Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут

медичної реабілітації та курортології

УДК 616.366 - 089.87:616-036.82:615.838.84

14.01.33 - курортологія та фізіотерапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Обгрунтування диференційованих методів ранньої санаторно-курортної реабілітації хворих після холецистектомії

Заболотна Ірина Борисівна

Одеса - 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України

Науковий керівник: Доктор медичних наук, старший науковий співробітник Драгомирецька Наталія Володимирівна, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Волошина Олена Борисівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини та загальної практики

Доктор медичних наук, професор Міщук Василь Григорович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків.

Захист відбудеться "18 лютого " лютого 2005 року о 13 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий "17" січня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Г.О. Дмитрієва

Анотації

Заболотна І.Б. Обгрунтування диференційованих методів ранньої санаторно-курортної реабілітації хворих після холецистектомії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.33 - курортологія та фізіотерапія. - Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України. Одеса, 2005.

Дисертаційна робота присвячена розробці диференційованих методів раннього відновлювального лікування хворих після холецистектомії з приводу ЖКХ з урахуванням характеру та ступеню порушень у гастродуоденальній системі та вуглеводного обміну з метою підвищення ефективності терапії.

На підставі результатів комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження хворих, визначення особливостей клінічного перебігу раннього відновлювального періоду, стану гепатопанкреатобіліарної і гастродуоденальної систем та прихованих порушень вуглеводного обміну, виявленого взаємозв'язку між важкістю уражень гастродуоденальної системи та порушеннями вуглеводного обміну, розроблені диференційовані комплекси лікування з використанням різних методів фізіотерапії.

На підставі вивчення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих після холецистектомії доведено, що застосування розроблених комплексів на етапі ранньої санаторно-курортної реабілітації в залежності від характеру та ступеню патологічного процесу у гепатопанкреатобіліарній та гастродуоденальній системах, підшлункової залозі та прихованих порушень вуглеводного обміну сприяє значному підвищенню ефективності лікування, запобігає розвитку стійких післяхолецистектомічних розладів та формуванню цукрового діабету 2 типу.

Ключові слова: післяхолецистектомічний синдром, гастродуоденальна система, вуглеводний обмін, відновлювальне лікування.

Заболотная И.Б. Обоснование диференцированных методов ранней санаторно-курортной реабилитации больных после холецистэктомии. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 - курортология и физиотерапия. - Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины. Одесса, 2005.

Диссертационная работа посвящена разработке дифференцированных методов ранней санаторно-курортной реабилитации больных после холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни с учетом характера патологического процесса в гастродуоденальной системе и степени скрытых нарушений углеводного обмена с целью повышения эффективности терапии и предупреждения формирования постхолецистэктомического синдрома и сахарного диабета 2 типа.

Работа основана на результатах комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования 113 больных, перенесших холецистэктомию (17 мужчин и 96 женщин).

Было установлено, что течение раннего послеоперационного периода характеризуется, наряду с патологическим процессом в гепатобилиарной системе и поджелудочной железе, воспалительными изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной системы и расстройствами её моторно-эвакуаторной функции, выраженным нарушением кислотообразования, что, более чем в половине случаев, ассоциировано с хеликобактериозом различной степени. Также было выявлено наличие скрытых нарушений углеводного обмена у половины больных, перенесших холецистэктомию, что сопровождалось угнетением неспецифической резистентности организма (снижением количества активных фагоцитов, их поглотительной и метаболической функций) и развитием аутоиммунных реакций (наличие антител к тканям поджелудочной железы, печени, желудка). При этом установлена прямая взаимосвязь между степенью нарушений углеводного обмена и выраженностью патологического процесса в гастродуоденальной системе.

Учитывая характер и степень патологического процесса в гепатопанкреатобилиарной и гастродуоденальной системах, которые приводят к развитию нарушений углеводного обмена, были разработаны комплексы восстановительного лечения с использованием методов аппаратной физиотерапии, дифференцированные в зависимости от выявленных изменений.

Изучение в раннем периоде после холецистэктомии динамики клинических, лабораторных и инструментальных исследований позволило обосновать: применение ДМВ-терапии на область правого подреберья у больных с выраженным патологическим процессом в гепатобилиарной системе; применение ДМВ-терапии на область щитовидной железы у пациентов с воспалительно-эрозивными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; применение СМТ-терапии в восстановительном лечении больных после холецистэктомии с воспалительно-деструктивными, а также моторно-эвакуаторными расстройствами в гастродуоденальной системе, выраженным воспалительным процессом в поджелудочной железе, скрытыми нарушениями углеводного обмена.

На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения доказано, что применение дифференцированного подхода к восстановительному лечению больных в максимально ранние сроки после холецистэктомии с учетом характера и степени патологического процесса в гепатобилиарной, гастродуоденальной системах и поджелудочной железе способствует значительному повышению эффективности курортной реабилитации указанных больных, предупреждению формирования постхолецистэктомического синдрома и сахарного диабета 2 типа.

Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, гастродуоденальная система, углеводный обмен, восстановительное лечение.

Zabolotnaya I.B. Substantiation of the differentiated methods of early sanatorium rehabilitation of patients after cholecystectomy. A Manuscript.

The dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.33 - resortology and physiotherapy. - The Ukrainian scientific research institute of medical rehabilitation and resortology of the Ministry of Health, of Ukraine. Odessa, 2005.

The dissertation work is devoted to the development of the differentiated methods of early regenerative treatment of patients after cholecystectomy concerning gallstones disease in view of character and a degree of infringements in gastroduodenal system and a carbohydrate exchange with the purpose of increase of efficiency of therapy.

On a basis of results of complex clinical, laboratory and tool inspection of patients, definion of features of a clinical course of the early regenerative period, condition of liver, biliary tract, pancreas and gastroduodenal system and the latent infringements of the carbohydrate exchange, the revealed interrelation between weight of defeats gastroduodenal system and infringements of the carbohydrate exchange, are developed the differentiated complexes of treatment with use of different methods of physiotherapy.

