Мікробіологічні та імунологічні аспекти гнійно-запальних процесів вагіни, обумовлені кандидозно-бактеріальними асоціаціями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мікробіологічні та імунологічні аспекти гнійно-запальних процесів вагіни, обумовлені кандидозно-бактеріальними асоціаціями

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед гнійно-запальних захворювань репродуктивних органів у жінок дітородного віку провідне місце належить вагінітам. За даними різних дослідників вагініти виявляють у 21-33% жінок дітородного віку, при цьому у 5% вагініт здатний перебігати безсимптомно. Вагініти деякими авторами розглядаються як маніфестація дисбактеріозу (дисбіозу) піхви (А.С. Анкірська, В.В. Муравйова., 2001; В.Н. Козько, 2001; А. Georgijevic і співавт., 2000). Вважають, що етіологічно вони пов'язані з умовно патогенними мікроорганізмами, які, за звичай, присутні у порожнині піхви практично здорової жінки (П.В. Буданов і співавт., 2005; В.І. Кісіна, 2003). У нормі їх популяційний рівень низький (<3,0 lg КУО/мл) і вірулентність цих мікроорганізмів понижена. Тому для діагностики вагінітів необхідно визначати не тільки видовий склад членів мікробіоценозу, що добре подано в літературних джерелах, а слід оцінювати їх питому вагу і в цілому популяційний рівень. Саме за останнім можна оцінити роль умовно патогенних мікроорганізмів у запальному процесі (О.В. Шаповалова і співавт., 2005) взагалі та визначити провідного збудника, зокрема.

До цього часу вагініти відносяться до захворювань, для яких характерна одночасна поліетіологічність, що викликає сумнів у такому заключенні. Це знаходить підтвердження в окремих випадках у неефективності етіотропної антибіотикотерапії при цих запальних процесах, яка за звичай направлена одночасно проти ряду мікроорганізмів (І.І. Мавров, 2005; К. Gupta, 2002).

Сучасні методи визначення антигенів умовно патогенних мікроорганізмів (ІФА, ІФ, ПЛР та ін.) також не дають можливості встановити провідну роль будь-якого мікроба в етіології запалення піхви, а тільки їх присутність у біотопі (J.F. Bach, 2002; P.L. Fidel, 2004).

У діагностиці запальних процесів важливе значення мають імунологічні дослідження (Д.К. Новіков, 2002; А. Ройт, Д.М. Бростофф, 2000). У літературі фактично не надаються критерії діагностичного значення імунних порушень при цих захворюваннях, а також залежність змін у системному імунітеті від провідного збудника. Перераховані вище питання не мають наукового обгрунтування, що негативно впливає на вирішення важливої задачі боротьби з гнійно-запальними захворюваннями.

Слід також означити, що Північна Буковина як вогнище ендемічного зоба відома споконвіку, що зумовлено її біогеохімічними властивостями. Дефіцит йоду у продуктах харчування жителів регіону, який пов'язаний з недостатністю цього мікроелемента в грунтах Чернівецької області, що переконливо доведено ще в середині минулого сторіччя проф. Ф.А. Баштаном і підтверджено результатами сучасних досліджень (Ю.П. Вдовиченко, І.І. Хаща, 2005; М.М. Гімадєєв і співавт., 1998; Л.Д. Джигкаєва і співавт., 2003; Л.І. Іванюта і співавт., 2003). Враховуючи цю обставину, а також послаблення уваги в останні 15-20 років до йододефіциту, нами, поряд з іншими дослідженнями, виконано фрагмент, що характеризує мікробіологічні та імунологічні аспекти формування та перебіг вагініту у жінок, що проживають у Чернівецькій області.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової тематики кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету на тему: «Розробка та впровадження методів діагностики, лікування та профілактики в перинатальному періоді та при патологічних станах репродуктивної функції у дівчат та жінок» (номер державної реєстрації 0101U005253), а також кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології БДМУ на тему: «Зоб на Північній Буковині (епідеміологія, клінічні особливості, лікування, профілактика» (номер державної реєстрації 0103V004374).

Робота виконана у Буковинському державному медичному університеті. Автор дисертації є виконавцем фрагментів, де вивчені мікробіологічні та імунологічні аспекти гнійно-запальних процесів вагіни, обумовлених кандидозно-бактеріальними асоціаціями.

Мета і завдання дослідження

Мета - визначити видовий склад і популяційний рівень патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів в екологічній ніші статевих шляхів жінок з гнійно-запальною патологією, провести клініко-імунологічні паралелі у хворих на вагініти, обумовлені кандидозно-бактеріальними асоціаціями.

Для реалізації поставленої мети сформульовано наступні завдання:

1. Вивчити видовий склад та популяційний рівень автохтонної та алохтонної мікрофлори вмісту заднього склепіння вагіни у хворих на вагініт і встановити провідного збудника та його асоціантів.

2. Визначити видовий склад та популяційний рівень дріжджоподібних грибів роду Candida у жінок, хворих на кандидозний вагініт, і встановити основні види грибів роду Candida, що циркулюють у жінок Північної Буковини.

3. Дослідити показники клітинної та гуморальної ланки системного імунітету, а також неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту у жінок, хворих на кандидозний та бактеріальний вагініти.

4. Визначити рівень окремих прозапальних цитокінів у периферійній крові жінок, хворих на кандидозний та бактеріальний вагініти.

5. Дослідити видовий склад та популяційний рівень мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки у жінок, хворих на кандидозний та бактеріальний вагініти, у залежності від провідних збудників запалення.

Об'єкт дослідження - жінки віком 18-32 роки, хворі на кандидозний та бактеріальний вагініти.

Предмет дослідження - видовий склад та популяційний рівень мікрофлори виділень піхви (заднього склепіння), вмісту порожнини товстої кишки і показники клітинної і гуморальної ланки системного імунітету та неспецифічної ефекторної системи у жінок, хворих на кандидозний і бактеріальний вагініти, а також рівень окремих прозапальних міжклітинних медіаторів.

