Вікові особливості віддалених наслідків резекції шлунка з приводу виразкової хвороби: стан кукси шлунка та анастомоза (терапевтичні аспекти)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

УДК: 616.33-002.44-089.87-007.286-089.86-036.869-053.9

ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ ВІДДАЛЕНИХ НАСЛІДКІВ РЕЗЕКЦІЇ ШЛУНКА З ПРИВОДУ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ:

СТАН КУКСИ ШЛУНКА ТА АНАСТОМОЗА

(ТЕРАПЕВТИЧНІ АСПЕКТИ)

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Абрагамович Мар'яна Орестівна

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі шпитальної терапії

Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: академік АМН України,

член-кор. НАН України, член-кор. АМН Росії,

доктор медичних наук, професор

Коркушко Олег Васильович,

керівник відділу клінічної фізіолоґії та патолоґії внутрішніх орґанів

Інституту ґеронтології АМН України.

Офіційні опоненти:

-доктор медичних наук, професор

Лисенко Григорій Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика,

завідувач кафедри сімейної медицини;

-доктор медичних наук, професор

Скрипник Ігор Миколайович,

Українська медична стоматологічна академія,

професор кафедри післядипломної освіти лікарів-терапевтів.

Провідна установа: Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “16” травня 2006 року о 13 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “14” квітня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради к.мед.н., доцент Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Особливо складним розділом практичної ґастроентеролоґії є надання допомоги оперованим у віддалені терміни після резекції шлунка (РШ) з приводу ускладненої виразкової хвороби (ВХ) ґастродуоденальної зони (ҐДЗ), тобто оперативного втручання, класичні варіанти якого, залишаючись і сьогодні операціями вибору для хірурґічного лікування (29000-31000 хворих в Україні щорічно) важких ускладнень ульцерозного ураження [Дегтярёва И.И., Харченко Н.В., 1995], призводять відтак [Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1981; Павловський М.П., Абрагамович О.О., 1995] до виникнення у 78,3% оперованих постґастрорезекційної хвороби (ПҐРХ).

Зусиллями багатьох дослідників [Чеботарёв Д.Ф., Фролькис В.В., Коркушко О.В. та інші, 1995] доведено, що з віком виникають закономірні фізіолоґічні зміни структури і функції орґанів травної системи, врахування яких є визначальним фактором у наданні кваліфікованої медичної допомоги особам старших вікових груп.

Досліджень, які були б присвячені встановленню вікових особливостей кукси шлунка (КШ) та анастомоза (А) у віддалені терміни після РШ - принципово нового специфічного анатомо-фізіолоґічного комплексу, - не проводилися.

Зв'язок роботи з науковими проґрамами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано у межах наукової теми кафедри шпитальної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та плану науково-дослідницьких робіт Інституту ґеронтолоґії АМН України “Вікова динаміка показників моторної та секреторної функції шлунка за результатами довготривалих спостережень” [№ держреєстрації 0196U001310], співвиконавцем якої є здобувач.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - виявити вікові особливості КШ та А у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ в осіб зрілого, середнього та похилого віку.

Для досягнення вказаної мети було визначено наступні задачі:

Вивчити вікові особливості морфолоґічних змін слизової оболонки (СО) КШ та А.

Встановити вікові особливості корелятивних зв'язків між результатами гістолоґічного дослідження СО КШ та А і рівнем раковоембріонального антиґена (РЕА) в крові.

Дослідити інфікованість Helicobacter pylori (Нр) СО КШ та А і її залежність від вікового цензу.

З'ясувати вікові особливості кислототвірної функції КШ, співставити її з концентрацією ґастрину в крові.

Виявити особливості моторно-евакуаторної функції КШ та А залежно від віку.

Вивчити вікові особливості дампінґ-синдрому (ДС).

Об'єкт дослідження - оперовані зрілого, середнього та похилого віку у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ.

Предмет дослідження - структура та функції КШ та А залежно від віку оперованих.

Методи дослідження - загальноклінічні; лабораторні: окрім рутинних, радіоімунолоґічне визначення в крові РЕА, цитолоґічне та біохімічне виявлення Hp, радіоімунолоґічна діагностика ґастрину; інструментальні: окрім рутинних, езофаґоґастроєюнофіброскопія (ЕҐЄФС) з прицільною біопсією, наступним гістолоґічним та ультрамікроскопічним їх дослідженням, інтраґастральна рН-метрія, рентґеноскопія шлунково-кишкового каналу, радіонуклідна ґастроєюноґрафія (РНҐЄҐ); статистичне опрацювання фактичного матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що як структура, так і функція КШ та А - нового анатомо-фізіолоґічного утворення, - має специфічні особливості, зумовлені поєднанням впливу віку оперованих та хірурґічного втручання.

Серед усіх уражень СО КШ та А домінують хронічний ґастрит (ХҐ) та хронічний анастомозит (ХА), з яких атрофічні їх форми мають тенденцію до зростання зі збільшенням віку оперованих; найбільш виражені ультраструктурні зміни проявляються мікроциркуляторному руслі та в парієтальних клітинах, а з орґанел - в мітохондріях; поверхневі, без атрофії залоз ХҐ та ХА є майже у кожного третього, а найменша їх кількість є в осіб похилого віку; серед клітин найбільш виражені ультраструктурні зміни виявлені в поверхнево-ямковому епітелії; мета- та дисплазія СО КШ та А є у всіх вікових групах; виразкові дефекти СО майже в частіше є в А, ніж в КШ і вони не зустрічаються в осіб похилого віку; поліпоз СО КШ та А зустрічається у всіх вікових групах, а рак не діаґностовано в оперованих зрілого віку.

Доведено, що рівень РЕА має певні вікові тенденції, але не сам по собі вік є вирішальним фактором впливу на концентрацію РЕА, а більше значення мають особливості морфолоґічних змін СО КШ та А.

Обсіменіння Нр є у 56,0% осіб, а частота інфікування СО КШ, переважаючи частоту інфікування СО А, має переконливу тенденцію до зростання зі збільшенням віку оперованих, що є підставою до висловлення думки про його роль в патоґенезі виникнення атрофічного ґастриту.