On a basis of studying the direct and remote results of treatment of patients after cholecystectomy it is proved that applications of the developed complexes at a stage of early sanatorium rehabilitation depending on character and a degree of pathological process in liver, biliary tract, pancreas and gastroduodenal system, and the latent infringements of the carbohydrate exchange, promotes substantial increase of efficiency of treatment, prevents to development of the proof postcholecystectomy frustrations and to formation of a diabetes 2 types.

Key words: postcholecystectomy syndrome, gastroduodenal system, carbohydrate exchange, regenerative treatment

Перелік умовних скорочень

АлАТ - аланінамінотрансфераза

АТ - антитіла

АсАТ- аспартатамінотрансфераза

ВО - вуглеводний обмін

ГДС - гастродуоденальна система

ДМХ - дециметрові хвилі

ДПК - дванадцятипала кишка

ЕГДС - езофагогастродуоденофіброскопі

ЖКХ - жовчокам'яна хвороба

ПЗ - підшлункова залоза

ПХЕС - післяхолецистектомічний синдром

СМС - сінусоїдально модульовані струми

СОШ - слизова оболонка шлунку

ТТГ - тест толерантності до глюкози

ХЕ - холецистектомія

ХП - хронічний панкреатит

УЗД - ультразвукове дослідження

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Жовчокам'яна хвороба (ЖКХ) є одним з найпоширеніших захворювань гепатобіліарної системи та має тенденцію до постійного росту, що робить проблему біліарної патології не тільки актуальною але й соціально важливою (Поташов Л.В., Фігуріна Т.Д., 1993, Харченко Н.В., 2000, Циммерман Я.С., 2000, Яковенко Є.П., 2003). За останні 10 років в Україні захворюваність на ЖКХ збільшилася у 2,1 рази, а в окремих адміністративних територіях - у 4,5-5,3 рази (Голубчиков М.В., 2000). Паралельно зростанню захворюваності збільшується і кількість операцій з приводу ЖКХ. Однак, незважаючи на успіхи хірургії, оперативні втручання не завжди позбавляють страждань. Патологічні зміни органів травлення можуть залишатися і після операції та стати причиною формування так званого післяхолецистектомічного синдрому (ПХЕС) (Галєєв М.А., Тимербулатов В.М. 1997, Аксьонова Е.М., Вахрушев Я.М., 1999, Альбужи Т.А., 2001, Петухов В.А., Туркін П.Ю., 2002), оскільки при ЖКХ у патологічний процес закономірно втягуються печінка, підшлункова залоза, шлунок та дванадцятипала кишка, кишечник, що призводить до формування хронічної патології, тяжкість перебігу якої залежить від тривалості існування та частоти загострень ЖКХ (Златкіна А.Р., 1999, Анохіна Г.А., 2001, Галкін В.А., 2003, Дегтярьова І.І., 2004, Lack E.E., 2003).

Ефективність та необхідність проведення реабілітаційних заходів у хворих, що перенесли холецистектомію, доведена багатьма вченими (Вигоднер Є.Б. 1987, Данилаш М.М., 1988, Сапа А.І., Ревуцький Є.І., 2001, Сисоєва І.А., 2001, Анохіна Г.А., 2001). Втім, тільки деякі дослідники наполягають на проведенні саме раннього відновлювального лікування, тобто одразу ж після випису з хірургічного стаціонару (Петропавловська Л.В., 1983, Куліков А.Г., 1987, 2000, Серебріна Л.А., Старостенко І.Н., 1995). Причому, існуючі на сьогодні алгоритми лікувальних заходів спрямовані на відновлення стану гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

Між тим, існує достатня кількість робіт, присвячених патологічним змінам у гастродуоденальній системі (ГДС) у хворих на ЖКХ та після холецистектомії (ХЕ). Насамперед, це порушення моторно-евакуаторної функції та запально-дистрофічні зміни слизової оболонки шлунку (СОШ) та дванадцятипалої кишки (ДПК), аж до ерозивно-виразкових, що можуть бути обумовлені як патологією гепатобіліарної системи, так і наявністю у слизовій оболонці мікроорганізму Helicobacter pylori (Дмитриєв В.В. та співавт., 1998, Куліков А.Г., 2000, Дейнеко Н.Ф., Акинде Б., 2001, Губергриць Н.Б. 2002).

Незважаючи на це, на сьогодні не існує обгрунтованої концепції диференційованого призначення різних методів фізичної терапії, що враховували б наявність патологічних змін у шлунку та дванадцятипалій кишці у хворих після ХЕ. Дуже актуальним у зв'язку з важливою роллю Helicobacter pylori в підтриманні патологічного процесу у ГДС виявляється вивчення впливу фізичних чинників на ці бактерії.

Патологічний процес у підшлунковій залозі (ПЗ) характеризується розвитком хронічного панкреатиту з порушенням її зовнішньо- та внутрішньосекреторної функції. Внутрішньосекреторні зсуви обумовлені розвитком інсулярної недостатності, класичними проявами котрої є порушення толерантності до глюкози, а потім - цукровий діабет 2 типу (Златкіна А.Р., 1994, Камишева Є.П., Покальов Г.М., 1999, Desautels S.G., Slivka A., Hutson W. R. et al., 1999). Вельми суттєве, що до розвитку хронічного панкреатиту та, відповідно й до розладів внутрішньосекреторної функції, призводять також і запальні процеси у гастродуоденальній системі (Міщук В.Г., Нейко Є.М., 1995, Зайцев В.Г., Бойко В.В., Хбус Али, Бойко Л.А., 1999). холецистектомія гастродуоденальний реабілітація

Втім, в літературі є тільки поодинокі та суперечливі свідчення про порушення вуглеводного обміну у ранній термін після холецистектомії. Так, Анохіна А.Г. та співавт. (2001) звертають увагу на порушення толерантності до глюкози майже у половини хворих в місячний термін після ХЕ. Деякі дослідники (Шварц В.Я. та співавт., 1991, Куліков А.Г. 1987, 2000) спостерігали явища гіперінсулінемії, зростання рівня С-пептиду та глюкагону у ранні строки після операції. Тобто стан вуглеводного обмiну (ВО) у даної категорії хворих залишається майже не вивченим, а корекції порушеного ВО з метою запобігання поглиблення метаболічних розладів та їх трансформації у цукровий діабет приділяється досить мало уваги.

