Клініко-організаційні засади лікування постраждалих з поєднаною торако-абдомінальною травмою на ранньому госпітальному етапі надання медичної допомоги

1. Вивчити клініко-епідеміологічну характеристику контингенту постраждалих з поєднаною торако-абдомінальною травмою, які поступають на ранній госпітальний етап лікування.

2. Вивчити клініко-нозологічну характеристику контингенту постраждалих з поєднаною торако-абдомінальною травмою, які поступають на ранній госпітальний етап лікування.

3. Визначити групи ризику виникнення летального результату, перебігу травматичного процесу на підставі клініко-нозологічної та клініко-епідеміологічної характеристик контингенту постраждалих з поєднаною торако-абдомінальною травмою.

Вперше науково обґрунтована оптимізація та адекватність клініко-організаційних рішень в лікувально-діагностичному процесі на ранньому госпітальному етапі надання медичної допомоги постраждалим.

Розроблено та науково обґрунтовано шкалу ризиків летальності на ранньому госпітальному етапі у постраждалих з поєднаною торако-абдомінальною травмою.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, аналітичного огляду джерел наукової інформації, 4 розділів клінічного матеріалу, узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних літературних джерел, що включають 248 найменувань, в тому числі 169 літературних джерел країн бувшого Радянського Союзу та 79 іноземних.

Основний зміст роботи

Враховуючи особливості даного дослідження, що полягають насамперед в клініко-організаційному характері, було розроблено методологію збору даних фактичного матеріалу дослідження, яка б реально дозволила отримати вірогідну інформацію щодо лікування постраждалих з поєднаною торако-абдомінальною травмою (ПТАТ) на ранньому госпітальному етапі лікування (РГЕЛ). Основною метою формування програмно-методологічного забезпечення дослідження було завдання суворого дотримання вимог та критеріїв методики, що базується на доказах (evidence based medicine).

Формування бази даних проводилось з загального масиву постраждалих, що проходили лікування в Київській МКЛШМД з 1999 по 2002 рік. Дані були занесені на спеціально розроблену карту. З метою вивчення ефективності запропонованих клініко-організаційних заходів та характеру впливу цих заходів на ефективність та результат лікування постраждалих з ПТАТ, контингент, що вивчався, було розподілено на два періоди: період до впровадження клініко-організаційної схеми (1999-2001 рр.); та період після її впровадження (2001-2002 рр.). Обсяг першої основної групи дослідження склав 151 випадок, другої групи, групи порівняння, 96 випадків. Склад груп було вивчено, проаналізовано та порівняно за основними клініко-епідеміологічними та клініко-нозологічними ознаками, а саме: вік; стать; соціальний статус; вид травматизму; механізм травми; ступінь алкогольного сп'яніння; нозологічна група; тяжкість пошкодження та тяжкість стану. Аналіз показав, що існують певні ознаки, які мають найбільш вірогідний вплив на перебіг травматичного процесу. До таких ознак, за результатами наших досліджень відноситься певний показник віку, статі, механізму травми та виду травматизму, тяжкості стану та пошкодження, а також клініко-нозологічної групи (рис. 1).

Так найбільший ризик виникнення летального результату існує у постраждалих з ПТАТ травмою у віці 50 - 59 років (64,71%), та 40 - 49 років (55,56%).

Аналіз за ознакою статі довів, що в масиві постраждалих переважають особи чоловічої статі 80,13%, тобто ризик виникнення ПТАТ у чоловіків в 4,03 рази вищий за жінок, але ризик виникнення летального результату у жінок в 2,46 більший.

За видом травматизму найбільший ризик виникнення летального результату мають постраждалі внаслідок побутової та дорожньо-транспортної травми (58,82% та 76,0% відповідно), найменший ризик внаслідок кримінальної травми (13,04%).

Аналіз механізму виникнення пошкоджень довів, що основним механізмом виникнення ПТАТ є прямий удар 42,38%, на другому ранговому місці падіння 33,11%, що склало в сумі 75,49% загального масиву постраждалих. Ці ж дві ознаки мають найбільший ризик виникнення летального результату (більше 65%).