Методи дослідження: бактеріологічний, імуноферментний, мікологічний, імунологічний та статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що запальний процес слизової оболонки піхви викликають асоціації, що складаються із 2-4 мікроорганізмів. До складу асоціації входять провідні збудники та їх асоціанти - умовно патогенні найпростіші (вагінальні трихомонади), дріжджоподібні гриби роду Candida, аеробні та анаеробні, грампозитивні та грамнегативні бактерії.

Провідними збудниками бактеріального вагініту буковинок є золотистий стафілокок (у 26,9%), ешерихії (у 11,3%), гонокок (у 7,5%), вагінальні трихомонади (у 7,0%), бактероїди (у 4,1%), пептокок (у 4,1%), пептострептококи (у 1,4%), превотели (у 0,5%) та епідермальний стафілокок (у 0,2%).

Провідними збудниками кандидозного вагініту у жінок дітородного віку є не тільки Candida аlbicans (85,4%), а й інші представники дріжджоподібних грибів роду Candida, а саме С. glabrata (3,8%), C. inconspiena (3,3%), C. krusei (2,5%), C. tropicalis, C. gullermondii (по 1,9% кожна), які в асоціації з аеробними та анаеробними бактеріями, що відносяться до 17 таксономічних груп, формують клінічну маніфестацію кандидозного вагініту.

Розвиток та перебіг як кандидозного, так і бактеріального вагініту супроводжується глибокими змінами видового складу та популяційного рівня мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки, які характеризуються елімінацією або вираженим дефіцитом облігатних анаеробних аспорогенних фізіологічно корисних біфідобактерій та лактобактерій, зростанням кількості видів та популяційного рівня ентеробактерій, пептострептококів та інших мікроорганізмів, а також контамінацією порожнини товстої кишки патогенними (гемолітичними) ешерихіями та іншими ентеробактеріями, популяційний рівень яких досягає високих цифр. При кандидозному вагініті спостерігається значне зростання ролі у мікробіоценозі порожнини товстої кишки дріжджоподібних грибів роду Candida.

У жінок, хворих на кандидозний вагініт, переважає концентрація IL-2, який підсилює клітинну імунну відповідь - цитотоксичну дію Т-СD8-лімфоцитів та інших кілерних клітин, а в жінок, хворих на бактеріальний вагініт, перевагу має інтерлейкін-6 (IL-6), який активує В-лімфоцити, що призводить до посилення гуморальної імунної відповіді, яка стає у цих пацієнтів провідною. У жінок, хворих на кандидозний вагініт, процес запалення формується на фоні послаблених факторів та механізмів неспецифічного протиінфекційного захисту і формується переважно клітинна імунна відповідь, а в жінок, хворих на бактеріальний вагініт, перевагу має формування гуморальної імунної відповіді.

Практичне значення одержаних результатів. Для раціональної етіотропної терапії бактеріального або кандидозного вагінітів рекомендується визначення чутливості провідного бактеріального збудника до антибіотиків, або провідного кандидозного збудника до фунгіцидних препаратів і відповідно використовувати високоефективні антимікробні препарати.

Мікробіологічні дослідження патологічного матеріалу (вмісту порожнини (заднього склепіння) піхви) у жінок, хворих на вагініти, повинні бути направлені на встановлення не тільки видового складу збудників, а обов'язково визначати їх популяційний рівень з метою встановлення провідного збудника запального процесу і розробки методу етіотропної терапії проти провідного збудника.

Для покращення ефективності лікувальних заходів жінок, хворих на кандидозний або бактеріальний вагініт, у комплексній терапії необхідно проводити заходи для деконтамінації патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів із порожнини товстої кишки та корекції мікробіоцинозу кишечника. Крім того, одночасно рекомендується проводити імунореабілітаційні заходи, направлені на реабілітацію клітинної ланки системного імунітету та системи неспецифічного протиінфекційного захисту в жінок, хворих на кандидозний вагініт, а у випадку бактеріального вагініту - проводити імунореабілітаційні заходи, направлені на посилення гуморальної ланки системи імунітету та неспецифічного протиінфекційного захисту.

Основні наукові положення, висновки і практичні рекомендації використовуються в навчальному процесі кафедри мікробіології, вірусології та імунології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, кафедри мікробіології, вірусології та імунології Луганського державного медичного університету, кафедри мікробіології, вірусології та імунології Одеського державного медичного університету; кафедри мікробіології, вірусології та імунології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова; кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології; мікробіології та вірусології; акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, проведеним у лабораторії клінічної мікробіології та імунології кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології, на кафедрі мікробіології та вірусології, а також кафедрі акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету. Наведені в дисертації результати бактеріологічних, мікологічних та імунологічних досліджень одержані автором особисто. Самостійно проведений пошук та аналіз літературних джерел, досліджень патологічного матеріалу, а також авторка розробила основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації і провела аналіз та узагальнення одержаних результатів. Здобувачем підготовлені та опубліковані наукові праці за темою дисертації. Мета і задача досліджень, а також висновки сформульовані сумісно з науковим керівником. Автором написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації доповідались та обговорювались на науково-практичних конференціях:

- Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы стратегии, тактики применения и исследования антисептиков, антибиотиков» (11 - 12 вересня 2002 р., м. Вінниця);

- 84-ій підсумковій науковій конференції, присвяченій 60-річчю Буковинської державної медичної академії (18, 19, 24 лютого 2003 р., м. Чернівці);

- 85-ій підсумковій науковій конференції Буковинської державної медичної академії «Актуальні питання клінічної та експериментальної медицини» (16, 17, 23 лютого 2004 р., м. Чернівці);

- 59-ій науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної медицини» (2004 р., м. Київ);

