Хірургічна реабілітація хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки (клініко-анатомічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.716.1/.4+617.5]-006.04-089.844

ХІРУРГІЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ (КЛІНІКО-АНАТОМІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.22 - Стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ЦЕНТІЛО ВІТАЛІЙ ГРИГОРОВИЧ

Київ- 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматології та онкології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького

Науковий консультант член-кореспондент АМН України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович, кафедра хірургічної стоматології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Малєвич Олег Євгенович, кафедра хірургічної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії, завідувач;

доктор медичних наук, професор Ковальський Михайло Павлович, кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, завідувач;

доктор медичних наук, професор Лукач Ервін Венцелович, відділ онкології ЛОР- органів Інституту оториноларингологіїї АМН України імені проф. О.С.Коломійченка, завідувач.

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава

Захист відбудеться ” 6 “ квітня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (05057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус)

Автореферат розісланий “ 4 ” березня 2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доцент О.І.Остапко ексцизія трикутник шия трахеостомія

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Щелепно-лицева ділянка (ЩЛД) є однією з основних локалізацій злоякісних пухлин, що вражають людину (Мерабишвили В.М., 1999; Процык В.С., 2000; Процык В.В., 2001; Аллахвердиева и соавт., 2005; Anzai Y. et al., 1997; Beer K.T. et al., 2000; Dьnne A. et al., 2004; Pasquir D. et al., 2005 та ін.). Гістологічно верифіковане регіонарне метастазування цих пухлин у шийні лімфатичні вузли спостерігається у 5-84,5% випадків в залежності від локалізації, розповсюдженості первинної пухлини, а також від її клінічної і морфологічної форми (Фалилеев Т.В., 1978; Федяев И.М.и соавт., 2000; Kanke M. et al., 1998; Malata C.M. et al, 1998; Yoshimura Y. et al., 2003 та ін.)

У комбінованому лікуванні хворих на злоякісні пухлини ЩЛД найбільші труднощі викликає лікування регіонарних метастазів. Провідним є оперативний метод (Раков А.И. и Вагнер Р.И., 1969; Фалилеев Г.В.,1978; Beenken S.W. et al., 1999; Califano L. et al., 1999; Carvalho A.L., et al., 2000 та ін.).

Принциповими вимогами, яких необхідно дотримуватися під час виконання такого типу операцій, є зональність і футлярність, що базуються на регіонарній залежності й етапності метастазування різної локалізації раків ЩЛД, з одного боку, а також замкненості фасціальними платівками клітковинних просторів шиї, що містять лімфатичні вузли, - з іншого.

У залежності від локалізації і розповсюдженості пухлини та її метастазів згідно з показаннями виконують чотири види лімфаденектомій: верхня шийна ексцизія за першим варіантом - ВШЕ-1 (операція Р.Х.Ванаха, супрагіоідна шийна дисекція); верхня шийна дисекція за другим варіантом (верхнє фасціально-футлярне видалення шийної клітковини, супраомогіоідна шийна дисекція); функціональна шийна дисекція - ФШД (фасціально-футлярне видалення шийної клітковини); радикальна шийна дисекція - РШД (операція Крайла).

Аналіз результатів анатомічних досліджень, проведених з метою обґрунтування перших двох методів шийної лімфаденектомії, а також результати виконаних операцій виявили недостатню обґрунтованість нижньої та бокової меж підщелепного фасціального футляру і необхідність корекції об'єму оперативного втручання.

Результати проведених операцій шийної лімфаденектомії за даними авторів з різних країн є незадовільними: кількість регіонарних рецидивів становить 22-43% (Byers et al., 1999; Wanebo H. et al., 2001; Dunne A. et al., 2004).

Основою для удосконалення цих операцій може бути уточнення ліній змикання фасціальних платівок, які оточують окремі групи лімфатичних вузлів у межах переднього трикутника шиї, уточнення бічних та нижньої меж піднижньощелепного трикутника, а також площини його відокремлення від сонного трикутника.

З метою одержання таких даних треба розробити метод визначення замкненості фасціальними платівками клітковинних просторів переднього трикутника шиї, які вміщують лімфатичні вузли, встановити межі змикання цих платівок шляхом проведення необхідних анатомічних досліджень на нефіксованих трупах людей.

Неоперабельні місцеворозповсюджені злоякісні пухлини ЩЛД ускладнюють свій клінічний перебіг кровотечею з пухлини, яка розпадається, нестерпним больовим синдромом та обструкцією верхніх дихальних шляхів через їх обтурацію або стенозування.

З метою зупинки кровотечи та зменшення больового синдрому, який не вгамовується медикаментозно, виконують перев'язку зовнішньої сонної артерії (ЗСА), а для забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів - дефінітивну трахеостомію.

Традиційні доступи до ЗСА неминуче ушкоджують регіонарні для ЩЛД лімфатичні вузли і лімфатичні судини, які їх з'єднують, що являє небезпеку розвитку імплантаційних метастазів. До того ж, гемостатичний та знеболюючий ефект перев'язки зовнішньої сонної артерії недостатньо вивчені.

Недоліком традиційних методів дефінітивної трахеостомії є схильність до звуження трахеостомічного отвору, що змушує хворих бути постійно канульованими. Ці методи не враховують положення трахеї: звичайного, позадугрудинного, або бокового її зміщення під тиском пухлинних метастазів.

Усе викладене вище вказує на актуальність подальших пошуків високоефективних методів шийної лімфаденектомії, розробки доступу до зовнішньої сонної артерії, який не проходить через основні шляхи відтікання лімфи від злоякісних пухлин ЩЛД, забезпечує надійний гемостатичний та знеболюючий ефект у хворих на неоперабельні пухлини ЩЛД, а також ефективних способів дефінітивної трахеостомії в залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного чи при боковому її зсуненні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконане дослідження є фрагментом теми: “Разработать методы, повышающие эффективность комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей основных локализаций на основе рандомизированных исследований”, державний реєстраційний номер 0101U007973, шифр роботи УН 02.04.08.

