Застосування імуномодуляторів місцевої дії при лікуванні хронічного катарального гінгівіту в осіб молодого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Застосування імуномодуляторів місцевої дії при лікуванні хронічного катарального гінгівіту в осіб молодого віку

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Запальні захворювання пародонта є одними з найбільш розповсюджених стоматологічних захворювань (Косенко К.Н., 1994; Иванов В.С., 1998; Вишняк Г.Н., 1999; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Мащенко И.С., 2003). Поширеність їх в осіб молодого віку (до 30 років) досягає 50-60% (Вишняк Г.Н., 1999; Петрушанко Т.О., 2000).

В останні роки спостерігаються значні зміни в структурі захворювань пародонта, більш ранні прояви генералізованих захворювань пародонта (пародонтиту і пародонтозу), зріст частоти виявлення «агресивних» форм пародонтиту (Вишняк Г.Н., 1999; Иванова Ж.В., 2002; Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002). Це вказує на необхідність подальшого уточнення структури й особливостей клінічного перебігу захворювань пародонта в осіб молодого віку з метою планування лікувально-профілактичних заходів.

На цей час встановлено, що при різних формах і ступню розвитку запальних і дистрофічно-запальних захворювань пародонта визначаються різноманітні порушення імунного статусу (Мащенко И.С., 1980, 1990, 2003; Орехова Л.Ю., 1997; Булгакова А.И., 2001; Чумакова Ю.Г., 2002; Flemming T.F., 1990). При цьому дані про стан імунної системи і неспецифічної резистентності організму в хворих на хронічний катаральний гінгівіт (ХКГ) нечисленні, а іноді й суперечливі (Жяконис Й.М., 1986; Белоклицкая Г.Ф., Позднякова Л.И., 1995; Максимовский Ю.М. с соавт., 2003), і стосуються вони в основному стану місцевого імунітету порожнини рота у дітей і підлітків (Глазунов О.А., 1995; Самойленко І.І., 1995; Руденко М.М. с соавт., 1998; Голубєва І.М., 1998; Жирова В.Г., 2002). Практично відсутня інформація про стан системного імунітету в хворих на ХКГ, про можливу взаємозумовленість порушень функціонування місцевих захисних факторів порожнини рота від стану загального імунітету, про роль імунного статусу в розвитку і визначенні характеру перебігу запального процесу в тканинах пародонта.

Імунокорегуюча терапія стала актуальним напрямком у клінічній пародонтології (Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., 1999; Коленко Ю.Г., 2002; Белоклицкая Г.Ф. с соавт., 2003; Neumann C. et al., 1996). Однак показання до використання препаратів імуномодулюючої дії найчастіше науково мало обґрунтовані, або не проводиться диференціювання їх призначення в залежності від ступеня тяжкості і характеру перебігу захворювання.

Виходячи з вищевикладеного, слід зазначити актуальність досліджень, спрямованих на визначення характеру імунологічних порушень в осіб молодого віку, впливу даних порушень на розвиток запальних захворювань пародонта, розробку й оцінку ефективності способів корекції виявлених змін у комплексному лікуванні ХКГ в залежності від ступеня тяжкості захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота Запорожець Н.М. виконана відповідно до плану 2 науково-дослідних робіт:

- відділу захворювань пародонта Інституту стоматології АМН України «Розробка раціональної антимікробної та імунокорегуючої терапії в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту» (2002-2004 р.р.) (Шифр АМН 046.02, №ДР 0102U004091);

- кафедри терапевтичної стоматології Одеського державного медичного університету МОЗ України «Розробка та оцінка ефективності засобів ангіопротекторної і ремінералізуючої дії і методів їхнього введення в комплексному лікуванні захворювань пародонта» (2001-2005 р.р.) (№ДР 0100U006457).

Здобувач є співвиконавцем окремих фрагментів вищевказаних тем.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хронічного катарального гінгівіту в осіб молодого віку шляхом патогенетично обґрунтованого застосування препаратів-імуномодуляторів місцевої дії.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити поширеність і структуру захворювань пародонта в осіб молодого віку.

2. Визначити стан місцевого і системного імунітету в хворих на хронічний катаральний гінгівіт.

3. Обґрунтувати і розробити схему застосування імуномодуляторів в осіб молодого віку з хронічним катаральним гінгівітом.

4. Оцінити ефективність застосування імуномодуляторів місцевої дії в хворих на хронічний катаральний гінгівіт різного ступеня тяжкості в найближчі і віддалені терміни.

Об'єкт дослідження - особи молодого віку з інтактним пародонтом і з запальними захворюваннями пародонта (хронічний катаральний гінгівіт, генералізований пародонтит поч.-I ступеня).

Предмет дослідження - стан тканин пародонта, імунної системи і неспецифічної резистентності в осіб молодого віку з ХКГ і корекція виявлених порушень імуномодулюючими препаратами місцевого застосування.

Методи дослідження: Клінічні - обстеження хворих з використанням індексної оцінки стану тканин пародонта; рентгенологічні; лабораторні (клінічний аналіз крові, імунологічні дослідження крові, ротової та ясеневої рідини, мікробіологічні) - для характеристики порушень місцевого і системного імунітету і неспецифічної резистентності та оцінки ефективності проведеної терапії; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в результаті комплексних імунологічних досліджень крові, ротової та ясеневої рідини в осіб молодого віку з інтактним пародонтом і з запальними захворюваннями пародонта встановлено, що хронічний катаральний гінгівіт являє собою патологічний процес, при якому спостерігаються як місцеві, так і системні порушення імунного статусу, однак основні зміни зосереджені в системі місцевого імунітету ротової порожнини, що необхідно враховувати при лікуванні захворювання.

