Обґрунтування показань і вибору методу хірургічного лікування неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки

На підставі аналізу результатів наших досліджень ми дійшли висновку, що у зв'язку з високою ймовірністю малігнізації диспластичнозміненої слизової оболонки товстої кишки при запальних захворюваннях кишечника:

- необхідне морфологічне дослідження слизової оболонки товстої кишки з використанням ФДД для виявлення дисплазії і визначення її ступеня вираженості;

- при виявленні дисплазії високого ступеня - показано виконання колектомії при НВК і панколіті у пацієнтів з хворобою Крона і резекція уражених ділянок товстої кишки - за сегментарного ураження (при хворобі Крона);

- при панколіті обов'язкове проведення хромоколоноскопії прямої кишки для об'єктивізації морфологічних змін її слизової оболонки;

- при виявленні дисплазії слизової оболонки прямої кишки навіть за активності процесу I ступеня показане видалення слизово-підслизового футляра прямої

кишки при НВК і резекція ділянки дисплазії при хворобі Крона у зв'язку з високим ризиком малігнізації;

- при виявленні дисплазії низького ступеня вважаємо за можливе спостереження за хворими протягом 3-6 міс з подальшим виконанням повторної колоноскопії з ФДД. При одержанні анологічного результату через 3-6 міс вважаємо за необхідне виконання оперативного втручання.

- за відсутності морфологічної атипії за тривалості захворювання понад 10 років колоноскопію з ФДД виконуємо щороку.

Правильність обраної нами тактики перевірена під час оцінки результатів оперативного лікування, яку проводили, беручи до уваги, як частоту виникнення рецидивів захворювання і виявлення дисплазії та раку у куксі прямої кишки, так і якість життя пацієнтів до і після операції.

Аналізуючи результати проведеного дослідження в цілому, зауважимо, що: визначення показників якості життя з використанням опитувальника SF-36 дозволяє одержати важливі відомості про суб'єктивну оцінку хворими фізичноі, психологічної, соціальної сфер їх функціонування, які у подальшому можуть бути використані для виявлення факторів прогнозу (сприятливих, несприятливих), що справляють вплив на якість життя, розробки конкретних організаційно-лікувальних програм. Якість життя можливо використовувати як показник індивідуального моніторингу стану хворого. Крім того, відсутність динаміки якості життя або її погіршення обґрунтовує необхідність виявлення найбільш значущих чинників, що зумовлюють незадовільні результати лікування хворих на НВК та хворобу Крона товстої кишки.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить поглиблений підхід до розв'язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів хірургічного лікування пацієнтів з неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона товстої кишки шляхом розробки, вдосконалення і впровадження в клінічну практику новітніх методик оцінки морфологічних змін слизової оболонки товстої кишки, що дозволяють встановити фактори прогнозування малігнізації і можливості їх профілактики, обґрунтувати показання, вибір методу і характер оперативного втручання.

1. У 48% пацієнтів причиною незадовільних результатів хірургічного лікування неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона товстої кишки є відсутність адекватного морфологічного дослідження слизової оболонки товстої кишки.

2. Найбільш інформативним методом оцінки морфологічного стану слизової оболонки ободової кишки є фотодинамічна діагностика з прицільною біопсією. Точність методу становить 84%, чутливість - 97%, специфічність - 71%.

3. Хромоколоноскопія прямої кишки з прицільною біопсією є найбільш інформативним методом оцінки морфологічного стану слизової оболонки прямої кишки, дозволяє обґрунтувати показання до виконання реконструктивно-відновного етапу оперативного втручання з приводу неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона товстої кишки. Чутливість методу становить 87%.

4. Впровадження запропонованого алгоритму обстеження пацієнтів з неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона, що включає фотодинамічну діагностику ободової і прямої кишки, хромоколоноскопію прямої кишки та імуногістохімічне дослідження біоптатів дозволяє прогнозувати перебіг запального процесу, ступінь ризику малігнізації.

5. Прогностичними критеріями виникнення малігнізації слизової оболонки товстої кишки за неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона є дисплазія, а також підвищення проліферативної активності і зниження рівня апоптозу епітеліоцитів, за даними імуногістохімічного дослідження - при неспецифічному виразковому коліті і підвищення проліферативної активності на тлі низького рівня апоптозу - при хворобі Крона.

