Ультразвукова оцінка стану лівих відділів серця при фібриляції передсердь

Размещено на http://www.allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

УДК: 616.125.2-073.43

Ультразвукова оцінка стану лівих відділів серця при фібриляції передсердь

14.01.23 - променева діагностика і терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Яблучанська Тетяна Павлівна

Київ 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоров'я України, м. Донецьк

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Вакуленко Іван Петрович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького Міністерства охорони здоров'я України, завідувач кафедри радіології та променевої анатомії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Солодянникова Оксана Іванівна, Інститут онкології АМН України, керівник відділу ядерної медицини

доктор медичних наук, професор Сичов Олег Сергійович, Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеско, керівник відділу аритмій серця

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться 30.03.2005 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.560.01 при Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43).

Автореферат розіслано 26.02.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради, кандидат медичних наук С.О. Родзієвський

ультразвуковий передсерде шлуночок

АНОТАЦІЯ

Яблучанська Т.П. Ультразвукова оцінка стану лівих відділів серця при фібриляції передсердь. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - променева діагностика і терапія, Інститут онкології АМН України, 2005.

Дисертація присвячена ультразвуковому дослідженню залежності геометричних і біомеханічних показників лівих відділів серця з урахуванням їх поциклових змін від сукупності клінічних показників пацієнтів з фібриляцією передсердь.

Встановлено, що при відмінностях поциклової діяльності серця при фібриляції передсердь, статистичний розподіл геометричних та біомеханічних показників його лівих відділів подібні до таких при синусовому ритмі. Геометричні і біомеханічні показники лівих відділів серця при фібриляції передсердь у осіб чоловічої статі більші, ніж жіночої, і співвідносяться як при синусовому ритмі. Ступінь їх порушень з віком, зі збільшенням функціонального класу серцевої недостатності та при наявності артеріальної гіпертензії при фібриляції передсердь збільшується скоріше, ніж при синусовому ритмі. Фібриляція передсердь від синусового ритму відрізняється більшими лінійними та похідними від них об'ємними розмірами лівого шлуночка, ухиленням законів розподілу товщин його стінок без істотних розбіжностей у розмірах, більшим розміром лівого передсердя при збереженні закону його розподілу, та збільшенням варіювання діаметра аорти з важчими порушеннями серцевої гемодинаміки і низькою фракцією викиду при більшому діапазоні коливань діастолічних та одночасно більших систолічних товщин стінок лівого шлуночка. При фібриляції передсердь статистичні показники лінійної швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка при однакових з характерними для синусового ритму порядком значень та кореляційними зв'язками з його лінійними геометричними характеристиками відрізняються її більшою варіабельністю. Результати обґрунтовують використання і забезпечують об'єктивність ультразвукового дослідження серця при фібриляції передсердь шляхом вимірювань послідовних п'яти-трьох серцевих циклів з урахуванням сукупності її клінічних показників.

Ключові слова: променева діагностика, ультразвук, ехокардіографія, фібриляція передсердь, синусовий ритм, ліве передсердя, лівий шлуночок.

АННОТАЦИЯ

Яблучанская Т.П. Ультразвуковая оценка состояния левых отделов сердца при фибриляции предсердий. - Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 - лучевая диагностика и терапия, Институт онкологии АМН Украины, 200_.

Диссертация посвящена ультразвуковому исследованию зависимости геометриических и биомеханических показателей левых отделов сердца с учетом их поцикловых изменений в совокупности с клиническими особенностями пациентов с фибрилляцией предсердий. Обследованы 102 пациента в возрасте 63±16 лет, из них 58 с фибрилляцией предсердий и 44 - с синусовим ритмом на фоне артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Проводились трансторакальное в М- и В-режимах ехокардіографии, а также допплеровское ультразвуковое исследование по измерением и вычислением показателей геометрии и биомеханики левого сердца на эхокамерах "Радмир" и "SІ 5000 plus" (Іtalіa). Пациентов разделяли на подгруппы, классифицированные по полу и возрасту, интервалам значений конечно-диастолического объема, фракции выброса и стандартного отклонения фракции выброса левого желудочка, частоты сердечных сокращений. Обработку результатов проводили с помощью пакетов программ Exel и Mathcad. Рассчитывались показатели параметрической статистики, t-критерий Стьюдента, коэффициенты корреляции. Использовали метод фазового портрета.

Установлено, что при отличиях поцикловой деятельности сердца при фибриллляции предсердий, статистическое распределение геометрических и биомеханических показателей его левых отделов подобны к таковым при синусовом ритме. Геометрические и биомеханические показатели левых отделов сердца при фибрилляции предсердий у лиц мужского пола больше, чем женского, и соотносятся, как при синусовому ритме. Степень их нарушений с возрастом и увеличением функционального класса сердечной недостаточности, наличием артериальной гипертензии при фибрилляции предсердий увеличивается быстрее, чем при синусовому ритме. Фибрилляция предсердий от синусового ритма отличается большими линейными и производными от них объемными размерами левого желудочка и уклонением законов распределения толщины его стенок без существенных расхождений в размерах. Для фибрилляции предсердий характерен больший размер левого предсердия при сохранении закона его распределения, а также увеличение вариации диаметра аорты. При фибрилляции предсердий статистические показатели линейной скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка имеют одинаковый с синусовым ритмом порядк значений и корреляционные связи с его линейными геометрическими характеристиками, но отличаются ее большей вариабельностью. Результаты обосновывают использование и обеспечивают объективность ультразвукового исследования сердца при фибрилляции предсердий путем измерений последовательных пяти-трех сердечных циклов с учетом совокупности его клинических показателей.

Ключевые слова: лучевая диагностика, ультразвук, ехокардиография, фибрилляция предсердий, синусовый ритм, левое предсердие, левый желудочек.

ANNOTATION

Yabluchanska T.P. Ultrasound evaluation of left parts of the heart during atrial fibrillation. - manuscript.

Dissertation to achieve academic degree of medical sciences candidate on specialty of radiologic diagnostics and therapy, Institute of Oncology jf Academy of Meddical Sciences of Ukraine, 200_.

Dissertation dedicated to ultrasound research of left heart chamber geometric and biomechanic index dependency taking into account its cyclic changes from clinical indices of patients with atrial fibrillation.

