Хірургічне лікування травматичних дефектів термінальних відділів пальців кисті

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК 617.577-089.844:57.086.86

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Хірургічне лікування травматичних дефектів термінальних відділів пальців кисті

14.01.03 - хірургія

Черенок Євгеній Павлович

Київ 2006

Загальна характеристика роботи

травма термінальний відділ палець

Актуальність теми. Проблема заміщення невеликих дефектів термінальних відділів пальців кисті в силу їх анатомо-фізіологічних особливостей до теперішнього часу являє собою невирішену та дискутабельну проблему.

Питома вага ушкоджень кисті досягає 21-59% від усіх травм опорно-рухового апарату (Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославський Ф.А., Головаха Н.Д., 1997). Це у перерахунку на чисельність населення України складає біля 230 тисяч пацієнтів на рік (Гайко Г.І., Гайович В.В., 1992), серед яких 55,1-88,2% припадає на відкриті ушкодження (Шевченко О.Г., 1997; Штутин О.А., 1998). У складі промислового травматизму такі ушкодження складають від 30% до 80% (Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский Ф.А., Головаха Н.Д., 1997), причому у 51,2% випадків ушкодження пальців кисті виникають в найбільш працездатному віці: від 20 до 40 років (Климовицький В.Г., Кравченко О.В., 1998; Шевченко О.Г., 1997).

Найчастішою причиною травм термінальних відділів пальців є дія швидких обертових механізмів із великою кінетичною енергією (циркулярна пилка, фугувальний, фрезерувальний станки), розчавлюючих факторів (прес, удари важкими предметами), гострих ріжучих та рублячих предметів (ніж, скло, сокира, гільйотинний ніж), обертових вузлів (різноманітні двигуни, лебідки). Виходячи з цього, травматичні дефекти термінальних відділів пальців часто поєднуються з ушкодженням кісток та сухожилкового апарату.

Повноцінне заміщення таких дефектів, створення безболісного, рухомого кінчика пальця зі збереженою чутливістю - ще не зовсім вирішене питання на теперішній час (Шибаев Е.Ю., Датиашвили Р.О., Цагикян А.А., 1991; Brown R., Zook E., Russell R., 1999; Chittoria R., Arora S., 1999; Nelson D.L., 1999; Neumeister M.W., 2002).

Незадовільні результати лікування травм термінальних відділів пальців кисті відмічаються у 20-51,3%; вони зумовлені стійкою тенденцією до підвищення тяжкості травми кисті, недостатнім та неякісним лікуванням (Науменко Л.Ю., 1996; Пенаев А.А., 1995).

Складність обумовлена необхідністю заміщення шкіри термінальних відділів пальців повноцінними трансплантатами, так як ці відділи відіграють важливу роль у різноманітних та складних функціях кисті, особливо таких, як пізнавальна чутливість та щипковий захват (Волкова А.М., 1996; Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М., 1985). Даний вид травми веде до значного порушення функції пальця із-за ушкодження важливої чутливої ділянки, яка забезпечує повноцінну функцію не тільки пальців, але і всієї кисті (Нельзина З.Ф., Чудакова Т.Н., 1994).

Звертає на себе увагу те, що на теперішній час, при дефектах термінальних відділів пальців, ще не розроблено диференційованого підходу до методів хірургічного лікування та режиму реабілітації, не розкриті можливості та переваги використовування мікрохірургічних методів закриття дефектів при супутніх переломах фаланг, ушкодженнях сухожилків, судин та нервів. Не визначені показання та протипоказання, особливості техніки, комплексного післяопераційного ведення пацієнтів.

Відсутність класифікації ушкоджень термінальних відділів пальців кисті, оптимальних способів операцій на фоні великої їх різноманітності створює труднощі для хірургів при виборі адекватної методики закриття дефекту.

Таким чином, лікування пацієнтів із травматичними дефектами термінальних відділів пальців кисті та їх наслідками є актуальною сучасною проблемою. Потреба поліпшення результатів лікування цієї категорії пацієнтів потребує подальшого вдосконалення та розробки нових хірургічних методик, ефективної реабілітації. Це все і визначає медичну та соціальну значимість обраної теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи пов'язана з науково-дослідною роботою клініки трансплантації кисті та комплексів тканин Інституту хірургії та трансплантології АМН України “Розробити технологію хірургічного лікування та реабілітації пацієнтів з тяжкими наслідками ушкоджень та аномалій розвитку верхніх кінцівок”, № держреєстрації: 0105U000617. Роки виконання 2005-2007.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування пацієнтів з травматичними дефектами термінальних відділів пальців кисті шляхом розробки нових та вдосконалення існуючих методів оперативного лікування з використанням мікрохірургічної техніки, а також нового комплексного підходу до післяопераційної реабілітації.

Задачі дослідження:

1. Визначити поняття “термінальний відділ пальця кисті” та “термінальні дефекти пальців”.

2. Розробити класифікацію термінальних дефектів пальців, яка б сприяла вибору оптимального методу закриття дефекту.

3. Визначити показання та протипоказання до відновних операцій при термінальних дефектах пальців.

4. Розробити нові та удосконалити існуючи способи закриття дефектів термінальних відділів пальців з використанням мікрохірургічної техніки.

5. Розробити протокол реабілітаційних заходів, спрямованих на попередження запальних, спайкових ускладнень, трофічних розладів в пересаджених клаптях.

6. Вивчити найближчі та віддалені результати лікування та визначити найбільш перспективні методи закриття термінальних дефектів пальців.

Об'єкт дослідження: переміщені клапті у пацієнтів з термінальними дефектами пальців кисті.

Предмет дослідження: травматичні дефекти термінальних відділів пальців кисті, кровообіг у клапті, відновлення іннервації клаптя, відновлення функції та косметичний вигляд прооперованого пальця.

Методи дослідження: для досягнення поставленої в роботі мети були використані клінічні, інструментальні та математично-статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Обґрунтовано поняття “термінальний відділ пальця кисті” та “термінальний дефект пальця кисті”.