- 86-ій підсумковій науковій конференції Буковинського державного медичного університету (21, 22, 28 лютого 2005 р., м. Чернівці);

- науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів й захворювань, що передаються переважно статевим шляхом» (3 - 4 листопада 2005 р., м. Чернівці);

- 87-ій підсумковій науковій конференції Буковинського державного медичного університету (20, 21, 27 лютого 2006 р., м. Чернівці);

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 5 наукових робіт, у тому числі 4 статті, опубліковані у фахових виданнях за переліком, затвердженим ВАК України. У співавторстві опубліковано 2 роботи, одноосібно - 2, а також опубліковано 1 у матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена державною мовою на 124 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 34 таблицями та 26 рисунками. Список літератури містить 259 джерел, з яких 163 - україно - та російськомовних і 96 - іноземних.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для реалізації мети та завдань дослідження впродовж 2000-2005 років нами проведене бактеріологічне та мікологічне обстеження 416 жінок, хворих на вагініт. При зверненні пацієнток у жіночі консультації м. Чернівці у всіх, після встановлення клінічного діагнозу, проведено вивчення видового складу та популяційного рівня аеробних та анаеробних умовно патогенних бактерій, а також дріжджоподібних грибів роду Candida.

Клінічне та параклінічне (загальні клініко-лабораторні, клініко-імунологічні та інструментальні методи) обстеження здійснювалось сумісно з лікарями-гінекологами і включало ретельне вивчення скарг, анамнестичних даних, фізикального та загальноклінічного, спеціального гінекологічного обстеження, яке доповнювалось лабораторними, бактеріологічними, мікологічними, імуно-лабораторними та інструментальними дослідженнями із залученням ряду сучасних інформативних методів та інструментів, прийнятих на кафедрі акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету (завідуючий - д.мед. н., професор О.М. Юзько).

Матеріалом для бактеріологічного та мікологічного дослідження були зшкреби із слизової оболонки вагіни: виділення із задньої стінки (заднього склепіння), а також із бокових стінок вагіни.

Із одержаного матеріалу готовили мазки для прямої мікроскопії та цитологічного дослідження, а також поміщали його у стерильний фізіологічний розчин із розрахунку, щоб одержати розведення 1:5 або 1:10. Із матеріалу готовили мазки і фарбували їх за методом Грама та за методом Гімзе - Романовського. При вивченні мазків звертали увагу не тільки на наявність бактерій, дріжджоподібних грибів або їх псевдоміцелія, а також на кількість лейкоцитів, епітеліоцитів та найпростіших (Trichomonas vaginalis та ін.).

Для лабораторної діагностики трихомоніазу (вагініту, обумовленого T. vaginalis) використовували мікроскопічне дослідження свіжого нативного (нерозведеного) матеріалу та мікроскопічне дослідження забарвленого препарату за методом Гімзе-Романовського або метиленовим синім (А.Д. Дюдюн і спіавт., 2005; J. Francis, 2000).

Імунний статус вивчали тільки у жінок віком 18-25 років. Контрольна група складалася також із пацієнток 18-24 років. Інші групи не підлягали вивченню імунного статусу, оскільки вікові особливості мають свої характеристики і показники системи імунітету відрізняються залежно від віку.

Виділення та ідентифікацію аеробних мікроорганізмів здійснювали на оптимальних для кожного виду бактерій поживних середовищ при культивуванні в термостаті за оптимальних температурних режимів.

Виділення та ідентифікацію різних видів стафілококів проводили за морфологічними, тинкторіальними, культуральними та біохімічними властивостями, а також за основними ознаками патогенності. В окремих випадках для ідентифікації використовували систему АРІ Staph, яку отримували із лабораторії генетики вірулентності бактерій НДІ епідеміології та мікробіології ім. М.Ф. Гамалеї РАМН (керівник лабораторії - член-кор. РАМН РФ В.М. Бондаренко). У виділених культур методом стандартних індикаторних дисків визначали їх чутливість до антимікробних препаратів.

Ідентифікацію стрептококів проводили за біологічними властивостями: продукцією гемолізинів, здатністю до росту при температурі 10С та 45С, у жовчі (10% та 40%), а також за ферментацією лактози, маніту, сахарози, арабінози, інсуліну, аргініну, гліцерину, саліцину. В окремих випадках проводили антигенну ідентифікацію за Ленсфільд.

Для виділення гонококів використовували бактеріологічний метод дослідження згідно методичних вказівок з лабораторної діагностики гонореї та трихомоніазу (додаток 2 до наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР №1570 від 4 грудня 1986 року) «Про покращення виявлення хворих гонореєю та трихомоніазом в акушерських та гінекологічних відділеннях, жіночих консультаціях та урологічних кабінетах поліклінік».

Виділення та ідентифікацію псевдомонад (P. aeruginosa) здійснювали згідно наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР №535 від 22 квітня 1985 року «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Ідентифікацію чистих культур ентеробактерій (ешерихій, ентеробактера, едварсієл, протеїв, клебсієл та інших) проводили за методом W. Ewing, використовуючи 30 основних тестів, рекомендованих Міжнародним комітетом з ентеробактерій. В окремих випадках використовували системи СИБ (Росія), а також АРІ-20Е (Франція). Патогенні варіанти ешерихій визначали за здатністю продукувати гематоксин на кров'яному МПА, а також серологічним методом (за орієнтовною та титрованою реакціями аглютинації). Визначали ентеропатогенні, ентеротоксигенні, ентерогеморагічні варіанти за аглютинуючими типовими сироватками.

Виділення та ідентифікацію дріжджоподібних грибів роду Candida здійснювали шляхом посіву дослідного матеріалу відповідного розведення на тверде живильне середовище Сабуро, виготовляли мазки, які фарбували за методом Грама, для ідентифікації використовували «проростковий тест» - тест на утворення проросткових (зародкових) трубок. Він є основним і простим методом ідентифікації дріжджоподібних грибів, які виділені в культурі (А.Ю. Сергєєв, 2000; M.F. Cotch і співавт., 1998 та ін.).

