Особливості клінічної типології та лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВОДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ та наркології

БІКШАЄВА ЯНА БОРИСІВНА

УДК 616.89 - 053.2

Особливості клінічної типології та лікування соматоформних розладів у підлітків Із функціональними порушеннями серцево-судинної системи

14.01.16 - психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий керівник кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Марценковський Ігор Анатолійович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ медико-соціальних проблем терапії психічних розладів, сектор медико-соціальної реабілітації дітей та підлітків з психічними та поведінковими розладами, завідувач сектору

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної та екстремальної психіатрії, сектор соціальних проблем пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектору

доктор медичних наук, професор Мішиєв В'ячеслав Данилович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної та судової психіатрії, професор кафедри

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціаль- ної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

соматоформний підліток серцевий лікування

Актуальність теми. Актуальність дослідження обумовлена поширеністю соматоформних розладів (СФР) у підлітковому віці, суперечністю уявлень щодо обсягу та змісту терапевтичних підходів (В.С.Подкорытов, 1995; Б.В.Михайлов, 1995; Н.А.Марута, О.С.Чабан, 1996; Д.Н.Исаев, 1996; Ю.Ф.Антропов, 1997; П.В.Волошин, В.С.Подкорытов, 1998; Т.Б.Дмитриева, 1999; Д.Н.Исаев, 2000; Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко, 2000; В.Ф.Москаленко, Н.Г.Гойда та ін., 2001; Н.О.Марута, Т.В.Панько та ін., 2001; Е.А.Михайлова, Т.Ю.Проскурина, 2001; А.Г.Назарчук, М.К.Мишанова и др., 2001; В.С.Підкоритов, 2002; Ю.А.Александровский, С.И.Табачников, 2003; О.К.Напрєєнко, В.В.Домбровська, 2003; Н.Г.Вишневская, 2004). Наявність недоліків, щодо профілактики та лікування невротичних, пов'язаних зі стресом та СФР в дитячому віці, було визнано під час наради з питань охорони психічного здоров'я дітей та підлітків, організованої Європейською комісією та Європейським регіональним бюро ВООЗ у вересні 2004 року в Люксембурзі. Питання розмежування повноважень служб охорони психічного здоров'я дітей з лікарями первинної ланки знайшли своє відображення у плані дій з охорони психічного здоров'я, прийнятому Європейською конференцією ВООЗ на рівні міністрів охорони здоров'я в Гельсінкі у січні 2005 року.

Підлітки з СФР за МКХ-10, які мають функціональні порушення серцево-судинної системи (ФП ССС), становлять від 40% до 75 % пацієнтів лікувально-профілактичних установ педіатричного профілю (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987; Н.М.Кухта, 1997; В.Г.Майданник, В.Д. Чеботарьова та ін., 1999). Додаткові труднощі при діагностиці СФР у педіатричній практиці обумовлюються специфічністю характеру скарг, умовами маніфестації, віковими особливостями психопатологічної структури СФР, патоморфозом у підлітків (В.С.Подкорытов, 1988; В.В.Ковалев, Ю.С.Шевченко, 1991; О.С.Чабан, 1996, 1997; Н.А.Марута, С.М.Козидубова, 1999; С.М.Козідубова, 2000; Т.Ю.Проскурина, Е.А.Михайлова, 2001; О.С.Чабан, 2001; В.Д.Менделевич, 2001; Ю.Ф.Антропов, 2001). Вегетативні, соматичні прояви у дитячо-підлітковому віці маскують факультативну психопатологічну симптоматику (депресивний, конверсійний, тривожно-фобічний, іпохондричний синдроми) (P.M.Ліщук, 1997; О.С.Чабан, Є.М.Харченко та ін., 2002; Н.Г.Пшук, І.В.Коваленко та ін., 2002; К.І.Дищук, А.В.Федотова, 2002; В.С.Подкорытов, 2003; П.Г.Андрух, 2003; Б.В.Михайлов, И.Н.Сарвир и др., 2003; О.О.Фільц, 2003; В.С.Первый, 2004). У 75 % підлітків СФР помилково діагностуються вегето-судинна дистонія, яка набуває хронічного перебігу та потребує психотропного лікування (Д.Н.Исаев, 2000). Більшість таких підлітків проходять тривалий і складний шлях соматичного обстеження, під час котрого органна патологія з боку серцево-судинної системи, як правило, не виявляється, психічний розлад не діагностується, отже адекватна терапія вчасно не призначається.

Вчасне медикаментозне лікування є ефективним та економічно доцільним засобом запобігання хроніфікації ФП ССС, їхнього переходу в органну патологію або синдромально завершені психічні розлади. Проте реальна клінічна практика свідчить, що у великому числі випадків медикаментозна, насамперед психотропна терапія, застосовується при наданні медичної допомоги підліткам із ФП ССС безсистемно (О.С.Чабан, М.С.Загорский и др., 1990; С.Н.Мосолов, 1996; Т.Б.Дмитриева, 1998; А.М.Вейн, 1998; А.Б.Смулевич, М.О Дробижев и др., 1999; А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин и др., 1999; Ю.Ф.Андропов, 2001). У літературі описано різноманітні побічні ефекти та ускладнення такої терапії (Ф.Д.Яничак, Д.М.Девис и др., 1999; Д.И.Малин, 2000; М.А.Морозова, 2000).

