Шляхи удосконалення діагностики та хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж

Размещено на http://allbest.ru

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

ШЛЯХИ УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ

ВИКОНАВ ЧУКОВ АНДРІЙ БОРИСОВИЧ

Донецьк - 2006



АНОТАЦІЯ

Чуков А.Б. Шляхи удосконалення діагностики та хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака Академії медичних наук України, м. Донецьк, 2006 р.

Дисертацію присвячено удосконаленню комплексу діагностично-лікувальних заходів, спрямованих на розробку критеріїв вибору оптимального способу пластики грижових воріт на підставі вивчення стану тканин, які утворюють грижові ворота на різному видаленні від їхнього краю, оцінку ступеня зрощення внутрішніх органів із грижовим мішком і грижовими воротами, а також розробку топографо-анатомічно обґрунтованого, максимально індивідуалізованого нового способу пластики грижових воріт. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування й практичне рішення актуальної задачі - поліпшення якості діагностики та результатів лікування хворих на ПОВГ шляхом розробки й впровадження комплексу діагностичних критеріїв і методу оперативного лікування. Виконання УЗД передньої черевної стінки у хворих на ПОВГ дає можливість скласти уявлення про розміри, конфігурацію й напрямок грижових воріт, щільності, товщини й ступінь васкуляризації тканин у зоні грижового випинання.

Розроблений у клініці спосіб операції забезпечує здійснення пластики грижових воріт при будь-якій локалізації малих і середніх гриж. Розроблений у результаті даного дослідження комплекс індивідуалізованих діагностичних і лікувальних заходів, заснований на об'єктивній оцінці стану тканин у зоні грижі дозволяє знизити кількість ускладнень від 12,9 до 5,4% і забезпечити гарні функціональні результати у 90,3% хворих.

вентральний грижа хірургічний черевний



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування післяопераційних вентральних гриж (ПОВГ), а також їх рецидивів є, як і раніше, актуальним завданням. Кількість хворих із цією патологією зростає пропорційно збільшенню кількості операцій на органах черевної порожнини (ОЧП), і вони все ще є постійним і традиційним контингентом хірургічних стаціонарів.

ПОВГ складають 6 - 10% від усіх ускладнень після лапаротомій (Баязітов М.Р.2000; Егієв В.Н., 2000; Леонов В.В. та ін., 2003).

Результати лікування ПОВГ існуючими засобами не завжди задовольняють хірургів у зв'язку з великою кількістю рецидивів захворювання, які складають від 10 до 45% спостережень (Жебровський В.В. та ін., 1996; Саєнко В.Ф. та ін., 2001; Chevrel J.P. et al.,2003). Частота рецидивів залежить не тільки від методу операції, але й від ряду факторів, які обумовлюють перебіг післяопераційного періоду.

Лікування ПОВГ є досить важким завданням. Утруднення полягає у відсутності ідеального способу хірургічного лікування даних гриж, незалежно від розміру й локалізації, відсутності ідеального шовного матеріалу, частих ускладнень, зокрема, рецидивів. Хірургові також доводиться під час операції мати справу з порушеними в топографо-анатомічному відношенні тканинами, у результаті багаторазового оперування й тривалого існування грижі, рубцевої зміни тканин, зрощення органів черевної порожнини з мішком, черевною стінкою й між собою (Грубник В.В. та ін.,2001; Корнилаєв П.Г., 1999; DeBord J.R., 1998).

На сьогоднішній день недостатньо розроблені питання індивідуалізації показань і об'єму хірургічного втручання при ПОВГ. Якщо необхідність операції при наявності грижі в осіб працездатного віку не викликає сумнівів, то існують значні розбіжності у визначенні тактики хірурга при лікуванні хворих похилого та старечого віку.

У зв'язку з вищесказаним, виправдані пошуки нових шляхів поліпшення стану даної проблеми.

Мета дослідження: поліпшення результатів хірургічного лікування (зниження рецидивів та інших ускладнень) у хворих на післяопераційні вентральні грижі шляхом розробки нових засобів діагностики стану тканин черевної стінки на ділянці грижі та топографо-анатомічно обґрунтованих нових способів пластики гриж.

Задачі дослідження.

1. Вивчити стан тканин, які утворюють грижові ворота на різному видаленні від їхнього краю.

2. Розробити критерії оцінки міцності тканин черевної стінки.

3. На підставі розроблених критеріїв оцінки міцності тканин передньої черевної стінки максимально індивідуалізувати спосіб пластики грижових воріт.

4. Розробити методику доопераційної оцінки ступеня зрощення внутрішніх органів із грижовим мішком і грижовими воротами.

5. Розробити топографо-анатомічно обґрунтовані нові способи пластики грижових воріт.

6. Цінити ефективність розроблених критеріїв і нових способів операції.

Об'єкт дослідження - післяопераційні вентральні грижі.

Предмет дослідження - засоби хірургічного лікування, стан тканин черевної стінки на різній відстані від грижових воріт: розміри й конфігурація грижових воріт, товщина черевної стінки, щільність тканин черевної стінки, особливості васкуляризації тканин, які утворять грижові ворота, наявність або відсутність зрощень між грижовим мішком і його вмістом, наявність або відсутність рецидивів або інших ускладнень.