В результаті аналізу масиву вивчення за клініко-нозологічними ознаками було отримано наступні результати. Найбільшу питому вагу в масиві постраждалих має місце клініко-нозологічна група 12 (гемопневмоторакс (ГПТ) + пошкодження одного

чи більше органу черевної порожнини (АТ) + черепно-мозкова травма (ЧМТ) + скелетна травма (СТ)) - 30,46% та клініко нозологічна група 9 (ГПТ + АТ) - 20,53%, загалом дані дві групи складають 50,99% за питомою вагою загального масиву.

Найбільша летальність відмічена в групах 11 (ГПТ + АТ + СТ) - 100% даної групи; 12 - 91,3%; 10 (ГПТ + АТ + ЧМТ) - 88,9% та 4 (закрита травма грудної клітки (ЗГК) + АТ + ЧМТ + СТ) - 79%. Вище наведене вказує на дві закономірності: по-перше - найбільш розповсюджена група 12 має один з найбільших показників летальності, в той же час, клініко-нозологічна група 9, що знаходиться на другому ранговому місці по розповсюдженості, має не велику летальність (1,99%); по-друге - різні клініко-нозологічні форми мають різний ризик летального результату. Таким чином ризик летального результату залежить від клініко-нозологічної форми, а не поширеності в загальному масиві постраждалих з ПТАТ.

Вивчення масиву постраждалих за тяжкістю стану (для оцінки стану нами була використана шкала TS (trauma score)), довело, що найбільшу питому вагу в масиві постраждалих займають пацієнти в стані середньої тяжкості (15-11 балів - 43,71%), а також в тяжкому стані (10-8 балів - 32,45%), що вцілому складає 76,16%. В задовільному стані, на РГЕЛ, поступає лише 2,65%, в агональному 5,69%. Таким чином, основний контингент постраждалих з ПТАТ, що поступають на РГЕ надання медичної допомоги знаходяться в стані від 8 до 15 балів за шкалою TS, тобто середнього та тяжкого стану. Звичайно рівень летальності напряму корелює з тяжкістю стану постраждалого, тому нас в першу чергу цікавило чи відповідає показник фактичної летальності показнику прогнозованої (табл. 1).

В групі тяжкого та вкрай тяжкого стану постраждалих фактична кількість виживших нижча за прогнозовану, що вказує, з одного боку, на можливість та доцільність використання даної шкали оцінки тяжкості стану постраждалих, а з іншого боку на існування резерву покращення та оптимізації медичної допомоги.

Таблиця 1. Порівняльний аналіз реальної та прогнозованої летальності до впровадження схеми

Враховуючи велику кількість постраждалих, що отримали травму в стані алкогольного сп'яніння (54,97%) та суперечливі дані джерел наукової інформації щодо впливу алкоголю на перебіг травматичного процесу, був проведений аналіз впливу алкогольної інтоксикації на результат перебігу травматичного процесу у постраждалих ПТАТ, який показав, що ризик виникнення летального результату напряму залежить від ступеню алкогольної інтоксикації.

Наступним етапом нашої роботи став аналіз ефективності лікувально-діагностичного процесу на РГЕЛ. З цією метою було вивчено навантаження на РГЕ за ознакою часу, необхідного для діагностичних та лікувальних заходів.

Аналіз масиву вивчення за місяцем року, днем тижня, годиною доби, дав наступні результати. Найбільше постраждалих з ПТАТ поступає в лютому (17,22%), травні та червні (по 13,25%), січні (12,6%); в суботу та п'ятницю (28,48%, 27,81% відповідно); з 20 до 0 години (37,75%) та з 0 до 4 години (19,21%). Оскільки ризик летального результату не завжди корелює з кількістю постраждалих, поступивши на РГЕЛ, тому при плануванні роботи приймального відділенні слід враховувати обидва показники.