Запропонована класифікація термінальних дефектів пальців.

Вперше визначені показання до застосування різних видів реконструктивно-відновних операцій з використанням мікрохірургічної техніки при даному виді ушкодження.

На підставі порівняльного аналізу особливостей гемодинаміки, іннервації, опірності клаптів до оточуючого середовища обґрунтовано вибір оптимального способу закриття дефекту в залежності від його локалізації, розміру та глибини.

Обґрунтовані та розроблені нові способи мікрохірургічної пересадки шкірних клаптів (Деклараційні патенти України на винахід №58088 А від 15.07.2003; №58175 А від 15.07.2003; №69323 А від 16.08.2004; №69324 А від 16.08.2004).

На основі вивчення віддалених результатів різних способів реконструктивно-відновних втручань, вперше розроблено комплексний індивідуальний підхід до ведення післяопераційного періоду у вигляді “Протоколів реабілітації” (Деклараційний патент України на винахід №51452 А від 15.11.2002).

Практичне значення одержаних результатів. Проаналізовані помилки (догоспітальні, тактичні, технічні та помилки амбулаторного лікування), які припускаються при лікуванні дефектів термінальних відділів пальців. Запропоновані та впроваджені нові та вдосконаленні існуючі способи реконструктивно-відновних операцій з використанням мікрохірургічної техніки, що забезпечило збереження довжини травмованого пальця та задовільні функціонально-косметичні результати у 93,2% випадків. Розроблено новий “Протокол реабілітації”, який залучає медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, лікувальну гімнастику та механотерапію. Застосування цього протоколу, нових та вдосконалених методів хірургічного лікування, привело до зменшення термінів лікування та реабілітації більш ніж на 1/3 у порівнянні із традиційними схемами реабілітації.

Результати дослідження втілено в практику Київського міського центру пластичної мікрохірургії та хірургії кисті, клініки трансплантації кисті та комплексів тканин Інституту хірургії та трансплантології АМН України. Теоретичні та практичні розробки дисертації враховуються та використовуються в учбовому процесі на кафедрі загальної хірургії №2 з курсом військово-польової хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та у відділеннях травматології-ортопедії та гнійної хірургії Київської міської клінічної лікарні №3.

Особистий внесок здобувача. Автор провів патентно-інформаційний пошук, довів пріоритетність, доцільність і необхідність даної наукової праці, обґрунтував мету та завдання дослідження, обсяг і методи дослідження, виконав систематизацію, аналіз та узагальнення отриманої інформації, створив цифрову фотографічну базу матеріалів за даною темою дисертації. Здобувач розробив класифікацію, показання та протипоказання, удосконалив існуючі та розробив нові методи хірургічного лікування із використанням мікрохірургічної техніки, розробив нові протоколи реабілітації. Дисертант самостійно прооперував 98 (74,2%) пацієнтів та приймав безпосередню участь в упровадженні результатів у практичну медицину. В роботах, опублікованих у співавторстві, автором запропонована основна ідея, зібрано матеріал, проведено аналіз і статистичну обробку даних та підготовку до друку.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи були висвітлені у доповідях на засіданнях Товариства ортопедів-травматологів м. Києва і Київської області (2004), на засіданнях учених рад Інституту хірургії та трансплантології АМН України, пленумі Української асоціації ортопедів-травматологів (Дніпропетровськ, 2000), з'їзді хірургів кисті (Маріуполь, 2002), науково-практичній конференції, присвяченій актуальним проблемам тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині (Київ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференція “Теоретичні і клінічні аспекти травматичної хвороби” (Маріуполь, 2003), IV Конгресі північно-східної асоціації пластичних хірургів з міжнародною участю (Ярославль, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій актуальним питанням сучасної ортопедії та травматології (Київ, 2004), Українській науково-практичній конференції ортопедів-травматологів (Вінниця, 2004), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 2005), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани м'яких тканин та раньова інфекція” (Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, із них 6 робіт в фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 - в збірках матеріалів і тез конференцій та з'їздів. Всі роботи опубліковано на протязі останніх 5 років. Отримано 5 Деклараційних патентів України на винахід та 1 позитивне рішення на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 196 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів, підсумку, висновків та списку літератури, який містить 159 джерел інформації, із них кирилицею - 69, латиною - 90. Дисертація ілюстрована 109 рисунками та включає 19 таблиць.

Основний зміст роботи

Робота базується на вивчені результатів комплексного аналізу хірургічного лікування 132 постраждалих з травматичними дефектами термінальних відділів пальців кисті. Всі пацієнти знаходилися на лікуванні в Київському міському центрі пластичної мікрохірургії та хірургії кисті у період з 2000 по 2004 роки. Вік пацієнтів - від 15 до 85 років; чоловіків було 113 (85,6%), жінок - 19 (14,4%). Побутова травма була у 94 пацієнтів (71,21%), виробнича - у 34 (25,76%), дорожньо-транспортна - у 4 (3,03%). Ушкодження у 31,8% випадків були наслідком попадання пальців в робочу частину стругального (фрезерного) станка, у 31,1% випадків - дії циркулярної пили, у 18,2% випадків - розтрощення пальців штампувально-пресовими механізмами, у 5,3% випадків - поранення рублячим знаряддям, у 6,8% випадків - попадання пальців в обертові вузли та механізми, у 6,8% випадків - інші причини.

Усі хворі були розподілені на 2-і клінічні групи. В першу клінічну групу (контрольну) увійшли 72 пацієнта, у яких були застосовані традиційні (не мікрохірургічні) методи, у другу (досліджувану) - 60 пацієнтів, яким були застосовані нові та вдосконалені мікрохірургічні методики, опрацьовані в дисертації.