Уперше показано, що в хворих на ХКГ мають місце різнопланові зміни в системі гуморального імунітету ротової порожнини в залежності від ступеня тяжкості захворювання. При легкому ступені ХКГ відзначається напруженість факторів неспецифічної резистентності (за рівнем лізоциму в ротовій рідині), при середньому і важкому ступені ХКГ їхня активність знижується. При цьому відбувається активізація специфічного імунітету - посилене вироблення антитіл (зріст вмісту SIgА, IgА і IgG у ротовій та ясеневій рідинах). На підставі цього обґрунтовано і розроблено спосіб фармакокорекції виявлених імунних порушень у ротовій порожнині в хворих ХКГ препаратами спрямованої місцевої імуномодулюючої дії - «Лісобакт» і «Імудон» (Деклараційні патенти України №66310 А від 15.04.2004 р. і №64535 А від 16.02.2004 р.).

Ефективність запропонованої схеми лікування ХКГ в осіб молодого віку підтверджена нормалізацією клінічних та імунологічних показників, скороченням термінів лікування і збільшенням тривалості ремісії захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено практичні рекомендації з застосування імуномодуляторів місцевої дії - препаратів «Лісобакт» і «Імудон» - у хворих ХКГ у залежності від ступеня тяжкості захворювання. Показано, що застосування даних імуномодуляторів сприяє швидкій ліквідації запального процесу в тканинах пародонта, нормалізує показники місцевого імунітету порожнини рота, що дозволяє скоротити число відвідувань і терміни лікування захворювання, досягти більш тривалої стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонта.

Розроблена схема лікування ХКГ впроваджена в практику відділу захворювань пародонта Інституту стоматології АМН України, терапевтичного відділення Одеської обласної стоматологічної поліклініки, у терапевтичних відділеннях міських стоматологічних поліклінік №2 і №3 м. Одеса.

Основні наукові і практичні положення дисертації використовуються при проведенні практичних занять і лекцій під час вивчення розділу «Захворювання пародонта» на кафедрі терапевтичної стоматології Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, сформулювала мету і задачі дослідження, запропонувала схеми застосування препаратів «Імудон» і «Лісобакт» у комплексному лікуванні хворих ХКГ у залежності від ступеня тяжкості захворювання. Особисто автором проведені обстеження і лікування хворих на ХКГ і ГП поч.-І ступеня, статистична обробка отриманих даних, підготовка публікацій і написання дисертації. Разом з науковим керівником проведено аналіз й узагальнення отриманих результатів, сформульовані висновки роботи.

Клінічне обстеження та лікування хворих здійснювалось у відділі захворювань пародонта Інституту стоматології АМН України (зав. відділом - к.мед. н., с.н.с. Ю.Г. Чумакова).

Імунологічні дослідження проводилися в науково-дослідній лабораторії імунології ВМА (м. Санкт-Петербург) (нач. лаб. - д.мед. н., проф. В.С. Смирнов) і у відділі клінічної імунології Всеросійського центра екстреної і радіаційної медицини МЧС Росії (м. Санкт-Петербург) (зав. відділом - д.мед. н. Н.М. Калініна).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на І Міжнародній слов'янській науково-практичній конференції молодих учених-стоматологів (Одеса, 2002), VI Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції молодих учених «Учені майбутнього» (Одеса, 2002), IV Міжнародній конференції студентів і молодих учених «Медицина - здоров'я XXI сторіччя» (Дніпропетровськ, 2003), науково-практичній конференції «Сучасні проблеми терапевтичної стоматології», присвяченій пам'яті проф. М.А. Кодоли і 40-річчю кафедри терапевтичної стоматології Інституту стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 2004).

Публікації. Основні результати дисертації опубліковані в 14 наукових працях, серед яких 6 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 тез у збірниках матеріалів наукових конференцій, конгресів, з'їздів і 3 Деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, 3 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів досліджень), висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел та викладена на 154 сторінках принтерного тексту. Містить 21 таблицю, 17 малюнків, 277 використаних літературних джерел, з яких 70 - іноземних авторів.

Основний зміст роботи

імуномодулятор катаральний гангвіт пародонт

Матеріали і методи досліджень. Проведено клініко-лабораторні дослідження 141 особи у віці 17-27 років: 69 студентів ОДПУ, 58 студентів ОТНГП і 14 хворих, що звернулися по лікувально-консультативну допомогу у відділ захворювань пародонта ІС АМНУ. З них 59 осіб жіночої статі (41,8%) і 82 - чоловічої (58,2%).

Стан тканин пародонта оцінювали на підставі даних анамнезу, клінічного огляду і визначення об'єктивних пародонтальних індексів: РМА_ср., РМА Parma, гігієни (ГІ) Гріна-Вермільона (OHI-S), кровоточивості (J. Mulleman, 1971), пародонтального (ПІ) Рассела (Rassel, 1956).

Відповідно до систематики хвороб пародонта М.Ф. Данилевського (1994) серед обстежених було виявлено 63 особи з інтактним пародонтом і 78 хворих із запальними і дистрофічно-запальними захворюваннями пародонта: 15 осіб з ГП поч.-I ступеня і 63 особи із ХКГ різного ступеня тяжкості (легкого ступеня - 25 осіб, середнього ступеня - 28 осіб, важкого ступеня - 10 осіб).

Проведено клінічний аналіз крові в 46 осіб, дослідження ротової і ясеневої рідини - у 55, периферичної венозної крові з ліктьової вени - у 38 осіб молодого віку з інтактним пародонтом, ХКГ і ГП поч.-Іст.

