Перебіг вагітності та вихід пологів при автоімунній патології щитоподібної залози

При еутиреозі, так само як і при фізіологічній вагітності, у плацентарній тканині експресія HLA-Dr-антигену практично не виявлялася, або ж оцінювалася як "слідова".

Посилення синтезу HLA-Dr антигенів може бути пов'язане також з активацією TNF, що має місце, як при гіпотиреозі, так і при гіпертиреозі, оскільки відомо, що саме цей цитокін підсилює синтез HLA-Dr антигенів.

Використання в схемі комплексного лікування вагітних основної групи препарату епадол призводило до посилення супресорної активності та до деякого зниження імунорегуляторного індексу.

При еутиреозі супресорна активність місцевих імунних реакцій у плаценті подібна такій при фізіологічній вагітності. Ще однією істотною особливістю місцевих імунних реакцій при гіпотиреозі, так само як і при гіпертиреозі, є збільшення в децидуальній оболонці клітин, які експресують рецептори до ІL-1в, ІL_ 2, TNF.

Під впливом включення в комплексне лікування препарату епадол відбувалось гальмування прозапальної цитокінової системи. При еутиреозі активація цитокінової системи в плацентарній тканині не спостерігалась.

Можливо, з особливостями тиреоїдної активності щитоподібної залози пов'язана виявлена нами ендотеліальна дисфункція в плаценті як при гіпотиреозі, так і при гіпертиреозі у матері. Виявлені особливості ендотелін-продукуючої активності в судинах плаценти при вищевказаних станах різноспрямовані. Так, при гіпотиреозі у матері, у плаценті виявляється достовірне зниження ступеня експресії рецепторів до ендотеліну-1, тоді як при гіпертиреозі, навпаки, виявляється помітне підвищення ендотелін-продукуючої активності судин.

Вищевказані особливості місцевих імунних реакцій, поряд з ендотеліальною дисфункцією, можуть відбиватися на колагенпродукуючій активності фібробластів і фіброцитів. За сучасними уявленнями прозапальні цитокіни здатні як індукувати, так і гальмувати колагеноутворення.

Посилене утворення фібриноїдної субстанції, що відзначається у всіх групах без винятку, є проявом, у першу чергу, імунопатологічних реакцій, а не інволютивних, як вважали раніше.

При застосуванні препарату епадол у комплексному лікуванні вагітних з тиреоїдною автоімунною патологією відносний обсяг фібриноїду в плацентах при гіпотиреозі і гіпертиреозі практично відповідав контролю. Можливо, цей препарат, що володіє імуномодулючою дією, захищає трофобласт від антигенного впливу, зменшуючи силу антигену.

У результаті проведених досліджень нами розроблений алгоритм діагностики та патогенетично обґрунтованої терапії вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунного генезу.

Враховуючи виявлені зміни, що відбуваються в тиреоїдній, імунній системах, системі гемостазу і цитокіновій системі, 317 вагітним з невиношуванням та патологією ЩЗ автоімунної природи, проводилася корекція виявлених порушень.

У залежності від функціонального стану ЩЗ вагітним I групи, крім базисного лікування, проводилась відповідна седативна терапія, призначались препарати, що поліпшують трофіку головного мозку, рідше тиреостатики. При кардіальних порушеннях застосовували в-адреноблокатори.

Для корекції порушень функції ЩЗ вагітним II групи застосовували L_тироксин, дозу якого підбирали індивідуально у межах 25-150 мг на добу. У зв'язку з посиленням тяжкості перебігу первинного гіпотиреозу в процесі гестації більшості пацієнток II групи (73,5%) доза L-тироксину в якості замісної гормонотерапії була збільшена.

Усі вагітні основної групи, крім корекції тиреоїдних порушень, одержували комплексне лікування, спрямоване на пролонгування вагітності.

Крім того, у 80,4% вагітних основної групи виявлене підвищення рівня лімфоцитотоксичних алоантитіл з'явилося підставою для включення в комплексне лікування плазмозаміщуючих розчинів (реополіглюкін, реосорбілакт).

Виявлені зміни в системі гемостазу у жінок основної групи були підставою для застосування антиагрегантів та антикоагулянтів. 10 (10,3%) вагітним II групи і 2 (2,7%) III групи до зазначеної терапії додавали внутрішньовенне крапельне введення реополіглюкіну та парентеральний прийом аспірину.

При вираженій гіперкоагуляції 12 (12,4%) вагітним II групи і 9 (12,3%) - III групи призначалася інфузійна терапія (реополіглюкін із тренталом) і гепарин по 5000 ОД підшкірно 4 рази під контролем гемостазіограми або низькомолекулярний гепарин (фраксипарин або фрагмін).

У комплексну терапію при виявленні автоімунних станів (АФС) у вагітних з невиношуванням та автоімунною патологією ЩЗ включали мінімально терапевтично ефективні дози глюкокортикоїдних препаратів (дексаметазон або метипред) і внутрішньовенне краплинне введення імуноглобулінів у дозі 0,2-0,4 мг/кг маси тіла, №3-5.

При виборі методу лікування враховувалися закономірності етапного розвитку гемостазіологічних порушень у вагітних з невиношуванням та автоімунною патологією ЩЗ і АФС.

