Хірургічне лікування стенозуючих уражень аорто-клубового сегмента з урахуванням проліферації неоінтими

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СТЕНОЗУЮЧИХ УРАЖЕНЬ АОРТО-КЛУБОВОГО СЕГМЕНТА З УРАХУВАННЯМ ПРОЛІФЕРАЦІЇ НЕОІНТИМИ

14.01.03. - хірургія

АРТАМОНОВ Роман Валентинович

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України

Науковий керівник: Лауреат Державної премії України,

доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Інститут загальної та невідкладної хірургії

АМН України, директор, Харківський державний

медичний університет МОЗ України, завідувач

кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти: Лауреат Державної премії України з науки та техніки, доктор медичних наук, професор

Губка Олександр Вікторович,

Запорізький державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії

доктор медичних наук, професор

Даценко Борис Макарович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділ хірургії магістральних судин.

Захист відбудеться “25” травня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, Харків, проспект Леніна, 4; тел. 707-73-27. З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, Харків, проспект Леніна,4)

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

анастомоз неоінтима стенозування післяопераційний

Актуальність теми. Хірургічне лікування стенозуючих атеросклеротичних уражень аорто-клубового сегмента отримало значний розвиток в останні десятиріччя (Мішалов В.Г. із співавт. 2005). Постійний прогрес хірургічної техніки привів до появи широкого запровадження в повсякденну практику нових малоінвазивних підходів до усунення артеріальних стенозів, таких як рентгенендоваскулярна дилятація (РЕД) та стентування. Незважаючи на успіхи, досягнуті практичним використанням цих методик, вони не можуть бути використаними для всіх пацієнтів, що страждають на стенози аорто-клубового сегмента через обмеженість показань до застосування РЕД (Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. 1987). Через абсолютну більшість позитивних віддалених результатів і надійність методу, безперечна перевага практичними хірургами надається класичним реконструктивним шунтуючим операціям (Oliver J, Webb D., 2003).

Позитивні безпосередні результати аорто-клубових реконструкцій (Затєвахін І.І., Говорунов Г.В., Сухарєв І.І. 2001) (85-92%) вказують на необхідність їх виконання. Однак, у віддалені терміни після реконструктивних утручань досить часто (у 50-55%) випадків виникають ускладнення, які ставлять під загрозу не тільки життєздатність кінцівки, але й життя самого пацієнта. (Шумаков П.В., Самородский В.П., Коваленок Е.О 1998.). Серед них найпоширенішими є стенози та тромбози імплантованих протезів, що складають 30 - 50% від загальної кількості ускладнень (Court et al. 2002). Прогресування гіперплазії неоінтими є провідним процесом, що призводить до рестенозів та реоклюзій артеріальних судин (Fairdutti В., et all 1991; Давидович Л. та співавт. 2000; Гамзаєв Н.П. 2001).

Дотепер недостатньо вивчений етіопатогенез виникнення реакції гіперплазії неоінтими в судинних анастомозах, при якій існує високий ступінь ризику розвитку стенозу анастомозу і, як наслідок, тромбозу оперованого сегмента (Діб'як Ю.М., 2005).

Експериментальні дослідження дозволили деяким авторам (Импорато Антони М 1997; Казаков Ю.И. та співавт., 2002) констатувати, що її розвиток у зоні анастомозу обумовлений відповіддю гладком'язових клітин на розтягування судинної стінки. У свою чергу це розтягування, насамперед, викликане гідродинамічним ударом (Binns R., Ku та співавт., 1999; Pomposelli F., та співавт., 2003; Sottiurai V.S. та співавт., 2004) і залежить від кута накладання анастомозу та ригідності трансплантату (Fei D.Y., та сівавт., 2001;.Hasson J., 2002).

Отже, актуальним є розгляд питання про вибір методу судинної пластики з метою створення гемодинамічно оптимізованого анастомозу, здатного більш тривалий час перешкоджати процесу патологічної проліферації неоінтими.

Недостатньо глибоко вивчені також аспекти медикаментозного ведення хворих, що перенесли реконструктивне втручання на магістральних артеріях (Мішалов В.Г. із співавт., 2006). Актуальною залишається проблема післяопераційного спостереження за хворими з імплантованим судинним протезом (Орел Ю.Г. із співавт., 2005). Принципово важливим є створення діагностичного алгоритму післяопераційного моніторингу, який дозволяє виявляти стеноз анастомозу, що формується, до його клінічних проявів.

Вищевикладене свідчить про те, що проблема патологічного зростання неоінтими містить багато невирішених питань. Це позначає актуальність і практичну значущість подальших досліджень, спрямованих на їх вирішення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дослідницька робота є фрагментом комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ВН.1.2002 - “Вивчити морфо-функціональні зміни серцево-судинної системи, стану гомеостазу і вдосконалити лікувальну тактику тромбоемболічної хвороби та її ускладнень” (№ держ. реєстр. 0102U003240).

Мета та задачі дослідження. Метою даної роботи є поліпшення результатів реконструктивних операцій на аорто-клубовому сегменті через пригнічення реакції гіперплазії неоінтими шляхом гемодинамічної оптимізації дистального судинного анастомозу, розробки методу ультразвукового спостереження за станом дистальних анастомозів у хворих, які перенесли реконструктивне втручання.

Для виконання поставленої мети були визначені такі задачі:

Вивчити основні причини виникнення гіперплазії неоінтими в судинних анастомозах.