Для оцінки місцевого імунітету порожнини рота визначали вміст SIgА, IgА, IgG (Manchini, 1965) і рівня лізоциму (Кожемякин Л.А., 1987) у ротовій та ясеневій рідині, концентрацію Я-лізинів у ротовій рідині (Кожемякин Л.А., 1987), концентрацію С₃-компонента комплементу в ясеневій рідині (Савельвольф Г.Б., 1970).

Для оцінки стану системного імунітету визначали загальну кількість лейкоцитів і лімфоцитів у крові шляхом їхнього підрахунку за допомогою світлового мікроскопу в камері Горяєва, популяції лімфоцитів з фенотипами CD2, CD3, CD4, CD8, CD19, CD22, CD57 за допомогою моноклональних антитіл (Кожемякин Л.А., 1987), розраховували імунорегуляторний індекс CD4/CD8, визначали вміст IgА і IgG у сироватці крові (Manchini, 1965).

Для оцінки неспецифічної резистентності проводився тест відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) у базальних і стимульованих умовах, лізосомально-катіонний тест, реакція гальмування міграції лейкоцитів у присутності Кон А (РГМЛ), визначали фагоцитарний індекс і фагоцитарне число, вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), концентрацію С₃-компонента комплементу, лізоциму (Кожемякин Л.А., 1987) і рівень продуктів катаболізму клітинних рецепторів - Р-білків (Кулагина Н.Н., 1990) у сироватці крові.

Проведені мікробіологічні дослідження ясеневого нальоту (у хворих ХКГ) у 20 осіб молодого віку для визначення антимікробних властивостей препарату «Імудон». Дослідження включали виділення і видову ідентифікацію мікроорганізмів з використанням техніки аеробного й анаеробного культивування шляхом посівів клінічного матеріалу з транспортного тампона на спеціальні поживчі вітчизняні середовища і фірми «Bio Merieux» (Франція). Культивування матеріалу на поживчих середовищах здійснювали у термостаті при t-37⁰ 3-5 доби. Чашки з анаеробними культурами попередньо поміщали в мікроанаеростати фірми «Bio Merieux», а потім у термостат. Ідентифікацію виділених чистих культур проводили за морфолого-культуральними і біохімічними ознаками відповідно до загальноприйнятих методик (Покровский В.И., 1999), а також за допомогою діагностичних панелей фірми «Bio Merieux»: API Staph., API Strept., API 20 E, API 20, API Candida, API 20 CAUX. Результати кількісного дослідження мікрофлори - рівня обсіменіння - виражали в колонієутворюючих одиницях у перерахунку на 1 мл (КУО/мл).

Проведено комплексне лікування 60 хворих ХКГ: 25 - легкого ступеня, 25 - середнього ступеня і 10 важкого ступеня. Лікування планувалося в залежності від ступеня тяжкості ХКГ і включало професійну гігієну порожнини рота, місцеву антимікробну і протизапальну терапію ясеневих тканин, за показниками операції, що формують присінок порожнини рота (френулотомія, френулектомія, пластика присінка), ортодонтичне лікування, протезування дефектів зубних рядів. Усіх пацієнтів навчали гігієні порожнини рота і проводили індивідуальний підбір засобів гігієни.

Всі хворі були розділені на 5 груп, репрезентативних за статтю, віком і діагнозом: 2 контрольні по 10 осіб (ХКГ легкого і середнього ступеня) і 3 основні - дві групи по 15 осіб і одна - 10 осіб (відповідно - ХКГ легкого, середнього і важкого ступеня).

Хворим ХКГ контрольних груп було проведено наступне лікування: професійна гігієна порожнини рота; місцева антимікробна терапія 0,05% розчином хлоргексидину, протизапальна терапія препаратом «Ротокан» - аплікації (розведення 1:5) на ясеневий край. Імуномодулятори в контрольних групах не призначалися.

Хворим ХКГ основних груп після проведення професійної гігієни порожнини рота (1-2 відвідування) при легкому ступені ХКГ призначали препарат «Лісобакт» у вигляді таблеток для розсмоктування по 2 таблетки 3 рази на день протягом 10 днів. При середньому і важкому ступені ХКГ призначали препарат «Імудон» у вигляді таблеток для розсмоктування по 1 таблетці 6 разів на день протягом 10 днів (при середньому ступені) і протягом 14 днів (при важкому ступені).

Ефективність проведеного лікування оцінювали на підставі клініко-рентгенологічних показників, що характеризують стан тканин пародонта, безпосередньо після лікування, через 6 і 12 місяців після лікування, і результатів імунологічних досліджень ротової і ясеневої рідини безпосередньо після лікування.

З метою контролю для імунологічних досліджень особам з інтактним пародонтом провели курс профілактичного прийому таблеток «Імудон» (по 1 табл. 6 разів на день протягом 7 днів). Результати лікування оцінювали через 10 днів від початку прийому препарату.

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакета програм SPSS SigmaStat 3.0. Вірогідність розходжень між вибірками визначали по t-критерію Стьюдента, дані вважали достовірними при рівні значимості 0,95, тобто р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті обстеження 141 особи молодого віку 17-27 років виявлено 63 особи з інтактним пародонтом, що складає 44,7%, і 78 - із запальними і дистрофічно-запальними захворюваннями пародонта (55,3%).

У структурі захворювань пародонта переважають запальні захворювання у формі ХКГ, що діагностовано у 63 осіб з 78 із захворюваннями пародонта, що складає 80,8%, у 25 - легкий ступінь тяжкості; у 28 - середній ступінь; у 10 - важкий ступінь. У 15 молодих людей діагностовано ГП поч.-I ст. (19,2%).