Методи дослідження - клінічні - аналіз скарг хворих, анамнез захворювання і життя, об'єктивний статус, ефективність попереднього лікування, консультації суміжними фахівцями - для контролю за загальним станом пацієнтів; лабораторні - загальноклінічні та біохімічні аналізи крові та сечі; ультразвукові - стан тканин черевної стінки на ділянці грижових воріт; статистичні - для об'єктивізації результатів лікувально-діагностичних заходів у групі дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. У результаті проведеного дослідження вперше розроблено критерії вибору оптимального способу пластики грижових воріт на підставі вивчення стану тканин, які утворять грижові ворота на різному видаленні від їхнього краю, оцінки ступеня зрощення внутрішніх органів із грижовим мішком і грижовими воротами. Також розроблено топографо-анатомічно обґрунтований, максимально індивідуалізований новий спосіб пластики грижових воріт.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений у результаті даного дослідження комплекс індивідуалізованих діагностичних і лікувальних заходів, заснований на об'єктивній оцінці стану тканин у зоні грижі, дозволяє знизити кількість ускладнень від 12,9 до 5,4% і забезпечити високі функціональні результати у 90,3% хворих.

Використані методи діагностики й хірургічного лікування хворих на ПОВГ є ефективними з високою частотою гарних результатів у ранньому й віддаленому післяопераційному періоді, що дозволяє рекомендувати їх для подальшого впровадження. Застосування комплексного підходу до лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі дозволяє розробити максимально індивідуалізований план оперативного втручання, знижує ймовірність розвитку рецидивів та інших ускладнень.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення й практичні рекомендації дисертації включені в цикл лекцій й практичних занять для лікарів-інтернів на кафедрі хірургічних хвороб №2 ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України, а також впроваджені в практичну діяльність хірургічних відділень Донецької міської клінічної лікарні №1, Донецької міської лікарні №26, Донецької міської лікарні №9, Макіївської міської лікарні №1, Макіївської міської лікарні №5, Дорожньої клінічної лікарні на ст. Донецьк, Дорожньої лікарні №2 на ст. Ясинувата, вузлової лікарні на ст. Луганськ.

Особистий внесок здобувача полягає у самостійному визначенні мети і завдань дослідження, виборі методик і здійсненні наукових та клінічних досліджень. Дисертантом самостійно виконано патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з питань діагностики й лікування хворих на ПОВГ. Автор самостійно виконав дослідження в 75% хворих. Він брав участь в операціях безпосередньо як хірург в 70% хворих і як асистент - в 30%, здійснював динамічне спостереження за станом хворих. У спільних публікаціях 75% ідей і розробок належать авторові. Інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків проводилася разом із науковим керівником. Розробка нових методів діагностики та хірургічного лікування, їх практична реалізація та впровадження у практику проводилися особисто автором.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено дані обстеження 118 хворих, які знаходились на лікуванні в клініці хірургічних хвороб №2 ФПО Донецького державного медичного університету ім. М.Горького з 2000 по 2005 роки.

Контрольну групу склали 20 здорових людей у віці від 18 до 46 років, у яких проведено обстеження стану товщини, щільності і ступеню васкуляризації передньої черевної стінки на різних рівнях (біла лінія живота, підреберна, клубово-пахвинні ділянки).

З 118 хворих, які спостерігалися, оперовано 111 (94%), 7 (6%) хворим було відмовлено в оперативному лікуванні в плановому порядку. Відмовлення було обумовлено наявністю важкої супутньої патології, яка не піддавалася корекції.

Пацієнтів чоловічої статі було 33 (29,7%), жіночої - 78 (70,3%). В основному хворі були старіше 50 років (56,7%).

Клінічні прояви післяопераційних гриж відображені в таблиці 1.

Таблиця 1. Клінічні прояви післяопераційних гриж

Скарги	Кількість хворих
	%	Абс. Кількість
Наявність грижового випинання	100,0	111
Біль	80,8	89
Нудота, відрижка, печія, блювота	52,7	58
Затримка випорожнення і газів	15,5	17
Зниження працездатності	14,5	16
Дизурічні розлади	3,6	4
Інші	10,8	12

Як видно з таблиці, найбільш постійно і часто зустрічаються скарги на наявність грижового випинання, біль на ділянці випинання, нудота, відрижка, печія, періодично блювота, затримка випорожнення і газів. Для систематизації клінічних спостережень використовували класифікацію К.Д. Тоскіна і В.В. Жебровського, в основу якої покладено анатомічний принцип поділу черевної стінки на 9 ділянок по В.Н. Шевкуненко:

1. Малі - локалізуються в якій-небудь ділянці передньої черевної стінки, не змінюють конфігурації живота.

2. Середні - займають частину якої-небудь ділянки передньої черевної стінки, випинаючи її.

3. Великі - цілком займають яку-небудь ділянку передньої черевної стінки, деформуючи живіт.

4. Гігантські - захоплюють 2-3 і більш ділянок передньої черевної стінки, різко деформуючи живіт і створюючи незручності при ходьбі.

Розподіл хворих за розмірами грижі та за віком відображено на рис. 1.



Рис. 1. Розподіл хворих за розмірами грижі та за віком

За нашими даними переважали хворі із середніми і великими грижами за віком від 51 до 60 років. Використовувана нами класифікація К.Д. Тоскіна і В.В. Жебровського є простою, дозволяє порівняти розміри грижі з площею черевної стінки, полегшує наукову розробку клінічного матеріалу і найбільш повно дозволяє індивідуалізувати алгоритм оперативного втручання.

Розподіл хворих за локалізацією гриж відображено в таблиці 2.

