Удосконалення методів діагностики і лікування хворих з внутрішнім ендометріозом

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Удосконалення методів діагностики і лікування хворих з внутрішнім ендометріозом

ВИКОНАВ ЧУБАТИЙ АНДРІЙ ІВАНОВИЧ

Київ - 2006

Анотація

Чубатий А.І. Удосконалення методів діагностики і лікування хворих з внутрішнім ендометріозом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2006.

Проведені комплексні інструментальні і клініко-лабораторні обстеження 120 жінок з внутрішнім ендометріозом. Доведена висока ефективність запропонованого методу ультразвукової діагностики внутрішнього ендометріозу в порівнянні з вже існуючими. Вивчено характер міжгормональних співвідношень гонадотропінів (ФСГ і ЛГ) та стероїдних гормонів яєчників у хворих з внутрішнім ендометріозом. Вивчена роль визначення СА-125, як маркеру ендометріозу. Проведена порівняльна оцінка УЗД та гістологічних результатів стосовно гіперпластичних процесів ендометрію.

В основну групу було включена 96 жінок з внутрішнім ендометріозом, які були розприділені на чотири групи в залежності від того чи іншого методу лікування яке їм проводилось. Ефективність проведеної терапії оцінювалась відразу ж після лікування і через 6 місяців після його закінчення.

За результатами дослідження встановлено високу інформативність запропонованого методу діагностики внутрішнього ендометріозу (98,5%) і гіперпластичних станів ендометрію, які його часто супроводжують. Встановлено високу терапевтичну ефективність застосування аналогів рилізінг-гормонів і запропонованого методу лікування з використанням синтетичних гестагенів не тільки для терапії внутрішнього ендометріозу, а й для лікування гіперпластичних процесів ендометрію. Все це дозволяє пропонувати метод ультразвукової діагностики з використанням газу в якості контрастного середовища і методи лікування шляхом призначення аналогів рилізінг-гормонів і гестагенів в дозі, яка залежить від фази циклу для широкого застосування в практичній діяльності відповідних лікувальних закладів.

ендометріоз гонадотропін гормон яєчник

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Однією з найбільш важливих проблем в гінекології є проблема адекватної діагностики і лікування ендометріозу. Це зумовлено тим, що частота цієї патології серед жінок репродуктивного віку є досить високою (від 7% до 59% випадків), а ефективність сучасних методів діагностики і лікування хворих з даним патологічним станом залишається недостатньою (Кулаков В.И., 1998; Голота В.Я., Голота О.В., 1999; Адамян Л.В., 2001; Корнацька А.Г., 2002; Коханевич Е.В., 2003). Не дивлячись на значні досягнення діагностичних технологій, найбільш важким і в плані діагностики і в плані лікування є ендометріоз тіла матки (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Венцківська І.Б., 2000), так як навіть гістологічні дослідження не завжди підтверджують цей діагноз при безсумнівній його наявності (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Кулаков В.И., 2002). Внутрішній ендометріоз, який, як правило, поширений серед жінок репродуктивного віку з функціонуючими яєчниками, приводить до зниження їх працездатності, що наносить значні матеріальні збитки суспільству. При даній патології значно збільшується частота безпліддя (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2003; Scenrer I.G., Sharara F.I., 1997), а суттєві зміни співвідношень секреції гонадотропних гормонів, прогестерону і, що особливо важливо, підвищення рівня естрогенів як в фолікуліновій так і в лютеїновій фазах менструального циклу сприяє розвитку гіперпластичних процесів ендометрію (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Кулаков В.И., 2002).

Відсутність чіткого алгоритму обстеження для раннього виявлення внутрішнього ендометріозу і вибору адекватного лікування потребує розробки цих питань для підвищення якості життя хворих з даною патологією і запобігання виникнення передракових станів ендометрію.

Мета роботи. Підвищення якості діагностики і лікування внутрішнього ендометріозу на основі розробки нових ультразвукових критеріїв діагностики цієї патології та удосконалення лікувальних заходів шляхом індивідуального підходу з врахуванням впливу лікування на стан ендометрію.

Задачі дослідження.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені наступні задачі:

- оцінити ефективність існуючих методів УЗД внутрішнього ендометріозу;

- розробити новий метод УЗД внутрішнього ендометріозу, використання якого передбачає застосування ультразвукового контрасту у вигляду газу і оцінити його ефективність;

- вивчити частоту виникнення гіперпластичних процесів ендометрію у хворих з внутрішнім ендометріозом;

- вивчити рівень гонадотропінів (ФСГ і ЛГ), стероїдних гормонів яєчників (естрадіолу, прогестерону) у хворих з внутрішнім ендометріозом;

- визначити діагностичну цінність маркера СА-125 у хворих з внутрішнім ендометріозом;

- оцінити ефективність лікування хворих з внутрішнім ендометріозом за допомогою синтетичних гестагенів з різними режимами призначення, антигонадотропінів і аналогів рилізінг-гормонів;

- вивчити вплив різних методів лікування внутрішнього ендометріозу на стан ендометрію і на підставі отриманих результатів визначити найбільш оптимальний метод лікування гіперпластичних процесів ендометрію у хворих з внутрішнім ендометріозом.

