Обгрунтування лікування глюкокортикоїдного остеопорозу в альвеолярній кістці у хворих на генералізований пародонтит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК: 616.314.17-008.1:616.71-001.5-089.2:615.234-08

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Обгрунтування лікування глюкокортикоїдного остеопорозу в альвеолярній кістці у хворих на генералізований пародонтит

Коновалова Діана Олександрівна

Одеса - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, Мащенко Ігор Сергійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Петрушанко Тетяна Олексіївна, Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, професор кафедри терапевтичної стоматології

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Терешина Тетяна Петрівна, завідувач лабораторії гігієни порожнини рота, Інститут стоматології АМН України

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться “3” липня 2006р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11)

Автореферат розісланий “2 ” червня 2006р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Генералізований пародонтит займає особливе місце серед стоматологічних захворювань, що пов'язано з масовістю розповсюдження його серед населення, наявністю клінічних варіантів, що приводять до швидкого руйнування пародонта і впливають на імунологічну реактивність всього організму (Л.А. Дмитриева и соавт., 1998; Г.Ф. Белоклицкая, 1995; А.В. Борисенко, Н.Ф. Данилевський, 2000; И.С. Мащенко, 2003; А.В. Борисенко, 2004). Існують докази, що генералізований пародонтит поєднується практично зі всіма загальними патологічними станами організму, і кожний автор, вибираючи для дослідження групу пацієнтів із соматичним захворюванням, обов'язково знаходить паралелі між частотою поширеності і тяжкістю змін у тканинах пародонта (В.В. Маслов и соавт., 1990; Ю.М. Максимовский и соавт., 1991; И.П. Мазур, В.В. Поворознюк, 2002).

Особливо актуальним є це питання у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою, які постійно повинні приймати в якості патогенетичної терапії глюкокортикоїдні препарати. Відомо, що прийом глюкокортикоїдів при стероїдзалежній формі бронхіальної астми супроводжується появою цілого ряду ускладнень. Серед них одним з самих вагомих є остеопороз кісткового скелета (О.В. Дудина, 1995; H. Puolijoki, H .Ola, 1996; Струкова О.В., 2000).

Враховуючи зазначене, вивчення патофізіологічних процесів і зокрема, змін стану ремоделювання кісткової тканини, який обумовлює активність остеопоротичного процесу в альвеолярній кістці у хворих на генералізований пародонтит, під впливом глюкокортикоїдної терапії, є особливо актуальним і необхідним.

Сучасна медицина має великий вибір остеотропних препаратів різного механізму дії. Проте, відсутні відомості про диференційоване застосування остеотропних препаратів у хворих на генералізований пародонтит в залежності від його клінічного прояву і поширеності (К.Н. Косенко и соавт., 2003; Ю.Е. Косоверов, 2004; В.М. Кетгуш, 2004). Не проводилася оцінка біохімічних показників крові та ротової рідини при різних варіантах патогенетичної терапії.

В зв'язку з цим, особливого значення набувають дослідження, які б дозволили обґрунтувати і розробити диференційований підхід до вибору остеотропної терапії в комбінації з традиційною комплексною терапією генералізованого пародонтиту, направлений на активізацію процесів метаболізму і ремоделювання в кісткових структурах пародонта у хворих на генералізований пародонтит, асоційований глюкокортикоїдним остеопорозом.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми кафедри терапевтичної стоматології і стоматології дитячого віку Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України „Розробка і удосконалення методів діагностики і етіопатогенетичного лікування запальних захворювань пародонта, карієсу і його ускладнень” (державна реєстрація № 0100U0023). Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента даної теми.

Мета дослідження - удосконалення методів діагностики і підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою шляхом використання диференційованої остеотропної терапії.

Мета дослідження досягалась вирішенням наступних завдань:

1. Вивчити стан кісткового метаболізму у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, які перебувають в умовах систематичного прийому інгаляційних стероїдних засобів і комбінованого використання інгаляційних і системних глюкокортикоїдних препаратів.

2. Розробити діагностичні критерії визначення ступеня активності остеопоротичного процесу в альвеолярній кістці у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою.

3. Визначити основні фактори, що впливають на клінічний прояв генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою.

4. Обґрунтувати доцільність диференційованого використання остеотропних препаратів в комплексній терапії генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою в залежності від інтенсивності прояву остеопоротичного процесу в альвеолярній кістці.

5. Оцінити ефективність результатів комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою в умовах додаткового використання диференційованих схем остеотропної терапії.

Об'єкт дослідження - зміни кісткового метаболізму у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою. стероїдзалежний пародонтит бронхіальний астма

Предмет дослідження - обґрунтування, розробка і оцінка ефективності диференційованої остеотропної терапії в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту, асоційованого глюкокортикоїдним остеопорозом у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою.

Методи дослідження - з метою аналізу остеопоротичних процесів у альвеолярному відростку хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежою бронхіальною астмою, та порівняльної оцінки ефективності розробленого лікувального комплексу, об'єктивізації та аналізу отриманих результатів використані клінічні, рентгенологічні, біохімічні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі вивчення маркерів кісткового метаболізму встановлено, що у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, при прийомі інгаляційних глюкокортикоїдних препаратів, порушення механізмів кісткового ремоделювання характеризується інтенсифікацією процесів резорбції і відносним збереженням або незначним зниженням рівнів кісткоутворення; при комбінованому використанні інгаляційних і системних стероїдних засобів виявлено послаблення, як кісткового синтезу, так і виражена інтенсифікація резорбції в кісткових структурах пародонта.