В обстежених осіб відзначається високий показник сумарного значення індексу гігієни Гріна-Вермільона - 2,13±0,09 (для зубного нальоту - 1,28± 0,06, для зубного каменю - 0,85±0,05). Дані анкетування показали, що практично у всіх обстежених була відсутня мотивація необхідності і важливості ретельного догляду за порожниною рота. Проведений парний кореляційний аналіз показав наявність сильного, прямого, значимого кореляційного зв'язку між індексом гінгівіту (РМА) і індексом гігієни Гріна-Вермільона (r=0,718, р<0,001).

Клінічний аналіз крові показав, що в хворих ХКГ виявляється тенденція до росту абсолютного числа лейкоцитів, відсоткового вмісту й абсолютного числа паличкоядерних нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів і еозинофілів, що свідчить про активізацію імунної системи і достатність протиінфекційного захисту організму. У хворих ГП поч.-I ст. визначається тенденція до росту відсоткового вмісту й абсолютного числа еозинофілів і до зниження аналогічних показників для моноцитів на фоні незміненого абсолютного числа лейкоцитів і лімфоцитів у порівнянні з особами з інтактним пародонтом. Це підкреслює нездатність імунної системи активно реагувати на вплив пошкоджуючого фактора (лімфоцити), пригноблення фагоцитарних механізмів і порушення міжклітинних взаємодій (моноцити-макрофаги), посилення сенсибілізації організму (еозинофіли), що призводить до подальшої хронізації і прогресування патологічного процесу в тканинах пародонта.

Результати проведених імунологічних досліджень (табл. 1) показали, що в хворих ХКГ у ротовій рідині визначається достовірне збільшення вмісту лізоциму (р<0,001) у середньому в 1,3 рази - основного антимікробного фактора неспецифічного імунітету, тобто відбувається його компенсаторне збільшення у відповідь на мікробну агресію в порожнині рота.

Найвищий рівень лізоциму в ротовій рідині відзначається при легкому ступені ХКГ. При середньому і важкому ступені ХКГ відзначається достовірне зниження (р<0,001) рівня лізоциму в ротовій рідині. У хворих ГП поч.-Іст. відзначається зниження вмісту лізоциму - у 1,2 рази (р<0,001) - у порівнянні з аналогічним показником при ХКГ.

Встановлено також, що в хворих ХКГ у ротовій рідині визначається достовірне збільшення вмісту SIgА - у середньому в 1,3 рази (р<0,001) у порівнянні з особами з інтактним пародонтом, що можна пояснити захисно-компенсаторним підвищенням продукції SIgА як специфічної імунної відповіді на персистенцію патогенної мікрофлори зубної бляшки.

Таблиця 1. Показники місцевого імунітету порожнини рота в осіб молодого віку з інтактним пародонтом, ХКГ и ГП поч.-I ст. в ротовій рідині (М±m)

При порівнянні даного показника в групі хворих ХКГ у залежності від ступеня тяжкості відзначається тенденція до зниження рівня SIgА у ротовій рідині при легкому ступені в порівнянні з особами з інтактним пародонтом; далі в міру наростання ступеня тяжкості запального процесу в тканинах пародонта відзначається достовірне збільшення його вмісту (при середньому і важкому ступені тяжкості) (р<0,05). При порівнянні рівня SIg у ротовій рідині в осіб із ГП поч.-І ст. відзначається підвищення рівня даного показника - у 1,1 рази (р<0,001) у порівнянні з даними в хворих із ХКГ (табл. 1).

Таким чином, збільшення ступеня запалення в тканинах пародонта відбувається на фоні посилення антитілоутворення (підвищення рівня SIgА), що свідчить про активізацію гуморального специфічного імунітету (В-системи). При цьому відбувається зниження рівня лізоциму в ротовій рідині, що вказує на пригноблення гуморальних факторів неспецифічної резистентності (рис. 1).

При дослідженні рівня сироваткових імуноглобулінів у ротовій рідині при ХКГ відзначається достовірне збільшення вмісту IgА (р<0,05) і тенденція до підвищення рівня IgG. Імовірно, це зв'язано із системним включенням синтезу цих імуноглобулінів у відповідь на агресію патогенної мікрофлори зубної бляшки. У хворих ГП поч.-І ст. відзначається достовірне збільшення вмісту IgА і IgG. Усе це свідчить про наростання напруженості місцевого імунітету ротової порожнини.

У хворих ХКГ у цілому відзначається тенденція до підвищення титру Я-лізинів у ротовій рідині, при цьому в хворих ХКГ важкого ступеня відзначається достовірне підвищення титру Я-лізинів (р<0,05) у порівнянні з особами з інтактним пародонтом. В осіб молодого віку з ГП поч.-І ст. спостерігається ще більш виражений зріст титру Я-лізинів - у 1,4 рази (р<0,001).

У результаті проведених імунологічних досліджень ясеневої рідини встановлено, що в хворих ХКГ рівень лізоциму вірогідно підвищується (р<0,001) у порівнянні з даним показником в осіб з інтактним пародонтом; при ГП поч.-І ст. відзначається тенденція до подальшого підвищення рівня даного показника (табл. 2).

Таблиця 2. Показники місцевого імунитету порожнини рота в осіб молодого віку з інтактним пародонтом, ХКГ и ГП поч.-I ст. в ясеневій рідині (М±m)

При розвитку ХКГ вміст С₃-компонента комплементу в ясеневій рідині практично не змінюється, спостерігається тільки тенденція до його зниження в порівнянні з особами з інтактним пародонтом, у той же час у хворих ГП поч.-І ст. відзначається достовірне зниження вмісту С₃-компонента комплементу в ясеневій рідині (р<0,001) у порівнянні з хворими ХКГ. Це підкреслює участь системи комплементу в імунній відповіді при розвитку більш тяжких форм захворювань пародонта, а саме генералізованого пародонтита, та вказує на зростаючий дефіцит його компонентів, що, у свою чергу, збільшує імунопатологічний стан.