Доцільним був розподіл 2-х груп потерпілих на 5 підгруп в залежності від характеру ушкодження пальців кисті: 1-а - дефект тільки шкіри (підшкірної клітковини) до одного квадратного см (3,8%); 2-а - дефект тільки шкіри (підшкірної клітковини) більш одного квадратного см (31%); 3-я - дефект шкіри з ушкодженням складових нігтя (17,42%); 4-а - дефект шкіри з ушкодженням підлеглих структур (28,78%); 5-а - розтрощення та відчленування термінальних відділів пальців (19%), що дозволило адекватно проводити порівняння результатів лікування постраждалих з урахуванням важкості травми.

З метою забезпечення об'єктивності спостережень за результатами хірургічного лікування, були проведені клінічні, рентгенологічні, інструментальні (електротермометрія, реовазографія, капіляроскопія, ультрасонографія) методи дослідження.

Статистичний аналіз даних, у вигляді сформованої бази проводили за допомогою IBM PC з використанням електронних таблиць “Microsoft Excel 2000 for Windows (2000)” і пакету програм статистичних розрахунків у біології та медицині, підготовленого кафедрою кібернетики Київського національного університету імені Тараса Шевченка. Для перевірки гіпотези про рівність двох імовірностей, довірчого інтервалу I = (p₁, p₂) для невідомої імовірності p на підставі частоти h в моделі Бернуллі за правилом “3s” використовували методи, описані Д.А. Клюшиним та Ю.І. Петуніним.

До дефектів “термінальних відділів пальця” ми залучили дефекти м'яких тканин, складових частин нігтя, кісткової фаланги, дистального міжфалангового суглоба, його капсули та сухожиль. Вони були ізольованими (дефект шкіри та підшкірної клітковини), а також поєднаними з ушкодженням опорно-рухового апарату пальця.

Було розроблено клінічну класифікацію цих ушкоджень з урахуванням механізму ушкодження, локалізації дефекту, кількості травмованих пальців, розміру дефекту, характеру ушкодження кістки дистальної фаланги.

На підставі аналізу клінічного матеріалу були запропоновані показання та протипоказання до закриття дефектів, які дозволяли уникати тактичних помилок при виборі метода лікування та, внаслідок цього, покращити анатомо-функціональні, косметичні та експертно-трудові результати проведеного лікування.

Ми виділили чотири групи помилок: догоспітальні помилки - надання потерпілим некваліфікованої допомоги, лікарями бригад швидкої допомоги, лікарями травмпунктів, поліклінік, районних лікарень; тактичні - невірне визначення показань до того чи іншого виду оперативного втручання, відсутність доступного для пацієнта роз'яснення існуючих методів лікування, його строків, особливостей реабілітації; технічні - невірна мобілізація клаптів; амбулаторні - помилки при ПХО рани, незадовільне медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Розглянуті основні прийоми усунення наслідків помилок та міри щодо їх профілактики.

За традиційними методами закриття дефектів термінальних відділів пальців (клінічна група №1) прооперовано 72 пацієнта (n=72) - пацієнти з гільйотинними, скальпованими, відносно неглибокими та невеликими дефектами м'яких тканин, розташованих в менш функціонально значимих зонах пальців, без ушкодження кісток та сухожилок. Виконували закриття дефектів вільним розщепленим чи повношаровим клаптем (n=3), місцевими тканинами (n=16), ковзаючим долонним клаптем на судинно-нервових пучках у різних модифікаціях (n=17); невільну шкірно-підшкірно-фасциальну пластику з суміжних пальців (“cross-пластика”) (n=13); V-Y пластику за методом Tranquilli-Leali у різних модифікаціях (n=13). У разі ушкодження пальців-донорів виконували закриття дефекту клаптем з підвищення великого пальця (“тенарна” пластика) (n=12). Закриття дефектів за методом Блохіна-Конверса було виконано у 4-х випадках, “італійська” пластика в 1-му випадку.

При хірургічному лікуванні клінічної групи №2 (n=60), дефекти шкіри більше одного квадратного сантиметру, з ушкодженням нігтя, кісток та сухожилків, заміщували за допомогою розроблених нами нових та удосконалених відомих хірургічних методик.

Для закриття термінальних дефектів або кукс пальців у пацієнтів даної групи, використовували острівцеві нейро-васкулярні клапті на антеградному та ретроградному кровотоці з гомологічного пальця (n=18). Виконано закриття дефектів острівцевими нейро-васкулярними клаптями на антеградному та ретроградному кровотоці з гетерологічного пальця в нашій модифікації (n=22). Для відновлення чутливості клаптів ми використовували мікрохірургічний шов донорського нерва з реципієнтним. При дефекті термінального відділу 5-го пальця використовували реверсійний острівцевий клапоть ділянки підвищення 5-го пальця, який включав у себе тильну гілку ліктьового нерва та гілки ліктьової долонної пальцьової артерії 5-го пальця (n=3).

Поряд із транспозицією острівцевих клаптів на пальцьових артеріях, при термінальних дефектах 2-го пальця застосовували острівцевий клапоть на 2-й поверхневій п'ястковій артерії з ретроградним кровотоком (n=3) (Деклараційний патент України на винахід №69323 А від 16.08.2004). Техніка операції. Намічали майбутній клапоть на тильно-боковій поверхні кисті на рівні діафізу 2-ї п'ясткової кістки. Під оптичним збільшенням (5) виділяли у дистальному напрямку острівцевий фасціально-нейро-васкулярний клапоть на судинно-нервовій ніжці (1-а п'ясткова артерія, одна із вен тильної венозної сітки кисті та тильна гілка променевого нерва). Точку ротації при реверсії клаптя визначали на рівні проксимального епіфіза основної фаланги 2-го пальця. П'ясткову артерію перетинали біля проксимального краю клаптя, останній переміщували на дефект.