При встановлені ферментативної активності виділених штамів дріжджоподібних грибів роду Candida користувалися рекомендаціями, розробленими в центрі мікології АМН України науково-дослідного інституту урології АМН України (керівник центру - доктор біологічних наук, професор А.В. Романенко), а також фірми «Diagnostic Pasteur» (Франція).

Для виділення та ідентифікації облігатних анаеробних аспорогенних бактерій здійснювали за морфологічними, тинкторіальними, культуральними, біохімічними та біологічними властивостями (Берджи, 1997) та користувалися рекомендаціями, розробленими у Харьківському науково-дослідному інституті мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України.

Анаеробні аспорогенні бактерії (бактероїди, превотели, пептокок, пептострептококи) вирощували у стаціонарному анаеростаті СО-incubator T-125 фірми «ASSAB Medicin AB» (Швеція), згідно інструкції з експлуатації апарата.

Для аналізу результатів мікробіологічних досліджень використовували показники індексу постійності (С%), частоти зустрічання (Р_і) та індекса значущості певних груп та видів мікроорганізмів при вагінітах, що використовували згідно рекомендацій (Ю.І. Іванов, О.Н. Погорелюк, 1990).

Клініко-імунологічне обстеження хворих включало наступне визначення: загальної відносної кількості Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій; концентрації імуноглобулінів основних класів (Іg M, Ig G, Ig A); концентрації загальних неспецифічних циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); фагоцитарної активності і фагоцитарного показника у поліморфноядерних лейкоцитів; активності системи комплементу та титру природніх (нормальних) антитіл; імунорегуляторного індексу (IPI); фагоцитарної активності (ФА) нейтрофілів; фагоцитарного числа (ФЧ); концентрації прозапальних цитокінів: інтерлейкін-І (ІL-І), інтерлейкін-2 (ІL-2), інтерлейкін-6 (ІL-6), фактору некрозу пухлин- (ФНП-); статистичних індексів (В.Ф. Долгушина і співавт., 2000; Е.І. Соколова, 1998; А. Ройт, Дж. Мейл. Бростофф, 2000 та ін.).

Статистичний аналіз одержаних результатів проводився за методом варіаційної статистики з визначенням середньої величини (М), середньої похибки (m) та середньоквадратичного відхилення (d). Ймовірність можливої помилки кожного показника визначали за статистичними критеріями Ст'юдента (Ю.І. Іванов, О.Н. Погорелюк, 1990).

Результати досліджень. При проведенні бактеріологічного та мікологічного обстеження 416 жінок, хворих на вагініт, виявили, що константними мікроорганізмами стають золотистий стафілокок, дріжджоподібні гриби роду Candida та трихомонади (індекс постійності - 71,2%, 59,4% та 51,2% відповідно). Часто зустрічаються лактобактерії (індекс постійності 35,1%). Не часто виявляються бактероїди (індекс постійності - 19,0% та ешерихії (15,1%)). Інші мікроорганізми виділяються рідко.

Всього в 416 жінок, хворих на вагініт, виділено та ідентифіковано 1059 штамів мікроорганізмів, які відносяться до 16 таксономічних груп, що засвідчує про те, що на слизовій оболонці вагіни персистує по декілька видів одночасно. Тобто, складається враження, що гнійно-запальний процес обумовлюють асоціації патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів. Практично у всіх жінок, хворих на вагініт, виявляються асоціації, що складаються, в основному, із 2-х або 3-х видів патогенних та умовно патогенних бактерій, дріжджоподібних грибів роду Candida і вагінальних трихомонад. Асоціації, що складаються із 2-х видів мікробів, виявлені у 203 (48,8%) жінок, хворих на вагініт, 3 види мікроорганізмів встановлено у 199 (47,8%) пацієнток і 4 види - у 14 (3,4%). Монокультура не виявлена у жодної жінки, хворої на вагініт.

Найбільш частими асоціаціями, що складалися із 4-х видів, були дріжджоподібні гриби роду Candida, вагінальні трихомонади, золотистий стафілокок та пептострептококи, а серед асоціацій, що складалися із 3-х видів, виявлена у 105 (52,8%) жінок, хворих на вагініт, де виділялись одночасно дріжджоподібні гриби роду Candida, вагінальні трихомонади та золотистий стафілокок, а серед асоціацій, що складалися із 2-х видів, найбільш частими були вагінальні трихомонади та золотистий стафілокок.

З метою визначення провідного збудника запального процесу слизової оболонки піхви проведені додаткові дослідження, направлені на встановлення популяційного рівня кожного штаму мікроорганізмів, що персистує у вмісті піхви. Найбільш узагальнений (середньоарифметичні дані) популяційний рівень встановлений в ешерихій (4,71±0,22 lg КУО/мл), дріжджоподібних грибів роду Candida (4,69±0,37 lg КУО/мл), превотел (4,61±0,28 lg КУО/мл), бактероїдів (4,48±0,32 lg КУО/мл), золотистого стафілокока (4,31±0,39 lg КУО/мл), окремих видів пептострептококів (4,23±0,17 lg КУО/мл) та пептокока (4,18 ± 0,12 lg КУО/мл).

