Реабілітація пацієнток після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з приводу лейоміоми матки

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

УДК 618.14-006.36-072.1-089.844

Реабілітація пацієнток після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з приводу лейоміоми матки

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Лівшиць Ігор Володимирович

Київ 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному університеті ім. С.І. Георгіївського МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “_17_”__березня__ 2006 року о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_15_”__лютого__2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

АНОТАЦІЯ

Лівшиць І.В. Реабілітація пацієнток після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з приводу лейоміоми матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2006.

Наукова робота присвячена рішенню актуального питання сучасної гінекології - зниженню частоти рецидивів після лапароскопічних реконструктивно-відновних операцій у пацієнток з лейоміомою матки на основі вивчення клініко-ехографічних, ендокринологічних і імунологічних особливостей, а також розробки і упровадження комплексу лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Показано роль ендокринологічних і імунологічних порушень в генезе лейоміоми матки в репродуктивному віці. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом і ефективністю лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів, що проводяться, у пацієнток після ендоскопічного лікування лейоміоми матки. Розроблено і упроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти рецидивів лейоміоми матки після лапароскопічного лікування на основі використовування вдосконалених лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

Ключові слова: лейоміома матки, ендоскопічне лікування, реабілітація.

ANNOTATION

Livshits I.V. Rehabilitation of patients after laparoscopical reconstructive - plastic operations concerning leyomioma uterus. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. - P.L. Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. - Kiev, 2006.

Scientific work is devoted to the decision of pressing question of modern gynecology - to decrease in frequency of relapses after laparoscopical reconstructive - regenerative operations at patients with lyeomioma uterus on the basis of studying clinical-ehografical, endocrinological and immunological features, and also development and introduction of a complex of treatment-and-prophylactic and rehabilitation actions. The role endocrinological and immunological infringements in генезе leyomioma uterus at reproductive age is shown. A quality monitoring behind clinical current and efficiency of spent treatment-and-prophylactic and rehabilitation actions at patients after endoscopical treatments leyomioma uterus are offered. Practical recommendations on decrease in frequency of relapses leyomioma uterus after laparoscopical treatments are developed and introduced on the basis of use of the advanced treatment-and-prophylactic and rehabilitation actions.

Key words: leyomioma uterus, endoscopical treatment, rehabilitation.

АННОТАЦИЯ

Лившиц И.В. Реабилитация пациенток после лапароско-пических реконструктивно-пластических операций по поводу лейомиомы матки.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. - Киев, 2006.

Научная работа посвящена решению актуального вопроса современной гинекологии - снижению частоты рецидивов после лапароскопических реконструктивно-восстановительных операций у пациенток с лейомиомой матки на основе изучения клинико-эхографических, эндокринологических и иммунологических особенностей, а также разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Показана роль эндокринологических и иммунологических нарушений в генезе лейомиомы матки в репродуктивном возрасте. Предложены методы контроля за клиническим течением и эффективностью проводимых лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у пациенток после эндоскопического лечения лейомиомы матки. Разработаны и внедрены практические рекомендации по снижению частоты рецидивов лейомиомы матки после лапароскопического лечения на основе использования усовершенствованных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что эндоскопическая консервативная миомэктомия проводится у женщин репродуктивного возраста (31,92,1 года) по поводу выраженного болевого синдрома (60,0%); желания пациенток сохранить репродуктивную и менструальную функцию (36,7%); отсутствия эффекта от консервативной терапии (33,3%); наличия меноррагий, приводящих к анемизации (30,0%), а также их сочетание с бесплодием и невынашиванием (30,0% соответственно). Развитие лейомиомы матки в репродуктивном возрасте сопровождается высокой частотой нейроэндокринной симптоматики: нарушение сна (36,7%); раздражительность (33,3%); ощущение тревоги, страха и плаксивость (по 30,0%). Основными факторами риска развития лейомиомы в репродуктивном возрасте являются сопутствующая соматическая (тиреоидная дисфункция - 33,3% и сердечно-сосудистые заболевания - 30,0%) и генитальная патология (хронические воспалительные заболевания матки и придатков - 30,0%; наружный эндометриоз- 30,0% и патологические изменения шейки матки - 23,3%), а также перенесенные акушерско-гинекологические операции (50,0%). При лапароскопическом лечении лейомиомы матки чаще всего проводится энуклеация 1 узла (53,3%); реже удаляют 2-5 (23,3%) и 6-9 узлов (16,7%) и только в единичных случаях (6,7%) - 10 и более лейомиоматозных узлов. По локализации чаще встречаются субсерозные (60,0%) и интрамуральные узлы (40,0%). Помимо энуклеации узлов проводится лизис спаек (60,0%); резекция яичников (33,3%); пластика маточных труб (20,0%) и удаление эндометриоидных очагов (16,7%). Развитие лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста происходит на фоне выраженных дисгормональных (повышение уровня эстрадиола, ЛГ и ФСГ) и иммунных нарушений (снижение числа моноцитов с рецепторами к Fc-фрагменту IgG и С-3 компоненту комплемента и лимфоцитов с рецепторами к CD3+; CD4+; CD16+; CD20+ и тканевому активатору плазминогена на фоне одновременного увеличения лимфоцитов с рецепторами к CD8+ и тромбину). Использование предлагаемых лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в течение 2 лет после эндоскопической консервативной миомэктомии позволяет снизить частоту основных клинических проявлений (болевой синдром - на 26,7%; нейроэндокринная симптоматика - на 16,7%; дисменореи - на 16,7% и диспареунии - на 13,3%); нормализовать состояние системного иммунитета и эндокринного статуса, что в конечном итоге способствовало уменьшению уровня рецидивирования лейомиомы матки с 20,0% при общепринятой методики до 6,7% - при разработанной.