Вперше виявлено, що інтенсивність остеопоротичного процесу в альвеолярній кістці у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою на тлі систематичного прийому інгаляційних засобів характеризується переважно низькою і рідше середньою активністю, а в умовах використання систематичної комбінованої глюкокортикоїдної терапії - середньою і високою активністю остеопорозу в альвеолярній кістці.

Доведена доцільність і висока ефективність додаткового включення в базисне лікування генералізованого пародонтиту диференційованих залежно від інтенсивності остеопорозу в альвеолярній кістці схем остеотропної терапії. Продемонстрована їх здатність позитивно впливати на клінічний прояв захворювання і усунення порушень процесів кісткового ремоделювання.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше на основі виявлених механізмів формування вогнищ остеопорозу в альвеолярній кістці у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, розроблений новий методологічний підхід диференційованого використання в комплексному лікуванні захворювання остеотропних препаратів з різною фармакокінетикою: пацієнтам з низькою активністю остеопоротичного процесу в кісткових структурах пародонта рекомендується використання альфакальцидолу; з середньою - комбінації альфакальцидол-остеогенон; при високій - комплексу Вітрум-Кальціум D3 - фосамакс.

Використання в клініці розроблених схем комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою дозволяє домогтися усунення порушень метаболічних процесів в альвеолярній кістці і, тим самим, забезпечити стабільну клініко-рентгенологічну стабілізацію стану тканин пародонта у віддалені терміни диспансерного спостереження.

Для оцінки інтенсивності остеопорозу в альвеолярній кістці у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, запропоновано використовувати індекс активності остеопоротичного процесу, показана його висока і об'єктивна інформативність.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто проведений патентно-інформаційний пошук і проаналізована наукова література з досліджуваної проблеми. Під керівництвом наукового керівника виконувалися клінічні дослідження, лікування хворих на базі обласної стоматологічної поліклініки, де знаходиться кафедра терапевтичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії. Проведений набір матеріалу для лабораторних досліджень, які проводилися на базі Центральної науково-дослідної лабораторії ДДМА (зав. лабораторії, професор О.Л. Дроздов). Самостійно зроблена статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційного дослідження обговорювалися на ІІ з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання дитячої стоматології і ортодонтії" (Одеса, 2005), науковій міжвузівській конференції молодих вчених (Харків, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, з яких 6 статей у журналах, ліцензованих ВАК України (2 статті - без співавторів).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках принтерного тексту і складається із переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, розділу „Об'єкти і методи дослідження”, 3 розділів власних досліджень, розділу “Обговорення результатів досліджень”, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 214 джерел (128 кирилицею, 86 латиницею).

Дисертація ілюстрована 18 таблицями, 15 малюнками, 10 рентгенограмами.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкти і методи дослідження. В основу роботи покладені дані клінічного, рентгенологічного і лабораторного обстеження, результатів лікування і диспансерного спостереження 106 хворих на генералізований пародонтит I, II і III ступенів тяжкості, асоційованого стероїдзалежною бронхіальною астмою, у віці від 20 до 50 років. Серед них була приблизно рівна кількість жінок (55) і чоловіків (51).

Діагноз формували за класифікацією І.С. Мащенко (2003). У 34 пацієнтів (32,1%), що перебували під спостереженням, було виявлено I ступінь тяжкості генералізованого пародонтиту; у 39 (36,8%) - II ступінь тяжкості і у 33 (31,1%) - III ступінь тяжкості.

З урахуванням характеру базисної терапії основного захворювання хворі на початковому етапі обстеження розподілялися на 2 групи: I групу склали 53 (50%) пацієнти, що одержували інгаляційні глюкокортикоїди в дозі від 800 до 1200 мкг/добу, другу - 53 (50%) хворих, в лікуванні яких використовувалася комбінація інгаляційних кортикостероїдів в дозі від 1200 до 2000 мкг/добу і системних (преднізолон) в дозі від 5 до 30 мг/добу. Тривалість прийому стероїдних препаратів була більше 5 років.

До контрольної групи увійшли 24 здорових добровольця, що мають інтактний пародонт, відповідної статі та віку без клінічних, лабораторних та функціональних ознак запалення і обструкції бронхів. Групу зіставлення склали 24 хворих на генералізований пародонтит без супутньої патології, аналогічні за віком і статтю з пацієнтами основної групи. З них у 8 (33,3%) діагностували I ступінь тяжкості захворювання, у 9 (37,5%) - II ступінь тяжкості і у 7 (29,2%) - III ступінь тяжкості запально-деструктивного процесу в пародонті.

Клінічне обстеження пацієнтів проводили за загальноприйнятою схемою, яка включає аналіз скарг, збір анамнезу, огляд, перкусію, пальпацію. Для оцінки стану тканин пародонта використовували індекси і проби: індекс гігієни Green-Vermillion (1964), пародонтальний індекс по Russel (1956), індекс кровоточивості по Mьhlemann-Son (1971), папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (ПМА) (Parma, 1960), проба Шиллера-Писарева (1989). Результати всіх визначень розраховували кількісно в балах і відсотках, що дозволяло одержати об'єктивну інформацію про клінічний стан пародонта на всіх етапах обстеження.