Створити оптимальний дистальний анастомоз за типом “кінець у бік” шляхом математичних розрахунків з метою зменшення реакції гіперплазії неоінтими при реконструктивних операціях на судинах.

Розробити амбулаторну діагностичну схему спостереження хворих, які перенесли післяопераційне втручання для своєчасного виявлення процесів стенозування дистального анастомозу.

Вивчити показники регіонарної геодинаміки в післяопераційному періоді як фактори, що визначають функціональну спроможність імплантованих протезів.

На основі вивчення найближчих і віддалених результатів первинних операцій у хворих із стенозом аорто-клубового сегмента виявити переваги й недоліки запропонованих методів лікування та післяопераційного ведення хворих.

Об'єкт дослідження - облітеруючі ураження черевної аорти та магістральних артерій кінцівок.

Предмет дослідження - хірургічне лікування хворих на облітеруючі захворювання черевної частини аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок із використанням синтетичних протезів.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані загальноклінічні, біохімічні, коагулологічні, ультразвукові, ангіографічні, морфологічні (електронно-мікроскопічний, світлово-мікроскопічний), статистичний методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на основі вивчення причин виникнення патологічних процесів в імплантованих судинних протезах після первинних шунтуючих операцій у хворих із стенозами аорто-клубового сегмента встановлені напрямки їхньої профілактики.

Уперше в експерименті було зґясовано причину виникнення гіперплазії неоінтими. Визначена посилена реакція гладкомґязових клітин у місці ушкодження артерії.

Уперше розроблена гемодинамічна модель для обліку впливу основних параметрів (довжини й ступеня стенозу, стану артерій притоку, опору периферичної кровоносної системи, довжини, діаметру протезу, кута вшивання анастомозу, довжини артеріотомної рани) на оптимальність анастомозу за типом “кінець у бік”. Уперше впроваджений у клінічну практику математичний розрахунок гемодинамічної оптимізації дистального анастомозу за типом “кінець у бік” під час первинних реконструктивних утручань (патент України на корисну модель № 3406).

Уперше розроблений і впроваджений у клінічну практику метод амбулаторного динамічного спостереження післяопераційних хворих, що забезпечує виявлення стенозів анастомозів, що формуються (патент України на корисну модель № 9778).

Практичне значення отриманих результатів досліджень. Уперше розроблена й застосована в клініці індивідуалізована хірургічна тактика у хворих із стенозуючими ураженнями аорто-клубового сегмента.

Уперше розроблений спосіб гемодинамічної оптимізації дистального анастомозу синтетичного протезу із стегновою артерією за типом “кінець у бік” подовжує термін його функціональної спроможності шляхом профілактики реакції гіперплазії неоінтими.

Уперше впроваджений у клінічну практику спосіб динамічного ультразвукового обстеження хворих, які перенесли реконструктивне втручання на аорто-клубовому сегменті, дозволяє виявляти процес стенозування імплантованого судинного протезу на етапі початкового його формування до появи клініки ішемії кінцівки.

Результати проведених досліджень у порівняльному аспекті достовірно вказують, що кількість позитивних результатів після реконструктивних утручань з використанням розроблених методик збільшується на 14,8 % у порівнянні із стандартними методиками.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно розробив програму досліджень та підготовив матеріали для патентування.

Здобувач особисто проводив курацію хворих обох груп. Брав участь в більшості операцій на аорто-клубовому сегменті. При використанні разробленого методу математичного розрахунку створення дистального анастомозу за типом “кінець у бік” здобувачем особисто виконувались математичні розрахунки.

Здобувачем самостійно проведений аналіз отриманого фактичного матеріалу, його статистична обробка, здійснена розробка основних положень та висновки роботи.

Здобувачем самостійно проведена експериментальна частина роботи.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на засіданні вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (2004), на ІІ міжнародній науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни”, (Київ, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи - сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці та профілактиці”, (Харків, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 друкованих праць, з них 3 роботи - у фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України. Отримано чотири патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація надрукована на 204 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, власних досліджень, експериментальної частини, підсумкової частини, висновків, практичних рекомендацій, а також списку використаних джерел. Робота має 24 таблиці, 38 рисунків, що складає 31 сторінку. Список літератури містить 301 джерело, з них 156 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України. Власні дослідження представлені експериментальною і клінічною частинами.

В експериментальній частині дослідження моделювалась реакція гіперплазії неоінтими у тварин (Е.В. Арзамасцев и Л.В. Крепкова, 1983).

Було вибрано 30 щурів породи “Вістар” масою 200-300 г. Утримання тварин, догляд і методи експериментальної роботи здійснювалися відповідно до Міжнародних принципів Європейскої конвенції про захист хребетних тварин (Фролькис В.В.та співавт., 1988). Операції виконувалися в асептичних умовах. Знеболюючим засобом був кетамін (12,5 мг/100 г внутрішньомязово).

Тваринам було виконане оперативне втручання в обсязі лапаротомії та ушкодження (затискачем чи лігатурою) черевного відділу аорти. Далі щури були розподілені на 2 групи. Перша група (15 щурів) в післяопераційному періоді знаходилась в загальних умовах догляду, а друга (15 щурів) в умовах гіперхолестеринової дієти протягом 6-ти місяців, після чого ушкоджені ділянки у тварин обох груп були видалені, фарбовані метиленовим-синім та обстежені шляхом світлового мікроскопування із 400 разовим збільшуванням.