Таким чином, комплекс патологічних змін, що розвивається до операції та/або прогресує після неї, має складний патогенез та різноманітні прояви, що потребує оптимізації лікування із врахуванням основних причин, які формують ПХЕС.

Враховуючи тісні функціональні стосунки між діяльністю органів гепатопанкреатобіліарної та гастродуоденальної систем можна припустити, що вплив курортних чинників насамперед на гастродуоденальну систему буде сприяти підвищенню ефективності лікування у хворих після холецистектомії, які мають вищезазначені патологічні зміни.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології "Патогенетичне обґрунтування застосування мінеральних вод різного вмісту у хворих на патологію нервової, серцево-судинної, травної, опорно-рухової систем на підставі вивчення механізму їхньої дії при порушеннях вуглеводного обміну" (№ держреєстрації 0101U002095). Фрагмент цієї роботи, присвяченої застосуванню природних та преформованих фізичних чинників у хворих після холецистектомії, виконаний безпосередньо здобувачем.

Мета роботи. Розробка диференційованих методів відновлювального лікування з включенням різних методів фізіотерапії на етапі ранньої санаторно-курортної реабілітації хворих, які перенесли холецистектомію, з урахуванням патології гастродуоденальної системи та прихованих порушень вуглеводного обміну задля підвищення ефективності терапії.

Задачі дослідження:

1. Встановити характер, частоту та ступінь уражень гастродуоденальної системи і прихованих порушень вуглеводного обміну, а також визначити їх взаємозв'язок у хворих після холецистектомії.

2. Вивчити вплив СМС-терапії (епігастральна ділянка) на клінічний перебіг післяопераційного періоду, стан гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, підшлункової залози, вуглеводного обміну та деякі імунологічні показники у хворих після холецистектомії.

3. Оцінити вплив ДМХ-терапії (ділянка правого підребір'я) на клінічний перебіг захворювання, стан гастродуоденальної системи, функціональний стан печінки та підшлункової залози у хворих після холецистектомії.

4. Дослідити вплив ДМХ-терапії (ділянка щитовидної залози) на клінічний перебіг відновлювального періоду, стан гастродуоденальної системи, функціональний стан гепатопанкреатобіліарної системи у хворих після холецистектомії.

5. На підставі порівняльного аналізу за даними безпосередніх та віддалених результатів дослідження визначити найбільш ефективні методи відновлювального лікування хворих після холецистектомії щодо клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду, нормалізації стану гастродуоденальної системи, функціонального стану печінки та підшлункової залози, показників вуглеводного обміну.

6. Розробити показання щодо диференційованого призначення різних методів фізіотерапії хворим, що перенесли холецистектомію, залежно від особливостей клінічного перебігу раннього відновлювального періоду, стану гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, підшлункової залози, показників вуглеводного обміну.

Об'єкт дослідження: 113 хворих у ранній термін після холецистектомії з приводу ЖКХ з патологією гастродуоденальної зони та прихованими порушеннями вуглеводного обміну.

Предмет дослідження: лікувальний вплив різних методів фізіотерапії (ДМХ-терапія на ділянку правого підребір'я, ДМХ-терапія на ділянку щитовидної залози, СМС-терапія на ділянку епігастрія) на клінічний перебіг раннього відновлювального періоду, стан гепатобіліарної та гастродуоденальної систем, підшлункової залози та прихованих порушень вуглеводного обміну у хворих після холецистектомії (СМС-терапія ділянку на епігастрія).

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, інструментальні, а також комп'ютерні методи обробки інформації (пакет Exel-5).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що у всіх хворих у ранній термін після холецистектомії (5-14 день) виявляються запальні явища з боку гастродуоденальної системи, які у переважної більшості випадків супроводжуються розладами її моторно-евакуаторної функції.

Вперше встановлено, що у половини хворих визначаються приховані порушення вуглеводного обміну, які супроводжуються пригніченням неспецифічної резистентностi та наявнiстю аутоiмунних реакцiй до тканини пiдшлункової залози, печiнки та шлунку.

Вперше доведено взаємозв'язок між важкістю уражень гастродуоденальної системи та ступенем порушень вуглеводного обміну у хворих в ранній термін після холецистектомії.

На підставі вивчення впливу ДМХ- та СМС-терапії на рiзноманiтнi прояви захворювання у раннiй термiн пiсля холецистектомiї вперше обґрунтовано методологiю диференцiйованого призначення фізичних чинникiв (ДМХ-терапія на ділянку правого підребір'я, ДМХ-терапія на ділянку щитовидної залози, СМС-терапія на ділянку епігастрію (деклараційний патент України № 68747А вiд 16.08.2004)) залежно від особливостей клінічного перебігу захворювання, характеру патологічного процесу в гепатопанкреатобіліарній та гастродуоденальній системах, порушень вуглеводного обміну.

Встановлено, що лікувальний ефект ДМХ-терапії на ділянку правого підребір'я реалізується шляхом нормалізації функціонального стану печінкі та жовчовиділення. Позитивна дія ДМХ-терапії на ділянку щитовидної залози відбувається, перш за все, завдяки значному протизапальному впливу щодо стану езофагогастродуоденальної системи, а також відновленню функціонального стану печінкі. Позитивний ефект СМС-терапії на ділянку епігастрія досягається за рахунок вираженого протизапального ефекту та нормалізації моторно-евакуаторної функції езофагогастродуоденальної системи, зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, а також відновлення функціонального стану гепатобіліарної системи, що дозволяє нормалізувати вуглеводний обмін.

На підставі вивчення безпосередніх та віддалених результатів лікування доведено, що урахування функціонального стану та характеру змін слизової оболонки езофагогастродуоденальної системи та прихованих порушень вуглеводного обміну у комплексі раннього відновлювального лікування хворих після холецистектомії дозволяє попередити формування стійких післяхолецистектомічних та метаболічних розладів.

Практична цінність роботи. Проведені дослідження дозволили внести науково обгрунтовані зміни та доповнення у методи відновлювального лікування хворих після холецистектомії.

