Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування ішемічної хвороби серця у хворих з різною масою тіла

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.11 - кардіологія

Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування ішемічної хвороби серця у хворих з різною масою тіла

Якимчук Роксолана Вікторівна

Івано-Франківськ - 2005

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ІХС - ішемічна хвороба серця

ССН - стабільна стенокардія напруги

ПС - прогресуюча стенокардія

МТ - маса тіла

ЕхоКГ - ехокардіографія

КДО - кінцевий діастолічний об'єм

КСО - кінцевий систолічний об'єм

ФВ - фракція викиду

ЛШ - лівий шлуночок

ВСР - варіабельність серцевого ритму

ТГ - триацилгліцериди

ХС ЛПНЩ - холестерин ліпопротеїдів низької щільності

ХС ЛПВЩ - холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХС ЛПДНЩ - холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) займає друге місце в структурі поширеності та захворюваності від хвороб системи кровообігу в Україні (В. М. Коваленко, 2004).

Ефективне лікування хворих на ІХС можливе лише з врахуванням чинників ризику атеросклерозу. Власне їх модифікація призводить до зниження смертності і сприяє попередженню прогресування захворювання (М. І. Лутай і співавт., 2001; Середюк Н. М., 2001; А. Н. Пархоменко і співавт., 2002; В. В. Братусь, 2002).

Одним з важливих факторів ризику є надлишкова маса тіла, розповсюдженість якої в Україні складає 29,7% населення серед жінок і 14,8% у чоловіків. Надлишкова маса тіла вносить в розвиток ІХС цілу низку своєрідних патогенетичних чинників, серед яких зміни серцевої та периферійної гемодинаміки, артеріальна гіпертензія, каскад нейроендокринних порушень, зміни ліпідного обміну, порушення згортання крові та мікроциркуляції (Н. В. Давиденко і співавт., 2002; І. П. Смірнова, 2003).

Іншим не менш важливим фактором, який має місце у хворих на ІХС, є залежність фармакодинамічних ефектів стандартної терапії від маси тіла хворого, що потребує не лише диференційованого підбору лікарського засобу, але й його оптимального дозування (Г. В. Дзяк і співавт., 1998; Е. Н. Амосова, 2003).

Серед засобів стандартної терапії ІХС важлива роль належить в-адреноблокаторам та ліпідознижуючим засобам. Їх застосування, зважаючи на багатогранність лікувальних дій, сприяє корекції багатьох чинників коронарної недостатності, стримує її прогресування і в цілому забезпечує ефективне лікування таких хворих (В. З. Нетяженко, 2002; М. І. Лутай, 2004).

В літературі відсутні дані про комплексну характеристику перебігу стенокардії, а також особливості її лікування в залежності від маси тіла хворого. З цих посилань дослідження особливостей перебігу ІХС та її лікування в залежності від маси тіла хворих є актуальним, створює необхідність розробки і впровадження диференційованих діагностичних та лікувальних алгоритмів ведення хворих як на стабільну стенокардію напруги, так і у випадках дестабілізації ІХС, зокрема, при прогресуючій стенокардії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно плану наукових робіт Івано-Франківської державної медичної академії і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи на тему: “Стандарти лікування ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності: ефективність, удосконалення, віддалені результати” (№ держреєстрації 0104V000398), а також багатоцентрового когортного дослідження “Ефективність і безпечність вазиліпу при лікуванні хворих з гіперхолестеринемією”. Здобувач є виконавцем розділу роботи.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на ІХС на основі встановлення клініко-патогенетичних особливостей перебігу захворювання у осіб з різною масою тіла та розробки і впровадження клініко-діагностичного та лікувального алгоритму ведення таких хворих.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу стабільної стенокардії напруги та прогресуючої стенокардії залежно від маси тіла хворого.

2. Оцінити вираженість порушень коронарного кровообігу, структурних та функціональних показників міокарду, варіабельність серцевого ритму у вказаного контингенту хворих.

3. Вивчити характеристику ліпідного спектру, рівень лептину, інсуліну, а також реологічні властивості крові у хворих на стабільну стенокардію напруги та прогресуючу стенокардію в залежності від маси тіла.

4. На основі вищевказаних показників оцінити фармакодинамічні властивості метопрололу в разовій дозі 75 мг/добу, 150 мг/добу та у комбінації з симвастатином у хворих на ішемічну хворобу серця з різною масою тіла.

5. Розробити клініко-прогностичний алгоритм ведення і диференційовану технологію лікування осіб з різною масою тіла хворих на стабільну стенокардію напруги і у випадках дестабілізації ішемічної хвороби серця.

Об'єкт дослідження - 233 хворих на ІХС, зокрема, 115 хворих на стабільну стенокардію напруги і 118 хворих на прогресуючу стенокардію.

Предмет дослідження - клініко-патогенетичні показники перебігу стабільної стенокардії напруги та дестабілізації ІХС у хворих в залежності від маси тіла та ефективність лікування з врахування дози метопрололу та симвастатину.

