Гемодинамічні порушення та їх корекція при анестезіологічному забезпеченні реконструктивних операцій на аорті та артеріях нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гемодинамічні порушення та їх корекція при анестезіологічному забезпеченні реконструктивних операцій на аорті та артеріях нижніх кінцівок

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Атеросклероз як системне захворювання вражає практично всі судинні басейни та більш ніж у 95% випадків є причиною облітерації артерій нижніх кінцівок (Белов Ю.В. с соавт., 1996; Ващенко М.А., 1999; Hiatt W.R., 2002). Лікування пацієнтів з атеросклеротичними враженнями складається з фармакологічної терапії ішемії нижніх кінцівок, хірургічного усунення оклюзійно-стенотичних вражень та зниження ризику серцево-судинних ускладнень, які досягають 20,5%, шляхом використання фармакологічної підтримки (Сухарев І.І., 1997; Goldman L., 2001; Eagle K.A., 2002). Рандомізованими клінічними дослідженнями останніх років, у тому числі МЕТА АНАЛІЗУ 2002 року, що охопив більше ніж 200 тисяч спостережень, продемонстровано, що лікування гіпертонії препаратами першої лінії сприяло зниженню летальності від інфаркту міокарда та ішемічного інсульту на 33% (Brit. Med. Gournal, 2002).

У даний час залишаються невивченими питання впливу артеріального тиску, що знижується, на стан регіонарного кровотоку в басейні оклюзованих судин, можливих гемодинамічних змін при поєднанні із препаратами для загального знеболювання, інфузійно-трансфузійної терапії та інших сторін багатокомпонентної фармакологічної терапії (матеріали Міжнародного трансатлантичного консенсусу, 2000). Потрібні додаткові уточнення застосування епідуральної анестезії при реконструктивних операціях на судинах нижніх кінцівок через десимпатизацію в зоні анестезії, як можливого механізму шунтування в басейні оклюзованих судин.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на базі Інституту хірургії та трансплантології АМН України згідно плану наукових досліджень Інституту. Робота є частиною науково-дослідних робіт: «Вивчити ранні післяопераційні зміни реґіонарної гемодинаміки у хворих із облітеруючим атеросклерозом артерій аорто-стегнового сегменту» (№державної реєстрації 0102U000905); ИН.14.08.03.14.03 «Розробити оптимальні методи анестезіологічного забезпечення на етапах хірургічного лікування хворих з аневризмами абдомінального відділу аорти» (№державної реєстрації 0102U003029).

Мета дослідження: Поліпшення результатів хірургічного лікування оклюзійних вражень судин нижніх кінцівок у хворих з ішемічною хворобою серця та гіпертонічною хворобою шляхом розробки диференційованої патогенетично обґрунтованої периопераційної терапії й раціонального знеболювання.

Завдання дослідження:

1. На підставі ретроспективного аналізу результатів клінічних, функціональних і лабораторних методів дослідження охарактеризувати комплексність вражень серцево-судинної системи у хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок.

2. Вивчити вплив інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, в-блокаторів та блокаторів кальцієвих канальців у периопераційному періоді на центральну гемодинаміку та регіонарний кровообіг оперованих кінцівок.

3. Розробити диференційований підхід до призначення інгібіторів АПФ, в-блокаторів і блокаторів кальцієвих канальців у периопераційному періоді при реконструктивних операціях на аорті та судинах нижніх кінцівок.

4. Вивчити вплив епідуральної анестезії на центральну гемодинаміку та регіонарний кровообіг нижніх кінцівок у хворих з атеросклеротичними оклюзіями.

5. Обґрунтувати застосування епідуральної анестезії при реконструктивних операціях на аорті й судинах нижніх кінцівок.

Об'єкт дослідження - Показники гемодинаміки при корекції артеріальної гіпертензії у пацієнтів з атеросклеротичними враженнями судин нижніх кінцівок.

Предмет дослідження - Гіпотензивна терапія та знеболювання при реконструктивних операціях на аорті та магістральних судинах нижніх кінцівок.

Методи дослідження - Для клінічної оцінки стану гемодинаміки в групах спостереження були використані наступні методи інструментального обстеження: моніторинг системних показників кровообігу, електрокардіографія (ЭКГ), ехокардіографія. Досліджувались гемодинамічні показники, що відображали: основні характеристики системного кровообігу та функціонального стану серця - кількості серцевих скорочень (КСС), артеріальний тиск систолічний (АТс), артеріальний тиск діастолічний (АТд), центральний венозний тиск (ЦВТ), ударний (УІ) та серцевий (СІ) індекси, фракція викиду (ФВ). Ультразвукове дослідження змін кровотоку периферичних артерій, що відбуваються під впливом проведеної терапії та епідуральної анестезії.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше вивчено вплив інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів в-адренорецепторів, антагоністів кальцієвих канальців на центральну гемодинаміку та реґіонарний кровоток у хворих із облітеруючим атеросклерозом аорти та магістральних судин нижніх кінцівок.