6. При виявленні дисплазії слизової оболонки ободової кишки високого ступеня показане виконання колектомії - при неспецифічному виразковому коліті і панколіті при хворобі Крона та резекція уражених ділянок товстої кишки - при сегментарному ураженні (хвороба Крона); при виявленні дисплазії слизової оболонки прямої кишки навіть при активності запального процесу I ступеня необхідне видалення слизово - подслизового футляра прямої кишки у зв'язку з високим ризиком малігнізації.

7. При дисплазиії низького ступеня можливе спостереження за хворими протягом 3-6 міс з подальшимим виконанням повторної колоноскопії з фотодинамічною діагностикою. За умови одержання анологічного результату показане виконання оперативного втручання.

8. Хірургічне лікування запальних захворювань кишечника повинне завершуватися відновною операцією, постійно функціонуючу ілеостому не можна вважати задовільним кінцевим результатом медичної реабілітації хворого.

9. Результати оперативного лікування слід оцінювати з урахуванням показників якості життя хворих. У пацієнтів з запальними захворюваннями кишечника після оперативного лікування всі показники якості життя у 2 - 2,5 рази вище, ніж до операції. Виконання реконструктивно-відновного етапу сприяє підвищенню показників загального здоров'я (GH) - на 6%, фізичного функціонування (RP) - на 9%, психічного здоров'я (SF, RE, MH) - на 5% у порівнянні з цими показниками у хворих яким цей етап не застосовували.

10. Найбільш ефективним методом профілактики раку товстої кишки при запальних захворюваннях кишечника є первинна хемопревенція. За відсутності морфологічної атипії за тривалості захворювання понад 10 років хворим, яким не проводять тривале хемопревентивное лікування з використанням препаратів 5-аміносаліцилової кислоти, колоноскопію з фотодинамічною діагностикою слід виконувати щороку. Якщо хворий протягом тривалого часу приймає ці препарати у підтримуючих протирецидивних дозах, колоноскопію з фотодинамічною діагностикою і біпсією можна проводити 1 раз у 2 роки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

В спеціалізованих проктологічних і гастроентерологічних клініках при лікуванні хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона слід застосовувати принципи:

- для оцінки ефективності проведеної консервативної терапії застосовувати об'єктивні морфологічні критерії, виявлення дисплазії будь-якого ступеня слід вважати показником неефективності і безперспективності консервативної терапії;

- для об'єктивізації морфологічної оцінки стану слизової оболонки товстої кишки застосовувати фотодинамічну діагностику;

- застосовувати систему скринінгу, запропоновану нами, для виявлення пацієнтів з високим ризиком малігнізації;

- для оцінки можливості виконання реконструктивно-відновної операції методикою вибору вважати хромоколоноскопію прямої кишки;

- для профілактики раку товстої кишки при запальних захворюваннях

кишечника тривалістю 10 років і більше проводити первинну хемопревенцію з використанням препаратів 5-аміносаліцилової кислоти.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Кучер М.Д., Іоффе О.Ю., Шевелюк С.Б., Денісов М.О. Викорістання індукованої лазером флуоресценції в лапароскопії// Клінічна хірургія. - 2000. - №12. - С.24-25.

2. Иоффе А.Ю. Фотодинамическая диагностика в колопроктологии// Лабораторная диагностика. - 2003. - №3. - С.42-44

3. Иоффе А.Ю. Фотодинамическая диагностика и хромоколоноскопия в колопроктологии// Клінічна хірургія. - 2003. - №11, додаток. - С.15-16.

4. Захараш М.П., Иоффе А.Ю., Пойда А.И., Кузенко Ю.Г. Выбор метода реконструктивно-восстановительной операции при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита// Врачебное дело. - 2004. - №7. - С.36-38

5. Иоффе А.Ю., Задорожная Т.Д. Иммуногистохимические особенности маркеров пролиферации и апоптоза при неспецифическом язвенном колите// Лабораторная диагностика. - 2005. - №1. - С.53-59.

