Оцінка ефективності методів оперативного лікування первинних і рецидивних пахвинних гриж

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оцінка ефективності методів оперативного лікування первинних і рецидивних пахвинних гриж

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У сучасній герніології питання хірургії первинних і рецидивуючих пахвинних гриж важке і актуальне (А.Д. Тимошин, 2000; В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский, 2001; Я.П. Фелештинский, 2004; А.А. Адамян, 2005). Це зумовлено, перш за все, частотою повторних рецидивів, які за даними різних авторів складають від 20 до 42,5%. Особливо великий відсоток рецидивів у хворих, що були оперовані з приводу рецидивуючих гриж. Варто зазначити, що якщо етіологія рецидивування первинних пахвинних гриж достатньо глибоко вивчена, то причини повторних рецидивів практично не вивчені.

На сьогоднішній день техніка операції при рецидивуючих грижах мало чим відрізняється від техніки операції при первинних пахвинних грижах. Але змінена анатомія, рубцеві процеси в тканинах, часта наявність ковзної форми грижі, реальна загроза пошкодження іліоінгвіального нерва та елементів репродуктивної зони ставлять питання щодо застосування щадячої техніки при цій реконструктивній відновній операції.

Вимагають наукового рішення і такі питання, як вибір пластичного матеріалу, вибір способу операції, а також, в яких конкретних клінічних ситуаціях можливо застосування аутопластичних методів, які зарекомендували себе, як достатньо надійні. Хірургічна думка з одного боку все ще допускає при деяких випадках рецидивів застосування аутопластичних методів Shouldice, Postempski або Nyhus, а з іншого - розробку складних протезуючих систем (Rives, PHS та ін.).

Доведеним чинником вважається негативний вплив пахового грижосічення на статеву функцію у молодих чоловіків. В зв'язку з цим, представляється важливим вивчення стану статевої функції у чоловіків в репродуктивному віці після перенесеного грижосічення, а також в експерименті на тваринах - впливу операції на морфоструктуру статевої залози (яєчка).

Сказане змушує з інших позицій розглядати існуючі способи операцій при пахвинній грижі, де поруч із прагненням забезпечити радикальність методики, не менш важливим виглядає ступінь її травматичності і вплив на фізіологічну роль пахвинного каналу.

Виходячи із аналізу літератури, нам уявляється, що шлях до покращення результатів лікування пахвинних гриж варто шукати не стільки у вдосконаленні технічних питань, але й в оптимізації вибору хірургічного методу в конкретній ситуації.

Саме проблема визначення найбільш раціональної хірургічного тактики лікування пахвинних гриж є актуальною. Прагнення вивчити ці питання та оптимізувати процес лікування рецидивних і багатократно рецидивуючих пахвинних гриж й послужило підставою даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукової проблеми кафедри хірургічних хвороб з курсом урології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського «Діагностика і лікування хірургічних захворювань передньої черевної стінки, черевної порожнини та їх найважливіших ускладнень». Шифр теми: 2.216. Номер державної реєстрації: 0101U004461.

Мета дослідження: вивчити в порівняльному аспекті ефективність аутопластичних і протезуючих операцій при первинних, рецидивних і багатократно рецидивуючих пахвинних грижах. На підставі цих даних розробити алгоритм вибору оптимальної операції залежно від особливостей хірургічної анатомії пахвинного каналу і виду грижі.

Задачі дослідження:

1. Вивчити анатомо-фізіологічні особливості пахвинного каналу при рецидивних і багатократно рецидивуючих пахвинних грижах, звернувши особливу увагу на стан м'язово-апоневротичних структур задньої стінки пахвинного каналу, ілліоінгвінального нерву, лонно-клубового тяжу. Розробити метод ультразвукової діагностики (УЗД) багатократно рецидивуючих і ковзних форм гриж.

2. Оцінити клінічну ефективність і ступінь травматичності сучасних методів оперативного лікування первинних, рецидивних і багатократно рецидивуючих пахвинних гриж.

3. Розробити принципи операції, засновані на прецизійній техніці, з метою профілактики інтраопераційних ускладнень, таких як поранення стінки сечового міхура, або стінки кишки (тонкої, товстої); пошкодження елементів сім'яного канатика, n. ilioinguinalis і крупних кровоносних судин, а також в умовах повного руйнування пахвинної зв'язки і задньої стінки пахвинного каналу.

4. Розробити спосіб передочеревинної пластики пахвинного каналу, що відрізняється меншою травматизацією м'язів пахвинної ділянки та елементів сім'яного канатика.

5. Шляхом вивчення в динаміці рівня С-реактивного білка і протизапальних цитокінів (IL-6, ФНП-) оцінити ступінь травматичності операції Lichtenstein і розробленого нами способу передочеревинної пластики пахвинного каналу.

6. В експерименті на тваринах (кролях) вивчити морфологічні зміни в яєчку і його придатку на моделях операції Lichtenstein і передочеревинній пластиці пахвинного каналу, що розроблена нами.

Об'єкт дослідження - хворі з первинними і рецидивуючими пахвинними грижами, експериментальні тварини (кролі).

Предмет дослідження - оцінка ефективності методів оперативного лікування первинних і рецидивних пахвинних гриж з розробкою принципів операцій і вивченням ступеня травматичності.