Обєкт дослідження: клініко-морфологічна характеристика внутрішнього ендометріозу і гіперпластичних процесів ендометрію, які його супроводжують залежно від типу гормональної терапії.

Предмет дослідження: зміни міометрію і ендометрію при гормональній терапії внутрішнього ендометріозу.

Методи дослідження: клінічні, морфологічні, інструментальні, біохімічні, радіоізотопні, методи функціональної діагностики, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропоновано новий метод ультразвукової діагностики внутрішнього генітального ендометріозу, при якому в якості контрасту використовується газ (Патент №46601 А від 15.05.2002р.), що дозволило значно підвищити ефективність ранньої діагностики різних форм внутрішнього ендометріозу. Вперше проведена порівняльна оцінка ефективності існуючих традиційних методів лікування внутрішнього ендометріозу, розроблено, обґрунтовано і апробовано принципово новий метод лікування даної патології з використанням гестагенів і нестероїдних протизапальних препаратів (оргаметрил призначався в різних дозах в залежності від фази циклу в поєднанні з денеболом). Вперше проведено аналіз впливу різних методів лікування внутрішнього ендометріозу на стан ендометрію і запропоновано ефективний метод лікування внутрішнього ендометріозу у хворих з гіперпластичними процесами ендометрію.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування запропонованого методу ультразвукової діагностики з використанням в якості контрасного середовища газу дозволило значно підвищити (до 98,5% випадків) частоту виявлення внутрішнього генітального ендометріозу. Підвищення якості діагностики сприяло своєчасному початку адекватного лікування хворих. Використання нового, патогенетично-обгрунтованого методу лікування дозволило встановити його високу ефективність в порівнянні з іншими (традиційними) методами терапії хворих з даною патологією. Розроблено ефективний метод лікування хворих з гіперпластичними процесами ендометрію, які виникли на фоні внутрішнього ендометріозу. Впровадження нових методів діагностики і лікування дозволило значно знизити собівартість останніх. Результати досліджень впроваджені в практичну діяльність гінекологічних відділень пологового будинку №6 і Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення та характер методичного забезпечення дослідження розроблені та сформульовані дисертантом особисто. Автор особисто провів всі клініко-лабораторні дослідження, систематизував та узагальнив отримані результати, провів їх аналіз та математичну обробку, особисто сформулював висновки та практичні рекомендації, оформив всі розділи дисертаційної роботи.

2. Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Виходячи із мети дослідження і поставленому в ньому задач, на першому етапі роботи було обстежено 120 жінок, у яких за анамнестичними даними, а також за результатами попередніх досліджень ставився діагноз ендометріозу тіла матки. Для підтвердження або зняття даного діагнозу, всі 120 хворих були обстежені за допомогою запропонованого нами і захищеного патентом №46601 А від 15 травня 2002р. “Способу діагностики внутрішнього ендометріозу”. Всі дослідження проводились на ультразвуковому томографі “Acuson 128 ХР/10” (США). Даний спосіб діагностики включав два етапи ультразвукового дослідження. Першим етапом було проведення звичайного ультразвукового дослідження в В-режимі за допомогою трансвагінального датчика з частотою 7,5 МГц, з наступним ультразвуковим дослідженням в режимі “pseudocolor”. Після цього, жінці в умовах асептики і антисептики в цервікальний канал вводився матковий маніпулятор, через який проводилося введення стерильного повітря в кількості 5-10 мл з наступним проведенням ультразвукового дослідження в В-режимі і режимі “pseudocolor”. При наявності останнього в осередках міометрію діагностувався внутрішній ендометріоз.

В результаті проведеного обстеження наявність внутрішнього ендометріозу було підтверджено у 96 хворих, які і були включені в подальші дослідження. Не були включені в дослідження хворі з поєднанням ендометріозу і фіброміоми матки, а також хворі у яких діагноз внутрішнього ендометріозу не був підтверджений.

Для визначення структури ендометрію проводилось ультразвукове дослідження в В-режимі і режимі “pseudocolor” на 21 день менструального циклу до початку лікування, зразу після його закінчення і через 6 місяців після терапії.

Всі хворі в залежності від методу лікування були розподілені на чотири групи.

В 1 групі (n=28) всі хворі отримували лікування шляхом призначення оргаметрилу (Organon, Нідерланди) в дозі 0,005 на добу в безперервному режимі протягом 6 місяців. В разі появи кровотеч прориву щоденна доза збільшувалась до 0,01, а в разі потреби до - 0,015.

В 2 групі (n=26) всі хворі отримували лікування шляхом призначення даназолу (Sanofi~synthelabo, Франція) в дозі 0,2 на добу протягом 6 місяців в безперервному режимі. При наявності кровотеч прориву, дозу збільшували до 0,4 - 0,6 на добу до моменту припинення кровянистих виділень з наступним зниженням дози до 0,2.