Уточнені механізми збільшення регіонарного кровотоку нижніх кінцівок, вражених атеросклерозом, в умовах епідуральной анестезії. Визначені кількісні зміни показників кровотока по магістральних артеріях на підставі даних ультразвукового дослідження. Встановлений вплив епідуральної анестезії на показники гемодинаміки: підвищення ударного об'єму серця, лінійної швидкості та об'ємного кровотоку в ішемізованих кінцівках.

Практичне значення отриманих результатів. У хворих із атеросклеротичними оклюзіями судин нижніх кінцівок у 79,3% пацієнтів виявляється артеріальна гіпертензія, у 60% - коронарна недостатність, наслідком чого є зниження скорочувальної активності та насосної функції міокарда -

у 71,3% хворих. Відповідно до рекомендацій експертів ВОЗ й Українскої Асоціації Кардіологів величини артеріального тиску повинні постійно підтримуватися в межах 140/90 - 110/70 мм. рт. ст для зниження ризику виникнення інсульту й інфаркту міокарда. Призначення гіпотензивних препаратів першої лінії для корекції артеріальної гіпертензії повинне проводитись диференційовано з врахуванням їхнього впливу на регіонарний кровоток. Препаратами вибору є інгібітори АПФ. Призначення в-блокаторів припустимо при гіпердинамічному або нормодинамічному типі кровообігу, а антагоністів кальцію при гіподинамічному й нормодинамічному - для корекції порушень із боку серцевої діяльності, однак необхідно враховувати їхній негативний вплив на показники регіонарної гемодинаміки. До операції та у післяопераційному періоді рекомендовані величини АД можна підтримувати вищезгаданими фармакологічними препаратами, а під час знеболювання операції, при необхідності, - внутрішньовенним введенням пропофолу, дроперидолу, сірчанокислої магнезії. Підвищення ударного об'єму серця, лінійної швидкості та об'ємного кровотоку в ішемізованих кінцівках дозволили рекомендувати епідуральну анестезію як метод вибору знеболення при реконструктивних операціях на аорті та судинах нижніх кінцівок. Розроблені схеми ведення хворих дозволили пришвидшити активацію хворих та їх функціональне відновлення, знизити кількість ранніх післяопераційних ускладнень на 50%, покращити результати хірургічного лікування.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, у якій автором проведений аналіз літератури щодо основних підходів до лікування хворих із облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок, поставлена мета та задачі дослідження. Автор провів ретроспективний аналіз перебігу периопераційного періоду, знеболення та інтенсивної терапії у 1047 хворих і проспективний - у 266, оцінив їх ефективність. Безпосередньо приймав участь у лікуванні 70% хворих. Розробив алгоритм патогенетично обгрунтованої гіпотензивної терапії у хворих із облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок та визначив епідуральну анестезію як метод вибору при реконструктивних операціях на аорті та судинах нижніх кінцівок. Самостійно провів статистичну обробку матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були викладено на IV Національному конгресі анестезіологів-реаніматологів України (Донецьк, 2004), VII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання серцево-судинної хірургії» (Одеса, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання відновної медицини» (Ялта, 2004), V ювілейній міжрегіональній науково-практичній конференції «Актуальні питання судинної хірургії» (Дніпропетровськ, 2004).

Реалізація результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи включені в лекційний курс кафедри анестезіології Української військово-медичної академії, торако-абдомінальної і судинної хірургії КМАПО

ім. П.Л. Шупика, у роботу відділення анестезіології і інтенсивної терапії Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових статей у фахових виданнях, затверджених ВАК, та 1 - у матеріалах з'їзду.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 134 сторінці машинопису й містить вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, рекомендації щодо наукового та практичного використання здобутих результатів, список використаних джерел. Дисертація містить 16 рисунків, 33 таблиці, 284 літературних джерела, з них 183 іноземних.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та завдань дослідження був проведений ретроспективний та проспективний аналіз перебігу периопераційного періоду та оцінена ефективність гіпотензивної терапії у 1047 хворих із облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок, котрі знаходились на лікуванні в Інституті хірургії та трансплантології АМН України з 1982 по 2002 роки. Серед них було 1023 чоловіки та 24 жінки у віці від 20 до