Також було виконано закриття дефектів тильної або долонної поверхні дистального міжфалангового суглобу підшкірно-фасціальним клаптем з гомологічного пальця (n=5) (Деклараційний патент України на винахід №58088 А від 15.07.2003). Техніка операції. На боці протилежному дефекту виділяли П-подібний дермо-епідермальний клапоть, не травмуючи підшкірну клітковину. Розрізи проводили перпендикулярно до осі пальця у долонному (тильному) напрямку, від проксимального та дистального країв дефекту до проекції сухожилків. Ніжка клаптя знаходилася на серединній долонній лінії пальця. Під оптичним збільшенням (10), виділяли в напрямку від серединної лінії пальця до судинно-нервового пучка П-подібний підшкірно-фасціальний клапоть. Ніжка клаптя була розташована на колатеральній власній пальцьовій артерії та нерві, верхівка якої служить для переміщення та ротації клаптя на дефект під судинно-нервовим пучком. Підшкірно-фасціальний клапоть переміщували на ділянку дефекту та підшивали інтрадермально. Дермо-епідермальний клапоть укладали на своє місце, підшивали, створювали легку компресію за допомогою марлевого “пелота”. Потім покривали підшкірно-фасціальний клапоть штучною шкірою з наступною аутодермопластикою (3-5 доба).

Для закриття ампутаційних дефектів термінального відділу пальців використовували тильний шкірно-жировий клапоть (n=4) (Деклараційний патент України на винахід №58175 А від 15.07.2003). Техніка операції. Вимірювали діаметр ампутаційного дефекту та відкладали цю довжину на тильній поверхні пальця від краю рани. В цьому місці робили дугоподібний розтин до сухожилка розгинача перпендикулярно вісі пальця в медіальному та латеральному напрямках, до нейтральних ліній пальця. Краї дугоподібного розтину подовжували в дистальному напрямку по нейтральній лінії на 5-6 мм, розтинаючи тільки дерму. Виділяли утворений клапоть. Кукси пальцьових нервів відсікали на 3-5 мм проксимальніше для попередження розвитку невром. Клапоть переміщували на дефект. Донорську рану закривали розщепленим шкірним аутотрансплантатом.

При термінальних дефектах 1-го пальця використовували острівцеві клапті на антеградному кровотоці з гомологічного пальця на двох або одному судинно-нервовому стовбурі (n=3). Закривали дефекти острівцевим клаптем на антеградному кровотоці з гетерологічного пальця з наступним мікрохірургічним швом гілочки пальцьового нерва клаптя з пошкодженим пальцьовим нервом травмованого пальця (n=7).

Також виконували закриття термінальних дефектів 1-го пальця за допомогою острівцевого реверсійного клаптя із ретроградним кровотоком на власній тильно-ліктьовій артерії 1-го пальця (n=6) (Деклараційний патент України на винахід №69324 А від 16.08.2004). Техніка операції. Виділяли острівцевий клапоть в проекції діафізу другої п'ясної кістки на тильно-боковій поверхні кисті, під оптичним збільшенням (5) виділяли судинно-нервову ніжку клаптя (1-а п'ясткова артерія, одна з вен тильної венозної сітки кисті та тильна гілка променевого нерва) до місця анастомозу з медіальною пальцьовою артерією тильної поверхні 1-го пальця. Тильну гілку променевого нерва пересікали проксимальніше від клаптя на відстані 15 мм. Перетинали п'ясткову артерію проксимальніше відходження медіальної пальцьової артерії тилу 1-го пальця (живлення клаптя відбувалося через систему ретроградного кровотоку: сітка анастомозів тильної артерії 1-го пальця - медіальна тильна артерія - 1-а п'ясткова артерія - клапоть). Точку ротації при реверсії клаптя на 1-й палець визначали на рівні 1-го п'ясно-фалангового суглобу. Клапоть переміщували на дефект, виконували мікрохірургічний шов донорського та реципієнтного нервів під оптичним збільшенням у 10-15 разів.

У зв'язку із варіабельністю розташування поверхневої долонної гілки променевої артерії, закриття термінального дефекту 1-го пальця острівцевим реверсійним клаптем з ділянки підвищення великого пальця, оперативне втручання виконувалося тільки після попередньої доплерографії судин даної ділянки кисті (n=6).

Поряд із транспозицією острівцевих клаптей на пальцьових артеріях використовували острівцеві клапті на першій або другій п'ясткових артеріях (n=3).

При скальпованому циркулярному дефекті фаланг першого пальця використовували реверсійний острівцевий клапоть із передпліччя на променевій артерії (n=2). В клапоть включали латеральний шкірний нерв передпліччя, який зшивали із гілками поверхневого променевого нерву.

У 15 пацієнтів спостерігали відчленування дистальних фаланг, розтрощення, множинні ушкодження кисті та пальців. Виконана фалангізація дистальної фаланги (n=2), реплантація дистальної фаланги (n=6), у решти реконструктивно-відновні операції (металоостеосинтез, гостра кісткова пластика, шкірна пластика, шви сухожилків).

Відпрацьовані протоколи реабілітації проводили диференційовано у вигляді окремих протоколів (протокол іммобілізації та розробки рухів пальців кисті (Деклараційний патент України на винахід №51452 А від 15.11.2002), протокол медикаментозного та фізіотерапевтичного лікування, протокол лікувальної гімнастики та механотерапії). Застосування перерахованих протоколів дозволило досягти добрих функціонально-косметичних результатів у максимально короткі строки лікування у порівнянні з традиційними схемами.

Комплексну оцінку результатів хірургічного лікування травматичних дефектів термінальних відділів пальців двох клінічних груп проводили за наступними критеріями: 1) наявність гнійно-некротичних ускладнень, 2) стан кровообігу в клапті, 3) чутливість клаптя та 4) косметичні показники оперованої кисті та пальців.