Методи дослідження. Вивчення перебігу ІХС за загальноприйнятими методами клінічного і лабораторного обстеження, стану вегетативної нервової системи за даними 24-добового моніторингу варіабельності серцевого ритму, толерантності до фізичних навантажень методом велоергометрії; стану серцевої гемодинаміки методом ехокардіографії; стану агрегації тромбоцитів; рівня ліпідів в крові шляхом фенотипування ліпопротеїдів; рівня в сироватці крові тромбомодуліну, лептину та інсуліну імуноферментним методом.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше було вивчені клініко-патогенетичні особливості перебігу та дестабілізації ІХС у хворих в залежності від маси тіла. Встановлено, що у хворих з надлишковою масою тіла перебіг та прогресування ІХС має свої клінічні та функціональні відмінності, які полягають в підвищеному ризику виникнення ускладнень, якісних змінах гемодинаміки і варіабельності серцевого ритму, посиленні гіперагрегаційних змін та обумовлюють важкість недуги.

Як нове слід трактувати дані про те, що у погіршенні перебігу стенокардії у вказаного контингенту хворих суттєва роль належить лептину, інсуліну і тромбомодуліну. Показано, що їх рівні є найвищими і стійкими у групі хворих з надлишковою масою тіла.

Пріоритетними слід вважати дані щодо можливості корекції патогенетичних ланок формування та перебігу стенокардії у хворих із надлишковою масою тіла шляхом використання метопрололу та симвастатину. Встановлено, що для осіб з надлишковою масою тіла оптимальною є доза метопрололу 150 мг/добу в поєднанні з симвастатином. За такого медикаментозного лікування забезпечується зниження показників гіперагрегаційного синдрому, корекція метаболічних зрушень, покращення коронарного кровообігу, функціональних характеристик серця та перебігу ІХС в цілому.

Встановлено нові ефекти симвастатину. Визначено, що симвастатин, впливаючи на показники лептину та тромбомодуліну, зменшує гіперагрегацію, а поєднання симвастатину з метопрололом суттєво посилює корекцію низки патогенетичних чинників ІХС.

Доведено, що включення симвастатину до стандартної терапії, а також підбір дози в-блокатора метопрололу в залежності від маси тіла сприяє найбільш швидкій стабілізації перебігу ІХС та зменшує ризик розвитку ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів.

Практичне значення проведеного дослідження визначається тим, що розроблені нові підходи оцінки перебігу стабільної стенокардії напруги та прогресуючої стенокардії, з врахуванням маси тіла хворого. Розроблено і впроваджено клініко-діагностичний алгоритм оцінки перебігу захворювання у такого контингенту хворих.

Встановлені особливості лікувальної корекції патогенетичних ланок ІХС метопрололом і симвастатином та на цій основі розроблені і впроваджені рекомендації стосовно підвищення ефективності стандартної терапії хворих з надлишковою масою тіла.

Визначені оптимальні дози в-адреноблокатора метопрололу - 150 мг/добу та його поєднання з симвастатином - 20 мг/добу у хворих з надлишковою МТ за умов стабільної стенокардії напруги та у випадках розвитку прогресуючої стенокардії.

Впровадження результатів дослідження ствердило доцільність і можливість удосконалення тактики ведення та підвищення ефективності лікування хворих на стабільну стенокардію напруги та прогресуючу стенокардію у хворих з різною масою тіла.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику роботи Сумської обласної клінічної лікарні, Луцької міської клінічної лікарні, Чернівецького та Івано-Франківського обласного кардіологічного диспансерів, Галицької центральної районної лікарні, центральної міської клінічної лікарні та міської клінічної лікарні №1 м. Івано-Франківська. Матеріали дослідження використовуються при викладанні терапії на терапевтичних кафедрах Івано-Франківської державної медичної академії.

За результатами дослідження видано інформаційний лист: "Використання препарату вазиліп у лікуванні хворих на прогресуючу стенокардію з надлишковою масою тіла" (Укрмедпатентінформ МОЗ України, №107-2004), оформлено дві раціоналізаторські пропозиції: "Спосіб лікування хворих з гострим коронарним синдромом із надлишковою масою тіла" (посвідчення №7/2513 від 11.11.2004) і "Спосіб визначення дози метопрололу у хворих на стабільну стенокардію напруги" (посвідчення №12/2518 від 11.11.2004), методичні рекомендації „Вимірювання та оцінка артеріального тиску” (затверджені Укрмедпатентінформ МОЗ України 23.01.2004 р., №6).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Ним особисто проведено інформаційний пошук та аналіз літератури за тематикою. Здобувачем вибрано напрямок, об'єкт і методи дослідження; сформульовано мету і завдання роботи. Самостійно здійснено підбір хворих, формування їх у групи, проведено необхідні методи клінічного, лабораторного та інструментального дослідження, статистичну обробку результатів, їх науковий аналіз, оформлення дисертації. Сформовані основні положення та висновки роботи, розроблено практичні рекомендації, забезпечено впровадження результатів дослідження в практику. В наукових працях, що опубліковані у співавторстві участь здобувача є визначальною і полягає у виконанні літературного пошуку, клініко-лабораторних досліджень, обробці та аналізі отриманих даних. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні терапевтичних кафедр Івано-Франківської державної медичної академії 28.12.2004 року.