При дослідженні вмісту імуноглобулінів у ясеневій рідині в обстежуваних групах встановлена аналогічна параметрам у ротовій рідині тенденція зміни рівня SIgА у залежності від ступеня тяжкості запального процесу в тканинах пародонта. Тільки його вміст в 1,76 - 2,0 рази вище в ясеневій рідині, порівняно з ротовою (в осіб з інтактним пародонтом - у 1,76 рази; при ХКГ - у 1,83 рази; при ГП поч.-І ст. - у 2,0 рази), що пояснюється тим, що основна маса SIgА синтезується в епітелії, що вистилає ясеневу борозенку. Подібне можна сказати і про синтез IgА у власній пластинці слизової оболонки, хоча можливе надходження деякої кількості даного імуноглобуліну в ясеневу рідину і з крові.

В ясеневій рідині в хворих ХКГ спостерігається достовірне збільшення вмісту SIgА - у 1,3 рази (р<0,001) і Ig A - у 1,1 рази (р<0,001) у порівнянні з особами з інтактним пародонтом. При збільшенні ступеня тяжкості патологічного процесу в пародонті в ясеневій рідині відбувається подальше підвищення рівня даних імуноглобулінів: при ГП поч.-І ст. зріст вмісту SIgА - у 1,2 рази (р<0,001), Ig A - у 1,3 рази (р<0,001) у порівнянні з особами з ХКГ.

У хворих ХКГ відзначається також підвищення рівня IgG (р<0,05) у ясеневій рідині в порівнянні з особами з інтактним пародонтом, при ГП поч.-І ст. рівень IgG (р<0,001) продовжує збільшуватися. Таким чином, підвищення рівня IgG прямо пропорційно тяжкості і тривалості запального процесу в тканинах пародонта (табл. 2).

Дослідження системного імунітету були проведені в 14 осіб з інтактним пародонтом, 14 осіб із ХКГ і 10 осіб із ГП поч.-І ст. Аналіз результатів свідчить, що більшість показників, що характеризують системний імунітет в осіб молодого віку, варіює в межах середньостатистичної норми (табл. 3).

Практично не зазнають змін показники стану клітинної ланки імунітету в хворих ХКГ у порівнянні з обстеженими особами з інтактним пародонтом. Відзначається тільки достовірне зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (р<0,001), що свідчить про перебіг гінгівіту на фоні розвитку вторинного імунодефіциту, причиною якого може бути системна патологія. При ГП поч.-І ст. показники стану клітинної ланки імунітету мають виражену тенденцію до зниження; відзначається подальше зниження популяцій лімфоцитів з фенотипами CD4 (р<0,05) і імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (р<0,001).

Отримані дані демонструють, що в хворих ХКГ відзначається виражена тенденція до росту числа В-клітин (популяції лімфоцитів з фенотипами CD19 і CD20), достовірне збільшення змісту IgА (р<0,001) і IgG (р<0,001) у крові, що підкреслює роль гуморальних факторів специфічного імунітету в патогенезі гінгівіту. При ГП поч.-І ст. відзначається зворотнє явище: виражена тенденція до зниження числа В-клітин (популяції лімфоцитів з фенотипами CD19 і CD20) і рівня IgG у крові (табл. 3).

Таблиця 3. Показники стану системного імунитету в осіб з інтактним пародонтом та ХКГ

Таким чином, на ранніх стадіях запального процесу в пародонті (гінгівіт) більш рельєфні зміни спостерігаються в гуморальній ланці імунної системи, а розвиток генералізованого пародонтита в значній мірі характеризується ослабленням клітинної ланки імунітету.

Зміни в системі неспецифічного захисту в осіб молодого віку з ХКГ виявляються переважно зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів, що виявляється, зокрема, пригнобленням здатності до відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест_баз - р<0,05). Виражена тенденція до зниження цього показника після стимуляції зимозаном (НСТ_стим) свідчить про істотне зменшення резервної метаболічної ємності фагоцитів. При ГП поч.-І ст. дані показники мають виражену тенденцію до підвищення (НСТ-тест_баз - р<0,05) (табл. 3).

Також нами виявлене достовірне збільшення показника РГМЛ - непрямого відображення продукції цитокінів - (р<0,001) в осіб із ХКГ у порівнянні з даним показником при інтактному пародонті, що свідчить про пригноблення лімфокінутворюючої активності Т-системи. При прогресуванні запального процесу в тканинах пародонта відбувається подальше збільшення показника міграції (р<0,001), що говорить про значне порушення цитокінової регуляції в хворих ГП (табл. 3).

Установлена нами закономірність, що ХКГ розвивається на фоні різних порушень з боку імунної системи, але при цьому найбільш виразні порушення формуються безпосередньо в зоні запалення, тобто в системі місцевого імунітету ротової порожнини, визначає необхідність призначення імуномодуляторів місцевої дії в комплексному лікуванні хворих ХКГ. Це послужило підставою для клінічного вивчення препаратів «Імудон» і «Лісобакт» і визначення можливості використання їх у якості патогенетично обґрунтованих медикаментозних засобів для лікування хворих ХКГ.

У результаті проведених клінічних досліджень установлено, що «Лісобакт» має виражену лікувальну дію на тканини пародонта в хворих ХКГ легкого ступеня. Візуально вже через 2 відвідування відбувається нормалізація кольору, консистенції, конфігурації міжзубних сосочків, усунення кровоточивості. Слизова оболонка здобуває блідо-рожевий колір, ясеневі сосочки - правильну конфігурацію, остаточно усувається їхня напруженість, пастозність.