Методи дослідження - у клінічній частині роботи (223 хворих) використовувалися лабораторні, біохімічні і імунологічні методи дослідження, а також УЗД і КТ. В експериментальній частині роботи (25 кролів) використані морфологічні методи дослідження. Цифрові дані клінічних і експериментальних досліджень оброблені методом варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі експериментальних та клінічних досліджень проведена порівняльна оцінка ефективності та ступеня травматичності сучасних аутопластичних методів лікування первинних, рецидивних та багатократно рецидивуючих пахвинних гриж. Розроблено новий спосіб передочеревинної пластики пахвинного каналу з імплантацією пропіленової сітки, який відрізняється від аналогів меншою травматичністю і не здійснює негативного впливу на статеву функцію пацієнта.

На підставі вивчення анатомо-фізіологічних особливостей пахвинного каналу обґрунтовано застосування запропонованого нового способу пластики, насамперед, в умовах повного руйнування пахвинної зв'язки і задньої стінки пахвинного каналу. Уперше розроблено принципи операції грижосічення із застосуванням прецизійної техніки з метою профілактики інтра - та післяопераційних ускладнень. Пріоритетність одержаних результатів підтверджена 2 деклараційними патентами України. Отримано позитивне рішення на видачу патентів України.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених експериментальних та клінічних досліджень вирішено ряд практичних питань, що стосуються проблеми діагностики та оперативного лікування рецидивних пахвинних гриж. Одержані результати дозволяють рекомендувати застосування ультразвукового метода дослідження для поглибленої діагностики пахвинних гриж, що допоможе уточнити форму грижі, виявити ковзну грижу й вибрати оптимальний метод операції.

Розроблений новий спосіб передочеревинний пластики пахвинного каналу, може бути рекомендовано в хірургічну практику як універсальний протезуючий метод лікування первинних і рецидивних пахвинних гриж, що забезпечує меншу травматизацію репродуктивної зони пацієнта.

Застосування під час грижосічення прецизійної техніки, дозволить точно відновити анатомію пахвинного каналу при рецидивній і особливо при багаторазово рецидивуючій грижі, а також ідентифікувати у рубцевих тканинах іліоінгвінальний нерв.

Матеріали дисертації впроваджені в навчально-педагогічний процес і наукову роботу кафедр хірургії №1, хірургії №2, загальної хірургії та кафедри хірургії ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, а також в роботу хірургічного відділення Відділенської клінічної лікарні на ст. Сімферополь та відділення гастрохірургії РКЛ ім.М.О. Семашка.

Особистий внесок здобувача. Дисертація виконана автором самостійно: проаналізовані актуальність і ступінь вивчення проблеми, розроблені мета і задачі дослідження, визначений методологічний підхід, згідно з яким проведено експеримент і клінічні дослідження, включно самостійні операції; проведені аналіз, систематизація і статистична обробка одержаних результатів, розроблені головні положення дисертації, на основі яких обґрунтовані наукові висновки і практичні рекомендації. Дисертант приймав участь у 90% операцій, половина з яких виконана ним особисто. У працях, опублікованих із співавторами, внесок дисертанта полягає в проведенні експериментальних і морфологічних досліджень, виконанні ультразвукового дослідження, аналізі спермограм, зборі та вивченні клінічного анамнезу хворих, а також в узагальнені одержаних результатів. Фрагменти статей, що стосуються виконаних дисертантом досліджень, написані ним самостійно.

Основний зміст роботи

рецидивний пахвинний грижа операція

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі задач проведені клінічні і експериментальні дослідження.

Клінічний розділ роботи виконаний на 223 хворих з пахвинними грижами. З них у 91 (40,8%) пацієнта грижі були первинними, у 132 (59,2%) рецидивуючими.

Весь клінічний матеріал, залежно від застосованих способів операцій, розподілений три групи:

1 група - 94 хворих з первинними і рецидивними грижами, які перенесли аутопластичні операції (Chouldice, Postemsky, Nyhus);

2 група - 70 хворих з первинними і рецидивними пахвинними грижами, які перенесли алопластичні операції (передочеревинна пластика по нашому методу, спосіб Lichtenstein);

3 група - 59 хворих з багатократно рецидивуючими пахвинними грижами (операція Тоскіна-Жебровського, способи Rives, Stoppa, лапароскопічна герніопластика).

Всі пацієнти - чоловіки у віці від 20 до 60 років і старше.

Із 132 хворих з рецидивуючою грижею у 65 грижі були багаторазово рецидивуючі (більше 2 разів).

Для визначення розмірів пахвинного проміжку, вираженості пахвинної зв'язки, діаметру пахвинних кілець, а також відсутність або наявність ковзної грижі використовували УЗД - сканер фірми «Siemens» з лінійним датчиком 3,5-5 Мгц.

Як пластичний матеріал при пластиці нами застосовувалися: пролен (фірма «Етікон»); VIPRO-II; поліпропіленова сітка українського виробництва. У 11 хворих з багаторазово рецидивуючими грижами застосовувалися алогенні трансплантати ТМО для створення нового пахвинного каналу, а також відновлення пупартової зв'язки.