Вивчення популяційного рівня кожного виду мікроорганізмів, що персистують в однієї пацієнтки, показало, що у 157 жінок, хворих на вагініт, виділені штами дріжджоподібних грибів роду Candida, які мали популяційний рівень від 5,00 до 6,20 lg КУО/мл, (критичний рівень 5,00 lg КУО/мл), у 109 пацієнток виявлений золотистий стафілокок, що мав популяційний рівень від 5,00 до 8,5 lg КУО/мл, у 47 жінок, хворих на вагініт, ешерихії виявлені у популяційному рівні від 5,20 до 7,78 lg КУО/мл, 17 штамів пептокока - мали популяційний рівень від 5,00 до 6,15 lg КУО/мл, а 17 штамів B. fragilis - виявилися у популяційному рівні від 5,00 до 5,90 lg КУО/мл, 6 штамів P.anaerobius - від 5,00 до 6,20 lg КУО/мл, 2 штами P. melaninogenicus - 5,20 і 5,78 lg КУО/мл та один штам епідермального стафілокока - 7,78 lg КУО/мл. Всі асоціанти, що виявлялися з перерахованими вище мікроорганізмами, мали популяційний рівень менше 4,00 lg КУО/мл. У 29 жінок, хворих на вагініт, були виявлені вагінальні трихомонади у великій кількості у полі зору та їх асоціанти (стафілококи, бактероїди, превотели, пептокок, ентерококи та інші), які мали низький (<3,50 lg КУО/мл) популяційний рівень. Тому у 29 пацієнток за провідного збудника вважали T. vaginalis.

За популяційним рівнем та мікроекологічними показниками (індекс постійності, частота зустрічання, індекс значущості та коефіцієнт кількісного домінування) провідними збудниками вагініту у жінок, що мешкають у Чернівецькій області, є дріжджоподібні гриби роду Candida (у 37,7%), золотистий стафілокок (у 26,9% жінок), ешерихії (у 11,3%), гонокок (у 7,5%), вагінальні трихомонади (у 7,0%), бактероїди (у 4,1%), пептокок (у 4,1%), пептострептококи (у 1,4%), превотели (у 0,5%) та епідермальний стафілокок (у 0,2%).

Нами проведено мікологічне дослідження виділень заднього склепіння у 416 жінок, хворих на вагініт, що дало можливість виділити та ідентифікувати 237 штамів дріжджоподібних грибів роду Candida. Серед виділених штамів за біологічними властивостями були віднесені 176 (42,1%) штамів до C. аlbicans, 16 (3,8%) до С. glabrata, 13 (3,2%) - до C. inconspiena, 11 (3,1%) - до C. krusei, 8 (1,9%) - до C. tropicalis, 8 (1,9%) - до C. guіllermondii, 3 (0,5%) - до C. pseudotropicalis, 2 (0,5%) - до C. zeylanoides. З метою визначення етіологічної ролі кожного виду дріжджоподібних грибів роду Candida вивчений популяційний рівень кожного виду Кандид. Із 176 штамів C. аlbicans - 135

(76,7%) мали популяційний рівень 5,57±0,19 lg КУО/мл, із 16 штамів С. glabrata - 6 (37,5%) були етіологічно значимими провідними збудниками кандидозного вагініту. Також встановлено провідними збудниками кандидозного вагініту C.krusei - 4 штама, C. inconspiena - 5, C. tropicalis - 3, C. guіllermondii - 3, C.pseudotropicalis - 1, C. zeylanoides - 1. Таким чином, збудниками кандидозного вагініту у жінок, що мешкають у Чернівецькій області, є C.аlbicans (провідний збудник), С. glabrata, C. inconspiena, C. krusei, C. tropicalis, C. guіllermondii та C. pseudotropicalis. Виділені штами цих мікроорганізмів чутливі до амфотерицину В, ністатину, чутливі та слабочутливі щодо клотримазолу, ітраконазолу та флюконазолу, а також до нового протимікробного препарату декаметоксину.

Порушення мікробіоценозу в одній відкритій порожнині може призвести до змін видового складу та популяційного рівня мікрофлори в іншому біотопі. Виходячи з цього, нами проведені мікробіологічні дослідження з метою встановлення видового складу та популяційного рівня мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки жінок, хворих кандидозний та бактеріальний вагініти. Розвиток та перебіг кандидозного вагініту супроводжується глибокими порушеннями мікробіоценозу вмісту порожнини товстої кишки, що характеризуються частковою елімінацією (у частини хворих) або вираженим дефіцитом фізіологічно корисних анаеробних біфідобактерій та, в меншій мірі, лактобактерій; контамінацією порожнини товстої кишки у 90,47% пацієнток умовно патогенними дріжджоподібними грибами роду Candida, а також, в меншій мірі, пептококом, клостридіальними формами бактерій, пептострептококами, патогенними (гемолітичними) ешерихіями та іншими умовно патогенними ентеробактеріями (цитробактером, протеями).

У жінок, хворих на кандидозний вагініт, за популяційним рівнем та мікроекологічними показниками провідне значення у мікробіоценозі порожнини товстої кишки мають бактероїди, нормальні кишкові палички, пептокок, лактобактерії та умовно патогенні дріжджоподібні гриби роду Candida. Інші, у тому числі найбільш фізіологічно корисні для людини - біфідобактерії - за популяційним рівнем і мікроекологічними показниками відіграють другорядну роль. Слід зауважити, що саме біфідобактерії виявляються у мінімальних кількостях, але ще можуть бути виявлені (дещо більше 4,0 lg КУО/мл).

Наявність на слизових оболонках вагіни умовно патогенних дріжджоподібних грибів роду Candida, а також їх виявлення у вмісті порожнини товстої кишки жінок, хворих на кандидозний вагініт, не виключає можливості транслокації цих мікроорганізмів із порожнини товстої кишки на слизову оболонку піхви. Крім того, патогенні та умовно патогенні контамінанти (пептокок, пептострептококи, клостридії, кишкові палички, гемолітичні ешерихії та інші ентеробактерії (протеї, цитробактер)), стафілококи, а також дріжджоподібні гриби роду Candida, що персистують у вмісті порожнини товстої кишки жінок, хворих на кандидозний вагініт, досягають високого (більше 5,0 lg КУО/мл) популяційного рівня.