Ефективність надання медичної допомоги в значній мірі залежить від тривалості першого госпітального етапу лікування. Найбільша кількість постраждалих проводить на приймальному відділенні час від 30 хвилин до 1 години - 39,07%, більше 1 години - 37,09%, вцілому більше 30 хвилин на приймальному відділенні проводить 76,16%. Цей факт вказує на реальні резерви зменшення часу знаходження постраждалих в приймальному відділенні.

Аналіз масиву вивчення за ознакою етапності надання допомоги постраждалим засвідчив, що найбільш ефективним є етапне поєднання протишокової палати та

операційного блоку. З постраждалих в тяжкому стані (12,31% результативної групи, 5,3% загального масиву відповідно) вижили лише ті, котрим медична допомога надавалась в умовах технологічного ланцюга ПШП - оперблок. У той же час 100% постраждалих даної ознакової групи, яким не була проведена протишокова терапія перед оперативним втручанням померли. Така ж закономірність спостерігається в групі вкрай тяжких хворих, всі 4,35% виживших, вижили лише при наданні допомоги за вказаним технологічним ланцюжком. Виключення протишокової палати з технологічного ланцюжка можливе лише для постраждалих в задовільному стані, без будь-яких ознак шоку. Проте ретельний аналіз випадків довів, що не завжди є реальна можливість встановити наявність шоку в момент поступлення постраждалих на РГЕЛ, тому при оцінці тяжкості стану постраждалих з ПТАТ слід пам'ятати, що показник менш ніж 10 балів за шкалою TS вимагає попереднього проведення протишокових заходів в умовах протишокової палати.

Першим основним принципом ефективності надання екстреної медичної допомоги постраждалим на РГЕЛ є комплексність обстеження, що в свою чергу визначається комплексністю огляду постраждалих лікарями фахівцями різного профілю. Як свідчать дані аналізу, найбільш часто постраждалі потребували консультацій нейрохірурга та травматолога в 52,98% випадків, а також нейрохірурга 15,89%. Лише 1,32% потребували консультації судинного хірурга та 3,31% терапевта. Не потребували консультацій фахівців 22,51% постраждалих. Виходячи з реалій надання медичної допомоги постраждалим на ранньому госпітальному етапі слід визнати, що найбільш розповсюдженим об'єктивним методом діагностики залишається рентгенологічне обстеження. Його отримали 96,03% постраждалих, що вижили, та 55,81% померлих. Даний вид обстеження проводився в рентгенологічному кабінеті, операційній та в відділенні інтенсивної терапії. Позитивний результат (виявлено патологію) склав 62,25% загального масиву та 84,68% тих кому проводилось дане дослідження. Внаслідок технічних причин, рентгенологічне обстеження в протишоковій палаті не проводилось.

Таким чином слід визнати, що рентгенологічний метод обстеження дійсно має високу ефективність в діагностиці торако-абдомінальних пошкоджень у постраждалих з політравмою. Притому внаслідок відсутності рентгенологічної апаратури в протишоковій палаті, майже половина постраждалих з тяжкою ПТАТ, які померли, не отримали даного виду обстеження, що безумовно негативно впливає на результат надання медичної допомоги.

Лапароцентез є досить простим та ефективним методом діагностики і застосовувався на ранньому госпітальному етапі лікування у 75,5% постраждалих з ПТАТ. Позитивний результат дане дослідження мало в 74,17%, негативний 11,32% загального масиву. В групі виживших лапароцентез був проведений у 61,54% постраждалих та мав позитивний результат в 97,5%. В групі померлих проводився у 86,05% та був результативний в 98,65% випадків.

Торакопункція потребувалась в 66,89% постраждалих та мала позитивний

результат в 84,16% випадків, в групі живих даний метод діагностики застосовувався в 52,31% випадків, а в групі померлих в 77,91%. В групі живих торакопункція дала позитивний результат в 85,29%, в групі померлих в 84,85%, тобто дані торакопункції є високоефективним методом діагностики торакального пошкодження на ранньому госпітальному етапі лікування.

Таким чином, ці два методи є високоефективними та достатньо широко вживаними в масиві нашого дослідження, що відповідає даним більшості джерел наукової інформації.

