ступеня системності захворювання, так і від характеру структурних змін у СЗ. Наведений факт є статистично значущим при р<0,01. У цілому, серед всіх хворих на ХЗЗСЗ налічювалось 65,2% інтравертованих осіб. Порівняльна оцінка вказувала на збільшення кількості інтравертованих осіб серед пацієнтів із ХСА ПСШ та зі склерозуючими процесами в СЗ. Отримані результати дослідження вказували на психологічну фіксацію пацієнтів на хворобливому стані і «відході у хворобу», їх надзвичайну збудливість і помисливість. Лише серед пацієнтів із ХСА ізольованим та ектазійними змінами в залозистій тканині виявляли 55,1% екстравертів зі збереженими особистісними характеристиками. Патологічний рівень нейротизму спостерігався у 53,6% обстежених, і тільки у 20,3% хворих його рівень залишався низьким. Рівень нейротизму вище нормального був наявний у 60% обстежених, які були хворі на різні форми ХСА. Представлена група хворих відрізнялась нестабільністю, неврівноваженістю нервово-психічних процесів у 20% спостережень, емоційною нестійкістю у - 42% та легкою збудливістю - у 83% випадків. Визначеність мінливості настрою, сенситивності у 85%, повільності, схильності до песимізму у 15%, нерішучості у 7%, «відходу у хворобу» у 88% хворих свідчили про силу реакції автономної нервової системи на екзогенні стимули. Загальновідомо, що наявність патологічного рівня нейротизму у хворих характеризується підвищенням емоційної лабільності і супроводжується виникненням психосоматичних розладів (Ангенопулос Н. с соавт., 1988; Головаха Е.И. с соавт., 1994; Юдин Л.А., 1995). У зв'язку з цим стає з'ясовною наявність у всіх обстежених хворих низки супутніх захворювань, визначених у попередніх дослідженнях. Зокрема, 35% обстежених на ХЗЗСЗ страждають серцево-судинними захворюваннями з переважанням транзиторної форми гіпертонії, 22% - захворюваннями нервової системи і т.д. У середньому на одного хворого на ХСА ізольований припадає близько 3 супутніх захворювань, а при ХСА ПСШ - до 5 супутніх нозологічних форм (Лісова І.Г., 2002).

Для об'єктивізації стану центральної нервової системи у хворих на ХСА було обстежено та консультовано невропатологом 107 чоловік. За даними статистичного аналізу отриманих результатів визначилось зниження всіх показників амплітуди. Зниження домінуючих у нормі б- і в-ритмів спостерігали у всіх хворих. На зареєстрованих ЕЕГ патологічні д-і и-ритми становили відповідно 60% і 74% від фонової кривої. Відмінності були статистично значущими при р<0,01. Подібні зміни електричної хвильової активності вказували на факт активізації кори головного мозку, що супроводжувалось десинхронізацією зі зменшенням діапазону амплітуди. Отримані дані свідчили про дифузну патологію головного мозку. Дослідження можливого впливу вірусного чинника на ступінь патологічних змін головного мозку визначали, що при діагностуванні антитіл до одного ЦМВ спостерігалось зниження частоти б-ритма, тоді як присутність МВ чинило збільшення амплітуди д-, и-, б-ритмів та зниження частоти б-ритма. Корелятивний зв'язок вказував на можливий вплив МВ до появи пароксизмального типу біоелектричної активності та дисрегуляцію вегетативних функцій. Показники ЕЕГ мали відмінності серех хворих на ХСА з різним ступенем системності. Найчастіше патологічні хвилі реєстрували у хворих на ХСА ПСШ зі склерозуючими змінами в СЗ.

Стан нервового забезпечення СЗ визначався методом СЕМГ умовно позначених І (rr. temporales) та ІІ (rr. zygomatici) гілок лицевого та І гілки трійчастого нервів, що відображали роботу центральних та периферичних пунктів. Представленим методом обстежено 100 хворих на ХСА. Аналіз даних щодо показників СЕМГ вказав на подовження латентного часу відповіді з І та ІІ гілок лицевого нерва від 4,5 мс до 5,1 мс і більше - по І гілці, що свідчило про акцент порушень іннервації у зоні розташування привушних СЗ. Показники передачі по І гілці трійчастого нерва при ХСА ізольованому варіювали в межах норми і були малозмінними, а при ХСА ПСШ мали тенденцію до збільшення від 10,8 мс до 11,2 мс. Асиметрія в показниках відповіді по лицевому нерву більше 0,1 мс спостерігалась у 70% хворих на ХСА ізольований, що було характерно для обох гілок нерва і трактувалось як периферичне ураження нервового апарату СЗ. Дослідження асиметрії по трійчастому нерву більше 1,0 мс визначилось у 80% досліджуваних. Відсутність відповіді при стимуляції І гілки трійчастого нерва встановлено у 11% пацієнтів, що трактувалось як повна денервація СЗ центральної локалізації, що частіше реєструвалось у хворих на ХСА ПСШ.