Вказана тема виконувалася кафедрами хірургічної стоматології та онкології Донецького державного медичного університету, клінічними базами яких є щелепно-лицеве відділення № 1 першої клінічної лікарні м. Донецька та Донецький обласний протипухлинний центр.

У межах цієї науково-дослідної роботи автор виконував окремий фрагмент, розробив метод і провів анатомічне дослідження на нефіксованих трупах людей по вивченню кількості і замкненості фасціальними платівками клітковинних шарів, що вміщують лімфатичні вузли в анатомічних утвореннях переднього трикутника шиї; удосконалив та впровадив у практику лікування хворих на злоякісні пухлини ЩЛД чотири методи шийної лімфаденектомії, які виконують за відповідними показаннями; запропонував та запровадив у практику лікування неоперабельних хворих на рак ЩЛД з ускладненим клінічним перебігом оперативні доступи та методики перев'язки загальної та зовнішньої сонних артерій, а також три методики дефінітивної трахеостомії в залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного або при бічному її зміщенні.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: Запропонувати та обґрунтувати нові варианти шийної лімфаденектомії у хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, що спрямовані на поліпшення безпосередніх та віддалених результатів лікування; оперативні методики зупинки кровотечи, зменшення больового синдрому, забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів у хворих на неоперабельні пухлини щелепно-лицевої ділянки з ускладненим клінічним перебігом.

Задачі дослідження:

1. Розробити метод визначення меж, кількості та вмісту фасціальних футлярів трикутників шиї.

2. Визначити топографію змикання фасціальних платівок, які оточують клітковинні прошарки переднього трикутника шиї, що залучають лімфатичні вузли, з метою удосконалення методів шийної лімфаденектомії.

3. Запропонувати модифіковані методи верхньої шийної ексцизії.

4. Удосконалити метод функціональної шийної дисекції.

5. Обґрунтувати альтернатвний доступ до сонних артерій з боку заднього трикутника шиї.

6. Описати нові способи дефінітивної трахеостомії в залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного або при бічному її зсуві.

7. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування хворих удосконаленими методами у порівнянні з традиційними.

Об'єкт дослідження: хворі на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, нефіксовані трупи людей без пошкодження органів і тканин шиї.

Предмет дослідження: кількість і лінії з'єднання фасціальних платівок, які залучають лімфатичні вузли у межах переднього трикутника шиї, способи хірургічного лікування регіонарних метастазів у хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки і ускладнень клінічного перебігу неоперабельних пухлин цієї локалізації.

Методи дослідження: анатомічні - пошарова препаровка фасціальних утворень переднього трикутника шиї, вивчення замкненості, кількості та вмісту фасціальних футлярів трикутників шиї; цитологічні і гістологічні - вивчення наявності регіонарних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки у пунктатах лімфатичних вузлів, блоках видалених тканин після операцій шийної лімфаденектомії та регіонарних рецидивів після цих операцій; клінічні методи (анамнестичні, загальносоматичні і місцеві обстеження хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки) та інструментальні (ультразвукова діагностика лімфатичних вузлів та органів шиї, комп'ютерна, спіральна комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія органів голови та шиї) для оцінки перебігу захворювання та післяопераційного періоду; статистичні для вивчення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Нами запропоновано і запроваджено метод дослідження замкненості фасціальними платівками клітковинних шарів переднього трикутника шиї. Вперше описано кількість клітковинних шарів, замкнених фасціальними платівками, над під'язиковою кісткою, грудиною, у піднижньощелепному і сонному трикутниках, розташованих до рівня, що відповідає дну операційної рани після виконаних операцій шийної лімфаденектомії. Вперше описано фасціальну платівку, що розділяє вміст піднижньощелепного і сонного трикутників. Вперше обґрунтована необхідність розширення бічних та нижньої меж піднижньощелепного трикутника і дано визначення цих меж. Доведено необхідність видалення разом з блоком тканин підшкірного м'язу шиї при виконанні операцій шийної лімфаденектомії.

На основі проведених анатомічних досліджень удосконалено і запроваджено у клінічну практику чотири методи шийної лімфаденектомії. Вперше дано оцінку атипових методів шийної лімфаденектомії та “операцій відчаю” при лікуванні хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки.

Вперше описані недоліки та ускладнення традиційного доступу до зовнішньої сонної артерії у хворих на неоперабельні злоякісні пухлини ЩЛД з ускладненим клінічним перебігом. Вперше запропонований доступ до зовнішньої сонної артерії з боку заднього трикутника шиї від передхребцевої фасції при необхідності її перев'язки в разі кровотечи з неоперабельних пухлин щелепно-лицевої ділянки. Вперше описано три методи дефінітивної трахеостомії в залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного, або при бічному її зсуві у хворих на неоперабельні злоякісні пухлини ЩЛД, що викликають обструкцію верхніх дихальних шляхів за рахунок їх обтурації та стенозування.

Ці та інші методи, що розроблені за темою дисертації, захищені 18 авторськими свідоцтвами та патентами на винаходи.

Практичне значення отриманих результатів. На основі виконаних анатомічних досліджень розроблені більш ефективні у порівнянні з традиційними чотири варианти шийної лімфаденектомії, які охоплюють весь можливий спектр регіонарного метастазування злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки.

Досягнуто зменшення кількості регіонарних рецидивів і збільшення тривалості життя хворих, яким були проведені оперативні втручання за удосконаленими методами, за рахунок підвищення абластичності операцій та формування видозмінених блоків тканин, що залучають лімфатичні вузли.

Застосування запропонованого доступу до зовнішньої сонної артерії та методу її перев'язки у хворих на неоперабельні злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, що супроводжуються кровотечею з пухлин, забезпечило профілактику розвитку імплантаційних метастазів за рахунок усунення пошкодження лімфатичних вузлів піднижньощелепного та сонного трикутників, а також судини, що їх з'єднують.

Більш виражений гемостатичний ефект і зменшення больового синдрому запропонованого доступу до зовнішньої сонної артерії у цих хворих одержано за рахунок гарантованого залучення до лігатури висхідної глоткової артерії.