Незважаючи на прогрес у психофармакології в останні 5-10 років, лише окремі дослідження, виконані на нечисленних вибірках дорослих хворих, аналізують ефективність застосування при СФР сучасних інгібіторів зворотного захвату серотоніну та тимоізолептиків (С.Н.Мосолов, 1995; М.Гельдер, Д.Гет и др., 1997; Ю.В.Попов, В.Д.Вид, 1997; Э.Б.Дубницкая, А.В.Андрющенко, 1998; Ф.Д.Яничак, Д.М.Девис, 1999). Лише окремі роботи присвячено дослідженню ефективності та безпечності застосування даних препаратів при СФР у дітей та підлітків (К.С.Робсон, 1999; Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко, 2000; Д.Н.Исаев, 2000; Б.В.Михайлов, 2003; Ю.А Александровский, 2003; І.А.Марценковский та ін., 2003). Відсутні контрольовані дослідження порівняльної ефективності психотерапії та психофармакотерапії ФП ССС у дитячо-підлітковій практиці.

Вищенаведене обумовлює необхідність розробки комплексного лікування СФР у підлітків із ФП ССС, дослідження клінічної ефективності психотерапії, кардіотропного лікування, диференційованого застосування антидепресантів, тимоізолептиків та нейрометаболічних препаратів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано у відповідності до плану науково-дослідницької діяльності Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темою “Вивчити особливості психогенезу соматоформних вегетативних дисфункцій у дітей в залежності від латералізації мозку та запропонувати схеми їх діагностики, профілактики та психокорекції” (№ державної реєстрації 0199U000495), а також відповідає міжвідомчій комплексній програмі “Здоров'я нації”, затвердженої Постановою Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року № 14 (розділи IV (пп.1, 5, 11), XVI (пп. 2, 4, 7) та Європейському плану дій з охорони психічного здоров'я, прийнятого Європейською конференцією ВООЗ на рівні міністрів охорони психічного здоров'я у Гельсінкі, 12-15.01.2005 року (розділи 1 (пп. і, іі, ііі, vi, xi), (пп. і, іі, v, vii), 6 (пп. ііі), 9 (пп. і).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - науково обґрунтувати та розробити комплексне лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи на основі дослідження особливостей клінічної типології, взаємодії резидуально-органічних, психосоціальних, конституціонально-генетичних чинників ризику при їх формуванні, оцінки ефективності психотерапії, кардіотропного лікування та диференційованої психофармакотерапії.

Згідно з поставленою метою було визначено наступні задачі:

1. Дослідити взаємодію та вплив резидуально-органічних, психосоціальних та конституціонально-генетичних чинників на виникнення соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи.

2. Дослідити та проаналізувати особливості клінічної типології соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи.

3. Дослідити порівняльну ефективність психотерапії та кардіотропного лікування неселективними бета-блокаторами у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи.

4. Дослідити порівняльну ефективність диференційованої психофармакотерапії у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи, нечутливих до психотерапії та кардіотропного лікування.

5. Розробити науково обґрунтоване комплексне лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи.

Об'єкт дослідження - соматоформні розлади у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи.

Предмет дослідження - особливості клінічної типології, а також комплексне лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, клінічна шкала самозвіту Symptom-Check-Liste-revised - SCL-90-R (L.R. Derogatis, Cleary P.A. et al., 1977), психофармакотерапевтичний (Ю.А.Александровский, 1973), методи математичної статистики.

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах щодо психіатричного обстеження пацієнтів. Діагностику психічних та поведінкових розладів здійснювали згідно з клінічними критеріями МКХ-10 шляхом стандартизованого інтерв'ю та спостереження, зокрема оцінювали кількісну та якісну характеристики скарг, виявляли психопатологічну симптоматику, функціонування сфер психіки тощо; крім того, для визначення чинників ризику соматоформних розладів ретельно вивчали дані анамнезу (наявність резидуально-органічних, психосоціальних та конституціонально-генетичних чинників). За клінічною шкалою самозвіту SCL-90-R проводився порівняльний аналіз клінічної динаміки функціональних порушень з боку серцево-судинної системи та психічних порушень під впливом психотерапії, кардіотропного лікування та психофармакотерапії. Для визначення меж норми за 9 субшкалами SCL-90-R (соматизації, нав'язливих порушень, інтерперсональної сензитивності, депресії, тривоги, ворожості, фобічної тривоги, параноїдного мислення, психотизму) використовували нормативні дані, отримані в Інституті психології в лабораторії психології посттравматичного стресу та психотерапії РАН. Психофармакотерапевтичний метод застосовувався для визначення клінічної ефективності психофармакотерапії та передбачав оцінку вираженості симптоматики в умовних балах за 4-бальною шкалою з подальшим визначенням абсолютного та відносного зміщення симптоматики за два місяці терапії. Отримані результати дослідження обробляли за допомогою методів математичної статистики. За критерій вірогідності використано t-критерій Стьюдента (В.Госсет, 1908). Порівняння середніх величин здійснювали за допомогою тесту Колмогорова-Смирнова, а парних значень - за критерієм Вілкоксона (Г.Ф.Лакин, 1990). Достовірним вважали рівень значення P<0,05. Дослідження взаємозв'язку між параметрами проводили за допомогою дисперсійного аналізу: розраховували довірчі інтервали для генеральної дисперсії (з використанням критерію ²-критерію Пирсона), стандартного відхилення та коефіцієнта варіації (К.Пирсон, 1900). Оцінку сили впливу окремих чинників проводили за методом Снедекора (С.Снедекор, 1961 ).