Хворі 3 групи (n=18) отримували лікування шляхом введення дифереліну (Beaufour Ipsen, Франція) в дозі 0,00375 внутрімязово один раз кожні 28 днів протягом 6 місяців.

Хворі 4 групи (n=24) отримували лікування шляхом призначення оргаметрилу (Organon, Нідерланди) з 5 по 25 день циклу. При цьому з 5 по 11 день менструального циклу отримували по 0,005 на добу, а з 12 по 25 день - по 0,01 на добу. Крім цього, хворі даної групи отримували нестероїдний протизапальний препарат - денебол (MILI Healthcare, Великобританія) в дозі 0,025 починаючи з дня, що передував першому дню очікуваної менструації й продовжувався протягом 4-6 днів у тій же дозі.

Контрольну групу склали 20 практично здорових жінок відповідного репродуктивного віку.

У хворих всіх груп проводилась оцінка характеру больового синдрому, оцінювались результати ультразвукового дослідження, характер кровотоку в маткових артеріях (визначався індекс резистентності, RI). У всіх жінок проводилась оцінка симптому зіниці, каріопікнотичного індексу і характеру базальної температури, визначався рівень ФСГ, ЛГ, есстрадіолу, прогестерону за допомогою радіоімунного аналізу на апараті “Гамма-12” (Україна) за допомогою стандартних РІА-наборів хозрасчетного опытного производства Института биоорганической химии Национальной академии наук Беларусии і фірми Immunotech (Чехія). Крім того, визначався рівень СА-125 за допомогою радіоімунного методу. Оцінювався стан ендометрію (наявність гіперпластичних процесів) за допомогою ультразвукового дослідження, а також проводилось патоморфологічне дослідження матеріалу з порожнини матки, отриманого за допомогою аспіраційної біопсії. Всі дослідження проводились до початку лікування, після закінчення останнього і через 6 місяців після завершення лікування.

Статистична обробка результатів досліджень проводилась з використанням пакету програмного забезпечення Microsoft Excel. Для оцінки вірогідності результатів використовували критерії Стюдента і Фішера.

Результати досліджень та їх обговорення. Завданням першого етапу роботи було підтвердження або спростування наявності внутрішнього ендометріозу за допомогою запропонованого методу ультразвукової діагностики внутрішнього ендометріозу у жінок включених в наше дослідження на підставі анамнестичних даних.

Проведені власні дослідження цих же жінок з використання УЗД в В-режимі дозволили констатувати майже повну відповідність одержаних результатів, тим які були отримані до включення цих жінок в дослідження. Так, внутрішній ендометріоз в ізольованому вигляді було констатовано у 110 (91,7%) жінок і в поєднанні з фіброміомою матки у 7 (5,8%) хворих. У інших трьох хворих діагноз внутрішнього ендометріозу не був підтверджений, але у 2 (1,7%) із них було констатовано наявність фіброміоми матки.

Використання режиму “рseudocolor” дещо змінили картину, але ще більші зміни відбулись після застосування запропонованого нами методу ультразвукової діагностики з використанням в якості контрастного середовища газу (таблиця 1). Як видно з наведених даних, найбільш інформативним виявився запропонований нами метод ультразвукової діагностики. Завдяки саме цьому методу вдалось зясувати, що у 6 (5,0%) з 120 жінок патології не було виявлено, у 5 (4,2%) хворих мала місце фіброміома матки, у 13 (10,8%) хворих було констатовано наявність поєднання фіброміоми матки з внутрішнім ендометріозом і тільки у 96 (80,0%) хворих було виявлено внутрішній ендометріоз в ізольованому вигляді. Саме ці хворі були включені в подальше дослідження.

Таблиця 1. Частота діагностичної інформативності різних методів ультразвукової діагностики

При проведенні ультразвукових досліджень, звертала на себе увагу висока частота поєднання внутрішнього ендометріозу з гіперпластичними процесами ендометрію (таблиця 2)

Таблиця 2. Результати ультразвукового дослідження стану ендометрію у хворих з внутрішнім ендометріозом

Представлені дані показали, що частота гіперпластичних процесів ендометрію у хворих з внутрішнім ендометріозом склала 29,2% випадків, що, зважаючи на молодий вік обстежених жінок, свідчило про наявність причинно-наслідкових звязків між внутрішнім ендометріозом і гіперпластичними процесами ендометрію. Саме це спонукало нас поставити одним з головних завдань дослідження вивчення впливу різних методів лікування ендометріозу не тільки на перебіг основного захворювання, але й більш ретельно підійти до питання вивчення впливу зазначеного лікування на стан ендометрію і змін в ньому в процесі терапії.