Ведення жінок під час вагітності має свої особливості і диктує необхідність пошуку препаратів, безпечних для матері і плоду в будь-якому терміні вагітності, які мають імуномодулюючу, антиагрегантну, гіпокоагуляційну дію. У цьому плані нашу увагу привернув препарат щ-3 ПНЖК - епадол виробництва Київського вітаминного заводу (реєстраційне посвідчення № Р/98/19А/8). Епадол призначали в добовій дозі до 4 г, тому що в складі епадолу щ-3 ПНЖК складають приблизно 40%, при такому призначенні хворі одержували на добу близько 1,6 г щ-3 ПНЖК. Лікування проводили курсами по 4 тижні з місячною перервою. Такий режим терапії був обраний з урахуванням наслідків дії препарату протягом місяця. Лікування припиняли за 4 тижні до передбачуваного терміну пологів для виключення впливу щ-3 ПНЖК на простагландини F_2б і Е₂, що є тригерами пологової діяльності.

У комплексне лікування 37 (46,8%) вагітним з гіпертиреозом (I група), 63 (51,2%) вагітним з гіпотиреозом (II група) та 54 (47%) з еутиреозом (III група) з II триместру ми включали препарат епадол за зазначеною вище схемою. Групою порівняння були 42 (53,2%) вагітні з гіпертиреозом, 60 (48,8%) вагітних з гіпотиреозом і 61 (53,0%) вагітна з еутиреозом, які одержували традиційне лікування. Результати дослідження стану імунного статусу, системи гемостазу, цитокінового спектру крові у процесі лікування показали, що в групі, яка одержувала епадол, досліджені показники після лікування наближалися до відповідних показників здорових вагітних, але відрізнялися від показників групи порівняння (табл. 1, 3).

Отримані результати лікування свідчать про доцільність застосування епадолу щ-3 ПНЖК у вагітних з автоімунною патологією ЩЗ.

Для лікування загрози передчасних пологів 8 (3,8%) жінок одержували токолітичну терапію.

Для профілактики плацентарної недостатності усім вагітним з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунної природи проводили метаболічну терапію (кокарбоксилаза, есенціале, вітаміни групи В, фолієва кислота, хофітол, пантотенат кальцію).

Проведена комплексна традиційна терапія вагітних з невиношуванням та патологією ЩЗ автоімунної природи у меншій мірі приводила до усунення симптомів загрози аборту, поліпшенню показників імунного статусу (табл. 2) та гемостазіологічних показників (табл. 4).

Узагальнюючи отримані дані, слід зазначити, що ускладнення в пологах і ранньому післяпологовому періоді частіше розвивалися у жінок II (44,3%) та I (21,7%) груп, рідше у жінок ІІІ групи (17,4%).

Несприятливі виходи вагітності були переважно у І триместрі (мимовільний аборт та вагітність, що не розвивалась) у жінок з діагнозом, встановленим під час даної вагітності та у жінок, які не одержували відповідну терапію до вагітності.

Аналіз наслідків вагітностей показав, що своєчасних пологів у 77 жінок I групи було 66, у II групі із 119 - у 95, у III із 112 - у 106. Передчасних пологів у I групі - 4, у II групі - 9, у III - 3. Мимовільних абортів у I групі було 7, у II групі - 15, у III - 2. Вагітність, яка не розвивалась, у I групі була у 2, у II групі - 4, у III - 1. Несприятливий вихід вагітності відбувся у 9,8% жінок з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунного генезу при зниженні ПЛ і ХГ у сироватці крові на 2 сигмальних відхілення.

Клінічні прояви перебігу раннього адаптаційного періоду у більшості новонароджених відзначались різними порушеннями. У 84,4% новонароджених I групи, у 88,3% II групи і 27,7% III групи мали місце патологічні прояви з боку ЦНС. Втрата маси тіла більш 8% від вихідної, пролонговане її відновлення (понад 2 тижнів), пізнє відпадання пуповинного залишку і загоєння пуповинної рани спостерігалося частіше у дітей від матерів з гіпертиреозом і гіпотиреозом.

Таблиця 1 Показники імунного статусу обстежених вагітних у процесі лікування препаратом епадол

Показники	I група, n=37	II група, n=63	III група, n=54	Контрольна група, n=30
	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування
СД3+% х109/л	51,72±1,86 0,72±0,03	54,03 ±1,8* 1,02±0,03	48,02±1,34 0,43±0,02	49,02±1,1 0,64±0,01	49,25±1,57 1,01±0,17	52,5±1,7* 1,09±0,03	58,3±1,4 1,1±0,06
СД4+% х109/л	29,75±1,40 0,65±0,02	31,93±1,70*,** 0,59±0,01	31,75±1,34 0,73±0,01	30,95±1,70** 0,70±0,03	27,95±1,48 0,48±0,03	27,03±1,34 0,52±0,01	28,20±1,30 0,5±0,04
СД8+% х109/л	24,18±1,44 0,38±0,01	27,04±1,03 0,44±0,02	21,60±1,20 0,23±0,04	22,14±1,03 0,21±0,04	26,14±1,37 0,46±0,03	29,31±1,04** 0,61±0,02	27,1±1,4 0,49±0,01
СД16+% х109/л	12,51±1,16 0,21±0,02	10,8±0,03 0,19±0,02	14,02±1,24 0,28±0,03	14,01±1,36** 0,27±0,02	10,72±1,01 0,17±0,01	9,7±0,60 0,15±0,04	9,42±1,03 0,19±0,01
СД22+% х109/л	11,01±0,97 0,18±0,01	13,1±0,4*, ** 0,20±0,01	12,93±1,01 0,21±0,02	14,07±1,10** 0,13±0,02	10,04±0,87 0,17±0,07	12,01±0,03*, ** 0,18±0,04	8,41±0,72 0,16±0,05
Т/В, %	4,69±0,14	4,12±0,05*	3,71±0,31	3,48±0,07*	4,31±0,20	4,40±0,03*	6,9±0,21
ЦІК, од.	125,6±2,9	107,4±2,8*, **	128,7±4,1	131,4±3,57**	109,5±3,04	99,4±3,7	92,8±3,2
Комплемент, од.опт.щільн.	34,2±0,18	37,25±0,8	36,7±0,8	42,6±0,05	25,9±0,9	41,8±0,02	46,8±0,07

Примітка: * - різниця достовірна у порівнянні до та після лікування (p<0,05); ** - у порівнянні з контрольною групою (p<0,05).