Встановлено, що мікрофлора порожнини піхви у жінок, хворих на кандидозний та бактеріальний вагініти, має свою відмінність, яка заключається у різному видовому складі збудників - у першому випадку провідними збудниками є дріжджоподібні гриби роду Candida: C. аlbicans, С. glabrata, C. inconspiena, C. krusei, C. tropicalis, C. guіllermondii, C. pseudotropicalis, C. zeylanoides. Провідними збудниками у жінок хворих на бактеріальний вагініт, є патогенні та умовно патогенні бактерії, що відносяться до різних таксономічних груп. Ці мікроорганізми завжди виявляються в асоціації з іншими умовно патогенними бактеріями та дріжджоподібними грибами роду Candida.

У жінок, хворих на бактеріальний вагініт, також настає елімінація або виражений дефіцит (за популяційним рівнем та мікроекологічними показниками) біфідобактерій та лактобактерій, зростання популяційного рівня умовно патогенних аеробних (нормальних кишкових паличок, стафілококів, протеїв) та анаеробних (бактерій роду Clostridium), а також настає контамінація порожнини товстої кишки патогенними (гемолітичними) ешерихіями та умовно патогенними ентеробактеріями (цитробактером, ентеробактером), анаеробними умовно патогенними бактеріями (пептострептококами, превотелами), популяційний рівень яких досягає високих цифр.

Найбільш інформативним показником стану та зміни видового складу мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки жінок, хворих на вагініт, є індекс постійності, а стан та зміни популяційного рівня характеризує коефіцієнт кількісного домінування певного виду або групи мікроорганізмів.

За цими показниками нами встановлено, що у жінок, хворих на кандидозний вагініт, у вмісті порожнини товстої кишки переважно персистують дріжджоподібні гриби роду Candida і пептокок, рідше лактобактерії, пептострептококи, клостридії, ентеробактерії (протеї, цитробактер, ентеробактер), ентеропатогенні ешерихії та стафілококи. У жінок, хворих на бактеріальний вагініт, дріжджоподібні гриби роду Candida, виявляються дуже рідко (4,55±0,03%) і в незначному популяційному рівні. У цієї категорії жінок, хворих на бактеріальний вагініт, у всіх пацієнток виявляються лактобактерії, у переважної більшості хворих біфідобактерії, пептокок та протеї, частіше виявляються пептострептококи, бактерії роду Clostridium, ентеробактерії (ентеробактер, протеї) та стафілококи.

Таким чином, у жінок, хворих на вагініти, має місце залежність видового складу мікрофлори порожнини товстої кишки від провідного збудника запального процесу слизової оболонки піхви. При бактеріальному вагініті видовий склад у вмісті порожнини товстої кишки більш різноманітний, ніж видовий склад бактерій у порожнині товстої кишки жінок, хворих на кандидозний вагініт. Ця інформація є корисною при виборі засобів та заходів диференціальної етіотропної антибіотикотерапії.

Коефіцієнт кількісного домінування, який відображає певну роль виду мікроба у мікробіоценозі порожнини товстої кишки, має різне значення в залежності від провідного збудника вагініту. У жінок, хворих на кандидозний вагініт, значно зростає роль дріжджоподібних грибів роду Candida, а також лактобактерій, бактероїдів, пептокока та кишкових паличок. На цьому фоні зменшується роль біфідобактерій, бактерій роду Clostridium, ентеробактерій (патогенних ешерихій, цитробактера, протеїв) та стафілококів, а превотели й ентеробактер у вмісті порожнини товстої кишки жінок, хворих на кандидозний вагініт, не виявлені зовсім.

Разом з тим, у жінок, хворих на бактеріальний вагініт, у порівнянні з жінками, хворими на кандидозний вагініт, більшу роль у мікробіоценозі відіграють біфідобактерії, пептострептококи, патогенні (гемолітичні) ешерихії, інші умовно патогенні ентеробактерії (протеї, цитробактер, ентеробактер), стафілококи та превотели. Знижена роль у мікробіоценозі порожнини товстої кишки жінок, хворих на бактеріальний вагініт, лактобактерій, пептострептококів та дріжджоподібних грибів роду Candida.

При попаданні в організм людини збудника запального захворювання на захист організму вступають зразу фактори і механізми неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту і починає формування специфічної імунної відповіді на генетичночужерідний збудник. Як показано вище, провідними збудниками вагінітів є бактерії, які відносяться до різних (14) таксономічних груп, а також дріжджоподібні гриби роду Candida (8 таксономічних груп). Виходячи із цього, нами виділено 2 групи жінок: 57жінок, хворих на кандидозний вагініт та 29 жінок, хворих на бактеріальний вагініт.

На фоні контамінації слизової оболонки патогенними та умовно патогенними мікроорганізмами (бактеріями) з обов'язковою наявністю провідних збудників дріжджоподібних грибів роду Candida, мають місце зміни показників системного імунітету та показників неспецифічного протиінфекційного захисту цих пацієнтів. Ступінь змін показників системи імунітету знаходиться на І - ІІІ рівнях імунних порушень. При цьому знижується відносна кількість Т-СD 3 - лімфоцитів за рахунок значного дефіциту Т-СD 4-лімфоцитів (Т-хелперів/індукторів), понижується імунорегуляторна функція Т-лімфоцитів (ІРі), а також потенційна здатність до проліферації Т-лімфоцитів.

Не дивлячись на збільшення відносної кількості В-лімфоцитів, їх імуноглобулінпродукуюча здатність знижена. Але концентрація імуноглобулінів основних класів (Ig М, Ig G, Ig А) дещо збільшена. При цьому зростає концентрація ЦІК, що засвідчує про певну (незначну) адекватність гуморальної імунної відповіді у жінок, хворих на кандидозний вагініт.

У цих пацієнток зменшена відносна кількість О-лімфоцитів, але збільшена відносна кількість природних кілерів, знижена фагоцитарна активність за рахунок пониженої опсонізації об'єктів фагоцитозу (мікроорганізмів) за рахунок значного зниження активності системи комплементу та титру природних антитіл, що призводить до пониження фагоцитарного числа. Крім того, значно знижені бактерицидна активність, потенційна бактерицидна активність та резерв цієї активності у фагоцитуючих клітин - поліморфноядерних лейкоцитів.