It was established, that at differences of cyclic heart activity during atrial fibrillation the static distribution of geometric and biomechanic indexes of its left chambers are similar to those during sinus rhythm. Geometric and biomechanic indexes of heart left chambers during atrial fibrillation are higher in male group of patients then in female group and ratio as during sinus rhythm. Degree of their violation during atrial fibrillation with age, with increasing of cardiac insufficiency functional class and with presence of arterial hypertension is getting higher, according to sinus rhythm. Atrial fibrillation differs from sinus rhythm by higher linear and its derivative sizes of left ventricle, by deviation of distribution law of wall thickness without essential divergence in sizes, by larger size of left atrium with maintenance of distribution law, by increasing aorta diameter variation with more serious violation of heart hemodynamics and low ejection fraction at greater variation diapason of diastolic and at the same time bigger systolic thicknesses of left ventricle. During atrial fibrillation static indices of linear early diastolic left ventricle filling speed with do differ by its higher variation. The results prove usage and provide objectivity of ultrasound heart research during atrial fibrillation by evaluation of consistent 3-5 heart cycles taking into account its clinical indices.

Key words: radiologic diagnostics, ultrasound, echocardiography, atrial fibrillation, sinus rhythm, left atrium, left ventricle.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Фібриляція передсердь є найчастішим порушенням серцевого ритму і за своїм клінічним та соціальним значенням поряд з серцевою недостатністю належить до головних кардіологічних синдромів [В.А. Бобров и соавт., 2001; Г.В. Дзяк і співавт., 2002; О.С. Сычев. и соавт, 2001; A. Bollmann at al., 2003; Friedman H.S., 2004]. Вона зустрічається у кожного десятого кардіологічного хворого, причому вірогідність її появу істотно збільшується з віком, наявністю серцевосудинних та ендокринних розладів [Г.В.Дзяк и соавт., 1997; Д.Ф. Егоров и соавт., 1998; М.С.Кушаковский, 1999; E. Benjamin et al., 1994; S.H. Hohnloser et al., 2000; U.K.Wiegand, H. Bonnemeier, 2001].

Фібриляція передсердь не лише ускладнює перебіг серцевої недостаності, але більше ніж у 63% випадків сама є причиною її розвитку, і в 5,7 % випадків закінчується мозковим інсультом. Від фібриляції передсердь щороку помирає близько 4% хворих, що складає 10% від смертей серед пацієнтів на серцевосудинні захворювання. З віком названі відсотки нелінійно збільшуються [В.М. Коваленко, М.І. Лутай, 2002; А.Н. Пархоменко, 2002; L. Frost et al., 200, 2002; L. Guize et al., 2004].

Поява фібриляції передсердь завжди означає значне ускладнення стану хворого і потребує своєчасних ефективних втручань на підставі добре виконаного ультразвукового дослідження серця. Саме тому майже неможливо знайти присвячену їй публікацію, в якій не використовуються тією чи іншою мірою ультразвукові методи дослідження.

Ультразвукове дослідження серця в комбінації М- і В-режимів ехокардіографії сьогодні вважається “золотим стандартом” обстеження хворого на фібриляцію передсердь і поряд з електрокардіографією в 12 відведеннях та визначенням рівня гормонів щитоподібної залози входить до так званого “мінімального плану обстеження на фібриляцію передсердь”. Не зважаючи на це, спеціальні дослідження особливостей його застосування при цьому патологічному стані до цього часу не проводилися.

В опублікованих працях, присвячених поцикловим змінам відділів серця при фібриляції передсердь, детально наведені статистичні дані з геометричних та біомеханічних показників лівого передсердя, лівого шлуночка, аорти, тощо, але без викладу підходів до самих методів їх отримання [В.О. Бобров і співавт., 2000; Г.В.Дзяк і співавт., 2002; R.W. Asinger, 2000; M. Cemri at al., 2001; Labovitz A.J., Bransford T.L., 2001].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до теми науково-дослідної роботи Донецького державного медичного університету ім.. М. Горького “Розробка ультразвукових методів дослідження насосної функції лівого шлуночка у нормі і при порушеннях кровообігу на основі поциклового аналізу серцевої діяльності” (2002-2004 рр., Шифр МК 020107, N0101U007998), що входить у координаційний план пріоритетних напрямків наукових досліджень, затверджений Міністерством охорони здоров'я України.

Мета дослідження - підвищення якості ультразвукової діагностики пацієнтів з фібриляцією передсердь шляхом встановлення залежності результатів вимірювань геометричних показників лівих відділів серця від поциклових змін його діяльності та її клінічних характеристик.

Основні завдання дослідження:

Порівняти ультразвукові показники лівих відділів серця при фібриляції передсердь і синусовому ритмі за результатами вимірювання в десяти послідовних циклах з визначенням ступеня відповідності цим даним результатів вимірювання по п'яти та трьох послідовних циклах.

Визначити залежність ультразвукових показників лівих відділів серця при фібриляції передсердь порівняно із синусовим ритмом від факторів статі, віку пацієнтів, інтервалу частоти серцевих скорочень, функціонального класу серцевої недостатності і наявності артеріальної гіпертензії.

Встановити залежність ультразвукових показників лівих відділів серця при фібриляції передсердь у порівнянні із синусовим ритмом від факторів інтервалу кінцеводіастолічного об'єму лівого шлуночка, фракції викиду, стандартного відхилення фракції викиду, а також лінійної швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка.

Об'єкт дослідження: хворі на постійну фібриляцію передсердь.

Предмет дослідження: геометричні та похідні від них показники розмірів і біомеханіки лівих відділів серця у хворих на постійну фібриляцію передсердь за даними поциклових вимірювань по різній кількості послідовних серцевих циклів залежно від сукупності клінічних, геометричних і біомеханічних ознак.

Методи дослідження. Використано клінічні, ультразвукові в М-, В-, допплерівському режимах ехокардіографії, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів.

Встановлено, що при існуючих принципових відмінностях поциклової діяльності серця при фібриляції передсердь, статистичний розподіл геометричних та біомеханічних показників лівого шлуночка, лівого передсердя та аорти подібні до таких при синусовому ритмі, причому результати їх оцінки за даними вимірювань у послідовних десяти і п'яти серцевих циклах подібні якісно і кількісно, а в десяти і трьох - тільки якісно.