Клінічна частина проведена на основі комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження 128 хворих із стенозуючим ураженням аорто-клубового сегмента, яким була виконана реконструктивна операція з використанням синтетичного протезу. Хворі перебували на лікуванні у відділенні гострих захворювань судин Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України в період з 1994 по 2004 рр. Для порівняння проведено клінічне та інструментальне обстеження 21 практично здорової особи.

У відповідності із задачами обстеження всі хворі були розділені на дві групи. До першої ввійшли 65 (50,8 %) хворих, у яких первинні реконструктивні операції та післяопераційне спостереження були виконані з використанням загальноприйнятих методів. Друга група складалася з 63 (49,2%) хворих, яким при виконанні первинного реконструктивного втручання дистальні анастомози синтетичного протезу із стегновими артеріями за типом “кінець у бік” формувались згідно розробленої методики геодинамічної оптимізації анастомозу, а післяопераційне спостереження проводилось за запропонованою методикою ультразвукового моніторингу.

Пацієнти, що перебували під спостереженням, були особами чоловічої статі віком від 31 до 77 років (середній вік - 54 ± 0,3 року). У досліджуваних груп хворих причиною стенозу аорто-клубового сегмента став переважно облітеруючий атеросклероз - 113 осіб (88,2%), та у 15 осіб (11,8%) - неспецифічний аортоартеріїт. Ішемічна хвороба серця діагностована в 67 (52 %) хворих. Гіпертонічна хвороба була виявлена в 16 (12,5%) хворих. Цукровий діабет виявлений у 9 (7%) хворих. Крім того, у досліджуваних хворих мали місце поєднання ішемічної хвороби серця з гіпертонічною - 9 (7%) хворих, ішемічної хвороби серця із стенозом брахіоцефальних артерій - 7 (5,5%) хворих, гіпертонічної хвороби з цукровим діабетом - 5 (4%) хворих, гіпертонічної хвороби з виразковою хворобою 12-ти палої кишки - 5 (4%) хворих. У 3 (2,5%) пацієнтів була діагностована інша супутня патологія, що не пов'язана з оклюзуючим процесом у досліджуваному артеріальному руслі.

Виходячи з класифікації R. Fontaine (1964), хворі з хронічною ішемією розподілялись таким чином. У 86 (67,2%) хворих виявився II ступінь хронічної ішемії, у 21 (16,4%) хворого виявився IV ступінь ішемії. Також у 21 (16,4%) хворого проводились реконструкції клубового сегмента у зв'язку з III ступенем ішемії кінцівки.

Показанням до виконання первинної реконструктивної операції на аорто-стегновому сегменті вважали наявність у хворого хронічної ішемії II, III, IV ступеня, обумовленої стенозом аорто-клубоовго сегмента більш 50% з прохідними стегновими артеріями, доведеним клінічним, ультразвуковим та ангіографічним дослідженнями.

У хворих із стенозуючими процесами аорто-клубового сегменту в першій та другій групах проводилось вивчення показників гемоглобіну й гематокриту.

У піддослідних групах вивчався ліпідний обмін. Це дослідження передбачало визначення вмісту в крові загального холестерину та тригліцеридів. Для порівняльної оцінки проводилось визначення ліпідного обміну у 30 практично здорових осіб.

В обох групах хворих проводилось ангіографічне та ультразвукове обстеження. Ультразвукове обстеження проводилось апаратом “Ultramark-9” фірми ALT США, ангіографія виконувалась апаратом “Tridoros Optimatic 1000” фірми “Siemens” (Німеччіна). Електронно-мікроскопічне дослідження зон анастомозів, ураженних процесом гіперплазії неоінтими, які були висічениі під час операції після контрастування цитратом свинцю робили під електронним мікроскопом ЕМБ-100 БР при прискорювальній напрузі 75 кв.

Вірогідність отриманих результатів дослідження була підтверджена обробкою отриманих даних за допомогою статистичних програм Microsoft Access 2000, Microsoft Excel 2000 на персональному компьютері Celeron 300.

Результати досліджень. Гістологічні зміни ушкоджених аорт у щурів обох експериментальних груп були такими.

Аорта тварин контрольної групи в ушкодженій ділянці була частково замінена фіброзною тканиною, але значного атеросклеротичного процесу та процесу проліферації гладкомґязових клітин не відмічалося.

При гістологічному обстеженні у щурів основної групи стінка аорти була різко потовщена через склероз. У її інтимі виявлялися масивні атероматозні бляшки, частково розповсюджені на середню оболонку, у якій еластичні та мґязові волокна заміщені фіброзною тканиною, у зовнішніх її відділах мала місце недостатньо визначена дифузно-вогнищева лімфоеластична інфільтрація. Також у середній оболонці серед фіброзної тканини мала місце проліферація гладкомґязових клітин з їх переміщенням в інтимальний шар.

Таким чином, однією з причин виникнення гіперплазії неоінтими є запалення артеріальної стінки внаслідок травми, а також наявність гіперхолестеринемії, що є у хворих з облітеруючим атеросклерозом.

У клінічній частині вивчались показники ступеня гомеостазу й тромбофілії у хворих з тромбозами судинних протезів, що виникли на фоні гіперплазії неоінтими. У досліджуваних хворих чітко виявлялося скорочення часу згортання, підвищення активності протромбінового комплексу, умісту фібриногену А і В, зниження активності антитромбіну III, підвищення толерантності плазми до гепарину. У пацієнтів обох груп активність фібринази була підвищена, протамінова та етанолова проби були позитивними, фібринолітична система була пригнічена. Отримані дані свідчать про те, що має місце системна гіперкоагуляція, яка в умовах гіперплазованої інтими судинного анастомозу також передувала тромбозу судинного імплантанта.