Вивчення функції статевих залоз (сперматогенезу) і статевої функції оперованих чоловіків проведені у хворих у віці від 20 до 40 років. Всього обстежено 62 пацієнти. Контроль склав 10 здорових чоловіків репродуктивного віку. З досліджень були виключені пацієнти, в анамнезі у яких були вказівки на перенесені гострі і хронічні простатити, а також запальні захворювання.

Сексопатологічні обстеження починали вивченням сексуального анамнезу анкетним методом з використанням стандартної карти сексуальної чоловічої формули.

З об'єктивних методів дослідження ми застосовували вимірювання об'єму яєчок, пальпацію передміхурової залози, вивчення спермограми хворих до і після операції. Ця частина роботи виконана в лабораторії сексопатології Діагностичного центру АР Крим.

Оцінка травматичности методів Lichtenstein і передочеревинної пластики проводилася на підставі вивчення динаміки зміни регуляторів і медіаторів запального процесу в тканинах хворого.

Як маркери тканинного пошкодження визначали концентрації С-реактивного білка, а також імуномодуляторів - інтерлейкін -6 (IL-6) і чинника некрозу пухлин - ФНП-.Концентрацію чинника некрозу пухлин - (ФНП-) і інтерлекіну-6 (IL-6) визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА).

Матеріал із зони пластики для гістологічного дослідження брали після евтаназії тварини. Подібним чином брали шматочки тканини статевих залоз кролів і придатків яєчок з обох боків.

Обробка цифрових значень проводилася на комп'ютері типу «Athlon 2500+» з використанням програм «Excel». Дані, одержані в результаті клінічних і експериментальних досліджень, статистично обробляли методом малих вибірок.

Результати дослідження їх аналіз та узагальнення. Згідно класифікації L. Nyhus в групі первинних пахвинних гриж (91 хворих) косі пахвинні грижі (II-III тип) спостерігалися у 36 пацієнтів. У 19 з них були обширні і гігантські форми захворювання (3Б тип). У 55 хворих грижі були прямі (3А тип). Защемлені грижі спостерігалися у 17 пацієнтів, що склало 18,68%. Невправимі грижі були в 14 випадках (15,38). Ковзні грижі сечового міхура в групі первинних пахвинних гриж спостерігалися у 4 хворих (4,39%). У 55 пацієнтів з прямою пахвинною грижею у 22 спостерігалися грижі з 2 сторін. Із 223 хворих - 83 (37,22%) були старші 60 років.

Тактичні і технічні помилки хірургів як причина рецидиву виявлені у 40% хворих. Так, з 132 хворих з рецидивуючою пахвинною грижею у 56 раніше проводилася пластика передньої стінки пахвинного каналу за способом Жірара-Спассокукоцького. Травматизація n. illioinguinalis та інші чинники погрішності хірургічної техніки виявлені у 18 хворих. У 22% хворих причиною рецидиву були ранні післяопераційні ускладнення (нагноєння рани, інфільтрати, сероми). У решти хворих - грижова хвороба.

Найчастіше (у 82 хворих) спостерігалися медіальний і надлобковий рецидив. Це побічно свідчило про те, що рецидив виник унаслідок недостатньо надійного зміцнення медіального відділу пахвинного проміжку. латеральний рецидив, як наслідок недостатності внутрішнього (глибокого) пахвинного отвору спостерігався у 14 хворих (10,6%). Повний рецидив спостерігався у 22 пацієнтів (16,66%). Проміжний рецидив був у 4 хворих (3,03%) і рецидив після операції Lichtenstein у 2 пацієнтів, що склало 1,52%.

У 52 хворих з рецидивуючою грижею при вивченні стану статевих залоз виявлено статистично вірогідне зменшення яєчка в розмірах на стороні операції. Так, якщо морфологічно і функціонально збережене яєчко має об'єм 16 см³ і більш у більшості хворих (у 39 з 52) яєчко на стороні операції мало об'єм менше 10 см³, з обмеженою його рухливістю в мошонці. У 4 хворих яєчко було в стані глибокої атрофії (менше 5 см³). І лише у 11 хворих об'єм яєчка досягав 16 см³. Водянка сім'яного канатика і яєчка супроводжували грижі у 11 хворих. Ковзні форми рецидивуючих гриж спостерігалися у 51 хворого (38,63%), що було виявлено як клінічно, так і при проведенні розробленої нами для рецидивуючих гриж методики УЗД, яки проведени нами у 73 хворих з рецидивними пахвинними грижами. Проводили сканування всієї передньої черевної стінки, пахвинних областей, а також органів черевної порожнини з метою діагностики симультанної патології.

У післяопераційному періоді УЗД застосовували для контролю перебігу ранового процесу. Для рецидивних пахвинних гриж були характерні наступні ультразвукові ознаки: найчастіше виявлялося локальне зниження гіперехогенності в області пахвинного проміжку, представленого тільки поперечною фасцією і очеревиною. Нижні краї внутрішнього косого і поперечного м'язів звичайно розташовувалися високо і окремо в цій зоні звичайно не диференціювалися.

При ковзних грижах найчастіше однією із стінок грижового мішка є сечовий міхур, рідше - сліпа і сигмовидна кишка, причому, при параперитонеальній грижі сечового міхура медіальну стінку грижового випинання звичайно складає його заочеревинна частина, що виходить, покрита ж очеревиною - латеральну. При ковзних грижах сигмовидної кишки заочеревинна частина, що виходить, звичайно утворює задню стінку грижового випинання, а покрита очеревиною - передню. Одержана за допомогою УЗД інформація була використана як об'єктивні критерії при виборі найбільш раціональною при виявлених особливостях порушення топографії пахвинного каналу способу герніопластики, а також для оцінки його ефективності в післяопераційному періоді.