Показано, що геометричні і біомеханічні показники лівих відділів серця при фібриляції передсердь у чоловіків більші, ніж жінок, і співвідносяться як при синусовому ритмі; ступінь їх порушень з віком та збільшенням функціонального класу серцевої недостатності та за наявності артеріальної гіпертензії при фібриляції передсердь більш виражена, ніж при синусовому ритмі.

Доведено, що фібриляція передсердь відрізняється від синусового ритму більшими лінійними та похідними від них розмірами лівого шлуночка, порушенням законів розподілу товщин його стінок без істотних розбіжностей у розмірах. Фібриляція передсердь відрізняється також більшим розміром лівого передсердя при збереженні характерного для останнього закону його розподілу та збільшенні варіювання діаметра аорти. Її відрізняють важчі порушення серцевої гемодинаміки і більш низька фракція викиду при ширшому діапазоні коливань діастолічних та водночас більших систолічних товщин стінок лівого шлуночка.

Знайдено, що при фібриляції передсердь статистичні показники лінійної швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка при однакових з характерними для синусового ритму порядком значень та кореляційними зв'язками з його лінійними геометричними характеристиками відрізняються її більшою варіабельністю.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати об'єктивізують ультразвукове дослідження серця при фібриляції передсердь на основі вимірювань послідовних п'яти-трьох серцевих циклів з урахуванням сукупності її клінічних показників.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені та використовуються в лікувальних закладах міст Донецька і Харкова (Донецька обласна клінічна лікарня, Центральна клінічна лікарня 5 Харківської залізниці, поліклініка N6 Московського району м. Харкова), а також використовуються як навчальний матеріал на кафедрі радіології та променевої анатомії Донецького медичного університету ім. М. Горького та факультеті фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувачки. Усі частини наукового дослідження виконано дисертанткою особисто. Самостійно проводилися підбір і ультразвукове обстеження пацієнтів, включаючи запис та обчислення ехокардіограм з математичною обробкою даних, узагальненням отриманих результатів і формуванням висновків.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи апробовано на Українському конгресі радіологів, Київ, 2003 р., засіданні Асоціації інженерних проблем клінічної медицини Харківського медичного товариства, Харків, 2003 р., Х Конгресі СФУЛТ України, Чернівці, 2004.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 12 наукових праць, у тому числі 10 журнальних статей у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг роботи. Дисертація загальним обсягом 121 сторінка машинопису складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (22 українських та російських, 81 іноземних видань). Дисертація ілюстрована 32 таблицями та 28 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В умовах поліклініки №6 Московського району м. Харкова і Центральної клінічної лікарні 5 південної залізниці Міністерства транспорту України спостерігали дві однорідні групи пацієнтів, відповідно, постійною фібриляцією передсердь (ФП - група спостереження) і синусовим ритмом (СР - група порівняння) разом 102 осіб.

У групу спостереження ввійшли 58 хворих фібриляцією передсердь 24 жінки і 34 чоловіки, середнім віком - (62 ± 17) років. Давність фібриляції передсердь - від кількох місяців до 25 років (у середньому (5 ± 5 років)). У 35 хворих фібриляція передсердь була нормо -, у 19 - тахі- і в 3 - брадісистолічною. У 11 перебіг фібриляції передсердь був на фоні артеріальної гіпертензії легкого та середнього ступенів , у 4 - на фоні ішемічної хвороби серця зі стабільною стенокардією напруги не вище ІІІ функціонального класу , у залишку випадків мало місце поєднання артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця. У всіх обстежених була присутня серцева недостатність І-ІІІ функціонального класу (NYHA): І класу - у 8, ІІ класу - у 42 і ІІІ класу - у 7 хворих. У групу порівняння ввійшли 44 хворих із синусовим ритмом - 20 жінок і 24 чоловіки, середнім віком - (64 ± 12) років. У 38 з них синусовий ритм був нормо - і в 6 - тахісистолічним. У 5 мала місце ішемічна хвороба серця зі стабільною стенокардією напруги не вище ІІІ функціонального класу . В інших випадках остання поєднувалася з артеріальною гіпертензією легкого та середнього ступенів . У обстежених групах порівняння серцева недостатність спостерігалася в таких пропорціях: І функціонального класу - 11, ІІ - 29 і ІІІ - 4 хворих.

Всім пацієнтам проводили трансторакальне ехокардіографічне обстеження в М- і В-режимах ехокардіографії. Крім того, 17 з них із фібриляцією передсердь і 15 із синусовим ритмом додатково провели допплерівське ультразвукове дослідження, а також паралельні вимірювання геометричних і біомеханічних показників лівого передсердя, лівого шлуночка і аорти на двох використаних у роботі ехокамерах. Обрані випадковим чином для цих досліджень групи пацієнтів були репрезентативні обом сформованим вибіркам. Трансторакальні дослідження в М- і В-режимах виконували на ехокамерах "Радмір" і "SІ 5000 plus" (Іtalіa) з визначенням показників геометрії лівого шлуночка, лівого передсердя і аорти. Допплерографічні дослідження проводили на ехокамері "SІ 5000 plus" (Іtalіa) з вимірюванням лінійної швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка. Вибір зупинили саме на цій швидкості з тих міркувань, що при фібриляції передсердь систола передсердь втрачається й існує можливість порівняння фібриляції передсердь і синусового ритму тільки за зазначеним показником. Вимірювання всіх без винятку показників у кожного з пацієнтів проводили в 10 послідовних серцевих циклах у М- і допплер-режимах під контролем В-режиму ехокардіографії на ехокардіограмах лівого шлуночка, лівого передсердя, і аорти. По кожному серцевому циклу вимірювали і розраховували поперечні лінійні внутрішні розміри й об'єми лівого шлуночка, відповідно, КСР і КСО, КДР і КДО, кінцевосистолічну і кінцеводіастолічну товщини мужшлункової перегородки (МШП) і задньої стінки (ЗС) лівого шлуночка, ударний об'єм (УО), фракцію викиду (ФВ), лінійний розмір лівого передсердя (ЛП) і діаметр аорти (Ао). Точність вимірювань становила 0,5 мм.