Разом з тим, не дивлячись на дефіцитні показники окремих ланок системного імунітету та неспецифічного протиінфекційного захисту організму жінок, хворих на кандидозний вагініт, компенсуються ці порушення продукцією моноцитами / макрофаги, ендотеліальними клітинами, стимульованими Т- і В-лімфоцитами, природними кілерами, лейкоцитами, гепатоцитами, епідермальними та іншими клітинами прозапальних цитокінів, які організують та регулюють формування факторів та механізмів неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту жінок, хворих на кандидозний вагініт.

У жінок, хворих на бактеріальний вагініт, знижується відносна кількість загального пулу Т-лімфоцитів (Т-СD 3) за рахунок Т-хелперів/індукторів (Т-СD 4), зменшується імунорегуляторний індекс та потенційна здатність до проліферації Т-лімфоцитів (РБТЛ) при їх стимуляції рослинним стимулятором фітогемаглютиніном.

У цих пацієнток зростає відносна кількість В-лімфоцитів у периферійній крові, а також концентрація імуноглобулінів основних класів (Ig M, Ig G, Ig A) та циркулюючих імунних комплексів, що засвідчує про адекватність формування імунної гуморальної відповіді на патогенні та умовно патогенні бактерії - провідні збудники запального процесу слизових оболонок піхви.

У жінок, хворих на бактеріальний вагініт, характерними є зміни показників неспецифічної ефекторної системи. Встановлено зниження фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів, їх захоплюючої здатності, можливо із-за значного зниження активності системи комплемента та концентрації природних антитіл, що призводить до послаблення опсонізації бактерій, а також зменшення внутрішньоклітинного переварювання бактерій - бактерицидної активності та потенційної здатності до бактерицидної дії фагоцитуючих клітин.

Нами показано, що провідний збудник вагініту (дріжджоподібні гриби роду Candida та бактерії, що відносяться до різних таксономічних груп) впливає на видовий склад та популяційний рівень мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки. Для порівняння змін в ефекторній неспецифічній системі протиінфекційного захисту, а також у специфічному імунному захисті, які можна використати для імунологічної діагностики та формування терапії (імунореабілітації) пацієнтів, що хворіють на кандидозний та бактеріальний вагініти, нами проведено порівняльний аналіз одержаних результатів показників імунологічного захисту жінок, хворих на кандидозний та бактеріальний вагініти.

У жінок, хворих на бактеріальний вагініт, формується переважно гуморальна відповідь. При цьому всі показники, що характеризують не тільки кількісні показники В-лімфоцитів (збільшення відносної кількості на 13,9%), а також і функціональні ознаки В-системи імунітету та функціональної адекватності гуморальної імунної відповіді на антигени патогенних та умовно патогенних бактерій - зростання циркулюючих імунних комплексів на 16,7%.

Порівнюючи показники гуморальної імунної відповіді у жінок, хворих на бактеріальний та кандидозний вагініти, можливо припустити, що дріжджоподібні гриби роду Candida, якщо вони виступають у якості провідного збудника, пригнічують гуморальну імунну відповідь, а патогенні та умовно патогенні бактерії навпаки стимулюють ефективну гуморальну імунну відповідь.

У жінок, хворих на кандидозний вагініт, спостерігається значне зниження основних показників неспецифічного протиінфекційного захисту, що потребує додаткового призначення засобів та проведення заходів, які стимулюють фагоцитарну функцію поліморфноядерних лейкоцитів та активують систему комплементу.

Визначені у жінок, хворих на кандидозний та бактеріальний вагініти, зміни показників клітинної та гуморальної ланок системного імунітету, а також неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту можуть призводити до змін медіаторів імунокомпетентних клітин, що регулюють формування різних форм імунної відповіді.

У жінок, хворих на кандидозний вагініт, переважає концентрація IL-2, який підсилює клітинну імунну відповідь - цитотоксичну дію Т-СD 8-лімфоцитів та інших кілерних клітин, а у жінок, хворих на бактеріальний вагініт, перевагу має інтерлейкін-6 (IL-6), який активує В-лімфоцити, що призводить до посилення гуморальної імунної відповіді. Все перераховане вище підтверджує факт, що у жінок, хворих на кандидозний вагініт, процес запалення формується на фоні послаблення факторів та механізмів неспецифічного протиінфекційного захисту.

При кандидозному вагініті формується переважно клітинна імунна відповідь, а у жінок, хворих на бактеріальний вагініт, перевагу має формування гуморальної імунної відповіді.

Висновки

У дисертаційній роботі викладені нові науково-обгрунтовані результати, що характеризують етіологічну структуру кандидозних та бактеріальних вагінітів у жінок репродуктивного віку. Не дивлячись на вивчення асоціацій (2-4 види) мікроорганізмів, що персистують на слизовій оболонці піхви у жінок, хворих на вагініт, встановлено у кожному конкретному випадку провідного збудника та його асоціантів. Запальний процес у піхві супроводжується змінами видового складу та популяційного рівня (дисбактеріозом) мікрофлори порожнини товстої кишки. Зміни мікрофлори слизової оболонки піхви та порожнини товстої кишки проходять на фоні сформованого імунодефіцитного стану.

1. Запальний процес на слизовій оболонці піхви жінок дітородного віку підтримується асоціаціями (2-4 види мікроорганізмів) патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів. Провідними збудниками вагініту є дріжджоподібні гриби роду Candida (у 37,7% випадків) та патогенні й умовно патогенні бактерії, найпростіші, популяційний рівень яких перевищує критичний показник (5,00 і більше lg КУО/мл).