РШ призводить до суттєвих порушень кислототвірної функції КШ, які мають вікові особливості - зменшення з віком оперованих з гіперацидністю, а найбільше хворих з анацидністю серед осіб похилого віку зумовлене не тільки зменшенням секреторної поверхні видаленням антрального відділу Ш, але й структурними та функціональними змінами, внаслідок атрофічного ґастриту.

Виникає декомпенсація ґастринового гомеостазу - одного з компенсаторних механізмів збереження кислотності.

Частота та вираженість таких суттєвих порушень моторно-евакуаторної функції КШ, як єюноґастральний, ґастроезофаґальний рефлюкси (ҐЕР, ЄҐР), пришвидшений пасаж з КШ зі збільшенням віку оперованих зменшується.

ДС корелює зі швидкістю евакуації з КШ і чим оперовані старші, тим рідше ДС є проявом ПҐРХ і тим менше хворих з його важким ступенем.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють покращити діаґностичну та лікувальну роботу з оперованими у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ з врахуванням віку.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи Львівської обласної клінічної лікарні, Моршинської міської лікарні, в педаґоґічний процес підготовки студентів 6-го курсу медичного факультету, лікарів-інтернів факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною працею, у якій автор проаналізував сучасну літературу, провів патентний пошук, визначив мету і задачі дослідження, приймав участь у накопиченні фактичного матеріалу (239 оперованих), зробивши його аналіз і синтез, обґрунтував та сформулював висновки, практичні рекомендації, самостійно, використовуючи сучасні комп'ютерні технолоґії, підготовив та опублікував у вигляді наукових статей результати досліджень, власноручно написав, зверстав дисертацію, автореферат.

Запозичень ідей та розробок у співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були викладені на наступних форумах: Ювілейна науково-практична конференція, присвячена 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (м.Львів, 27-28 лютого 1997 р.); XIV з'їзд терапевтів України (м.Київ, 1998); VII з'їзд Всеукраїнського лікарського товариства (м.Тернопіль, 16-17 травня 2003 р.); Х Конґрес Світової федерації Українських лікарських товариств (м.Чернівці, 26-28 серпня 2004 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 друкованих праць, з яких: 4 одноосібних журнальних статей в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, 4 тези у матеріалах наукових з'їздів і конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 173 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, трьох розділів, з яких перший - це огляд літератури, другий - клінічна характеристика фактичного матеріалу, методолоґія та методи обстеження оперованих, третій - результати власних досліджень з шістьма підрозділами, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел, який містить 252 найменування, з яких 122 робіт кирилицею та 130 - латиницею, додатку, який містить 6 актів впроваджень результатів досліджень в практичну охорону здоров'я. Текст дисертації ілюстрований 24 таблицями та 24 рисунками.

гастрин шлунок оболонка слизовий

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методолоґія та методи досліджень. Нами з архіву Львівської обласної клінічної лікарні взято для аналізу історії хвороб 539 пацієнтів у віці від 30 до 74 років, яким у 1971-1995 роках була зроблена первинна резекція 2/3 Ш способом Б-ІІ у модифікації Г-Ф з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ. На кожного з них заведено облікову картку, вивчено їх архівні історії хвороби, хірурґічні та патолоґоанатомічні журнали. Всім розіслані анкети і після отримання інформації живим вислано виклики.

В основу дисертації покладено результати обстеження 239 оперованих, які дали згоду на обстеження та лікування, яких було розділено на три вікові групи: зрілий (31 оперований), середній (151 оперований), похилий (57 оперованих).

Для отримання фактичного матеріалу нами використано крім рутинних комплекс досліджень 1. Для оцінки макро- мікро- та ультраструктурних змін - ЕҐЄФС (“Olympus” GIF тип D2) з морфолоґічною верифікацією діаґнозу за допомогою гістолоґічного та ультрамікроскопічного дослідження прицільно взятих біоптатів СО КШ та А. 2. Радіоімунолоґічне визначення концентрації в крові РЕА. 3. Нр в СО КШ та А виявляли одночасно імунохроматоґрафічним, цитолоґічним та експрес-методами “кампілотест” і результати вважали остаточно обґрунтованими, якщо була їх кореляція. 4. Дослідження кислототвірної функції КШ, яку вивчали методом інтраґастральної рН-метрії за Ю.Я.Лея із використанням двоелектродних рН-зондів конструкції Є.Ю. Лінара. 5. Визначення радіоімунолоґічним методом концентрації базального сироваткового ґастрину за допомогою стандартних комерційних тест-наборів фірми “SEA-IRE-SORIN” (Франція). 6. Оцінка моторно-евакуаторної функції КШ рентґенолоґічним дослідженням ШКК та високочутливою РНҐЄҐ.

У якості контрольних груп використовувалися за вимогою оперовані зрілого віку, якщо необхідно було дослідити показники оперованих середнього віку, показники групи середнього віку, якщо необхідно було дослідити показники оперованих похилого віку тощо, а також деякі показники хворих ВХ ҐДЗ без РШ.

Статистичне опрацювання отриманої інформації проведене на персональному комп'ютері методами варіаційної статистики з використанням пакетів проґрам “Microsoft Excel”, “Statistica”.