Для визначення об'єму лівого шлуночка використовували формулу Teіchholz, а саме: КДО = 7,0/ (2,4 + КДР) х КДР3, КСО = 7,0/ (2,4 + КСР) х КСР3. Фракцію викиду оцінювали як ФВ= (КДО-КСО)/КДО.

Відповідно до поставлених завдань групи пацієнтів із фібриляцією передсердь і синусовим ритмом поділяли на підгрупи, класифіковані за статтю (чоловіки, жінки) , віком (до і більше 60 років), функціональним класом серцевої недостатності (І, ІІ, ІІІ), наявністю артеріальної гіпертензії (без і з АГ), інтервалами значень кінцеводіастолічного об'єму (СР: (<145; 145-178; >178) мл; ФП: (<155; 155-208; > 208) мл), фракції викиду (середні значення для СР: 0,31; 0,40 і 0,51 ум.о.; для ФП: 0,26; 0,36; 0,47 ум.о.) і стандартним відхиленням фракції викиду лівого шлуночка (CР: <0,57; 0,57-0,73; і >0,73 ум.о.; ФП: <0,63; 0,63-0,91; і>0,91 ум.о.) , а також частотою серцевих скорочень (ЧСС), відповідно менше і більше 80 уд/хв. Граничні діапазони виділюваних інтервалів показників наведено у відповідних розділах роботи.

При вирішенні завдань, пов'язаних з порівняльною характеристикою ультразвукових показників лівих відділів серця при фібриляції передсердь і синусовому ритмі додатково використовувався також метод фазового портрета, для чого за результатами проведених вимірювань по кожному серцевому циклу для всієї сукупності хворих будували фазові портрети: КДР-КСР, КД МШП-КС МШП, КД ЗС-КС ЗС (рис. 1). Точка на фазовому портреті (фазова точка) відбиває діастолічну і систолічну координати (відповідні розміри) геометричних показників лівого шлуночка у конкретному серцевому циклі. Вісь абсцис відбиває діастолічну і вісь ординат - систолічну координату показника. Прямі на фазових портретах являють собою отримані методом найменших квадратів лінійні апроксимації залежності змін систолічних значень кожного з показників від діастолічних. Нахил прямих до осі абсцис (осі кінцеводіастолічних значень геометричних показників лівого шлуночка) - це швидкість поциклових змін пов'язаних з діастолічними систолічних значень геометричних показників лівого шлуночка. Еліпсами обведені ділянки фазових портретів, що охоплюють переважну більшість фазових крапок. Метод фазового портрету дозволяє оцінювати закономірності поциклових хаотичних змін геометричних показників лівого шлуночка у серцевій біомеханіці.

Цей же метод використовували для дослідження в виділених групах пацієнтів залежностей між середніми систолодіастолічними лінійними розмірами і середніми систолодіастолічними товщинами міжшлункової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка, а також між його кінцеводіастолічним розміром та розміром лівого передсердя.

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакетів програм Exel і Mathcad. Для кожного пацієнта знаходили середнє значення кожного з показників і його стандартне відхилення. Для отриманих у такий спосіб середніх і їх стандартних відхилень по обох групах пацієнтів знаходили середнє (М), стандартне відхилення (sd), моду (mod) і асиметрію (ex). Вірогідність розбіжностей між групами пацієнтів розраховувалася з використанням t-критерія Ст'юдента. Проводили також розрахунок коефіцієнтів парної кореляції.

Крім того, з метою визначення можливості застосування кардіометричних вимірювань використаного при синусовому ритмі підходу до фібриляції передсердь, додатково в порівнюваних групах пацієнтів находили значення М і sd для 1-3, 4-6, 7-9, 1-5, 6-10, і всіх 10 серцевих циклів, що порівнювали між собою.

Як зазначалося вище, більшість статистичних показників М-режиму ехокардіографії розраховували окремо для одних і тих самих груп пацієнтів за результатами вимірювань на двох використовуваних ехокамерах з метою їх перевірки на відповідність одна іншій. Розраховувалися також коефіцієнти парної кореляції між лінійною швидкістю раннього діастолічного наповнення із сукупністю лінійних геометричних показників, а також фракції викиду лівого шлуночка. Розходження показників між групами пацієнтів визначали з використанням методу Ст'юдента.

Шляхом порівняльного аналізу сукупності перерахованих показників між групами пацієнтів фібриляцією передсердь і синусовим ритмом оцінювали можливість використання сформованої технології змін біомеханічних показників серця при фібриляції передсердь.

Результати дослідження та їх обговорення. Добре відомо, що фібриляція передсердь на відміну від синусового ритму характеризується хаотичними змінами тривалості серцевих інтервалів і, як результат, усієї безлічі біомеханічних функцій і показників серця, у зв'язку з чим виникає проблема відповідності їх вибіркових вимірювань реальному стану насосної функції серця.

Виконані вимірювання в кожному випадку по 10 послідовних циклах серцевих скорочень з обробкою результатів з урахуванням усієї їх сукупності дозволили об'єктивізувати статистичну оцінку показників лінійних розмірів, ударного об'єма і фракції викиду лівого шлуночка, лінійних розмірів лівого передсердя і аорти при фібриляції передсердь і порівняти з їх значеннями при синусовому ритмі (табл. 1).

Дані, стосовно яких розміри лівого шлуночка і лівого передсердя при фібриляції передсердь в цілому більші, ніж при синусовому ритмі, відповідають наведеним у літературі. Те, що більшість з них при фібриляції передсердь і синусовому ритмі відрізняються статистично невірогідно у 95%- ому довірчому інтервалі, знаходить пояснення у природі фібриляції передсердь, дослідження якої обмежувалося пацієнтами з артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця. Фібриляція передсердь на відміну від синусового ритму характеризується одночасно меншою фракцією викиду і більшим поцикловим відхиленням діастолічносистолічних товщин лівого шлуночка у бік більших значень. Це навіть поза обліком знайдених більших розмірів лівого передсердя слід розцінювати як важливі ознаки важчих при даному синдромі умов роботі серця. Асиметрії лінійних розмірів лівого шлуночка при синусовому ритмі і фібриляції передсердь були більше відхилені в діастолу, і при цьому в пацієнтів з фібриляцією передсердь ступінь відхилення була більшою, ніж із синусовим ритмом. Це пояснюється більшою варіабельністю серцевого ритму при фібриляції передсердь. Товщини стінок лівого шлуночка у систолу і діастолу в групах пацієнтів із фібриляцією передсердь і синусовим ритмом відповідно до характерних лінійних розмірів були більшими в першому і меншими в другому випадках.