Таблиця 2 Показники імунного статусу обстежених вагітних у процесі традиційного лікування

Показники	I група, n=42	II група, n=60	III група, n=61	Контрольна група, n=30
	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування
СД3+% х109/л	51,72±1,86 0,72±0,03	52,61±1,74 0,85±0,06	48,02±1,34 0,43±0,02	48,12±1,0 0,59±0,03	49,25±1,57 1,01±0,17	50,45±2,01 1,08±0,01	58,3±1,4 1,1±0,06
СД4+% х109/л	29,75±1,40 0,65±0,02	30,82±1,93** 0,60±0,03	31,75±1,34 0,73±0,01	31,05±1,14** 0,72±0,02	27,95±1,48 0,48±0,03	27,51±1,68 0,50±0,02	28,20±1,30 0,5±0,04
СД8+% х109/л	24,18±1,44 0,38±0,01	25,48±1,76 0,41±0,02	21,60±1,20 0,23±0,04	21,95±1,12 0,31±0,05	26,14±1,37 0,46±0,03	28,13±1,14*,** 0,51±0,02	27,1±1,4 0,49±0,01
СД16+% х109/л	12,51±1,16 0,21±0,02	11,40±1,18** 0,20±0,04	14,02±1,24 0,28±0,03	14,01±1,09** 0,28±0,05	10,72±1,01 0,17±0,01	10,01±1,03 0,16±0,01	9,42±1,03 0,19±0,01
СД22+% х109/л	11,01±0,97 0,18±0,01	12,04±0,72** 0,19±0,01	12,93±1,01 0,21±0,02	13,47±1,03** 0,19±0,02	10,04±0,87 0,17±0,07	11,03±0,02 0,17±0,08	8,41±0,72 0,16±0,05
Т/В, %	4,69±0,14	2,73±0,04*, **	3,71±0,31	2,75±0,08	4,91±0,20	4,97±0,02	6,9±0,21
ЦІК, од.	125,6±2,9	118,6±2,3*, **	128,7±4,1	130,4±2,47*,**	109,5±3,04	105,9±2,09**	92,8±3,2
Комплемент, од.опт.щільн.	34,2±0,18	36,3±0,9*	36,7±0,8	40,5±0,07*	25,9±0,9	37,6±2,94*	46,8±0,07

Примітка: * - різниця достовірна в порівнянні до та після лікування (p<0,05); ** - у порівнянні з контрольною групою (p<0,05).

Таблиця 3 Показники системи гемостазу обстежених вагітних у процесі лікування препаратом епадол

Показники	I група, n=37	II група, n=63	III група, n=54	Контрольна група, n=30
	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування
ІСАТ, од.	4,82±1,36	2,14±1,06*	14,25±1,87	9,73±0,45*,**	18,42±1,94	6,52±0,97**	5,01±0,98
ВАТ, %	36,02±3,15	27,14±2,34*	72,80±3,29	64,18±1,93*,**	62,95±3,80	54,05±2,85*,**	40,94±3,79
ФГ, г/л	2,85±0,15	3,01±0,47	4,21±0,23	3,89±0,32	3,76±0,15	3,50±0,44	3,35±0,24
АТ-III, %	81,53±1,36	82,17±3,01**	72,19±1,43	78,96±2,73*	76,12±1,80	78,91±3,45	78,25±2,01
РКМФ, мкг/мл	37,96±1,67	10,25±1,73*, **	35,04±2,63	23,12±1,43*,**	35,19±2,82	10,07±1,38*	8,37±1,65
ПДФФ, мкг/мл	7,86±1,31	2,05±0,72**	9,85±1,07	0,71±0,85	8,11±0,94	2,85±1,02*,**	1,02±0,16

Примітка: * - різниця достовірна у порівнянні до та після лікування (p<0,05); ** - у порівнянні з контрольною групою (p<0,05).

Таблиця 4 Показники системи гемостазу в обстежених вагітних у процесі традиційного лікування

Показники	I група, n=42	II група, n=60	III група, n=61	Контрольна група, n=30
	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування
ІСАТ, од.	4,82±1,36	3,17±0,98*	14,25±1,87	11,05±1,23*,**	18,42±1,94	12,53±1,97*,**	5,01±0,98
ВАТ, %	36,02±3,15	30,14±2,77*	72,80±3,29	70,41±2,93**	62,95±3,80	58,16±3,29*,**	40,94±3,79
ФГ, г/л	2,85±0,15	2,97±0,13	4,21±0,23	4,01±0,76	3,76±0,15	3,67±0,18	3,35±0,24
АТ-III, %	81,53±1,36	81,92±3,05**	72,19±1,43	75,92±1,04*	76,12±1,80	77,14±1,93	78,25±2,01
РКМФ, мкг/мл	37,96±1,67	26,63±2,01*,**	35,04±2,63	28,15±2,03*,**	35,19±2,82	20,91±2,06*,**	8,37±1,65
ПДФФ, мкг/мл	7,86±1,31	5,12±1,01*,**	9,85±1,07	8,56±1,08	8,11±0,94	5,98±1,07*,**	1,02±0,16

Примітка: * - різниця достовірна в порівнянні до та після лікування (p<0,05); ** - у порівнянні з контрольною групою (p<0,05).