Розроблена схема диференційованого призначення різних методів фізичної терапії залежно від особливостей клінічного перебігу раннього відновлювального періоду, характеру та виразності патологічного процесу у гепатопанкреатобіліарній та гастродуоденальній системах, ступеню порушень вуглеводного обміну, що дозволить уникнути формування та прогресування стійких післяхолецистектомічних розладів, цукрового діабету 2 типу, та може застосовуватися в санаторно-курортних та у позакурортних умовах (поліклініках, фізіотерапевтичних кабінетах, денних стаціонарах) для підвищення ефективності терапії вказаної категорії осіб.

Результати роботи впроваджені в практику лікувальних установ м. Одеси: у санаторії ім. Горького ЗАТ "Укрпрофоздоровниця", Одеському обласному госпіталі інвалідів ВВВ.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано літературу, проведено інформаційний пошук за темою дослідження, опрацьовано програму досліджень, самостійно проведені клінічні спостереження, частково лабораторні - визначення показника стану вуглеводного обміну. Інші лабораторні та інструментальні методи дослідження проведені разом зі спеціалістами відповідного профілю. Опрацювання, аналіз та інтерпритація отриманих результатів, наукових положень і висновків, визначення практичних рекомендацій виконані автором самостійно. Ідея теми роботи належить науковому керівникові.

Апробація результатів дисертації. Результати, наведені в дисертації, доведені та обговорені на підсумкових щорічних науково-практичних конференціях Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (Одеса 2003, 2004); на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Лікувальні фізичні чинники та здоров'я людини", присвяченій 75-річчю УКРНДІ МР та К (Одеса, 2003); на V науково-практичній конференції з міжнародною участю "Рання медична реабілітація: здобутки, проблеми, перспективи" (Ужгород, 2004).

Апробація роботи проведена на засіданні Вченої ради Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, серед яких 4 статті (1 самостійна) в профільних наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 - деклараційний патент України, 5 - тез доповідей в матеріалах з'їздів, конгресів, конференцій, 1 - методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 172 сторінках машинописного тексту, складається з огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, який охоплює 201 джерело, з них 146 вітчизняних та 55 зарубіжних.

Дисертацію ілюстровано 34 таблицями та 12 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження.

Робота виконана на підставі клінічного спостереження та комплексного лабораторно-інструментального обстеження 113 хворих, які перенесли холецистектомію з приводу жовчокам'яної хвороби, та знаходилися на ранньому відновлювальному лікуванні у відділенні гастроентерології Українського НДІ медичної реабілітації та курортології на базі Одеського гастроентерологічного санаторію ім. А.М. Горького. Усі хворі надійшли на реабілітацію одразу ж після випису з хірургічного стаціонару, на 5-14 день після операції.

Функціональний стан печінки вивчали за біохімічними показниками сироватки крові: пігментну функцію вивчали шляхом визначення некон'югованого та кон'югованого білірубіну сироватки крові. З індикаторних ферментів визначали аланінамінотрансферазу (АлАТ) та аспартатамінотрансферазу (АсАТ). Білковоутворююча функція печінки вивчалася за допомогою визначення загального білка в сироватці крові та показника тимолового помутніння Ліпідний обмін вивчали за змістом -ліпопротеідів, загального холестерину, тригліцеридів. Біохімічним показником екзокринної функції підшлункової залози була -амілаза сироватки крові.

Копрологічне дослідження проводили за методом Плетньова Н.Г. та Лещенка В.І. (1998). Досліджували перетравлюючу спроможність секрету підшлункової залози за показниками стеатореї та амілореї та функцію жовчовиділення за наявністю жирних кислот у калі.

Кислотоутворююча функція шлунка оцінювалася за результатами комп'ютерної рН-метрії (експрес-методика В.Н. Чернобрового (1998)).

Характер слизової оболонки стравоходу, шлунку та ДПК, а також моторно-евакуаторна функція гастродуоденальної системи вивчалась за допомогою езофагогастродуоденофіброскопії. Ступень контамінації слизової оболонки Helicobacter pylori визначалася методом бактеріоскопії мазков-відбитків біоптатів тканини шлунку (забарвлення за Романовським-Гімза). Біоптати (3 або 4 біоптата) брали з тіла, антрального відділу шлунку та ДПК. Задля стандартизації результатів виділяли 3 ступеня інфікованості за критеріями Л.І. Аруїна (1988).

Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки та ПЗ здійснювали від апарату ALOCA 260.

Дослідження стану вуглеводного обміну починали з визначення концентрації глюкози у крові та сечі натще. У випадках, коли глікемія натще не уявляла відхилень від норми та глюкозурія не визначалася, задля виявлення прихованих порушень вуглеводного обміну застосовували тест толерантності до глюкози (ТТГ) із подальшою оцінкою отриманих результатів за узагальненим критерієм за методом Артамонова Ю.Г., Базарнової Д.Д. Дроздова Д.Д. та співавт. (1984). Для диференціальної діагностики результатів ТТГ, межі відмінних станів системи регуляції глюкози крові щодо узагальненого критерію, наведено у наступному вигляді: стан системи регуляції рівня глюкози крові відповідає нормі, якщо значення ? становлять від 0 до 15, до групи підвищеного ризику відносяться хворі, чий показник ТТГ знаходиться у межах від 16 до 25, порушена толерантність до глюкози реєструється у випадках, коли показник ТТГ лежить у межах 25-40, показник ТТГ більш 40 свідчить про діабетичний тип глікемічної кривої.

Дослідження стану фагоцитарної ланки імунної системи проводилося за показниками фагоцитарної активності нейтрофілів, фагоцитарного індексу, спонтанного та стимульованого НСТ-тестів та вмісту циркулюючих імунних комплексів (Degіon M., Tawer M., Kize T., 1977). Рівень аутоантитіл до тканин підшлункової залози, печінки та шлунку визначався у реакції пов'язання комплементу на холоді. У якості антигенів застосовували водно-сольові екстракти трупної тканини людини, що загинула від випадкової травми (0)1 групи крові (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1989).