Виявлене аналітичним шляхом збільшення рівня ліпідів у частини первинно оперованих хворих доводить, що первинна реконструкція була проведена в умовах вираженої дисліпідемії, що, очевидно, обумовило виражену реакцію гіперплазії неоінтими й призвело у цих пацієнтів до стенозу або оклюзії анастомозу, і, як наслідок, рецидиву ішемії.

У хворих контрольної групи оперативне втручання та спостереження виконувалось за стандартними методиками

Аорто-біфеморальне шунтування (АБШ) з виконанням одного дистального анастомозу за типу кінець у бік у загальну стегнову артерію (ЗСА), а іншого кінець у кінець у ЗСА або реконструйовану глибоку стегнову артерію (ГСА) виконано 36 (55 %) хворим. З них покращення стану у вигляді купірування ішемії кінцівки відмічено в 25 (38,4 %) хворих, гемодинамічно значимі стенози анастомозу (ГЗСА) виникли в 5 (7,6%) хворих, гемодинамічно незначимий стеноз (ГНЗСА) виник в 1 (1,5%) хворого, повна функціональна спроможність анастомозу (ПФСА) відмічена в 19 (29,7%) хворих. Ампутацію нижньої кінцівки перенесли 8(12,3%) хворих. Померло 3 (4,5%) пацієнти.

Лінійне аорто-стегнове шунтування (АСШ) перенесли 17 (26,4%) хворих. З них купірування ішемії кінцівки відмічено в 14 (21,5%), гемодинамічно значимий стеноз мав місце у 1 (1,5%) хворого, гемодинамічно незначимий стеноз відмічений в 1 (1,5%) хворого, повна функціональна спроможність анастомозу була в 13 (20%) хворих, ампутація - у 1 (1,5%). Помер 1 (1,5%) хворий.

Лінійне клубово-стегнове шунтування (КСШ) виконано 7 (10,7%) хворим. Ішемія кінцівки купірувана в 5 (8%) хворих. Ампутацію переніс 1 (1,5%) хворий. Помер 1 (1,5%). Стенозів анастомозів у цих хворих за період спостереження виявлено не було.

Таким чином, за час спостереження поліпшення стану оперованої кінцівки відмічено в 49 (75,3 %) хворих. 10 (15,3%) хворих перенесли ампутацію, померло 6 (9,4%) хворих.

Для виконання первинних реконструктивних операцій в основній групі хворих був розроблений і застосований спосіб оптимізації дистального анастомозу за типом “кінець у бік” (патент Украіни на корисну модель

№ 3604). Основною задачею проведеного дослідження стала розробка принципово нових підходів до створення дистального анастомозу протеза із стегновою артерією за типом “кінець у бік”, оскільки він частіше використовується при аорто-стегнових реконструкціях. Також переваги цього анастомозу визначені в плані можливості ретроградного кровотоку в басейні внутрішньої клубової артерії і, як наслідок цього, зниження периферичного опору, профілактики еректильної дисфункції, зменшення ішемії спинного мозку, дистального відділу товстої кишки. Актуальність цих досліджень була обумовлена практичною необхідністю створення методів і засобів, що дозволяють спроектувати оптимальну конфігурацию анастомозу й спрогнозувати на певний термін його функціональну спроможність. Суть досліджуваного й запропонованого методу полягає в моделюванні дистального анастомозу на основі обґєктивної інформації, отриманої шляхом ангіографічного та ультразвукового дослідження, про ступінь стенозу артерій притоку та прохідність артерії, куди планується вшивати дистальний анастомоз.

Беручи до уваги вищевказане, нами розроблена гемодинамічна модель стенозованої артерії з обхідним шунтом, на основі рівнянь Навьє-Стокса для нескрапленої ньютонівської рідини, основана на мінімізації дисипативих утрат.

Розрахунок гемодинамічно оптимального анастомозу синтетичного протеза з артерією за типом “кінець у бік”.

За відомими значеннями таких величин:

R_a, h_a - внутрішній діаметр і товщина стінки артерії,

R_s - "ефективний" внутрішній діаметр стенозованої артерії,

L₁ - відстань від проксимального анастомозу до стенозованої ділянки,

L_s - "ефективна" довжина стенозованої ділянки,

L₂- відстань від стенозу до дистального анастомозу,

L_b - довжина артеріального протеза,

Z_pr - опір периферичної кровоносної системи.

Необхідно розрахувати оптимальний радіус протеза та оптимальні кут вшивання и2 протеза для дистального анастомозу та довжину артеріотомної рани. Критерій оптимальності визначений далі

Розв'зування задачі будується за двома етапами. На першому розглядаються визначення оптимальних параметрів протеза для випадку стаціонарної ламінарної течії Пуазейля, причому турбулентність, обумовлена стенозом, ураховується у формулі для квазістатичного опору звуження в круглій розтяжній і еластичній трубі. На другому етапі задача розв'язується для пульсової хвилі, що поширюється.

За умовами створення оптимального дистального анастомозу за типом “кінець у бік” принциповими були довжина артеріотомної рани, кут анастомозу протеза з артерією та підбір діаметра бранші синтетичного протеза. Для встановлення цих параметрів запропоновані такі формули, за допомогою яких вони розраховувались.