Таблиця 1 Статистичні показники лівого серця при фібриляції передсердь і синусовому ритмі *)

Показник	Група пацієнтів
	СР	ФП
Лівий шлуночок	Лінійні розміри, мм	КСР	М	40,13	43,50
			Sd	7,93	8,84
			Ex	-1,54	0,028
		КДР	М	51,92	54,43
			Sd	8,26	9,11
			Ex	2,9	4,92
	Об'ємні розміри, мл	КСО	М	106,37	125,58
			Sd	3,38	4,30
		КДО	М	180,39	198,66
			Sd	3,70	4,60
		УО	М	74,01	73,08
			Sd	7,08	8,90
	ФВ, %	М	0,4	0,36
		Sd	1,91	1,93
Товщина стінок лівого шлуночка, мм	МЖП	Систола	М	10,82	12,03
			Sd	3,29	4,32
		Дістола	М	6,48	7,49
			Sd	1,39	2,29
			Ex	3,3	2,46
	ЗС ЛШ	Систола	М	11,27	11,72
			Sd	2,86	3,19
		Діастола	М	6,74	7,54
			Sd	1,42	2,11
			Ex	1,03	0,69
Розміри лівого передсердя і аорти, мм	ЛП	М	28,74	35,6
		Sd	3,94	8,07
		Ex	-1,34	-0,59
	Ао	М	27,30	27,32
		Sd	3,50	4,13
		Ex	-0,37	0,62

*) - розбіжності між групами пацієнтів з фібриляцією передсердь і синусовим ритмом за сукупністю показників, за винятком розміру лівого передсердя, статистично невірогідні (Р>0.05)

Лінійний розмір лівого передсердя у групі пацієнтів із фібриляцією передсердь виявився більшим, ніж із синусовим ритмом. При цьому більшим розмірам лівого передсердя при фібриляції передсердь відповідало більше, ніж при синусовому ритмі, його стандартне відхилення. Причину цього також слід шукати в його хаотичних поциклових змінах при фібриляції передсердь проти синусового ритму. Варіабельність діаметра аорти при фібриляції передсердь і синусового ритму була подібною, а розбіжності стосувалися лише асиметрії, позитивної при фібриляції передсердь і негативної при синусовому ритмі. Фібриляція передсердь прямо не впливала на розмір аорти. Дослідження поциклових фазових діастоло-систолічних змін сукупності геометричних показників при фібриляції передсердь показало їх якісну відповідність встановленим при синусовому ритмі, і розбіжності стосувалися лише швидкості змін графіків. Крім того, розміри фазових портретів при фібриляції передсердь були більшими, ніж при синусовому ритмі (рис. 1). В цілому обмірювання 10 послідовних серцевих циклів забезпечувало якісну оцінку показників геометрії і біомеханіки лівого серця.

За даними вимірювань і розрахунків показників геометрії і біомеханіки лівого серця в перших і наступних 5, а також 1-3, 4-6, 7-9 послідовних серцевих циклів встановлено, що в обох випадках не лише при синусовому ритмі, але і фібриляції передсердь розбіжності в статистичних характеристиках вивчених показників у кожній з підгруп пацієнтів виявлялися статистично невірогідними. При цьому вони були більш стабільними в першому і менш стабільними в другому випадках. Це дає можливість вважати, що вимірювання по 5 послідовних серцевих циклах є достатньою умовою для отримання відображаючих реальну картину числових даних, тоді як по 3 - можливо давати лише якісну оцінку насосній функції серця при фібриляції передсердь.

Проведене дослідження показало, що статеві особливості фібриляції передсердь мають місце і на рівні геометричних і біомеханічних показників лівого серця, які стосуються, головним чином, їх абсолютних значень, але не законів розподілу. Незважаючи на хаотичний характер поциклових змін біомеханіки серця, в підгрупах чоловіків і жінок ці показники, за винятком розмірів лівого передсердя, при фібриляції передсердь відповідали знайденим для синусового ритму. Отримані результати пояснюють, чому пацієнти навіть з постійною з фібриляцією передсердь в умовах збереження частоти серцевих скорочень у фізіологічному діапазоні і при відсутності тромбоемболічних ускладнень довго можуть компенсувати порушення в цикловій організації біомеханіки серця і мають достатньо високу якість життя. Важливою умовою цього є те, що незважаючи на більш обтяжливу серцеву гемодинаміку показники насосної функції серця при фібриляції передсердь виявляються задовільними як за своїми середніми значеннями, так і за варіабельністю коливань. Близькі стандартні відхилення й асиметрія в підгрупах порівнюваних груп пацієнтів із фібриляцією передсердь і синусовим ритмом з погляду ультразвукового дослідження є підставою одного підходу до чоловіків і жінок з використанням стандартів синусового ритму.



Рис. 1 Поциклові фазові діастоло-систолічні зміни характерного лінійного розміру (а), товщини міжшлункової перетинки (б) і задньої стінки (в) лівого шлуночка : 1-при синусовому ритмі; 2- при фібриляції передсердь

У дослідженні підтверджено значення вікового фактору для перебігу фібриляції передсердь, що стосується геометричних і біомеханічних показників серця. Доведено, що з віком ступінь їх порушення при фібриляції передсердь у хворих на артеріальну гіпертензію і ішемічну хворобу серця зростає швидше, ніж при синусовому ритмі. Кінцевосистолічні і кінцеводіастолічні лінійні й об'ємні розміри лівого шлуночка в обох вікових групах при фібриляції передсердь були дещо більшими, ніж при синусовому ритмі, хоча у підгрупах пацієнтів обох груп розбіжності між ними були статистично незначущі. Обидві групи розмірів лівого шлуночка при фібриляції передсердь і синусовому ритмі незалежно від віку пацієнтів мали однаковий клас варіювання значень стандартного відхилення й асиметрії. Товщина стінок лівого шлуночка у пацієнтів із фібриляцією передсердь була більшою, ніж у пацієнтів з синусовим ритмом, лише у віці до 60 років. При цьому пацієнти із фібриляцією передсердь характеризувалися більшими її стандартними відхиленнями й асиметрією. Розмір лівого передсердя у пацієнтів із фібриляцією передсердь був статистично значуще більшим, ніж у пацієнтів з синусовим ритмом. Але якщо при синусовому ритмі в старших вікових групах він був більшим, то при фібриляції передсердь - навпаки. Розміри аорти в порівнюваних групах достовірно не відрізнялися. Відсутність суттєвих розбіжностей геометричних і біомеханічних показників лівого серця при фібриляції передсердь і синусовому ритмі у осіб різного віку слід розцінювати як свідоцтво того, що в ускладненнях фібриляції передсердь більше значення мають саме порушення серцевого ритму.