Всі дослідження проводили натще.

Дослідження проводили у динаміці - до початку лікування, відразу після завершення курсу лікування задля визначення безпосередніх результатів та через 6 місяців після відновлювального лікування для оцінки віддалених результатів.

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері з використанням стандартних програм з врахуванням середній арифметичних величин та їх помилки за допомогою електронних таблиць "Ехсеl-5". Вірогідність показників оцінювали за t-критерієм Ст'юдента, різницю рахували вірогідною при р0,05. Також використовували багатофакторний кореляційний аналіз (Мінцер О.П., 2001). Ступінь кореляційного зв'язку оцінювали наступним чином: r = 0,7-1 - високий ступінь кореляції; r = 0,5-0,7 - середній ступінь; r 0,5 - слабкий ступінь.

Результати досліджень та їх обговорення.

Результати спостережень показали, що серед обстежених хворих переважали жінки (84,953,36 % обстежених). Давнину захворювання до року мало 25,664,11 % опитаних осіб, від 1 до 5 років на ЖКХ страждало 30,084,31 % пацієнтів, від 5 до 10 років рахували себе хворими 17,703,59 % осіб, більш 10 років калькульозний холецистит та жовчокам'яна хвороба реєструвалася у 26,554,15 % випадків. Основним супутнім захворюванням був хронічний панкреатит (94,692,11 % хворих), у 13,273,19 % пацієнтів ЖКХ була супутня виразкова хвороба шлунку та ДПК у стадії стійкої та нестійкої ремісії, що співпадає з даними Петропавловської Л.В., 1983, Кулікова А.Г., 2000. Окрім того, 64,604,49 % хворих відмічали запально-деструктивні захворювання шлунку та ДПК, які були супутні ЖКХ у різний термін до оперативного лікування.

Клінічна картина раннього реабілітаційного періоду відрізнялася різноманітністю синдромів. Так, частіше за все (81,413,66 % випадків) зустрічався астеновегетативний синдром. Больовий синдром визначався у 71,684,23 % хворих. Явища диспепсичного синдрому виявлялися у 43,364,66 % опитаних осіб.

У частини пацієнтів були виявлені різноманітні порушення функціонального стану гепатобіліарної системи, а саме, підвищення показника тимолового помутніння (45,134,68 % хворих), залишкові явища порушення пігментного обміну (15,933,44 % пацієнтів), незначна гіпертрансфераземія (17,693,58 % обстежених осіб), відхилення з боку ліпідного обміну (42,474,65 %) за даними біохімічного дослідження, але на перший план виходили порушення жовчовиділення за даними копрологічного дослідження (77,873,90 % хворих).

Явища хронічного панкреатиту характеризувалися гіперамілаземією (37,174,54 % пацієнтів), УЗ-ознаками (89,382,89 % хворих), дефіцитом амілолітичної (50,444,70 % хворих) та ліполітичної (94,692,11 % осіб) активності секрету підшлункової залози.

На підставі ендоскопічних даних у 100 % випадків було виявлено запалення СОШ та ДПК, переважно вираженого характеру (53,094,69 % осіб), ерозії слизової оболонки ГДС визначалися у 18,583,66 % хворих. Запально-деструктивні ушкодження слизової оболонки ГДС у 53,984,68 % випадків були асоційовані з хелікобактеріозом різного ступеню, що узгоджується з даними Визир А.Д. та співавт., 1991. Слід перевернути увагу на велику частоту моторно-евакуаторних порушень у гастродуоденальній системі, які, насамперед, проявлялися дуоденогастральним рефлюксом (72,564,19 % випадків), що співпадає з результатами досліджень Дмитриєва та співавт., 1998, Ільченко А.А., Бистровської Є.В., 2002; рідше зустрічалися явища гастроезофагеального рефлюкса із супутнім езофагітом (30,084,31 % хворих).

Важливими уявляються порушення функціонального стану шлунку у переважної більшості хворих (84,963,36 %), які виражаються змінами базального кислотоутворення. Так, у частини осіб (21,243,85 %) була виявлена гіперацидність. Слід зауважити, що шлункова гіперсекреція соляної кислоти сприяє холестазу, так як іони водню посилюють спазм сфінктера Одді (Дегтярьова І.І., 2004). У переважної частини хворих (63,714,52 %) ми спостерігали пригнічення кислотопродукції, що співпадає з даними Большакової Т.Д. та співавт., 1987, Сапа А.І., Ревуцького Є.І., 2001, Сисоєвої І.А., 2001. Але, отриманню дійсних результатів по вивченню базального кислотоутворення перешкоджала наявність жовчі у шлунковому вмісті за рахунок дуоденогастрального рефлюксу. Нормальні значення рН спостерігалися у 15,043,36 % осіб.

Вивчення стану вуглеводного обміну було проведено у 59 пацієнтів, які надійшли на відновлювальне лікування. Аналіз отриманих даних продемонстрував наявність прихованих порушень вуглеводного обміну у половини хворих (49,156,51 %), що перекликається з даними Г.А. Анохіної (2001). При цьому був виявлений прямий кореляційний зв'язок (r=0,7160,17) між ступенем ураження ГДС та ступеню порушень ВО. Тобто, патологія гепатобіліарної та гастродуоденальної систем ускладнюють одна одну щодо розвитку та прогресування метаболічних розладів у вигляді прихованих порушень вуглеводного обміну.

При визначені залежності ступеня прихованих порушень ВО від давнини захворювання коефіцієнт кореляції дорівнювався r= -0,0970,28, що демонструє відсутність взаємозв'язку між вивчаємими ознаками. Проте, відомо, що ступень зовнішньо- та внутришньосекреторної недостатності ПЗ залежить від тривалості ХП. Отримані данні свідчать про довгий латентний перебіг хронічного панкреатиту з внутришньосекреторною дисфункцією підшлункової залози, що доводе необхідність проведення ТТГ всім хворим на ЖКХ та після ХЕ, незалежно від давнини захворювання, з метою попередження розвитку цукрового діабету 2 типу.