Діаметр бранші протеза розраховується за формулою:

,

де Rb - передбачуваний діаметр бранші синтетичного протеза, Ra - діаметр “здорової” артерії, куди передбачається вшити анастомоз, Rs - діаметр стенозованої ділянки артерії. в - числовий визначений параметр, як функція ступеня стенозу (Рис.2).

Кут анастомозу розраховується за формулою:

,

де Rb - діаметр бранші синтетического протеза, яка вшивається, Ra - діаметр артерії, куди планується вшити дистальний анастомоз.

Довжина артеріотомної рани розраховувалась за формулою:

,

де Rb - діаметр бранші синтетического протеза, яка вшивається, sinи - синус оптимального кута вшивання анастомозу.

Таким чином, досягалося багаторазове збільшення надійності функціонування дистального анастомозу та збільшувався термін функціонування судинного протеза.

Принципово важливим вважали аспект післяопераційного спостереження за хворими. Відомо,що формування стенозу дистального анастомозу до рівня 50 %, як правило, проходить без виявлення клінічної симптоматики. Зі збільшенням процентного відношення стенозу до площі поперечного перетину анастомозу більше 50%, стеноз ставав гемодинамічно значимим та проявляв себе симптомами рецидиву ішемії кінцівки.

У зв'язку з цим нами була розроблена та впроваджена методика амбулаторного післяопераційного обстеження хворих, яка дозволяє на ранніх стадіях виявляти процес стенозування, по можливості перешкоджати йому консервативно, а у випадку прогресування стенозу, визначити показання до повторного реконструктивного втручання, не чекаючи на посилення ішемії кінцівки ( патент України на корисну модель № 9778).

Поставлена задача розв'язувалась тим, що в процесі виявлення та визначення вираженості стенозування судини, що включає в себе пошук стенозованої ділянки посегментним ультразвуковим скануванням, вимірювання пікової систолічної швидкості кровотоку в перед- та постстенотичній ділянках, обчислення відношення пікової систолічної швидкості кровотоку в постстенотичній ділянці до пікової систолічної швидкості кровотоку в передстенотичній ділянці судини, виявленні стенозу судини при відношенні, яке перевищує 1, у відповідності з корисною моделлю діагностику стенозу проводили багаторазово, через кожні 3 місяці, а вимірювання пікової систолічної швидкості здійснювали в місцях проксимального й дистального анастомозів у хворих з імплантованим судинним протезом.

Уведення багаторазового контролю та вибрана частота його повторення дозволяло здійснювати ранню діагностику післяопераційного стенозування, а також спостерігати його розвиток та по досягненні певного рівня визначити чіткі показання до оперативного втручання.

Проведення моніторингу стану імплантованого протеза в ранньому, а потім і в пізньому післяопераційному періоді з відповідним протоколюванням функціональної спроможності дозволяє відслідкувати виникнення процесу гіперплазії неоінтими. Збільшеня відношень пікових систолічних швидкостей з перебігом часу є показником наявності процесів стенозування синтетичного протеза неоінтимою.

За умов виявлення стенозу можливість установлення його кількісних характеристик дозволяє визначати в амбулаторних умовах чіткі показання для подальшої тактики ведення пацієнта.

Спосіб здійснювали таким чином:

Після реконструктивної операції в ранньому післяопераційному періоді проводили дуплексне сканування проксимального й дистального анастомозу імплантованого протеза. Як правило, відношення пікових систолічних швидкостей кровотоку приблизно дорівнює 1 (одиниці). Далі кожні 3 місяці проводиться ультразвуковий моніторинг зон анастомозів. Збільшення відношення між піковими систолічними швидкостями від 1,5 та більше може говорити про процес стенозування в імплантованому судинному протезі.

В основній групі хворих аорто-біфеморальне шунтування із вшиванням двох дистальних анастомозів за типом “кінець у бік” у ЗСтА проведено 8 (12,7%) хворим. Із них в післяопераційному періоді виник гемодинамічно значимий стеноз у 1 (1,6%) хворого, гемодинамічно незначимий стеноз був відмічений у 1 (1,6%) хворого, повна функціональна спроможність анастомозу відмічена в 4 (6,3%) хворих. Поліпшення відмічено в 6 (7,9%) хворих. Ампутацію кінцівки переніс 1 (1,6%) хворий, помер 1 (1,6%) хворий.

Аорто - біфеморальне шунтування із вшиванням одного дистального анастомозу за типом “кінець у бік” у ЗСтА, а іншого “кінець у кінець ” у ЗСтА або реконструйовану ГСтА було виконано 34 (54,3%) хворим. У післяопераційному періоді виникли гемодинамічно значимі стенози у 2 (3,2%) хворих, гемодинамічно незначимі стенози відмічено в 4 (6,3%) хворих, повна функціональна спроможність анастомозу мала місце у 23-х (36,5%). Поліпшення відмічено у 29 (46%) хворих. Ампутація виконана 3 (4,6%) хворим. Померло 2 (3,2%) хворих.

Лінійне аорто-стегнове шунтування виконано 12 (19,04%) хворим. Гемодинамічно значимий стеноз мав місце в 1 (1,6%) хворого, гемодинамічно незначимий стеноз відмічався в 1-го (1,6%), повна функціональна спроможність анастомозу відмічена у 8 (12,7%). Поліпшення із збереженою кінцівкою відмічено в 10 (15,9%) хворих. Ампутацію переніс 1 (1,6%) хворий. Помер 1 (1,6%).