Ключевые слова: лейомиома матки, эндоскопическое лечение, реабилитация.

імунологічний матка лейоміома

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лейоміома матки продовжує залишатися однією з патологій жіночих статевих органів, що найчастіше зустрічаються (В.И. Кулаков и соавт.. 1998, 2002; Л.І. Іванюта та співавт.. 2002). Останніми роками наголошено на тенденції до збільшення захворюваності лейоміомою матки і „омолоджуванню” захворювання, що може бути обумовлене, з одного боку вдосконаленням діагностики, а з іншого - широким розповсюдженням акушерських і гінекологічних оперативних втручань (кесарів розтин, гістероскопія, лапароскопія, діагностичні вискрібання і ін.) і епідемією запальних захворювань геніталій, що передаються статевим шляхом (В.Н. Серов и соавт., 1995; Е.М. Вихляева и соавт., 1997).

За даними різних авторів (Є.В. Коханевич та співавт., 1996; В.И. Кулаков и соавт., 2000) частота лейоміоми матки у жінок репродук-тивного віку коливається в межах 15-25%, при цьому частота порушень генеративної функції складає до 50%. За відсутності ефекту від гормональної терапії жінкам репродуктивного віку проводяться реконструктивно-пластичні операції в об'ємі консервативної міомектомії (В.К. Чайка, 2001). При цьому, необхідно відзначити, що останніми роками питома вага цих операцій, виконаних лапароскопічним шляхом, значно зросла (І.З. Гладчук, 1999; Б.М. Венцковский и соавт., 2000). Це пов'язано з перевагами ендоскопічних операцій: мінімальна операційна травма, зниження інтенсивності післяопераційних болів, зменшення вираженості післяопераційного утворення спайок, швидке відновлення працездатності, хороший косметичний ефект (І.З. Гладчук, 1999; Б.М. Венцковский и соавт., 2000). Недоліками ендоскопічних операцій є їх тривалість, ризик розвитку рецидивів і утворення великої раневої поверхні (S.F. Cramer et al., 2001).

У даний час після консервативної міомектомії в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді застосовується широкий арсенал медикаментозних і фізіотерапевтичних засобів (В.Н. Серов и соавт., 1995; В.И. Кулаков и соавт., 2002). Проте, у зв'язку із збільшенням частоти змішаних інфекцій на фоні пониженого імунітету, підвищеної ролі вірусів у виникненні запальних захворювань і розвитком полівалентної алергії до різних антибактеріальних засобів, пошук нових резервів для підвищення ефективності лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів залишається достатньо актуальним.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Кримського медичного університету ім. С.І. Георгіївського “Прогнозування, профілак-тика та лікування патології репродуктивної системи жінки“ № д.р.0102 V 006916.

Мета роботи та завдання дослідження. Метою роботи стало зниження частоти рецидивів після лапароскопіческих реконструктивно-відновних операцій у пацієнток з лейоміомою матки на підставі вивчення клініко-ехографічних, ендокринологічних і імунологічних особливостей, а також розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

Завдання дослідження:

Вивчити основні клінічні прояви і фактори ризику розвитку лейоміоми матки у жінок репродуктивного віку.