Суб'єктивні відчуття хворих і дані клінічного огляду порожнини рота підтверджують результати визначення об'єктивних пародонтальних індексів. Так, у хворих ХКГ відбувається значне зниження індексів кровоточивості ясен (р<0,05), РМА_ср. (р<0,05), РМА Parma (р<0,05), Гріна-Вермільона (р<0,001). Середня кількість необхідних відвідувань для ліквідації запального процесу в пародонті в хворих ХКГ легкого ступеня, яким у якості монотерапії був призначений препарат «Лісобакт» (основна група), склала 2,9±0,1, що вірогідно нижче (р<0,001), чим у хворих, яких лікували без використання препарату, проводячи загальноприйняті заходи (контроль) - 3,8±0,2 відвідувань.

Для оцінки впливу «Лісобакту» на стан місцевого імунітету ротової порожнини досліджували вміст SIgА у ротовій рідині до і після застосування препарату в 15 хворих ХКГ легкого ступеня. Установлено достовірне підвищення рівня SIgА у ротовій рідині (р<0,001) після курсового застосування «Лісобакту», що підтверджує стимулюючу дію препарату на специфічні фактори гуморального імунітету.

При лікуванні ХКГ середнього і важкого ступеня в якості імуномодулятора місцевої дії був використаний препарат «Імудон». Результати клінічних досліджень показали, що «Імудон» має виражений протизапальний вплив на тканини пародонта. Візуально вже на 3-5 добу після початку лікування в хворих зменшується чи цілком зникає кровоточивість ясен при чищенні зубів, болісність, відчуття дискомфорту, неприємний запах з рота. Слизова оболонка здобуває блідо-рожевий колір, ясеневі сосочки - правильну конфігурацію, усувається їхня напруженість, пастозність. Це підтверджують результати визначення об'єктивних пародонтальних індексів: відбувається достовірне зниження індексів кровоточивості ясен (р<0,001), РМА_ср. і РМА Parma (р<0,001), індексу Гріна-Вермільона (р<0,001). У хворих ХКГ середнього ступеня середня кількість відвідувань склала в контрольній групі - 4,9±0,2 відвідувань, в основній групі - 3,6±0,1 (р<0,001); при важкому ступені - в основній групі - 4,1±0,2 відвідувань (р<0,001).

З метою уточнення механізму дії «Імудона» на тканини пародонта проведені імунологічні дослідження ротової і ясеневої рідини в 28 осіб: 10 з інтактним пародонтом і 18 хворих ХКГ.

В осіб з інтактним пародонтом (контрольна група) були отримані дані, підтверджуючі, що «Імудон» викликає достовірне збільшення вмісту лізоциму і SIgА у ротовій рідині (р<0,001), тим самим виявляючи стимулюючу дію на специфічні (SIgА) і неспецифічні (лізоцим) фактори гуморального імунітету, що забезпечують антимікробний і противірусний захист органів і тканин порожнини рота.

В основній групі в хворих ХКГ спостерігаються істотні зміни в системі місцевого імунітету порожнини рота: у ротовій рідині визначається достовірне збільшення вмісту лізоциму (р<0,001), SIgА (р<0,001), IgА (р<0,05) і тенденція до підвищення титру Я-лізинів; у ясеневій рідині спостерігається достовірне збільшення SIgА (р<0,001), IgА (р<0,001) і тенденція до підвищення рівня IgG. Проведений курс лікування ХКГ із застосуванням «Імудона» сприяє ослабленню напруженості захисних механізмів ротової порожнини і приводить до нормалізації імунологічних показників: зниженню вмісту лізоциму (р<0,001), SIgА (р<0,05), Ig А (р<0,05) і титру Я-лізинів (р<0,05) у ротовій рідині, зниженню SIgА (р<0,05) та IgА (р<0,05) в ясеневій рідині, що підкреслює виражені імуномодулюючі властивості препарату.

Виходячи з того, що препарат «Імудон» має мікробне походження, становило значний інтерес дослідження його впливу на мікрофлору порожнини рота в хворих із запальними захворюваннями пародонта.

Проведені дослідження показали, що склад мікрофлори ясеневого нальоту в хворих ХКГ носить полімікробний характер і представлений асоціаціями мікроорганізмів (у середньому в одного обстеженого 3-5 видів). У 11 хворих (55%) виділили аеробно-анаеробно-грибкові асоціації мікроорганізмів, у 9 хворих (45%) - аеробно-анаеробні. В усіх випадках домінували облігатні анаероби: у 12 хворих (60%) - Fusobacterium spp. зі ступенем обсіменіння 10⁷-10⁸ КУО/мл; у 7 хворих (35%) - Prevotella oralis (10⁶-10⁸ КУО/мл); у 6 хворих (30%) - Porphyromonas spp. (10⁸ КУО/мл). Крім того, у клінічному матеріалі виділені стафілококи (85%), стрептококи (75%), різні види ентеробактерій (35%), пептострептококки (10%), капноцитофаги (25%), патогенні дріжджові гриби (55%).

При повторному бактеріологічному дослідженні після курсу лікування ХКГ з використанням «Імудона» спостерігали значне зниження рівня обсіменіння тканин пародонта і частоти зустрічальності зазначених видів мікроорганізмів. Так, після лікування не виділялися Staphylococcus auricularis, S. warneri і S. aureus, Streptococcus mutans, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Candida tropicalis. Інші виділені до лікування мікроорганізми висівали з меншою частотою - стафілококи (25%), стрептококи (30%), ентеробактерії (10%), дріжджові гриби (25%) і в концентраціях, що не перевищують 10²-10³ КУО/мл. Найбільш стійкими до проведеного лікування виявилися капноцитофаги, облігатні анаероби і патогенні дріжджові гриби.

На підставі отриманих даних можна зробити висновок про виражену опосередковану антимікробну дію препарату «Імудон» у відношенні мікрофлори ясеневого нальоту в хворих ХКГ.