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані нові данні про вплив низки резидуально-органічних, конституціонально-генетичних та психосоціальних чинників на виникнення і клінічний перебіг соматоформних розладів у підлітків. Вперше показано, що несприятливі психосоціальні чинники на різних етапах особистісного розвитку дитини спричиняють формування фрустраційних типів об'єктних відносин, які корелюють з певними особливостями клінічної типології та перебігу соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи. Вперше отримано нові дані про особливості клінічної типології соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи. Вперше встановлено, що дані розлади утворюють континуум від відносно простих за своєю психічною структурою соматоформних вегетативних дисфункцій до поліморфних психопатологічних утворень із коморбідною симптоматикою у вигляді синдромально-завершених депресивних, тривожно-фобічних, поведінкових і конверсійних порушень. Уперше проведено порівняльне контрольоване дослідження застосування психотерапії та кардіотропного лікування неселективним бета-адреноблокатором у підлітків із соматоформними розладами, на підставі якого визначено особливості клінічної типології респондерів та нонреспондерів до даної терапії та доведено клінічну ефективність цих методів лікування. Вперше проведено порівняльне контрольоване дослідження застосування диференційованої психофармакотерапії у підлітків із соматоформними розладами, не чутливих до психотерапії та кардіотропного лікування, на підставі якого доведено клінічну ефективність нейрометаболічних препаратів, антидепресантів - селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну, тимоізолептиків. Вперше визначено спектр психотропної активності інстенону, сертраліну, ламотридґину у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи. Уперше розроблено науково обґрунтоване комплексне лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення мають виявлені та описані в роботі резидуально-органічні, психосоціальні, конституціонально-генетичні чинники ризику, особливості клінічної типології соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи, а також данні про порівняльну клінічну ефективність психотерапії, бета-блокаторов, антидепресантів, тимоізолептиків, нейрометаболічних препаратів при лікуванні вищезазначених розладів. Особливу значимість мають показання до диференційованої психофармакотерапії інгібіторами зворотного захвату серотоніну (сертраліном), нейрометаболічними препаратами (інстеноном), тимоізолептиками (ламотридґином). Розроблене дисертантом науково обгрунтоване комплексне лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи дозволяє підвищити ефективність та скоротити терміни лікування цих розладів, знизити питому вагу ускладнень і побічних ефектів у випадку застосування біологічної терапії.

Результати дослідження впроваджено у практику Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні ім. О.Ф.Мальцева, Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. акад. О.І.Ющенка, Київської обласної психоневрологічної лікарні №2, а також до педагогічного процесу кафедри психіатрії Вінницького Національного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою роботою. Автором визначено актуальність теми, сформульовано мету та задачі дослідження, проведено аналіз вітчизняної та іноземної наукової літератури за проблемою, що вивчалась. Самостійно здійснено весь обсяг досліджень (клініко-психопатологічне, за клінічною шкалою самозвіту SCL-90-R, психофармакотерапевтичне), а також інтерпретацію та аналіз отриманих результатів. Дисертантом самостійно сформовано базу даних, виконано статистичну обробку, оформлено таблиці та ілюстративний матеріал, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки. Здобувачем особисто розроблено основні практичні та теоретичні положення роботи та проведено впровадження отриманих результатів в практику охорони здоров'я України.

Особистий внесок здобувача до публікацій у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, що написані у співавторстві, є наступним: у статті № 7 (згідно зі списком праць, опублікованих за темою дисертації, який наведено наприкінці автореферату) автором самостійно досліджено клінічну ефективність інгібіторів зворотного захвату серотоніну при лікуванні депресивних та тривожно-фобічних розладів у підлітків на підставі комплексного, динамічного клініко-психопатологічного обстеження з подальшим аналізом його результатів, сформульовано висновки; у статті № 8 дисертантом особисто розроблено критерії рандомізації порівняльних груп, проведено клініко-психофармакологічне обстеження підлітків, побудовано шкалу і проведено ранжирування психопатологічної симптоматики з подальшим аналізом результатів, сформульова- но висновки; у статті № 9 здобувачем проаналізовано етапи формування соматоформних розладів та механізми трансформації соціально-психологічних чинників ризику в дисморфні порушення; у статті № 10 здобувачем власноруч сформовано порівняльні групи, проведено клініко-динамічне та феноменологічне обстеження з подальшим аналізом результатів, сформульовано висновки; у статті № 11 дисертантом самостійно проведено порівняльний аналіз ефективності психотерапії, кардіотропної терапії, диференційованої психофармакотерапії при лікуванні підлітків із СФР, обґрунтовано диференційоване застосування психотерапії та медикаментозного лікування, встановлено спектри їх психотропної активності, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на конференціях, симпозіумах, семінарах: V школі-семінарі Асоціації психіатрів України (Судак, 2001р.); Всеукраїнській конференції психіатрів з міжнародною участю (Львів, 2001р.); Міжнародній науково-практичній конференції: “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології” (Київ, 2001р.); II Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія ХХІ століття” (Харків, 2002р); Міжнародній науково-практичній конференції: “Біосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії”, (Сімеїз, 2002р).