Основні положення та результати дисертаційної роботи доповідались на об'єднаному пленумі правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю „Серцева недостатність - сучасний стан проблеми” (м. Київ, 2002), науково-практичній конференції молодих вчених із міжнародною участю „Кардіальний, церебральний та периферичний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування” (м. Івано-Франківськ, 2003), науково-практичній конференції „Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (м. Харків, 2003), науково-практичній конференції „Атеросклероз: сучасний погляд на проблему” (м. Івано-Франківськ, 2003), конференції з міжнародною участю „Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування” (м. Київ, 2004), науково-практичній конференції „Профілактика і лікуванням артеріальної гіпертензії в Україні” (м. Київ, 2004), VII Національному конгресі кардіологів України (м. Дніпропетровськ, 2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 13 наукових працях: 5 статей - у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України (три одноосібні), 8 - тези в матеріалах конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота написана українською мовою, викладена на 135 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, розділу описання об'єкту і методів дослідження, 3-ох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (305 джерел: 209 - кирилицею та 96 - латиною), додатків. Дисертація містить 45 таблиць, 9 рисунків, 2 клінічні приклади.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах комплексного обстеження 233 хворих на ІХС, зокрема 115 хворих на стабільну стенокардію напруги (ССН) та 118 хворих на прогресуючу стенокардію (ПС), і 22 здорових осіб. Чоловіки складали 118 (50,6%) обстежених, жінки 115 (49,4%) хворих. Діагноз ССН і ПС виставляли на основі рекомендацій Українського кардіологічного товариства за 2002 та 2004 роки і наказу №54 МОЗ України від 14.02.2002 року.

Хворих як на ССН, так і на ПС, розподіляли на групи з різною масою тіла (МТ), керуючись відповідно рекомендаціями ВООЗ (1997). За величиною біомас-індексу виділяли осіб з дефіцитом, нормальною і надлишковою масою тіла. Середній вік хворих на ССН з дефіцитом МТ - (54,3±1,2) років, з нормальною МТ - (52,3±1,0) років, з надлишковою МТ - (51,2±0,8) років. Середній вік хворих на ПС з дефіцитом МТ склав (54,6±1,3) років, з нормальною МТ - (56,3±1,1) років та надлишковою МТ - (50,5±1,2) років.

Хворі з супутньою патологією, яка мала суттєвий вплив на ліпідний обмін (цукровий діабет, гіпотиреоз, холестаз, хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром), а також хворих із ознаками застійної серцевої недостатності (ІІБ-ІІІ за NYНA), важкою артеріальною гіпертензією, складною супутньою патологією, в дослідження не включали. З дослідження виключали хворих, у яких спостерігали появу ознак не-Q чи Q-інфаркту міокарда.

У всіх хворих проводили клініко-інструментальне обстеження з вивченням скарг, анамнезу, об'єктивного обстеження та результатів ряду додаткових методів дослідження. Всі дані заносили до розроблених індивідуальних карт.

Стан серцевої гемодинаміки вивчали методом ехокардіографії на ехокардіографі "SONOACE-4800" ("Medison", Кorea). Вимірювали кінцевий систолічний і кінцевий діастолічний розміри лівого шлуночка, товщину міжшлуночкової перетинки та задньої стінки лівого шлуночка. Вираховували кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об'єми, фракцію викиду, масу міокарда лівого шлуночка.

Стан коронарного кровообігу аналізували за даними електрокардіографії. У хворих на ССН проводили велоергометрію з наростаючим навантаженням за загальноприйнятими критеріями.

Оцінку стану вегетативної нервової системи проводили за даними 24-добового моніторингу варіабельності серцевого ритму на апараті РР -101/24, версія HRV15 фірми СОЛЬВЕЙГ(Україна). До уваги брали дані часового та спектрального аналізу

Визначення ліпідного складу крові проводили шляхом фенотипування ліпопротеїдів. Рівень загального холестерину в плазмі крові, визначали фотоколориметричним способом набором реактивів “Lachema” методом Златкіс-Зака, вміст триацилгліцеридів визначали ензиматичним колориметричним методом, інші фракції - розрахунковим методом.

Дослідження агрегації тромбоцитів виконували на аналізаторі “Lаborscale Аnalyser PsL-I”. Стан згортальної системи кровi аналiзували за протромбіновим індексом (за методом Квіка) та вмiстом фiбриногену (ваговим методом).

Імуноферментним методом (при довжині хвилі 450 нм) визначали рівень в сироватці крові лептину ( набори “Leptin elisa kit”, DRG, USA), тромбомодуліну (набори “Elisa test kit”, Diaclone, Франція), інсуліну (набори “Іnsulin elisa kit”, ORG, USA). Користувались імуноферментним аналізатором-фотометром "STAT FAX-303-Plus" фірми "Awarchest Technology".

Всі хворі отримували лікування згідно рекомендацій Робочих груп Європейського та Українського кардіологічного товариств (2002): стандартна терапія (відповідно від форми) включала антикоагулянтни, антитромбоцитарні засоби, бета-адреноблокатори і пролонговані нітрати.

В залежності від застосованого лікування хворих як з ССН, так і ПС розподіляли так: хворих з дефіцитом МТ (відповідно, 15 хворих на ССН і 18 хворих на ПС) лікували з використанням метопрололу в добовій дозі 75 мг; у хворих з нормальною МТ застосовували лікування з включенням метопрололу - 75 мг/добу (відповідно по 18 осіб із ССН та ПС), метопрололу - 75 мг/добу та симвастатину -20 мг/добу (відповідно 22 і 20 хворих на ССН і ПС). Хворих з надлишковою МТ лікували з використанням: метопрололу - 75 мг/добу (відповідно 17 і 18 хворих на ССН і ПС), метопрололу - 75 мг/добу і симвастатину - 20 мг/добу (відповідно 20 і 22 хворих на ССН і ПС), метопрололу - 150 мг/добу і симвастатину - 20 мг/добу (відповідно 23 хворих на ССН і 22 хворих на ПС).