Ендоскопічне обстеження було проведене лише 5,3% постраждалих та було отримано позитивний результат дослідження в 75% випадків. Це свідчить про високу діагностичну ефективність ендоскопічного обстеження, але вкрай недостатній рівень її застосування у постраждалих з ПТАТ, хоча дані світової літератури досить суперечливі щодо ефективності та доцільності застосування даного методу дослідження у постраждалих з політравмою.

Таким чином слід визнати, що методи котрі застосовувалися для діагностики пошкоджень у постраждалих з ПТАТ є досить ефективними, але використовуються недостатньо, що потребує прийняття певних клініко-організаційних рішень щодо забезпечення ефективності та оптимізації діагностичного процесу.

Що стосується обсягу та тривалості подальших лікувальних заходів та оцінки їх ефективності, то їх вивчення не входило до завдань даного дослідження, однак з метою оцінки ефективності лікувального процесу нами було проведено аналіз часу знаходження постраждалих на стаціонарному лікуванні. Було встановлено, що в групі живих основна маса постраждалих 16,56% загального масиву потребували лікування до 15 діб, 11,26% до десяти діб, більше 20 діб потребували лікування лише 6,62%. В результативній групі померлих за першу добу, тобто на ранньому госпітальному етапі лікування померло 62,79% постраждалих. Таким чином найбільша летальність відмічена на ранньому госпітальному етапі лікування (35,76% загального масиву), що вказує на резерви удосконалення надання медичної допомоги на даному етапі.

Проблема своєчасної та повноцінної діагностики постраждалих, а також ефективного проведення лікувально-діагностичних заходів безпосередньо пов'язана з наявністю у постраждалого ризикових ознак, котрі свідчать про можливість виникнення летального результату. В даному дослідженні ми вважали за доцільне визначити такі ознаки, які можуть бути встановленими у постраждалих в процесі проведення лікувально-діагностичних заходів без застосування складної апаратури та в найкоротший термін. Внаслідок проведеного аналізу та розрахунків, до таких ознак ми віднесли вік та стать, обставини отримання пошкодження (певний вид травматизму), певний механізм отримання пошкодження, клініко-нозологічна група постраждалих та оцінка тяжкості стану за шкалою TS (менше 10 балів), що дозволило нам визначити групи ризику за наведеними ознаками. Різні ознаки мають різну прогностичну значимість (табл. 2).

Таблиця 2. Визначення та оцінка факторів ризику виникнення летального результату перебігу травматичного процесу

Узагальнюючи вище наведене слід визнати наявність двох закономірностей: по-перше - ні одна ознака самостійно не є абсолютною в прогностичному плані, тобто ПВР менше 1,0; по-друге - найбільш високий ризик мають такі ознаки, як клініко-нозологічна група та тяжкість стану постраждалого, але й ці ознаки не є вирішальними і залежать від інших факторів ризику. Вище викладене обумовило необхідність та доцільність вивчення прояву та впливу на перебіг травматичного процесу даних ознак у конкретних постраждалих при їх співпадінні, тобто вивчення ризику летального результату при співпадінні у конкретного постраждалого кількох ознак підвищеного ризику. Тому нами було визнано за доцільне сформувати групи відповідно значення ПВР при поєднанні ознак.

Так було сформовано 5 груп:

група А - абсолютний ризик з ПВР - 1,0 (співпадіння 6 ознак);

група В-високого ризику, з ПВР більше 0,9 (співпадіння 4 - 5 ознак);

група С - виражений ризик, з ПВР - 0,5 (співпадіння 3 ознак);

група D - помірний ризик, з ПВР - 0,3 (співпадіння 2 ознак);

група Е - з ПВР менше 0,05 (1 ознака).

Детальне вивчення розподілу масиву постраждалих по вказаних групах та оцінка відносного ризику виникнення летального результату в залежності від значимості співпадіння, свідчить про те, що має місце пряма залежність між кількістю поєднаних ознак, в конкретного постраждалого, та ризиком виникнення летального результату. Хоча більш ретельний аналіз довів, що така ознака як тяжкість стану, не зустрічається в поєднанні з показником менше 4, що слід враховувати при використанні даної таблиці, це обумовлено тим фактом, що дана ознака є інтегральним показником котрий залежить від інших показників. Таким чином при визначенні ризику виникнення летального результату у постраждалих з ПТАТ слід насамперед враховувати два показники: показник TS (стандартизована оцінка тяжкості стану); сполучення проявів ознак ризику.