Виявлені порушення вуглеводного обміну супроводжувалися пригніченням одного з ведучих факторів неспецифічного та антиінфекційного захисту, яким виявляється активність нейтрофілів периферичної крові, що характеризувалося вірогідним зниженням активних фагоцитів (р0,01), їх поглинальної (р0,01) та метаболічної функції (р0,001). Поряд з цим, у хворих були виявлені антитіла (АТ) до тканин ПЗ (48,279,44 % осіб), печінки (72,418,45 % випадків) та шлунку (93,104,79 % хворих), що можна розцінити як ознаку розвитку імунопатологічних реакцій, які лежать в основі запального процесу. Висока частота виявлення АТ до тканини шлунку доводить важливу роль ГДC у розвитку післяхолецистектомічних та метаболічних розладів. Рівень циркулюючих імунних комплексів знаходився у межах нормальних величин.

Перелічені патологічні явища ускладнюють перебіг післяопераційного періоду та зумовлюють трансформацію різноманітних порушень в органах гепатопанкреатобіліарної та гастродуоденальної систем, вуглеводного обміну у стійкі постхолецистектомічні та метаболічні розлади, важкість яких посилюється продовж часу. Тому стає зрозумілою необхідність створення диференційованого підходу щодо проведення лікувальних заходів в хворих у ранньому відновлювальному періоді після холецистектомії залежно від характеру та ступеня ушкодження гепатобіліарної та гастродуоденальної систем, підшлункової залози та порушень вуглеводного обміну з метою якнайшвидшого відновлення всіх порушених фізіологічних функцій організму.

З метою підвищення ефективності відновлювальної терапії після холецистектомії хворим призначалися різні комплекси лікування.

Всім хворим що перенесли холецистектомію у базисний комплекс відновлювального лікування (І, контрольна група) включали: диференційований руховий режим, лікувальне харчування (дієта № 5 дрібна), внутрішній прийом маломінералізованої сульфатно-гідрокарбонатно-хлоридної натрієвої мінеральної води Одеська № 1 по 200 мл 3 рази на день за 40-60-90 хвилин до їжі залежно від рівня кислотоутворення, кисневі ванни (температура 36-37 єС, тривалість 15 хвилин, через день, на курс 8-10 процедур).

ІІ комплекс лікування включав додаткове призначення СМС-терапії на ділянку епігастрію. Процедури проводили від апарату "Ампліпульс 4" у змінному режимі; застосовували І та IV роди робіт по 3-5 хвилин кожний, частоту модуляції 100-50 Гц, глибину модуляції 50-75 %. Сила струму становила 5-12 мА. Електроди розміром 150 см 2 розташовували на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудинного відділу хребта. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин проводили через день, 10-12 процедур на курс. На цей метод нами отримано патент України № 68747А "Спосіб корекції прихованих порушень вуглеводного обміну у хворих на захворювання травної системи".

У ІІІ комплекс відновлювального лікування хворих, що перенесли холецистектомію, призначали ДМХ-терапію на ділянку правого підребір'я. Процедури проводились від апарату "Ранет". Подовжній випромінювач розташовували на ділянку правого підребір'я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

IV лікувальний комплекс додатково включав ДМХ-терапію на ділянку щитовидної залози. Подовжній випромінювач апарату "Ранет" розташовували на ділянку щитовидної залози, зазор 3-4 см, потужність 5 Вт, 6 хвилин (на кожну долю залози), через день, на курс 10-12 процедур. Для призначення цього комплексу відбиралися хворі без ознак патологічного процесу у щитовидній залозі (за даними анамнезу, УЗД залози, рівень гормонів ЩЗ - тироксин та трийодтіронін знаходився у межах фізіологічних значень) та пацієнти без захворювання серцево-судинної системи, порушень вуглеводного обміну, жінки фертильного віку.

Хворі з виявленими прихованими порушеннями вуглеводного обміну отримували І чи ІІ комплекси лікування.

Групи хворих не відрізнялися за віком, тривалістю захворювання на ЖКХ та частотою загострень за календарний рік.

Проведене лікування із застосуванням всіх чотирьох комплексів надавало позитивних змін щодо клінічного перебігу захворювання у переважної більшості хворих, проте аналіз міжгрупової ефективності виявив суттєві відрізнення.

Так, в хворих, що отримували І комплекс лікування наприкінці курортної терапії спостерігалося зменшення прояв астенічного (р0,001) та больового синдрому (р0,05), обумовленого ушкодженням гепатобіліарної системи, що супроводжувалося нормалізацією концентрації загального білірубіну (р0,05) та деяких показників ліпідного обміну (холестерину (р0,05) та тригліцеридів (р0,05)). Також під впливом курсового питного прийому мінеральної води відмічалося повне відновлення вуглеводного обміну у хворих, які належали за показниками ТТГ до групи підвищеного ризику (р0,001), що супроводжувалося вірогідною стимуляцією роботи фагоцитарної ланки імунної системи та обмеженням аутоімунних реакцій до тканини шлунку (р0,05).

Проте, ефект застосування мінеральної води, як лікувального чинника у визначної кількості хворих був недостатнім. Це підтверджувалося зберіганням ознак диспепсичного синдрому, відхиленнями деяких біохімічних показників функціонального стану печінки (показника тимолового помутніння, АлАТ, -ліпопротеідів) та підшлункової залози, порушень жовчовиділення та панкреатичної секреції, за даними копрологічного дослідження у переважної більшості хворих, УЗ-ознак хронічного панкреатиту. На стан ЕГДС даний метод лікування істотного впливу не надавав, що проявлялося зберіганням запально-деструктивних та моторно-евакуаторних розладів. Окрім того, в хворих з порушеною толерантністю до глюкози спостерігалося тільки зниження показника ТТГ до меж групи підвищеного ризику, що супроводжувалося зберіганням рівня АТ до тканини підшлункової залози та печінки. Таким чином, з результатом "значне поліпшення" було виписано 7,144,95 % хворих, "поліпшення" - 78,587,89 % пацієнтів, з оцінкою "без змін" - 14,286,73 % осіб. Загальна терапевтична ефективність при цьому становила 85,72 %.