Всі включені в дослідження жінки були розподілені на чотири групи, залежно від методу лікування. Всі групи були однорідними за такими показниками як вік, соціальний стан (освіта, зайнятість, перебування в шлюбі і т.п.), характер становлення менструальної функції (час появи менархе, становлення менструальної функції, ступінь менструальної крововтрати, середня тривалість менструального циклу, середня тривалість менструації), характер генеративної функції (наявність вагітностей, кількість абортів, родів, безпліддя), перенесені гінекологічні і екстрагенітальні захворювання, а також характер лікуванням, яке проводилось раніше. Однорідними вони були також за характером скарг хворих при звертанні за медичною допомогою (безпліддя, диспаріурія, больовий синдром, порушення менструальної функції) і характером проявів больового синдрому. Тобто всі групи були цілком репрезентативними.

У всіх хворих і жінок контрольної групи, за даними ультразвукової діагностики проводилась оцінка наявності в матці кістозних включень, ділянок неоднорідної ехогенності, оцінювалась форма матки, її розміри і обєм, асиментричність потовщення однієї із її стінок, нерівність контуру базального шару ендометрію, а також вивчався характер кровотоку в маткових артеріях. Наявність кістозних включень у жінок контрольної групи виявлено не було, а у жінок основних груп вони мали місце в 1 групі - в 35,7%, в 2 - в 30,8%, в 3 - в 33,3% і в 4 - в 33,4% випадків. Наявність зон неоднорідної ехогенності в контрольній групі мало місце в 1 випадку, а в основних групах, відповідно, в 21,4%, 23,1%, 27,8% і в 25,0% випадків. Частота асиметричного потовщення однієї із стінок матки, а також нерівного контуру базального шару ендометрію була виявлена, відповідно, в 32,1%. 34,6%, 38,9%, 37,5% і в 35,7%, 34,6%, 33,3%, 33,3% випадків. Середній обєм матки у жінок контрольної групи складав 96,85,3 см³, а в основних групах 142,66,2 см³, 144,56,7 см³, 152,77,2 см³, 1466,8 см³. Показник індексу резистентності в основних групах - 0,750,01, 0,780,01, 0,790,01, 0,770,01, відповідно, що достовірно перевищувало цей показник в контрольній групі (р0,05).

Однорідність груп була підтверджена і оцінюючи тести функціонального стану яєчників (наявність овуляції по групах становила, відповідно, в 1 групі - 78,6%, в 2 -76,9%, в 3 -76,8% в 4 - 75% випадків, а в контрольній групі вона становила 100,0% випадків), а також при вивченні рівнів гормонів і концентрації СА-125 (таблиці 3).

Таблиця 3. Вміст гонадотропінів, гормонів яєчників і СА-125 в плазмі крові жінок обстежуваних груп

Як видно з наведених даних, у хворих з внутрішнім ендометріозом при дослідженні рівнів ФСГ і ЛГ в фолікулінову фазу менструального циклу відзначено тенденцію до збільшення рівнів вказаних гормонів у жінок основних груп (р0,05). В той же час, в лютеїновій фазі менструального циклу рівні ЛГ і ФСГ у жінок основних груп були ймовірно вищими в порівнянні з жінками контрольної групи (р0,05). При визначенні рівня естрадіолу відзначено підвищення його у жінок основних груп в порівнянні з жінками контрольної групи, при цьому це збільшення носило ймовірний характер як в фолікулінову так і в лютеїнову фази менструального циклу (р0,05). Також констатовано збільшення співввідношення естрадіол/прогестерон в І фазі менструального циклу і незначне збільшення цього коефіцієнту в ІІ фазі менструального циклу, але ці зміни не носили вірогідного характеру. Визначення рівней гонадотропних гормонів і стероїдних гормонів яєчників, дозволило підтвердити дані отримані при оцінці функціонального стану яєчників за допомогою тестів функціональної діагностики, які свідчили про характерне для хворих з ендометріозом підвищення рівня естрогенних гормонів. Також був значно підвищений (майже в 4 рази) і рівень СА-125, що дозволяє рекомендувати його в якості маркера для підтвердження клінічного діагнозу.

Зважаючи на підвищений рівень естрогенних гормонів у жінок з внутрішнім ендометріозом, цілком природньо було очікувати відповідних змін в органах-мішенях естрогенів. З цією метою було проведено визначення стану ендометрію за допомогою ультразвукового дослідження з використанням трансвагінального доступу і оцінені результати отримані при допплерографії. Дослідження проводились в кінці лютеїнової фази менструального циклу. Результати цих досліджень дозволили встановити, що незмінена слизова виявлялась у жінок 1 групи в 67,8%, 2 - в 73,1%, 3 - в 66,6% і 4 - в 66,7% випадків. В інших випадках була встановлена наявність поліпів ендометрію, відповідно, по групах в 14,3%, 7,7%, 11,1% та 12,5% випадків, а залозисто-кістозної гіперплазії - в 14,3%, 19,2%, 16,7% та 20,8% випадків. Крім того, у 1 (3,6%) жінки 1 групи і у 1 (5,6%) жінки 3 групи було виявлено наявність синехій в порожнині матки.