82 років, середній вік 60,5 ± 0,5 років, що свідчить про підвищення частоти розвитку облітеруючого атеросклерозу серед осіб працездатного віку. Оклюзійно-стенотичні враження черевної частини аорти спостерігалися у

264 (25,2%) хворих, одно- і двостороння оклюзія здухвинно-стегнових сегментів магістральної артерії - у 358 (34,2%), стегново-підколінних - у 389 (37,2%), багатоповерхові оклюзії черевної частини аорти, здухвинних і стегнових артерій мали місце - у 36 (3,4%) хворих. Відповідно до класифікації R. Fontaine, ішемія нижніх кінцівок II ступеня мала місце у 357 (34,1%), III - у 557 (53,2%),

IV - у 133 (12,7%) хворих.

Лише у 49 (4,7%) з них не було виявлено серцевої патології. Ознаки артеріальної гіпертензії виявлені в передопераційному періоді у 743 (71%) пацієнтів, в інтраопераційному періоді - у 947 (90,4%), у найближчому післяопераційному періоді - 799 (76,3%), перенесений інфаркт міокарда в анамнезі - у 73 (7,0%). Така поширеність вражень серцево-судинної системи потребує розгляду проблем анестезіологічного ведення даної категорії хворих у сукупності з особливостями патогенезу наявних змін. Більшість хворих (97%) мали III клас ступеня ризику по ASA, 3% - IV.

Клінічна оцінка стабільної стенокардії напруги проводилася відповідно до класифікації Канадської Кардіологічної Спілки (Campeau L., 1976), у якій виділяють чотири класи стабільної стенокардії напруги залежно від толерантності до фізичного навантаження. Діагноз ІХС встановлювався відповідно до класифікації ВОЗ (1979) і ВКНЦ АМН СРСР (1984), на підставі скарг хворого та даних анамнезу - дані на наявність характерного больового синдрому, що виникає при фізичному та психо-емоційному перевантаженні; перенесеного інфаркту міокарда. Всім хворим проводилося ЭКГ дослідження в спокої з використанням стандартних (I, II, III), посилених (aVR, aVL, aVF) і грудних відведень (V1 - V6) з метою виявлення ознак ішемії та гіпоксії міокарда, рубцевих змін серцевого м'язу, пов'язаних із постінфарктним кардіосклерозом. Хронічна серцева недостатність виявлена у 274 хворих. Артеріальна гіпертензія діагностувалася на підставі рекомендацій Української спілки кардіологів (1999) при виявленні у хворого підвищеного артеріального тиску - 140/90 мм. рт. ст. і вище, або при необхідності прийому антигіпертензивних препаратів.

Всім хворим виконані реконструктивні операції на черевній частині аорти та магістральних судинах нижніх кінцівок, спрямовані на відновлення кровообігу в нижніх кінцівках.

Напередодні загальної анестезії та операції (о 22.00 або за 30 хв до сну), хворим призначався діазепам у дозі 0,15-0,2 мг/кг, в/м. Для премедикації в день операції о 6-7 ч. ранку в/м: діазепам, 0,14 мг/кг; за 30-40 хв. до надходження хворого до операційної, в/м: атропін, 0,01 мг/кг (під час відсутності протипоказань); димедрол, 0,3 мг/кг або супрастин, 0,06 мг/кг. При необхідності в премедикацію включаються блокатори гістамінових Н₂-рецепторів.

Застосовано наступні види знеболювання: регіонарна анестезія - в

1 випадку, епідуральна анестезія - 66, внутрішньовенний наркоз - 3, комбінований наркоз із ШВЛ N₂O:О₂ = 1:1-2:1 - 963, епідуральна анестезія у сполученні з ендотрахеальним наркозом - 14. У нашій роботі при проведенні комбінованого ендотрахеального наркозу ми використовували сполучення інгаляційного анестетика закису азоту та в/в анестетика тіопентала-натрію або діпривану, наркотичного анальгетика фентанілу, м'язового релаксанту ардуану та нейролептика дроперидолу. Продовжену епідуральну анестезію виконували на рівні Th - 8 - Th - 12 використовуючи ретельний інтраопераційний моніторинг (сфігмоманометрія, ЕКГ, пульсоксиметрія). Основна доза становила: 12 мл.

2% р-ну лідокаїну + 50 мкг фентанілу (1 мл 0,005% р-ну). Інфузійну терапію проводили в/в крапельним введенням колоїдних та кристалоїдних розчинів, підтримуючи ЦВТ на рівні 6-10 мм. рт. ст. Для знеболювання у післяопераційному періоді ми продовжували використовувати епідуральну аналгезію.