Обстеження хворих на ССН проводили на початку, через 6 і 12 тижнів лікування, а хворих на ПС обстежували на початку лікування, на 5-й день, через 6 та 12 тижнів лікування. Довготривале спостереження включало обстеження хворих через 6 (180 днів) місяців амбулаторного лікування.

Статистичну обробку виконували пакетом статистичних функцій програми "Microsoft Excel, 2002" на персональному комп'ютері, застосовуючи варіаційно-статистичний метод з довірливою вірогідністю (1_Р) 0,95.

Результати дослідження та їх обговорення. Оцінюючи клінічний перебіг ССН нами було встановлено, що у осіб з надлишковою МТ ангінальний больовий синдром характеризувався загальними закономірностями. В той же час, для такого контингенту хворих властиві більш часті напади стенокардії з низьким порогом їх виникнення і вираженою клінічною симптоматикою. Прослідкована чітка закономірність більшої виразності ангінальних нападів у таких хворих у порівнянні із особами з дефіцитом і навіть нормальною МТ. У хворих з надлишковою МТ ангінальні напади були більш тривалими. Більше того, їх кількість, як і кількість вжитого нітрогліцерину були найбільшими у хворих з надлишковою МТ. Вказані клінічні ознаки у 24 (40,0%) хворих з надлишковою МТ відповідали ФК ІІ, у 30 (50,0%) пацієнтів ФК ІІІ і у 6 (10,0%) хворих ФК ІV.

У хворих з надлишковою МТ значно частіше констатовані перенесені гострі коронарні події, порушення ритму і провідності, високий ступінь серцевої недостатності. Так, незважаючи на відносно менший середній вік хворих з надлишковою МТ, тривалість ІХС у 34 (56,7%) обстежених складала більше 5 років і лише у 11 (18,3%) випадків - до 1 року. В кожній групі половина хворих перенесла в минулому ІМ. Однак, якщо у хворих з дефіцитом МТ в анамнезі були в основному 6 (40,0%) не-Q ІМ, то серед осіб з надлишковою МТ переважали хворі 25 (41,5%), що перенесли Q-QS інфаркт міокарда. У групі осіб з нормальною МТ кількість хворих з перенесеним Q-QS і не-Q ІМ була однаковою (22,5% і 20,0%).

Упродовж одного року хворі на ССН з надлишковою МТ знаходились на стаціонарному лікуванні з приводу ІХС в середньому (2,8±0,33) рази. Напроти, хворі з дефіцитом МТ і нормальною МТ госпіталізації підлягали рідше, відповідно (0,9±0,36) рази і (1,2±0,34) рази на рік (р<0,05). Особливо слід зауважити, що 50 (83,3%) хворих ССН з надлишковою МТ потребували постійної корекції терапії у зв'язку з неефективністю.

Відомим фактором несприятливого перебігу серцево-судинних захворювань є наявність у одного хворого декількох факторів ризику. Хворим на ССН з надлишковою МТ при відповідних антропометричних характеристиках, була властива наявність (частіше ніж в інших групах хворих) малорухомого способу життя, спадкової схильності до надлишкової МТ, артеріальної гіпертензії. При цьому, середній вік хворих з надлишковою МТ був вірогідно нижчим (р<0,05).

Об'єктивне клініко-інструментальне дослідження показало, цілу низку закономірностей клінічно важчого перебігу ІХС у осіб з надлишковою МТ. При наявності надлишкової МТ у 65,0% хворих на ССН ослаблені тони, у 56,7% вислуховувався систолічний шум на верхівці, у 55,0% - акцент ІІ тону на легеневій артерії, у 13,3% - ритм галопу. У частини хворих мали місце застійні хрипи в легенях (6,7%) та набряки гомілок (48,3%).

Аналіз показників ЕхоКГ в цілому свідчив про наявність у хворих на ССН з надлишковою МТ змін як метричних, так і об'ємних характеристик лівого шлуночка. Так, як КДО, так і КСО були найбільшими у хворих ССН при наявності надлишкової МТ, що призводило до низьких величин ФВ ЛШ, відповідно (50,08±0,63)% (р<0,05). Гемодинамічні характеристики ССН у осіб з надлишковою МТ вказували на наявність змішаної серцевої недостатності на фоні помірної гіпертрофії ЛШ.

Функціональні відмінності серцево-судинної системи констатовані і при аналізі варіабельності серцевого ритму. У хворих з надлишковою МТ мало місце значне зростання напруженості симпатичного тонусу з вираженим зниженням парасимпатичного впливу.

У хворих на ССН напруги з надлишковою МТ зміни ліпідного обміну свідчили про закономірності, які в цілому властиві атеросклерозу. Результати фенотипування ліпідів показали виражену гіперхолестеринемію на рівні (6,28±0,16) ммоль/л у хворих з надлишковою МТ і дещо нижчу у осіб з дефіцитом і нормальною МТ. Гіперхолестеринемія у хворих з надлишковою МТ поєднувалась з вірогідно підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ, особливо ХС ЛПДНЩ та триацилгліцеридів, відповідно (4,18±0,01) ммоль/л, (1,00±0,01) ммоль/л і (2,55±0,18) ммоль/л (p<0,01). В інших групах хворих на ССН гіперліпопротеїнемія та триацилгліцеридемія були менш вираженими

Рівень в крові інсуліну, при відсутності різниці з контрольною групою хворих на ССН з дефіцитом МТ, мав тенденцію до зростання у хворих з нормальною МТ до (0,61±0,08) нг/мл і був вірогідно вищим у хворих з надлишковою МТ. Більше того, в останній групі хворих рівень інсуліну був вірогідно вищим не лише у порівнянні зі здоровими особами, але й по відношенню до хворих на ССН як з дефіцитом, так і нормальною МТ (р<0,05).