Отримані при УЗД дані підтверджені результатами гістологічного дослідження ендометрію. Оцінка останніх дозволила встановити, що незмінена слизова діагностувалась в 65,6% випадків, що цілком співпадало з результатами наведеними вище, частота залозисто-кістозної гіперплазії ендометрію коливалась від 15,4% до 17,9% випадків, поліпів ендометрію - від 3,8% до 10,7% випадків, аденоматозної гіперплазії - від 4,2% до 7,7% випадків. Тобто, наявність внутрішнього ендометріозу була суттєвим чинником у виникненні гіперпластичних процесів ендометрію, що без сумніву є наслідком підвищеного рівня естрогенних гормонів при даній патології.

Проведені дослідження дозволили зясувати, що у хворих з внутрішнім ендометріозом частіше виникають такі ускладнення, як безпліддя, виражений больовий синдром, диспареурія, порушення менструальної функції.

В результаті проведеного лікування у хворих всіх груп було відзначено нормалізацію розмірів матки. В 1 групі вона мала місце в 39,3% випадків, в 2 - 38,5%, в 3 - 55,6% і в 4 - 58,3% випадків. Тобто, найбільш ефективним виявилось лікування аналогами гонадотропних рилізінг-гормонів (3 група) і запропонованим методом (4 група). Ці результати були цілком підтверджені при проведенні ультразвукового дослідження, за даними якого було констатовано, що обєм матки найбільш суттєво знизився у хворих 3 і 4 групи, відповідно, з 152,78,2 до 114,25,6 см³ та з 146,77,8 см³ до 106,75,4 см³, в той час як в 1 і 2 групах це зменшення було менш істотнім (з 142,66,2 см³ до 124,25,4 см³ та з 144,57,7 см³ до 123,85,3 см³, відповідно).

При оцінці кровотоку в маткових артеріях у хворих 4 групи було відзначено найбільше зниження індексу резистентності в порівнянні з результатами отриманими у хворих 1 - 3 груп. Так, якщо у жінок контрольної групи індекс резистентності становив 0,650,01, то після проведеного лікування він знизився в 1 групі з 0,750,01 до 0,720,01, в 2 групі з 0,780,01 до 0,710,01, в 3 групі з 0,790,01 до 0,690,01, а в 4 групі з 0,770,01 до 0,660,01 (р0,05). Тобто в 4 групі після лікування він майже не відрізнявся від аналогічного показника жінок контрольної групи (0,650,01).

В результаті проведеного лікування, за результатами ультразвукового дослідження, частота виявлення кістозних включень знизилась по групах, відповідно, з 35,7%, 30,8%, 33,3%, і 33,3% випадків до 7,1%, 3,8%, 0% і 0% випадків через 6 місяців від його початку і до 7,1%, 3,8%, 5,6% і 0% випадків через 12 місяців. Наявність зон неоднорідної ехогенності знизилась по групах з 21,4%, 23,1%, 27,8%, 25,0%, відповідно, до 7,1%, 7,6%, 5,6%, 4,2% через 6 місяців після початку лікування і до 3,6%, 3,8%, 0%, 0% - через 12 місяців від його початку. Суттєвим у жінок 3 і 4 груп діагностовано зниження частоти виявлення кулястої форми матки. У них вона мала місце лише в 16,7% і 12,5% випадків через 12 місяців після початку лікування, в той час як у хворих 1 групи частота цієї ознаки становила 57,1%, а у хворих 2 групи - 19,2%. Частота виявлення нерівного контуру базального шару ендометрію в 1 групі знизилась з 35,7% до 28,6% (через 6 місяців після початку лікування) і до 25,0% (через 12 місяців після початку лікування), в 2 групі ці показники становили відповідно 34,6%, 23,1%, 19,2%, в 3 групі - 33,3%, 11,1%, 5,6% і в 4 групі - 33,3%, 4,2%, 0%. Таким чином, оцінка ультразвукових ознак свідчила про перевагу застосування рилізинг-гормонів (3 група) і запропонованого в 4 групі методу лікування порівняно з перед тими методами, які використовувались в 1 і 2 групах.

Відновлення овуляції виявилось найбільш ефективним у хворих 3 і 4 груп. Так, якщо у хворих 1 і 2 груп наявність овуляції внаслідок лікування відмічалась в 89,3% і в 88,5%, то в 3 і 4 групах вона, відповідно, становила 94,4% і 95,8% випадків. Аналогічні результати були отримані й при оцінці симптому зіниці: у хворих 1 і 2 груп нормальна естрогенна насиченість спостерігалась у 35,7% і 53,8%, а у хворих 3 і 4 груп вона, відповідно, становила 61,1% і 75,0% випадків

Таким чином, найбільш ефективними засобами, спрямованими на відновлення овуляторного характеру менструального циклу у хворих з внутрішнім ендометріозом виявилось призначення дифереліну або запропонованого нами методу. Менш ефективним було застосування гестагенів та антигонадотропінів (1 і 2 групи). Отримані результати цілком співпадають з даними літератури (Стрижаков А.Н., 1998; Кулаков В.И., 2002), які також свідчать про переваги призначення аналогів рилізінг-гормонів в порівнянні з призначенням гестагенів чи антигонадотропінів при лікуванні ановуляції у хворих з внутрішнім ендометріозом. В той же час, не менш ефективним виявилось застосування методу запропонованого для лікування хворих 4 групи.