Стійке забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів при місцеворозповсюджених неоперабельних пухлинах щелепно-лицевої ділянки, які призводять до їх обструкції за стенотичним або обтураційним типом, досягнуто за рахунок висічення передтрахеальних м'язів над трахеостомічним отвором та формування різних типів клаптів з передньої стінки трахеї і шкіри.

Результати роботи можуть бути використаними у лікувальному процесі щелепно-лицевих та онкологічних відділень усіх рівней підпорядкування, а також у педагогічному процесі на кафедрах топографічної анатомії, хірургічної стоматології, загальної хірургії та онкології.

Впровадження в практику. Результати наукових розробок впроваджені в клінічну практику щелепно-лицевих відділень м. Донецька, м. Макіївки, м. Маріуполя, хірургічного відділення Донецького обласного протипухлинного центру, відділення пухлин голови і шиї Вінницького обласного онкологічного діспансера, клініки щелепно-лицевої хірургії та хірургічної реабілітації стоматологічних хворих Інституту стоматології АМН України, (м. Одеса).

Матеріали досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрах: оперативної хірургії з топографічною анатомією Донецького державного медичного університету, хірургічної і ортопедичної стоматології факультету підвищення освіти лікарів і провізорів Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, хірургічної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії Харківського державного медичного університету, пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї Української медичної стоматологічної академії, (м. Полтава), хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету, (м.Сімферополь).

Особистий внесок здобувача. Конкретна участь автора в одержанні наукових результатів полягає в тому, що ним сформовані напрямки досліджень, їх цілі і завдання.

Автору належать ідеї та реалізація всіх розроблених методів анатомічних досліджень і оперативних втручань при лікуванні регіонарних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки, а також оперативних методів лікування ускладнень неоперабельних пухлин.

Самостійно проведені:

- патентний та інформаційний пошук з використанням пошукових систем інтернету;

- проведення анатомічних досліджень на нефіксованих трупах людей по вивченню кількості замкнених фасціальними платівками клітковинних прошарків, які вміщують лімфатичні вузли в межах переднього трикутника шиї; анатомічне обґрунтування запропонованих меж піднижньощелепного трикутника, необхідності залучення до блоку тканин, що видаляють, підшкірного м'язу шиї під час виконання операцій шийної лімфаденектомії; опис фасціальної платівки, яка розподіляє вміст піднижньощелепного та сонного трикутників;

- проведення всіх оперативних втручань за чотирма удосконаленими методами шийної лімфаденектомії та значної кількості операцій за традиційними методами, вивчення, аналіз та статистична обробка результатів цих операцій у порівнянні з традиційними;

- виконання всіх оперативних втручань запропонованими методами при лікуванні ускладнень неоперабельних злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки та більше половини оперативних втручань традиційними методами, вивчення, аналіз та статистична обробка отриманих результатів;

- вивчення та аналіз результатів атипових операцій шийної лімфаденектомії та “операцій відчаю”;

- написання усіх розділів та формулювання висновків дисертаційної роботи.

У роботах, які були виконані в співавторстві, реалізовані наукові ідеї пошукача. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на міжнародній конференції “Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии” (Донецьк, 1993); науково-практичній конференції “Актуальные проблемы клинической медицины Донбасса” (Донецьк, 1993); “Первой международной конференции по челюстно-лицевой и пластической хирургии” (Донецьк, 1995); науково-практичній стоматологічній конференції (Полтава, 1996); нараді завідувачів кафедрами хірургічної стоматології медичних ВУЗів України (Київ, 1996); стоматологічій конференції (Одеса, 1997); конференції “Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології” (Львів, 1998); Міжнародних конференціях щелепно-лицевих хірургів (Санкт-Петербург, 1994, 1996); Міжнародних конференціях щелепно-лицевих хірургів та стоматологів (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2000, 2001, 2003, 2004, 2005); I (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 67 наукових робіт: 26 журнальних статей, в тому числі 23 у виданнях, що рекомендовані ВАК України (усі статті є самостійними); 18 авторських свідоцтв та патентів (усі є самостійними); 23 - у збірках матеріалів конференцій, зокрема міжнародних та з міжнародною участю (15 з них є самостійними).

Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 355 сторінках принтерного тексту і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (усього 355 літературних джерел, із них 116 - вітчизняних та 239 - іноземних авторів). Робота ілюстрована 43 таблицями, 103 рисунками, 4 графіками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. У відповідності до поставлених завдань було проведено анатомічні дослідження по вивченню кількості, замкненості і вмісту анатомічних утворень переднього трикутника шиї на 91 нефіксованому трупі людей; вивчено результати 279 операцій шийної лімфаденектомії у хворих на рак щелепно-лицевої ділянки різної локалізації за 4 удосконаленими методами у порівнянні з традиційними, а також атипових лімфаденектомій та “операцій відчаю”; вивчено результати операцій перев'язки зовнішньої сонної артерії з приводу кровотечи та больового синдрому традиційним і запропонованим методами у 74 хворих на неоперабельні пухлини і у 5 хворих - результати розроблених методів дефінітивної трахеостомії.

З метою одержання даних про локалізацію і замкненість фасціальними футлярами різних груп лімфатичних вузлів переднього трикутника шиї впродовж 1994-1997 рр на 91 нефіксованому трупі людей у віці від 19 до 89 років (середній вік 62±2,7 років) виконано 857 досліджень.

У тому числі: пошарове препарування фасціальних платівок на глибину, яка відповідає дну операційної рани після операцій шийної лімфаденектомії, у межах усього переднього трикутника шиї на 22 трупах; пошарова препаровка фасціальних платівок в межах анатомічних зон і утворень переднього трикутника шиї - 437 досліджень; вивчення кількості і замкненості фасціальних футлярів, які оточують лімфатичні вузли анатомічних утворень переднього трикутника шиї за розробленим методом - 398 досліджень.

Сутність методу полягає в наступному.

Проводять серединний розріз шиї від підборіддя донизу на 2-2,5 см нижче яремної вирізки грудини та паралельно ключицям, відступаючи від нижнього їх краю на 1,5-2 см. Розрізають шкіру та підшкірну клітковину.