ССН у хворих з надлишковою МТ характеризувалась вираженим гіперагрегаційним синдромом. При цьому мали місце не лише вищі значення індексу агрегації тромбоцитів, але й вірогідне зростання рівня тромбомодуліну

У крові хворих на ССН з надлишковою МТ рівень лептину вірогідно перевищував його значення у інших групах хворих і здорових осіб. Такі закономірності констатовані як у чоловіків, так і у жінок. Поряд з цим, слід наголосити, що хоча у хворих з надлишковою МТ рівень лептину в крові був високим, однак вірогідно нижчим, ніж у осіб з ожирінням, що є однією з передумов виділення в клінічній практиці власне хворих з надлишковою МТ.

Клінічно значима дестабілізація ІХС маніфестувалась у хворих з надлишковою МТ вираженими ознаками прогресування недуги у вигляді зростання нападів стенокардії, появи різноманітних еквівалентів стенокардії, вегетативним дисбалансом, зниженням толерантності до фізичного навантаження, вираженими транзиторними змінами електрокардіограми.

Оцінюючи варіабельність серцевого ритму у хворих на ПС відмічено, у осіб з надлишковою МТ, зростання спектральних показників вегетативної регуляції, а у осіб з дефіцитом навпаки їх зниження, що в цілому вказує про напруженість регуляції за умов гострої коронарної недостатності.

Рівень ліпідів в крові хворих на ПС в цілому відображав закономірності, які властиві ІХС. В той же час найбільш значні зміни показників фенотипування ліпідів мали місце у осіб з надлишковою МТ. Зокрема, в цій групі хворих спостерігали найвищий рівень ЗХ (6,35±0,15) ммоль/л, ЛПНЩ і ЛПДНЩ (4,20±0,01) ммоль/л і (1,00±0,02) ммоль/л. При дестабілізації ІХС у хворих з нормальною і надлишковою МТ констатовані вірогідно вищі ніж у здорових осіб і хворих на ПС з дефіцитом МТ рівні в крові імунореактивного інсуліну, відповідно (0,79±0,08) нг/мл і (0,83±0,08) нг/мл, проти (0,54±0,06) нг/мл і (0,59±0,09) нг/мл (p<0,05). Важливим патогенетичним чинником є наростаючий гіперагрегаційний синдром. Найвищий рівень тромбомодуліну констатований у хворих на ПС з надлишковою МТ, а у інших групах хворих - вірогідно нижчим.

Встановлено не лише високий рівень лептину в сироватці крові у жінок і чоловіків хворих на ПС, але й прямий сильний кореляційний зв'язок між підвищеними концентраціями лептину і тромбомодуліну (r=+0,801; p<0,05). В даному випадку лептин можна вважати, у осіб з надлишковою МТ, одним з важливих, можливо незалежних чинників ризику дестабілізації ІХС, що підлягає медикаментозній корекції, а також визначає ефективність терапії таких хворих.

Наступним фрагментом дослідження була оцінка ефективності лікування метопрололом та симвастатином, як засобів стандартної терапії різних форм ІХС, з підбором оптимального дозового режиму засобів із врахуванням феномену надлишкової МТ.

Стосовно ССН констатовано, що хворі з надлишковою МТ потребують збільшення дози метопрололу до 150 мг на добу і обов'язкового його поєднання з симвастатином.

Аналізуючи клінічний перебіг ССН упродовж 12 тижнів лікування встановлено, що поєднання у лікуванні хворих на ССН метопрололу та симвастатину сприяло позитивній клінічній динаміці захворювання, а саме зменшенню кількості осіб з ФК ІІІ-ІV та відповідно зростання кількості хворих з ФК ІІ в групі хворих на ССН з нормальною МТ. В цій групі хворих констатували збільшення порогу виникнення ангінального болю і зменшення відсотка осіб з ішемічними змінами ЕКГ. Застосування добової дози метопрололу до 150 мг/добу у поєднанні з вжитком симвастатину у хворих на ССН з надлишковою МТ забезпечувало найбільш оптимальний клінічний ефект. При цьому відмічали зменшення як кількості нападів на добу, так і вжитих таблеток нітрогліцерину. В той же час, ці критерії ефективності лікування чітко залежали від застосованої терапії, але й від врахування МТ хворих.

Вказаний підхід до медикаментозного лікування супроводжувався стабільними показниками гемодинаміки із спрямованістю до зростання скоротливої здатності лівого шлуночка. У хворих з нормальною МТ і дефіцитом МТ для отримання такого ж ефекту достатньо було у більшості випадків застосовувати меншу добову дозу метопрололу. Окрім цього, застосування 150 мг метопрололу та симвастатину дозволило зменшити ознаки гіпертрофії ЛШ та покращити його діастолічну функцію через 12 тижнів лікування.