Встановити особливості лапароскопічних реконструктивно-відновних операцій у пацієнток з лейоміомою матки.

Визначити роль ендокринологічних і імунологічних порушень в генезі лейоміоми матки у жінок репродуктивного віку.

Розробити і впровадити комплекс лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів після лапароскопічного лікування лейоміоми матки.

Обєкт дослідження - перебіг віддаленого періоду у пацієнток після лапароскопічного лікування лейоміоми матки.

Предмет дослідження - частота і ступінь вираженості лейоміоматозного ушкодження матки.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, радіоімунологічні, морфологічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, морфологічними, ендокринологічними і імунологічними змінами у жінок до і після лапароскопічного лікування лейоміоми матки в репродуктивному віці. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез лейоміоми матки, а також науково обгрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Показана роль ендокрино-логічних і імунологічних порушень в генезі лейоміоми матки в репродуктивному віці.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено основні чинники ризику і порівняльні аспекти клінічного перебігу, ехографічних, ендокринологічних і імунологічних порушень у жінок у віддаленому періоді після лапароскопічного лікування лейоміоми матки в репродуктивному віці. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом і ефективністю проведених лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів у пацієнток після ендоскопічного лікування лейоміоми матки.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти рецидивів лейоміоми матки після лапароскопічного лікування на основі використання удосконалених лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику гінекологічних відділень медичних закладів респ. Крим. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в учбовому процесі кафедр акушерства та гінекології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1999 по 2005 рр. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу раннього і віддаленого періоду в 60 жінок після лапароскопічного лікування лейоміоми матки, що одержували різноманітні лікувально-профілактичні і реабілітаційні методики. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано всі положення та висновки. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи, виступи.

Автором розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти рецидивів лейоміоми матки після лапароскопічного лікування на основі удосконалення лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були оприлюднені на засіданні Асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим ( ); на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського (м. Сімферополь, червень 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, причому всі роботи самостійно написані.

Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 113 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів та висновків.

Перелік використаних джерел включає 170 кирилікою та латинікою. Робота ілюстрована 16 таблицями та 26 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач нами було обстежено 90 пацієнток, що були розділені на три групи: контрольна група - 30 гінекологічно і соматично здорових жінок репродуктивного віку; І група - 30 пацієнток після лапароскопічного лікування міоми матки, які одержували загальноприйняті реабілітаційні заходи; ІІ група - 30 пацієнток після лапароскопічного лікування міоми матки, які одержували запропоновану нами методику реабілітації.

Загальноприйняті реабілітаційні заходи проводилися відповідно до рекомендацій (В.И. Кулаков и соавт., 2002) і включали використання гестагенів (оргаметріл у післяопераційному періоді протягом півроку), при наявності великих міоматозних вузлів або їх великої кількості додаткове використання антигонадотропних препаратів данол (даназол) і імунокорекція.

Основними моментами запропонованих нами реабілітаційних заходів були такі:

1. Передопераційна підготовка пацієнток 1-2 інєкціями препарату „Діферелін” (Франція) або „Бусерелін” (Росія).

2. Призначення у післяопераційному періоді курсу з 2-4 інєкцій препарату „Діферелін” або „Бусерелін”.

Розробка адекватного методу контрацепції з урахуванням захворювання та рецидивів - використання препарату „Ярина” після відновлення менструального цикла протягом 1-2 років.

Антигомотоксична терапія для реабілітації репродуктивної функції і профілактики можливого рецидиву: траумель, генікохель, коензим-композітум, оваріум-композітум.

Лапароскопію виконували за допомогою устаткування фірми “Karl Storz” (Німеччина).

Всім пацієнткам, що знаходилися під спостереженням протягом 2 років після лапароскопічного лікування лейоміоми матки, поряд із детальним клінічним дослідженням, проводили комплексне функціональне і лабораторне обстеження.

УЗД проводилося за допомогою апарата „Siemens Sonoline Sl 250” (Німеччина), що працює в реальному масштабі часу.

Гормональні дослідження проводилися імуноферментним методом (В.И. Кулаков и соавт., 2002) та включали визначення в плазмі крові вмісту естрадіолу (Е), прогестерону (П), фолікулостимулюючого (ФСГ) і лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів.