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, у тому числі 10 статей в наукових фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України), із них 6 - самостійні.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 191 сторінці машинопису (146 сторінок - основний текст). Робота складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Матеріали дисертації ілюструють 17 таблиць, 9 рисунків та 4 схеми. Перелік використаних джерел містить 306 найменувань, з яких 206 вітчизняних, 100 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

За умови інформованої згоди хворих та їх батьків у період 1998 - 2003 рр. обстежено 186 підлітків у віці 12 - 17 років (середній вік - 14,7 ± 0,7 років) із СФР (F. 45). З дослідження виключали підлітків із підтвердженою органічною кардіоваскулярною патологією та органічним ураженням ЦНС. Коморбідна психічна патологія враховувалася, але не була підставою для виключення з вибірки. Дослідження проводилося у два етапи (рис.1).

На першому - вивчали клінічну типологію СФР, досліджували роль конституціонально-генетичних, церебрально-органічних, психосоціальних чинників у їх виникненні, на другому, який складався із двох фаз, визначали ефективність психотерапії, кардіотропної терапії та диференційованої психофармакотерапії при лікуванні СФР у підлітків. Перша фаза другого етапу дослідження являла собою 8-тижневе відкрите порівняльне контрольоване дослідження ефективності психотерапії та кардіотропного лікування. Друга фаза включала два 8-тижневих, незалежних відкритих порівняльних контрольованих дослідження: 1) оцінки ефективності психотерапії та кардіотропного лікування у 47 респондерів до лікування; 2) оцінки ефективності монотерапії інстеноном, сертраліном, ламотридґином у 67 нонреспонденрів до психотерапії та кардіотропної терапії. Обстеження підлітків проводилося перед лікуванням, через 8 і 16 тижнів терапії.

Перед початком дослідження підлітків було рандомізовано за статтю, віком, діагностичними категоріями МКХ-10 та рівнем соматизації згідно з SCL-90-R. Наприкінці першої фази дослідження пацієнтів було поділено на респондерів (з редукцією інтегрального показника субшкали соматизації SCL-90-R більше, ніж на 50%) та нонреспондерів (з редукцією інтегрального показника субшкали соматизації SCL-90-R менше, ніж на 50 %).

За результатами факторного аналізу доведено значення впливу низки резидуально-органічних (h_A² = 0,25, F_Ф = 6,63; F_ст = 4,38; р < 0.05), конституціонально-генетичних (h_A² = 0,35, F_Ф = 5,56; F_ст = 4,25; р < 0.05) та психосоціальних чинників (h_A² = 0,40, F_Ф = 5,42; F_ст = 3,49; р < 0.05), що обумовлюють відповідно 37,7, % 32,3% та 30,0 % питомої ваги умовного впливу особливостей етіології та патогенезу на виникнення та клінічний перебіг СФР у підлітків (рис.2).

Окремі фактори (переважання типу нервово-психічного реагування, несформованість адаптаційних механізмів, порушення саморегуляції вісцеральних систем - “locus morbi”, особистісні особливості переживання стресу або фрустрації) виступали, як ознаки предиспозиції (ґрунту) на тлі якої формувалися СФР, інші (психогенії; інтерперсональні сімейні стосунки; проблеми, пов'язані з соціалізацією) - набували пускового (каталізуючого) значення.

Доведене значення резидуально-органічної недостатності та конституціонально-генетичної обтяженості як предикторів виникнення СФР у підлітків. Спадкову обтяженість на психічні захворювання виявлено у 75,8% підлітків: психосоматичні розлади - у 50,8% (ФП ССС - у 35,0%), афективні - у 17,5%, ендогенно-процесуальні захворювання - у 7,5% найближчих родичів підлітків із СФР. Відхилення у психофізичному розвитку до 3-х років встановлено у 43,3% підлітків: прояви невропатії - у 35,0%, різні порушення розвитку - у 8,3% рандомізованих пацієнтів. Особистісні девіації виявлені у 65% підлітків та у 6,7% їх батьків (рис. 2а).

Резидуально-органічну недостатність, відмічено у 59,2%, патологію вагітності у 47,5% матерів, обстежуваних підлітків, пологів - у 34,2%, різноманітні порушення вигодовування у малечому віці - у 38,4%, травми голови, інтоксикації, операції під наркозом - у 16,7% підлітків (рис. 2б).

Найбільш значущими психосоціальними чинниками ризику формування СФР були: патологія виховання (частіше у вигляді гіперпротекції, лише інколи - гіперсоціализації) - у 70,0% родин, порушення у системі “мати - дитина” - у 62,5%, наявність фрустраційних чинників, пов'язаних із відвідуванням дитячих закладів - у 35,0%; наявність сиблінгового суперництва - у 31,7%, психоемоційні перевантаження - у 25,0%, конфлікти у сім'ї та зловживання алкоголем - у 10,0% (рис. 2в).

За результатами багатовимірного кореляційного аналізу встановлено, що несприятливі психосоціальні фактори ризику на різних етапах особистісного розвитку дитини визначають формування фрустраційних типів об'єктних відносин, що впливають на клініко-динамічні особливості СФР у підлітків із ФП ССС (t_ф = 3,89; t_st = 3,36; р < 0,01).