Лінійне клубово-стегнове шунтування виконано 9 (14,46%) хворим. В усіх хворих відмічалося поліпшення з повною функціональною спроможністю анастомозу.

Таким чином, у цій групі хворих клінічне поліпшення з повною функціональною здатністю протеза після імплантації відмічено у 54 (85,7%) хворих, ампутацію виконано у 5 (7,8%) хворих, померло 4 (6,4%) особи.

Проводилось порівняння результатів лікування та післяопераційного спостереження хворих контрольної та основної груп.

Виходячи з даних таблиці, у хворих основної групи кількість позитивних результатів лікування (з поліпшенням) в 1,14 рази більше, ніж в контрольній. Це відповідає зростанню покращення якості лікування на 14%. При цьому, хворих з повною функціональною спроможністю дистальних анастомозів в 1,16 рази більше, що відповідає збільшенню кількості функціонально спроможних анастомозів в основній групі хворих у порівнянні з контрольною на 16%. Гемодинамічно значимих стенозів анастомозів, які потребували повторної реконструктивної операції, в 1,7 рази менше, що відповідає зменшенню рестенозів, що потребують хірургічної корекції, на 70%. Виявлення стенозів анастомозів, що формуються, хоча й гемодинамічно незначимих за рахунок застосування вдосконаленої системи післяопераційного моніторингу в 2,06 рази ефективніше в основній групі, ніж у контрольній. Ампутацій в основній групі проведено в 1,94 рази менше. Смертність в основній групі хворих була в 1,45 рази менша.

Порівнюючи основну й контрольну групи на 9-му році спостережень, у хворих основної групи поліпшення відмічено в 54 осіб, а у хворих контрольної групи - у 49, що на 14% за кількістю позитивних результатів більше (відповідно 75,4% та 85,7%).

Для попередження патологічного проліферативного росту неоінтими після шунтуючих операцій на аорто-стегновому сегменті та збільшення терміну його функціональної спроможності, застосовувались методи медикаментозного впливу, які б запобігали зайвому її росту та поліпшували реологічні властивості крові та мікроциркуляції.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування й практичне здійснення актуальної задачі з поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з ішемією нижніх кінцівок, викликаної cтенозом аорто-клубового сегменту. Проведений докладний аналіз причин, що викликають гіперплазію неоінтими в зоні судинного анастомозу. Розроблені й комплексно запроваджені в клінічну практику нові оригинальні методики профілактики й своєчасної діагностики патологічного росту неоінтими в ранньому й пізньому післяопераційному періодах.

Основною причиною виникнення гіперплазії неоінтими в судинних анастомозах є гемодинамічні ефекти, обумовлені відбиттям пульсової хвилі від неоднорідностей, що виникають як через біфуркацію (протез-артерія), так і через різницю пружніх якостей артеріальної стінки й протеза, а також реакція гладкомґязових клітин, що виникає в місці ушкодження артеріальної стінки на фоні змін показників гомеостазу (стан дисліпідемії та гіперкоагуляції). Емпіричність підходу до створення дистального анастомозу за типом “кінець у бік”, відсутність чітких критеріїв, які визначають його конфігурацію, не враховує гемодинамічні ефекти відбиття пульсової хвилі, посилюючи тим самим турбулентні потоки, що виникають у зоні анастомозу і, як наслідок, прогресування гіперплазії неоінтими, що суттєво знижує термін його функціонування.

Застосування нового методу математичної оптимізації дистального анастомозу за типом “кінець у бік” (патент України на корисну модель 3406) з урахуванням даних ангіографії та ультразвукового дослідження забезпечує його гемодинамічну оптимальність, знижує вплив ефектів пульсової хвилі, зменшуючи тим самим виникнення турбулентних потоків, запобігає патологічній проліферації неоінтими та збільшує термін функціональної спроможності анастомозу на 16 %.

У післеяопераційному періоді розроблена методика ультразвукового контролю (патент України № 9778) дозволяє виявляти процес стенозування імплантованого протеза на ранніх стадіях удвічі ефективніше в порівнянні з загальноприйнятою методикою, що дозволяє визначити тактику ведення хворого до збільшення ішемії кінцівки.

Хворим з гемодинамічно значимим стенозом дистального анастомозу аорто-стегнового протеза показана резекція з його реконструкцією.

У результаті застосування при реконструктивних утручаннях вищезазначених методик удалось поліпшити результати проведених реконструкцій до кінця 9-го року спостереження на 14 % у порівнянні з використанням стандартних методик.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При визначенні показань до первинної операції у хворих із стенозуючими ураженнями аортостегнового сегмента необхідно брати до уваги дані ультразвукового та ангіографічного обстеження, проводити оцінку анатомічної й функціональної спроможності артерій відтоку, їхні ємкісні можливості, ступені стенозу, вихідних діаметрів артерій, у які припустимо будуть вшиватися дистальні бранші синтетичного протеза, математичних розрахунків з метою створення оптимального гемодинамічно “вигідного” анастомозу, згідно розробленої методики (патент України на корисну модель № 3406).

Після реконструктивних утручань усі хворі потребують активного динамічного спостереження. З метою здійснення останнього необхідним є використання спеціально розробленої методики ( патент України на корисну модель № 9778), яка встановлює терміни профілактичного ультразвукового моніторингу. У випадку початкових проявів росту неоінтими в анастомозах, що викликає стенози анастомозів, програма дозволяє виявляти їх у періоді формування до настання ішемії кінцівки.