Вельми суттєвим був курсовий вплив ДМХ-терапії на ділянку правого підребір'я, що в головному стосувалося нормалізації стану гепатобіліарної системи та, меншою мірою, роботи підшлункової залози. Це проявлялося ліквідацією або значним зменшенням астенічного (р0,001), больового (р0,001) та, меншою мірою, диспепсичного синдромів (р0,05). Позитивна дія даного методу підтверджувалася нормалізацією функціонального стану печінки (р0,001) і підшлункової залози (р0,001) за даними біохімічних досліджень, та відновленням жовчовиділення за даними копрологічного дослідження (р0,001).

Недостатній лікувальний ефект стосовно роботи підшлункової залози був обумовлений зберіганням ознак стеатореї більш ніж у 1/3 осіб (р0,05), а УЗ-ознак хронічного панкреатиту - майже у всіх хворих.

На стан гастродуоденальної системи цей вид терапії суттєво не впливав, що проявлялося зберіганням больового синдрому, обумовленого патологічним процесом у ЕГДС, у більшості спостережень та підтверджувалося наявністю вираженої запальної реакції слизової оболонки стравоходу, шлунку та ДПК, ерозій, моторно-евакуаторних порушень. Отже, з оцінкою "значне поліпшення" виписано 10,715,95 % хворих, "поліпшення" 75,018,33 % осіб, "без змін" - 14,286,73 % пацієнтів. Загальна терапевтична ефективність становила 85,72 %.

Застосування комплексу лікування з додатковим призначенням ДМХ-терапії на ділянку щитовидної залози обумовило позитивну динаміку астеновегетативного (р0,001), больового (р0,001) та диспепсичного синдромів (р0,05). Окрім того, спостерігалася нормалізація функціонального стану печінки за біохімічними показниками (р0,001) та процесів жовчовиділення (р0,003) згідно копрологічним дослідженням. Обраний вид терапії обумовив й поліпшення роботи підшлункової залози. Це характеризувалося нормалізацією показника амілази крові (р0,02), відновленням ліполітичної (р0,003) та амілолітичної (р0,05) активності панкреатичного соку. Сприятливі зміни підтверджувалися й УЗ-ознаками, де відбувалося відновлення ехогенності органу, нормалізація його меж та структури у більшості спостережень. Важливою перевагою цього методу була суттєва протизапальна дія щодо слизової оболонки езофагогастродуоденальної системи (р0,001) та загоєння ерозій СОШ та ДПК, яке відбувалося у 100 % хворих. Такий виражений ефект пояснюється значним зниженням рівня базального кислотоутворення (р0,001) та істотним зменшенням контамінації H. pylori у слизовій оболонці гастродуоденальної системи, чого не спостерігалося в хворих І та ІІІ груп. Втім, обраний вид терапії істотно не впливав на дискоординацію моторики пілородуоденального відділу, що характеризувалося зберіганням дуоденогастрального рефлюксу та виявлялося серйозним недоліком даного методу. Таким чином, зі "значним поліпшенням" виписано - 19,237,88 % осіб, з оцінкою "поліпшення" - 73,078,88 % обстежених, "без змін" - 7,695,32 % хворих. Загальна терапевтична ефективність у даній групі складала 92,31 %.

Комплексна курортна терапія з додатковим застосуванням синусоїдально модульованих струмів обумовила найпозитивніший ефект лікування. Це проявлялося ліквідацією або значним зменшенням астенічного (р0,001), больового (р0,001) та диспепсичного (р0,003) синдромів, нормалізацією функціонального стану печінки (р0,001) та підшлункової залози, що, насамперед, характеризувалося майже повним відновленням ліполітичної (р0,001) та амілолітичної (р0,003) активності панкреатичного секрету та підтверджувалося усуненням гіперамілаземії (р0,001) і значним зменшенням або зникненням УЗ-ознак хронічного панкреатиту. Такий виражений лікувальний ефект обумовлений позитивним впливом обраного методу щодо стану ЕГДС (рис. 1), який характеризувався вірогідним зменшенням запальної реакції СОШ та ДПК (р0,001), загоєнням ерозій у абсолютної кількості хворих, та, найголовніше, ліквідацією моторно-евакуаторних розладів у вигляді дуоденогастрального (р0,001) та гастроезофагеального рефлюксу із супутнім езофагітом (р0,003), що відбувалося на тлі значного зменшення контамінації Helicobacter pylori та істотного пригнічення кислотопродукції в хворих з гіперацидністю (р0,001).

Примітка:

1. - р 0,05

2. - р0,003

3. - р0,001

Рис. 1 - Частота визначення запальних та моторно-евакуаторних змін гастродуоденальної системи за даними езофагогастродуоденофіброскопії під впливом різних комплексів лікування у хворих після холецистектомії, M±m, %

Особливо слід відмітити нормалізацію стану вуглеводного обміну в хворих з його прихованими порушеннями: відновлення глікемічного профілю спостерігалося як в хворих, що належали за показниками ТТГ до групи підвищеного ризику (р0,001), так і у випадках порушеної толерантності до глюкози (р0,001). Це супроводжувалося вірогідною стимуляцією роботи фагоцитарної ланки імунної системи та обмеженням аутоімунних реакцій до тканин печінки (р0,05) та шлунка (р0,001), тенденцією до зниження АТ до тканини ПЗ (р0,05).

Таким чином, з оцінкою "значне поліпшення" було виписано 45,168,94 % осіб, "поліпшення" - 48,398,97 % хворих, "без змін" - 6,454,41 % пацієнтів. Загальна терапевтична ефективність становила - 93,55 %.

Проте, в хворих з вираженим патологічним процесом у гепатобіліарній системі (за даними клінічного, біохімічного та копрологічного досліджень) лікувальна дія ІІ та ІV комплексів відбувалася декілька повільніше ніж в хворих, що отримували ІІІ комплекс лікування, хоча наприкінці курортної терапії вірогідних відрізнень між групами виявлено не було.

Узагальнюючи вищевикладене, можна вважати, що врахування основних аспектів формування ПХЕС та порушень вуглеводного обміну, а саме, характер та ступень ушкодження гепатобіліарної та гастродуоденальної систем, підшлункової залози, які й спричинюють метаболічні розлади, сприяє підвищенню ефективності відновлювального лікування хворих після ХЕ та запобігає розвитку післяхолецистектомічного синдрому та цукрового діабету 2 типу.