Вибір вказаного дозового режиму дозволяв спрямувати до нормалізації стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи. Так, показники LF і HF були стабільними упродовж всього періоду спостереження у хворих з дефіцитом МТ і нормальною МТ, які отримували метопролол в дозі 75 мг/добу. У групах хворих з надлишковою МТ ці показники не змінювались при застосуванні 75 мг метопрололу на добу та поєднанні 75 мг метопрололу на добу та поєднанні його із симвастатином. За умов використання 150 мг метопрололу і 20 мг симвастатину на добу спостерігали вірогідне зменшення величини показника LF, з (2229,6±69,4) мс² до (2009,7±67,2) мс² (р<0,05) та зростання значень HF з (790,7±23,5) мс² до (867,2±22,9) мс² (р<0,05). Така динаміка призвела до вірогідного зменшення співвідношення LF/HF з (2,83±0,14) ум. од. до (2,30±0,13) ум. од. (р<0,01).

Лікування хворих на ССН метопрололом не змінювало показники дисліпідемії. При застосуванні 20 мг симвастатину у поєднанні з вжитком 75 мг/добу метопрололу у хворих з нормальною МТ відмічено зменшення рівня ХС в крові з (5,74±0,17) ммоль/л до (4,86±0,17) ммоль/л через 6 тижнів (р<0,01) і до (4,20±0,16) ммоль/л через 12 тижнів лікування (р<0,01). Аналогічною була динаміка рівня ХС в групі хворих з надлишковою МТ.

Концентрація інсуліну в сироватці крові хворих на ССН залишалась стабільною в процесі лікування із застосуванням 75 мг метопрололу, при поєднанні із симвастатином і при збільшенні дози метопрололу до 150 мг/добу.

Аналізуючи рівень в сироватці крові хворих на ССН тромбомодуліну встановлено, що незалежно від МТ, застосування в лікуванні 75 мг метопрололу на добу упродовж 6 тижнів не супроводжувалось якою-небудь вірогідною його динамікою. Зменшення тромбомодуліну констатоване лише через 12 тижнів терапії у осіб з дефіцитом МТ, з (5,69±0,41) нг/мл до (4,79±0,38) нг/мл (р<0,05), і у хворих з нормальною МТ, з (5,76±0,45) нг/мл до (4,76±0,42). Збільшення дози метопрололу до 150 мг/добу у поєднанні з симвастатином у хворих з надлишковою МТ супроводжувалось вірогідним (р<0,05) зменшенням рівня тромбомодуліну в крові через 6 тижнів лікування на 18,0%, а через 12 тижнів - майже втричі на 28,9%. Агрегаційна здатність тромбоцитів мала аналогічні закономірності.

Рівень в сироватці крові лептину, як у хворих на ССН з дефіцитом МТ, так і у осіб з нормальною масою МТ, через 6 і 12 тижнів терапії метопрололом залишався без змін (р>0,05). У процесі лікування метопрололом осіб з надлишковою МТ рівень лептину залишався підвищеним, відповідно (6,11±0,24) нг/мл через 6 тижнів і (5,95±0,23) нг/мл через 12 тижнів лікування. Включення до лікувального комплексу 20 мг/добу симвастатину сприяло зниженню рівня лептину крові. Так, при застосуванні метопрололу як 75 мг/добу, так і 150 мг/добу, разом з симвастатином супроводжувалось зменшення концентрації лептину в сироватці крові через 12 тижнів, відповідно з (6,23±0,22) нг/мл до (5,89±0,20) нг/мл (р<0,01) і з (6,25±0,20) нг/мл до (5,82±0,19) нг/мл (р<0,01).

Довготривале, упродовж 6 міс., спостереження та лікування хворих на ССН показало, що поєднання метопрололу і симвастатину сприятливо впливало на клінічний перебіг захворювання. У осіб з надлишковою МТ добова доза в 150 мг метопрололу була ефективнішою ніж доза 75 мг. Так, у хворих на ССН з нормальною МТ внаслідок застосування вказаного поєднання лікарських засобів відсоток хворих у яких в процесі спостереження виник гострий коронарний синдром був меншим - 9,1% проти 16,7% у осіб які отримували лише метопролол. При цьому зменшувався ризик виникнення порушень ритму і провідності, а також небезпека прогресування серцевої недостатності.

В разі дестабілізації ІХС застосування існуючого стандарту лікування ПС із збільшенням добової дози метопрололу до 150 мг/добу при обов'язковому застосуванні 20 мг симвастатину, дозволило збільшити кількість стабілізованих хворих з перших днів захворювання. Швидкість стабілізації перебігу ІХС у випадках ПС залежала від наявності надлишкової маси тіла і від застосованого лікування. Так, якщо в групі хворих з дефіцитом МТ, які отримували 75 мг/добу метопрололу вже на 5-й день лікування вдалось стабілізувати перебіг захворювання майже у третини пацієнтів (44,4%), то при наявності надлишкової МТ в цей термін спостереження - лише у одного хворого (16,7%). Поєднання метопрололу (75 мг/добу) і симвастатину (20 мг/добу) було більш ефективним, хоча найбільша кількість стабілізованих хворих відмічена все ж таки лише на 10-й день лікування. Збільшення добової дози метопрололу до 150 мг і за умови його поєднання з 20 мг симвастатину майже у третини хворих забезпечувало стабілізацію ІХС з 5-го дня лікування, у половини осіб (54,5%) з 10-го дня, і у більшості хворих з 20-го дня лікування.