Для реалізації поставлених завдань нами проведені дослідження впливу фармакологічних препаратів на показники системної гемодинаміки та регіонарний кровоток у вражених атеросклерозом кінцівках. Ці дослідження виконані у 46 пацієнтів. 21 хворому призначені інгібітори АПФ (квадроприл);

20 - блокатори кальцієвих канальців (коринфар-ретард), 5 - селективні

в-адреноблокатори (атенолол).

Дослідження проводилися у 3 етапи: 1. Вихідний стан пацієнта. 2. Через

40 хвилин після прийому препарату. 3. Через 3-5 діб, тобто при досягненні вираженого ефекту дії препарату. Аналогічно проведене дослідження впливу епідуральної анестезії у 2 етапи: початково та при розвитку блокади у

17 пацієнтів, що підлягали оперативному лікуванню.

Для діагностики основного захворювання та виявлення супутньої патології застосовували інвазивні (рентгеноконтрастна аортоартеріографія, комп'ютерна томографія), неінвазивні (ультразвукова доплерометрія) і лабораторні методи дослідження. Ультразвукове дослідження виконували на ультразвуковому сканері «AU-5 Harmonic» (фірма «ESAOTE S.p.a.», Італія). Для дослідження серця використовувався фазований електронний датчик із частотою 2,5/3,5/5,0 Мгц. Дослідження проводили в положенні хворого лежачи на лівому боці з парастернальної та апікальної позицій у режимах дуплексного та триплексного сканування (різні комбінації режимів 2D, M, CFM, PW, CW). Із використанням вбудованого мікропроцесора робили вимір і розрахунок наступних показників: кінцеводіастолічного (КДР) і кінцевосистолічного (КСР) розмірів порожнини лівого шлуночка (ЛШ) у парастернальному перетині по короткій осі; кінцеводіастолічного (КДО), кінцевосистолічного (КСО), ударного (УО) обЧємів ЛШ: КДО = КДР³ х 7/(2,4+КДР), КСО = КСР³ х 7/(2,4+КСР), УО = КДО - КСО; фракції викиду ЛШ: ФВ = УО / КДО х 100%; частота скорочень серця (ЧСС); хвилинного обсягу кровообігу (ХОК): ХОК = УО х ЧСС. Крім визначення абсолютних величин КДО, КСО, УО, ХОК розраховувалися також їхні значення, індексовані до площі поверхні тіла КДІ = КДО / Sтела, КСІ = КСО / Sтела,

УІ = УО / Sтела, СІ = МОК / Sтела.

Датчиком лінійного електронного сканування частотою 7,5/10,0 мГц проводили ультразвукове дослідження дистальної третини передньої або задньої великогомілкових артерій (віддаючи перевагу судині з менш зашумленим спектром кровотоку). Проводили вимір внутрішнього діаметра судини у ділянці дослідження (Dа) і реєстрацію доплеровского спектру в режимі PW із частотою повторення імпульсів 1,0-2,5 кГц зі значенням фільтра 100 Гц. Для обробки використали спектри, отримані при величинах кутів інсонації не більше 60є. Трасування спектру здійснювалося в автоматичному режимі; при цьому вбудованим мікропроцесором розраховувалися значення інтегралу артеріальної швидкості кровотоку (FVIа), індексу пульсації (PI), індексу опору (RI), систолічного прискорення кровотоку (ACC), максимального градієнта кровотоку (?Н), середньої (TAV) та об'ємної швидкості кровотоку (Vа). Дослідження реґіонарного кровотоку проводились до операції, так як у післяопераційному періоді накладались ефекти проведеної інфузійної, дезагрегантної терапії й хірургічної корекції оклюзійно-стенотичних поразок.

У ході досліджень визначали наступні гемодинамічні показники: артеріальний систолічний тиск (АСТ); артеріальний диастолічний тиск (АДТ); частоту серцевих скорочень (ЧСС); центральний венозний тиск (ЦВТ); хвилинний обсяг кровообігу (ХОК). Розраховували величини середньодинамічного тиску: СДТ (мм. рт. ст.) = АДТ + (АДС - АДД)/3; загальнопериферичного опору судин: ЗПОС (дин/дивЧсм^-5) = СДТ Ч 79980 / МОК; температуру тіла Т (⁰С) вимірювали в аксилярній області, кінцівок - на тилу стопи.

Проводилося також комплексне клініко-лабораторне обстеження госпіталізованих хворих уніфікованими методами.

Ефективність методу оцінювали за його впливом на частоту розвитку післяопераційних ускладнень, тривалість перебування пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії та клініці.

Результати досліджень оброблені згідно правил медичної статистики, за рекомендаціями О.П. Мінцера (1999).