Всі діти, народжені від матерів з автоімунною патологією ЩЗ, були обстежені на наявність вродженого гіпотиреозу, який виявлений лише в одному випадку та був транзиторним.

Внаслідок вивчення перинатальних показників встановлено позитивний вплив проведеної комплексної терапії на стан новонароджених, який оцінювався за шкалою Апгар, а також поліпшення показників фізичного розвитку й перебіг раннього неонатального періоду, що сприяло зниженню перинатальних втрат у 2,1 разу.

Таким чином, проведене комплексне дослідження показників гормонального, імунного і цитокінового статусу, наявності інфекційного фактору, гемостазіологічних та автоімунних порушень, морфофункціонального дослідження послідів від жінок з невиношуванням в анамнезі та автоімунною патологією ЩЗ дозволило визначити нові сторони етіології та патогенезу, з урахуванням яких можливо рекомендувати диференційований підхід до комплексного лікування кожної групи пацієнток та з ранніх термінів прогнозувати результат вагітності.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове рішення актуальної проблеми акушерства, що виявляється у визначенні впливу автоімунної патології щитоподібної залози на перебіг вагітності та вихід пологів, а також в розробці науково обґрунтованого підходу до ранньої діагностики і своєчасної корекції виявлених порушень.

1. У обстежених вагітних з невиношуваням був підтверджений і встановлений під час теперішньої вагітності діагноз автоімунний гіпертиреоз у 24,9%, гіпотиреоз як вихід АІТ, у 38,9% та еутиреоз, як форма АІТ, у 36,2%, що надто важливо для виділення цих жінок у групу високого ризику по невиношуванню вагітності на тлі тиреоїдної патології.

2. Зниження ПЛ і ХГ у сироватці крові вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунного генезу на 2 сигмальних відхилення слід розглядати як діагностичну ознаку несприятливого перебігу вагітності, який у жінок з гіпотиреозом відмічався у 6% випадків, а у жінок з гіпертиреозом у 2,8%.

3. Провідним типом імунних реакцій у вагітних з невиношуванням і тиреоїдною патологією автоімунного генезу є автоімунний у сполученні з імунокомплексним. При цьому відбувається зниження загальної імунореактивності, про що свідчить Т-лімфопенія, зниження функціональної активності Т-супресорів і збільшення кількості 0-клітин. Найбільш інформативними показниками, що підтверджують пригнічення активності факторів імунітету й підвищення процесів автоагресії у вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунної природи, є висока літична активність ПКК, збільшення кількості АЛА, підвищення концентрації ЦІК, прогресуюче зростання IgM у сироватці крові на ранніх стадіях вагітності, збільшення частоти виникнення АФС за показником концентрації ВА, ACL класів IgM і G. Паралельно до цих процесів відбувається пригнічення функціональної активності фагоцитуючих нейтрофілів, які беруть участь у елімінації комплексів антиген-антитіло, що може бути розцінене як результат розвитку імунних реакцій з перевагою автоімунного компоненту.

4. Більшість вагітних (81,3%) з патологією ЩЗ автоімунного генезу контаміновані різними інфекціями урогенітального тракту. Низькі титри IgG, які свідчать про наявність персистуючої герпетичної та ЦМВ-інфекції, виявлені у 76,5% вагітних з невиношуванням, що має патогенетичну значимість у розвитку автоімунної патології.

5. У вагітних з невиношуванням та гіпотиреозом відбувається патологічна активація системи гемостазу, що підсилює вже наявний автоімунний стан у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові, у вагітних з еутиреозом - у видгляді субклінічної форми синдрому ДВЗ крові. Для вагітних з гіпертиреозом характерна помірна хронічна гіперкоагуляція і структурна гіпокоагуляція, викликана активацією тканинного неферментного фібринолізу та ослабленням тромбоцитарного гемостазу.

6. Високий титр антитіл до тиреоглобуліну та тиреоїдної пероксидази (76,7%) у вагітних з невиношуванням, особливо на тлі гіпер- та гіпотиреозу, варто розглядати як маркери автоімунної агресії проти ЩЗ.

7. Встановлено високу частоту сполучення автоімунної патології ЩЗ і АФС: у 78,1% вагітних з невиношуванням і гіпертиреозом, у 74,3% - з гіпотиреозом, у 68,5% - з еутиреозом. Позитивна реакція на ВА + антитіла до ТГ виявлена у 61,6% вагітних з невиношуванням і тиреоїдною патологією, ВА + антитіла до ТПО - у 92,1%; ВА + антитіла до ХГЛ - у 34,9%, що може свідчити про єдність патогенетичних механізмів автоімунної патології ЩЗ та АФС.

8. У вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунної природи відмічається дисбаланс у продукції цитокінів та інтерферону, який проявляється в активації Т-хелперів 1-го типу з підвищенням концентрації прозапальних цитокінів та пригніченням Т-хелперів 2-го типу зі зниженням протизапальних цитокінів та інтерферонів, що є одним із патогенетичних факторів невиношування вагітності.