Результати дослідження. Вирішуючи першу задачу, нами ендоскопічно встановлено, що абсолютна більшість (98,3%) оперованих мають ознаки ураження СО КШ, а нормальна СО КШ виявлена лише у 1,7%, серед яких 3,2% - це оперовані у віці 30-44 років; 0,7% - 45 -59 років; 3,5% - 60-74 років. За частотою ураження абсолютно домінує ХҐ КШ, який виявляється у 96,5-98,0%. Поверхневий ґастрит зустрічається у всіх вікових групах, але зі збільшенням віку частота його достовірно зменшується (54,8% у віці 30-44 років; 42,4% - 45-59 років, p0,05; 33,3% - 60-74 років, p0,05). У той же час, частота атрофічного та атрофічно-гіпертрофічного ґастриту зі збільшенням віку наростає (у віці 30-44 років атрофічний ґастрит діаґностований у 32,3%; 45-59 років - у 35,8%, p0,05; 60-74 років - у 42,1%, p0,05; атрофічно-гіпертрофічний, відповідно, у 6,5%; 11,9%, p0,05; 14,0%, p0,05). Гіпертрофічний ґастрит виявляється в два рази рідше, ніж атрофічно-гіпертрофічний, і в оперованих середнього та похилого віку, він зустрічається в два рази частіше, ніж в осіб зрілого віку (відповідно, 3,2%, p0,05; 7,3%; 7,0%). Виразковий дефект СО КШ виявлено лише в одного оперованого середнього віку, поліпи - у 4,6% і закономірностей залежності їх від віку не встановлено, бо зустрічаються майже з однаковою частотою у всіх вікових групах (у 3,2% оперованих зрілого віку, у 5,3% - середнього та у 3,5% - похилого віку).

Первинний рак КШ діаґностовано у двох пацієнтів (0,8% від всіх обстежених) середнього віку, що становить 1,3 % від загальної кількості оперованих в цій віковій групі і він має такі ж морфолоґічні форми, як і не оперований Ш.

Нормальну СО А виявлено у 16,7% оперованих і є залежність її кількості від віку: 12,9% - у віці 30-44 років, 16,6% - 45-59 років (p0,05) і 19,3% (p0,05) оперованих - у віці 60-74 років, тобто з віком чітко відслідковується тенденція до збільшення кількості оперованих з нормальною СО А. Серед усіх уражень СО А домінує ХА, а серед його макроскопічних форм - поверхневий анастомозит, частота якого коливається від 62,9% до 71,0%.

Відомо, що однією з головних причин виникнення змін та появи лужного рефлюкс-ґастриту є ЄҐР. Практично, у кожного другого ХА супроводжується рефлюксом вмісту тонкої кишки, який дещо рідше виявляється в осіб похилого віку (у 49,1% проти 54,8% - 55,6%). Майже у кожного 20-го (4,6%) діаґностована виразка А, яка найчастіше є в осіб середнього і не виникає в оперованих похилого віку. Поліпи спостерігаються приблизно з такою ж частотою, як і в КШ (у 3,8%) і найменше, в порівнянні з іншими віковими групами, їх діаґностовано в оперованих похилого віку (у 3,2% оперованих зрілого віку, у 4,6% - середнього, у 1,8% - похилого віку). Рак А діаґностований у 0,4% оперованих і є він лише у хворих похилого віку (1,8% від загальної кількості оперованих у цій віковій групі).

Мікроскопічного дослідження прицільно взятих біоптатів дозволяє стверджувати, що у віддалені терміни після РШ специфічних для оперованих морфолоґічних проявів її уражень немає, оперовані з нормальною структурою СО не зустрічаються, домінує атрофічний ґастрит КШ, виявлений майже у два рази частіше, ніж за результатами макроскопічної оцінки СО, і який найчастіше є в осіб, старших 60 років (у віці 30-44 років атрофічний ґастрит діаґностується у 64,3%; 45-59 років - у 59,0%; 60-74 років - у 71,1%, p0,05).

На підставі проведених електронномікроскопічних досліджень біоптатів КШ встановлено, що у хворих з атрофічним ґастритом найбільш виражених змін зазнає мікроциркуляторне русло, відтак парієтальні клітини, поверхнево-ямковий епітелій, а найменш виражених - головні клітини. Цій формі ґастриту властива виражена плазматизація СО.

У той же час, поверхневий ґастрит КШ та ґастрит з ураженням залоз без атрофії виявлено майже у кожного третього з оперованих і вони дещо менше зустрічаються у хворих похилого віку (відповідно, у 35,8%; 38,9%; 28,9%, p0,05; з яких поверхневий ґастрит є, відповідно, у 17,9%; 7,7%; 13,3%), що в 1,4 рази менше, ніж в не оперованих, серед яких іншими дослідниками [Чопей І.В. та співавт., 1996 тощо] поверхневий ґастрит діаґностовано у 18,0% .

У хворих з поверхневим ґастритом КШ та особливо ХҐ з ураженням залоз без атрофії особливо виражені ультраструктурні зміни є в поверхнево-ямковому епітелії. У цитоплазмі клітин, особливо в середніх їх ділянках, різко збільшена кількість ґранул різного ступеня зрілості, що свідчить про підвищення функціональної активності мукоцитів.

Гіпертрофічний ґастрит КШ виявлено лише в 1,0% оперованих середнього віку, що в сім разів менше, ніж за результатами макроскопічної оцінки СО і у два рази частіше, ніж в не оперованих.

У кожного п'ятого виявлено метаплазію СО КШ, з котрих у 13,6% - кишкова, а у 7,1% - пілорична метаплазія.

У хворих з ґастритом “перебудови” уражені всі ультраструктурні клітинні елементи СО КШ, а особливо парієтальні клітини. У поверхнево-ямковому епітелії спостерігаються некробіотичні зміни. В усьому іншому - ці зміни не відрізняються від тих, які виявлені у хворих з атрофічним ґастритом, але поряд з глибокими пошкодженнями ультраструктури всіх клітинних елементів СО КШ чітко виникають явища її ентеролізації.

Дослідники, котрі займалися цією проблемою, встановили прямопропорційну залежність між наявністю інтестинальної метаплазії та віком обстежених [Wanke M., Schwan H., 1982; Fedeli G. et al., 1990]. Ми ж виявили вікові особливості, які полягають у тому, що найбільший відсоток оперованих з мета- та дисплазією СО КШ є у зрілому віці (32,1%, проти 19,3%, p?0,05; 22,2%, p?0,05, відповідно, середнього та похилого віку) і у них у два рази частіше зустрічається пілорична метаплазія, в той час, як в оперованих похилого віку частота кишкової та пілоричної метаплазій зрівнюється. Це майже у два рази менше частоти кишкової метаплазії СО КШ в оперованих похилого віку (22,2%), ніж в не оперованих, яка виявлена іншими дослідниками у 43,1% осіб, віком більше 60 років [Asaka M. еt al., 2001]. Проте, констатоване нами збільшення з віком питомої ваги саме кишкової метаплазії, яка, в порівнянні з пілоричною, трактується ближчою до маліґнізованої СО, дає підстави для твердження, що з віком загроза виникнення раку КШ зростає.