Про ефективність застосування препаратів «Лісобакт» і «Імудон» при лікуванні хворих ХКГ різного ступеня тяжкості судили і на підставі даних клініко-рентгенологічного обстеження у віддалений термін спостереження - через 6 і 12 місяців після проведеного курсу лікування.

Повторні клінічні огляди в хворих через 6 місяців після проведеного курсу лікування показали, що результати лікування ХКГ різного ступеня тяжкості з використанням препаратів «Лісобакт» і «Імудон» виявилися стійкими. У всіх хворих, що пройшли курс лікування (основні групи), через 6 місяців відзначався стан ремісії патологічного процесу в тканинах пародонта.

При обстеженні хворих ХКГ через 12 місяців у деяких з них була виявлена клінічна картина, характерна для загострення захворювання. Так, при ХКГ легкого ступеня 3 хворих (37,5%) контрольної групи і 1 хворий основної групи (8,3%), при ХКГ середнього ступеня 3 хворих (37,5%) контрольної групи і 1 хворий основної групи (7,1%), при ХКГ важкого ступеня 2 хворих основної групи (25%) мали потребу в проведенні повторного курсу лікування гінгівіту.

В усіх групах (контрольних і основних) погіршення клінічної картини у віддалений термін спостереження супроводжувалося закономірним підвищенням середніх показників пародонтальних індексів. У деяких випадках відмінності між показниками в порівнюваних групах були достовірними. У хворих основних груп показники індексу РМА, ПІ Рассела, гігієнічного індексу Гріна-Вермільона у віддалений термін спостереження були значно нижче, ніж у хворих контрольних груп. Це також підкреслює переваги лікувальних комплексів, що включають «Лісобакт» при легкому ступені ХКГ і «Імудон» при середньому і важкому ступені тяжкості ХКГ.

Підводячи підсумок проведеним клініко-лабораторним дослідженням з оцінки ефективності імуномодуляторів місцевої дії при лікуванні ХКГ в осіб молодого віку можна стверджувати, що препарати «Лісобакт» і «Імудон» мають високу терапевтичну ефективність, обумовлену їхньою вираженою імуномодулюючою і протизапальною дією на тканини пародонта, а також опосередкованою антимікробною дією (препарат «Імудон»). Це дозволяє рекомендувати їх для використання в якості монотерапії при лікуванні ХКГ в осіб молодого віку: «Лісобакт» - при лікуванні ХКГ легкого ступеня; «Імудон» - при лікуванні ХКГ середнього і важкого ступеня в осіб молодого віку.

Висновки

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і нове рішення актуальної наукової задачі, спрямованої на підвищення ефективності лікування хронічного катарального гінгівіту в осіб молодого віку шляхом патогенетично обґрунтованого застосування препаратів-імуномодуляторів місцевої дії «Лісобакт» та «Імудон».

1. Установлено високу поширеність захворювань пародонта - 55,3% в осіб молодого віку (17-27 років). У структурі захворювань пародонта переважає ХКГ - 80,8% (легкий ступінь ХКГ - 39,7%; середній - 44,4%; важкий - 15,9%), у 19,2% обстежених - ГП поч.-I ступеня.

2. Показано, що в хворих на ХКГ відзначаються зміни в системі гуморального імунітету порожнини рота в залежності від ступеня тяжкості захворювання. Легкий ступінь ХКГ характеризується підвищенням рівня лізоциму в ротовій рідині (з 497,0±8,5 до 629,3±5,5 мкг/мл, р<0,001), при цьому не змінюється рівень SIgА. При середньому і важкому ступені ХКГ спостерігається зниження рівня лізоциму (з 629,3±5,5 мкг/мл відповідно до 587,5±3,4 мкг/мл і 564,9±6,6 мкг/мл, р<0,001) на фоні посиленої секреції антитіл (зріст вмісту SIgА з 0,273±0,032 г./л при легкому ступені відповідно до 0,368±0,014 г./л, р<0,05, і 0,399±0,014 г./л, р<0,001), що визначає можливість та необхідність корекції препаратами спрямованої імуномодулюючої дії.

3. Серед показників системного імунітету в хворих ХКГ відзначається виражена тенденція до збільшення числа В-лімфоцитів (популяції з фенотипами CD19 і CD22), вмісту IgА (р<0,001) і IgG (р<0,001) у крові, що підкреслює роль гуморального специфічного імунітету в патогенезі гінгівіту. Визначається також зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (в осіб з інтактним пародонтом - 2,020,02, у хворих ХКГ - 1,850,03, р<0,001), що свідчить про перебіг гінгівіту на фоні розвитку клітинно-зумовленого імунодефіциту, причиною якого може бути супутня системна патологія.

4. Розроблено схему і установлена висока ефективність застосування імуномодуляторів місцевої дії «Лісобакт» і «Імудон» при лікуванні хворих на ХКГ, що обумовлено їх вираженими протизапальними (достовірне зниження індексів РМА_ср., РМА%, кровоточивості, ПІ Рассела) і імуномодулюючими (нормалізація рівня лізоциму, Я-лізинів, SIgА у ротовій рідині) властивостями. Застосування імуномодуляторів дозволило скоротити кількість відвідувань (при легкому ступені - у середньому на 0,9 відвідувань, при середньому ступені - на 1,3) і терміни лікування хворих, досягти більш тривалої стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонта (через 6 мес.: стабілізація в 100% хворих ХКГ; через 12 мес.: при легкому ступені - 91,7%, середньому - 92,9%, важкому - 75%).

5. Показано здатність препарату «Імудон» значно знижувати рівень обсіменіння і частоту виявлення патогенної мікрофлори ясеневого нальоту в хворих ХКГ, що вказує на опосередковану антимікробну дію препарату за рахунок підвищення секреції антимікробних факторів (лізоциму і SIgА).