9. У судинах плацент від жінок з гіпертиреозом розвиваються мікротромбози і сладж-феномен на тлі підвищеної експресії ендотеліальної вистилки судин рецепторів до ендотеліну_1. При гіпотиреозі під час вагітності формується патологічна незрілість хоріона на тлі виражених склеротичних, інволютивних, імунопатологічних процесів. При цьому відбувається пригнічення супресорної активності, активація інтерлейкінів, а також значне збільшення в плацентарній тканині клітин, які експресують рецептори до HLA-Dr антигену. При еутиреозі гістоструктура плаценти відповідає доношеному терміну гестації, а виявлені в окремих спостереженнях варіанти відносної незрілості котиледонів компенсувалися за рахунок надлишкової васкуляризації їх навколишніх термінальних ворсин.

10. При верифікації гіпотиреозу, як виходу АІТ, у жінок з невиношуванням варто починати замісне гормональне лікування L-тироксином з визначенням адекватної дози не рідше 1 разу на місяць. Жінкам з медикаментозно компенсованим до вагітності гіпотиреозом на тлі АІТ з настанням вагітності дозу препарату варто збільшити не менше, ніж на 50% від раніше одержуваної дози.

11. Включення в комплексне лікування вагітних з невиношуванням та патологією ЩЗ автоімунного генезу вітчизняного препарату -3 ПНЖК - епадол сприяє поліпшенню показників імунного статусу, системи гемостазу, цитокінового спектру, позитивним морфологічним змінам у плаценті, що дозволяє рекомендувати запропоновану схему лікування як один з оптимальних методів терапії вагітних цієї групи.

12. Ускладнення в пологах і ранньому післяпологовому періоді частіше розвиваються у жінок з гіпотиреозом (44,3%) та гіпертиреозом (21,7%), рідше у жінок з еутиреозом (17,4%).

13. Стан здоров'я новонароджених від матерів з патологією щитоподібної залози автоімунного генезу характеризується високою частотою ускладнень періоду новонародженості: гіпоксії різного ступеня важкості, гіпербілірубінемії, ураженням центральної нервової системи.

14. Запропонована тактика ведення вагітних з невиношуванням і патологією щитоподібної залози автоімунного генезу та розроблений науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволив знизити показники перинатальних втрат у 2,1 разу, зберегти вагітність у 91,8% жінок і завершити її народженням життєздатних дітей.

Практичні рекомендації

1. Вагітні з патологією щитоподібної залози автоімунного генезу, навіть при компенсованому перебігу захворювання, складають групу високого ризику за невиношуванням, що диктує необхідність, поряд із традиційними методами, проводити дослідження показників автоімунної ланки імунітету, системи гемостазу і цитокінового спектру.

2. При патології щитоподібної залози автоімунного генезу усім вагітним у першому триместрі необхідна консультація ендокринолога для проведення своєчасної корекції виявлених порушень.

3. Сполучення автоімунної патології ЩЗ і АФС у вагітних з невиношуванням є прогностично несприятливим для перебігу вагітності та стану плоду.

4. З метою профілактики ускладнень вагітності і пологів у жінок з невиношуванням і патологією щитоподібної залози автоімунного генезу рекомендується включати в комплексне лікування препарат щ_3 ПНЖК - епадол, що має імуномодулюючу, антиагрегантну, гіпокаогуляційну та ліпідомодулюючу дію.

5. Епадол рекомендується призначати у добовій дозі до 4 г, курсами по 4 тижні з місячною перервою. Лікування доцільно припиняти за 4 тижні до пологів.

список наукових праць, що опубліковані за темою дисертації

1. Щербаков А.Ю., Щербакова В.В., Архипкина Л.В., Щербаков В.Ю. и др. Эндокринная патология в акушерстве и гинекологии. - Харьков.: Изд-во “Факт”, 2006. - 623 с. (Написав три розділа монографії).

2. Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю. Морфофункциональные особенности плаценты при невынашивании беременности различной этиологии. Международный медицинский журнал. - 2003. - Том 9, № 2. - С.76-80. (Запропонував мету роботи, сформував групи, виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз).

3. Щербаков А.Ю., Зару Мох'д Али, Щербаков В.Ю. Морфофункциональное состояние последов при невынашивании беременности аутоиммунного генеза. Український медичний альманах. - 2003. - №4. - С.183-185. (Автор виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, сформулював попередні висновки).

4. Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю., Сорокина И.В. Морфофункциональное состояние плацент при обострении хронического пиелонефрита, осложненного анемией в период гестации. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2003. - Том 6, №6. - С.147-149. (Виконав основну частку морфологічного дослідження, сформував групи, виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз).

5. Щербаков А.Ю., Тиха І.А., Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г. Стан системи гемостазу та його корекція у вагітних з тиреопривною анемією. Клінічна фармація. - 2003. - Том 7, № 3. - С.119-121. (Виконав набір та обробку матеріалу).

6. Щербаков В.Ю. Аутоиммунный тиреоидит и беременность. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2004. - Том 7, №6. - С.185-188.

7. Щербаков В.Ю. Современные представления о заболеваниях щитовидной железы у беременных. Международный медицинский журнал. - 2004. - Том 10, № 4. - С.82-85.

8. Щербаков В.Ю. Гормональный профиль беременных с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2004. - Том 7, №3. - С.164-165.

9. Щербаков В.Ю. Состояние гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с невынашиванием. Запорожский медицинский журнал.- 2005. - № 3. - С.149-152.

10. Щербаков В.Ю. Особливості стану системи гемостазу у вагітних із захворюваннями щитоподібної залози. Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005, № 2, - С. 72-74.