З метою оптимізації лікувально-діагностичного процесу на РГЕЛ постраждалих з ПТАТ, нами була розроблена схема прийняття клініко-організаційних рішень, причому дана схема має протокольний характер та може бути застосована при формуванні стандартів надання на РГЕ, екстреної медичної допомоги постраждалим даного контингенту. (рис. 2)

Основним принципом формування схеми є поєднання клінічного та організаційного аспектів лікувально-діагностичних заходів, що реалізуються на РГЕ надання екстреної медичної допомоги постраждалим з ПТАТ.

Основним завданням даної схеми є оптимізація прийняття клініко-організаційних рішень, що в клінічній практиці означає оптимальний вибір стандарту та протоколу лікування для кожного постраждалого. Схема має протокольний характер, тобто дозволяє провести уніфікацію клінічних заходів та стандартизацію організаційних рішень.

Основою формування схеми стало те принципове положення, що саме визначення, верифікація та інтегральний аналіз клінічних даних є підставою для прийняття організаційних рішень.

Так визначення тяжкості пошкодження за клінічною стандартизованою оцінкою (шкала ISS), дозволило виділити в процесі медичного сортування 5 груп (потоків) в залежності від кількісної оцінки за вказаною шкалою.

Особливістю схеми є те, що визначена послідовність дій дозволяє поєднати в часі та просторі лікувально-діагностичні заходи. Для цього обґрунтовано введення до складу РГЕ надання екстреної медичної допомоги такого компоненту, як ПШП, та встановлено мінімально необхідний та оптимальний час проведення мінімально необхідного комплексу лікувально-діагностичних заходів.

Враховуючи тяжкість контингенту постраждалих такий час не повинен перевищувати 30 хвилин. Проведений аналіз довів, що в 78 - 80% випадків масиву постраждалих, даного часу вистачає для проведення первинної діагностики яка дозволяє визначити основне, ведуче пошкодження та прогнозувати перебіг травматичного процесу.

Суттєвим компонентом схеми є сортування за місцем надання подальшої лікувально-діагностичної допомоги. Зокрема ми вважали за доцільне виділити три основних потоки хворих які відповідали б реально діючим структурним підрозділам лікувально-профілактичних закладів: приймальне відділення; операційний блок; відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Застосування даної схеми не передбачає використання будь-яких спеціальних технологій діагностики та лікування постраждалих, але оптимізує процес реалізації достатньо стандартних діагностичних та лікувальних заходів, що значно підвищує ефективність лікування постраждалих на даному етапі.

В практичному сенсі варто зауважити, що за умов створення ПШП та їх достатнього оснащення, дана схема може бути реалізована не лише в високо спеціалізованих лікарнях, а й в звичайних лікувально-профілактичних закладах при наданні екстреної медичної допомоги. Це обумовлено тим, що у формуванні схеми не

включено будь-яких специфічних структурних підрозділів, або заходів, які б не були передбачені типовими штатними нормативами. Також дана схема припускає можливість практичного використання не лише шкали ISS, що була обрана як найбільш доцільна та оптимальна, але й інших стандартизованих систем оцінки.

Практична реалізація даної схеми вимагає лише відповідної клінічної підготовки лікаря-хірурга, анестезіолога та лікарів інших спеціальностей з питань сучасних клініко-організаційних принципів надання екстреної медичної допомоги, зокрема проведення медичного сортування та інтерпретації показників стандартизованих оцінок тяжкості пошкодження та стану постраждалих. Тут слід зауважити, що саме лікар хірург приймає клініко-організаційні рішення від правильності яких залежить результат лікування та саме життя постраждалого.