2. Провідними збудниками бактеріального вагініту у жінок дітородного віку, виявляються золотистий стафілокок (у 26,9% жінок), ешерихії (у 11,3%), гонокок (у 7,5%), вагінальні трихомонади (у 7,0%), бактероїди і пептокок (по 4,1% кожний), пептострептококи (у 1,4%), превотели та інші, які персистують в асоціації з іншими умовно патогенними мікроорганізмами.

3. Провідними збудниками кандидозного вагініту у жінок дітородного віку Північної Буковини встановлені наступні види дріжджоподібних грибів роду Candida: C. аlbicans (76,7% серед всіх видів кандид), C. glabrata, C. inconspiena, C. krusei, C. tropicalis, C. guillermondii, C. pseydotropicalis та C. zeylanoides, які виявляються в асоціаціях з умовно патогенними бактеріями та трихомонадами.

4. У жінок, хворих на бактеріальний вагініт, настає елімінація або виражений дефіцит (за популяційним рівнем та мікроекологічними показниками) біфідобактерій та лактобактерій, зростання популяційного рівня умовно патогенних ентеробактерій та клостридій, а також контамінація порожнини товстої кишки ентеропатогенними ешерихіями, умовно патогенними ентеробактеріями (цитробактером, ентеробактером) та анаеробними пептострептококами і превотелами.

5. Розвиток та перебіг кандидозного вагініту у жінок, супроводжується змінами видового складу та популяційного рівня мікрофлори товстої кишки, які характеризуються переважною персистенцією дріжджоподібних грибів роду Candida, а також пептокока, пептострептококів, клостридій, ентеробактерій і стафілокока. При цьому настає дефіцит біфідобактерій та лактобактерій. Зміни мікробіоценозу порожнини товстої кишки у жінок, хворих на кандидозний вагініт, більш глибокі, ніж у жінок, хворих на бактеріальний вагініт.

6. У жінок, хворих на бактеріальний вагініт, знижується відносна кількість Т-СD 3-лімфоцитів за рахунок Т-СD 4 (хелперів/індукторів), імунорегуляторний індекс та потенційна здатність до проліферації Т-лімфоцитів, зростає відносна кількість В-лімфоцитів, концентрація імуноглобулінів основних класів (Ig M, Ig G, Ig A), інтерлейкіну-6 (IL-6) та циркулюючих імунних комплексів. Зміни адаптивного імунітету формуються на фоні зниження показників неспецифічного протиінфекційного захисту - фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів, їх захоплюючої здатності, активності системи комплементу, концентрації природних антитіл та зменшення внутрішньоклітинного переварювання. У цих жінок формується переважно гуморальна імунна відповідь.

7. Кандидозний вагініт супроводжується формування переважно клітинної імунної відповіді, про що свідчить значне зростання інтерлейкіну-2 (ІL-2). При цьому знижується відносна кількість загального пулу Т-СD3-лімфоцитів за рахунок Т-СD 4-лімфоцитів, понижується імунорегуляторна функція Т-лімфоцитів, зростає відносна кількість В-лімфоцитів, але їх імуноглобулінпродукуюча здатність знижена, дещо збільшується концентрація імуноглобулінів основних класів (Ig M, Ig G, Ig A) та концентрація циркулюючих імунних комплексів, суттєво зростає відносна кількість природних кілерів. Кандидозний вагініт формується на фоні зниження провідних показників неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту.

Практичні рекомендації

Для діагностики вагінітів поряд з визначенням видового складу мікрофлори, що персистує на слизовій оболонці піхви, необхідно визначати популяційний рівень мікроорганізмів з метою встановлення провідного збудника, його чутливості до антибіотиків та інших антимікробних препаратів.

При розробці комплексного лікування бактеріального або кандидозного вагініту поряд із засобами, направленими на етіотропну терапію основного захворювання, необхідно призначати про - або пребіотики для корекції мікробіоценозу порожнини товстої кишки.

У комплексну терапію вагініту необхідно для імунореабілітації включати хворим на кандидозний вагініт імунотропні препарати, що стимулюють клітинну імунну відповідь (препарати центральної дії - препарати тимуса), а жінкам, хворим на бактеріальний вагініт - препарати, що стимулюють В-систему імунітету (мієлопід, пірогенал та інші бактеріальні стимулятори).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Боднарюк Н.Д. Видовий склад мікрофлори та її асоціації у хворих на вагініт // Буковинський медичний вісник. - 2003. - Т. 7, №2. - С. 21 - 24.

2. Боднарюк Н.Д., Сидорчук І.Й. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори вагіни у жінок, хворих на вагініт // Буковинський медичний вісник. - 2003. - Т. 7, №3. - С. 11 - 14. (Дисертантом проаналізовано літературні джерела за темою роботи, проведено вивчення видового складу та популяційного рівня мікрофлори вмісту піхви у жінок, хворих на бактеріальний та кандидозний вагініти).

3. Боднарюк Н.Д. Видовий склад та роль дріжджоподібних грибів роду Candida в розвитку вагініту // Буковинський медичний вісник. - 2003. - Т. 7, №4. - С. 46 - 50.

4. Боднарюк Н.Д., Сидорчук І.Й. Стан системи імунітету в жінок, хворих на кандидозний вагініт // Клінічна та експериментальна патологія. - 2004. - Т. 3, №1. - С. 12 - 15. (Дисертантом визначені стан системи імунного специфічного та неспецифічного протиінфекційного захисту у жінок, хворих на кандидозний та бактеріальний вагініти, проаналізовано отримані результати, сформульовано висновки).

5. Боднарюк Н.Д. Терапевтична ефективність протигрибкових препаратів останнього покоління у хворих з різними мікотичними ураженнями // Актуальные стратегии, тактики применения и исследования антисептиков, антибиотиков: Матеріали міжнародної науково-практичної конференції (Вінниця, вересень 2002 р.). - Вінниця: Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2002. - Т.6, №2. - С. 373.

Размещено на Allbest.ru