Для визначення стану кісткової структури альвеолярного відростка проводили контактну внутрішньоротову рентгенографію, а також використовували ортопантомографічне дослідження (під 4-х кратним збільшенням) з подальшим обчисленням індексу активності остеопоротичного процесу (И.С.Мащенко, 2002).

Клінічні обстеження доповнювалися проведенням лабораторних методів дослідження: вміст неорганічного фосфору в сироватці крові і сечі визначали за відновленням фосфорномолібденової кислоти, визначення кальцію в сироватці крові за допомогою фотометричного методу з використанням стандартних наборів реактивів Біотест - „Лахема” (Чехословаччина), кальцій в сечі розраховували титруванням з мурексидом (1982).

Рівень остеокальцину (ОК), кальцитріолу, кальцитоніну в сироватці крові визначали радіоімунологічним методом з використанням тест-набору фірми „Cis bio international” (Франція), екскрецію оксипроліну (ОПР) визначали за реакцією із парадиметиламінобензальдегідом по методиці А.А. Кріль, Л.Н. Фурцевої (1968) .

Статистична обробка результатів проводилася за допомогою Microsoft Excel для Windows XP на P-IV з визначенням середньої величини і помилки середньої величини (M±m), розрахунком t-критерію Ст'юдента. При перевірці гіпотез використовувався рівень значущості р=0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені нами клінічні дослідження підтвердили наявні в літературі дані про те, що у хворих на генералізований пародонтит, які одержували стероїдну терапію, клінічний прояв захворювання характеризується наявністю слабо вираженої запальної реакції в ясенних тканинах, неглибоких пародонтальних кишень і ретракції ясен. Дана клінічна особливість прояву генералізованого пародонтиту у стероїдзалежних хворих бронхіальною астмою об'єктивно підтверджувалася показниками пародонтальних індексів і проб.

В результаті виконаних рентгенологічних досліджень встановлено, що у стероїдзалежних хворих бронхіальною астмою індекс активності остеопоротичного процесу в кісткових структурах пародонта різко зростав в порівнянні з його параметрами у хворих на генералізований пародонтит контрольної групи (мал. 1).

Рис.1. Індексна оцінка активності остеопорозу у хворих контрольної і основних груп.

Приведені вище дані є основою до переосмислення установлених положень. Є всі підстави стверджувати, що глюкокортикоїдна терапія, з одного боку, забезпечує сприятливий клінічний прояв запального процесу в пародонті у стероїдзалежних хворих бронхіальною астмою, а з іншого - сприяє прогресуванню деструктивних порушень в кісткових структурах пародонта. Це підтверджується превалюванням хворих на генералізований пародонтит II-III ступеню тяжкості в II основній групі досліджуваних (мал.1).

Проведення комплексної оцінки функціонально-метаболічного стану кісткової тканини у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, дозволило виявити достовірну відмінність екскреції кальцію і неорганічного фосфору з сечею і в сироватці крові в порівнюваних групах. В результаті виконаного дослідження виявлено, що концентрація іонізованого кальцію крові у хворих на генералізований пародонтит на фоні комбінованої стероїдної терапії знижувалася, а неорганічного фосфору підвищувалася. Найвища екскреція кальцію і неорганічного фосфору з сечею мала місце у хворих, що одержували комбіновану глюкокортикоїдну терапію, дещо менша - при використанні в якості патогенетичної терапії основного захворювання інгаляційних стероїдних препаратів. Так, в II групі добова екскреція кальцію з сечею зростала і достовірно була вищою аналогічного показника, як у здорових, так і у хворих на генералізований пародонтит без фонової патології.

Достовірне підвищення екскреції Са2+ і фосфору з сечею у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, опосередковано може свідчити про підвищення швидкості кісткової резорбції і негативний баланс Са2+ в організмі.

Для глибшого розуміння механізмів порушення кальцій-фосфорного обміну, пов'язаного із зміною гормонів кісткового метаболізму у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, ми вивчали характер секреції кальцій-регулюючих гормонів кальцитріолу і кальцитоніну, залежно від застосованого виду патогенетичної терапії основного захворювання. Найбільш низький рівень кальцитріолу і кальцитоніну був виявлений у хворих на генералізований пародонтит, асоційований бронхіальною астмою, на фоні комбінованого прийому стероїдних препаратів, у меншій мірі відмічено зниження їх параметрів у хворих, які отримували у вигляді патогенетичного лікування основного захворювання інгаляційні кортикостероїдні засоби (табл. 1).

Таким чином, негативний вплив патогенетичної терапії стероїдзалежної бронхіальної астми у хворих на генералізований пародонтит на продукцію кальцитріолу і кальцитоніну, впливає на показники фосфорно-кальцієвого обміну: у більшій мірі при комбінованому прийомі стероїдних препаратів; меншій - при прийомі топікальних форм.