11. Щербаков В.Ю. Показатели клеточного иммунитета у женщин с аутоиммунным тиреоидитом и невынашиванием беременности. Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2005. - Том10, № 1. - С. 78-81.

12. Щербаков В.Ю. Патогенетичне обгрунтування лікування вагітних з невиношуванням при автоімунних порушеннях. Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005, № 4, - С. 76-80.

13. Щербаков В.Ю., Хомета А.Б., Майко М.А. Состояние микробиоценоза урогенитального тракта у беременных с невынашиванием и аутоиммунной патологией. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2005. - Том 8, №1 (додаток) - С.91-94. (Виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, сформулював попередні висновки, склав текст статті).

14. Щербаков В.Ю., Хомета А.Б. Роль аутоиммунного тиреоидита в патогенезе невынашивания беременности. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2005. - Том 8, №3. - С.189-192. (Провів збір матеріалу, статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

15. Щербаков В.Ю., Хомета А.Б., Новикова Е.А. Значение аутоиммунных нарушений в развитии невынашивания беременности. Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 4. - С.12-14. (Провів аналіз літературних джерел, обґрунтував висновки).

16. Щербаков В.Ю. З'ясування ролі цитокінів у патогенезі невиношування вагітності при автоімунній патології щитоподібної залози. Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006, № 2, - С. 105-109.

17. Щербаков В.Ю., Новикова Е.А., Щербаков А.Ю., Кравченко П.В. Беременность и роды у женщин с заболеваниями щитовидной железы. Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Збірник наукових праць. - Випуск 6(38). - Київ - Луганськ - Харків, 2001. - С.264-270. (Автором самостійно проаналізовані дані літератури).

18. Щербаков В.Ю., Новикова Е.А., Щербаков А.Ю., Кравченко П.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с диффузным токсическим зобом. Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Збірник наукових праць. - Випуск 2(41). - Київ - Луганськ - Харків, 2002. - С.265-270. (Автором самостійно проаналізовані дані літератури).

19. Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю. Особенности морфо-функционального состояния последов при невынашивании беременности инфекционного генеза. Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Збірник наукових праць. - Випуск 2(48). - Київ - Луганськ - Харків, 2003. - С.477-485. (Запропонував мету роботи, виконав збір біологічного матеріалу та основну частку морфологічного дослідження послідів, виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, сформулював попередні висновки, склав текст статті та підготував до друку).

20. Щербаков В.Ю., Тиха І.А., Щербаков А.Ю. Морфофункціональний стан послідів у жінок з невиношуванням вагітності. Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Збірник наукових праць. - Випуск 3(49). - Київ - Луганськ - Харків, 2003. - С.367-372. (Запропонував мету роботи, виконав забір біологічного матеріалу та основну частку морфологічного дослідження послідів, сформував групи, виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, підготував статтю до друку).

21. Щербакова В.В., Кравченко П.В., Архипкина Л.В., Щербаков В.Ю., Новикова Е.А. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у женщин с гестационным сахарным диабетом и гиперплазией щитовидной железы. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ (Інтермед). - 2004.- C.736-739. (Провів збір матеріалу, статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

22. Щербаков А.Ю., Тиха І.А., Венокуров Ю.О., Щербаков В.Ю., Бердіков О.Я. Мікроелементний склад крові вагітних із залізодефіцитною анемією легкого ступеня тяжкості на фоні медикаментозної корекції. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ (Інтермед). - 2004.- C.733-735 (Автор провів збір та статистичну обробку отриманого матеріалу, склав текст статті).

23. Щербаков В.Ю. Состояние новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ - Луганськ - Харків.- 2005. - Вип. 1(64). - С.353-357.

24. Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г., Бердиков А.Я. Некоторые показатели липидного и белкового спектра крови у беременных с аутоиммунным тиреоидитом и невынашиванием. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ - Луганськ - Харків, 2005.-Вип. 3(66). - С.159-165. (Провів збір матеріалу, статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

25. Щербаков В.Ю., Архипкина Л.В., Щербакова В.В., Новикова Е.А. Изменения в системе гемостаза и их коррекция у беременных с гипотиреозом. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ - Луганськ - Харків, 2005.-Вип. 3(66). - С.303-309. (Виконав збір матеріалу, обробку та узагальнення результатів).

26. Щербакова В.В., Архіпкіна Л.В., Щербаков А.Ю., Тиха І.А., Щербаков В.Ю. Стан імунного статусу у вагітних із тиреопривною анемією. Збірник наукових праць “Сучасні аспекти репродуктології, перинатальної медицини та кріобіології”. - Харків, 2003. - С.247-248. (Виконав набір матеріалу, обробку та інтерпритацію результатів дослідження).

27. Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю., Сорокина И.В., Щербаков В.Ю. Морфологическое состояние плацент при хроническом латентном пиелонефрите, осложненном анемией в период гестации. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ -Луганськ - Харків, 2004. - Вип. 1 (54). - С.341-348. (Виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, сформулював попередні висновки, склав текст статті).

28. Щербаков А.Ю., Тихая И.А., Щербаков В.Ю. Особенности иммунного статуса у беременных с тиреопривной анемией. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ - Луганськ - Харків.- 2003. - Вип. 5(51). - С.346-352. (Провів узагальнення результатів дослідження).