При виявленні в пацієнта гемодинамічно значимого стенозу анастомозу, який викликає рецидив ішемії кінцівки, доцільним є виконання повторної реконструктивної операції: резекції анастомозу з його реконструкцією .

Ураховуючи, що реакція гіперплазії неоінтими частіше всього виникає в умовах гіперхолестеринемії необхідно виявляти рівень ліпідів та загального холестерину хворих.

При підвищенні рівня ліпідів та холестерину крові рекомендувати прийом препаратів, що знижують рівень загального холестерину та його ліпопротеідів.

Ураховуючи, що в умовах активності атеросклеротичного процесу має місце підвищення показників згортання системи крові, необхідним є обстеження системи гомеостазу пацієнтів, що готуються до реконструктивного втручання.

Для попередження розвитку гіперкоагуляції хворим необхідно рекомендувати довготривалий прийом антагоністів рецепторів АДФ (клопідогрель, плавікс), а також дезагрегантів (тиклід або тиклопідин) в комбінації з аспірином.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бойко В.В., Криворучко И.А., Прасол В.А., Богдан В.Н., Малюскин А.В., Артамонов Р.В. Применение оптимизированного сосудистого анастомоза по типу “конец в бок” между синтетическим протезом и артерией // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №4. - С. 55-58.

Бойко В.В., Прасол В.А., Богдан В.Н., Поливенок И.В., Вишняков А.Е., Артамонов Р.В., Мороз А.Н. Применение усовершенствованной ультразвуковой диагностики гиперплазии неоинтимы в анастомозе синтетического протеза с бедренной артерией // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 3. - С. 24-25.

Бойко В.В., Криворучко И.А., Прасол В.А., Артамонов Р.В. Коррекция микроциркуляции послеоперационных ран и эндотелизации сосудистых анастомозов при взаимодействии с электромагнитным полем // Харківська хірургічна школа. - 2003. - № 3. - С.7-10.

Бойко В.В., Криворучко И.А., Прасол В.А., Артамонов Р.В. Эффект коррекции микроциркуляции послеоперационных ран и эндотелизации сосудистых анастомозов при взаимодействии с электромагнитным полем // II міжнародна наукова конференція “Мікроциркуляція та її вікові зміни”. Київ, 2002., Тез. Докл. - Київ. - 2002. - Ч. І. - С. 38 - 39.

Бойко В.В., Криворучко И.А., Прасол В.А., Артамонов Р.В. Применение эндотелизации сосудистых протезов в ангиохирургии как метод ремоделирования сердечно-сосудистой системы//Всеукраїнська науково-практична конференція “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи - сучасні уявлення про механізми развитку, нове в диагностиці, лікуванні та профілактиці”, Харків, 2003., Тез. докл. - Ч. І. - С. 6-7.

Спосіб надання судинному протезу атромбогенних якостей. Декл. пат. України № 50565А, МКП7А61В 17/00. / Бойко В.В., Криворучко И.А., Прасол В.А., Артамонов Р.В (UA). - № 2002021169; заявл.13.02.2002; опубл.15.10.2002, бюл. № 10.

Спосіб підготовки судинного протезу. Декл. пат. України
№ 46489А, МКП7А61В 17/00. / Бойко В.В., Криворучко И.А., Григорьєва Т.Г., Прасол В.А., Артамонов Р.В. (UA). - № 2001075333; заявл. 25.07.2001; опубл.15.05.2002, бюл. № 5.

Спосіб оптимізації судинних анастомозів між синтетичним протезом та артерією по типу “кінець в бік”. Декл. пат. України № 3406, G09B23/28, G09B23/30, G09B23/32, G09B23/34, МКП 760923/28, 17/00. / Бойко В.В., Криворучко И.А., Прасол В.А., Богдан В.Н., Малюскин А.В., Артамонов Р.В. (UA). - № 2004021148; заявл.17.02.2004; опубл.15.11.2004, бюл. № 11.

Процес виявлення та моніторингу стенозування реконструйованої судини. Декл. пат. України № 9778, МКП7А61В 17/00. / Бойко В.В., Сушков С.В., Прасол В.А., Вишняков А.Е., Богдан В.Н., Бабынкина Г.П., Артамонов Р.В. (UA). - № 2005 03049; заявл.04.04.2005; опубл.17.10.2005, бюл. № 10.

АНОТАЦІЯ

Артамонов Р.В. Хірургічне лікування стенозуючих уражень аорто-клубового сегмента з урахуванням проліферації неоінтими. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2005.

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування хворих із стенозуючим ураженням аорто-клубового сегмента при виконанні цим хворим шунтуючих операцій з імплантацією синтетичного протеза в аортостегнову позицію. Розроблений новий підхід до тактики хірургічного лікування й післяопераційного ведення хворих, в основу якого покладена профілактика патологічного проліферативного зросту неоінтими дистальних анастомозів.

Дослідження було проведено на 128 хворих із стенозуючим ураженням аорто-клубового сегмента. У хворих контрольної групи (65 осіб) оперативне втручання й післяопераційний догляд проводились за стандартною методикою, а у хворих основної групи (63 особи) дистальний анастомоз за типом “кінець у бік” виконувався згідно розробленого способу оптимізації дистального анастомозу (патент України № 3406), а післяопераційне спостереження хворих проводилось згідно розробленої методики ультразвукового моніторування (патент України № 9778).