Таблиця 1 - Рівні кальцій-регулюючих гормонів у хворих на генералізований пародонтит, які отримували глюкокортикоїдну терапію при стероїдзалежній бронхіальній астмі

Показники	Хворі на генералізований пародонтит	Здорові (24 особи)
	Лікування топікальними гормональними препаратами (I група - 53 особи)	Лікування топікальними і системними гормональними препаратами (II група - 53 особи)	Контрольна група (24 особи)
Кальцитріол (нмоль/л)	58,2 ± 2,2*	34,6 ± 2,8*	66,2 ± 3,2*	84,6 ± 2,3
Кальцитонін (нмоль/л)	10,6 ± 0,4*	7,2 ± 0,4*	14,9 ± 0,4*	18,2 ± 0,3

Примітки. *р < 0,05 - достовірність відмінностей із здоровими

Аналіз біохімічних параметрів кісткового метаболізму дав додаткові відомості про характер його порушень у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою. Так, рівень остеокальцину в сироватці крові був вищий в осіб, яким призначили інгаляційні глюкокортикоїди, і нижчий на фоні комбінованого прийому інгаляційних і системних стероїдних препаратів, що було достовірно нижче, ніж у осіб контрольної групи і здорових.

Екскреція оксипроліну з сечею у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, була достовірно вища за його рівні осіб контрольної групи і здорових. Причому, при комбінованому використанні інгаляційних і пероральних глюкокортикоїдів, середній рівень екскреції оксипроліну з сечею підвищувався в 1,6 рази порівняно з рівнем на тлі інгаляційної стероїдної терапії (табл.2).

Найбільш суттєве зниження параметрів остеокальцину реєструвалося у хворих з високою активністю прояву остеопоротичного процесу в кісткових структурах пародонта, помірне - при наявності малоактивних вогнищ остеопорозу в міжзубних альвеолярних перегородках. З урахуванням того, що з дефіцитом остеокальцину може бути пов'язане різке прогресування деструктивного процесу в альвеолярній кістці, легко пояснити і іншу виявлену нами закономірність - зниження рівня досліджуваного маркера кісткового метаболізму у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, досягало максимуму при II і III ступенях тяжкості захворювання. Дефіцит остеокальцину у хворих на генералізований пародонтит I ступеню був достовірно меншим.

Таблиця 2 - Біохімічні маркери метаболізму кісткової тканини у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою

Показники	Хворі на генералізований пародонтит	Здорові (24 особи)
	Лікування топікальними гормональними препаратами (I група - 53 особи)	Лікування топікальними і системними гормональними препаратами (II група - 53 особи)	Контрольна група (24 особи)
ОК(МЕг/л)	15,5 ± 0,9***	12,6 ± 0,7***	19,2 ± 0,8	20,1 ± 1,2
ОПР (МЕг/л)	1,65 ± 0,09***	2,72 ± 0,08***	0,79 ± 0,02*	0,56 ± 0,04

Примітки. * р < 0,05 - достовірність відмінностей із здоровими; ** р < 0,05 - достовірність відмінностей між I і II групами.

При дослідженні оксипроліну зареєстрована обернена спрямованість його змін залежно від ступеню тяжкості генералізованого пародонтиту і стану індексів активності остеопоротичного процесу: найбільш виражене його виведення з сечею мало місце у хворих на генералізований пародонтит при III ступеню тяжкості, дещо менше при II ступеню тяжкості захворювання і менш значуще при I ступеню тяжкості захворювання.

За результатами дослідження маркерів кісткового метаболізму в ремоделюванні кісткової тканини у хворих на генералізований пародонтит без супутньої патології виявляється превалювання інтенсифікації процесів резорбції кістки на фоні відносно стабільних процесів кісткоутворення.

Слід зазначити певний характер порушень показників кісткового метаболізму у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, при різній патогенетичній терапії основного захворювання. Так, при прийомі комбінованої терапії інгаляційних і системних глюкокортикоїдних препаратів інтенсифікація кісткових втрат обумовлена як вираженим ослабленням кісткового синтезу, так і активацією резорбції; при лікуванні основного захворювання тільки інгаляційними стероїдними засобами, механізми ремоделювання кісткової тканини зберігаються на відносно низькому рівні, а процеси резорбції характеризуються високою інтенсифікацією.

Виявлені закономірності порушення процесів кісткового метаболізму у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, служили вагомим аргументом до розподілу пацієнтів на три групи: у першу групу відібрали хворих, у яких діагностовано малоактивний остеопоротичний процес в кісткових структурах пародонта (індекс активності остеопорозу до 6 балів); до другої групи увійшли пацієнти із середньоактивним остеопоротичним процесом (індекс активності остеопорозу від 7 до 13 балів); до III групи - пацієнти з високою активністю остеопоротичного процесу в альвеолярній кістці (індекс активності остеопорозу понад 13 балів).

Для кожної з перерахованих груп були розроблені схеми комплексного лікування, які передбачали диференційоване використання остеотропної терапії залежно від стану маркерів кісткового метаболізму, які визначають різну активність остеопоротичного процесу в альвеолярних структурах пародонта.

Залежно від виду остеотропної терапії, відібрані для лікування хворі, були розділені на 6 груп: 3 основні і 3 групи порівняння. Хворим I основної групи (12 осіб) з I-II ступенем тяжкості генералізованого пародонтиту за наявності у них малоактивних вогнищ остеопорозу в міжзубних альвеолярних перегородках, додатково до традиційної терапії, призначали альфакальцидол (активний метаболіт Віт.D) по 0,5-1,0 мкг на добу, курсом до 3-х місяців. Пацієнти з аналогічним клінічним проявом (12 осіб), які не отримували остеотропну терапію, були включені в I групу порівняння.