Шкірно-жирові клапті, що утворилися, відсепаровують разом з підшкірним м'язом шиї на 1-1,5 см вище рівня нижнього краю нижньої щелепи і за межі зовнішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м'язу (ГКСМ), залишаючи неушкодженою поверхневу платівку шийної фасції.

У ділянці переднього трикутника шиї, яка вивчається, тонкою ін'єкційною голкою під гострим кутом строго поверхнево, на глибину зрізу голки, проколюють поверхневу платівку шийної фасції зрізом голки зовні так, щоб цей зріз просвічувався через фасціальну платівку. Герметизують раневий канал, зроблений ін'єкційною голкою.

Вводять водний розчин метиленового синього до заповнення анатомічного утворення, яке вивчається.

Голку витягують. Висікають забарвлені тканини таким чином, щоб залишилася неушкодженою і непофарбованою з внутрішнього боку фасціальна платівка, яка обмежує заповнений розчином барвника фасціальний футляр, а по краях - зрощення цієї платівки з поверхневою, під яку вводили розчин барвника.

Після висічення забарвленого фасціального футляру ін'єкційну голку вводять під розташовану під ним фасціальну платівку, яка перетворилась на поверхневу, і повторюють подібні дії до досягнення анатомічного дна ділянки, яка вивчається. Дно ділянки, яка вивчається, відповідає дну операційної рани після виконаних операцій шийної лімфаденектомії.

Висічений забарвлений в синій колір клітковинний шар у замикаючих його з усіх боків фасціальних платівках розсепаровують для вивчення його вмісту.

В усіх випадках введення розчину барвника під неушкоджену поверхневу платівку шийної фасції в місцях, де вона була відсепарована від власного фасціального футляра підшкірного м'язу шиї, відзначалося, що вже після введення 4-5 мл водного розчину метиленового синього краплями через поверхневу платівку шийної фасції починала просочуватися тканева рідина трупа, а потім і розчин барвника. Пояснення цього факту ми бачимо в тім, що під час відсепарування підшкірного м'язу шиї в його власному фасціальному футлярі пересікають сполучнотканинні тяжі між поверхневою платівкою фасції шиї і власною фасцією підшкірного м'язу шиї. У цих тяжах, певно, проходять перфорантні лімфатичні судини, через які видавлюється розчином барвника спочатку тканева рідина трупа, а потім і розчин барвника.

Виявлене нами явище дозволяє вважати недоцільною рекомендацією з косметичних міркувань залучати підшкірний м'яз шиї до шкірно-жирових клаптів, які формують для операційного доступу під час виконання операцій шийної лімфаденектомії.

Залучення підшкірного м'язу шиї до блоку тканин, що видаляють, на наш погляд, є фактором попередження імплантаційного метастазування під час оперативного втручання.

Впродовж 1987 - 2000 рр виконані операції шийної лімфаденэктомії у 279 хворих, у тому числі: операції верхньої шийної ексцизії за першим варіантом - 98 хворих; операції верхньої шийної ексцизії за другим варіантом - 54 хворих; операції функціональної шийної дисекції - 63 хворих; операції радикальної шейної дисекції - 64 хворих (таблиця 1).

Таблиця 1 Локалізація первинної пухлини та методи виконаної шийної лімфаденектомії

Локалізація ПП	ВШЕ - 1	ВШЕ-2	ФШД	РШД	Всього
	Т	У	А	Т	У	А	Т	У	А	Т	У	В	А
Нижня губа	23	28	8	7	24	3	1	3	-	-	3	2	-	102
Язик, Дно Порожнини Рота	Передній Відділ	3	9	5	4	9	1	-	-	1	-	-	-	-	32
	Середній Відділ	-	-	10	-	-	1	6	15	-	-	-	-	-	32
	Задній Відділ	-	-	-	-	-	-	-	13	-	8	11	7	1	40
Нижня щелепа	1	-	6	2	-	1	4	4	-	3	1	1	-	23
Верхня щелепа	-	-	-	-	-	-	-	2	-	-	2	-	-	4
Привушна слинна залоза	-	-	1	-	-	1	-	2	-	4	1	4	2	15
Піднижньощелепна слинна залоза	-	-	-	-	-	-	-	2	1	-	3	-	-	6
Шкіра ЩЛД	-	-	1	-	-	-	2	2	-	-	-	-	-	5
Щока	-	-	1	-	-	-	-	2	-	1	-	-	-	4
Бранхіогений рак	-	-	1	-	-	-	1	-	1	-	-	-	-	3
Щитовидна залоза	-	-	-	-	-	1	-	-	1	2	-	-	-	4
Меланома	-	-	-	-	-	-	-	-	-	1	3	-	-	4
ПП не виявлена	-	-	1	-	-	-	-	-	-	1	1	2	-	5
Всього	27	37	34	13	33	8	14	45	4	20	25	16	3	279
	98	54	63	64

Примітка: Т - традиційний метод, У - удосконалений, модифікований метод, А -атиповий метод, В- “операція відчаю”, ПП - первинна пухлина.

У кожному з чотирьох видів шийної лімфаденектомії операції виконувались за традиційними методами (перша група хворих) та удосконаленими методами (друга група хворих) з порівнянням отриманих результатів.

Рандомізування проводилося за часовою ознакою: з 1987 по 1990 рр. операції шийної лімфаденектомії проводилися за традиційними методами, а з 1991 по 2000 рр. - за удосконаленими.

При порівнянні ідентичності груп хворих, які вивчалися, враховувались: локалізація первинної пухлини, її розповсюдженість, тривалість клінічних ознак захворювання; час, який пройшов з моменту виявлення пухлини хворим до звернення до лікаря; гістологічна структура пухлини; метод та результат лікування первинної пухлини за морфологічним вивченням препаратів резектованих тканин; стан регіонарно залежних від пухлини лімфатичних вузлів; час, який минув після лікування первинної пухлини до операцій на шляхах регіонарного метастазування; перебіг післяопераційного періоду, наявність або відсутність регіонарних рецидивів та тривалість життя хворих з верифікованими регіонарними метастазами у блоках видалених тканин або без них після виконаних операцій шийної лімфаденектомії за даними планових контрольних оглядів впродовж перших п'яти років після операції, а також за матеріалами обласного канцерорегістра оргметодвідділу Донецького обласного протипухлинного центру.