Для оцінки імунного статусу хворих вивчали рецептори моноцитів (до Fc-фрагмента Ig і C-3 компоненту комплементу): ЕА-РУМ і ЕАС-РУМ. Крім того, вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+ (В.Н. Серов и соавт., 1995). Для дослідження утримання статевих гормонів на рецепторний апарат моноцитів і лімфоцитів додатково проводили „навантажувальні тести” із людськими статевими гормонами виробництва хімічної компанії SIGMA-17--естрадіолом (purity by HPLC 99,9%) та прогестероном (4-pregnance-3,20-dione, ascay HPLC-99,4%) (В.Н. Серов и соавт., 1995). Для оцінки стану гемостазу і його взаємозв'язку з імунною системою вивчали вміст рецепторів лімфоцитів до тромбіну (E-TP-PУЛ); урокінази (Е-У-РУЛ); до тканинного активатора плазміногену (У-ТА-РУЛ) та протикоагулянтого активатора плазміногену (Е-КА-РУЛ) (В.Н. Серов и соавт., 1995).

Морфологічне дослідження макропрепаратів (міоматозні вузли різної величини і локалізації), видалених під час лапароскопії. робили після попередньої фіксації шматочків тканини в 10,0% нейтральному формаліні за загальноприйнятою методикою (И.С. Сидорова и соавт., 2004). Надалі, досліджуваний матеріал заливали в парафін і зрізи товщиною 5 мкм офарблювали гематоксилін-еозином і за Ван Гізоном.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (1999) з використанням компютера “Pentium-IУ”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Стюдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програми “Microsoft PowerPoint”.

Результати досліджень та їх обговорення. На початку ХХІ сторіччя міома матки продовжує залишатися однією з самих розповсюжених пухлин геніталій. Не дивлячись на успіхи в консервативній терапії, до теперішнього часу основним для хворих з лейоміомою матки є хірургічне лікування, яке разом з ліквідацією патологічного процесу, максимально зберігає і відновлює функції, властиві жіночому організму (Є.В. Коханевич та співавт., 1996; Л.І. Іванюта та співавт., 2002).

В основу дійсного дослідження призначений клініко-лабораторний і функціональний аналіз спостережень за 60 хворими з міоматозними вузлами різної величини і локалізації, які були проліковані в клінічному об'єднанні Центру охорони материнства і дитинства респ. Крим за період 1998-2004 рр. і отримувавших різноманітні реабілітаційні методики.

Необхідно відзначити, що оперативного лікування лейоміоми матки потребують в основному жінки дітородного віку, кожна друга з яких страждає порушенням генеративної функції (В.И. Кулаков и соавт., 1998; 2002). Як свідчать одержані дані, середній вік жінок обох основних груп коливався в межах 31-32 роки. Вивчення сімейного анамнезу показало, що в кожному п'ятому спостереженні (І - 20,0% і ІІ - 23,3%) мала місце обтяжена спадковість: пухлини геніталій і екстрагенітельної локалізації, ендокринні захворювання і гіпертонічна хвороба.

Підтвердженням обтяженого репродуктивного анамнезу в жінок основних груп служать високий рівень артифіційних (контрольна - 26,7%; І - 43,3% і ІІ - 40,0%) і мимовільних ранніх абортів (контрольна - 3,3%; І і ІІ - по 16,7%), а також кесаревих розтинів (І - 26,7% і ІІ - 30,0% відповідно). Крім того, звертає увагу значна частота початкової неплідності (І група - 30,0% і ІІ - 26,7%); пізніх абортів (І - 10,0% і ІІ - 6,7%) і передчасних пологів (І - 6,7% і ІІ - 10,0% відповідно). Отримані результати підтверджують загальноприйняту думку (И.С. Сидорова и соавт., 2002; В.Я. Голота та співавт., 2004) про розвиток лейоміоми матки на фоні обтяженого репродуктивного анамнезу, особливо після розродження шляхом операції кесарева розтину.