При проведенні кореляційного аналізу низки клінічних та поведінкових ознак, особливостей проблемно-вирішальної поведінки підлітків із СФР у фрустраційних ситуаціях було виділено чотири клінічно значущі моноквалітативні ознакосклади. Ознакосклад - “фрустраційні відносини використання (ФВк) описував дезадаптивну поведінку, пов'язану з невмінням самостійно задовольняти вітальні та морально етичні потреби. Ознакосклад - “фрустраційні відносини відповідності (ФВ)” включав дезадаптивну поведінку, пов'язану з невмінням підкорятися прийнятим у референтній групі та суспільстві нормам поведінки, приймати запропоновані іншими морально-етичні цінності. Ознакосклад - “фрустраційні відносини незалежності (ФНз)” характеризував дезадаптивну поведінку, що ґрунтувалася на нездатності досягнення балансу між бажанням у першу чергу задовольняти свої потреби та необхідністю відповідати очікуванням референтної групи та мати право на власні думки, почуття, вчинки при високому рівні соціальної конформності. Ознакосклад - “фрустраційні відносини причетності (ФПр)” відбивав дезадаптивну поведінку, пов'язану з невмінням брати на себе відповідальність за власні та чужі вчинки.

За результатами багатомірного кореляційного аналізу доведено, що чинники фрустраційних об'єктних відносин корелюють з клініко-динамічними особливостями перебігу СФР у підлітків із ФП ССС: ФВк та ФВд - із наявністю у підлітків соматоформної вегетативної дисфункції (t_ф = 3,04; t_st = 2,78; р < 0,05); ФНз - із наявністю соматизованих афективних розладів (t_ф = 4,73; t_st = 4,60; р < 0,01); ФПр - із наявністю у підлітків тривожно-фобічної та іпохондричної симптоматики (t_ф = 2,86; t_st = 2,78; р < 0,05).

Аналіз феноменологічних та клініко-динамічних особливостей СФР у дитячо-підлітковому віці дозволив виявити співвідношення між власне дисморфними порушеннями та коморбідними тривожно-фобічними, депресивними, дисоціативними, іпохондричними симптомокомплексами (табл.1).

Таблиця 1

Коморбідна психічна патологія при соматоформних розладах у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи

СФР у підлітковому віці неоднорідні з точки зору клінічної типології та становлять гетерогенну групу психічних порушень, що утворює континуум від відносно простих за своєю клінічною структурою соматоформних вегетативних дисфункцій до поліморфних психопатологічних утворень з різною додатковою симптоматикою. У підлітковому віці переважають прості за клінічною типологією психовегетативні порушення у вигляді соматоформної вегетативної дисфункції, що спостерігаються у 49,5%. У свою чергу, хронічний соматоформний больовий розлад виявлено у 19,4%, а соматизований - у 16,1% підлітків. У 7,5% підлітків діагностовано синдромально завершений іпохондричний розлад, що на нашу думку, відбиває недостатню сформованість у підлітковому віці ідеатоного рівня психічного реагування.

У залежності від клініко-динамічних особливостей підлітків із СФР було поділено на три групи. Першу групу складали 66, другу - 59, третю - 61 підлітків (табл.1).

Визначено вікові та гендерні відмінності СФР у виділених групах. У I групі переважали діти віком 12-14 років (71,2%), у II групі - 15-17 років (86,4%), у III групі однаково часто зустрічалися підлітки різного віку. Співвідношення хлопчиків та дівчаток було 1:1,4. Аналогічні пропорції були характерними для синдромально простих СФР і СФР з додатковою депресивною симптоматикою. При ускладненні клінічної картини СФР за рахунок тривожно-фобічних та іпохондричних характеристика порушень, статеві відмінності нівелювалися.

Тривожно-фобічна симптоматика була представлена в усіх клінічних групах, проте питома вага тривоги та її клінічна сутність помітно розрізнялися. У групі I симптоматика була презентована виключно панічними атаками - 12,1%. У групі II коморбідні тривожно-фобічні розлади складали 23,7% і були представлені переважно соціальними фобіями, котрі в меншому ступені піддавалися ідеаторній переробці і, зазвичай, не супроводжувалися формуванням іпохондричного симптомокомплексу. У групі III при такій же високій поширеності, як і в групі I, епізодичної пароксизмальної тривоги - 14,8% мало місце накопичення випадків генералізованої тривоги - 6,6% та тривоги з поведінкою уникання - 11,5%. Тривожно-депресивні розлади у групі I мали транзиторний характер і були синдромально незавершеними - 19,7%. У групі II депресивні розлади діагностовано у 37,3% підлітків, з них: депресивний епізод - 22%, дистимія - 10,2%, циклотимія - 5,1%. У групі III переважали тривожно-фобічні симптомокомплекси, амальгамовані з нестійкими та рудиментарними іпохондричними ідеями.

Таким чином, при формуванні СФР ми маємо справу з декількома клініко-динамічними різновидами патологічних психосоматичних взаємодій, що відображають різні етапи психічного онтогенезу, та важкості розладу, а саме: психовегетативного реагування з вегетативною дисфункцією чи соматичною конверсією (група 1), соматизованої депресії (група 2), соціальної дезадаптації на тлі ідеоіпохондричної переробки психовегетативної та тривожно-фобічної симптоматики (група 3). Доведено, що коморбідна симптоматика, по суті, є розширеним симптомокомплексом базового (вісьового) розладу зі спільними етіопатогенетичними механізмами виникнення і фасадом у вигляді соматичних і вегетативних симптомів, що відповідає описаному О.С.Чабаном (2005) “синдрому з розширеним симптомокомплексом” та поширеному в англомовній літературі поняттю “co-occupated disorder”. На рис.3 представлено результати вивчення порівняльної ефективності психотерапії, кардіотропного лікування та диференційованої психофармакотерапії. Перед початком дослідження у групах порівняння середні значення показників за усіма шкалами SCL-90-R перевищували показники нормативного ряду.