Перебіг ПС, в цілому характеризувався тими ускладненнями, які властиві дестабілізації ІХС. В той же час у випадках наявності надлишкової МТ найменше ускладнень виникало в групі хворих, які в лікувальному комплексі отримували 150 мг метопрололу і 20 мг симвастатину на добу. У хворих на ПС, особливо з надлишковою МТ, зміни вегетативної регуляції були стійкими і тривалими. Отримати сприятливу динаміку показників вегетативної регуляції вдалось лише через 12 тижнів лікування.

Застосування метопрололу (75 мг/добу) в жодній групі хворих з різною МТ не супроводжувалось якою-небудь вірогідною динамікою атерогенних фракцій ліпідів, концентрація яких в сироватці крові, в цілому характеризуючи закономірності, які були властиві хворим на ПС залежно від МТ. Включення до лікування 20 мг симвастатину на добу як у хворих на ПС з нормальною, так і надлишковою МТ забезпечувало тенденцію до зниження рівня ЗХ в сироватці крові починаючи з 5-го дня лікування. Вірогідне його зниження констатовано через 6 тижнів терапії симвастатином, відповідно з (5,96±0,16) ммоль/л до (5,10±0,15) ммоль/л у хворих з нормальною МТ і з (6,34±0,15) ммоль/л (р<0,05) до (5,46±0,14) ммоль/л (р<0,05) у хворих з надлишковою МТ. Аналогічною була динаміка рівня в сироватці крові ЗХ у хворих з надлишковою МТ, в лікуванні яких застосовували 150 мг метопрололу і 20 мг симвастатину на добу. Через 12 тижнів лікування рівень ЗХ складав (4,60±0,14) ммоль/л (р<0,01).

Аналізуючи рівень інсуліну в сироватці крові хворих на ПС знайдено стійкі його рівні упродовж 12 тижнів лікування у всіх групах хворих з різною МТ, незважаючи на застосоване медикаментозне лікування. Одночасно відмічено корекцію згортальних властивостей крові. Зокрема, найбільш суттєве зниження тромбомодуліну в крові та індексу агрегації тромбоцитів в групах хворих, де застосовували симвастатин є свідченням проявів плейотропних ефектів статинів. У хворих на ПС з надлишковою МТ динаміка концентрації тромбомодуліну в крові чітко залежала від дози метопрололу, його поєднанні з симвастатином, а також від тривалості терапії.

В процесі лікування метопрололом (75 мг/добу), в цілому по групах хворих на ПС, не було відмічено, яких-небудь вірогідних змін лептину крові упродовж всього періоду спостереження, його показники залишилась такими, як до лікування у відповідній групі. При включенні до лікувального комплексу симвастатину, спостерігали вірогідне (р<0,05) його зниження через 12 тижнів терапії. При чому, така закономірність встановлена у чоловіків і жінок, як з нормальною, так і при надлишковою МТ.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, що дозволяє підвищити ефективність лікувальних заходів у хворих на ішемічну хворобу серця з різною масою тіла, шляхом застосування в комплексі стандартної терапії підібраних дозових режимів метопрололу і симвастатину та використання клініко-діагностичного та лікувального алгоритмів ведення таких хворих.

2. Клінічні особливості стабільної стенокардії напруги і прогресуючої стенокардії визначаються наявністю різної маси тіла. У хворих з надлишковою масою тіла перебіг ІХС характеризується найбільш вираженою клінічною симптоматикою, ризиком виникнення ускладнень, суттєвими змінами гемодинаміки та вегетативної регуляції, дисліпідемією, стійким гіпереагрегаційним синдромом.

3. У хворих на стабільну стенокардію напруги та прогресуючу стенокардію з надлишковою масою тіла мають місце максимально виражені порушення коронарного кровообігу, скоротливої здатності та дилатації лівого шлуночка, варіабельності серцевого ритму та вегетативного забезпечення в порівнянні з хворими з нормальною масою тіла та її дефіцитом.

4. Наявність надлишкової маси тіла у хворих на стабільну стенокардію наруги та при дестабілізації тісно пов`язана з виникненням порушень ліпідного обміну, розвитком синдрому гіперагрегації. У виникненні цих порушень істотне місце належить лептину та тромбомодуліну.

5. Клінічно дестабілізація ІХС маніфестується поглибленням існуючого клініко-патогенетичного каскаду змін, що створює необхідність корекції дозових режимів засобів стандартної терапії з врахуванням маси тіла хворих.

6. У осіб з надлишковою масою тіла, що хворі на стабільну стенокардію напруги та прогресуючу стенокардію, застосування метопрололу в дозі 150 мг/добу є оптимальним і забезпечує у більшості випадків достатній антиангінальний ефект, підвищення скоротливості лівого шлуночка, нормалізацію показників вегетативної регуляції, корекцію нейрогуморальних змін.

7. Поєднання метопрололу та симвастатину дозволяє досягти зменшення дисліпідемії, проявів гіперагрегаційного синдрому, рівня в крові тромбомодуліну і лептину, що супроводжується сприятливим клінічним перебігом стабільної стенокардії напруги, а у випадках прогресуючої стенокардії - швидкою стабілізацією ІХС.

8. Тривале застосування метопрололу та симвастатину у хворих на ІХС дозволяє попередити виникнення гострих коронарних подій, порушення ритму і провідності, стримати прогресування серцевої недостатності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У веденні хворих на стабільну стенокардію наруги і прогресуючу стенокардію, рекомендується використовувати клініко-діагностичний алгоритм, який враховує особливості перебігу захворювання у осіб з різною масою тіла. При цьому необхідно врахувати наявність важчого клінічного перебігу недуги, високий ризик виникнення ускладнень та необхідність корекції дозових режимів засобів стандартної терапії у хворих з надлишковою масою тіла.