Дисплазія СО КШ ІІ ступеня виявлена у 1,0% оперованих, рак КШ - у 0,5%. І дисплазію ІІ ступеня, і рак КШ діаґностують лише в осіб середнього віку.

Мікроскопічним дослідженням СО А встановлено, що у всіх оперованих є патолоґічні зміни її структури і домінує атрофічний анастомозит, який виявлено у більше, ніж половини обстежених (56,3%, серед яких у 60,7% зрілого, у 51,3% - середнього і у 67,2% - похилого віку) і цей показник у півтора рази вищий, ніж частота атрофічного анастомозита, діаґностованого ендоскопічно. Поверхневий анастомозит у два рази рідше зустрічається в оперованих похилого віку, порівняно з іншими віковими групами (30-44 років - у 14,3%; 45-59 років - у 15,1%; 60-74 років - у 7,0%, p0,05), анастомозит з ураженням залоз без атрофії в 1,7-3,2 рази частіше діаґностується, ніж поверхневий анастомозит і з віком ця різниця збільшується (30-44 років - в 1,7 разів, 45-59 років - в 2,2 рази, 60-74 років - в 3,2 рази).

Майже у кожного третього є мета- та дисплазія СО А, яка у всіх вікових групах зустрічається приблизно з однаковою частотою (відповідно 28,6%; 30,5%; 30,2%), тобто загроза маліґнізації А є у всіх вікових групах однакова. Пілорична метаплазія СО А в три рази частіше виявляється, ніж в СО КШ, але у всіх групах залежності від віку немає - це кожен п'ятий з оперованих. Дисплазія СО А, в тому числі дисплазія СО А ІІ ступеня, діаґностується у два рази частіше, ніж СО КШ, що свідчить про більшу загрозу ураження саме цієї ділянки оперованого Ш.

Для вирішення другої задачі ми з'ясовували кореляцію між рівнями концентрації РЕА та гістолоґічного дослідження біоптатів СО КШ та А, які доводять, що більш показовими є результати дослідження СО КШ, ніж СО А. Так, у хворих з неатрофічними формами ХҐ, які представлені поверхневим ґастритом та ґастритом з ураженням залоз без атрофії, у всіх оперованих суттєво переважають особи з нормальною концентрацією РЕА (нормальна концентрація РЕА зустрічається у 14,8% з поверхневим ґастритом та у 35,2% з ХҐ з ураженням залоз без атрофії; підвищена - відповідно, у 6,5%, p?0,05 та у 22,1%, p?0,05; різко підвищена концентрація РЕА не виявлена ні в одного з них). У всіх оперованих з атрофічним ґастритом переважають хворі з підвищеною концентрацією РЕА (нормальна концентрація РЕА є у 48,2% оперованих; підвищена - у 70,1%, p?0,05; різко підвищена - у 80,0%, p?0,05 ).

В оперованих з мета- та дисплазією СО КШ абсолютно домінують ті, в яких рівень концентрації РЕА є підвищений (у 12,9% концентрація РЕА в межах норми; у 28,6% - підвищена, p?0,05; а у 20,0% - різко підвищена), в той час як в оперованих без мета- та дисплазії СО КШ переважають особи з нормальною концентрацією РЕА в крові (у 87,1% - нормальна; у 71,4% - підвищена, p?0,05; та у 60,0% - різко підвищена, p?0,05).

Ні в одного оперованого зі злоякісним ураженням КШ рівень концентрації РЕА не є в межах норми. Виконаний фраґмент дозволяє стверджувати, що є певний зв'язок концентрації РЕА зі структурою СО КШ та А, але те, що в оперованих без мета- та дисплазії СО КШ кількість осіб з підвищеною концентрацією РЕА в два з половиною, а з різко підвищеною в три рази перевищує аналоґічні показники в оперованих з мета- та дисплазією СО КШ, не дозволяє зробити висновок про те, що концентрація РЕА в крові оперованих є достовірним маркером оцінки стану СО КШ і може бути єдиним об'єктивним критерієм для вирішення питання про загрозу виникнення в ній злоякісного процесу.

Встановлено також, що злоякісне ураження КШ та А, виявлене в осіб середнього та похилого віку, ні в одному випадку не супроводжується нормальною концентрацією РЕА в крові оперованих. Дещо в більш чіткі закономірності, в порівнянні зі СО А, укладається інформація щодо вікових особливостей кореляції концентрації РЕА та результатів мікроскопічного дослідження СО КШ.

Так, у хворих з неатрофічними формами ХҐ, практично, у всіх вікових групах суттєво (майже у два рази) переважають оперовані з нормальною концентрацією РЕА (в осіб зрілого віку нормальна концентрація РЕА зустрічається у два рази частіше, ніж підвищена, середнього - в 1,7 разів, похилого - у 1,95 разів), а різко підвищена концентрація РЕА не виявлена ні в одного з них.

В оперованих з атрофічним ґастритом у всіх вікових групах переважають хворі з підвищеною концентрацією РЕА, яка в осіб зрілого віку зустрічається в 1,8 рази частіше, ніж нормальна, середнього - в 1,5 рази, похилого - в 1,3 рази. Різко підвищена концентрація РЕА виявлена у хворих з атрофічним ґастритом середнього віку і це становить 80,0% від тих, які мають такий показник у цій віковій групі.