Більш виражені відмінності спостерігалися за шкалами соматизації, депресії та тривоги. Відносно високим був і показник за шкалою фобічної тривоги, що на нашу думку, відображало формування у підлітків із СФР побоювань і страхів, пов'язаних зі станом здоров'я.

Встановлено, що підлітки із СФР характеризуются високою (C_V = 42,3%) варіативністю реакцій на психотерапію і відносною однотипністю (C_V = 12,3%) терапевтичних відповідей на кардіотропне лікування. Це дозволило виділити групи респондерів і нонреспондерів до психотерапії. Вивчення клінічної картини захворювання у підлітків з високою та низькою чутливістю до психотерапевтичних інтервенцій показало суттєві відмінності клініко-динамічних характеристик захворювання у групах порівняння. Після курсу 8-тижневої психотерапії у підлітків із СФР (рис.3а), відмічалася лише тенденція до редукції міжособистісної чутливості та ворожості за підшкалами SCL-90-R (р > 0,05). Після курсу 8-тижневої кардіотропної терапії (рис.3б) спостерігалася значна (р < 0,05) редукція симптоматики за підшкалою тривоги SCL-90-R.

Підлітки із СФР, які позитивно реагували на психотерапію, в цілому характеризувалися нищим рівнем соматизації (р < 0,05), але вищою питомою вагою у внутрішній картині хвороби психологічних проблем і труднощів у міжособистісних відносинах (р < 0,01) з піками за субшкалами міжособистісної чутливості і ворожості. Фобічна симптоматика у респондерів до психотерапії була в більшому ступені представлена соціофобічними побоюваннями, у нонреспондерів - агарофобічними скаргами та рудиментарними голотимними ідеями. При описанні свого стану респондери до психотерапії активно використовували такі поняття як страх, дратівливість, тривога, туга, апатія, безвілля, невпевненість у собі. Наведені дані дозволяють припустити, що група підлітків, чутливих до психотерапії, менше аликсетимічна, ніж група нонреспондерів до терапії.

Після 16-тижневого курсу психотерапії (рис.3в), у підлітків-респондерів до лікування спостерігалася достовірно значуща редукція симптоматики за підшкалами SCL-90-R: соматизації на 72,2% (р < 0,001), ворожості - 69,2% (р < 0,001), міжособистісної чутливості - 60,0% (р < 0,01) та фобічної тривоги - 58,3% (р < 0,05). Менш виражена редукція симптоматики відмічалася за підшкалами депресії (44,4%), тривоги (42,9%) та психотизму (40,0%), де редукція показників не досягала рівня вірогідності. Після 16-тижневого курсу кардіотропної терапії (рис.3г) спостерігалася вірогідна редукція симптоматики за підшкалами SCL-90-R: тривоги на 73,3% (р < 0,001), фобічної тривоги - 70,6% (р < 0,001), соматизації - 61,9% (р < 0,05) та депресії - 57,1% (р < 0,05). Обговорюючи порівняльну ефективність кардіотропного лікування і психотерапії слід відмітити, що у підлітків респондерів до комплексної психотерапії, спостерігалася більш виражена редукція симптоматики за підшкалами соматизації, ворожості, міжособистісної чутливості порівняно з групою, яка отримувала кардіотропну терапію.

Психофармакотерапія продемонструвала високу ефективність при лікуванні СФР у підлітків, резистентних до комплексної психотерапії та лікування кардіотропними препаратами. Спектр психотропної активності сертраліну, ламотридґину та інстенону був різним (табл.2).

Таблиця 2

Динаміка вираженості психопатологічної симптоматики в группах, котрі отримували інстенон, сертралін та ламотридґин

Препаратами першої лінії вибору є інгібітори зворотного захвату серотоніну, котрі проявляють афінітет відносно більшості клінічних симптомокомплексів, що спостерігаються при даній патології та відрізняються низьким ризиком побічних ефектів. Сертралін може бути рекомендовано для терапії СФР у підлітковому віці. Інстенон доцільно використовувати при лікуванні простіших за клінічною типологією СФР - соматоформних вегетативних дисфункцій. Ламотридґин є препаратом вибору при хронічному соматоформному больовому розладі. Його застосування доцільно при наявності у клінічній картині вираженого резидуально-органічного радикалу. Замість ламотридґину можуть застосовуватися інші протисудомні препарати, зареєстровані як тимоізолептики (солі вальпроєвої кислоти, карбамазепін). При їхньому застосуванні слід враховувати ризик побічних ефектів з боку внутрішніх органів, небажаних при лікуванні підлітків з дисморфними розладами.

ВИСНОВКИ

1. У роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі, що полягає у розробці комплексного лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи на основі дослідження особливостей клінічної типології, взаємодії резидуально-органічних, психосоціальних, конституціонально-генетичних чинників ризику при їх формуванні, оцінки ефективності психотерапії, кардіотропного лікування та диференційованої психофармакотерапії.