Клінічні дані про статеву функцію хворих були вивчені у 62 пацієнтів у віці від 20 до 40 років з рецидивними пахвинними грижами. З них у 18 хворих вивчено сперматогенез і статева функція до повторної операції, у 10 хворих в ранньому післяопераційному періоді після операції Ліхтенштейну і у 12 хворих після розробленого нами способу імплантації з передочеревинного доступу. Контрольну групу склали 10 здорових чоловіків у віці від 20 до 40 років.держані нами дані про сперматогенез і статеву функцію у 26 хворих з рецидивними пахвинними грижами свідчить про те, що методики пластики пахвинного каналу, що супроводжуються високим ступенем травматичності сім'яного канатика, призводять до порушення функції яєчок і як наслідок цього до аспермії або олігоспермії. Так, у хворих, що оперуються за способом Бассині (18 осіб), лише у 8 пацієнтів спостерігалася нормоспермія. На спермограмах вірогідно зменшується кількість рухомих сперматозоїдів з одночасним збільшенням нерухомих сперматозоїдів і їх патологічних форм.

Відокремлені наступні причини атрофії яєчка після операції з приводу пахвинної грижі: порушення кровообігу, тромбоз яєчкової артерії, порушення іннервації, орхоепідидиміти, інтраопераційна травма сім'яного канатика і яєчка. Видно, одним з найбільш травматичных етапів грижосічення є виділення грижового мішка, під час якого неминуче, навіть при ювелірній щадній техніці хірурга, травмуються ніжні крихкі елементи сім'яного канатика з подальшим розладом лімфо- і кровообігу в яєчку. Вивчення сексуального анамнезу вірогідно виявляло порушення статевої функції в ранньому післяопераційному періоді, звичайно протягом одного двох місяців після операції. Звичайно виявлялися розлади коапулятивної функції за рахунок ерекційної і еякуляторної складових по типу «уявної імпотенції». Потім ці явища поступово зникали. Видно, при правильно проведеній операції відновні процеси в яєчку поступово призводили до повного відновлення статевої функції у більшості хворих.

Нами розроблений метод передочеревинної пластики пахвинного каналу, що відрізняється мінімальною травматизацією репродуктивної зони хворого і відрізняється від способу Nyhus тим, що застосовано менш травматичний доступ до передочеревинного простору і імплантація.

Для отримання морфологічного обгрунтування впливу методики пластики пахвинного каналу на структуру яєчка виконані досліди на 25 кролях (табл. 1).

Таблиця 1. Групи дослідів і терміни проведення морфологічних досліджень

У 1 групі дослідів на моделі операції Тоскіна-Жебровського через 7 діб виявлені набряк і розволокнення сполучної тканини капсули і септ сім'яників. Більшість сім'яних звитих канальців розташована в часточках і зберігають будову, близьку до звичайної.

Звертає на себе увагу виражене повнокров'я судин, переважно венозних, сполучнотканинної і слизистої оболонок. У артеріях спостерігаються зміни в самій стінці, які виявляються набряком ендотеліоцитів, нерівномірно звитою еластичною мембраною, зміною спрямованості гладких міоцитів середньої оболонки.

У 2 групі дослідів на моделі операції Ліхтенштейну через 7 діб після операції в порівнянні з попередньою групою більш виражені явища набряку, не дивлячись на помірне повнокров'я судин, крововиливи в інтерстиціальній тканині відсутні. Спостерігається атрофія сперматогенного епітелію, переважно за рахунок зменшення кількості сперматогоній і сперматоцитів.

Через 14 діб експерименту в першій групі дослідів спостерігалися більш виражені дистрофічні зміни епітелію звитих канальців сім'яників набряк (в порівнянні з першою групою дослідів, що проводяться через 7 діб від початку експерименту). В той же час, явища повнокров'я судин були менш виражені.У термін спостереження від 21 до 30 діб після операції морфологічні зміни у яєчку і його придатку наближалися до норми.

Таким чином, як операція Ліхтенштейн, так і операція Тоскіна-Жебровського чинить травмуючий вплив на сім'яний канатик і сім'яник тварини в експерименті. Набряк, крововиливи і запальна інфільтрація паренхіми яєчка призводять до гідротоксичних змін клітин сперматогенного епітелію сім'яників в ранні терміни після операції і до атрофії переважно за рахунок зменшення кількості сперматогоній і сперматоцитів у віддаленішому періоді. Поступово ці зміни приходять до норми.

Для оцінки ефективності сучасних методів оперативного лікування первинних, рецидивних і багаторазово рецидивуючих пахових гриж в наші дослідження включені лише хворі з первинними, одно - і двосторонніми пахвинними грижами, яким проведена імплантація. Використано 2 методи імплантації за Lichtenstein (55 хворих, у 6 з яких були двосторонні грижі) і за розробленою нами методикою передочеревинної пластики (15 хворих).