Для підтвердження ефективності застосування впровадженої схеми було проведено порівняльний аналіз клініко-нозологічних та клініко-епідеміологічних характеристик контингенту постраждалих в групі до впровадження схеми та в групі після її впровадження. Як показав порівняльний аналіз, суттєвих вірогідних змін в клініко-епідеміологічній характеристиці обох груп (до впровадження протокольної схеми та після її застосування) не спостерігалося. Дані проведеного порівняльного аналізу груп контингенту постраждалих за ознакою механізму травми, наявності алкогольного сп'яніння, характеру надання медичної допомоги на до госпітальному етапі, часу поступлення на РГЕЛ від моменту отримання пошкодження, даних стандартизованої оцінки стану та тяжкості пошкодження вказує на те, що ні по одній з цих ознак не спостерігалося вірогідно суттєвої різниці, що в свою чергу означає відсутність суттєвого впливу зміни клініко-нозологічних характеристик на ефективність надання екстреної медичної допомоги постраждалим. Вище наведене дозволяє стверджувати, що оцінка ефективності застосування запропонованої протокольної схеми є вірогідною, коректною та відповідає вимогам концепції доказової медицини.

З метою визначення ефективності застосування протокольної схеми нами було піддано аналізу летальність постраждалих в групах порівняння (табл. 3).

Таблиця 3. Аналіз летальності в групах вивчення

Як засвідчили дані аналізу внаслідок застосування протокольної схеми, загальна летальність на всіх етапах лікування зменшилась на 21,53%. Структурний аналіз показав, що летальність на РГЕЛ знизилась на 17,01%, водночас сталися зміни в структурі летальності на етапах лікування в масиві померлих. Вище наведене вказує на те, що зниження загальної летальності відбулося в першу чергу за рахунок зменшення показників летальності на ранньому госпітальному етапі лікування.

Також було проведено порівняльний аналіз реальної та прогнозованої летальності після впровадження схеми (табл. 4), який показав, що нам вдалося знизити летальність нижче прогнозованої у постраждалих в тяжкому та вкрай тяжкому стані.

Таблиця 4. Порівняльний аналіз реальної та прогнозованої летальності після провадження схеми

З метою визначення причин зниження летальності нами було вивчено дві додаткові ознаки, а саме: час виконання мінімального обсягу лікувально-діагностичних заходів та послідовність виконання лікувально-діагностичних заходів (табл. 5).

Таблиця 5. Аналіз часу проведеного на приймальному відділенні

До введення протокольної схеми мінімальний обсяг лікувально-діагностичних заходів виконувався менше 30 хвилин лише в 23,84% постраждалих, а після впровадження схеми у 65,63% випадків, тобто на 41,8% більше. Що стосується послідовності надання допомоги, то тут також відмічається суттєва різниця між групами до застосування протокольної схеми та після. До введення протокольної схеми лише 66,89% постраждалих отримали медичну допомогу у тому порядку, що передбачає запропонована схема і всі постраждалі яким допомога надавалася відповідно протокольної схеми, тобто починаючи з протишокової палати. Різниця склала 33,11% в абсолютному значенні інтенсивного показника.

Аналіз даних характеру надання допомоги вказує на те, що суттєвої різниці між обома групами дослідження немає, але час надання та послідовність заходів суттєво відрізняються і це дозволяє стверджувати, що саме використання схеми призвело до покращення результатів лікування. Причому, потреба в невідкладних заходах та структура цих заходів фактично не змінилися і це дозволяє стверджувати, що саме застосування протоколу, на підставі оптимізації прийняття клініко-організаційних рішень, дозволило значно підвищити ефективність надання екстреної медичної допомоги на ранньому госпітальному етапі лікування.

Таким чином, можна вірогідно стверджувати, що покращення результатів надання екстреної медичної допомоги та підвищення ефективності лікування на ранньому госпітальному етапі у постраждалих з ПТАТ обумовлене впровадженням протокольної схеми прийняття клініко-організаційних рішень. Що дає підставу рекомендувати використання даної схеми при формуванні стандартів надання екстреної медичної допомоги постраждалим з полісистемними та поліорганними пошкодженнями. Ця схема повинна використовуватися водночас зі шкалою ризиків.