Відмінність в лікуванні хворих, поділених на першу і другу групи, становили лише методи оперативного лікування регіонарних метастазів первинних злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки, а всі інші компоненти комбінованого лікування цих хворих були ідентичними.

Для проведення аналізу отриманих результатів роботи були використані стандартні статистичні процедури та алгоритми.

При порівнянні ознак, які підлягають альтернативному закону розподілу, використовувався метод кутового перетворення Фішера (ц -перетворення). Розбіжність приймалася статистично значимою на стадартному рівні значущості, p<0,05. У випадку, коли рівень значущості перевищував (p>0,05), приймалася нульова гіпотеза рівності частот прояву ефекту.

При порівнянні розподілу більше, ніж 2 рівня ознаки (наприклад, вікові групи) було застосовано аналіз таблиць сполученості.

При порівнянні результатів розроблених методик з стандартними використовувався метод анализу кривих виживання. Для порівняння кривих виживання використовувався критерій Гехана.

Для порівняння пари кількісних ознак використаний метод порівняння середніх значень - t-критерій Стьюдента.

У 74 хворих на неоперабельні злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, які були шпіталізовані з кровотечею з пухлини, що розпадалася, та (або) з приводу больового синдрому, який не вгамовувався медикаментозними препаратами, вивчені: відносний ступінь злоякості пухлин окремих локалізацій ЩЛД за частотою їх стрічання у тих випадках, коли пухлини ставали неоперабельними; взаємозв'язок між розповсюдженістю пухлини і розвитком регіонарних метастазів; причини, що призвели до неоперабельного стану, технічні умови для доступу до зовнішньої сонної артерії та можливості її лігування, пов'язані з рівнем розміщення біфуркації спільної сонної артерії; результати перев'язки зовнішньої сонної артерії традиційним і розробленим методами за клінічними проявами (зупинка кровотечи) та даними опитування хворих відносно больового синдрому.

Небезпеку розвитку імплатанційних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки після традиційного доступу до зовнішньої сонної артерії у цих хворих припущено на основі верифікації регіонарних метастазів у лімфатичних вузлах, пошкодження яких (а також лімфатичних судин, що їх поєднують) було неминуче під час виконання операції та доведено клінічними спостереженнями.

У 5 хворих простежені результати розроблених 3 методів клаптевої

дефінітивної трахеостомії, які запропоновані до виконання у залежності від положення трахеї: звичайного, при бічному її зсуві, або позадугрудинного розташування шляхом спостереження за розміром трахеостомічного отвору впродовж до п'яти місяців після його формування.

Показання до операцій шийної лімфаденектомії встановлювали,

головним чином, в залежності: від локалізації первинної пухлини з урахуванням зв'язку лімфовідтікання від неї у регіонарно залежні лімфатичні вузли; тривалості існування та розповсюдження первинної пухлини, враховуючи пряму залежність частоти розвитку метастазів від цих чинників; даних обстеження стану лімфатичних вузлів, одержаних під час пальпації та застосування інших методів обстеження; віку хворого, супутніх захворювань та інше.

Результати анатомічних досліджень. Дані пошарового препарування фасціальних утворень усього переднього трикутника шиї дозволили визначити відношення поверхневої платівки шийної фасції до анатомічних утворень, над якими вона проходить, але не дали відповіді на питання про лінії змикання фасціальних платівок, що обмежують клітковинні шари шиї, які вміщують лімфатичні вузли, а також про точні межі піднижньощелепного і сонного трикутників.

Відповіді на ці запитання одержано за допомогою застосування запропонованого вище способу анатомічного дослідження.

Проведені анатомічні дослідження призвели до наступних результатів.

Межі піднижньощелепного трикутника доцільно визначати таким чином: верхня - традиційно означена (нижній край щелепи); латеральна -фасціальна платівка між піднижньощелепною та привушною слинними залозами а також передній край грудино-ключично-соскоподібного м'язу; медіальна - переднє черевце двочеревцевого та верхнє черевце лопатково-під'язикового м'язів. Верхівка піднижньощелепного трикутника знаходиться на рівні пересікання лопатково-під'язикового м'язу з переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного.

Дном піднижньощелепного трикутника є щелепно-під'язиковий, під'язиково-язиковий м'язи та нами описана фасціальна платівка, що пов'язує власні футляри грудино-ключично-соскоподібного, верхнього черевця лопатково-під'язикового та під'язиково-язикового (або заднього черевця двочеревцевого) м'язів. Глибше цієї платівки знаходиться замкнена у фасціальний футляр клітковина з лімфатичними вузлами, які належать сонному трикутнику, а ще глибше - фасціальний футляр, який оточує основний судинно-нервовий пучок шиї.

Частина піднижньощелепного трикутника повністю перекриває сонний трикутник, відокремлюючись від нього вищезгаданою платівкою, що частково утворює дно піднижньощелепного трикутника.

У сонному трикутнику знаходяться два ізольовані клітковинні шари: поверхневий, який вміщує лімфатичні вузли, та глибокий, що вміщує основний судинно-нервовий пучок шиї. Вміст сонного трикутника замикається фасціальною платівкою, яка пов'язує проміжне сухожилля лопатково-під'язикового м'язу з загальним футляром основного судинно-нервового пучка шиї і власним футляром внутрішньої яремної вени.

Згідно з отриманими нами даними анатомічних досліджень при виконанні верхньої шийної ексцизії за першим варіантом з приводу початкових стадій раку губи, верхівки язика, переднього відділу дна порожнини рота з регіонарно негативними або рухомими лімфатичними вузлами лише в підпідборідному трикутнику для видалення лімфатичного апарату надпід'язикової ділянки у замкнених фасціальних футлярах розсікання фасціальних платівок належить виконувати наступним чином.