1. Гнійно-некротичні ускладнення при використанні різних методів закриття дефектів склали 26%. При лікуванні пацієнтів клінічної групи №1 відмічалися гнійно-некротичні ускладнення при наступних методах закриття дефектів: пластика місцевими тканинами - 6,85%, перехресна (сross) пластика - 5,48%, тенарна, гіпотенарна пластика (“індійська”) - 4,8%, V-Y пластика у різних модифікаціях - 2,05%, пластика вільним розщепленим чи повношаровим клаптем - 1,36%, “Італійська” пластика та пластика за методом Блохіна-Конверса - 1,36%, пластика шкірними клаптями із широкою основою (ковзаючі) - 0,68%. Це склало 22,4% від загальної кількості гнійно-некротичних ускладнень. Той же самий показник у другій клінічній групі склав 3,4%, де в 2-х випадках був крайовий некроз, в 1-му - при закритті дефектів острівцевим клаптем з гетерологічного пальця. Поверхневий некроз клаптя спостерігався в 1-му випадку при закритті дефекту острівцевим клаптем з басейну п'ясткових артерій.

Аналіз результатів лікування пацієнтів клінічної групи №1 визначив, що основними причинами гнійно-некротичних ускладнень стало погане кровозабезпечення клаптя, мала рухливість, перегин ніжки клаптів з широкою основою, травматичний забій тканин майбутнього клаптя, вимушене положення прооперованих пальців. У клінічній групі №2, причин, яки б привели до гнійно-некротичних ускладнень вдалося позбавитись за рахунок модифікованих та нових методик транспозиції клаптів (переважно острівцевих - 82%) на термінальні дефекти пальців з використанням мікрохірургічної техніки.

2. Аналіз електротермометрії, реовазографії, ультрасонографії та капіляроскопії довів, що використання острівцевих клаптів при травматичних дефектах термінальних відділів пальців на відміну від традиційних методів закриття дефектів (контрольна група), приводило до покращення кровопостачання пошкодженої ділянки. Такі умови кровообігу перешкоджали розвитку гнійно-некротичних ускладнень. Встановлена закономірність відновлення кровотоку у різних видах острівцевих клаптів.

Аналіз даних ультрасонографії показав, що в антеградній судинній ніжці пересадженого острівцевого клаптя артеріальний кровотік був із середньою швидкістю 3,6±0,2 см/сек. Цей показник збільшений, ніж показник нормальної швидкості кровотоку в інтактній судині подібного типу. При досліджені ретроградної судинної ніжки пересадженого острівцевого клаптя артеріальний кровотік був зниженим (2,8±0,2 см/сек), що пояснювалося великим кутом ротації судинної ніжки та станом перехресних анастомозів.

3. Відновлення чутливості клаптів оцінювали в клінічній групі №1 та №2 за сумарною оцінкою об'єму відновлення чутливості (табл. 1), яка включала в себе такі види чутливості, як больова, температурна, тактильна, дискримінаційна (схема R. Zachary, в модифікації М.С. Богомолова).

Таблиця 1. Результати відновлення чутливості після транспозиції клаптів в контрольній групі (N=72)

Сума відмінних та добрих результатів	Сума задовільних та незадовільних результатів
N	(n)	(%)	Частота, h	Довірчий інтервал, I	(n)	(%)	Частота, h	Довірчий інтервал, I
72	38	52,8	0,528	(0,35; 0,70)	34	47,2	0,472	(0,30; 0,65)

Питома вага задовільних та незадовільних результатів у контрольній групі (табл. 2), яким виконувалися традиційні методи пластики без використання мікрохірургічної техніки була великою і дорівнювала 47,2%.

Таблиця 2. Результати відновлення чутливості після транспозиції клаптів у досліджуваної групі (N=60)

Сума відмінних та добрих результатів	Сума задовільних та незадовільних результатів
N	(n)	(%)	Частота, h	Довірчий інтервал, I	(n)	(%)	Частота, h	Довірчий інтервал, I
60	49	81,6	0,816	(0,62; 0,93)	11	8,4	0,084	(0,02; 0,26)

У досліджуваної групи показник задовільних та незадовільних результатів склав 8,4%. Це говорить про необхідність використання мікрохірургічної техніки при виконанні реконструктивних операцій на термінальних відділах пальців, особливо при маніпуляціях з нервами.

4. Критеріями для оцінки естетичного вигляду пальців були: відповідність характеру поверхні шкіри, кольору та зволосіння клаптів оточуючим тканинам, відсутність контракції клаптя, деформуючих рубців навколо клаптя та виразок (рис. 1). Косметичні результати операції оцінювали через 3, 6, 12 місяців.

Рис. 1. Оцінка косметичного результату у віддалені строки після закриття термінальних дефектів пальців різними видами клаптів

За результатами оцінки, в контрольній групі відмінні результати склали 23,6%, добрі - 37,5%, задовільні - 23,6% та погані - 15,3%. У досліджуваної групи, з використанням запропонованих та модифікованих нами методик хірургічного лікування та реабілітації ці показники склали 48,4%, 40%, 8,3% та 3,3% відповідно. При переміщенні клаптів із віддалених ділянок тіла різниця у зовнішньому вигляді була наявна, особливо при пластиці за методом Блохіна-Конверса та “італійській” пластиці (контрольна група). Таким пацієнтам виконували корегуючі операції. Статистично достовірна відмінність була для результатів “відмінно”, “задовільно” та “погано”, для результату “добре” статистично значущої відмінності виявлено не було. Це свідчить, що запропоновані нами нові та удосконалені методи хірургічного лікування досліджуваної групи з використанням мікрохірургічної техніки більш ефективні, ніж традиційні методи. Повторні операції у досліджуваній групі з метою корекції косметичного вигляду клаптів були лише у 3,3% випадків.

Для спрощення оцінки результатів хірургічного лікування ми розробили бальну систему оцінки. Отже, результат лікування оцінювався за сумою балів, оскільки оціночні критерії взаємопов'язані один з одним та впливають на кінцевий результат медичної реабілітації. Сума балів складалася із 7-ми складових показників - результат “відмінний” (7 балів), “добрий” (6-5 балів), “задовільний” (4-3 бали), “поганий” (2-0 балів).

Досліджували найближчі (до 2 місяців) та віддалені (3-4 роки) результати лікування постраждалих з термінальними дефектами пальців.

Оцінка віддалених результатів у контрольній групі пацієнтів (табл. 3).