Таблиця 2. Розподіл хворих по локалізації гриж

Локалізація гриж	Кількість хворих
	%, p < 0,01	Абс. кількість
Серединні	46,8	52
Вище пупка	17,1	19
Нижче пупка	29,7	33
Права підреберна ділянка	19,8	22
Права клубова ділянка	16,2	18
Ліва клубова ділянка	3,6	4
Бічна ділянка (праворуч і ліворуч)	2,7	3
Комбіновані	10,9	12
ВСЬОГО	100	111

Таким чином, переважали хворі із серединною локалізацією гриж (46,8%).

Хворих з грижами після операцій з приводу рецидивних вентральних гриж було 29 (26,1%). Грижі в правій підреберній ділянці після операцій на печінці та жовчному міхурі відмічені у 22 хворих (19,8%). Після апендектомії грижі відмічені у 18 (16,2%). Наступну групу склали хворі, які перенесли в минулому оперативне втручання на органах жіночої статевої сфери із нижньосрединного доступу 17 (15,3%). У 16 хворих (14,4%) мали місце грижі на ділянці серединного розтину після операцій на шлунку та кишечнику. У 9 хворих (8,2%) грижі виникли після оперативних втручань з приводу закритих та відкритих травм живота.

Терміни виникнення гриж представлені в таблиці 3.

Таблиця 3.Терміни виникнення післяопераційних гриж

Терміни виникнення гриж	Кількість хворих
	%, p < 0,01	Абс. кількість
До 6 місяців	26,1	29
6 - 12 місяців	28,8	32
Від 1 року до 2 років	20,7	23
Від 2 років до 3 років	9,0	10
Від 3 років до 5 років	8,1	9
Більше 5 років	7,3	8
ВСЬОГО	100	111

Таким чином, основне число післяопераційних вентральних гриж виникало протягом першого року після попередньої операції (54,9%).

Тривалість грижоносійства відображена в таблиці 4.



Таблиця 4. Тривалість грижоносійства

Тривалість захворювання	Кількість хворих
	%, p < 0,01	Абс. В
1 рік	42,3	47
2 роки	25,2	28
3 роки	15,3	17
Від 3 до 5 років	10,8	12
Більш 5 років	6,4	7
ВСЬОГО	100	111

З наведеної таблиці випливає, що переважна більшість хворих має тривалість грижоносійства 1 - 2 роки.

Діагностика гриж здійснювалась на підставі комплексного обстеження хворих. У план клінічного дослідження включалися наступні параметри: збір скарг, анамнезу, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, оцінка локалізації й розмірів грижі, стан вправлення, стан шкіри над грижовим випинанням.

Лабораторні дослідження припускали вивчення загального аналізу крові, загального аналізу сечі, цукру крові, білірубіну, трансаміназ, коагулограми, залишкового азоту, сечовини, групи крові, резус-фактора, функції зовнішнього подиху.

Ультразвукове дослідження здійснювали на ультразвуковій діагностичній установці виробництва фірми “Дженерал електрик” “Voluson 730 - pro”, яка дозволяє робити дослідження в режимі 4D (3D + real time) з петлею кінопам'яті на 520 кадрів. Використовували датчики: 4D - 2,5 - 5 МГЦ і лінійний датчик 2D - 5 - 16 МГЦ.

Вивчалися наступні параметри:

1) Визначення контурів грижових воріт здійснювали таким чином: починаючи від верхнього полюса грижових воріт обстежувалося грижове кільце і на шкіру наносили контур дефекту. У частини хворих дослідження було утруднено у зв'язку з рапластуванням грижового мішка і його вмісту за межами грижового кільця. При цьому заповнені вмістом петлі кишок створювали перешкоди дослідженню. У цих випадках ми, по міру можливості, використовували деякі прийоми, які дозволяють знизити ймовірність помилки - вправляння грижі, зсув умісту грижового мішка, повторне дослідження після прийому еспумізану чи пепфизу, які сприяють звільненню кишки від газу.

2) Щільність тканин, які утворять грижові ворота, на різній відстані від їхнього краю вивчали з урахуванням параметрів, закладених у технічній конструкції ультразвукового апарата, за сірою шкалою від 0 до 250. Вивчалися тканини в межах 5 - 6см по периметру від воріт. Ця відстань була, на нашу думку, оптимальною для виконання пластики грижових воріт. На шкірі передньої черевної стінки живота наносився контур грижових воріт із вказівкою найбільш міцних і найбільш слабких місць.

У групі порівняння виявилося, що розкид показників щільності тканин передньої черевної стінки склав від 150 до 210. У зв'язку з цим ми вважаємо, що придатні для пластики тканини не повинні мати щільність нижче 150 і вище 210 умовних одиниць за сірою шкалою.

3) Товщину черевної стінки в зоні воріт визначали в тих же місцях, що і міцність у режимі рівнобіжного сканування. У зв'язку з тим, що в групі порівняння товщина тканин черевної стінки коливалася від 0,5 до 4,0 см, ми вважаємо за можливе використовувати для пластики тканини, які мають товщину не менш 0,5 см.

4) Наявність чи відсутність зрощень між грижовим мішком і його вмістом вивчали в режимі подовжнього сканування з використанням петлі кінопам'яті в режимі форсованого подиху хворого. При наявності зрощень черевна стінка і вміст грижового мішка зміщувалися синхронно з невеликою амплітудою. Підпаяна кишка візуалізувалась у вигляді роздутої деформованої порожнини з великою кількістю вигинів й активною перистальтикою, сальник мав вигляд негомогенної тканини, незначно підвищеної щільності з активною гемодинамікою всередині. При відсутності зрощень уміст грижового мішка зміщувався з більшою амплітудою, ніж тканини передньої черевної стінки, а також між стінкою грижового мішка і підлягаючою тканиною завжди визначався тонкий гіпоехогенний прошарок.