Результати досліджень та їх обговорення. Для оцінки ефективності терапії та розробки практичних рекомендацій щодо ведення хворих із облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок був проведений аналіз перебігу захворювання у 266 пацієнтів

З метою вивчення впливу ІХС та артеріальної гіпертензії на центральну гемодинаміку були проаналізовані ретроспективні дані 87 хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок По характеру захворювань серцево-судинної системи вони були розподілені на 3 групи. Артеріальна гіпертензія реєструвалася у більш ніж 50% хворих з ІХС, а в групі хворих з гіпертонічною хворобою - у більше ніж 97%.

У групах хворих гіпертонічною хворобою та стенокардією у 68% хворих відзначалося зниження серцевого індексу нижче 2,8 л/хвЧм²) і у 84% - підвищення загального периферичного опору, середні значення СІ перебували нижче межі норми, а показники загального периферичного опору судин вірогідно перевищували 1400 дин/зЧсм^-5 відповідно на 41,2% й 37,4%.

Простежена кореляційна залежність між величиною СДТ та показниками центральної гемодинаміки. У міру зростання величини СДТ, ФВ, СІ та УІ змінюються незначно, а при досягненні його значення > 125 мм. рт. ст. відбувається зниження ФВ на 16,3% (r_xy = - 0,858), УІ - на 22,8% (r_xy = - 0,900) і СІ - на 18,8% (r_xy = - 0,807), збільшення числа серцевих скорочень, що у свою чергу підвищує ризик ускладнень.

При вивченні показників регіонарної гемодинаміки виявлено, що індекс пульсації (Р_i) вірогідно знижений у порівнянні з контролем (групу контролю n = 30 склали пацієнти без проявів атеросклеротичних вражень) до 85%, індекс опору (R_i) - до 40%, лінійна швидкість кровотоку (ЛШК) - до 78%, об'ємний кровоток - до 77%.

При розвитку атеросклеротичного процесу в судинах нижніх кінцівок чи скорочувальних можливостей серця зміщується відповідність показників регіонарної гемодинаміки до того чи іншого ступеня ішемії. Очевидно, що ціленаправлена адекватна терапія та/або хірургічна корекція сприяє позитивній динаміці цих показників, тобто зменшенню ступеня ішемії нижніх кінцівок та, виходячи з цього, рівня клінічних проявів.

Вплив квадроприлу, коринфару-ретард та атенололу на показники системної, центральної та регіонарної гемодинаміки вивчено у 46 пацієнтів з атеросклеротичними враженнями черевної аорти та магістральних судин нижніх кінцівок на підставі даних ультразвукового дуплексного сканування.

Застосування квадроприлу на 3 етапі супроводжувалося зниженням систолічного тиску на 17,5%, діастолічного - на 17,2% і була тенденція до зменшення числа серцевих скорочень на 6,0%. Зниження А/Т до нормальних величин під дією квадроприлу досягнуте у 90,5% пацієнтів.

Вплив на центральну гемодинаміку проявлявся у зниженні загального периферичного опору судин на 28%. За рахунок зниження постнавантаження поліпшувалася насосна функція серця, що проявлялося збільшенням серцевого індексу на 8%, ударного індексу - на 16%, фракції викиду - на 6,6%.

Вплив на регіонарний кровообіг проявлявся достовірним збільшенням індексу пульсації на 16%, лінійної швидкості кровотоку - на 22%, об'ємної швидкості кровотоку - на 24%, при зменшенні індексу опору на 7,5%.

Гіпотензивний ефект коринфару-ретард спостерігався на 3 етапі дослідження достовірним зниженням артеріального тиску на 14%. Зниження АТ до нормальних величин досягнуто у 65% пацієнтів. Відзначалася тенденція до зростання числа серцевих скорочень на 7,4%.

На 3 етапі спостерігалося статистично достовірне збільшення ударного індексу на 9,6%, серцевого індексу - на 18%, зниження загального периферичного опору на 26%.

Незважаючи на достовірне збільшення індексу пульсації на 49%, індексу опору на 5%, спостерігалося зниження лінійної швидкості кровотоку на 39% і об'ємної швидкості кровотоку на 24%.

Застосування атенололу супроводжувалося вираженим гіпотензивним ефектом у вигляді зниження систолічного тиску на 21%, діастолічного - на 24%, числа серцевих скорочень - на 29%.

На 3 етапі дослідження відбувалося зниження на 9% ударного індексу, серцевого індексу - на 35%, фракції викиду - на 9%, підвищення периферичного опору - на 28%.