Ми принципово у всіх хворих використовували класичну методику Lichtenstein, запропоновану ним в 1989 році. У 22 хворих з 55 (табл. 2) нами під час виконання грижосічення застосовані елементи прецизійної техніки при збільшенні операційного поля в 3-5 разів, поліпропіленових ниток 2.0-3.0 на атравматичній голці. Застосування прецизійної техніки різко знижує небезпеку пошкодження елементів сім'яного канатика, дозволяє легко візуалізувати n. inguinalis, уникнути поранення ковзних органів, допомагає ідентифікувати зв'язку Купера і клубово-лобковий тяж, ушити дефект поперечної фасції без боязні звузити внутрішнє пахвинне кільце.

Післяопераційний період у всіх хворих з первинною пахвинною грижею протікав без ускладнень. Звертає на себе увагу значне зниження інтенсивності больового синдрому. Вже через 6-8 годин після операції хворі могли легко вставати з ліжка і ходити. Температурна реакція лише у частини хворих була субфебрильною протягом 2-3 діб. Найважливішою якістю операції Lichtenstein є її легка переносимість хворими літнього і старечого віку.

Ускладнень, пов'язаних із загостренням супутньої патології, не відмічено.

Таблиця 2. Найближчі і віддалені результати операцій при первинних пахвинних грижах (2001-2006 роки)

Характерна рання реабілітація хворих після виписки із стаціонару.

Особливо слід зупинитися на ускладненнях, типових для операції Lichtenstein. Це, перш за все, невралгія в області післяопераційного рубця. Больовий синдром звичайно обумовлений ятрогенним пошкодженням нервового апарату пахвинної області при виконанні імплантації. Найважливішим чинником попередження невралгії є ідентифікація n. ilioinguinalis під час операції, що значно полегшується при використанні прецизійної техніки. У наших спостереженнях у 33 хворих, що оперуються традиційно, невралгія в зоні рубця виникла в 4 випадках (12,12%). У тож же час в групі пацієнтів, у яких застосована прецизійна техніка, ми цього ускладнення не спостерігали.

Слід зазначити, що в нашій модифікації способу Lichtenstein ми не застосовували безперервний шов в медіальному відділі паху при фіксації внутрішнього краю експлантату. Питання про ідентифікацію n. ilioinguinalis особливо гостро стоїть при операціях з приводу рецидивуючих гриж, коли операція проведена в умовах зміненої анатомії пахвинного каналу. Як показали наші експериментальні дослідження, при операції Lichtenstein відбувається досить значна травма сім'яного канатика, що проявляє себе набряком і порушеннями мікроциркуляції в сім'яниках тварин.

Оцінка ступеня травматичности операції Lichtenstein і передочеревинної імплантації по розробленому нами методу проведена у 33 хворих з обмеженням по віку (від 20 до 45 років) і середньою масою тіла (від 45 до 75 кг).

Ми застосували стандартний спосіб місцевого знеболення із внутрішньовенним потенціюванням. Всі операції виконані із застосуванням прецизійної техніки.

З клінічних критеріїв ступеня травматичності методу враховувалися: - інтенсивність і тривалість больового синдрому; - фізична активність на першу добу після операції; - наявність і відсутність набряку сім'яного канатика, яєчка і мошонки.

Вираженість біологічної травми оцінювали за цитокіновою секрецією (IL-6, ФНП-). С-реактивний білок використовувався як індикатор неспецифічного запалення.

Імунну активність на операційну травму оцінювалася на підставі аналізів венозної крові безпосередньо перед операцією, через 1 годину після операції, через 24 години і через 72 години після операції.

Ранній післяопераційний період у всіх 34 хворих протікав без вираженого больового синдрому. Хворі після операції Ліхтенштейна (1 клінічна група) вже через 8-10 годин порівняно легко піднімалися з ліжка, не відчували тягнучого болю, в зоні операції. Наркотичні анальгетики (морфій, промедол) в даній групі хворих не застосовувалися. Температурна реакція спостерігалася протягом 3-4 діб і практично у всіх хворих носила характер субфебрильної з коливанням температурної кривої від 37° до 37,5°С. Після операції Ліхтенштейна у хворих з косою пахвинною грижею (5 випадків) спостерігався короткочасний набряк мошонки і сім'яного канатика, яєчка, що супроводжувалося відчуттям важкості.

У хворих 2 клінічної групи так само був відсутній біль в зоні операції вже з другої доби після операції, що характерно для ненатяжної пластики. Як і в 1 групі хворих, температурна реакція була субфебрильною, але тільки протягом 1-2 діб. Набряклість мошонки, сім'яного канатика і яєчка тут не спостерігалася. Вже до кінця 1 доби хворі піднімалися з ліжка, ходили. Яких-небудь розладів з сечовипусканням як в 1, так і в 2 групах не виявлено.

Дані, одержані нами по С-реактивному білку і цитокінам ФНП- і IL-6 показують, що операційна травма викликає стрімкішу запальну реакцію відразу після операції у хворих і першої і другої груп (P<0,05). Можна припустити, що причина тут криється в більш вираженій запальній реакції на обширнішу препаровку передочеревинного простору. Так, вже до кінця першої, початку другої доби у хворих другої групи спостерігалося помітне зниження СРБ і протизапальних цитокінів в крові хворих, що ми пояснювали значнішою травмою сім'яного канатика у хворих другої групи. Наприклад, вміст СРБ у пацієнтів 1 і 2 групи зростав відповідно в 2,1 і 1,8 рази, ФНП- відповідно в 3,7 і 2,9 рази і IL-6 - відповідно в 3,5 і 3,1 рази. В порівнянні з рівнем цих показників до операції.