При середній активності остеопоротичного процесу в кісткових структурах пародонта, хворі з I-II ступенем тяжкості генералізованого пародонтиту (II основна група - 25 осіб) одержували комплекс остеотропних препаратів: альфакальцидол (по 0,5-1,0 мкг/добу) в комбінації з остеогеноном (гідроксіапатитний комплекс) по 1 табл. (830 мг) 2 рази на день, курсом до 3-х місяців. 12 осіб з ідентичним клініко-лабораторним проявом захворювання, яким був призначений тільки альфакальцидол, були використані в якості II групи порівняння.

У лікуванні хворих з II-III ступенем тяжкості захворювання (III основна група - 33 особи) використовували комбінацію Вітрум-Кальціум D3 (по 1 т. 2 рази на день, курсом до 3 місяців) і фосамакса (алендронат натрію) по 10 мг на добу, курсом до 3 місяців. Пацієнти III групи порівняння (12 осіб) одержували лікувальний комплекс II основної групи.

Результати комплексної терапії за клініко-рентгенологічними і біохімічними показниками оцінювали безпосередньо як після лікування, так і у віддалені терміни спостереження (через 6, 12 і більше місяців).

Виходячи з отриманих результатів безпосередньо після лікування можна зазначити, що використання розроблених схем лікування генералізованого пародонтиту на фоні стероїдзалежної бронхіальної астми, сприяє ліквідації запального процесу в пародонті у більшості хворих, як основних, так і груп порівняння: у 100% хворих I основної групи; у 96% хворих II основної групи; у 87,9% хворих III групи. Відповідно у хворих груп порівняння: I група - 41,7%; II група - 91,7%; III група - 83,3%.

Після лікування у хворих ліквідовувався запальний процес у яснах, нормалізувалися стоматологічні індекси (індекс гігієни, кровоточивості, ПМА, проба Шиллера-Писарева), достовірно і значно знизився рівень показника пародонтального індексу (р < 0,05). Динаміка клінічних індексів та проб у хворих із значним поліпшенням в проявах генералізованого пародонтиту також носила виражений позитивний характер.

По завершенню лікування відмічено позитивний модулюючий вплив розроблених нами схем комплексного лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого стероїдзалежною бронхіальною астмою, на показники кісткового метаболізму. Вміст Са2+, Р, оксипроліну в сечі і кальцитоніну, кальцитріолу і остеокальцину в сироватці крові на фоні лікування альфакальцидолом у пацієнтів з малою активністю остеопоротичного процесу (I основна група) в кісткових структурах альвеолярної кістки вже до кінця другого місяця прийому препарату наблизився до показників здорових (відповідно: 2,36±0,04 ммоль/л; 19,2±2,1 ммоль/л; 0,83±0,1 МЕг/л; 17,1±0,4 нмоль/л; 78,4±2,1 нмоль/л; 18,9±0,8 МЕг/л). Навпаки, в групі порівняння позитивної динаміки рівнів цих показників не було (відповідно: 3,49±0,04 ммоль/л; 22,9±2,1 ммоль/л; 1,1±0,1 МЕг/л; 13,7±0,4 нмоль/л; 62,3±2,1 нмоль/л; 16,1±08 МЕг/л).

Остеотропна терапія, що включає комбінацію альфакальцидолу і остеогенону (II група), дозволила достатньо швидко (через 1-2 місяці) після проведеного лікування хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, у пацієнтів з середньою активністю прояву остеопоротичного процесу в міжзубних альвеолярних перегородках досягти нормалізації досліджуваних біохімічних параметрів маркерів резорбції і кісткоутворення. Так, у хворих II основної групи екскреція з сечею Са2+ і Р знизилася із 3,61±0,04 ммоль/л до 2,2±0,04 ммоль/л і із 25,2±2,1 ммоль/л до 19,1±2,1 ммоль/л, вміст оксипроліну в сечі із 1,47±0,1 МЕг/л до 0,83±01 МЕг/л; мало місце підвищення рівня остеокальцину із 12,9±0,8 МЕг/л до 20,9±0,8 МЕг/л; кальцитоніну із 9,5±0,4 нмоль/л до 17,6±0,4 нмоль/л; кальцитріолу із 42,3±2,1 нмоль/л до 82,8±2,1 нмоль/л.

У другій групі порівняння лабораторні результати лікування виявилися гіршими: нормалізація мала місце тільки з боку показників кальцій-фосфорного обміну і оксипроліну, в той час, як рівні остеокальцину, кальцитоніну і кальцитріолу, хоча значно і достовірно покращились, але не досягли меж здорових навіть після 3 місяців терапії (відповідно: Са2+ - із 3,64±0,04 ммоль/л до 2,99±0,04 ммоль/л; Р - із 25,0±2,1 ммоль/л до 22,8±2,1 ммоль/л; оксипролін - із 1,49±0,1 МЕг/л до 1,3±0,1 МЕг/л; кальцитонін - із 10,1±0,4 нмоль/л до 14,8±0,4 нмоль/л; кальцитріол - із 43,6±2,1 нмоль/л до 51,2±2,1 нмоль/л; остеокальцин - із 12,9±0,8 МЕг/л до 17,2±1,1 МЕг/л).