Серед супутніх чинників ризику у обстежених жінок можна виділити значну частоту соматичної захворюваністи: тиреоїдна патологія (І - 33,3% і ІІ - 30,0%) і серцево-судинні захворювання (І - 26,7% і ІІ - 30,0% відповідно), серед яких переважали тиреотоксикоз і нейроциркуляторна дистонія. З основних особливостей супутньої гінекологічної захворюваності можна виділити високу частоту хронічних запальних захворювань матки і придатків (І - 26,7% і ІІ - 30,0%); зовнішнього ендометріозу (І група - 26,7% і ІІ - 30,0%) і патологічних змін шийки матки (І - 23,3% і ІІ - 20,0%), а також перенесених акушерсько-гінекологічних операцій (І - 46,7% і ІІ - 50,0% відповідно). В останньому випадку це було обумовлено, в основному, кесаревими розтинами (І - 26,7% і ІІ - 30,0%), позаматковою вагітністю (І - 10,0% і ІІ - 6,7%) і новоутвореннями яєчників (по 6,7% у кожній групі). Такі дані вказують на наявність взаємозв'язку між лейоміомою матки й іншими варіантами патології репродуктивної системи в наших спостереженнях.

Безумовно, певний інтерес представляють дані про клінічну симптоматику обстежених жінок. Так, жінки із лейоміомою матки відзначали порушення менструального циклу (І - 30,0% і ІІ - 33,3%), а також високий рівень хронічних болевого синдрому (І - 56,7% і ІІ - 60,0%) і диспареунії (І - 26,7% і ІІ - 23,3%). Крім того, міжменструальні кровомазання зустрічалися в кожному п'ятому випадку (І - 20,0% і ІІ - 23,3%), а в кожному іншому - первинна і вторинна неплідність (І - 53,3% і ІІ - 50,0% відповідно). При вивченні тривалості основного захворювання слід зазначити, що цей показник був ідентичним в обох основних групах і склав близько 3,5 років. Серед використовуваних лікувально-профілактичних заходів необхідно відзначити застосування різноманітних варіантів гормональної корекції (І - 93,3% і ІІ - 96,7%); протизапальної (І - 70,0% і ІІ - 67,3%) і антибактеріальної терапії (1-53,3% і 11 - 50,0%), а крім того високу частоту різних варіантів гомеопатії (І - 43,3% і ІІ - 40,0% відповідно). Отримані результати свідчать про істотні складності при веденні жінок основних груп, що було обумовлено тривалістю захворювання, вираженою клінічною симптоматикою і використанням цілого комплексу лікувально-профілактичних заходів.

В наших дослідженнях, в якості додаткового методу діагностики лейоміоми матки, використана трансвагінальна ультразвукова ехографія. Серед основних обґрунтувань застосування даної методики можна відзначити відносну простоту, абсолютну безпеку і високу економічність, а також відсутність необхідності в спеціальному підготуванні пацієнток для проведення дослідження (В.А. Кулавский и соавт., 1999; Е.М. Вихляева, 2004). Не викликає сумнівів той факт, що в повсякденній клінічній практиці трансвагінальна ехографія є найоптимальнішим методом діагностики лейоміоматозних вузлів різної величини і локалізації. Вивчення результатів ехографії виявило, що можливості трансвагінального ультразвукового сканування варто оцінювати тільки з позицій диференціації акустичних ознак об'ємних утворень, локалізованих в малому тазу.

Так, при оцінці кількості лейоміоматозних вузлів нами встановлено, що частіше за все мав місце 1 вузол (І - 56,7% і ІІ - 53,3%). Рідше зустрічалися 2-5 (І - 26,7% і ІІ - 23,3%) і 6-9 міоматозних вузлів (І - 13,3% і ІІ - 16,7%). Тільки в одиничних випадках (І - 3,3% і ІІ - 6,7%) у обстежених пацієнток наголошено на більше ніж 10 міоматозних вузлах. По локалізації частіше за інші зустрічалися підочеревинні (І - 56,7% і ІІ - 60,0%) і міжм'язові (І - 40,0% і ІІ - 36,7%), а по частоті наявності вузлів різної локалізації - тільки підочеревинні (І - 36,7% і ІІ - 40,0%) і лише міжм'язові (І - 43,3% і ІІ - 36,7%).

У сучасній літературі (І.З. Гладчук, 1999; А.А. Воронин, 2000) певну дискусію викликають свідчення і основні принципи функціональної хірургії при ендоскопічній міомектомії. Так, згідно одержаним результатам, основними показаннями до лапароскопічного лікування хворих з лейоміомою матки є: відсутність ефекту від консервативної терапії (І - 30,0% і ІІ - 33,3%); бажання пацієнток зберегти репродуктивну і менструальну функцію (І - 40,0% і ІІ - 36,7%); наявність вираженого болевого синдрому (І - 56,7% і ІІ - 60,0%); наявність менорагій, що приводять до анемізації (І - 33,3% і ІІ - 30,0%), а також їхнє поєднання з неплідністю і невиношуванням (І - 26,7% і ІІ - 30,0% відповідно).