Резюмуючи результати наших досліджень, слід зазначити, що до операції у хворих 1 і 2 групи середні рівні СРБ, ФНП- і IL-6 у крові не перевищували однойменні показники для контрольної групи практично здорових осіб (р<0,05). До кінця першої доби після операції концентрація прозапальних маркерів мала тенденцію до збільшення в обох групах обстежених пацієнтів з рецидивними пахвинними грижами, при цьому найбільш виражене зростання спостерігалося у пацієнтів 1 групи. Так, вміст СРБ у пацієнтів 1 і 2 групи зростав відповідно в 2,1 і 1,8 рази, ФНП- - відповідно в 3,7 і 2,9 рази і IL-6 - відповідно в 3,5 і 3,1 рази в порівнянні з рівнями цих показників до операції. На 3 добу після операції рівень протизапальних маркерів мав тенденцію до подальшого зростання тільки у хворих 1 групи. У хворих 2 групи було відмічено зниження концентрації СРБ в крові, практично до доопераційних значень (р>0,05). У той же час рівні ФНП- і IL-6 хоч і знизилися в порівнянні із значеннями цих показників в 1 добу після операції, проте щодо контрольних значень вміст ФНП- і IL-6 продовжував залишатися підвищеним відповідно в 2,2 і 1,7 рази. Як відомо, СРБ і IL-6 є одним з найбільш специфічних і чутливих лабораторних показників ступеня вираженості травми або запальних процесів в організмі. Головним індуктором синтезу СРБ є IL-6. В умовах запалення синтез СРБ в печінці різко збільшується вже через 6 годин після початку запального захворювання або пошкодження тканин, у тому числі і при операційній травмі.

Таким чином, виражений підйом концентрації прозапальних маркерів на 1-3 добу після операції у хворих після операції Ліхтенштейна в порівнянні з хворими, що оперуються передочеревинним способом, вказує на вищий ступінь травматичності (р<0,05) і дозволить припустити, що це пов'язано з більшою травматизацією елементів сім'яного канатика.

Арсенал методів операцій при рецидивних грижах, які слід було б позначити операціями резерву, достатньо широкий. З аутопластичних способів слід виділити операцію Nyhus, а з алопластичних - способи Stoppa, PHS, і створення пахвинного каналу по Тоскіну-Жебровському.

В цілому, будучи принциповими прихильниками пластики задньої стінки пахвинного каналу, ми застосовували як аутопластичні (у 35 хворих), так і алоплатичні (у 97 хворих) способи операцій. Аутопластику застосовували при грижах IVа (Shouldice, Nyhus). У немолодих хворих - Postempski. При центральному і медіальному рецидиві всі ці способи аутопластики при ретельному, академічному виконанні достатньо надійні. При повному прямому рецидивах, при грижах IVб, а також при багаторазових рецидивах (більше 2 разів) виникли абсолютні показання до імплантації (PHS, Lichtenstein). При грижах IV типу застосовували способи Rives і спосіб Stoppa. Тут вважали також показаною лапароскопічну герніопластику поліпропіленом. При ковзних грижах застосовували операцію Walton, La Roque.

Розроблена послідовність при операції з приводу рецидивуючої грижі, що складається з 4-х етапів:

I. Доступ до рубцево - зміненому пахвинному каналу.

II. Відновлення топографо-анатомічних взаємин пахвинної області.

III. Виділення і видалення грижового мішка.

IV. Пластика пахвинного каналу.

Розроблений спосіб алопластики з передочеревинного доступу. Вводиться сітчастий експлантат розмірами 8 х 12 см, який розправляється і укладається навколо сім'яного канатика так, щоб були перекриті всі «слабкі» місця пахвинної області (латеральна і медіальна пахвинні ямки, стегнове кільце). Сітка фіксується за допомогою грижового степлера скріпками до зв'язки Купера і лобковому горбику. Скріпки можуть бути накладені по верхньому і медіальному краю сітки. При їх накладенні необхідно чітко візуалізувати розташування нижніх епігастральних судин. Нижче за клубово-лобковий тракт сітка не фіксується. Операція закінчується дренуванням переперитонеального простору. Ушиваються дефекти в апоневрозі. Накладаються шви на підшкірну клітковину і шкіру.

Спосіб Тоскіна-Жебровського, застосований нами у 15 хворих, в основному при багаторазово рецидивуючих грижах, що супроводжуються повним руйнуванням пахвинного каналу. Як пластичний матеріал нами використовувалася поліпропіленова сітка. Ідея способу в тому, що без значного ускладнення техніки операцій створюється штучний пахвинний канал з міцними стінками і отворами належного діаметру.

У 2 хворих з багаторазвово рецидивуючими грижами застосований спосіб Stoppa.

Даний спосіб може забезпечити одномоментне усунення двосторонніх пахвинних і стегнових гриж, а також і замикальних, підчеревних серединних і спігелевих гриж. При виконанні його з поперечного доступу за Pfannenstiel досягаються і косметичні переваги. Даний метод високо ефективний і в той же час достатньо травматичний. Враховуючи травматичність втручання - знеболення загальне.