Горизонтально - на рівні нижнього краю щитовидного хряща, латерально - розкривати фасціальний футляр грудино-ключично-соскоподібного м'язу з залишенням переднього його краю на блоку тканин, що видаляють, горизонтально по верхньому краю рани - розкривати парамандибулярну клітковинну щілину.

Для зберігання цілості фасціального футляра, який замикає клітковину підпідборідного трикутника з лімфатичними вузлами, що в ній знаходяться, необхідно розсікати поверхневу платівку шийної фасції до шару м'язів, розташованих нижче під'язикової кістки, та залучати до блоку тканин, які видаляють, власний фасціальний футляр грудино-під'язикового м'язу і в цьому шарі проходити над під'язиковою кісткою у підпідборідний трикутник.

У підпідборідному трикутнику до блоку тканин, що видаляють, необхідно залучити власні футляри передніх черевець двочеревцевих м'язів.

Під час виконання верхньої шийної ексцизії за другим варіантом для тих же локалізацій первинних пухлин, але з рухомими лімфатичними вузлами у піднижньощелепному трикутнику необхідно залучати до блоку тканин, що видаляють, клітковину, яка вміщує лімфатичні вузли сонного трикутника. З метою забезпечення футлярності видалення колекторних та інтегральних яремно-двочеревцевого, яремно-лопатково-під'язикового й інших лімфатичних вузлів сонного трикутника належить висікати передню стінку загального футляру судинно-нервового пучка шиї, розкривати власні футляри верхнього черевця і проміжного сухожилля лопатково-під'язикового м'язу, грудино-ключично-соскоподібного м'язу з резекцією частки його грудинної ніжки, а також залучати фасціальну платівку, що сполучає проміжне сухожилля лопатково-під'язикового м'язу з власним футляром внутрішньої яремної вени.

Власний фасціальний футляр грудино-ключично-соскоподібного м'язу ізолює його від клітковинних щілин, які вміщують лімфатичні вузли, і тому під час виконання функціональної шийної дисекції весь м'яз або його частина можуть бути збережені.

При формуванні блоку тканин, які видаляють, під час виконання функціональної або радикальної шийної дисекції поверхневу платівку фасції шиї необхідно розсікати нижче рівня вирізки грудини і над грудино-ключично-соскоподібним м'язом протилежного боку, а відокремлення блоку проводити з висіканням власної фасції грудино-під'язикового м'язу.

Результати клінічних досліджень. Верхня шийна ексцизія за першим варіантом. Базуючись на одержаних нами результатах анатомічних досліджень, технічне виконання удосконаленої операції верхньої шийної ексцизії за першим варіантом проводять наступними діями: розріз шкіри за другим варіантом І.Ф.Березіна, відшарування шкірно-жирового клаптя без підшкірного м'язу шиї, розріз підшкірного м'язу шиї та поверхневої платівки шийної фасції у медиальному відділку рани на рівні нижнього краю щитовидного хряща з розкриттям власного футляру грудино-щитовидного м'язу, у латеральних краях рани - з розсіченням футлярів грудино-ключично-соскоподібних м'язів вздовж їх передніх країв.

У медиальному відділі рани в шарі грудино-під'язикового м'язу виділяють блок тканин до під'язикової кістки; у латеральному: внизу - клітковину, розташовану над м'язовими межами сонних трикутників з частиною піднижньощелепних слинних залоз разом з платівкою фасції шиї, що розмежовує вміст піднижньощелепного та сонного трикутників, до проміжного сухожилля і частини заднього черевця двочеревцевого м'язу з їх фасціальним футляром, підходять до під'язиково-язикового м'язу; вгорі - передній край футляра грудино-ключично-соскоподібних м'язів разом з нижнім полюсом привушних слинних залоз, та власним футляром задніх черевців двочеревцевих м'язів, переходячи далі до власного футляра під'язиково-язикового м'язу та м'язу дна порожнини рота.

На рівні нижнього краю щелепи розрізають підшкірний м'яз шиї, враховуючи розташування крайової гілки лицевого нерва, та поверхневу платівку шийної фасції, залишаючи окістя, до передніх черевців двочеревцевих м'язів.

Закінчують виділення блоку у межах підпідборідного трикутника від під'язикової кістки з власними футлярами м'язу дна порожнини рота та передніх черевців двочеревцевих м'язів. Відсікають блок тканин, що видаляють, по нижньому краю щелепи у підборідному відділі.

Верхня шийна ексцизія за першим варіантом традиційним методом була виконана в якості другого етапу лікування 27 хворим на рак нижньої губи, переднього відділу дна порожнини рота, верхівки язика і підборідного відділу нижньої щелепи. Результати лікування простежені у 21 хворого.

З 27 хворих, яким була проведена ця операція, виявлені регіонарні метастази у блоках видалених тканин у 7 хворих (26%). Один з них (4,8% від загальної кількості хворих цієї групи і 14,3% від кількості хворих з встановленими регіонарними метастазами) живе 16 років після операції. У 3 хворих (14,3% від загальної кількості хворих цієї групи і 42,8% від кількості хворих з виявленими регіонарними метастазами) після виконаних операцій з'явилися регіонарні рецидиви. Двоє з цих хворих померли протягом першого року після операції від регіонарних рецидивів. Одному хворому вдалося виконати повторну операцію, після якої він прожив 4 роки і помер від інших причин. Троє хворих померли в різні строки після операції від інших причин без місцевих та регіонарних рецидивів.

З 20 хворих, що залишились (без встановлених регіонарних метастазів) у одного через півроку після операції виявлено рецидив первинної пухлини в стані неоперабельності і він помер впродовж першого року і ще троє хворих померли через рік, два і 10 років від інших причин.

З решти 16 хворих 10 живі в строки від 8 до 16 років і у 6 хворих результати лікування не були простежені в зв'язку з тим, що вони на контрольні огляди не з'являлися.

З 37 хворих, яким верхня шийна ексцизія була виконана за удосконаленою методикою за першим варіантом, регіонарні метастази було виявлено у 8 (22%). Троє з них померли в строки 5, 8 та 10 років після операції від інших причин. Один хворий при спостереженні 5 років після операції був без ознак рецидива і метастазів, в подальшому не з'являвся для контрольних оглядів. Решта четверо живі зі строками нагляду від 3 до 13 років.