Показники роботи периферичних нервів СЗ залежали від в'язкості змішаного секрету. Так, при поступовому збільшенні в'язкості слини від значень 0,7 од. до 1,8 од. зростав час збудження по І і ІІ гілках лицевого нерва від 3,5 мс до 4,5 мс, тоді як об'єм СЗ та кількість продукованої ними слини визначалась показниками передачі нервового імпульсу по І гілці трійчастого нерва. З мірою збільшення латентного часу збудження по І гілці трійчастого нерва зменшувалась кількість стимульованої слини з r=-0,30 та відмінностями статистично значущими при р<0,05.

За даними статистичного аналізу показників кількості сльози та змішаної слини, в'язкості секрету СЗ визначене достовірне зменшення секретоутворення слинних та слізних залоз, що супроводжувалось підвищенням значень в'язкості слини при зростанні ступеня системності захворювання. Так, у пацієнтів із ХСА ізольованим показники І і ІІ проб сіалометрії відповідали 4,76 мл та 10,96 мл, у зрівнянні з такими ж даними при ХСА ПСШ - 2,75 мл та 7,56 мл. При цьому в'язкість змішаної слини у хворих на ізольовані форми ХСА була менша (1,42 од.), ніж у обстежених з ХСА ПСШ (1,72 од.). Проба Ширмера визначила практично нормальні середні значення (1,4 см) лякрометрії у хворих на ХСА ізольовані, тоді як при ХСА ПСШ діагностували гіпофунуцію (1,02 см) слізних залоз.

У всіх хворих на ХСА при визначенні концентрації катехоламінів у нативній тканині СЗ фіксували превалювання роботи симпатичного відділу вегетативної нервової системи з концентрацією адреналіну 0,30 змоль/л та вмістом ацетилхоліну 0,06 змоль/л з відмінностями статистично значущими при р<0,01. Морфологічна картина нервової тканини СЗ показала хаотичне розташування і порушення компактності нервових волокон, що було визначено у хворих на ХСА ізольовані, тоді як у пацієнтів з ХСА ПСШ нервові волокна були фрагментовані, мали переривчасту структуру та були подекуди повністю зруйновані.

Представлені дослідження хворих на ХСА визначили патологічні зміни психологічного стану, схильність даного контингенту до утягування регуляторних механізмів нервової системи в патологічний процес. Це вказало на зміну роботи електробіоритмів головного мозку та появу пароксизмальних ознак при наявності етіологічного вірусного чинника. Визначені патологічні зміни були підґрунтям для розробки схеми комплексного патогенетичного лікування хворих на ХСА, що оптимізувало лікувальні заходи з урахуванням отриманих даних.

Усіх хворих було поділені на три групи за принципом лікувальних заходів. Базову етіотропно-імунопатогенетичну терапію за І схемою отримували 83 (58,0%) хворих контрольної групи. За ІІ схемою - з додаванням до базової терапії психокоригуючих медикаментозних засобів та немедикаментозних заходів - було ліковано 39 (27,3%) пацієнтів із ХЗЗСЗ основної І групи, а 21 (14,7%) хворий основної ІІ групи отримував комплекс лікування із застосуванням етіотропно-імунопатогенетичної, психокоригуючої та голкорефлексотерапії за ІІІ схемою. Позитивні результати лікування були отримані у обстежених контрольної групи на 12-18 міс., основної І групи - на 9-12 міс., основної ІІ групи - на 3-6-9 міс. У пацієнтів поліпшився загальний стан, зменшився ступінь припухання в ділянках розташування СЗ до + чи ++ та відчуття ступеня болісності. Хворих менше турбувавала сухість порожнини рота. Серед хворих, які одужували на 3-й та 6-й місяці лікування, було 76% екстравертованих осіб. Більш тривалим був термін лікування хворих на ХСА серед інравертів, що становив 9-12-18 місяці.

При використанні ІІ та ІІІ схем лікування середні значення збудження латентного часу по І та ІІ гілках лицевого нерва зменшились на 0,8 мс, з використанням І схеми - на 0,6 мс. Поліпшення показників роботи головного мозку визначались в обох основних групах, де спостерігали нормалізацію показників амплітуди б-ритму, а в контрольній вони навіть зменшувались. Проведення психокорекції хворих на ХСА привело до емоційної стабільності обстежених осіб, можливості їх самостійного об'єктивного сприйняття ситуацій оточующого середовища. Таким чином, нами розроблено схему лікування хворих на ХСА, що враховує дані порушень їх психоемоційного стану та оптимізує лікувальні заходи щодо пацієнтів даного контингенту.

Висновки

У результаті проведених досліджень у роботі висвітлено основні ланки психонейропатогенезу хворих на ХСА з різним ступенем системності патології і формою структурних змін у СЗ. Наявність персистуючих вірусів мумпус і цитомегалії, що є етіологічним фактором захворювання, визначило показники психоемоційної сфери хворих даного контингенту, стан центральних та периферичних регуляторних пунктів, відповідальних за функціонування СЗ досліджуваних. Крім того, в роботі привернуто увагу до змін на рівні клітини, що спричиняються дією вказаних вірусів. Визначені ланки психонейроімунопатологічних порушень вказали на необхідність додавання до комплексу терапевтичних заходів психокоригуючих засобів та компонентів, що поліпшують нервову трофіку СЗ хворих на ХЗЗСЗ. Проведений комплекс лікувальних заходів у хворих на ХСА дозволив суттєво підвищіти ефективність лікування розглянутої патології.