29. Щербаков В.Ю., Архіпкіна Л.В., Щербаков А.Ю., Новикова О.А. Особливості функціонування материнсько-плодового комплексу у вагітних з автоімунним тиреоїдитом. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- Київ (Інтермед), 2005.- С.453- 456. (Провів збір матеріалу, статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

30. Щербаков В.Ю., Майко М.О., Щербаков А.Ю. Спосіб прогнозування невиношування вагітності при автоімунних порушеннях. Пат. України №10781,U. Заявл. 21.06.2005; Опубл. 15.11.2005. - Бюл. Промислова власність. - 2005. - № 11. (Запропонував мету, провів аналіз матеріалу та склав формулу винаходу).

31. Щербаков В.Ю., Щербаков А.Ю., Сумцов Д.Г. Спосіб корекції автоімунного тиреоїдиту при невиношуванні вагітності. Пат. України №11747, U. Заявл. 02.06.2005; Опубл. 16.01.2006. - Бюл. Промислова власність. - 2006. - № 1. (Запропонував мету, провів аналіз матеріалу та склав формулу винаходу).

анотація

Щербаков Вадим Юрійович. Перебіг вагітності та вихід пологів при автоімунній патології щитоподібної залози. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - Акушерство та гінекологія. - Харківський державний медичний університет, МОЗ України, Харків, 2006.

Робота присвячена вивченню особливостей перебігу вагітності при патології щитоподібної залози автоімунної природи з урахуванням стану імунного статусу, інфекційного фактору, змін системи гемостазу та цитокінового профілю, розробці науково обґрунтованих підходів до ранньої діагностики й своєчасної корекції виявлених порушень. Об'єктом дослідження були вагітні із захворюваннями ЩЗ автоімунної природи та невиношуванням в анамнезі. Встановлено, що прогностично несприятливим у вагітних з гіпер- та гіпотиреозом, починаючи з I триместру, було зниження ПЛ та ХГ на два сигмальних відхилення. Крім цього, у вагітних основної групи виявлені ознаки імунного дисбалансу та дисбалансу в системі цитокінів. Для вагітних з невиношуванням та гіпотиреозом і еутиреозом характерна хронометрична та структурна гіперкоагуляція, яка у вагітних на гіпотиреоз проявлялася у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові, у вагітних з еутиреозом - у вигляді субклінічної форми синдрому ДВЗ крові. У вагітних з гіпертиреозом виявлена хронометрична гіперкоагуляція та структурна гіпокоагуляція. Також встановлено, що при вагітності, яка ускладнена тиреоїдною патологією, в плаценті розвиваються автоімунні порушення, характер та глибина яких залежить від стану активності ЩЗ.

Розроблено алгоритм діагностики та лікування вагітних з невиношуванням та патологією ЩЗ автоімунного генезу. Використання в комплексному лікуванні вагітних основної групи препарату щ-3 ПНЖК - епадол сприяло поліпшенню показників імунного статусу, системи гемостазу, нормалізації цитокінового спектру, зниженню автоагресії, що дозволило зберегти вагітність у 91,8% жінок.

Ключові слова: щитоподібна залоза, вагітність, автоімунна патологія, гіпертиреоз, гіпотиреоз, еутиреоз, невиношування, гемостаз, гормони.

аннотация

Щербаков Вадим Юрьевич. Течение беременности и исход родов при аутоиммунной патологии щитовидной железы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - Акушерство и гинекология. - Харьковский государственный медицинский университет, МЗ Украины, Харьков, 2006.

Работа посвящена изучению особенностей течения беременности при патологии щитовидной железы аутоиммунной природы с учетом состояния иммунного статуса, инфекционного фактора, изменений в системе гемостаза и цитокинового профиля, разработке научно обоснованных подходов к ранней диагностике и своевременной коррекции выявленных нарушений.

Для достижения цели и решения поставленных в работе задач обследовано 377 беременных. Основную группу составили 317 беременных с невынашиванием в анамнезе и аутоиммунной патологией щитовидной железы, из них 79 беременных с невынашиванием и аутоиммунным гипертиреозом (ДТЗ) - I группа; 123 беременных с невынашиванием и гипотиреозом в исходе АИТ - II группа и 115 беременных с невынашиванием и эутиреозом на фоне АИТ - III группа. Контрольную - IV группу составили 60 женщин: 30 женщин с физиологическим течением беременности (IVА группа) и 30 здоровых небеременных женщин (IVВ группа).

Все обследованные беременные основной группы имели отягощенный соматический и акушерский анамнез, тиреоидные осложнения, воспалительные заболевания урогенитального тракта. При исследовании гормонального статуса установлено, что ранними признаками гормональных нарушений является снижение двух или более гормонов на одно сигмальное отклонение. Прогностически неблагоприятным у беременных с гипер- и гипотиреозом, начиная с I триместра, было снижение ПЛ и ХГ на два сигмальных отклонения. Большинство беременных основной группы (81,3%) контаминированы различными видами инфекций урогенитального тракта, при этом преобладали низкие титры IgG (76,5%), что указывает на наличие персистирующей вирусной инфекции.

Изучение взаимосвязи между параметрами иммунитета позволило выявить признаки иммунного дисбаланса, ранней иммунодепрессии у беременных с невынашиванием и аутоиммунным гипертиреозом, особенно - у беременных с гипотиреозом. У 78,1% беременных с невынашиванием и гипертиреозом, у 74,3% - с гипотиреозом и у 68,5% с эутиреозом выявлены антитела к фосфолипидам.