2. Дозовий режим засобів стандартної терапії ІХС доцільно підбирати із врахуванням маси тіла хворого.

При призначенні в-блокатора метопрололу у хворих на стабільну стенокардію напруги і прогресуючу стенокардію необхідно дотримуватись наступних дозових режимів:

- з дефіцитом маси тіла - 75 мг/добу;

- у хворих з нормальною масою тіла - 75 мг/добу (при необхідності можливе збільшення добової дози до 150 мг);

- у хворих з надлишковою масою тіла - 150 мг/добу метопрололу.

3. За наявності надлишкової маси тіла у хворих на ІХС рекомендується тривале застосування (упродовж 3-6 місяців) 150 мг/добу метопрололу у поєднанні із симвастатином у добовій дозі 20 мг.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

лікування ішемічний хвороба серце

Якимчук Р. В. Клініко-патогенетичні особливості перебігу стабільної стенокардії у хворих з надлишковою масою тіла // Збірник наукових праць „Актуальні питання медичної науки та практики”. - Випуск 67, книга 1. - 2004. - С. 334-339.

Глушко Л. В., Якимчук Р. В. Особливості гіперагрегаційного синдрому у хворих на ішемічну хворобу серця з різною масою тіла // Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - Т.7, №2. - С. 44-47. (Здобувачем проводено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Співавтором професором Глушком Л. В. відредаговані висновки).

Якимчук Р. В. Обгрунтування диференційного підходу до лікування хворих на стабільну стенокардію напруги з різною масою тіла // Галицький лікарський вісник. - 2004. - №4. - С. 82-84.

Якимчук Р. В. Корекція гіперагрегаційного синдрому у хворих на ішемічну хворобу серця з надлишковою масою тіла метопрололом і симвастатином // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т.8, №3. - С. 134-139.

Глушко Л. В., Якимчук Р. В. Роль тромбомодуліну в дестабілізації ішемічної хвороби серця у хворих з різною масою тіла та ефективність симвастатину // „Кровообіг та гемостаз”. - 2004, додаток. - С. 44-45. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Співавтором професором Л. В. Глушком відредаговані висновки).

Якимчук Р. В. Характеристики гемодинамічної функції серця у хворих на ішемічну хворобу серця з підвищеною масою тіла // Матеріали 70 студентської наукової конференції. - Івано-Франківськ. - 2001.- С. 89.

Глушко Л. В., Якимчук Р. В. Клініко-гемодинамічні передумови прогресування серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця з надлишковою масою тіла // Матеріали об'єднаного пленуму правлінь українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева недостатність - сучасний стан проблеми”.- Київ.- 2002.- С.45. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення тез до друку. Співавтором професором Глушком Л. В. відредаговані висновки).

Глушко Л. В., Вакалюк І. П., Якимчук Р. В. Особливості перебігу прогресуючої стенокардії у осіб з різною масою тіла // Матеріали науково-практичної конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування”.- Харків. - 2003.- С.43. (Здобувачем проведено підбір та комплексне обстеження хворих, підготовку тез до друку. Проф. Вакалюком І. П. здійснено консультації з підбору хворих. Співавтором професором Глушком Л. В. редаговано текст).

Глушко Л. В., Якимчук Р. В., Кернякевич Г. В. Особливості перебігу прогресуючої стенокардії у хворих з надлишковою масою тіла // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів”. - Вінниця. - 2003.- С. 132-133. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення тез до друку. Кернякевич Г. В. допомагала в зборі матеріалу. Співавтором професором Глушком Л. В. відредаговані висновки).

Глушко Л. В., Якимчук Р. В., Казюк М. М. Зміни показників добового моніторингу артеріального тиску у хворих на прогресуючу стенокардію з різною масою тіла при проведенні гострих фармакодинамічних тестів метопрололом // Матеріали пленуму правління українського наукового товариства кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень”. - Київ.- 2003.- С. 52-54. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення тез до друку. Казюк М. М. допомагала в зборі матеріалу. Співавтором професором Глушком Л. В. відредаговано текст).

Якимчук Р. В. Передумови виникнення дестабілізації ішемічної хвороби серця у хворих з надлишковою масою тіла // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених із міжнародною участю “Кардіальний, церебральний та периферичний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування”. - Івано-Франківськ. - 2003.- С.46-48.

Якимчук Р. В., Глушко Л. В. Закономірності добових профілів артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію з надлишковою масою тіла в процесі лікування метопрололом // Матеріали регіональної науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”. - Івано-Франківськ.- 2004.- С. 117-118. (Здобувачем проведено підбір та комплексне обстеження хворих, статистичний аналіз, оформлення тез до друку. Співавтором професором Глушком Л. В. відредаговані висновки).

Якимчук Р. В., Глушко Л. В. Надлишкова масою тіла - важливий чинник у диференційній оцінці перебігу та підбору антиангінальної терапії ішемічної хвороби серця // Матеріали науково-практичної конференції „Метаболічний синдром - вектор сумісних зусиль у профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань”. - Одеса. - 2004. - С. 20-22. (Здобувачем проведено аналіз матеріалу, оформлення тез до друку. Співавтором професором Глушком Л. В. відредаговано висновки).

Размещено на Allbest.ru

...