У 2 пацієнтів застосовано спосіб Rives.

У 4 хворих застосована проленова система (PHS) фірми «Ethicon».

Вважаємо, що небезпека поранення сечового міхура або його дивертикулу під час операції, при рецидивних пахвинних грижах особливо велика, при грубому виконанні маніпуляцій в медіальному відділі пахвинного проміжку, при зупинці кровотечі з судин приміхурової клітковини, захоплення в шов окістя симфізу або лобкового горбика.

При ковзних грижах сечового міхура застосовуємо спосіб Walton III.

Лапароскопічну герніопластику доцільно застосовувати при рецидивних грижах, двосторонніх пластиках і необхідності поєднаних операцій в черевній порожнині. Ми застосували даний метод у 4 хворих з рецидивуючою пахвинною грижею. Всі хворі добре перенесли операцію. Ускладнень в найближчому і віддаленому періоді ми не спостерігали.

Висновки

У дисертаційній роботі на підставі клінічних та експериментальних результатів дослідження викладена в порівняльному аспекті оцінка ефективності аутопластичних і протезуючих операцій при первинних, рецидивних і багаторазово рецидивуючих пахвинних грижах. На підставі цих даних розроблено алгоритм вибору оптимальної операції залежно від особливостей хірургічної анатомії пахвинного каналу і виду грижі

1. Ультразвукове дослідження черевної стінки у хворих з рецидивуючими паховими грижами дозволяє одержати ряд важливих додаткових даних, істотно підвищити рівень доопераційної діагностики. Одержана інформація може бути використана як об'єктивні критерії при виборі найбільш раціонального способу герніопластики, а також для оцінки її ефективності в післяопераційному періоді.

2. Вибір способу алопластики при рецидивній грижі можливий після повного оголення і оцінки медіальних (симфіз, лобковий горбик, зв'язка Купера, клубова вена) і латеральних (клубово-лобковий тяж, поперековий м'яз, клубова артерія) структур черевної стінки. Навіть у хворих з ожирінням за допомогою прецизійної техніки можуть бути візуалізовані нерви, vas deferens і яєчкові судини. А при ковзних грижах стінка сечового міхура або кишки.

3..У частини хворих, оперованих за Lісhtenstein навіть при односторонній операції в ранньому післяопераційному періоді виникають зміни в смерматогенезі, які однак не досягають ступеня олігоспермії або аспермії, а обмежуються деяким зменшенням рухомих сперматозоїдів і збільшенням їх патологічних форм.

4. Операції Lісhtenstein і Тоскіна-Жебровського в експерименті чинять травмуючий вплив на сімяний канатик і сімяник тварини. Набряк, крововилив та запальна інфільтрація паренхіми яєчка призводить до гідротоксичним змінам клітин сперматогенного епітелію сімяників в ранні терміни після операції і до атрофії переважно за рахунок зменшення кількості сперматогоній і сперматоцитів у більш віддаленому періоді.

5. Передочеревинна пластика пахвинного каналу при первинних і рецидивуючих грижах відрізняється мінімальною травматичністю, що знаходить своє віддзеркалення в менш значній, в порівнянні з операцією Lichtenstein концентрацією в крові хворих прозапальних цитокінів (IL-6, ФНО-) і СРБ в ранньому післяопераційному періоді.

6. З аутопластичних методів операцій найбільш раціональними і патогенетично обгрунтованими способами є спосіб багатошарової глибокої герніопластики за E. Shouldice, а також спосіб передочеревинної герніопластики за L. Nyhus. У хворих літнього і старечого віку при ретельному академічному виконанні добрі результати дає спосіб P. Postempski. Всі вищеперераховані операції забезпечують стабільні віддалені результати, як при первинних, так і при деяких формах рецидивних пахвинних гриж. Вони не супроводжуються високою травматизацієюй сім'яного канатика і інших структур паху.

7. Універсальними способами протезуючих операцій при первинних і рецидивуючих пахвинних грижах є спосіб Lichtenstein і передочеревинна пластика по нашому методу. При III і IV ступені тяжкості рецидивних гриж, а також у всіх хворих з багаторазово рецидивуючими пахвинними грижами показано застосування операцій резерву (способи R. Stoppa, J. Rives, PHS, Тоскіна-Жебровського). При рецидивах після операції Lichtenstein показана лапароскопічна передочеревинна герніопластика.

Практичні рекомендації

1. Як при первинних, так і при рецидивуючих грижах ми рекомендуємо широко застосовувати прецизійну техніку.

2. Небезпека поранення сечового міхура або його дивертикулу при операції при рецидивних пахвинних грижах особливо велика при грубому виконанні маніпуляцій в медіальному відділі пахвинного проміжку, при зупинці кровотечі з судин приміхурової клітковини, при захопленні в шов окістя симфізу або лобкового горбика.

3. Шаблонне виконання пахвинної герніопластики породжує помилки двоякого роду: з одного боку застосування малонадійних способів для лікування рецидивуючих гриж, з іншою - використання невиправдано травматичних операцій при легких формах захворювання, таких як операція Stoppa, операція Rives, операція Тоскіна-Жебровського.