5) Особливості васкуляризації тканин, які утворять грижові ворота, вивчалися в режимах CFM і PD. Оцінка ступеня кровопостачання тканин здійснювалася за стандартними методиками доплерографічного дослідження периферичних судин. Враховувалися лінійна швидкість кровотоку (систолічна і діастолічна), пульсаційний індекс та індекс резистентності. У зв'язку зі складністю і громіздкістю оцінки всіх перерахованих параметрів, ми для практичного застосування використовували показники, які характеризують кількість кровоносних судин у 1 см².

При цьому в групі порівняння виявилося, що розкид кількості судин у 1 см² передньої черевної стінки від 10 до 3, у середньому - 4. Виходячи з цього, ми вважаємо, що наявність 3 судин у 1 см² є тим мінімальним критерієм, яким ми керуємося при підборі тканин для пластики.

Статистична обробка даних здійснювалася за допомогою комп'ютерної програми STATISTICA v. 6.0 на комп'ютері IBM PC/AT Pentium. Обчислені показники зв'язку для категоріальних перемінних (статистики хі-квадрат Пірсона, коефіцієнт Ф, коефіцієнт спряженості) свідчать про репрезентативність досліджуваної групи хворих.

Результати дослідження та їх обговорення

Ультразвукове дослідження в доопераційному періоді виконано в 111 хворих. Усі хворі за конфігурацією грижових воріт були нами розподілені на 3 групи:

1) округла форма;

2) овальна форма;

3) інші форми (щілиновидна, трикутна, множинні грижі, тощо).

Округла форма відзначена у 16 хворих (14,4%), овальна - у 42 (37,8%), інші форми - у 53 (47,8%). Операційні знахідки не у всіх випадках підтверджували дані ультразвукової сонографії. Відсоток збігу склав 90,9% (101 хворий). У 10 хворих (9,0%) розбіжності були обумовлені розпластуванням грижового мішка і його вмісту за межами грижового кільця. При цьому заповнені вмістом петлі кишок створювали перешкоди дослідженню.

Важливе значення ми надавали напрямку грижових воріт, оскільки це визначало напрямок оперативного доступу й деякі особливості пластики. Так у процесі дослідження строго сагітальний напрямок грижових воріт у групі хворих з їхньою овальною формою виявлено у 33 хворих. Відхилення воріт від сагітального напрямку мало місце в 11 хворих. У групі хворих з іншими формами ми оцінювали напрямок грижових воріт за їх найбільшою довжиною. Сагітальний напрямок відзначено у 28 хворих, у 34 хворих мале місце різні варіанти відхилення від цього напрямку.

Напрямок грижових воріт, як і їхня форма, під час операції не у всіх випадках відповідали передопераційним даним. У 6 хворих (5,4%), у яких передбачався сагітальний напрямок грижових воріт, при оперативному втручанні не підтвердився: грижові ворота мали строго округлу форму, у зв'язку з чим довелося вносити корективи в запланований заздалегідь хід оперативного втручання.

Міцність використовуваних для пластики тканин, за нашим переконанням, залежить від трьох основних факторів: щільності тканин, їхньої товщини і ступеня васкуляризації м'язово-апоневротичної структури, яка утворює грижові ворота. При цьому ми враховуємо ступінь розвитку черевного преса, статі, віку, кількість попередніх операцій у цій зоні, тощо. Безсумнівно, що ці моменти дуже впливають на стан використовуваних для пластики тканин. Об'єктивний облік перерахованих факторів у кожного конкретного хворого створював передумови для ефективності оперативного втручання й профілактики рецидивів.

Вивчивши отримані дані, ми звернули увагу на тісний взаємозв'язок перерахованих факторів. Так найбільшій товщині та щільності тканин відповідав найбільш виражений ступінь їх васкуляризації. Винятки склали ті випадки (7), де переважно мав місце рубцевий процес (після значної кількості перенесених операцій). У цих випадках ступінь кровопостачання не відповідав показникам товщини та щільності і був виражений значно бідніше.

Природно, що для практичного хірурга головне значення має стан тканин на різному видаленні від грижових воріт. У цьому аспекті й будувалося наше дослідження. Незважаючи на існуючу в практичній хірургії думку про чітку закономірність між міцністю тканин і відстанню від грижових воріт (зростання міцності в міру видалення від грижового дефекту), ми такої закономірності не виявили й отримали строго індивідуалізовані дані. До цього висновку ми прийшли таким чином: під час обстеження хворого в передопераційному періоді з використанням сонографії, ми вивчали стан тканин, які утворюють грижові ворота, на різній відстані від грижового дефекту. На схемі протоколу дослідження наносили крапки, які відповідають максимальній щільності, васкуляризації та товщині тканин. З'єднання цих крапок створювало конфігурацію дефекту, що дозволяло визначити напрямок наступної пластики. У зв'язку з цим у 28 хворих (32,2%) ми змушені були відхилитися від класичного варіанту грижопластики, який припускав виконання її в строго сагітальному напрямку. У 7 хворих (6,3%) у процесі передопераційного сонографічного дослідження були виявлені низькі показники стану тканин за вище перерахованими параметрами. Це були хворі з ослабленою передньою черевною стінкою: 3 - після неодноразових пологів, 2 - астенізовані й після виконання важкої фізичної праці, та 2 - які перенесли багато операцій у межах однієї зони. У плані операції в цих випадках з самого початку втручання включалося викроювання шкірного шматка для наступної пластики з обробкою шматка за В.Н. Яновим (2) або сітчастим алопротезом (5). А вже в ході операції ми диференційовано підходили до реалізації наміченого плану.