Частота серцевих скорочень є незалежним предиктором якості і тривалості життя, і набуває особливого значення у хворих на фібриляцію передсердь. Отримані результати засвідчили, що кінцевосистолічний і кінцеводіастолічний розміри у підгрупах пацієнтів з різною частотою серцевих скорочень із фібриляцією передсердь не мали суттєвих розбіжностей. При фібриляції передсердь, як і при синусовому ритмі, ударний об'єм був більшим при частоті серцевих скорочень менше 80 уд/хв і меншим - при частоті серцевих скорочень понад 80 уд/хв. Ступінь цих розходжень у першому випадку була меншою. Систолічні і діастолічні товщини міжшлункової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка були більшими в підгрупах пацієнтів із фібриляцією передсердь і меншими - із синусовим ритмом. Однак, ці відмінності переважно мали характер тенденції. Більші деформації розподілу товщин стінок лівого шлуночка як у систолу, так і діастолу спостерігалися при фібриляції передсердь. Розмір лівого передсердя при фібриляції передсердь значуще більший, ніж при синусовому ритмі, особливо у пацієнтів із частотою серцевих скорочень понад 80 уд/хв. Слід зауважити, що він породжений самою фібриляцією передсердь, з якою розвивається атріомегалія, інакше мали б місце відповідні зміни геометричних характеристик і лівого шлуночка, чого не відмічено. Діаметр аорти при фібриляції передсердь виявився значуще більшим у підгрупі пацієнтів із частотою серцевих скорочень менше 80 уд/хв і при синусовому ритмі - більше 80 уд/хв.

Фібриляцію передсердь зі збільшенням функціонального класу серцевої недостатності відрізняють більша ступінь варіювання і нелінійність змін більшості геометричних і біомеханічних характеристик лівого серця окрім лінійного розміру лівого передсердя. Лінійні і об'ємні розміри лівого шлуночка у систолу і діастолу при фібриляції передсердь більші, ніж при синусовому ритмі. Зі збільшенням функціонального класу серцевої недостатності при синусовому ритмі і фібриляції передсердь однаково зростають систолічні розміри лівого шлуночка, тоді як діастолічні збільшуються лише при синусовому ритмі. Саме такими їх змінами пояснюється швидше зі збільшенням функціонального класу серцевої недостатності зі зменшення фракції викиду лівого шлуночка при фібриляції передсердь порівняно із синусовим ритмом. З розбіжностями в показниках розмірів лівого шлуночка корелюють розбіжності товщин його стінок при синусовому ритмі і фібриляції передсердь. Але, якщо при синусовому ритмі зі збільшенням функціонального класу серцевої недостатності товщина міжшлункової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка зростає, при фібриляції передсердь цей ріст відбувається тільки від I до II класу.

З підвищенням функціонального класу серцевої недостатності при фібриляції передсердь і синусовому ритмі розмір лівого передсердя зростає. Але що стосується фібриляції передсердь, це зростання відбувається лише до функціонального класу II, після чого призупиняється. Стандартне відхилення лінійного розміру лівого передсердя при фібриляції передсердь у середньому вдвічі більше, ніж при синусовому ритмі, і має більший діапазон його коливань як в окремо взятих пацієнтів, так і в усій їх групі. Причину знайдених різнонаправлених зі збільшенням функціонального класу серцевої недостатності змін асиметрії лінійного розміру лівого передсердя - росту при синусовому ритмі і зменшенні при фібриляції передсердь - потрібно шукати в структурних змінах лівого передсердя при фібриляції передсердь. Як відомо, воно втрачає при ній свої біомеханічні властивості і виконує, головним чином, функцію резервуара. Розміри аорти при фібриляції передсердь такі, як і при синусовому ритмі.

Фазові портрети залежності лінійного розміру лівого шлуночка від середньої товщини його стінок в серцевому циклі в осіб із різними функціональними класами серцевої недостатності (від функціонального класу І до функціонального класу ІІІ зверху вниз) представлені на рис. 2, а залежності кінцеводіастолічного лінійного розміру лівого шлуночка від середнього лінійного розміру лівого передсердя - на рис. 3.

Поєднання фібриляції передсердь і артеріальної гіпертензії вважається особливо несприятливим у відношенні ризику розвитку гострих кардіоваскулярних ускладнень через комбінування факторів високого артеріального тиску і хаотичних поциклових змін серцевої біомеханіки. Як і при синусовому ритмі, при фібриляції передсердь у підгрупах пацієнтів з артеріальною гіпертензією мали місце вищі кінцевосистолічні і кінцеводіастолічні лінійні й об'ємні розміри лівого шлуночка. При фібриляції передсердь в обох підгрупах вони виявлялися більшими.

Рис. 2 Фазові портрети сумісних змін середньої товщини стінок і лінійних розмірів лівого шлуночка при фібриляції передсердь у порівнянні з синусовим ритмом в залежності від функціонального класу серцевої недостатності. Праві нижні точки відповідають діастолі а ліві верхні - систолі серця



Рис. 3 Фазові портрети сумісних змін середніх лінійного розміру лівого передсердя та кінцеводіастолічного лінійного розміру лівого шлуночка при фібриляції передсердь у порівнянні з синусовим ритмом в залежності від функціонального класу серцевої недостатності

Товщина стінок лівого шлуночка у діастолу була більшою при фібриляції передсердь і в систолу - при синусовому ритмі. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією не лише розмір, але і асиметрія розміру лівого передсердя при фібриляції передсердь більші, ніж при синусовому ритмі. У розмірах аорти істотних розбіжностей між підгрупами груп пацієнтів за наявності і відсутності артеріальної гіпертензії знайти не вдалося.