2. За результатами факторного аналізу доведено значення впливу низки резидуально-органічних (h_A² = 0,25, F_Ф = 6,63; F_ст = 4,38; р < 0.05), конституціонально-генетичних (h_A² = 0,35, F_Ф = 5,56; F_ст = 4,25; р < 0.05) та психосоціальних чинників (h_A² = 0,40, F_Ф = 5,42; F_ст = 3,49; р < 0.05), що обумовлюють відповідно 37,7, % 32,3% та 30,0 % питомої ваги умовного впливу особливостей етіології та патогенезу на виникнення та клінічний перебіг соматоформних розладів у підлітків.

3. Визначено клінічно значущі варіанти фруструючих об'єктних відносин, що обумовлюють особливості типології та перебігу соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи, сформовано чотири діагностичні моноквалітативні ознакосклади: “фрустраційні відносини використання (ФВк)”, “фрустраційні відносини відповідності (ФВд)”, “фрустраційні відносини незалежності (ФНз)”, “фрустраційні відносини причетності (ФПр)”. За результатами багатовимірного кореляційного аналізу доведено, що чинники фрустраційних об'єктних відносин корелюють з клініко-динамічними особливостями перебігу соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи: ФВк та ФВд - із наявністю у підлітків соматоформної вегетативної дисфункції (t_ф = 3,04; t_st = 2,78; р < 0,05); ФНз - із наявністю соматизованих афективних розладів (t_ф = 4,73; t_st = 4,60; р < 0,01); ФПр - із наявністю у підлітків тривожно-фобічної та іпохондричної симптоматики (t_ф = 2,86; t_st = 2,78; р < 0,05).

4. У ході клініко-психопатологічного дослідження встановлено, що соматоформні розлади у підлітковому віці є гетерогенною групою психічних порушень, що утворюють континуум від відносно простих за своєю психічною структурою соматоформних вегетативних дисфункцій до поліморфних психопатологічних утворень з коморбідною симптоматикою у вигляді синдромально завершених депресивних, тривожно-фобічних, поведінкових та конверсійних порушень. Формування соматоформних розладів відбувається за допомогою механізмів патологічних психосоматичних взаємодій, які відображають різні етапи психічного онтогенезу та важкості розладу: психовегетативного реагування з вегетативною дисфункцією чи соматичною конверсією, соматизованої депресії, соціальної дезадаптації з іпохондричною переробкою психовегетативної та тривожно-фобічної симптоматики.

5. Встановлено, що підлітки із соматоформними розладами характеризуются високою (C_V = 42,3%) варіативністю реакцій на психотерапію і відносною однотипністю (C_V = 12,3%) терапевтичних відповідей на кардіотропне лікування. Психотерапія упродовж 16 тижнів, забезпечує вірогідну редукцію симптоматики за підшкалами SCL-90-R: соматизації (р < 0,001), ворожості (р < 0,001), міжособистісної чутливості (р < 0,01) та фобічної тривоги (р < 0,05) у порівнянні з групою, яка отримувала кардіотропну терапію, де редукція цих показників не досягала рівня вірогідності. Кардіотропна терапія упродовж 16 тижнів, неселективними Я-блока- торами у підлітків - респондерів до лікування, забезпечує гармонічну редукцію тривожно-фобічної симптоматики за підшкалами SCL-90-R: тривоги (р < 0,001), фобічної тривоги (р < 0,001), депресії (р < 0,05), соматизації (р < 0,05).

6. При психофармакотерапії соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи препаратами вибору є антидепресанти - інгібітори зворотного захвату серотоніну, нейрометаболічні препарати з вегетостабілізуючою активністю, антиконвульсанти - тимоізолептики. При лікуванні сертраліном спостерігалася значуща редукція симптоматики за підшкалами SCL-90-R: соматизації (р < 0,05), обсесивно-компульсивних порушень (р < 0,001), депресії (р < 0,001), тривоги (р < 0,05), фобічної тривоги (р < 0,001) і психотизму (р < 0,05). За результатами факторного аналізу психотропна активність сертраліну при соматоформних розладах у підлітків у 70,2% пов'язана з прискореною редукцією симптомокомплексов: “гіпотимії з соматичним синдромом - (ГСС)” (h²_A= 0,64; F_Ф = 6,31 ) та 18,3% - “психовегетативного - (ПВС)” (h² _A = 0,14; F_Ф = 8,42). Інстенон слід використовувати при лікуванні більш простих за клінічною типологією соматоформних розладах - соматоформних вегетативних дисфункцій. За результатами факторного аналізу психотропна активність інстенону при соматоформних розладах у підлітків у 84,6% пов'язана з прискореною редукцією “психовегетативного - (ПВС)” симптомокомплексу (h²_A= 0,73; F_Ф = 10,02). Застосування ламотридґину показано у підлітків з ознаками органічного дизонтогенезу або за наявності вираженої сенесталгічної симптоматики. За результатами факторного аналізу психотропна активність ламотридґину при соматоформних розладах у підлітків в 72,3% випадків пов'язана з прискореною редукцією “пов'язаного з органічним дизонтогенезом (СОД)” симптомокомплексу (h²_A= 0,65; F_Ф = 6,83 ).