Таким чином, ультразвукове дослідження дозволяє визначити індивідуальні особливості грижі (розміри і конфігурація грижових воріт, наявність зрощень між грижовим вмістом і грижовим мішком), а також стан тканин на ділянці грижових воріт і на різному видаленні від них, що є підставою для побудови строго індивідуалізованого плану оперативного лікування.

У комплексному лікуванні післяопераційних вентральних гриж техніка й методика передопераційної підготовки хворих багато в чому визначає результат лікування.

Необхідність передопераційної підготовки продиктована наявністю супутніх захворювань, які впливають на процес загоєння тканин, і зниженням внутрішньочеревного тиску внаслідок знаходження частини внутрішніх органів у грижовому мішку, особливо при великих і гігантських грижах.

Основними задачами даної підготовки були: адаптація органів серцево-судинної й легеневої систем до підвищення внутрішньочеревного тиску в післяопераційному періоді; корекція порушених функцій діяльності серця й легенів, обмінних процесів, попередження нагноєння в рані. Особливу увагу приділяли хворим з великими й гігантськими грижами, де здійснювали штучне підвищення внутрішньочеревного тиску різними прийомами: туге бинтування живота, накладення вантажу на грижу у вигляді пелоту. Оцінку ефективності проведених заходів здійснювали вивченням деяких параметрів, які характеризують діяльність серця й легенів: характер і частота подиху, характеристика пульсу й АТ, ступінь порушення життєвої ємності легенів (ЖЄЛ). Всім хворим проводилася медикаментозна терапія, спрямована на корекцію виявлених порушень.

Тим хворим, у яких імовірність розвитку гнійних ускладнень у рані була висока (нагноєння після попередніх операцій, багаторазове оперування в одній і тій же ділянці, часті простудні захворювання) свідомо програмувалося проведення антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді.

На нашу думку, наявність грижі є абсолютним показанням до проведення грижосічення в плановому порядку після відповідного обстеження й корекції виявлених порушень.

Як тимчасові причини, які перешкоджають проведенню планової операції, ми виділяємо наступні: вагітність, короткий строк після попередньої операції (до 6 місяців), запальні процеси передньої черевної стінки (інфільтрати, лігатурні свищі, тощо), загальні захворювання, які знижують реактивність організму (простудні захворювання, авітаміноз та ін.). Оптимальним методом знеболювання при операціях із приводу післяопераційних вентральних гриж, як і більшість хірургів (Жебровський В.В.,1996; Корнілаєв П.Г.,1999; Леонов В.В.,2003) ми вважаємо ендотрахеальний наркоз із міорелаксантами.

План операції створювався строго індивідуально з урахуванням даних ультразвукового дослідження. При малих та середніх грижах (74 хворих) нами розроблено та впроваджено в практику новий спосіб аутопластики, на котрий отримано авторське свідоцтво на винахід.

Основні етапи розробленого способу хірургічного лікування полягали в наступному: оперативний доступ, обробка грижового мішка, ревізія органів черевної порожнини з розсіченням спайок і резекцією сальника (за показаннями) і пластику грижових воріт. Спосіб пластики включав зшивання всіх шарів черевної стінки, після попереднього розсічення переднього листка апоневрозу по всій окружності грижових воріт, накладання безперервного шва, який захльостує, на очеревину із захопленням внутрішнього листка апоневрозу й утворенням кіля з наступним зшиванням м'язів стик у стик і зовнішніх листків апоневрозу з утворенням дублікатури.

Основними перевагами пропонованого способу ми вважаємо наступні: його можна здійснити при будь-яких локалізаціях грижового дефекту, тому що він передбачає пошарове почергове відновлення черевної стінки, незалежно від форми і напрямку грижових воріт, тобто під час операції з'єднання м'язів і апоневрозу відбувається в напрямку природного ходу волокон. Герметичність шва, який накладається на очеревину, попереджає проникнення органів черевної порожнини між швами, а, таким чином, і розшаровування передньої черевної стінки, що неминуче приведе до рецидиву грижі.

Міцність безперервного шва на очеревину підсилюється в результаті захоплення в нього краю грижових воріт. Для герметичності черевної порожнини також здійснюється зміцнення задніх шарів черевної стінки дублікатурою внутрішніх листків апоневрозу, фіксацією шва м'язового шару до дублікатури апоневрозу на задній стінці, а також зсув його стосовно очеревинного сприяє не тільки зміцненню м'язового шару, але й перешкоджає його розбіжності, що стає досить імовірним при збігу лінії швів на очеревині зі швами інших шарів черевної стінки. Дублікатура переднього апоневротичного шару, яка виконана П-образними швами, сприяє більш міцному з'єднанню цього шару, який несе значне навантаження при підвищенні внутрішньочеревного тиску, а також перешкоджає розбіжності швів при поздовжніх і поперечних еластичних навантаженнях.

Вважаємо за необхідне, безпосередньо на операційному столі, одягати заздалегідь заготовлений бандаж для зміцнення передньої черевної стінки, тому що при виході з наркозу відбувається напруга м'язів, що може привести до прорізування швів.