З 29 хворих, які залишились, у яких регіонаргі метастази не були виявлені, 5 померли через 5 років, двоє - через 6 років і двоє - через 10 років після операції від інших причин; 20 хворих живі в строки від 3 до 13 років і 4 хворих, у яких впродовж 5 років нагляду після операції не було рецидивів і метастазів, в подальшому не з'являлися на контрольні огляди.

Порівняння трирічної виживаємості хворих дає наступні результати: у першій групі хворі (оперовані традиційним методом), що прожили три і більше років, склали 81,5% (інтервальная оцінка 65%?D?93,6%), у другій групі (оперовані удосконаленим методом) - 100% (інтервальна оцінка D?94,9%), розбіжність статистично значима на рівні значущості, p=0,004.

Порівняння п'ятирічного виживання дає наступні результати: у першій групі хворі (оперовані традиційним методом), що жили 5 і більше років, склали 70,4% (інтервальна оцінка 85,8%?D?52,1%), а у другій групі (оперовані удосконаленим методом) - 94,6% (інтервальна оцінка 99,5% ?D? 85,1%), розбіжність статистично значима на рівні p=0,008.

Вивчення віддалених результатів хворих на рак нижньої губи, кінцевого відділу язика та переднього відділу дна порожнини рота підтвердили думку про те, що вирішальним для успіху лікування цих хворих є результат лімфаденектомії і більш успішним було лікування хворих, до яких застосовувалась удосконалена методика верхньої шийної ексцизії за першим варіантом.

Отримані нами результати анатомічних досліджень дозволили модифікувати технологію верхньої шийної ексцизії за другим варіантом.

Другий варіант розрізу І.Ф.Березіна доповнюють розрізами вздовж верхніх черевців лопатково-під'язикових м'язів. Відшаровують шкірно-жирові клапті. Розрізають по краю рани шкіри підшкірний м'яз шиї.

У середньому відділі рани відокремлюють блок тканин до під'язикової кістки, оголюючи грудино-під'язиковий м'яз і зберігаючи цілість його футляра в ділянці латерального його краю.

Біля під'язикової кістки відсікають верхнє черевце лопатково-під'язикового м'язу і вздовж нього виділяють клітковину сонного трикутника разом з фасціальною платівкою, яка іде від латеральної поверхні грудино-під'язикового м'язу до футляру основного судинно-нервового пучка шиї в місці перетинання його з грудино-ключично-соскоподібним м'язом.

Вздовж заднього краю розрізають футляр цього м'язу, роз'єднують його ключичну та грудинну ніжки. Останню відсікають на рівні соскоподібного паростка та перетинання з лопатково-під'язиковим м'язом.

У цьому місці поперечним розрізом пересікають поверхневу платівку шийної фасції, проміжне сухожилля лопатково-під'язикового м'язу, зберігаючи цілість фасціальної платівки, яка іде від нього до футляра судинно-нервового пучка шиї, і пересікають передню стінку цього футляра.

Звільнюють внутрішню яремну вену, зберігаючи цілість фасціальної платівки, що замикає знизу клітковинний шар сонного трикутника, який містить лімфатичні вузли, до рівня проміжного сухожилля і заднього черевця двочеревцевого м'язу і далі продовжують видалення блоку тканин таким же чином як при першому варіанті цієї операції.

Операція верхньої шийної ексцизії за другим варіантом традиційним методом була виконана 7 хворим на рак нижньої губи.

У трьох (43%) з них верифіковані регіонарні метастази. Один з цих хворих прожив 7 років після операції і помер від інших причин, а двоє - померли впродовж першого року після операції від регіонарних рецидивів.

У чотирьох хворих у блоці видалених тканин регіонарні метастази не були верифіковані. Один з них живий через 7 років після операції, один помер через півтора року від регіонарного рецидиву, один через три місяці після операції був з неоперабельним регіонарним рецидивом і результат операції у ще одного хворого не простежений.

Таким чином, позитивного результату операції досягнуто у двох (33,3%) хворих з шести простежених, а у чотирьох хворих (66,6%) спостерігалися регіонарні рецидиви впродовж першого року після операції, що зобов'язує не рекомендувати проведення подібних операцій.

З 24 хворих на рак нижньої губи, яким була виконана верхня шийна ексцизія удосконаленим методом за другим варіантом, один помер через 8 років після операції від інших причин без ознак місцевого та регіонарного рецидиву. У нього після операції метастази в регіонарні лімфатичні вузли не були виявлені. Один хворий, у якого також не були виявлені метастази, не з'являвся на контрольні огляди.

Живі у строки нагляду від 3 до 13 років 13 хворих, у яких метастази у регіонарні лімфатичні вузли не були виявлені. Живі також усі 8 хворих на рак нижньої губи, у яких після проведення операції у блоці видалених тканин були виявлені регіонарні метастази, навіть множинні та з пророщенням їх за капсулу лімфатичних вузлів у строки нагляду від 3 до 12 років.

Порівняння трирічної виживаємості хворих дає такі результати: у першій групі хворі, які прожили три і більше років, склали 42,9% (інтервальна оцінка 11,3%?D?78,1%), а у другій групі - 100% (інтервальна оцінка D?92,3%), розбіжність є статистично значимою на рівні значущості, p=0,001.

При порівнянні п'ятирічної виживаємості одержані наступні результати: у першій групі хворі, що прожили 5 і більше років, склали 33,3% (інтервальна оцінка 4,6%?D?72,2%), а в другій групі - 95,5% (інтервальна оцінка 90,9%?D?100%). Розбіжність між групами є статистично значимою на рівні р=0,006.

Таким чином, порівняння результатів виконаних операцій верхньої шийної ексцизії за другим варіантом традиційним і модифікованим методом виявило переваги останнього (р = 0,002), який забезпечив збереження життя усім хворим на рак нижньої губи з верифікованими метастазами у лімфатичні вузли першого і другого рівня.