Дані літератури (Адамян Л.В., 2001; Barbati A., 1994) свідчать про те, що одним з маркерів активноті внутрішнього ендометріозу є визначення в плазмі крові рівня СА-125. Проведені дослідження, з визначення рівня СА-125 у хворих 1-4 груп, дозволили встановити, що найбільш виражене зменшення його рівня відбувалось після лікування проведеного у хворих 3 і 4 групи (в 2,8, 3,3 рази, відповідно), що підкреслює його ефективність.

Вираженою була й нормалізація рівнів гонадотропних гормонів під впливом лікування, яке застосовувалось в 3 і 4 групах. При цьому відбувалась нормалізація співвідношень ЛГ/ФСГ. В 1 - 2 групах ці зміни носили менш виражений характер і ефективність нормалізації показників ЛГ, ФСГ та їх співвідношення було менш вираженими ніж у хворих 3 і 4 груп (таблиця 4).

Таблиця 4. Вміст гонадотропінів в плазмі крові жінок контрольної і основних груп до та після лікування (Мm)

Важливою метою при лікуванні ендометріозу є досягнення зменшення рівню естрадіолу, який значно підвищений у хворих з даною патологією (Л.Тумилович, 1996). При цьому найбільш важливим є зменшення рівня цього показника в фолікуліновій фазі менструального циклу так, як саме в цей проміжок часу вплив підвищеного рівня естрадіолу справляє найбільш негативну дію на вогнища ендометріозу. Всі запропоновані методи лікування приводили до зменшення рівня естрадіолу як в фолікулінову так і в лютеїнову фазу циклу. Однак, найбільш ефективними виявились методи, які використовувались в 3 і 4 групах (таблиця 5).

Саме у жінок цих груп зменшення рівня естрадіолу було найбільш вагомим і статистично не відрізнялось від показників у жінок контрольної групи (р0,05).

Поряд з нормалізацією рівня естрогенів під впливом проведеного лікування відбувалась також нормалізація рівней прогестерону як в фолікулінову так і лютеїнову фази циклу (таблиця 5).

Проведена оцінка результатів впливу різних методів лікування на регуляторні механізми менструального циклу дозволила встановити, що найбільш ефективними засобами їх нормалізації є застосування аналогів рилізинг-гормонів і запропонованого нами методу лікування внутрішнього ендометріозу.

Таблиця 5. Вміст гормонів яєчників в плазмі крові жінок контрольної і основних груп до та після лікування (Мm)

Всі використані в досліджені методи лікування приводили також до зниження частоти гіперпластичних процесів ендометрію, при цьому найбільш вираженими (через 6 і 12 місяців від початку лікування) вони були у хворих 3 і 4 груп, тобто найбільш суттєва нормалізація стану ендометрію спостерігалась у жінок, лікування внутрішнього ендометріозу яким проводилась аналогами гонадотропних рилізінг-гормонів - 3 група (частота незміненої слизової зросла з 66,6% до 88,8% випадків) і запропонованим нами методом - 4 група (частота незміненої слизової зросла з 66,7% до 91,6% випадків).

Одним з важливих факторів в оцінці ефективності порівнюваних методів лікування було визначення його впливу на клінічні прояви захворювання: наявність больового синдрому, диспаріурії та порушень менструального циклу. Було зясовано, що найбільш значуще зниження частоти больового синдрому відбулось у хворих 4 групи. Через 6 і 12 місяців після початку лікування вона становила 8,3% випадків, в той час як в інших групах цей показник коливався від 11,1% до 21,4% випадків. Аналогічні дані були отримані і при оцінці такого прояву захворювання як диспаріурія. Було встановлено, що в результаті лікування цей прояв захворювання в 1-3 групах спостерігався в 11,1% - 19,2% випадків, а в 4 групі, через 6 місяців після початку лікування, він становив лише 4,2%, а через 12 місяців - 8,3% випадків.

Частота порушень менструального циклу через 6 місяців після початку лікування в 3 і 4 групах знизилась, відповідно, до 5,6% і 4,2% випадків, в той час як в 1 і 2 групах ці показники дорівнювали 7,1% і 11,5% випадків. Через 12 місяців від початку лікування частота порушень менструального циклу по групах становила, відповідно, 14,3%, 15,4%, 11,1% і 8,3% випадків. Тобто, довготривалий ефект лікування був більш виражений у жінок 3 і 4 груп.