Застосування атенололу приводило до виражених змін регіонарної гемодинаміки, статистичні тенденції простежувалися навіть при незначній кількості досліджень. На 3 етапі відзначалося збільшення індексу пульсації на 128%, індексу опору - на 16%, лінійної швидкості кровотоку - на 19% та зниження на 33% об'ємної швидкості кровотоку, що приводило до зсуву ступеня ішемії у наступний клас. Зниження показників центральної гемодинаміки та регіонарного кровообігу ставало приводом для призупинення подальших досліджень даного препарату.

Таким чином, зниження насосної функції серця у хворих із атеросклеротичними оклюзіями аорти та судин нижніх кінцівок вимагає диференційованого підходу до призначення гіпотензивних препаратів із врахуванням їх впливу на центральну гемодинаміку та периферичний кровообіг. Препаратами вибору є інгібітори АПФ.

Порівняльне вивчення гемодинаміки у хворих при реконструктивних втручаннях на аорті та магістральних судинах нижніх кінцівок проведено у двох групах: група 1 - ті, хто отримували у передопераційному періоді один із препаратів першої лінії для корекції артеріальної гіпертензії та група 2 - не отримували, через ургентність операції.

При надходженні хворих в операційну в групі 1 не відзначено значимих розходжень у показниках системної гемодинаміки щодо норми та між групами препаратів, що свідчить про ефективність всіх трьох груп представлених препаратів при підготовці пацієнтів до операції. Показники систолічного тиску в групі 2 на цьому етапі вірогідно вище щодо верхньої межі норми на 21%, діастолічного - на 6%, а в окремих випадках досягають критичних значень, що є обтяжуючим чинником при виникненні кардіальних ускладнень.

Застосування інгібіторів АПФ, в-блокаторів або блокаторів кальцієвих канальців приводили до стабілізації показників системної гемодинаміки у периопераційному періоді на рівні 110/70 - 140/90 мм. рт. ст., тоді як середні значення підйомів систолічного тиску в групі 2 перевищували її на 20 - 29%.

У групі 2 в інтраопераційному періоді коливання систолічного тиску в 2,2 рази більше, ніж у групі 1, діастолічного - в 1,8, числа серцевих скорочень - в 2.

У найближчому післяопераційному періоді в групі 2 коливання систолічного тиску в 1,6 рази більше, ніж у групі 1, діастолічного - в 1,3, числа серцевих скорочень - в 1,5.

Стабілізація показників системної гемодинаміки сприяла зниженню числа післяопераційних ускладнень. У найближчому післяопераційному періоді в групі 1, у порівнянні із групою 2, мало місце достовірне (р = 0,05) зниження ускладнень в 2 рази (табл. 1).

Таблиця 1. Ускладнення (у%) в найближчому післяопераційному періоді

Епідуральна анестезія виконувалася при ретельному моніторингу системної гемодинаміки та випереджувальній інфузійній терапії колоїдними та високоосмолярними кристалоїдними розчинами під контролем ЦВТ (6-10 мм. рт. ст.).

При розвитку епідуральної блокади спостерігалося достовірне зниження показників систолічного тиску на 15%, діастолічного - на 13%, числа серцевих скорочень - на 15% (табл. 2). Зниження до норми артеріального тиску відзначене у 88% пацієнтів, числа серцевих скорочень - в 100%.

Таблиця 2. Зміни середніх значений (M ± m) показників системної гемодинаміки у хворих з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок при епідуральної анестезії (n = 17)

Дослідження впливу епідуральної анестезії на центральну гемодинаміку та периферичний кровообіг методом ультразвукового сканування показали достовірне збільшення ударного індексу на 10% і зниження загального периферичного опору судин на 9,4%. Зміна фракції викиду не була значною. Серцевий викид знижувався на 7,3%, тому що збільшення ударного обсягу нівелювалося зменшенням числа серцевих скорочень (табл. 3).

Таблиця 3. Зміни середніх значень (M ± m) показників центральної гемодинаміки у хворих з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок при епідуральній анестезії (n = 17)

Усунення спазму в периішемізованій зоні, незважаючи на зниження індексу пульсації судин на 30,5% та індексу опору - на 34%, супроводжувалося достовірним збільшенням лінійної швидкості кровотоку на 20% й об'ємної швидкості кровотоку - на 97% (табл. 4).

Таблиця 4. Вимірювання середніх значень (M ± m) показників регіонарної гемодинаміки у хворих з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок при епідуральній анестезії (n = 17)

Порівняльне вивчення гемодинаміки проведене також у двох групах хворих, що відрізнялися за видом знеболювання: група 1 (66 хворих) - реконструктивна операція виконана в умовах загального наркозу зі штучною вентиляцією легень, у групі 2 (56 хворих) - застосована тривала епідуральна анестезія.