За описаною методикою оперовано 74 хворих

При великих і гігантських грижах використання розробленого способу приводить до накладення напружених швів, які, як відомо, схильні до прорізування й утворення рецидиву. У таких ситуаціях ми використовували метод вільної пластики грижових воріт аутодермальним шматком, обробленим за В. Н. Яновим (12 хворих), або алопластичним матеріалом (25). Важливим моментом операції є заходи, спрямовані на попередження утворення спайок черевної порожнини, основою утворення яких найчастіше є післяопераційний рубець (Ткаченко А. Е., 1998; Balen E.M.,1998): перед ушиванням рани органи черевної порожнини покривали сальником, відгороджуючи цим кишечник від зіткнення з рубцем. У 39 хворих під час операції була виконана резекція сальника. У 8 хворих після резекції сальника ми зіткнулися з тим, що відмежувати петлі кишок від черевної стінки не уявлялося можливим. У цих випадках ми використали консервовану амніотичну оболонку людини в 5 - 6 шарів, фіксуючи її до очеревини із заходом під краї рани на 5 - 6 см вузловими кетгутовими швами (Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б., Головня П.Ф., Свиридов М.В. //Деклараційний патент України на винахід 39610 А №2000116252. "Спосіб зашивання рани після евентрації" Заявл. 06.11.2000, Опубл.15.06.2001. Бюл.№5). Даний спосіб був нами розроблений для ушивання рани черевної стінки при евентрації. Переконавшись у його ефективності, ми застосували його при лікуванні хворих на післяопераційні вентральні грижі.

У 3 хворих була виконана резекція кишкових петель, які утворюють щільний конгломерат, розподіл якого практично було неможливо здійснити. Приводом для розширення обсягу операції послужили дані анамнезу, які свідчать на користь спайкової хвороби: часті переймоподібні болі, які супроводжувалися здуттям живота і порушенням кишкового пасажу. При виконанні резекції кишки, ми використовували розроблені в клініці способи й удосконалення, спрямовані на профілактику неспроможності анастомозу.

У випадках резекції кишки ми використовували різні прийоми з метою профілактики розвитку післяопераційних ускладнень. Перед резекцією кишки ми робили евакуацію кишкового вмісту за допомогою створеного нами пристрою. На підлягаючу опорожнюванню кишку накладали кисетний серозно-м'язовий шов. Апарат для розкриття просвіту і спорожнювання кишки складається з металевої тонкостінної трубки, довжиною до 15 см і діаметром 1 см з 6 отворами діаметром 2-3 мм на одному з кінців. Вільний кінець цієї трубки з'єднувався зі шлангом електровідсмоктувача, а на інший (з отворами) надітий прозорий пластмасовий ковпачок із зовнішнім діаметром до 3 см. Під час використовування інструмента торець трубки-аспіратора з ковпачком накладали на передбачуване місце розкриття кишки, до середини від попередньо накладеного кисетного шва і включали електровідсмоктувач. Унаслідок цей торець трубки і ковпачок присмоктувалися до кишкової стінки. Надалі, до металевої трубки доторкалися активним електродом електрокоагулятора. Під впливом високої температури стінка кишки, яка була притиснута до окружності трубки-аспіратора, коагулювалась і прорізалася. Через отвір, який утворився в кишці, в аспіратор починав надходити кишковий уміст. При цьому частина окружності стінки кишки, яка присмокталася до ковпачка аспіратора, герметизувала процес евакуації кишкового вмісту, чим забезпечувалася асептичність маніпуляції. Після спорожнювання кишки вакуумний аспіратор відключали, а в отвір кишкової стінки вводили хлорвінілову дренажну трубку відповідного діаметра і затягували кисетний шов. Трубка, яка була введена в просвіт кишки, фіксувалася до неї за типом ентеростоми Вітцеля. Це сприяло декомпресії кишки в післяопераційному періоді і забезпечувало кращі умови для загоєння анастомозу.

Крім заходів щодо боротьби з інфекцією, здійснювалися заходи для підвищення міцності міжкишкового анастомозу. Оскільки основна небезпека розбіжності швів міститься в брижевому краї кишки, що позбавлений серозної оболонки, покритий товстим шаром жирової клітковини, важко доступний для огляду і маніпуляцій, ми здійснювали розворот відрізків кишки, які зшиваються, по осі відносно один одного на 25 - 30^о з таким розрахунком, щоб краї зрізу брижі не стикалися між собою, а підшивалися до серозної оболонки протилежного кінця кишки. Завдяки такій маніпуляції спрощувалася техніка зшивання кінців кишки, роз'єднувалися два “слабких” її місця, що створювало кращі умови для загоєння анастомозу.

У післяопераційному періоді звертали основну увагу на профілактику найближчих післяопераційних ускладнень загального характеру, а так само тих ускладнень, які могли б привести до рецидиву грижі. Цей етап лікування хворого був логічним продовженням комплексу заходів, які здійснювалися як у передопераційному періоді, так і в процесі оперативного втручання з використанням розроблених у клініці методик і пристроїв.

Післяопераційні ускладнення зареєстровано у 6 хворих (5,4%): пневмонія - 3, нагноєння рани - 3.

Всі хворі видужали. Випадків рецидиву гриж у ранньому післяопераційному періоді не відзначено.

Віддалені результати вивчені в 62 хворих. Для оцінки віддалених результатів лікування ми вивчали хворих від 3 місяців до 3 років. У методиці дослідження віддавали перевагу безпосередньому обстеженню хворих у клініці (44 хворих - 70,9%) і тільки частина вивчена методом анкетування (18 хворих - 29,1%).

Розподіл хворих за термінами обстеження представлено в таблиці 5.

Таблиця 5. Терміни обстеження хворих від моменту операції

Терміни обстеження	3 міс.	6 міс.	1 рік	2 роки	3 роки
Обстежено в клініці	19	27	33	27	36
Обстежено методом анкетування	12	11	28	18	24
Всього	31	38	61	45	60

Максимальна кількість обстежених відноситься до I року і більш віддаленого періоду від моменту операції.