З 10 простежених хворих з усіма локалізаціями раку (у 5 (50%) з них верифіковані у блоці видалених тканин метастази раку), яким була виконана верхня шийна ексцизія за другим варіантом традиційним методом, 6 (60%) прожили 5 і більше років, а 4 (40%) померли впродовж першого-другого років від регіонарних рецидивів.

З 31 простеженого хворого з усіма локалізаціями раку (у 12 (38,7%) з них верифіковані регіонарні метастази), яким виконана верхня шийна ексцизія за другим варіантом модифікованим методом, 28 (90,3%) живі від 3 до 13 років або прожили більше 5 років після операції, один (3,2%) хворий помер через 4 роки після операції від інших причин, в одному випадку спостерігався рецидив первинної пухлини без регіонарного рецидиву і ще в одному випадку (3,2%) - з'явилися метастази пухлини за межами раніше виконаної операції.

Таким чином, результати проведених операцій верхньої шийної ексцизії за другим варіантом модифікованим методом у хворих на рак нижньої губи, кінцевого відділу язика, переднього відділу дна порожнини рота переконливо довели, що цей метод забезпечує адекватність об'єму операції та абластичність її при футлярному видаленні клітковинних утворень переднього трикутника шиї, які вміщують лімфатичні вузли першого та другого етапів метастазування раків щелепно-лицевої ділянки.

Операція функціональної шийної дисекції була виконана як другий етап хірургічного лікування хворих на рак нижньої губи, кінцевого відділу язика, переднього відділу дна порожнини рота у розвинутій стадії захворювання із збільшеними лімфатичними вузлами яремного ланцюга і заднього трикутника шиї, а також у хворих на рак середньої і задньої третини язика та дна прожнини рота, слинних залоз, щелеп, щік, піднебіння з клінічно негативними або рухомими лімфатичними вузлами.

У випадках, коли до блоку тканин, що видаляються, могли бути залучені лімфатичні судини, які відходять від первинної пухлини, (рак дна порожнини рота, нижньої щелепи, слинних залоз) ця операція виконувалась одночасно з операцією резекції або екстирпації ураженого органу.

Операція функціональної шийної дисекції проведена 63 хворим на рак щелепно-лицевої ділянки: 45 хворим за удосконаленою методикою, 14 - за традиційною та 4 атипових операції. Двом хворим, оперованим за удосконаленою методикою, операцію закінчити не вдалося у зв'язку з розповсюдженням метастазів первинної пухлини на сонні артерії та основу черепа.

Виконуючи функціональну шийну дисекцію удосконаленим методом, розріз шкіри типу хокейної ключки доповнюють розрізом від рівня прикріплення двочеревцевого м'язу протилежного боку через великий ріжок під'язикової кістки до перетинання з першим розрізом та у блоці тканин видаляють грудинну ніжку грудино-ключично-соскоподібного м'язу.

При виконанні повного об'єму операцій функціональної шийної дисекції удосконаленим методом з усіх 43 хворих (у блоках видалених тканин у 53,5% виявлені регіонарні метастази) в одному випадку (2,3%) спостерігався імплантаційний метастаз у зоні проведеної операції, пов'язаний з переносом пухлинних клітин інструментом. Регіонарних рецидивів не спостерігалося.

У той час, як з 14 хворих (у блоках видалених тканин у 50% верифіковані регіонарні метастази), яким виконано одноіменну операцію традиційним методом, у 30,0% випадках спостерігалися регіонарні рецидиви впродовж півроку після операції (розбіжність статистично значима на рівні р = 0,005). Серед хворих з верифікованими регіонарними метастазами регіонарні рецидиви склали 60%.

Вивчення трирічної виживаємості хворих, яким була проведена операція за традиційною методикою показало, що з 10 простежених хворих 3 і більше років прожило 5 осіб. D=50,0%. Інтервальна оцінка: 21,0%<=D<=79%.

З 32 простежених хворих, яким були проведені операціїї за удосконаленою методикою, 3 і більше років прожили 28 осіб. D=87,5%. Інтервальна оцінка: 74,0%<=D<=96,5%.

Порівняння результатів п'ятирічної виживаємості виявило, що з 10 простежених хворих, яким були проведені операції за традиційною методикою, 5 і більше років прожили 5 осіб. D=50,0%. Інтервальна оцінка: 21.0%<=D<=79.0%.

З 25 простежених хворих, яким операція проведена модифікованою методикою, 5 і більше років прожила 21 особа. D=84,0%. Інтервальна оцінка: 67.4%<=D<=95.4%.

Операції функціональної шийної дисекції за удосконаленою методикою при усіх локалізаціях первинних пухлин щелепно-лицевої ділянки виявилися більш ефективними, що позначилося відсутністю регіонарних рецидивів.

При відсутності регіонарних метастазів у блоках видалених тканин методика проведеної функціональної шийної дисекції не відбивалася на тривалості життя хворих.

Операції радикальної шийної дисекції було виконано 64 хворим на рак, головним чином, щелепно-лицевої ділянки в розвинутому або запущеному періоді з обмежено рухомими або нерухомими регіонарними лімфатичними вузлами. 16 хворим проведені “операції відчаю”, коли можливість виконання повного об'єму операції була під сумнівом, а хворі наполягали на оперативному втручанні, головним чином з приводу нестерпного больового синдрому, який не вгамовувався медикаментозно. До цієї групи хворих треба додати чотирьох з меланобластомами різних локалізацій у щелепно-лицевій ділянці. Операції радикальної шийної дисекції також виконані двом хворим на рак щитовидної залози, трьом хворим з невиявленою первинною пухлиною і ще трьом хворим були проведені атипові операції, які суттєво позначилися на результатах лікування. У семи хворих з 16, яким проводились “операції відчаю”, радикальну шийну дисекцію не вдалося виконати у зв'язку зі зрощенням первинної пухлини або її метастазів з кістками основи черепа, або загальною та внутрішньою сонними артеріями.

З дев'яти хворих, яким здійснено запланований об'єм операції, чотири померли впродовж першого року після операції від рецидивів первинної пухлини і, можливо, віддалених метастазів, одна хвора живе протягом 11 років після операції, і у чотирьох хворих результати операцій не простежені.

...