Враховуючи той факт, що в половині випадків мали місце дистрофічні зміни в міоматозних вузлах, ми визнали за доцільне більш детально зупинитися на різних варіантах даної патології. При цьому, частіше за все зустрічався набряк (І - 20,0% і ІІ - 23,0%); дещо рідше - некробіоз (І - 13,3% і ІІ - 16,7%) і гіаліноз (по 10,0% в кожній групі) і лише в одиничних випадках (по 3,3%) колліквація тканин.

Особливий інтерес представляють дані про об'єм оперативних втручань, крім консервативної міомектомії. При цьому, більш ніж в половині випадків (І - 63,3% і ІІ - 60,0%) був проведений лізис спайок, а в кожному третьому-п'ятому випадках резекція одного або обох яєчників (І - 30,0% і ІІ - 33,3%); пластика однієї або обох маткових труб (І - 23,3% і ІІ - 20,0%) і видалення ендометріоїдних вогнищ (І - 20,0% і ІІ - 16,7% відповідно).

Отже, як показали одержані результати, для пацієнток з лейоміомою матки було характерно: обтяжена спадковість, несприятливий преморбідний фон, особливо відносно соматичної захворюваності, наявність вираженої клінічної симптоматики (болевий синдром, менорагії, порушення функції суміжних органів) і зростання пухлини; наявність значних порушень менструальної і генеративної функції. При цьому, статистично достовірних відмінностей по групах не було виявлено. Водночас, з огляду на основну мету і завдання даної наукової праці, особливий інтерес представляють віддалені наслідки ендоскопічної консервативної міомектомії при використанні різноманітних реабілітаційних методик: загальноприйнятої і запропонованої нами.

Одним з основних критеріїв віддалених наслідків є клінічна симптоматика в динаміці наступних 2 років. Так, до операції частота дисменореї складала 30,0%; тазовий біль - 56,7% і диспареунія - 26,7%. Через 3 місяця відбулося зниження всіх параметрів, в середньому, на 3,3-6,7% з аналогічною тенденцією протягом всього досліджуваного періоду. До заключного етапу (через 24 місяця) рівень дисменореї склав 20,0%; тазового болю 36,7% і диспареунії - відповідно 16,7%. Отримані результати, на нашу думку, свідчать про часткове зберігання клінічної симптоматики лейоміоми матки, незважаючи на проведене ендоскопічне лікування й загальноприйняті реабілітаційні заходи, що вказує на наявний резерв в даному питанні.

У зв'язку з наявністю ряду нейроендокринних проявів лейоміоми матки (Є.В. Коханевич та співавт., 1996; Е.М. Вихляева, 2002) була проведена динаміка їхньої зміни протягом досліджуваного періоду. Виходячи з поданих даних можна зазначити на приблизно однаковий рівень до лапароскопічного лікування таких параметрів, як порушення сну (36,7%); дратівливість (33,3%); почуття тривоги, страху і плаксивість (по 30,0%). Через 3 місяця після проведеного ендоскопічного лікування було відзначене зменшення всіх показників, в середньому, на 3,3-6,7% з аналогічною тенденцією надалі. Через 24 місяця частота таких параметрів як дратівливість і порушення сну склала по 20,0%; плаксивість - 16,7% і почуття тривоги і страху відповідно 10,0%. Зберігання нейроендокринної симптоматики вказує, на наш погляд, на недостатню ефективність загальноприйнятих реабілітаційних заходів і необхідність їхнього удосконалення.

Сумарна частота рецидуву міоми матки склала 20,0% із такою динамікою: через 6 і 12 місяців - по 3,3% і через 24 місяця - 13,3% відповідно. Співставляючи отримані результати з динамікою зміни основних клінічних проявів можна відзначити, що високий рівень останніх був обумовлений саме процесом рецидуву лейоміоматозних вузлів через недостатню ефективність проведених реабілітаційних заходів.

Одним із найефективніших додаткових методів діагностики є ехографічне дослідження (Л.І. Іванюта та співавт., 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2002). Згідно одержаним нами результатам збільшені розміри матки зберігалися через 3 міс. у 43,3% пацієнток; через 6 міс. - у 36,7%; через 12 міс. - 33,3% і після 24 міс. - у 30,0% обстежених. Отримані ехографічні дані також підтверджують недостатню ефективність загальноприйнятих реабілітаційних заходів і вказують на необхідність їх удосконалення.