Таблиця 3. Результати лікування контрольної групи (N=72)

Сума відмінних та добрих результатів	Сума задовільних та незадовільних результатів
N	(n)	(%)	Частота, h	Довірчий інтервал, I	(n)	(%)	Частота, h	Довірчий інтервал, I
72	41	57	0,57	(0,39; 0,73)	31	43	0,43	(0,26; 0,61)

Результати лікування традиційними методами свідчать про значну кількість незадовільних наслідків, багатоетапність та тривалі терміни непрацездатності. В першу чергу ми пов'язуємо це із обмеженими можливостями відновлення кровопостачання та закриття комбінованих дефектів тканин.

Оцінка віддалених результатів у досліджуваної групи пацієнтів (табл. 4).

Таблиця 4. Результати лікування досліджуваної групи (N=60)

Сума відмінних та добрих результатів	Сума задовільних та незадовільних результатів
N	(n)	(%)	Частота, h	Довірчий інтервал, I	(n)	(%)	Частота, h	Довірчий інтервал, I
60	49	81,7	0,817	(0,62; 0,93)	11	18,3	0,183	(0,07; 0,38)

Дані цих таблиць свідчать, що використання запропонованих та модифікованих нами методів із використанням мікрохірургічної техніки, використання протоколів реабілітації веде до значного покращення як функціональних так і косметичних показників.

Також було проведене порівняння віддалених результатів (табл. 5) у п'яти клінічних підгрупах за нашими критеріями.

Таблиця 5. Порівняльна оцінка віддалених результатів лікування дефектів термінальних відділів пальців у пацієнтів різних клінічних підгруп

Результат Клін. підгрупа	Відмінний (довірчий інтервал, І)	Добрий (довірчий інтервал, І)	Задовільний (довірчий інтервал, І)	Поганий (довірчий інтервал, І)	Разом (довірчий інтервал, І)
1 підгрупа	5 (0,008;0,13)	0 (0; 0,07)	0 (0; 0,07)	0 (0; 0,07)	5 (0,008;0,13)
2 підгрупа	24 (0,1; 0,3)	14 (0,05; 0,22)	3 (0,003; 0,1)	0 (0; 0,07)	41 (0,2; 0,44)
3 підгрупа	10 (0,3; 0,18)	9 (0,24; 0,17)	3 (0,003; 0,1)	1 (0; 0,08)	23 (0,09; 0,3)
4 підгрупа	11 (0,03; 0,19)	19 (0,07; 0,26)	5 (0,008;0,13)	3 (0,003; 0,1)	38 (0,18; 0,42)
5 підгрупа	3 (0,003; 0,1)	10 (0,03; 0,18)	7 (0,016;0,15)	5 (0,008;0,13)	25 (0,1; 0,31)
Разом	53 (0,28; 0,53)	52 (0,27; 0,52)	18 (0,07; 0,25)	9 (0,24; 0,17)	132 (0,92; 1)
%	40,1%	39,4%	13,7%	6,8%	100%

Данні таблиці вказують на те, що при важких ушкодженнях пальців, з переломами дистальних фаланг, ушкодженням сухожилків, які супроводжуються дефектами м'яких тканин, а також при розтрощеннях або відчленуваннях дистальних фаланг слід сподіватися на гірші результати, ніж при ізольованому дефекті шкіри.

Аналіз результатів лікування пацієнтів з травматичними дефектами термінальних відділів пальців свідчить, що запропоновані нами сучасні комплексні підходи, нові та удосконалені методи хірургічного лікування, новий протокольний підхід до реабілітації є загалом ефективною системою реконструктивно-відновного лікування пацієнтів цієї групи, що дозволяє покращити результати лікування і яка може бути рекомендована для впровадження в хірургічних та в ортопедо-травматологічних відділеннях обласних, міських та районних лікарень, а також в спеціалізованих відділеннях хірургії кисті та мікрохірургії.

Висновки

В роботі вирішені важливі медико-соціальні питання хірургічного лікування травматичних дефектів термінальних відділів пальців кисті, з використанням реконструктивно-відновних методик, які забезпечують 93,2% задовільних та 6,8% незадовільних результатів лікування.

1. “Термінальний відділ пальця кисті” слід розглядати як топографо-анатомічну ділянку від кінчика пальця до дистального міжфалангового суглоба включно, яка залучає до себе шкіру, м'які тканин, складові частини нігтя, кісткову фалангу, дистальний міжфаланговий суглоб, його капсулу та сухожилки.

2. Розроблена класифікація дефектів термінальних відділів пальців, яка ґрунтується на оцінці ведучих ознак ушкоджень, дозволяє обрати оптимальний метод лікування та прогнозувати тривалість відновного періоду.

3. Уникнути тактичних помилок та забезпечити задовільні функціональні та косметичні наслідки лікування пацієнтів з травматичними дефектами термінальних відділів пальців можна на підставі визначених чітких показань до відновних операцій, диференційованого підходу до пацієнта з урахуванням характеру, локалізації дефекту, а також мети, яку переслідує хірургічне лікування.

4. Розроблені та удосконалені методики реконструктивно-відновних операцій при травматичних дефектах термінальних відділів пальців з використанням мікрохірургічної техніки (спосіб закриття дефектів підшкірно-фасціальним, тильним шкірно-жировим та острівцевими клаптями), забезпечують збереження довжини та повноцінні функціонально-косметичні показники оперованого пальця у 93,2%, надають можливість повернути працездатність та знизити ступінь інвалідності потерпілих.

5. При поєднаних ушкодженнях показане закриття дефектів острівцевими клаптями з осьовим кровообігом на антеградному або ретроградному кровотоці та використання зруйнованих сегментів кисті для відновлення функції втраченої дистальної фаланги.

6. Розроблена протокольна схема післяопераційного лікування є ефективною методикою реабілітації, яка приводить до зменшення термінів реабілітації більш ніж на 1/3 у порівнянні із традиційними схемами.