Істотних розходжень показників гемодинаміки при надходженні хворих в операційну не відмічено. Показники гемодинаміки у інтраопераційному періоді в групі 2 були наближені до нормальних величин, у той час як у групі 1 відзначені значні відхилення показників від нормальних величин, іноді до критичних, що вимагало вживання додаткових заходів, спрямованих на стабілізацію гемодинаміки.

При епідуральній анестезії спостерігалася стабілізація показників артеріального тиску в найближчому післяопераційному періоді. У групі 1 коливання систолічного тиску в 1,7 рази більше, ніж у групі 2, діастолічного - в 1,4.

Таблиця 5. Ускладнення (у%) в найближчому післяопераційному періоді

Стабілізація артеріального тиску на рекомендованих величинах шляхом застосування гіпотензивних препаратів першої лінії, адекватне знеболювання й усунення спазму при епідуральній анестезії, приводило до більш сприятливого перебігу периопераційного періоду та зниження числа ускладнень.

Висновки

1. При ретроспективному аналізі даних 1047 хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок виявлено, що оклюзійно-стенотичні враження судин мають мультифокальний характер, проявом якого у 79,3% є артеріальна гіпертензія, у 60% - коронарна недостатність, наслідком чого є зниження скорочувальної активності та насосної функції міокарда у 71,3% хворих, що потребує фармакологічної корекції.

2. Застосування інгібіторів АПФ приводить до зниження АТ до нормальних величин у 90,5% паціентів, підвищення ударного індексу на 16,2%, зниження загального периферичного опору судин на 27,9%, покращує показники регіонарної гемодинаміки у вигляді збільшення індексу пульсації на 15,9%, лінійної швидкості кровотоку на 22,9%, об'ємної швидкості кровотоку на 24,1%.

3. Призначення блокаторів кальцієвих канальців приводить до зниження АТ до нормальних величин у 65% хворих, збільшення ударного індексу на 9,6%, серцевого індексу - на 17,9%, загального периферичного опору судин на 26,2% і відбувається на тлі зниження показників регіонарної гемодинаміки - лінійної швидкості кровотоку на 38,7% і на 23,5% об'ємної швидкості кровотоку.

4. Застосування в-блокаторів приводить до зниження ударного індексу на 9%, серцевого індексу на 35%, підвищення загального периферичного опору судин на 28% і погіршує показники регіонарної гемодинаміки у вигляді зниження об'ємної швидкості кровотоку на 33,1%.

5. Для корекції гемодинамічних порушень препаратами вибору є інгібітори АПФ через їхню позитивну дію на центральну і периферичну гемодинаміку. Призначення блокаторів кальцієвих канальців виправдане у пацієнтів при адекватній хірургічній корекції оклюзії судин і нормокінетичному типі кровообігу. Застосування в-блокаторів припустимо у хворих при адекватній хірургічній корекції оклюзії судин та відновленні магістрального кровотоку з метою профілактики кардіальних ускладнень. Застосування периопераційної диференційованої терапії інгібіторами АПФ, блокаторами кальцієвих канальців, в-блокаторами приводить до стабілізації показників гемодинаміки на етапах операційного лікування, що приводить до зниження в 2 рази числа ускладнень у ранньому післяопераційному періоді.

6. Проведення епідуральної анестезії у хворих даної категорії супроводжується зниженням АТ до нормальних величин у 88% пацієнтів, достовірним збільшенням ударного індексу на 10,3%, зниженням загального периферичного опору судин на 9,4%, зростанням показників регіонарної гемодинаміки; лінійної швидкості кровотоку на 20% та об'ємної швидкості кровотоку - на 97,3%.

7. Епідуральна анестезія, при адекватній хірургічній корекції оклюзії судин, за рахунок позитивних гемодинамічних змін, сприяє зниженню у 1,9 рази числа ускладнень у ранньому післяопераційному періоді в порівнянні з комбінованим наркозом із ШВЛ, однак вимагає ретельного моніторингу гемодинаміки та своєчасної коригуючої інфузійної терапії.

Практичні рекомендації

1. З метою профілактики кардіальних ускладнень та покращення результатів хірургічного лікування у хворих оклюзійними враженнями аорти й судин нижніх кінцівок у периопераційному періоді повинна проводитися гіпотензивна терапія, направлена на стабілізацію АТ на величинах, рекомендованих експертами ВОЗ та Українського товариства кардіологів, і збільшення регіонарного кровотоку в уражених кінцівках.