У всіх вікових групах оперованих з мета- та дисплазією СО КШ домінують особи з підвищеною концентрацією в крові РЕА (у зрілому віці: нормальна не виявлена, підвищена - у 50,0%; у середньому: нормальна - у 15,8%, підвищена - у 21,5%, у 20,0% - різко підвищена; у похилому: нормальна - у 9,1%, підвищена - у 37,5%).

Дещо інші закономірності виявлені у всіх вікових групах в оперованих без мета- та дисплазії СО КШ - домінують особи з нормальним рівнем РЕА. Так, зі всіх обстежених зрілого віку з нормальним рівнем концентрації РЕА всі оперовані є без мета- та дисплазії СО КШ, середнього - 84,2%, похилого - 90,9%. Отримана інформація, на нашу думку, заслуговує на увагу, оскільки за умови виявлення нормальної концентрації РЕА в крові оперованих є достатньо велика достовірність, що немає мета- та дисплазії СО КШ.

У той же час, аналіз частоти виявлення підвищеного рівня концентрації РЕА дозволяє виявити дещо контраверсійні закономірності. Так, в оперованих зрілого віку підвищений рівень РЕА є у половини оперованих без мета- та дисплазії СО КШ, середнього віку - у 78,5%, а різко підвищений рівень - у 60,0%. В оперованих похилого віку є та ж закономірність - у 62,5% з підвищеною концентрацією РЕА в крові оперованих мета- та дисплазії СО КШ немає. Отже, виявлення підвищеного рівня РЕА в крові оперованих не свідчить про наявність мета- та дисплазії, а зобов?язує провести адекватне до мети морфолоґічне дослідження СО КШ та А.

Розв'язання третьої задачі допомогло нам виявити, що 56,0% оперованих інфіковані Нр, а аналіз локалізації обсіменіння загалом дозволяє встановити, що майже в два рази частіше Нр виявляється в СО КШ (65,0% випадків), ніж в СО А (35,0% випадків, p?0,05). З них у 28,0% Нр виявлено лише в СО КШ, у сім разів рідше - лише в СО А (4,0%), а майже у кожного четвертого (24,0%) з оперованих Нр виявлено одночасно в СО КШ та СО А.

Кількість випадків інфікування біоптатів СО КШ має переконливу динаміку зростання зі збільшенням віку оперованих (в осіб зрілого віку вона не виявляється; середнього - у 60,0% від усіх обстежених у цій віковій групі, p?0,05; похилого - у 80,0%, p?0,05).

Аналізуючи вікові аспекти частоти інфікування Нр (+) оперованих, в яких є обсіменіння як одночасно СО КШ та СО А, так і їх окремо, нами встановлено, що в осіб зрілого віку обсіменіння Нр немає, Нр (+) виявляється в осіб, старших 45 років (серед оперованих середнього віку - це 66,7%, похилого віку - 44,4%). Звертає на себе увагу те, що кількість Нр (+) оперованих є залежна не тільки від вікового цензу, але й від місця взяття біоптату, а також поширеності в СО КШ та СО А. Якщо в середньому віці переважає одночасна інфікованість СО КШ та СО А (у 33,3%), то в осіб похилого віку - інфікування тільки СО КШ (тільки СО КШ у 33,3%, тільки СО А немає, одночасно СО КШ та СО А - у 11,1%).

Частота інфікованості Нр СО тільки КШ, суттєво (в сім разів, p?0,05) переважаючи інфікованість тільки СО А, має переконливу тенденцію до зростання частоти зі збільшенням віку (у зрілому віці інфікування тільки СО КШ не виявлено, у середньому - у 26,7%, p0,05; у похилому - у 33,3%, p0,05), а тільки СО А, відповідно, 0,0%; 6,7%; 0,0%.

Вирішення четвертої задачі переконливо доводить, що кислототвірна функція КШ характеризується всіма варіантами, серед яких домінує нормацидність (рН 1,6-2,0 Од), яка діаґностована у 34,9% оперованих; відтак анацидність (рН 6,0-8,0 Од) - у 22,8%; гіперацидність (рН 1,5-1,1 Од) - у 16,4%; гіпоацидність (рН 2,1-3,5 Од) - у 14,7%, а також ахлоргідрія (рН 3,6-5,9 Од), яка виявлена в 11,2% хворих. У 48,7% обстежених діаґностовано різного ступеня вираженості недостатність кислототвірної функції КШ, серед якої домінує анацидність. Зі збільшенням віку оперованих кількість хворих з гіперацидністю проґресуюче зменшується, але і в кожного восьмого похилого віку вона залишається, а тому є загроза пептичної ульцерації СО КШ та А. Так, в оперованих, котрі мають 30-44 роки на момент огляду, гіперацидність є у 27,6%; 45-59 років - у 15,5% ( р?0,05); а в осіб похилого віку (60-74 років) - лише у 13,1% ( р?0,05). Нормацидність діаґностується у всіх вікових групах, найбільш рідко вона зустрічається в оперованих зрілого віку і зі збільшенням віку її частота не зменшується.

У всіх вікових групах майже з однаковою частотою домінують хворі із різного ступеня вираженості секреторною недостатністю, серед котрих найбільше є хворих з анацидністю (рН ? 6,0 Од) і яка найчастіше зустрічається в осіб похилого віку (у 29,5%).

Нами встановлено також, що зі збільшенням віку хворих з гіперацидністю збільшується кількість оперованих з підвищеною концентрацією ґастрину (у віці 30-44 роки оперованих з підвищеною концентрацію ґастрину немає, 45-59 років - у 13,3%, p?0,05; 60-74 роки - у 25,0%, p?0,05). Також спостерігається тенденція до збільшення кількості хворих із підвищеною концентрацією ґастрину зі збільшенням віку хворих з анацидністю (у віці 30-44 роки оперованих з підвищеною концентрацію ґастрину немає, 45-59 років - у 5,3%; 60-74 роки - у 7,7%).