В результаті виконаних нами досліджень виявлено, що усунення порушень кальцій-фосфорного обміну у хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, у хворих III основної групи і III групи порівняння пов'язано із здатністю пропонованих схем лікування чинити нормалізуючу дію на продукцію кальцій-регулюючих гормонів - вміст в сироватці крові під їх впливом у пацієнтів III основної групи кальцитоніну зріс із 7,4±0,4 нмоль/л до 18,1±0,4 нмоль/л, а кальцитріолу із 36,3±2,1 нмоль/ до 81,9±2,1 нмоль/л. Знизилася екскреція кальцію з сечею із 3,87±0,04 ммоль/л до 2,17±0,04 ммоль/л; неорганічного фосфору з сечею - із 28,6±2,1 ммоль/л до 18,9±2,1 ммоль/л, оксипроліну із 2,7±0,1МЕг/л до 0,62±0,1МЕг/л остеокальцину - із 10,7±0,8 МЕг/л до 20,5±0,8 МЕг/л.

Аналогічна динаміка названих вище показників реєструвалася і у пацієнтів III групи порівняння: рівні екскреції Са2+ і Р з сечею знизилися відповідно: із 3,82±0,04 ммоль/л до 3,19±0,4 ммоль/л і із 28,3±2,1 ммоль/л до 24,7±2,1 ммоль/л; рівні кальцитоніну і кальцитріолу в сироватці крові збільшилися із 7,2±0,4 нмоль/л до 13,0±0,4 нмоль/л і із 37,2±2,1 нмоль/л до 52,8±2,1 нмоль/л, оксипроліну - із 2,77±0,1МЕг/л до 1,53±0,1МЕг/л і остеокальцину - із 11,1±0,8 МЕг/л до 17,2±1,1 МЕг/л.

Заслуговує особливої уваги факт нормалізації остеокальцину тільки у пацієнтів, у яких досліджувалася схема комплексного лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого стероїдзалежною бронхіальною астмою, що включає застосування комбінації Вітрум-Кальціум D3-фосамакс (із 10,7±1,1 МЕг/л до 20,5±1,1 МЕг/л). Вплив лікувального комплексу III групи порівняння був менш вагомим (із 11,0±1,1 МЕг/л до 17,2±1,1 МЕг/л; р < 0,05).

Таким чином, на основі найближчих результатів комплексного лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого стероїдзалежною бронхіальною астмою, можна стверджувати, що остеотропна терапія даному контингенту пацієнтів повинна призначатися індивідуально, з урахуванням активності прояву остеопоротичного процесу в кісткових структурах пародонта і рівнів зміни кісткового метаболізму: за наявності малоактивних вогнищ остеопорозу слід використовувати монотерапію альфакальцидолом; при середній активності остеопоротичного процесу - комбінацію альфакальцидол - остеогенон; при високій активності остеопоротичного процесу - комплекс препаратів Вітрум-Кальціум D3-фосамакс.

Не менш важливим етапом роботи було вивчення віддалених результатів. Проведене обстеження 63 хворих основних груп спостереження і 24 пацієнтів груп порівняння через 12 і більше місяців після завершення лікування продемонструвало кращий тривалий клінічний і лабораторний ефект в осіб основних груп.

В цілому у 54 із 63 (85,7%) хворих основних груп і у 14 із 24 (58,4%) хворих груп порівняння через 12 місяців і більше після лікування спостерігалася ремісія захворювання, клінічні ознаки запального процесу в ясенних тканинах були відсутні, показники пародонтальних індексів були у межах норм. Крім цього, на ортопантомограмах хворих виявлялися позитивні зміни в кісткових альвеолярних структурах - ліквідація активних вогнищ остеопорозу із подальшим відновленням щільності альвеолярної кістки і значне зниження індексу активності остеопорозу у хворих основних груп (мал.2).

Рис.2. Динаміка змін індексу остеопорозу у хворих основних груп та груп зіставлення в залежності від виду остеотропної терапії.

Крім того, у хворих основних груп не було випадків зниження висоти міжзубних альвеолярних перегородок. Стійка клініко-рентгенологічна стабілізація мала місце у 10 із 11 (90,9%) хворих I основної групи, проти 50% групи порівняння, у 19 із 22 (86,4%) хворих II основної групи, проти 62,5% групи порівняння і у 25 із 30 (83,3%) хворих III основної групи, проти 62,5% групи порівняння.

Таким чином, результати проведених досліджень наочно демонструють тривалий клінічний і лабораторний ефект поліпшення стану пародонтальних тканин після проведеного комплексного лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого стероїдзалежною бронхіальною астмою, пропонованими нами терапевтичними схемами, тим самим підтверджуючи їх високу ефективність.

Доведена необхідність додаткового включення в схеми лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого стероїдзалежною бронхіальною астмою, остеотропних засобів, встановлена доцільність їх диференційованого використання залежно від активності прояву остеопоротичного процесу в пародонті і рівня змін маркерів резорбції і кісткоутворення. Пропоновані схеми комплексного лікування генералізованого пародонтиту у стероїдзалежних хворих бронхіальною астмою можна розглядати, як один із доступних і ефективних шляхів, що забезпечує оптимізацію безпосередніх результатів лікування і тривалу клініко-рентгенологічну стабілізацію стану тканин пародонта у віддалені терміни спостережень.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі проведене теоретичне узагальнення і нове практичне рішення наукової задачі - підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою на основі вивчення впливу глюкокортикоїдних препаратів на процеси резорбції і кісткоутворення, виявлення механізмів, сприяючих активації остеопоротичного процесу в кісткових структурах пародонта і розробки диференційованих схем остеотропної терапії.