Согласно полученным данным гемостазиограмм, для беременных II и III групп характерны хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, которая у беременных с гипотиреозом проявляется в виде хронического синдрома ДВС крови, у беременных с эутиреозом - в виде субклинической формы синдрома ДВС крови. Для беременных с гипертиреозом характерна хронометрическая гиперкоагуляция и структурная гипокоагуляция. Данные результаты исследования указывают на то, что у беременных с невынашиванием и патологией ЩЖ аутоиммунной природы происходит патологическая активация системы гемостаза, дисбаланс в системе цитокинов, что усиливает уже имеющееся аутоиммунное состояние.

Выявленные иммуноморфологические особенности последов показали, что при беременности, осложненной тиреоидной патологией, в плаценте развиваются повреждения, характер и глубина которых зависит от состояния активности ЩЖ. Появление среди клеточных элементов плаценты клеток, экспрессирующих рецепторы к HLA-Dr-антигену как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе у матери свидетельствует о наличии аутоиммунизации. Усиление синтеза поверхностных HLA-Dr-антигенов может быть связано также с активацией ФНО, имеющей место как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе.

В результате проведенных исследований разработан алгоритм диагностики и лечения беременных с невынашиванием и патологией ЩЖ аутоиммунного генеза. Включение в комплексное лечение беременных с невынашиванием и патологией ЩЖ аутоиммунного генеза препарата щ-3 ПНЖК - эпадол способствует улучшению показателей иммунного статуса, системы гемостаза, нормализации цитокинового спектра, снижению аутоагрессии, что создает благоприятные условия для донашивания беременности.

Ключевые слова: щитовидная железа, беременность, аутоиммунная патология, гипертиреоз, гипотиреоз, эутиреоз, невынашивание, гемостаз, гормоны.

Summary

Shсherbakov Vadim Jurjevich. Pregnancy course and labor outcome at autoimmune thyroid's pathologies. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree by specialty 14.01.01. - Gynecology and Obstetrics. - Kharkiv State Medical University, Ministry of Public Health of Ukraine, Kharkiv, 2006.

Work is devoted to studying of pregnancy course features at autoimmune thyroid's pathology in view of the immune status, the infectious factor, changes in hemostasis system and cytokines structure, development of scientifically proved approaches to early diagnostics and duly correction of the revealed infringements. Object of research were pregnant women with autoimmune thyroid diseases and incompetent pregnancy in the anamnesis. It was established, that prognostically adverse at pregnant women with hyper- and hypothyroidism, since I trimester, there was reduction of PL and HG on two sigmal deviations. Attributes immune and cytokine dysbalance are revealed. For pregnant women with incompetent pregnancy and autoimmune hypothyroidism and euthyroidism are revealed chronometric and structural hypercoagulation, which at pregnant women with hyperthyroidism is shown as chronic syndrome DIC of blood, at pregnant women with euthyreosis - as the subclinical form of syndrome DIC of blood. At pregnant women with hyperthyroidism is revealed chronometric hypercoagulation and structural hypocoagulation. Also, it was established, that at the pregnancy with thyroid pathology, in placenta develop autoimmune damages, which character and depth depends on thyroid's activity.

The algorithm of diagnostics and treatment of pregnant women with incompetent pregnancy and autoimmune thyroid's pathology is developed. Using in complex treatment of pregnant women of main groop preparation of щ-3 PNFA - epadol promoted improvement of parameters of the immune status, hemostasis system, normalization of cytokines spectrum, to decrease autoaggression, that has allowed to keep pregnancy at 91,8 % of women.

Key words: thyroid, pregnancy, autoimmune pathology, hyperthyroidism, hypothyroidism, euthyreosis, incompetent pregnancy, hemostasis, hormones.

СПИСОК ПРИЙНЯТИХ СКОРОЧЕНЬ

АІЗ- автоімунні захворювання

АІТ- автоімунний тиреоїдит

АКЛ- антикардіоліпіни

АТ до МА- антитіла до мікросомального антигену

АТ до ТГ - антитіла до тиреоглобуліну

АТ до ТПО- антитіла до тиреоїдної пероксидази

АТ-III- антитромбін III

АФА- антифосфоліпідні антитіла

АФС- антифосфоліпідний синдром

АЧТЧ- активований частковий тромбопластиновий час

ВА- вовчаковий антикоагулянт

ВАТ- відсоток адгезивних тромбоцитів

ВЗР- внутрішньоутробна затримка розвитку

ДВЗ-синдром - синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

ДТЗ - дифузний токсичний зоб

ІЛ (IL)- інтерлейкін

ІНФ (INF) - інтерферон

ІСАТ- індекс спонтанної агрегації тромбоцитів

НФА- неферментативна фібринолітична активність

ПАП- потенційна активність плазміногену

ПДАП- повільнодіючі антиплазміни

ПДФФ- продукти деградації фібриногену/фібрину

ПК- природні кілери

ПТЧ- протромбінівий час

РКМФ- розчинні комплекси мономерів фібрину

СФА- сумарна фібринолітична активність

Т₃- трийодтиронін

Т₄ - тироксин

ТТГ - тиреотропний гормон

ФГ- фібриноген

ФІ - фагоцитарний індекс

ФНП (TNF) - фактор некрозу пухлини

ФПК - фетоплацентарний комплекс

ФФА - ферментативна фібринолітична активність

ФЧ - фагоцитарне число

ХГЛ - хоріонічний гонадотропін людини

ХЗФ - Хагеман-залежний фібриноліз

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ЧР - час рекальцифікації

ШДАП- швидкодіючі анти плазміни

ЩЗ - щитоподібна залоза

FТ₄ - вільний тироксин

Ig - імуноглобулін

Размещено на Allbest.ru

...