Проведене дослідження показало, що при фібриляції передсердь середні кінцеводіастолічні і кінцевосистолічні лінійні і об'ємні розміри лівого шлуночка більші, ніж при синусовому ритмі. Асиметрія кінцевосистолічного розміру зі зростанням кінцеводіастолічного об'єму лівого шлуночка переходить від негативних до позитивних значень, тоді як при синусовому ритмі виявляється негативною. Що стосується товщини міжшлункової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка, у пацієнтів з різним кінцеводіастолічним об'ємом лівого шлуночка статистично значущих розходжень у їх значеннях для порівнюваних груп пацієнтів установити не вдалося. Лінійний розмір лівого передсердя однаково зростає при збільшенні кінцеводіастолічного об'єму лівого шлуночка як при фібриляції передсердь, так і синусовому ритмі, але при фібриляції передсердь його варіювання більше. Діаметр аорти у хворих із фібриляцією передсердь не відрізняється від характерного для пацієнтів із синусовим ритмом.

Порядок значень і розмах коливань лінійних і об'ємних розмірів лівого шлуночка у пацієнтів із фібриляцією передсердь відповідали інтервалам фракції викиду лівого шлуночка. Товщина стінок лівого шлуночка у діастолу і в систолу при фібриляції передсердь була більшою, ніж при синусовому ритмі. Але статистично значущі розбіжності в порівнюваних показниках визначалися не у всіх підгрупах пацієнтів. При фібриляції передсердь, як і при синусовому ритмі, більшій фракції викиду лівого шлуночка відповідала більша товщина стінок лівого шлуночка. Розміри лівого передсердя при фібриляції передсердь незалежно від фракції викиду лівого шлуночка були більшими, ніж при синусовому ритмі. При цьому і при фібриляції передсердь, і при синусовому ритмі зі збільшенням інтервалу фракції викиду лівого шлуночка розмір лівого передсердя зменшувався. Розмах коливань розміру лівого передсердя в усіх підгрупах фракції викиду при фібриляції передсердь був більшим, ніж при синусовому ритмі. Розходження в діаметрі аорти при фібриляції передсердь і синусовому ритмі були значно меншими встановлених для розміру лівого передсердя, хоча його зв'язки з інтервалом фракції викиду лівого шлуночка виявилися подібними.

Що стосується інтервалів стандартного відхилення фракції викиду лівого шлуночка, при фібриляції передсердь їх відрізняла вища варіабельність поциклових змін геометричних показників лівого шлуночка. З одного боку, фракція викиду лівого шлуночка варіює в більш широких межах. З іншого, вона є похідною від кінцеводіастолічного і кінцево систолічного об'ємів, які знаходять, у свою чергу, через кінцеводіастолічний і кінцевосистолічний розміри. Цікаво, що стандартні відхилення кінцевосистолічного і кінцеводіастолічного розмірів виявилися однаково великими при фібриляції передсердь порівняно із синусовим ритмом тільки у пацієнтів з найменшим стандартним відхиленням фракції викиду. Фракція викиду при фібриляції передсердь була меншою, ніж при синусовому ритмі. Систолічна товщина міжшлункової перегородки при низькій і проміжній фракції викиду була більшою при фібриляції передсердь і високій - при синусовому ритмі. Стандартне відхилення поводилося відповідно середньому значенню. Параметри розподілу діастолічної товщини міжшлункової перегородки при фібриляції передсердь були більшими, ніж при синусовому ритмі. Залежності розміру лівого передсердя від стандартного відхилення фракції викиду лівого шлуночка не відзначено. Діаметр аорти в пацієнтів із фібриляції передсердь був таким, як і з синусовим ритмом.

Виконані дослідження показали, що лінійна швидкість раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка (Е) при фібриляції передсердь статистично значуще більша, ніж при синусовому ритмі. Можлива причина цього - виключно пасивне наповнення кров'ю лівого шлуночка при фібриляції передсердь, тоді як при синусовому ритмі в цьому процесі задіяна також систола передсердь (табл. 2).

Таблиця 2 Статистичні показники лінійних швидкостей раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка при фібриляції передсердь і синусовому ритмі *

Статистичний показник	Лінійна швидкість раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка - Е
	ФП	СР
Середнє - М, м/с	0.71*	0.57
Стандартне відхилення - sd, м/с	0.26	0.18
Коефіцієнт варіації, у.о.	0.37	0.32
Мода середнього - Мода, м/сек.	0.76	0.53
ex, м/сек.	1.02	-0.68

* - розбіжності статистично вірогідні (Р<0.05) між підгрупами пацієнтів з фібриляцією передсердь і синусовим ритмом

Лінійну швидкість раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка при фібриляції передсердь порівняно із синусовим ритмом відрізняє більша варіабельність. Асиметрія розподілів лінійної швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка при фібриляції передсердь за абсолютною величиною майже в 2 рази більша, ніж при синусовому ритмі. Фібриляцію передсердь і синусовий ритм відрізняють різні напрямки асиметрії - у бік більших значень при фібриляції передсердь і менших - при синусовому ритмі.

У табл. 3 наведені дані кореляційного аналізу зв'язку між геометричними та геодинамічними характеристиками лівого шлуночка при фібриляції передсердь у порівнянні з синусовим ритмом. Тіснота зв'язку між лінійною швидкістю раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка і сукупністю його геометричних показників виявилася низькою. Однаковий характер зв'язку вивчених показників в обох випадках дає підставу думати, що й у частині лінійної швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка при фібриляції передсердь зберігаються закономірності, властиві для синусового ритму.

Таблиця 3 Матриця коефіцієнтів парної кореляції (M, sd) лінійних швидкостей раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка із лінійним розміром лівого передсердя, кінцеводіастолічним і кінцево систолічним розмірами, а також фракцією викиду лівого шлуночка при фібриляції передсердь і синусовому ритмі

Група пацієнтів	Коефіцієнти кореляції
	ЛП	КДР ЛШ	КСР ЛШ
ФП	0,01	0,49	-0,10	0,32	-0,06	0,29
СР	0,38	0,17	0,35	0,09	0,18	0,08

Таким чином, виконане дослідження дозволило встановити закономірності геометричних і біомеханічних порушень лівого серця при фібриляції передсердь порівняно із синусовим ритмом, що розширює існуючі уявлення про цей важливий патологічний стан і обґрунтовує можливість застосування до нього ультразвукового обстеження в термінах синусового ритму, створюючи засади поліпшення його визначення в практиці променевої діагностики.