1. У хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, здійснювана патогенетична терапія основного захворювання приводить до змін механізмів кісткового ремоделювання: при використанні інгаляційних глюкокортикоїдних препаратів має місце інтенсифікація процесів резорбції на тлі малозміненого кісткоутворення; при комбінованому прийомі інгаляційних і системних стероїдних засобів значно послаблюється як кістковий синтез, так і збільшується активність резорбції в кісткових структурах альвеолярної кістки.

2. Інтенсивність остеопорозу в альвеолярних структурах пародонта у хворих на генералізований пародонтит на фоні систематичного прийому інгаляційних стероїдних препаратів переважно характеризується малою активністю (індекс активності остеопоротичного процесу до 6 балів), комбінованого прийому системних і інгаляційних - середньою та високою активністю (індекс активності остеопоротичного процесу від 7 балів і вище).

3. Тяжкість клінічного прояву генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою обумовлена більшою мірою активністю остеопоротичного процесу в альвеолярній кістці (про що свідчить збільшення індексу остеопорозу у пацієнтів основних груп в порівнянні з контрольною групою), і меншою вираженістю запальної реакції в ясенних тканинах (про що свідчать більш нижчі показники тестів стану тканин пародонта у хворих основних груп в порівнянні з контрольною групою).

4. При комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою для корекції змін кісткового метаболізму і усунення остеопорозу в альвеолярній кістці рекомендується додаткове включення в базисну терапію запально-деструктивного процесу в пародонті, диференційованого використання остеотропних препаратів: у хворих з малоактивною інтенсивністю остеопорозу - монотерапію альфакальцидолом; при - помірній (середній) - комбінації альфакальцидола і остеогенона; при високій - комплексу Вітрум-Кальціум D3 - фосамакс.

5. Комплексна терапія генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою з диференційованим використанням альфакальцидолу, остеогенону, Вітрум-Кальціум D3, фосамаксу, сприяє в віддалені терміни (через 12 місяців після лікування) досягненню клініко-рентгенологічної стабілізації захворювання в цілому по основних групах у 85,7% осіб, в групах зіставлення - у 58,4%.

Практичні рекомендації

У хворих на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, для комплексної оцінки тяжкості захворювання рекомендується визначати індекс активності остеопорозу разом з обов'язковими біохімічними дослідженнями маркерів кісткового метаболізму, що відображають процеси резорбції і кісткоутворення.

З урахуванням бальної оцінки індексу активності остеопорозу показано диференційоване призначення остеотропної терапії хворих на генералізований пародонтит: при оцінці до 6 балів показано в комплексну терапію додатково включати альфакальцидол; від 7 до 13 балів - альфакальцидол в комбінації з остеогеноном; понад 13 балів - Вітрум-Кальціум D3 одночасно із фосамаксом.

При оцінці ефективності проведеного лікування у віддалені терміни хворим на генералізований пародонтит, асоційований стероїдзалежною бронхіальною астмою, в комплексі клінічних методів обстеження доцільно проводити визначення індексу активності остеопорозу, оскільки результати тесту об'єктивно відображають динамічний стан кісткової тканини альвеолярного відростка.

Розроблені схеми комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих стероїдзалежною бронхіальною астмою, що включають диференційоване призначення остеотропних препаратів, можуть бути рекомендовані для широкого клінічного застосування, як високоефективні.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мащенко І.С., Коновалова Д.О. Кальцієво-фосфорний обмін у хворих на генералізований пародонтит на фоні патогенетичної терапії бронхіальної астми // Вісник стоматології. - 2001. - № 3. - С. 6-8. Дисертант самостійно провів обстеження та аналіз отриманих результатів, написав статтю.

2. Мащенко И.С., Коновалова Д.А. Активность остеопоротического процесса в альвеолярной кости больных бронхиальной астмой, получающих патогенетическую кортикостероидную терапию // Современная стоматология. - 2002. - № 1. - С. 36-38. Дисертанту належить збір матеріалу, його узагальнення та формулювання висновків, написання статті.

3. Коновалова Д.О. Стан кісткових структур пародонта у хворих на генералізований пародонтит, які отримували традиційну патогенетичну терапію бронхіальної астми // Медичні перспективи. - 2002. - № 4. - С. 94-97.

4. Коновалова Д.А. Биохимические маркеры интенсивности остеопороза у больных генерализованным пародонтитом, ассоциированным бронхиальной астмой, на фоне глюкокортикоидной терапии // Вісник стоматології. - 2005. - № 3. - С. 23-26.

5. Мащенко И.С., Коновалова Д.А. Эффективность остеотропной терапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита, ассоциированного стероидзависимой бронхиальной астмой // Вісник стоматології. - 2005. - № 4. -С. 28-32. Дисертантом особисто проведено обстеження та лікування хворих, аналіз результатів, написання статті.

6. Мащенко И.С., Коновалова Д.А. Комплексная терапия генерализованного пародонтита у больных бронхиальной астмой // Современная стоматология. - 2006. - № 1. - С. 58-60. Дисертантом особисто проведене обстеження хворих, аналіз результатів, написання статті.