При вивченні віддалених результатів враховувалися суб'єктивні й об'єктивні дані. До суб'єктивних даних ми відносили: біль в ділянці післяопераційного рубця, зв'язок болісних відчуттів з рухами, або фізичним навантаженням, почуття оніміння і парестезії в зоні операції, почуття ваги в животі, наявність диспепсичних розладів (нудота, блювота, відрижка), порушення частоти і регулярності випорожнення і сечовипускання.

З об'єктивних симптомів основну увагу звертали на наступне: наявність грижового випинання, стан післяопераційного рубця - форма, довжина, ширина, деформація, колір, консистенція, рухливість, зв'язок з підлягаючими тканинами, наявність інфільтратів.

З 19 хворих, обстежених через 3 місяці після операції на болісні відчуття в ділянці рубця, скаржилися 3 хворих (помірний біль - I, незначний -2), причому 1 з них біль турбує в спокої, а в 2 - з'являється при ходьбі; почуття оніміння і парестезії відзначалися у 8 хворих. Один пред'являв скарги на періодично виникаюче почуття ваги в животі, у 3 хворих мало місце здуття живота, яке з'являлося після прийняття їжі й утримувалося протягом 2 - 3 годин. Диспепсичні розлади спостерігалися у 5 хворих: періодично виникаюча нудота, відрижка повітрям, печія. В оцінці порушень частоти і регулярності випорожнення ми виходили із зіставлення цих даних до операції і після неї з урахуванням віку хворих і супутніх захворювань (запори, коліт, атонія кишечника). Такі порушення до операції відзначалися у 16 хворих, у післяопераційному періоді у 5 вони стали більш вираженими. Троє хворих не мали порушень випорожнення як у доопераційному, так і в післяопераційному періоді. Порушень сечовиділення у досліджуваних хворих не виявлено. У всіх обстежених хворих через 3 місяці після операції післяопераційний рубець був звичайної форми, рожевого кольору, щільної консистенції, рухливий, не зв'язаний з підлягаючими тканинами. Грижового випинання і будь-яких інфільтратів у зоні операції виявлено не було. Чотирнадцять хворих на цей період обстежені методом анкетування. Аналіз отриманих анкет дав наступні результати: 10 хворих надали докази, які свідчили про відсутність будь-яких суб'єктивних і об'єктивних порушень, пов'язаних з оперативним втручанням. Одна хвора відзначала помірний біль на ділянці післяопераційного рубця після тривалої ходьби і 1 хвора вказала на появу запору, чого в доопераційному періоді вона не відзначала.

У всіх обстежених як у стаціонарі, так і методом анкетування хворих, обсяг виконуваної роботи відповідав доопераційному.

Через 6 місяців після операції в клініці обстежено 27 хворих. Рецидиву грижі в жодному випадку не виявлено. Шість хворих відзначали незначні болі на ділянці післяопераційного рубця. Біль виникав в основному після тривалої ходьби і фізичного навантаження і швидко зникав в стані спокою. Диспепсичних розладів не відзначено в жодному випадку, парестезії не спостерігалися у всіх обстежених, порушення частоти і регулярності випорожнення, що періодично виникали, зареєстровані у 7 хворих. Акт сечовипускання у всіх хворих був вільним.

Післяопераційний рубець був м'якої консистенції, белесуватий, рухливий, з підлягаючими тканинами не зв'язаний. Інфільтратів на ділянці рубця не відзначено.

Методом анкетування через 6 місяців після операції обстежено 11 хворих. Ніхто з обстежених не відзначив появи грижі на ділянці післяопераційного рубця. Усі виконували роботу відповідно доопераційному періоду. Парестезії в зоні операції і почуття оніміння відзначено у 7 хворих, на незначний біль на ділянці післяопераційного рубця після фізичного навантаження вказували 4 хворих, схильність до запорів відзначена у 3.

Через 1 рік після операції з метою подальшого вивчення віддалених післяопераційних результатів було обстежено 33 хворих. Рецидив грижі спостерігався в одному випадку. Хвора була оперована за розробленим в клініці способом з приводу грижі середнього розміру. Резюмуючи отримані дані обстеження, необхідно відзначити, що крім почуття оніміння на ділянці післяопераційного рубця, яке зберігалося у 3 хворих, будь-яких інших відхилень нами не виявлено.

Аналіз 28 анкет, отриманих на цей терміни післяопераційний період, дозволив заключити, що всі обстежені не знайшли в себе будь-яких змін, пов'язаних з оперативним втручанням.

Через 2 роки після операції в клініці обстежено 27 хворих. Рецидиву грижі в жодному випадку не відзначено.

Через 3 роки після операції в клініці обстежено 36 хворих, методом анкетування - 24. Рецидив грижі виявлено в 1 хворої.