6. Иоффе А.Ю., Задорожная Т.Д. Иммуногистохимические особенности маркеров пролиферации и апоптоза при болезни Крона// Лабораторная диагностика. - 2005. - №2. - С.53-55.

7. Захараш М.П., Іоффе О.Ю., Денисов М.О. Використання фотодинамічної діагностики при неспецифічному виразковому коліті// Журн. АМН України. - 2005. - Т.1, №1. - С.157-165.

8. Иоффе А.Ю. Сравнительная иммуногистохимическая характеристика неспецифического язвенного колита и болезни Крона.// Врачебное дело. - 2005. - №5. - С.33-35.

9. Иоффе А.Ю. Статистико-вероятностная модель динамики процессов малигнизации при неспецифическом язвенном колите// Лабораторная диагностика. - 2005. - №3. - С.47-49.

10. Иоффе А.Ю., Ткач С.М., Кузенко Ю.Г. Современные стратегии предупреждения и раннего выявления колоректального рака у больных с воспалительными заболеваниями кишечника// Сучасна гастроентерологія. - 2005. - №2. - С.96-100.

11. Иоффе А.Ю. Дисплазия, как показание к оперативному лечению неспецифического язвенного колита и болезни Крона// Сучасна гастроентерологія. - 2005. - №3. - С.8-10.

12. Иоффе А.Ю. Первичная хеморпревенция колоректального рака у больных с воспалительными заболеваниями кишечника // Врачебное дело. - 2005. - №4. - С.45-48.

13. Ткач С.М., Иоффе А.Ю. Колоректальный рак: распространенность, основные факторы риска и современные подходы к профилактике// Український терапевтичний журнал. - 2005. - №2. - С.83-88.

14. Иоффе А.Ю., Ткач С.М. Неспецифический язвенный колит-дисплазия- колоректальный рак. Пути решения проблемы// Актуальні питання медичної науки та практики. - Запоріжжя.: Дике поле, 2005. - С.66-73.

15. Иоффе А.Ю.Факторы прогнозирования развития малигнизации при неспецифическом язвенном колите// Клінічна хірургія - 2005. - №8. - С.15-19.

16. Иоффе А.Ю. Зависимость выбора метода реконструктивно-восстановительной операции при неспецифическом язвенном колите от морфологического состоянии слизистой оболочки прямой кишки у женщин// Здоровье женщины. - 2005. - №3. - С.23-25.

17. Иоффе А.Ю. Выбор лечебной тактики при неспецифическом язвенном колите// Клінічна хірургія. - 2005. - №9. - С.16-19.

18. Иоффе А.Ю., Ткач С.М. Распространенность, основные факторы риска и профилактика колоректального рака у женщин// Здоровье женщины. - 2005. - №2. - С.146-150.

19. Шипулин В.П., Кравченко Т.Г., Иоффе А.Ю. Эффективность применения препарата “Норгалакс” и “Нормокол” при подготовке к исследованиям толстой кишки// Лікарська справа. - 2001. - № 4. - С. 193-195.

20.Пат. 58030А Україна. МПК А61В10/00.Спосіб діагностики раку товстої кишки/ О.Ю. Іоффе, М.О. Денісов, Ю.В. Балтайтіс, М.Д. Кучер, С.Б. Шевелюк (Україна). - Заявлено. 31.07.02; Опубл.15.07.03// Бюл.7.

21. Пат. 5053 Україна. МПК А61В5/00, G01N33/48. Спосіб діагностики диспластичних змін слизової оболонки прямої кишки/ О.Ю. Іоффе, Ю.Г. Кузенко, М.П. Захараш, О.І. Пойда (Україна). Заявлено. 25.06.04; Опубл.15.02.05// Бюл.2.

22. Пат. UA8924U Україна. МПК А61В10/00. Спосіб інтраопераційної діагностики метастазів в лимфатичні вузли/ О.Ю. Іоффе, М.П. Захараш, М.Д. Кучер (Україна). - Заявлено. 07.04.05; Опубл.15.08.05// Бюл.8.

23. Ioffe A.Y., Denisov N.A. Photodynamic diagnosis of dysplastic and malignant lesions in coloproctology// Proc. Falk symposium. - Hannover (Germany), 2001. - №124. - P.53.