7. Коновалова Д.О., Бабенко В.М. Особливості перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на бронхіальну астму на тлі лікування глюкокортикостероїдами // Матеріали II (IX) з'їзду Асоціації стоматологів України. - Київ, 2004. - С. 191. Участь здобувача в клінічному та лабораторному обстеженні хворих, аналізі отриманих даних, у написанні статті.

8. Мащенко И.С., Коновалова Д.А. Клинико-патогенетические особенности использования остеотропной терапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита при стероидзависимой бронхиальной астме // “Медицина III-тисячоліття”: Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених. - Харків, 2006. - С. 168. Дисертантом особисто проведено обстеження та лікування хворих, аналіз результатів, написання тез.



АНОТАЦІЯ

Коновалова Д.О. Обґрунтування лікування глюкокортикоїдного остеопорозу в альвеолярній кістці у хворих на генералізований пародонтит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. Інститут стоматології АМН України, м. Одеса, 2006.

У науковій роботі узагальнюються результати вивчення впливу різних видів глюкокортикоїдної терапії на клініко-рентгенологічні прояви генералізованого пародонтиту та процеси кісткового ремоделювання. В результаті виконаних багатопланових клінічних, рентгенологічних та біохімічних досліджень у 106 хворих на генералізований пародонтит встановлено, що на фоні систематичного прийому інгаляційних стероїдних препаратів має місце інтенсифікація процесів резорбції, в той час, як регенерація кісткової тканини мало порушується. При використанні комбінованої терапії (інгаляційних і системних препаратів) порушується як кістковий синтез, так і посилюється резорбція. Розроблено і апробовано в клініці методи диференційованої остеотропної терапії в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту на тлі стероїдзалежної бронхіальної астми. Встановлено, що їх використання зменшує кількість рецидивів, дозволяє підвищити загальну ефективність лікувального процесу.

Ключові слова: генералізований пародонтит, глюкокортикоїдний остеопороз, бронхіальна астма, остеотропна терапія.

АННОТАЦИЯ

Коновалова Д.А. Обоснование лечения глюкокортикоидного остеопороза в альвеолярной кости у больных генерализованным пародонтитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Институт стоматологии АМН Украины, г. Одесса, 2006.

В результате выполненных многоплановых клинических, рентгенологических, биохимических исследований у 106 больных генерализованным пародонтитом на фоне стероидзависимой бронхиальной астмы доказано, что тяжесть клинического проявления патологического процесса в пародонте у данных пациентов в большей степени определяется выраженностью остеопороза, в меньшей - воспалительной реакцией в тканях десны.

В работе установлено, что глюкокортикоидная терапия как ингаляционными, так и системными препаратами приводит к нарушению метаболических процессов костного ремоделирования в альвеолярной кости. При использовании ингаляционных глюкокортикоидных препаратов усиливаются процессы резорбции, в то время как процессы костеобразования страдают в меньшей мере. При комбинированном приеме ингаляционных и системных стероидных препаратов значительно ослабляется как костный синтез, так и происходит усиление процессов резорбции в костных структурах альвеолярной кости. На основании выявленных закономерностей нарушения костного метаболизма, под влиянием ингаляционных и комбинации ингаляционных и системных глюкокортикоидов, раскрыты патогенетические механизмы формирования очагов остеопороза в альвеолярной кости различной интенсивности: малой, средней и высокой активности.

С учетом нарушений костного метаболизма и активности проявления остеопоротического процесса в альвеолярных отростках были разработаны и внедрены в практику индивидуальные схемы остеотропной терапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита.

Больным с малоактивным остеопоротическим процессом, наряду с традиционным комплексом лечения генерализованного пародонтита, в качестве остеотропной терапии показано использование препарата альфакальцидол, со средней активностью остеопоротического процесса - комбинации альфакальцидол + остеогенон; с высокой активностью остеопоротического процесса - комбинации Витрум-Кальциум D3 + фосамакс.

Их использование способствовало сокращению количества рецидивов воспалительного процесса в пародонте на 27,3% и стойкой клинико-рентгенологической стабилизации в отдаленные сроки у 85,7% больных генерализованным пародонтитом, ассоциированным глюкокортикоидным остеопорозом.

Результаты диссертационной работы внедрены в учреждения практического здравоохранения и учебный процесс на профильных кафедрах.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, глюкокортикоидный остеопороз, бронхиальная астма, остеотропная терапия.



ANNOTATION

Konovalova D.O. Substantiation of glucocorticoid osteoporosis in alveolar bone in patients with generalized periodontitis. - A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.22 - dentistry. - Institute of Dentistry of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2006.

In a scientific work the results of study of impact of different kinds of glucocorticoid therapy on clinical-roentgenological manifestations of generalized periodontitis and processes of bone remodeling are generalized. As a result of performed multiplanned clinical, roentgenological and biochemical investigations in 106 patients with generalized periodontitis it was established, that against a background of systemic usage of inhaled steroid medicines there occurs intensification of resorption processes, while regeneration of bone tissue is disturbed a litte. In the course of combined therapy application (inhaled and systemic medicines) bone synthesis is disturbed alongside with resorption intensification. In the clinical practice there were developed and tested methods of differential osteotropic therapy in a complex treatment of generalized periodontitis against a background of steroid-dependent bronchial asthma. It was established that their use reduces the number of relapses, allows to increase general efficacy of treatment process.

Key words: generalized periodontitis, glucocorticoid osteoporosis, bronchial asthma, osteotropic therapy.

Размещено на Allbest.ru

...