Це підтверджується й вивченням віддалених результатів лікування у 46 хворих через 6 місяців після закінчення курсу ранньої реабілітації. Так, у пацієнтів І групи "поліпшення" зберігалося лише в 40,0016,33 % випадків.

Декілька вищою була терапевтична ефективність комплексу лікування із застосуванням ДМХ-терапії на ділянку правого підребір'я - через 6 місяців "поліпшення" зберігалося у 50,0015,07 % хворих.

Достатньо високим був лікувальний вплив ДМХ-терапії на ділянку щитовидної залози, що підтверджувалося зберіганням "поліпшення" у 72,7314,08 % пацієнтів, що проходили курс ранньої санаторно-курортної реабілітації.

Найбільш ефективним виявився комплекс лікування із застосуванням СМС-терапії на ділянку епігастрія, що підтвердило зберігання "поліпшення" у віддалений термін в 84,6210,41 % хворих.

Таким чином, диференційований підхід до відновлювального лікування хворих після холецистектомії дозволяє попередити посилення розладів у гепатопанкреатобіліарній та гастродуоденальній системах, які спричинюють формування післяхолецистектомічного синдрому та порушень вуглеводного обміну, поліпшує якість життя.

Висновки

1. У хворих в ранній термін (5-14 день) після холецистектомії у 100 % випадків виявляються запальні явища з боку гастродуоденальної системи поряд із розладами її моторно-евакуаторної функції (72,564,19 %), що у половині випадків асоційовано з хелікобактеріозом, а в 84,963,36 % випадків - із порушенням кислотоутворення у шлунку.

2. Приховані порушення вуглеводного обміну визначаються у половини хворих, які перенесли холецистектомію, що супроводжується пригніченням неспецифічної резистентності та наявністю автоімунних реакцій до тканин підшлункової залози, печінки та шлунку.

3. Ступень порушень вуглеводного обміну у хворих після холецистектомії прямо корелює (r= 0,7160,17) із важкістю уражень гастродуоденальної системи. Відсутність кореляційного взаємозв'язку (r= -0,0970,28) між давниною захворювання та ступенем порушень вуглеводного обміну свідчить про тривалий латентний перебіг початкових метаболічних розладів.

4. ДМХ-терапія на ділянку правого підребір'я виявляється найбільш ефективною щодо усунення прояв патологічного процесу у гепатобіліарній системі. На стан гастродуоденальної системи даний метод лікування суттєвого впливу не надає.

5. ДМХ-терапія на ділянку щитовидної залози сприяє ліквідації запально-деструктивних уражень езофагогастродуоденальної системи поряд зі зменьшенням контамінації Helicobacter pylori на тлі значного зниження кислотоутворення у шлунку за умов вихідної гіперацидності.

6. СМС-терапія на ділянку епігастрія, на відміну від ДМХ-терапії на ділянку щитовидної залози, нормалізує моторно-евакуаторну функцію езофагогастродуоденальної системи. Даний метод лікування сприяє нормалізації прихованих порушень вуглеводного обміну, що супроводжується стимуляцією роботи фагоцитарної ланки та обмеженням аутоімунних реакцій до тканини печінки та шлунку.

Практичні рекомендації

1. Хворим, які перенесли холецистектомію у комплексному обстеженні обов'язково треба призначати езофагогастродуоденофіброскопію з метою виявлення ушкоджень гастродуоденальної системи.

2. Всім хворим незалежно від давнини захворювання на ЖКХ необхідно проводити тест толерантності до глюкози з метою виявлення прихованих порушень вуглеводного обміну. Виключення складають пацієнти з гіперглікемією та глюкозурією натще та хворі на цукровий діабет.

3. У хворих з вираженим больовим синдромом та явищами астенії, обумовленими патологією гепатобіліарної системи, особливо, пацієнтам, якi перенесли деструктивні форми калькульозного холециститу з явищами інтоксикації, при відхиленнях біохімічних показників функціонального стану печінки (гіпербілірубінемія, гіпертрансфераземія, підвищення показника тимолового помутніння, порушення ліпідного обміну) при наявності вираженого дефіциту жовчовиділення треба надавати перевагу ДМХ-терапії на ділянку правого підребір'я.

4. ДМХ-терапію на ділянку щитовидної залози можна застосовувати при наявності виражених запальних та/чи ерозивних ушкоджень езофагогастродуоденальної системи, за умов протипоказань до призначення цього методу лікування (захворювання щитовидної залози, серцево-судинної системи, цукровий діабет).

5. СМС-терапію на епігастральну ділянку доцільно призначати пацієнтам з наявністю запально-ерозивних ушкоджень слизової оболонки та моторно-евакуаторних порушень у шлунку та дванадцятипалій кишці, за умов вираженого запального процесу у підшлунковій залозі, в хворих з прихованими порушеннями вуглеводного обміну.

6. Комплексне відновлювальне лікування із застосуванням тільки внутрішнього прийому мінеральної води варто призначати хворим за умов загальних протипоказань до застосування методів апаратної фізіотерапії.

7. Відновлювальне лікування повинно проводитися у ранній термін після оперативного втручання, а саме, одразу ж після випису з хірургічного стаціонару та бути диференційованим залежно від клінічного перебігу захворювання, стану гепатопанкреатобіліарної і гастродуоденальної систем та обмінних процесів.

Список наукових праць, надрукованих за темою дисертації

1. Заболотная И.Б. Влияние ДМВ-терапии на состояние гастродуоденальной системы у больных в ранние сроки после холецистэтомии // Гастроентерологія. - Днепропетровськ, 2004. - Вип. 35. - С. 591-598.

2. Драгомирецька Н.В., Заболотна І.Б. Корекція прихованих порушень вуглеводного обміну у хворих в ранній термін після холецистектомії із застосуванням СМС-терапії // Український бальнеологічний журнал. - 2004. - № 3. - С. 26-31. - Дисертантом здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

...