Ми диференційовано підходили до оцінці скарг хворих і співвідносили їх з віком і терміном після перенесеної операції. Привертає увагу той факт, що хворі більш молодого віку (до 60 років) скарг практично не пред'являли, а в групі більш старшого віку вони зводилися, в основному, до проявів, які характерні для порушень, пов'язаних з атонією кишечника, хронічним колітом, атеросклеротичними поразками судин черевної порожнини і нижніх кінцівок, тощо. Так, наприклад, серед хворих віком за 60 років ведучими були скарги на різні порушення випорожнення, в основному - схильність до запорів, метеоризм тощо. Об'єктивне дослідження установило відсутність рецидиву гриж у всіх обстежених. Післяопераційний рубець перетерпів зміни, які відповідають терміну післяопераційного періоду. Будь-яких пізніх ускладнень запального характеру (інфільтрати, свищі) у жодному випадку не відзначено. На підставі проведених досліджень добрі результати було отримано у 56 з 62 обстежених (90,3%). У них відзначалося повне анатомічне відновлення, добрий функціональний стан черевного преса, відсутність будь-яких змін на ділянці післяопераційного рубця. Задовільні результати отримано у 4 хворих (6,4%), у яких була збережена анатомічна цілісність черевної стінки в зоні перенесеної операції, але після швидкої ходьби чи фізичного навантаження відзначався біль на ділянці рубця і почуття ваги в животі. Незадовільні результати (рецидиви гриж) мали місце у 2 хворих (3,3%).

Таким чином, у результаті виконання даної роботи розроблено комплекс індивідуалізованих діагностичних і лікувальних заходів, заснований на об'єктивній оцінці стану тканин у зоні грижі. Використання цього комплексу дозволило виконати оперативні втручання з максимальним обліком анатомічних взаємин тканин, домогтися зниження кількості ускладнень із 12,9 до 5,4% і забезпечити гарні функціональні результати у 90,3% хворих.

Основним досягненням проведеної роботи вважаємо низький відсоток рецидивів грижі (3,3%).



ВИСНОВКИ

1. У дисертації приведено теоретичне обґрунтування і практичне рішення актуальної задачі - поліпшення якості діагностики і результатів лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі шляхом розробки і впровадження комплексу діагностичних критеріїв і методу оперативного лікування. Виконання ультразвукового дослідження передньої черевної стінки у хворих на післяопераційні вентральні грижі дає можливість скласти уявлення про розміри, конфігурацію і напрямок грижових воріт, щільність, товщину і ступінь васкуляризації тканин у зоні грижового випинання.

2. Придатність власних тканин для виконання пластики малих і середніх гриж повинна оцінюватися за наступними параметрами: товщина - не менш 0,5 см, щільність - у діапазоні 150-210 умовних одиниць за сірою шкалою, кількість кровоносних судин у 1 см² - не менш 3.

3. Ультразвукове дослідження хворих на післяопераційні вентральні грижі у передопераційному періоді дозволяє скласти строго індивідуалізований план оперативного втручання.

4. Ультразвукове дослідження дає можливість вибрати найбільш безпечний оперативний доступ з урахуванням наявності чи відсутності зрощень між грижовим мішком і його вмістом.

5. Розроблений у клініці спосіб операції забезпечує здійснення пластики грижових воріт при будь-якій локалізації малих і середніх гриж, оскільки він дає можливість здійснити пошарове почергове відновлення черевної стінки зі зсувом шарів, які зшиваються, і роз'єднанням лінії швів на різному рівні. Розроблений у результаті даного дослідження комплекс індивідуалізованих діагностичних і лікувальних заходів, заснований на об'єктивній оцінці стану тканин у зоні грижі дозволяє знизити кількість ускладнень від 12,9 до 5,4% і забезпечити гарні функціональні результати в 90,3% хворих.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамеев В.Б., Тимофеев В.Д. Наш подход к профилактике осложнений у больных с послеоперационными грыжами в пожилом и старческом возрасте //Вісник невідкладної і відновної медицини.-2004.-№2.-С.276-279.

2. Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б., Міщенко С.В. Нові підходи до діагностики та лікування післяопераційних вентральних гриж // Вісник невідкладної і відновної медицини.-2005.-№1.-С.75-77.

3. Чуков А.Б., Антонюк С.М. Результати оперативного лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі //Вісник невідкладної і відновної медицини.-2005.-№4.-С.591-594.

4. Спосіб зашивання рани після евентрації /А.Б. Чуков, С.М. Антонюк, В.Б. Ахрамєєв, П.Ф. Головня, М.В. Свиридов//Декларац. патент України на винахід №39610А, А61В 17/00. Заявка №2000116252; Опубл.1115.06.2001. Бюл.№5.

5. Спосіб пластики грижових воріт при післяопераційних вентральних грижах /А.Б. Чуков, С.М. Антонюк, В.Б. Ахрамєєв, С.В. Міщенко//Деклараційний патент України на винахід №3088, Заяв.17.01.2004. Опубл.15.10.2004. Бюл.№10).

6. Спосіб вибору тканин для пластики при післяопераційних вентральних грижах/А.Б. Чуков, С.М. Антонюк, В.Б. Ахрамєєв, С.В. Міщенко //Деклараційний патент України на винахід №3089. Заяв.17.01.2004.-Опубл.15.10.2004. Бюл.№10.)

7. Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б. Деякі аспекти хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж //Медицина залізничного транспорту України.-2004.-№3.-С.44-47.

8. Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б., Міщенко С.В. Перспективи ультрасонографічного дослідження у лікуванні післяопераційних вентральних гриж // Медицина залізничного транспорту України.-2004.-№4.-С.20-22.

9. Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамеев В.Б. Наш опыт диагностики и лечения послеоперационных вентральних грыж //Актуальные проблемы транспортной медицины.-2005.-№2.-С.112-116.

10. Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамеев В.Б. Причины и профилактика развития послеоперационных грыж //Матеріали 1 Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю "Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота".-Київ.-2003.-С.36-37.

11. Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамеев В.Б., Головня П.Ф., Свиридов Н.В. Новое в лечении ущемленных бедренных грыж //Матеріали 1 Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю "Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота".-Київ.-2003.-С.18-19.

Размещено на Allbest.ru

...