Зі збільшенням віку хворих із гіпоацидністю збільшується кількість хворих з нормальною концентрацією ґастрину (у віці 30-44 роки оперованих з нормальною концентрацію ґастрину немає, 45-59 років - у 11,8%, p?0,05; 60-74 роки - у 28,6%, p?0,05). Найбільша кількість оперованих з нормальною концентрацією ґастрину виявлена серед осіб зрілого віку з гіперацидністю (57,1%). Нормальна концентрація ґастрину в оперованих з анацидністю зустрічається у всіх вікових групах, але найменша їх кількість є в похилому віці (у віці 30-44 роки - 33,3%; 45-59 років - у 36,8%; 60-74 роки - у 23,1%, p?0,05).

Аналіз цього матеріалу в оперованих із пониженим рівнем концентрації ґастрину в крові дозволяє констатувати його наявність у всіх вікових групах з усіма варіантами станів кислототвірної функції КШ, а в оперованих з анацидністю їх кількість у всіх вікових групах, порівняно із групами із нормальним та підвищеним рівнем концентрації ґастрину в крові, домінує (в осіб зрілого віку - 66,7% проти 33,3%, p?0,05 - з нормальною, 0,0%, p?0,05 - з підвищеною; середнього - 57,9% проти 36,8%, p?0,05 та 5,3%, p?0,05; похилого - 69,2% проти 23,1%, p?0,05 та 7,7%, p?0,05).

Під час розв'язання п'ятої задачі нами встановлено, що оперованих зі сповільненою евакуацією з КШ немає, переважають особи з нормальною (61,8%), а 38,2% властиве є пришвидшене покидання пробного сніданку та, відповідно, його попадання в тонку кишку.

Виявлена суттєва відмінність її залежно від віку оперованих. Так, зі збільшенням віку суттєво зменшується кількість оперованих з пришвидшеною евакуацією з КШ (у зрілому віці вона є у 47,6%; у середньому - у 40,5%, р?0,05; у похилому - у 24,2%, р?0,05).

Кількість хворих з нормальною евакуаторною функцією КШ з віком переконливо збільшується (в оперованих зрілого віку вона є у 52,4%; середнього - у 59,5%, р?0,05; похилого - у 75,8%, р?0,05).

У більшості оперованих високочутливим методом РНҐЄҐ виявлено порушення моторно - евакуаторної функції КШ, серед яких домінує ЄҐР, який, практично, є майже у всіх оперованих (у 97,1%), більше, ніж у 3/4 оперованих діаґностовано ҐЕР, а також ДС (відповідно, у 79,4% та 76,5%), які мають вікові особливості. Так, найбільш виражені розлади виявлені в осіб зрілого віку, у кожного з котрих діаґностовано всі вищезгадані порушення. Особливо виражена залежність від віку ҐЕР, частота якого зі збільшенням років оперованих на момент огляду переконливо зменшується (в осіб середнього віку зустрічається на 15,0% рідше, р?0,05, ніж в оперованих зрілого віку, а в оперованих похилого віку - відповідно, на 44,4%, менше, р?0,05). У той же час ЄҐР також найрідше діаґностовано в осіб похилого віку, а єюностаз найчастіше є проявом порушення моторно-евакуаторної функції КШ в оперованих зрілого віку.

Вирішення шостої задачі допомогло встановити, що більше, ніж половина оперованих (52,3%) мають ДС, серед яких переважає ДС легкого (І) ступеня (29,7%), а найменше є пацієнтів з важкою формою ДС (6,3%). Є чітка тенденція до зменшення кількості пацієнтів з ДС зі збільшенням віку оперованих за Б-ІI (у віці 30-44 років він є у 64,5%; 45-59 - у 53,8%, р<0,05; 60-74 - у 42,1%, р<0,05). Ця тенденція у великій мірі зумовлена зменшенням кількості хворих з важкою формою ДС - у зрілому віці важка форма ДС зустрічається у 16,1%; в середньому - у 5,3%, (р<0,05), а в осіб похилого віку - лише у 3,5%, (р<0,05).

ВИСНОВКИ

Комплексна характеристика клініко-морфолоґічного та функціонального стану КШ та А у віддалені терміни після резекції 2/3 Ш за Б-ІІ в модифікації Г-Ф з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ в оперованих зрілого, середнього та похилого віку дозволила встановити, що як структура, так і функція КШ - нового анатомо-фізіолоґічного утворення - має специфічні вікові особливості, зумовлені поєднанням впливу віку оперованих та хірурґічного втручання.

Результати макро-, мікро- та ультрамікроскопічного дослідження СО КШ та А доводять, що інтактних оперованих немає, а їх ураження мають специфічні особливості:

зі збільшенням віку оперованих наростає частота атрофічних ХҐ та ХА, уражаючи 2/3 осіб похилого віку; найбільш виражені ультраструктурні зміни є в парієтальних клітинах та в мікроциркуляторному руслі, а з орґанел - в мітохондріях;

поверхневі, без атрофії залоз ХҐ та А є у кожного третього, а найменша їх кількість є в осіб похилого віку; серед клітин найбільш виражені ультраструктурні зміни виявлені в поверхнево-ямковому епітелії;

мета- та дисплазія є у всіх вікових групах, частіше, в СО А, ніж КШ;

виразкові дефекти СО в 14 разів частіше є в А, ніж КШ і вони не зустрічаються в осіб похилого віку;

поліпоз СО КШ та А зустрічається у всіх вікових групах, а рак не діаґностовано в оперованих зрілого віку.

Вирішальним фактором впливу на рівень РЕА є особливості морфолоґічних змін СО КШ та А, а не вік оперованих.

Інфікування Нр, яке виявлено у 56,0% оперованих:

частіше є в КШ ніж А і зростає зі збільшенням віку, що свідчить про його роль в патоґенезі виникнення атрофічного ґастрита;

не є єдиним фактором патоґенезу ульцерації СО, яка уражається в 12 разів частіше в А, ніж в КШ і лише в осіб зрілого та середнього віку, вагоме значення мають порушення мікроциркуляції, трофіки, ЄҐР тощо.