Крім ефективності лікування оцінювались також його побічні ефекти. Найбільш вираженими вони були в 1 - 3 групах. Так збільшення маси тіла в 1 групі спостерігалось в 21,4% випадків, в 2 групі у 84,6%. В цих же групах у значної кількості жінок спостерігалась нудота, а у жінок 2 групи в 11,5% випадках і блювота. У переважної більшості жінок 3 групи (88,9% випадків) спостерігались прояви характерні для клімактеричного синдрому (приливи, підвищена пітливість, роздратованість, депресія, головний біль, порушення сну, порушення памяті, зниження розумової і фізичної працездатності, сухість піхви, сексуальні проблеми), які досить важко переносились хворими. Слід відзначити, що у 2 (11,1%) жінок 3 групи спостерігались кровотечі прориву, що потребувало додаткової терапії. Найменша кількість побічних явищ спостерігалась у хворих 4 групи. Лише у 2 (8,3%) з них було відзначено збільшення маси тіла більш ніж на 5%, а інших ускладнень не спостерігалось. Тобто, найкраща переносимість лікування була відзначена у жінок 4 групи.

Таким чином, проведені дослідження дозволили довести високу ефективність запропонованого методу ультразвукової діагностики внутрішнього ендометріозу з використанням в якості контрасного середовища газу. На підставі проведеного порівняльного аналізу доведено високу ефективність розробленого і впровадженого методу лікування внутрішнього ендометріозу шляхом циклічного призначення синтетичних гестагенів в дозі, яка залежить від фази менструального циклу. Ця ж схема лікування виявилась найбільш ефективною й при лікуванні гіперпластичних процесів які виникли у жінок на фоні внутрішнього ендометріозу. Крім цього, слід відмітити, що запропонований метод ультразвукової діагностики внутрішнього ендометріозу менш трудомісткий та значно дешевший (ніж МРТ чи КТ), а запропонований метод лікування економічно дешевший і не викликає небажаних побічних ефектів.

Висновки

У дисертації наведено нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності діагностики і лікування внутрішнього ендометріозу шляхом ранньої ультразвукової діагностики та індивідуалізації лікування хворих з внутрішнім ендометріозом з врахуванням стану ендометрію.

1. Ефективність існуючих методів ультразвукової діагностики внутрішнього ендометріозу за нашими даними становить 87,5%. Застосування запропонованого способу діагностики внутрішнього ендометріозу з використанням в якості контрасного середовища - газу, дозволяє підвищити ефективність діагностики до 98,5%.

2. Характерними ознаками аденоміозу є збільшення у цієї категорії хворих рівнів ЛГ (в 2,67 рази) і ФСГ (в 1,98 рази) переважно в ІІ фазі менструального циклу, а також збільшення рівня естрадіолу, особливо в фолікуліновій фазі менструального циклу (в 2,13 рази).

3. Підвищення рівня СА-125 в сироватці крові (за нашими даними в 3,1 рази) у жінок з внутрішнім ендометріозом є ефективним діагностичним маркером, для підтвердження наявності цієї патології.

4. У хворих з внутрішнім ендометріозом в 31,3% випадків (за даними УЗД) і в 34,4% випадків (за даними гістологічного дослідження) мають місце прояви гіперпластичних процесів ендометрію.

5. Для гістологічного підтвердження наявних ультразвукових ознак гіперплазії ендометрію перед початком лікування хворих з внутрішнім ендометріозом, необхідно проводити аспіраційну біопсію з наступним гістологічним дослідженням.

6. Найбільш ефективними методами лікування гіперпластичних процесів ендометрію у хворих з внутрішнім ендометріозом є призначення дифереліну або оргаметрилу з кореляцією дози в залежності від фази циклу. Частота проявів гіперпластичних процесів ендометрію при цьому зменшується, відповідно, в 3 і в 4 рази.

7. При застосуванні синтетичних гестагенів з кореляцією дози в залежності від фази менструального циклу спостерігаються зменшення больового синдрому в 7 раз, диспаріурії - в 5,5 раз, порушень менструального циклу - в 2 рази.

Практичні рекомендації

Для підвищення ефективності ультразвукової діагностики внутрішнього ендометріозу необхідно застосовувати двохетапне ультразвукове дослідження. Першим етапом повинно бути проведення звичайного ультразвукового дослідження в В-режимі за допомогою трансвагінального датчика з частотою 7,0-7,5 МГц, з наступним ультразвуковим дослідженням в режимі “pseudocolor”. На другому етапі проводиться ультразвукове дослідження з використанням в якості контрасту газу. Другий етап проводиться одразу після першого і полягає в наступному: на гінекологічному кріслі в умовах асептики і антисептики в цервікальний канал вводиться матковий маніпулятор, через який проводиться введення стерильного повітря, яке отримується шляхом пропускання через 96% розчин етилового спирту в кількості 5-10 мл, з наступним проведенням ультразвукового дослідження в В-режимі і режимі “pseudocolor”. В дослідження включаються хворі з І-ІІ ступенем чистоти піхвового вмісту, іншим жінкам перед обстеженням проводиться попередня санація піхви для досягнення І-ІІ ступеню чистоти. Визначення наявності газу в осередках міометрію дає підстави для діагностування внутрішнього ендометріозу і дозволяє більш точно віддиференціювати вузлову і дифузну форми останнього.