Аналіз результатів операцій у хворих обох груп показав, що в групі хворих, де були застосовані заходи із профілактики гіперплазії неоінтими позитивних результатів на 9-ий рік на 14% більше, ніж у групі, де операція та післяопераційне спостереження проводились за стандартною методикою.

Ключові слова: гіперплазія неоінтими, оптимізація анастомозу, ультразвукове моніторування, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Артамонов Р.В. Хирургическое лечение стенозирующих поражений аорто-подвздошного сегмента с учетом пролиферации неоинтимы.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2005.

Диссертация посвящена проблеме хирургического лечения больных со стенозирующим поражением аорто-подвздошного сегмента при выполнении им шунтирующих операций с имплантацией синтетического протеза в аортобедренную позицию. Разработан новый подход к тактике хирургического лечения и послеоперационного ведения больных в основу которого положена профилактика патологического пролиферативного роста неоинтимы дистальных анастомозов.

Исследование включало в себя экспеприментальную и клиническую часть.

Експериментальная часть исследования выполнена путём моделирования реакции гиперплазии неоинтимы у животных.

Было оперировано 30 крыс породы “Вистар” массой 200-300 г. Содержание животных, досмотр и методы экспериментальной работы осуществлялись в соответствии с Международными принципами европейской конвенции о защите позвоночных животных (Фролькис В.В.с соавт., 1988). Операции выполнялись в асептических условиях. Обезболивающим средством был кетамин (12,5 мг/100 г внутримышечно).

Животным было выполнено оперативное вмешательство в объеме повреждения (зажимом или лигатурой) брюшного отдела аорты. Дальше крысы были распределены на 2 группы. Первая группа (15 крыс) в послеоперационном периоде находилась в общих условиях досмотра, а вторая (15 крыс) в условиях гиперхолестериновой диеты в течение 6-ти месяцев, после чего поврежденные участки у животных обеих групп были изъяты и обследованы путем светового микроскопирования.

Гистологические изменения у крыс обеих экспериментальных групп были следующими.

Аорта животных контрольной группы в поврежденном участке была частично заменена фиброзной тканью, но выраженного атеросклеротического процесса и процесса пролиферации гладкомышечных клеток не отмечалось.

При гистологическом обследовании крыс основной группы стенка аорты была резко утолщена за счет склероза. В её интиме обнаруживались массивные атероматозные бляшки, частично распространенные на среднюю оболочку, в которой эластичные и мышечные волокна были замещены фиброзной тканью, в наружных ее отделах имелась слабовыраженная диффузно-очаговая лимфоэластическая инфильтрация. Также в средней оболочке среди фиброзной ткани имелась пролиферация гладкомышечных клеток с их перемещением в интимальный слой.

Таким образом, при моделировани реакции гиперплазии неоинтимы, был сделан вывод, что одной из причин возникновения гиперплазии неоинтимы является воспаление артериальной стенки в результате травмы, а также состояние гиперхолестеринемии имеет место у больных с облитерирующим атеросклерозом.

Клиническая часть исследования была проведена на 128 больных со стенозирующим поражением аорто-подвздошного сегмента. У больных контрольной группы (65 человек) оперативное вмешательство и послеоперационное наблюдение проводилось по стандартной методике, а у больных основной группы (63 человека) дистальный анастомоз по типу “конец в бок” выполнялся согласно разработанному способу оптимизации дистального анастомоза (патент Украины № 3406), а послеоперационное наблюдение больных производилось согласно разработанной методики ультразвукового мониторирования (патент Украины № 9778).

Анализ результатов операций у больных обеих групп показал, что в группе больных, где были применены мероприятия по профилактике гиперплазии неоинтимы положительных результатов к 9-му году на 14% больше, чем в группе, где операция и послеоперационное наблюдения осуществлялись по стандартной методике.

Ключевые слова: гиперплазия неоинтимы, оптимизация анастомоза, ультразвуковое мониторирование, хирургическое лечение.

THE SUMMARY

Artamonov R.V. Surgical treatment of aorto-iliac stenosis with menegment of hyperplasia neointhyma. - Manuscript.

PhD thesis of medical science on a specialty 14.01.03 - surgery. Kharkov State Medical University, Kharkov, 2005.

Thesis is devoted to the problem of surgical treatment of patients with stenosing lesion of aorto-iliac segment while his performing of bypass grafting with implantation of synthetic artificial device into aortofemoral position. A new approach in tactics of surgical and postoperative treatment has been elaborated, it basis on prophylaxis of pathologic proliferative growth of neointhyma of distal anastomosis.

Research was conducted on 128 patients with stenosing lesion of aorto-iliac segment. The control group of patients (65 people) had an operative surgical treatment and postoperative control by standard means and methods. The main group of patients (63 people) had a distal anastomosis as “end to side” according to new developed method of optimization of distal anastomosis (patent of Ukraine № 3406), and the postoperative patients control was carried out according to new methods of ultrasound monitoring (patent of Ukraine № 9778).

Analysis of operation results of both groups of patients has shown that the group where preventive measures of hyperplasia of neointhyma were conducted had better results and improvements till the end of the 9^th year; it is 14 % more than another group with standard methods of operation technique and postoperative treatment.

Key words: hyperplasia of neointhyma, optimization of anastomosis, ultrasound monitoring, surgical treatment.

Размещено на Allbest.ru

...