Видалення антрального відділу Ш та атрофічний ґастрит призводять до:

зменшення з віком оперованих з гіперацидністю (гіперацидність у 27,6% зрілого віку проти 13,1% похилого), а найбільше хворих з анацидністю є в осіб похилого віку;

декомпенсації ґастринового гомеостазу, який характеризується вираженою гіпоґастринемією.

РШ призводить до суттєвих порушень моторно-евакуаторної функції кукси шлунка, серед яких ЄҐР та ҐЕР, пришвидшений пасаж з КШ (38,2%), частота та вираженість яких зі збільшенням віку оперованих зменшується.

ДС корелює зі швидкістю евакуації з КШ, зустрічається у 52,3% оперованих, а його частота та важкість мають оберненопропорційні вікові особливості - чим оперовані старші, тим рідше (64,5% в оперованих зрілого віку проти 42,1% у похилому) ДС є проявом ПҐРХ і тим менше хворих з його важким ступенем.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Діаґностична та лікувальна робота з оперованими зрілого, середнього та похилого віку у віддалені терміни після резекції шлунка зобов'язана передбачати, що КШ та А мають специфічні особливості, зумовлені поєднанням впливу віку оперованих та хірурґічного втручання, що не дозволяє екстраполювати закономірності вікових фізіолоґічних змін та інших захворювань на цю катеґорію хворих.

Враховуючи те, що у 100,0% оперованих в КШ та А є зміни запального характеру, лікування спрямовувати на їх ліквідацію і профілактику загострень, яке, окрім комплексу протизапальних препаратів, зобов'язане включати у старших вікових групах препарати, які покращують мікроциркуляцію слизової оболонки кукси шлунка та посилюють енерґетичний обмін.

Всіх оперованих, особливо починаючи з осіб середнього віку, в яких різко підвищена концентрація РЕА, необхідно включати в “групу ризику” за загрозою виникнення злоякісного ураження СО КШ та А з обов'язковим проведенням контрольних ендоскопічних обстежень з прицільною біопсією один раз в шість місяців з метою виявлення ранніх форм онкопроцесу.

Виявлення у 56,0% оперованих Нр дає підставу у діаґностичному комплексі використовувати методи для його діагностики, а в Hp-позитивних хворих для ерадикації застосовувати потрійний або квадрокомплекс, найчастіше в осіб старших вікових груп.

У діаґностично-лікувальному процесі слід брати до уваги оберненопропорційну залежність між віком оперованих та кислототвірною функцією КШ з врахуванням того, що гіперацидність є у 13,1% оперованих і у похилому віці; за необхідності застосування препаратів для регуляції секреції керуватися індивідуальними показниками після стимуляції її гістаміном; для зниження секреторної функції застосовувати блоківники, а для стимуляції - стимулятори ґастриноцитів або/та замісні препарати ґастрину.

Виявлені закономірності порушень моторно-евакуаторної функції кукси шлунка зобов'язують використовувати методи їх діаґностики і в першу чергу РНҐЄҐ, а для лікування, особливо осіб зрілого віку, застосовувати прокінетики.

У зв'язку з тим, що виникнення та важкість ДС характерне для хворих молодших вікових груп, планову РШ доцільніше проводити в осіб старших вікових груп.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Абрагамович М.О. Вікові особливості фізіологічних змін шлунка та дванадцятипалої кишки: сучасний погляд на проблему // Практична медицина. - 2003. - №3. - С.86-91.

Абрагамович М.О. Вікові особливості постґастрорезекційної хвороби: стан слизової оболонки кукси шлунка та анастомозу і роль в її ураженні гелікобактерійної інфекції // Практична медицина. - 2003. - №5 (9). - С.65-71.

Абрагамович М.О. Вікові аспекти постґастрорезекційної хвороби: стан кислототвірної функції кукси шлунка // Практична медицина. - 2004. - №1 (10). - С.48-55.

Абрагамович М.О. Вікові особливості постґастрорезекційної хвороби: евакуаційна функція кукси шлунка та демпінґ-синдром // Практична медицина. - 2004. - №2 (10). - С.49-53.

Абрагамович М.О., Обозний Д. Вікові особливості постгастрорезекційної хвороби (ПГРХ) (повідомлення перше) // Матеріали ювілейної наук.-практ. конф., присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (27-28 лютого 1997 р.). - Львів, 1997. - С.65-66.

Абрагамович М.О. Вікові особливості постгастрорезекційної хвороби: стан гастродуоденальної зони // Матеріали XIV з'їзду терапевтів України. - К., 1998. - С.326-327.

Абрагамович М.О. Вікові особливості кислотоутворювальної функції кукси шлунка у віддалені терміни після резекції з приводу ускладненої виразкової хвороби // Українські медичні вісті: тези доп. VII з'їзду Всеукраїнського лікарського товариства (м.Тернопіль, 16-17 травня 2003 р.). - 2003. - Т.5, № (63). - С.86.

Коркушко О.В., Абрагамович М.О. Вікові особливості стану евакуаційної функції кукси шлунка та демпінґ-синдрому при постґастрорезекційній хворобі // Тези доп. Х Конґресу Світової федерації Українських Лікарських Товариств (26-28 серпня 2004 р.). - Чернівці - Київ - Чикаґо, 2004. - С.561.

АНОТАЦІЯ

Абрагамович М.О. Вікові особливості віддалених наслідків резекції шлунка з приводу виразкової хвороби: стан кукси шлунка та анастомоза (терапевтичні аспекти). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, 2006.

Дисертація присвячена вивченню особливостей стану кукси шлунка та анастомоза в оперованих різних вікових груп після резекції з приводу ускладненої виразкової хвороби.

Вперше встановлено, що як структура, так і функція кукси шлунка - нового анатомо-фізіолоґічного утворення - має специфічні вікові особливості, зумовлені поєднанням впливу віку оперованих та хірурґічного втручання.

Виконана робота дозволяє підвищити ефективність діаґностики та лікування оперованих зрілого, середнього та похилого віку у віддалені терміни після резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби ґастродуоденальної зони.