4. Доопераційна діагностика ковзних пахвинних гриж за допомогою УЗД наповненого сечового міхура і області грижі дозволяє спростити операцію грижосічення, підвищити її надійність і зменшити її ризик, оскільки при виділенні грижового мішка хірург, маючи достовірну інформацію про те, що одна з його стінок представлена стінкою сечового міхура, цілеспрямовано проводить препаровку тканин.

5. У післяопераційному періоді у хворих з рецидивними пахвинними грижами слід враховувати чинник «дрімаючої інфекції» в тканинах і, у зв'язку з цим, проводити комплексні профілактичні заходи, направлені на попередження післяопераційних ускладнень.

6. Протипоказанням до планової операції у хворих з рецидивуючими пахвинними грижами є наявність мацерацій, інфільтратів і лігатурних свищів у області післяопераційного рубця. У даних випадках, в ході передопераційної підготовки необхідно проводити відповідне лікування: місцеве лікування мацерацій, електрофорез з антибіотиками на область післяопераційного рубця, оперативне видалення лігатурних свищів. Ці заходи в поєднанні з профілактичним застосуванням антибактеріальних препаратів, дозволяють знизити небезпеку гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді з боку рани.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Абдул Вали, Кисляков В.В. Рецидивные паховые грыжи // Атлас операций при грыжах живота / Жебровський В.В., Ильченко Ф.Н. - Симферополь, 2004. - С. 101-130. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, відбір та лікування хворих, узагальнення та аналіз одержаних результатів за даним розділом).

2. Абдул Вали. Оценка эффективности современных методов оперативного лечения рецидивных и многократно рецидивирующих паховых грыж // Таврический медико-биологический вестн. - 2005. - Т. 8, №4. - С. 6-10.

3. Жебровский В.В., Абдул Вали, Кисляков В.В. Ауто- и аллопластика пахового канала при рецидивирирующей паховой грыже // Клиническая хирургия. - 2003. - №1. - С. 17. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих та їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).

4. Абдул Вали, Воровский С.Н., Кисляков В.В. Состояние сперматогенеза и половой функции у мужчин с рецидивирующими паховыми грыжами // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2005. - Т. 141, Ч. 5. - С. 1-4. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих та їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку)

5. Пат.60845 А Украина, МПК 7 А61В17/00. Способ комбинированной герниопластики при послеоперационных грыжах брюшной стенки: Декларационный патент на изобретение. 60845 А Украина, МПК 7 А61В17/00. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Абдул Вали (Украина); Заявлено - 04.03.2003; Опубл. 15.10.2003, Бюл. №10. (Здобувач брав участь в лікуванні хворих, проаналізував та узагальнив дані результатів обстежень, обгрунтував та оформив запропонований метод).

6. Пат.70131 А Украина, МПК 7 А61В17/00. Способ ненатяжной паховой герниопластики: Декларационный патент на изобретение. 70131 А Украина, МПК 7 А61В17/00. Жебровский В.В., Абдул Вали, Воровский С.Н. (Украина); Заявлено - 26.12.2003; Опубл. 15.09.2004, Бюл. №9. (Здобувач брвав участь у лікуванні хворих, проаналізував і узагальнив дані результатів обстежень, обгрунтував та оформив запропонований метод).

7. Абдул Вали. Аллопластика пахового канала при первичных и рецидивных паховых грыжах // Матер. I Всеукр. наук.-практ. конф. «Новi технологiї в хiрургiчному лiкуваннi гриж живота». - К., 2003. - С. 57-58.

8. Абдул Вали. Современная концепция выбора способа паховой герниопластики // Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы госпитальной медицины». - Севастополь, 2004. - С. 107-108.

9. Жебровский В.В., Абдул Вали, Кисляков В.В., Воровский С.Н. Оперативное лечение рецидивирующих паховых грыж // Вестн. Росс. гос. мед. ун-та. - 2004. - №8 (39). - С. 213-214. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих і їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).

10. Абдул Вали, Кисляков В.В. Выбор метода пластики при рецидивирующих паховых грыжах // Матер. II Всеукр. наук.-практ. конф. «Новi технологiї в хiрургiчному лiкуваннi гриж живота». - Симферополь, 2004. - С. 9-12. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих і їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).

11. Жебровский В.В., Абдул Вали, Кисляков В.В. Оценка эффективности современных методов оперативного лечения рецидивирующих паховых грыж // Матер. V междунар. конф. «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». - М., 2006. - С. 167-169. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих і їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).

12. Абдул Вали, Кисляков В.В., Воровский С.Н. Рецидивные и многократно-рецидивирующие паховые грыжи // Матер. III Всеукр. наук.-практ. конф. «Новi технологiї в хiрургiчному лiкуваннi гриж живота». - К., 2006. - С. 41-43. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих і їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).

13. Абдул Вали. Морфологические изменения в семенном канатике и яичках при различных методах имплантации (экспериментальное исследование) // Матер. 78-й межвуз. науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных, посвящ. 75-летию Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2006. - С. 71-72.

14. Абдул Вали. Оценка степени травматичности операции Lichtenstein и предбрюшинной имплантации по разработанному нами методу // Матер. науч.-практ. конф. «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций». - Симферополь, 2006. - С. 8-11.

Размещено на Allbest.ru