Практичні рекомендації

Розроблена та запропонована схема лікування хронічного катарального гінгівіту в осіб молодого віку в залежності від ступеня тяжкості захворювання.

Схема лікування полягає в застосуванні імуномодуляторів місцевої дії після проведення професійної гігієни порожнини рота (1-2 відвідування):

- при легкому ступені хронічного катарального гінгівіту призначають препарат «Лісобакт» у вигляді таблеток для розсмоктування по 2 таблетки 3 рази на день протягом 10 днів;

- при середньому і важкому ступені призначають препарат «Імудон» у вигляді таблеток для розсмоктування по 1 таблетці 6 разів на день протягом 10 днів (при середньому ступені) і протягом 14 днів (при важкому ступені).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Чумакова Ю.Г., Запорожец Н.Н., Мороз О.В. Состояние местного иммунитета полости рта и системного иммунитета у лиц молодого возраста с хроническим катаральным гингивитом // Вісник стоматології. - 2002. - №1. - С. 22-24. Здобувачу належить обстеження осіб молодого віку, аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних.

2. Чумакова Ю.Г., Перова А.И., Мороз О.В., Запорожец Н.Н. Содержание лизоцима в различных биологических жидкостях организма у больных с воспалительными и дистрофически-воспалительными заболеваниями пародонта // Вісник стоматології. - 2001. - №2. - С. 26-28. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих ХКГ, забір ротової та ясеневої рідини для лабораторних досліджень, аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних.

3. Косоверов Ю.Е., Запорожец Н.Н. Уровень стоматологической заболеваемости и структура заболеваний пародонта у лиц молодого возраста // Вісник стоматології. - 2002. - №3. - С. 4-5. Участь дисертанта полягає в обстеженні хворих з ХКГ, аналізі й узагальненні результатів, підготовці статті до друку.

4. Чумакова Ю.Г., Запорожец Н.Н. Оценка эффективности применения препарата «Имудон» у больных с воспалительными заболеваниями пародонта // Современная стоматология. - 2002. - №3. - С. 53-58. Автору належить проведення клінічних досліджень у хворих ХКГ, забір ротової та ясеневої рідини, аналіз й статистична обробка отриманих результатів.

5. Косенко К.Н., Запорожец Н.Н. Клинико-иммунологические аспекты применения препарата Лисобакт при лечении катарального гингивита у лиц молодого возраста // Вісник стоматології. - 2004. - №1. - С. 27-29. Здобувач проводила клінічні дослідження, забір ротової рідини, аналіз й статистичну обробку отриманих результатів, написання статті.

6. Запорожец Н.Н. Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к терапии хронического катарального гингивита различной степени тяжести у лиц молодого возраста // Вісник стоматології. - 2004. - №2. - С. 21-23.

7. Патент №64535 А, Україна, МПК 7 А61К35/74. Спосіб лікування запальних захворювань пародонту / Косенко К.М., Чумакова Ю.Г., Запорожець Н.М. Заявка №2003065796; Заявл. 23.06.2003; Опубл. 16.02.2004. Бюл. №2. Дисертанту належить аналіз літературних джерел, лікування й аналіз отриманих результатів, оформлення патентної документації.

8. Патент №66309 А, Україна, МПК 7 А61К37/02, В10/00. Спосіб диференційної діагностики запальних і дистрофічно-запальних захворювань пародонту / Чумакова Ю.Г., Запорожець Н.М. Заявка №20031110734; Заявл. 27.11.2003; Опубл. 15.04.2004. Бюл. №4. Особистий внесок здобувача полягає в аналізі літературних джерел, пропонуванні даного засобу диференційної діагностики захворювань пародонта, аналізі отриманих результатів, оформленні патентної документації.

9. Патент №66310 А, Україна, МПК 7 А61К37/02, 31/44. Спосіб лікування генералізованого катарального гінгівіту / Чумакова Ю.Г., Запорожець Н.М. Заявка №20031110735; Заявл. 27.11.2003; Опубл. 15.04.2004. Бюл. №4. Дисертанту належить аналіз літературних джерел, лікування й аналіз отриманих результатів, оформлення патентної документації.

10. Запорожец Н.Н. Возможность прогнозирования нарушений иммунного статуса у больных с воспалительными заболеваниями пародонта по клиническому анализу крови // Материалы І Международной славянской научно-практической конференции молодых ученых-стоматологов. - Одесса: «Астропринт», 2002. - С. 21-22.

11. Запорожець Н.М. Рівень стоматологічної захворюваності й структура захворювань пародонта в осіб молодого віку в Одеській області // VI Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих учених: Матеріали конгресу. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 331.

12. Запорожець Н.М. Застосування Імудону в комплексному лікуванні захворювань пародонта // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених «Вчені майбутнього» (17-19 жовтня 2002 р.). - Одеса, 2002. - С. 137.

13. Запорожец Н.Н. К вопросу об основных местных факторах риска у лиц молодого возраста с гингивитом // IV міжнародна конференція студентів і молодих вчених «Медицина - здоров'я XXI сторіччя»: матеріали конференції (18-20 вересня 2003 р.). - Дніпропетровськ, 2003. - С. 189.

14. Запорожець Н.М. Взаємозв'язок виникнення хронічного катарального гінгівіту з рівнем лізоциму і секреторного IgA в осіб молодого віку // Матеріали науково-практичної конференції «Сучасні проблеми терапевтичної стоматології», пам'яті проф. М.А. Кодоли и 40-річчю кафедри терапевтичної стоматології Інституту стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2004 р. - С. 83-84.

Размещено на Allbest.ru