Отже, динамічне вивчення віддалених клініко-ехографічних наслідків лапароскопічного лікування лейоміоми матки підтверджує високу актуальність обраного наукового напрямку і свідчить про значний рівень рецидуву процесу на фоні загальноприйнятих реабілітаційних заходів. Безумовно, для більш глибокого розуміння всіх процесів, що відбуваються, необхідно проведення додаткових ендокринологічних і імунологічних досліджень.

Інтерес до вивчення гормонально-опосередкованої модифікації рецепторного апарату моноцитів засновується насамперед на тій ролі, що виконують ці клітини в забезпеченні функціональної інтеграції між імунною і нейроендокринними системами. Так, встановлена наявність на моноцитах рецепторів до різноманітних гормонів, нейропептидів і нейромедіаторів. В свою чергу ці клітини стимулюючи впливають на продукцію кортизолу клітинами надниркових залоз, а також на рівень кортикостерону в периферичній крові. Відомо, що Fc-рецептор є основною імунорегуляторною молекулою, що насамперед звязує імуноглобулін із С-кінцевими доменами молекул антитіл. Fc-рецептори забезпечують фагоцитами можливість специфічно звязувати опсовані частки й імунні комплекси і поглинати їх (В.Н. Серов и соавт., 1995).

Динаміка змін рецепторів моноцитів до Fc-фрагмента Ig, а також вплив на їхній рівень Е і П свідчать, що до лікування, відзначене достовірне зниження числа ЕА-РУМ (контрольна - 40,61,6 % і 1 - 30,71,4%; р<0,05) у „чистому” варіанті і під впливом Е (контрольна - 36,22,0% і І - 22,41,2%; р<0,05) і П (контрольна - 35,11,4% і І - 21,21,2%; р<0,05). Надалі, протягом всього віддаленого післяопераційного періоду. аналогічна закономірність цілком збереглася (р<0,05). Крім того, відзначене достовірне зниження числа моноцитів з рецепторами до С-3 компонента комплементу (ЕАС-РУМ) в „чистій” реакції (контрольна - 34,51,3% і І - 26,21,2%; р<0,05), а також із Е (контрольна - 28,51,1% і І - 19,11,0%; р<0,05) і П (контрольна - 30,10,7% і І - 21,41,2%; р<0,05). Незважаючи на проведене ендоскопічне лікування і проведені загальноприйняті реабілітаційні заходи вищевказані зміни цілком збереглися аж до 24 місяців після операції. Різноплановість впливу Е і П на рецепторний апарат основних клітин фагоцитозу - моноцитів вказує, на нашу думку, на складний механізм взаємодії імунної й ендокринної систем у хворих з лейоміомою матки - вплив Е, що інгібірують, і стимулююча дія П як до лікування, так і протягом віддаленого післяопераційного періоду (В.К. Чайка, 2001).

При аналізі результатів дослідження показника СД3+ необхідно враховувати, що висока чутливість даного тесту при реалізації фізіологічних реакцій повязана з тим, що поряд із фагоцитами негайно усуваються найактивніші Т-лімфоцити. Т-клітини, що залишаються в кровотоці (тимчасово неактивні Т-лімфоцити з блокованими рецепторами, юні, старі клітини) володіють низькою функціональною активністю, традиційними лабораторними методами виявляються погано і звичайно потрапляють до розряду пулових клітин. При цьому, саме зміна Т-клітин виявляється легше, чим зсув інших параметрів імунограми (В.К. Чайка, 2001). Отримані нами результати свідчать, що вони ідентичні протягом всього досліджуваного періоду: достовірне зниження числа СД3+ в „чистій” реакції (контрольна - 65,44,2% і І - 46,22,4%; р<0,05) і з Е (контрольна - 60,25,1% і І - 44,72,1%; р<0,05) і при незміненому значенні навантажувального тесту з П (р>0,05). Різно-плановість отриманих даних при навантажувальних тестах, на нашу думку, указує на необхідність обережного підходу до призначення імунокоректорів у хворих із міомою матки, особливо в плані можливості рецидиву.