ВИСНОВКИ

Вдосконалення ультразвукового дослідження пацієнтів з фібриляцією передсердь та синусовим ритмом за рахунок встановлення залежності даних геометричних показників лівих камер серця від поциклових змін його діяльності дозволяє використовувати єдиний протокол обстеження у обох категорій хворих.

При існуючих принципових відмінностях поциклової діяльності серця статистичний розподіл геометричних та біомеханічних показників лівого шлуночка, лівого передсердя та аорти при фібриляції передсердь і синусовому ритмі подібний. Фібриляцію передсердь від синусового ритму відрізняє зміщення геометричних характеристик лівих відділів серця в напрямку більших розмірів та їх більшої варіабельності при меншій ступені скорочення в систолу.

Результати статистичної оцінки геометричних і біомеханічних показників лівого шлуночка, лівого передсердя та аорти при вимірах в послідовних десяти і п'яти серцевих циклах подібні якісно і кількісно, і десяти і трьох - якісно.

Геометричні і біомеханічні показники лівих відділів серця при фібриляції передсердь більші у осіб чоловічої статі, і співвідносяться як при синусовому ритмі. З віком ступінь порушень геометричних і біомеханічних показників лівих відділів серця при фібриляції передсердь збільшується скоріше, ніж при синусовому ритмі. Зі збільшенням функціонального класу серцевої недостатності та наявністю артеріальною гіпертензією фібриляцію передсердь у порівнянні з синусовим ритмом відрізняють більша вираженість коливань та нелінійність змін кількісних показників лівого серця.

Фібриляцію передсердь від синусового ритму відрізняється більшими лінійними та похідними від них об'ємними розмірами лівого шлуночка, зміщенням законів розподілу товщин його стінок без суттєвих розбіжностей у їх розмірах, більшим розміром лівого передсердя при збереженні характерного для останнього закону його розподілу та вираженості варіації діаметру аорти.

Для фібриляції передсердь характерні важчі порушення серцевої гемодинаміки з більш низькою фракції викиду, але значнішими коливаннями товщин стінок лівого шлуночка в діастолу і, особливо, систолу.

При фібриляції передсердь статистичні показники лінійної швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка мають однаковий з характерним для синусового ритму порядок значень, але відрізняються її більшою варіабельністю.

Кореляційні зв'язки між лінійною швидкістю раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка та його лінійними геометричними характеристиками при фібриляції передсердь, незважаючи на їх більшу варіабельність, залишаються властивими для синусового ритму.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇЇ

Якісна оцінка розмірів та показників біомеханіки лівого шлуночка при фібриляції передсердь може базуватися за даними обчислення трьох послідовних серцевих скорочень.

Кількісна оцінка розмірів та показників біомеханіки лівого шлуночка при фібриляції передсердь потребує обчислення не менше п'яти послідовних серцевих скорочень.

При фібриляції передсердь весь спектр ехокардіографичних обчислень може виконуватися у відповідності до вимог щодо синусового ритму.

При проведенні ехокардіографічного дослідження пацієнтів з фібриляції передсердь у трактуванні отримуваних даних необхідно враховувати спектр клінічних даних, а також тих, що стосуються поточних розмірів та функціонального стану серця.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вакуленко І.П., Яблучанська Т.П. Клас частоти серцевих скорочень і ультразвукові показники лівих відділів серця при фібриляції передсердь.// Укр.. радіол. Журн.- 200.- №4.-С. 375-378.

Дисертантом проведені відбір, клінічне і ультразвукове обстеження пацієнтів, статистична обробка й аналіз отриманих даних, написання статті.

2. Яблучанская Т.П., Вакуленко И.П. Пол и ультразвуковые показатели левых відділів сердца при мерцательной аритмии.// Вісник Харків. нац. університету ім. В.Н. Каразіна.- 2002.- Медицина, вип. 4, №546.-С. 120-124.

Дисертантом забезпечено виконання клінічно частини роботи - обстеження пацієнтів, обробкайі аналіз отриманих даних, написання статті.

3. Вакуленко И.П., Яблучанская Т.П., Брюханов В.М., Шульженко А.И. Ультразвуковая характеристика левых відділів сердца при мерцательной аритмии //Променева діагностика, променева терапія. Збір. наук. робіт Асоціації радіологів України.- Київ. 2002.- Вип. 13.-С. 224-230.

Дисертантом проведені відбір, клінічне і ультразвукове обстеження пацієнтів, статистична обробка й аналіз отриманих даних в частині миготливої аритмії, написання розділів статті, присвячених матеріалу і методам дослідження, результатам і висновкам..

4. Яблучанська Т.П., Вакуленко І.П. Ультразвукові показники лівих відділів серця при миготливій аритмії: зв'язок з фракцією викиду.// Галицький лікар.вісн.- 2002.- т. 9, №4.-С. 84-86.

Дисертантом забезпечено виконання клінічно частини роботи - обстеження пацієнтів, обробка й аналіз отриманих даних, написання статті.

5. Вакуленко И.П., Яблучанская Т.П. Поцикловые фазовые изменения характеристик ультразвуковых показателей левого желудочка при мерцательной аритмии. //Пробл. мед. науки і освіти.- 2003.- №1.-С. 28-30.

Дисертантом виконана клінічна частина роботи з обстеженням пацієнтів, обробкою й аналізом отриманих даних, написання статті.

6. Яблучанська Т.П., Вакуленко І.П. Клас стандартного відхилення фракції вигнання лівого шлуночка та ультразвукові показники лівих відділів серця при синусовому ритмі і фібриляції передсердь. //Укр.. радіол. журн.- 2003.- №3.-С 273-277.

Дисертантом забезпечено виконання клінічної частини роботи - обстеження пацієнтів, обробка й аналіз отриманих даних, написання статті.

7. Вакуленко И.П., Яблучанская Т.П. Томографические методы в количественной оценке геометрических характеристик левого желудочка при фибрилляции предсердий, обусловленных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.// Запорож. мед. журн.- 2003.- Т. 1, №6.-С. 69-71.

...