7. Розроблено новий комплексний підхід до лікування пацієнтів з термінальними дефектами пальців, який дозволив знизити рівень гнійно-некротичних ускладнень з 22,6% (контрольна група) до 3,4% .

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Крыжановский Я.И., Пинчук В.Д., Куценок В.А., Черенок Е.П. Опыт применения информационно-волновой терапии (ИВТ) при травматических повреждениях предплечья, кисти и пальцев // Інформаційна та негентропійна терапія. - 1999. - №1. - С. 60-61. (Особистий внесок дисертанта - лікування пацієнтів з використанням методу інформаційно-хвильової терапії, патентний пошук, клінічні дослідження, збирання матеріалу, статистична обробка, аналіз результатів, написання статті).

2. Куценок В.А., Черенок Е.П., Куценок В.В. Информационно-волновая терапия (ИВТ) в реабилитации больных с травматическими повреждениями верхних конечностей // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2001. - Т.28, №1. - С. 53-55. (Особистий внесок дисертанта - реабілітація пацієнтів з використанням методу інформаційно-хвильової терапії, лабораторно-інструментальні дослідження, збирання матеріалу, статистична обробка, аналіз результатів, написання статті).

3. Крыжановский Я.И., Черенок Е.П., Куценок В.А. Реабилитация больных после восстановительных операций при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти // Травма. - 2002. Т.3, №2. - С. 168-172. (Особистий внесок дисертанта - аналіз літератури, патентний пошук, клінічні дослідження, статистична обробка, аналіз отриманих результатів, післяопераційне ведення пацієнтів, написання статті).

4. Крижановський Я.Й., Радомський О.А., Черенок Є.П., Ладоня С.Ю. Профілактика та лікування тромбозів судин при реплантації кисті та пальців // Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині: Зб. матеріалів науково-практичної конференції. - Київ, 2003. - С. 48-50. (Особистий внесок дисертанта - збирання матеріалу, реабілітація пацієнтів в післяопераційному періоді, виявлення причин тромбозів судин, розробка засобів профілактики помилок та ускладнень, аналіз отриманих даних, написання статті).

5. Ладоня С.Ю., Сморжевський В.Й., Черенок Є.П. Тактика реконструктивно-відновних операцій при важких травматичних ушкодженнях кисті // Травма. - 2003. - Т.4, №4. - С. 434-436. (Особистий внесок дисертанта - виконання оперативних втручань, проведення ранньої та пізньої післяопераційної реабілітації у пацієнтів з важкими травмами кисті, збирання матеріалу, аналіз отриманих результатів, написанні статті).

6. Пинчук В.Д., Черенок Е.П. Хирургическое лечение травматических дефектов терминальных отделов пальцев кисти // Тезисы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием “Пластическая хирургия и эстетическая дерматология”. - Ярославль, 2003. - С. 230-231. (Особистий внесок дисертанта - виконання оперативних втручань, збирання матеріалу, аналіз результатів, участь у написанні тез).

7. Черенок Є.П., Крижановський Я.Й., Ладоня С.Ю. Острівцеві клапті бокової поверхні пальців кисті при заміщенні травматичних дефектів термінальних відділів пальців кисті // Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології: Зб. матеріалів Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Київ, 2004. - С. 487. (Особистий внесок дисертанта - виконання оперативних втручань, збирання матеріалу, аналіз результатів, участь у написанні тез).

8. Крижановський Я.Й., Радомський О.А., Черенок Є.П. Результати пересадки острівцевих клаптів бокової поверхні пальців кисті // Вісник Вінницького Національного медичного університету. - 2004. Т8, №1.- С. 194-195. (Особистий внесок дисертанта - проведення аналізу ранніх та віддалених результатів пересадки острівцевих клаптів, проведення клінічних та інструментальних досліджень, аналіз отриманих даних, дана оцінка методу, написання статті).

9. Черенок Є.П., Крижановський Я.Й., Ладоня С.Ю. Острівцеві клапті бокової поверхні пальців кисті при заміщенні дефектів тканин дистальних та середніх фаланг // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2004. - Т.42, №3. - С. 64-67. (Особистий внесок дисертанта - розробка методик одноетапного первинно-відновлювального лікування постраждалих з травматичними дефектами термінальних відділів пальців із застосуванням острівцевих клаптів бокової поверхні пальців, виконання оперативних втручань, збирання матеріалу, аналіз отриманих даних написання статті).

10. Крижановський Я.Й., Черенок Є.П., Рябчун С.В., Ганжа В.М. Тяжкі ушкодження кисті та пальців: помилки та шляхи їх профілактики // Профілактична медицина: проблеми і перспективи: Зб. матеріалів науково-практичної конференції. - Київ, 2005. - С. 346-350. (Особистий внесок дисертанта - проведення статистичного дослідження, виявлення причин та розробка засобів профілактики помилок на різних етапах лікування пацієнтів з травматичними дефектами термінальних відділів пальців, написання статті).

11. Черенок Є.П., Рябчун С.В., Стовбун С.Б., Ганжа В.Н. Аутопластика з використанням острівцевих клаптів за наявності термінальних дефектів пальців кисті // Клінічна хірургія. - 2005. - №11-12 (753-754). - С. 60. (Особистий внесок дисертанта - розробка методик одноетапного первинно-відновлювального лікування постраждалих з травматичними дефектами термінальних відділів пальців із застосуванням острівцевих клаптів кисті, виконання оперативних втручань, збирання матеріалу, аналіз отриманих даних написання статті).

12. Патент 51452 Україна, UA А61 В 17/56. Спосіб іммобілізації хворих після відновних операцій при ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті: пат. 51452 Україна, UA А61 В 17/56 / Черенок Євгеній Павлович (Україна); Черенок Євгеній Павлович. - №2002042640; Заявл. 02.04.2002; Опубл. 15.11.2002, Бюл. №11.