7. Розроблено науково обґрунтоване комплексне лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи, що включає: патогенетичну обґрунтованість, диференційованість, етапність терапевтичних втручань. Лікування має починатися із 8 тижневої психотерапії чи кардіотропної терапії. Кардіотропному лікуванню бета-блокаторами слід надавати перевагу у підлітків з високим рівнем обтяженості резидуально-органічними чинниками ризику, високим рівнем соматизації та тривоги. З психотерапії потрібно розпочинати в разі високої питомої ваги в формуванні соматоформних розладів психосоціальних чинників, наявності у внутрішній картині хвороби фруструючих об'єктних відносин, високого рівня міжособистісної чутливості та ворожості. Диференційовану психотропну терапію слід застосовувати у випадку недостатньої ефективності 8-тижневої психотерапії чи кардіотропного лікування на підставі урахування етіологічних, патогенетичних особливостей формування соматоформних розладів та виділення моноквалітативних симптомокомплексів: “психовегетативного - (ПВС)”, “гіпотимії з соматичним синдромом - (ГСС)”, “пов'язаного з органічним дизонтогенезом (СОД)”. Як препаратам першої лінії вибору слід надавати перевагу інгібіторам зворотного захвату серотоніну, які проявляють афінітет відносно більшості клінічних симптомокомплексів, що спостерігаються при даній патології та відрізняються низьким ризиком побічних ефектів. Сертралін може бути рекомендовано для терапії соматоформних розладів у підлітковому віці. Інстенон доцільно використовувати при лікуванні соматоформних вегетативних дисфункцій. Застосування ламотридґину доцільно при наявності у клінічній картині вираженого резидуально-органічного радикала та хронічному соматоформному больовому розладі.

СПИСОК праць, опублікованих за темою дисертації

Бикшаева Я.Б. О взаимосвязи особенностей вегетативной регуляции и клинической типологии психопатологических нарушений у детей с соматоформными и невротическими расстройствами // Вісник психічного здоров'я . - 1999. - № 4. - С. 47-52.

Бикшаева Я.Б. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности инстенона, циталопрама и финлепсина-ретарда при лечении подростков с соматоформными расстройствами // Архів психіатрії. - 2001. - № 3 (26) . - С. 77-82.

Бикшаева Я.Б. Клиническая эффективность инстенона при лечении соматоформных расстройств у подростков // Медицинские исследования. - 2001. - № 1. - С. 63-70.

Бикшаева Я.Б. Медикаментозная терапия соматоформных расстройств в подростковом возрасте // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2001. - Т.3. - вип..10. - С. 1199-1211.

Бікшаєва Я.Б. Взаємодія конституціонально-генетичних, резидуально-органічних і мікросоціальних чинників при формуванні психосоматичних розладів у дітей та підлітків // Архів психіатрії. - 2003. - № 3 (34). - С. 124-130.

Бикшаева Я.Б. Семейная терапия подростков с соматоформными расстройствами: интеграция когнитивных, бихевиоральных и психодинамических концептуально-методических подходов // Архів психіатрії. - 2003. - № 4 (35). - С. 123-130.

Бикшаева Я.Б., Марценковский И.А. Применение ципрамила для лечения депрессивных и тревожно-фобических расстройств у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы // Архів психіатрії. - 2002. - № 1 (28). - С. 90-94.

Бикшаева Я.Б., Марценковский И.А. Медикаментозная терапия соматоформных расстройств в подростковом возрасте (сравнительное рандомизированное исследование терапевтической эффективности инстенона, циталопрама и финлепсина-ретарда) // Український вісник психоневрології. - 2002. - № 10. - В.1 (30). - С. 159-161.

Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б. Психосоматические взаимоотношения в детско-подростковом возрасте. Взгляд через призму психиатрии развития // Доктор: Всеукраинский медицинский журнал. - 2002. - № 6. - С. 41 - 44.

Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б. Клинико-динамические особенности соматоформных расстройств у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы // Архів психіатрії. - 2004. - № 4 (39). - С. 62-69.

Табачников С.И., Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б. Дифференцированная терапия соматоформных расстройств в подростковом возрасте: терапевтические подходы и их эффективность // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2004. - № 4 (14). - С. 8-16.

АНОТАЦІЯ

Бікшаєва Я.Б. Особливості клінічної типології та лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2006.

У 1998-2003 рр. проведено комплексне дослідження 186 підлітків із ФП ССС та СФР. На першому етапі вивчали клінічну типологію СФР, досліджували роль конституціонально-генетичних, церебрально-органічних, психосоціальних факторів етіології та патогенезу в їхньому виникненні та клінічній патопластиці. На другому етапі в межах 16-тижневого, 2-фазного порівнювального дослідження вивчали ефективність психотерапії, кардіотропної терапії та диференційованої психофармакотерапії при лікуванні СФР у підлітків із ФП ССС. Встановлено, що СФР у підлітковому віці неоднорідні як з точки зору етіопатогенетичної концептуалізації, так і з точки зору клінічної типології і є гетерогенною групою психічних порушень, що утворює континуум від відносно простих за своєю психічною структурою соматоформних вегетативних дисфункцій до поліморфних психопатологічних утворень з різною додатковою симптоматикою. Розроблено науково обґрунтоване комплексне лікування соматоформних розладів у підлітків із функціональними порушеннями серцево-судинної системи, що включає: патогенетичну обґрунтованість, диференційованість, етапність терапевтичних втручань. Науково обгрунтовані показання до диференційованої фармакотерапії інгібіторами зворотного захвату серотоніну (сертраліном), нейрометаболічними препарати (інстеноном), тимоізолептиками (ламотридґином), що має застосовуватися у випадку недостатньої ефективності упродовж 8 тижнів психотерапії або кардіотропного лікування.