Ключові слова: резекція шлунка, постґастрорезекційна хвороба, дампінґ-синдром, вікові особливості кукси шлунка, раковоембріональний антиґен, Helicobacter pylori, вікові особливості кислототвірної функції кукси шлунка, ґастрин, моторно-евакуаторна функція кукси шлунка.

АННОТАЦИЯ

Абрагамович М.О. Возрастные особенности отдаленных последствий резекции желудка по поводу язвенной болезни: состояние культи желудка и анастомоза (терапевтические аспекты). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, 2006.

Диссертация посвящена изучению особенностей состояния культи желудка и анастомоза у оперированных разных возрастных групп после резекции по поводу осложненной язвенной болезни. Впервые установлено, что как структура, так и функция культи желудка - нового анатомо- физиологического образования - имеет специфические возрастные особенности, обусловленные сочетанием влияния возраста оперированных и хирургического вмешательства.

Выполненная работа позволяет повысить эффективность диагностики и лечения оперированных зрелого, среднего и преклонного возраста в отдаленные сроки после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни ґастродуоденальной зоны.

Ключевые слова: резекция желудка, постгастрорезекционная болезнь, дампинг-синдром, возрастные особенности культи желудка, раковоэмбриональний антиген, Helicobacter pylori, возрастные особенности кислотообразующей функции культи желудка, гастрин, моторно-эвакуаторная функция культи желудка.

ANNOTATION

Abrahamovych M.O. Age peculiarities of the remote consequenses of a stomach resection because of peptic ulcer: state of the stomach's stump and anastomosis (therapeutic aspects). - Manuscript.

Thesis for a candidate's of medical sciences degree by a speciality 14.01.02 - Internal diseases. - The P.L.Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education. - Kyiv, 2006.

The present thesis is dedicated to the study of the stomach's stump and anastomosis state peculiarities, observed in the patients of different age groups, who had been operated and passed resection because of the complicated peptic ulcer. For the first time it has been determined, that both the structure and function of a stomach's stump - a new anatomic-physiological formation - have specific age peculiarities, caused by combination of the operated patients age influence and surgical intervention.

Among all the lesions of the stomach's stump and anastomosis's mucous membrane chronic gastritis and chronic anastomositis are dominating, their atrophic forms are more frequently, moreover, the older is the operated patient the greater is such frequency; most pronounced ultrastructural changes in the operated patients with atrophic gastritis are observed in the microcirculatory bed and in the parietal cells, as for organellas - in the mitochondria. Meta- and dysplasia of the mucous membrane are present in all age groups, considerably more often in the mucous membrane of anasthomosis than the stomach's stump.

Ulcerous defects of the mucous membrane are found 14 times more often in anasthomosis than in the stomach's stump, and they are not found in the persons of an old age. Poliposis is found in all age groups and cancer has not been diagnosed in the operated patients of a mature age.

It was proved that the level of the cancer embryonal antigen is characterized by certain age tendencies, nevertheless it is not the age by itself, which is the determinative factor of influence on the antigen's concentration, but peculiarities of morphological changes of the mucous membrane of the stomach's stump and anastomosis are more important.

Insemination by Helicobacter pylori is observed in 56,0% of the people, it has an age and topographical peculiarities - frequency of infectivity of the mucous membrane of the stomach's stump, surpassing the frequency of infectivity of the anastomosis's mucous membrane, demonstrates convincing tendency to be increased with growth of the age of the operated patients, which may serve the grounds for expression of the idea about its role in pathogenesis of appearance of the atrophic gastritis, which frequency is being increased with age.

Stomach resection and atrophic gastritis leads to substantial violations of the acid formation function of the stomach's stump, which have age peculiarities - reduction is observed in the older operated patients with hyperacidity.

Gastrin homeostasis decompensation arises, it is characterized by the defective age physiological hypergastrinemia - one of the compensatory mechanisms of conservation of the acidity, and also by hypogastrinemia, which was expressed in most cases.

Substantial violations of a motor-evacuation function of the stomach's stump, among which the jejunogastric, gastroesophagous reflexes, accelerated passage have their age peculiarities - the older are the operated patients the less are the frequency and expressing of such violations, and in the first place it concerns to the patients with an accelerated evacuation from the stomach's stump, in age their number becomes reliably less.

Dumping-syndrome correlates with the speed of evacuation from the stomach's stump and is observed in 52,3% of the operated patients after stomach resection, and its frequency and aggravation have inversely proportional age peculiarities - the older are the operated patients, more rarely (64,5% in the operated patients of a mature age against 42,1% in those of an old age) a dumping-syndrome is a manifestation of the postgastroresection disease and the less is the number of the patients with its serious grade.

Accomplished work allows to increase effectiveness of the diagnosis and treatment of the operated patients of all age groups in distant terms after resection of the stomach due to the complicated peptic ulcer of the gasroduodenal area.

Key words: stomach resection, postgastroresection disease, dumping-syndrome, age peculiarities of a stomach's stump, cancer embryonal antigen, Helicobacter pylori, age peculiarities of the acid formation function of the stomach's stump, gastrin, motor-evacuation function of the stomach's stump.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ У ТЕКСТI

А - анастомоз

Б-II - Більрот-II

ВХ - виразкова хвороба

ҐДЗ - ґастродуоденальна зона

ҐЕР - ґастроезофаґальний рефлюкс

Г-Ф - Гофмейстер-Фінстерер

Нр - гелікобактерна інфекція (гелікобактер пілорі)

ДС - дампінґ-синдром

ЕҐЄФС - езофаґоґастроєюнофіброскопія

ЄҐР - єюноґастральний рефлюкс

КШ - кукса шлунка

ПҐРХ - постґастрорезекційна хвороба

РЕА - раковоембріональний антиґен

РНҐЄҐ - радіонуклідна ґастроєюноґрафія

РШ - резекція шлунка

СО - слизова оболонка

ХА - хронічний анастомозит

ХҐ - хронічний гастрит

Размещено на Allbest.ru

...