2. Призначення гіпотензивних препаратів першої лінії повинне проводитися з урахуванням типу кровообігу і їхнього впливу на периферичний кровообіг. Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, які, знижуючи артеріальний тиск, підвищують продуктивну роботу серця й сприяють збільшенню реґіонарного кровотоку в басейні оклюзованих судин нижніх кінцівок.

3. При гіпердинамічному або нормодинамічному типі кровообігу для корекції порушень з боку серцевої діяльності припустиме застосування в-блокаторів і блокаторів кальцієвих канальців, однак необхідно враховувати їхній негативний вплив на показники реґіонарної гемодинаміки.

4. Проведення реконструктивних операцій на магістральних судинах нижніх кінцівок вимагає ретельного моніторингу серцевої діяльності (ЭКГ, пульсоксиметрія) і показників системної гемодинаміки (К.С.С., систолічний й діастолічний АТ, ЦВТ). У хворих з артеріальною гіпертензією епідуральна блокада приводить до зниження АТ за рахунок вазодилятації в зоні анестезії. Стабілізації показників АТ в межах 140/85, але не нижче 110/75 мм. рт. ст., можна досягти шляхом попередньої інфузії колоїдних та високоосмолярних кристалоїдних розчинів у співвідношенні 3:1 під контролем ЦВТ (8 - 10 мм. рт. ст.).

Розроблені схеми ведення хворих дозволяють прискорити активацію хворих та їхнє функціональне відновлення, знизити кількість ранніх післяопераційних ускладнень на 50%, покращити результати хірургічного лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Нікульников П.І., Ратушнюк А.В., Ліксунов О.В., Зайченко П.О. Тактика одномоментного хірургічного лікування поєднаних атеросклеротичних уражень гілок дуги аорти, черевної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок // Вісник морфології. - 2003. Т. 9. - №2. Жовтень. - С. 331-333.

Здобувач самостійно проводив анестезіологічное забезбечення у 82% хворих та виконував аналіз ускладнень у найближчому післяопераційному періоді.

2. Зубков В.И., Зайченко П.А. Влияние блокаторов -адренорецепторов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на центральную и периферическую гемодинамику у больных с окклюзиями аорты и сосудов нижних конечностей // Український медичний часопис. - 2/40. - III/IV. - 2004. - С. 122-127.

Здобувач самостійно проводив гіпотензивну терапію у хворих, виконував аналіз результатів та статистичну обробку отриманих даніх.

3. Мазур А.П., Шевченко., В.М., Силантьев В.В., Смирнова Л.М.,

Шубин М.К., Зайченко П.А. Периоперационная профилактика кардиальных осложнений в хирургии аневризмы абдоминальной аорты // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2004. - №3. - С. 15-19.

Здобувач самостійно проводив анестезіологічное забезбечення у 90% хворих, виконував аналіз результатів лікування та ускладнень.

4. Зубков В.И., Зайченко П.А. Выбор метода обезболивания при реконструктивных операциях на аорте и магистральных сосудах нижних конечностей у больных с сопутствующими гипертонической и ишемической болезнью сердца // Клінічна хірургія. - 2004. - №6. - С. 20-23.

Здобувачем самостійно проводився ретроспективний аналіз впливу методу знеболювання на результаті лікування та статистична обробка отриманих даніх.

5. Зайченко П.А. Изменение гемодинамических показателей при эпидуральной анестезии у больных с окклюзионными поражениями аорты и магистральных сосудов нижних конечностей // Біль, знеболення та інтенсивна терапія. - 2004. - №4. - С. 28-32.

6. Зубков В.И., Зайченко П.А. Гемодинамические особенности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, -блокаторов и блокаторов кальциевых канальцев. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2004. - Вип. 13. - Кн. 6. - С. 224-231.

Здобувачем самостійно проводився ретроспективний аналіз впливу гіпотензивной терапії на результаті лікування та статистична обробка отриманих даніх.

7. Никульников П.И., Бицай А.А., Зайченко П.А., Никульников А.П. Выбор метода хирургического лечения критической ишемии тканей нижних конечностей у гериатрических больных облитерирующим атеросклерозом артерий, расположенных ниже уровня паховой складки на фоне сахарного диабета // Шпитальна Хірургія. - 2003. - Додаток 1. - С. 48-50.

Здобувач самостійно проводив анестезіологічное забезбечення у 61% хворих та виконував ретроспективний аналіз ускладнень у найближчому післяопераційному періоді.

8. Никульников П.И., Сморжевский В.И., Зайченко П.А. Пути снижения риска кардиологических осложнений при оперативном лечении окклюзионных поражений сосудов нижних конечностей у больных с ишемической болезнью сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). - Москва, 2002. - Том 3. - №11. - С. 236.

Размещено на Allbest.ru