АНОТАЦІЯ

Іоффе О.Ю. Обґрунтування показань і вибору методові хірургічного лікування неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктори медичних наук зі спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2006.

Дисертація присвячена об'єктивізації показань та вибору методові хірургічного лікування запальних захворювань кишечника. На підставі визначення морфологічного стану слизової оболонки товстої кишки обгрунтовані показання до виконання оперативного втручання з приводу неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки, обсяг радикальної операції та метод відновного оперативного втручання. Використання запропонованого алгоритму дозволило поліпшити якість життя пацієнтів та знизити частоту рецидивів запальних захворювань. Розроблений комплекс заходів щодо попередження виникнення раку товстої кишки при її запальних захворюваннях.

Ключові слова: неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона товстої кишки, дисплазія, рак товстої кишки, колектомія, демукозація кукси прямої кишки, фотодинамічна діагностика, хромоколоноскопія, маркери апоптозу та проліферації.

АННОТАЦИЯ

Иоффе А.Ю. Обоснование показаний и выбора метода хирургического лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки. Рукопис.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2006.

Диссертация посвящена объективизации показаний и выбора метода хирургического лечения воспалительных заболеваний кишечника. На основании определения морфологического состояния слизистой оболочки толстой кишки обоснованы показания к выполнению оперативного вмешательства при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, объем радикальной операции и метод восстановительного оперативного вмешательства. Применение предложенного алгоритма позволило улучшить качество жизни пациентов, уменшить частоту рецидивов воспалительных заболеваний.

Разработан комплекс мероприятий по профилактике рака толстой кишки при ее воспалительных заболеваниях.

Впервые использована методика фотодинамической диагностики применительно к слизистой оболочке толстой кишки, на основании которой разработан способ диагностики рака толстой кишки. Впервые фотодинамическая диагностика применена в лапароскопии, разработан способ интраоперационного выявления метастазов в лимфатических узлах. Впервые применена хромоколоноскопия прямой кишки, на основании полученных даннях разработан способ диагностики диспластических изменений слизистой оболочки прямой кишки. Впервые проводено иммуногистохимическое исследование биоптатов при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, на основании которого разработаны иммуногистохимические критерии дифференцирования этих заболеваний, а также критерии прогнозирования малигнизации. Разработана статистико-вероятностная модель динамики малигнизации при неспецифическом язвенном колите. Разработана система скрининга при воспалительных заболеваниях кишечника, позволившая опредилить категорию пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, которым необходимо проведение углубленного морфологического исследования слизистой оболочки толстой кишки.

На основании изучения морфологического состояния слизистой оболочки толстой кишки впервые разработаны объективные критерии для определения показаний к оперативному лечению неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки, а также определения метода оперативного вмешательства в том числе и реконструктивно-восстановительной операции.

Разработана индивидуализированная хирургическая тактика при воспалительных заболеваниях кишечника, в соответствии с которой показания и выбор метода оперативного вмешательства определяются согласно морфологическому состоянию слизистой оболочки толстой кишки .

Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки, дисплазия, рак толстой кишки, колэктомия, демукозация культи прямой кишки, фотодинамическая диагностика, хромоколоноскопия, маркеры апоптоза и пролиферации.

SUMMARY

Ioffe A. Yu. The ground of evidence and choice method of surgical treatment method of ulcerative colitis and Crohn's disease. Manuscript.

A thesis prepared to fulfill the requirement for the scientific degree of doctor of medical siences, speciality 14.01.03. - surgery. - National medical university by the name of A.A. Bogomolets, Kyiv, 2006.

The thesis is devoted to objectification of evidence and choice method of surgical treatment method of inflammatory bowel disease. The evidence of surgical treatment of ulcerative colitis and Crohn's disease and volume of radical and reconstructive operations are ground on morphological condition of colon mucosa. The algorithm allowed to impove quality of life and reduce of the recurrence of inflammatory bowel disease. The package of measures of prevention colorectal cancer in cases of inflammatory bowel disease was cultivated.

Key words: ulcerative colitis, Crohn's disease, dysplasia, colorectal cancer, colectomy, mucosectomy of recty, photodynamic diagnosis, chromocolonoscopy, apoptosis and proliferations markers.

Размещено на Allbest.ru