Після встановлення діагнозу внутрішнього ендометріозу призначають лікування синтетичним гестагеном - оргаметрилом за схемою: з 5 по 11 день менструального циклу хвора отримує per os по 0,005 на добу, а з 12 по 25 день - по 0,01 на добу в циклічному режимі протягом 6 місяців в поєднанні з призначенням нестероїдного протизапального засобу - денеболу в дозі 0,025 починаючи з дня, що передував першому дню очікуваної менструації й продовжувався протягом 4-6 днів у тій же дозі, з наступним ультразвуковим дослідженням за вищенаведеною схемою.

У випадках, коли за даними УЗД має місце поєднання внутрішнього ендометріозу з гіперпластичними процесами ендометрію, після гістологічного підтвердження останнього, лікування слід проводити шляхом призначення дифереліну по 3,75 мг в/м кожні 28 днів, або призначення синтетичних прогестінів протягом 6 місяців в циклічному режимі з дозуванням в залежності від фази менструального циклу в поєднанні з призначенням нестероїдного протизапального засобу - денеболу в дозі 0,025 починаючи з дня, що передував першому дню очікуваної менструації й продовжувався протягом 4-6 днів у тій же дозі та обовязковим ультразвуковим і гістологічним контролем після проведеного лікування.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Чубатий А.І., Артамонов В.С., Сольський С.Я., Волик Н.К. Застосування ультразвукового методу в діагностиці внутрішнього ендометріозу матки // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. - №2-3. - С.87-88. (здійснено відбір хворих, обстеження їх, обробка та узагальнення даних).

2. Чубатий А.І., Сольський С.Я., Семко О.Ф. Сонографія в діагностиці внутрішнього ендометріозу // Збірник наукових праць Асоціації акушерів гінекологів України. - К.: Інтермед, 2003. - С.326-328. (здійснено відбір хворих, клініко-інструментальні обстеження, обробка та узагальнення даних).

3. Чубатий А.І., Сольський С.Я. Нові підходи в лікуванні хворих з внутрішнім ендометріозом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2004.-С.349-351. (особисто проведено набір матеріалу, обробка та узагальнення отриманий даних).

4. Патент № 46601 А, Україна, А61В8/00. Спосіб діагностики внутрішнього ендометріозу / В.С. Артамонов, А.І. Чубатий, С.Я. Сольський, Н.К. Волик; Заявлено 21.03.02; Опубл. 15.05.02, Бюл. № 5, кн. 1. - С. 4.19-4.20. (розроблено та запропоновано спосіб діагностики, визначена його висока ефективність).

5. Артамонов В.С., Сольский С.Я., Волик Н.К., Чубатый А.И. Использование сонографии для оценки эффективности лечения больных внутренним ендометриозом // Эндоскопия в гинекологии (под ред акад. РАМН В.И. Кулакова, чл.-корр. РАМН Л.В. Адамян). - М. - 1999.- С.235-236.

6. Артамонов В.С., Волик Н.К., Сольський С.Я., Чубатий А.І. Оцінка ефективності діагностики хворих на ендометріоз за допомогою ультразвукової діагностики // VIII Конгрес світової федерації українських лікарських товариств: Тези доп. - Львів-Трускавець. - 2000. - С.145.

7. Артамонов В.С., Волик Н.К., Сольський С.Я., Чубатий А.І. Використання ультразвукової діагностики для оцінки ефективності лікування хворих ендометріозом // Українські медичні вісті. - 2001. - Т.4. - №1(62). - С.5-6.

8. Чубатий А.І., Сольський В.С., Жигадло Б.Б. Можливості сонографії в діагностиці аденоміозу // Зб. наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. - К.: “Фенікс”. - 2001. - С.671-673.

9. Сольский С.Я., Артамонов В.С., Чубатый А.И., Семко А.Ф. Роль и место хирургической лапароскопии в лечении патологических состояний придатков матки // Здоровье женщины., - 2002. - №4(8). - С.79 - 84.

10. Базалицька Ж.М., Сольський В.С., Чубатий А.І. Ультразвукова діагностика в оцінці ефективності лікування хворих з ендометріозом // 56 науково-практична конференція студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю присвяченої 160-річчю НМУ імені О.О. Богомольця: Тези доп. - Київ. - 2001. - С.4-5.

11. Чубатий А.І., Волик Н.К., Сольський С.Я., Гнатко О.П. Застосування ультразвукової діагностики в діагностиці внутрішнього ендометріозу тіла матки // Українські медичні вісті. - 2003. - Т.5 - №1(63). - С.51.

Размещено на Allbest.ru