13. Патент 58088 Україна, UA А61 В 17/56. Спосіб пластичного заміщення термінальних дефектів пальців кисті: пат. 58088 Україна, UA А61 В 17/56 / Черенок Євгеній Павлович (Україна); Черенок Євгеній Павлович. - №2002097704; Заявл. 27.09.2002; Опубл. 15.07.2003, Бюл. №7.

14. Патент 58175 Україна, UA А61 В 17/56. Спосіб пластичного заміщення ампутаційних поверхонь при травматичних відчленуваннях пальців кисті: пат. 58175 Україна, UA А61 В 17/56 / Черенок Євгеній Павлович (Україна); Черенок Євгеній Павлович. - №2002108244; Заявл. 17.10.2002; Опубл. 15.07.2003, Бюл. №7.

15. Патент 69323 Україна, UA А61 В 17/00. Спосіб пластичного заміщення дефектів м'яких тканин пальців кисті: пат. 69323 Україна, UA А61 В 17/00 / Черенок Євгеній Павлович (Україна); НМУ - №20031212511; Заявл. 26.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. №8.

16. Патент 69324 Україна, UA А61 В 17/00. Спосіб пластичного заміщення термінальних дефектів м'яких тканин першого пальця кисті: пат. 69324 Україна, UA А61 В 17/00 / Черенок Євгеній Павлович (Україна); НМУ - №20031212512; Заявл. 26.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. №8.

Анотація

Черенок Є.П. Хірургічне лікування травматичних дефектів термінальних відділів пальців кисті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2006.

Дисертаційна робота присвячена питанням хірургічного лікування та післяопераційної реабілітації пацієнтів з травматичними дефектами термінальних відділів пальців кисті. В дисертації визначені поняття “термінальний відділ пальця кисті” та “дефект термінального відділу пальця кисті”, розроблена класифікація. Обґрунтовані показання та протипоказання до відновних операцій. Розроблені нові тактичні варіанти використання різних методів хірургічного лікування залежно від тяжкості травми, об'єму дефекту, ушкодження супутніх структур та віку пацієнта. Вперше в післяопераційному періоді у даної групи пацієнтів застосовано “Протокол реабілітації”. Досліджені особливості кровообігу в різних видах переміщених клаптів. Вивчені строки та ступінь відновлення чутливості та функції. Розроблена методика оцінки віддалених результатів лікування. Проаналізовані можливі помилки та ускладнення, а також запропоновані шляхи їх профілактики та корекції.

Ключові слова: травматичні дефекти, термінальний відділ пальця кисті, клапоть, реконструктивна операція, мікрохірургічна техніка, реабілітація.

Аннотация

Черенок Е.П. Хирургическое лечение травматических дефектов терминальных отделов пальцев кисти. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертационная работа посвящена вопросам хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов с травматическими дефектами терминальных отделов пальцев кисти. Анализ структуры 132 пациентов показал следующее: средний возраст составил 39,1 года, большая часть пострадавших - люди физического труда (43,93%); количество бытовых травм 71,21%, производственных - 25,76%.

Определена топографо-анатомическая область терминального отдела пальца кисти - от кончика пальца до дистального межфалангового сустава включительно со всеми анатомическими структурами. Таким образом, понятие “терминальный дефект пальца кисти” включает в себя дефекты мягких тканей, составляющих частей ногтя, костной фаланги, дистального межфалангового сустава и сухожилий.

Разработанная классификация и алгоритм хирургического лечения основываются на принципе оценки ведущих признаков повреждений. Обоснованы показания и противопоказания к восстановительным операциям.

Выявленные при лечении ошибки разделены на догоспитальные, тактические, технические и амбулаторные, предложены пути их профилактики и коррекции.

Предложенные хирургические методики с использованием микрохирургической техники обеспечивают сохранение длины пальца и полноценные функционально-косметические показатели в 93,2%.

Анализ результатов реконструктивно-восстановительных операций показал, что неудовлетворительные результаты оперативных вмешательств (43%) возникли в контрольной группе пациентов, при традиционных методах хирургического лечения и при неполноценной реабилитации. В сравнении с исследуемой группой, в которой нами были использованы новые и модифицированные методы хирургического лечения, этот показатель составил 18,3%.

Впервые в послеоперационном периоде в исследуемой группе пациентов использован “Протокол реабилитации”, включающий в себя раннюю мобилизацию травмированного пальца, медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, информационно-волновую терапию, энзимотерапию, герудотерапию, лечебную физкультуру, механотерапию.

Разработана методика упрощенной бальной оценки отдаленных результатов лечения.

Разработанные и внедренные способы лечения помогли повысить количество положительных результатов, избежать негативных последствий, повторных хирургических вмешательств и максимально снизить инвалидность.

Ключевые слова: травматические дефекты, терминальный отдел пальца кисти, лоскут, реконструктивная операция, микрохирургическая техника, реабилитация.

Summary

Cherenok E.P. Surgical treatment of traumatic defects of the terminal departments fingers of the hand. - Manuscript.

The thesis for an academic degree of candidate of medical sciences in surgery (specialty 14.01.03) - National Medical University named by O.O. Bogomolets, Ministry of Health Ukraine, Kyiv, 2006.

The thesis is devoted to surgical treatment and postoperative adjustment of patients with traumatic injuries of terminal departments fingers of hand. The author of the thesis determined such concepts as “terminal department finger of hand” and “defect of terminal department finger of hand”, developed classification of traumatic defects of terminal departments fingers of hand; substantiated indications and contraindications to regenerative surgery. There have been developed new tactical variants for use of different methods of surgical treatment depending on severity and region of injury, concomitant injuries and age of the patient. This is the first time during postoperative period protocol plan of aftertreatment was applied to this group of patients. The author investigated blood circulation characteristics in different kinds of transplanted flaps; terms and a degree of sensitivity and functions restoration. The thesis provides treatment results estimation procedure development, analysis of possible errors and complications and offers means for their prophylaxis and correction.

Key words: traumatic defects, terminal department finger of hand, flap, reconstructive operation, microsurgical techniques, aftertreatment.

Размещено на Allbest.ru

...