Антигени СД4+ є ідентифікаційними маркерами Т-хелперів/індукторів. Т-лімфоцити-хелпери у відповідь на антигенний чинник стимулюють до проліферації і диференціювання клітини, що антитілоутворюють (В.Н. Серов и соавт., 1995). Аналізуючи отримані результати можна відзначити достовірне зниження числа СД4+ як у „чистій” реакції (контрольна - 45,13,1% і 1 - 32,42,2%; р<0,05), так і навантажувальних тестах із Е (контрольна - 29,32,1% і І - 20,41,4%; р<0,05) і П (контрольна - 44,73,1 і І - 31,82,4%; р<0,05). Подальші дослідження (до 24 місяців віддаленого післяопераційного періоду) показали стабільність змін кількості, що вивчаються, субпопуляцій лімфоцитів.

У науковій літературі зустрічається різноманітна оцінка інформаційної значимості визначення СД8+ - антигенів - поверхневих маркерів субпопуляції Т-супресорів/кілерів. Так, по одним даним, показник СД8+ лише відбиває число Т-супресорів, тому що ці популяції містять у собі клітини, що істотно відрізняються по своїх функціях. По іншим - система СД8+ дійсно неоднорідна, але ефекти цих клітин залежать від особливостей клітини-мішені і стану самого лімфоцита. В свою чергу, Т8 - клітини можуть виявляти як супресорний, так і кілерний ефект, а також бути індукторами супресії. Підтвердженням вищеописаних особливостей є вміст СД8+ у хворих із лейоміомою матки. Відзначено достовірне збільшення досліджуваного параметра не тільки в „чистій” реакції (контрольна - 20,71,6% і І - 34,12,1%; р<0,05), але і в навантажувальних тестах із Е (контрольна - 21,81,4% і І - 35,31,8%; р<0,05) і з П (контрольна - 19,81,6% і І - 26,11,4%; р<0,05). Надалі вищеописані зміни цілком збереглися.

Розглядаючи динаміку змін імунорегуляторного індексу необхідно відзначити достовірне зниження співвідношення хелперів і супресорів у всіх реакціях з однаковою закономірністю як до оперативного лікування, так і у віддаленому післяопераційному періоді (р<0,05).

Досліджуючи поверхневі рецептори на лімфоцитах (до тромбіну й активаторам плазміногена сечового, кров'яного і тканинного типів) нас цікавила динаміка модифікації рецепторного поля їх у віддаленому післяопераційному періоді. Відомо, що лімфоцити, навантажені тромбіном, при їхній міграції за межі судинного річища в тканини істотно змінюють функціональну активність фібробластів, їх синтетичну, прокоагулянтну і фібринолітічну активність. Водночас, міграція тромбопозитивних лімфоцитів може призводити до різкого посилення локальної гемокоагуляції (Т. Татарчук и соавт., 2001; И.С. Сидорова и соавт., 2004). Тканинний активатор плазміногену (синоніми - стабільний антиген, цитокіназа, зовнішній активатор) являють собою специфічний прямий активатор плазміногену. Це серинова протеїназа, що міститься в різноманітних кількостях у переважній більшості тканин організму, особливо в міометрії.

Одержані дані свідчать про відсутність достовірних розходжень із боку таких показників, як Е-У-РУЛ (р>0,05) і Е-КА-РУЛ (р>0,05). На відміну від цього, було відзначено достовірне збільшення числа лімфоцитів із рецепторами до тромбіну (контрольного - 4,30,4% і І - 5,50,1%; р<0,05) на фоні одночасного зниження числа цих же клітин із рецепторами до тканинного активатора плазміногену (контрольна - 25,52,4% і І - 18,71,6%; р<0,05). Отримані результати вказують на наявність схильності до гіперкоагуляції в хворих із лейоміомою матки (збільшення числа лімфоцитів із рецепторами до тромбіну і зниження до тканинного активатору плазміногена), що, безумовно, необхідно враховувати при розробці комплексу реабілітаційних заходів.

При оцінці отриманих ендокринологічних показників враховували дані про відсутність фаз менструального циклу на фоні використання антигонадотропінів. Так, як свідчать одержані дані, до лікування відзначене достовірне збільшення вмісту Е (контрольна - 330,430,5 нмоль/л і І - 483,140,5 нмоль/л; р<0,05); ФСГ (контрольна - 56,73,1 ммоль/л і І - 72,13,4 ммоль /л; р<0,05) і ЛГ (контрольна - 73,25,4 ммоль/л; р<0,05) при незміненому рівні П (р>0,05). Водночас, через 3 місяця після проведеного ендоскопічного лікування відзначена нормалізація всіх досліджуваних параметрів щодо контрольної групи (р>0,05). Проте, вже через 6 місяців всі ендокринологічні показники відповідали рівню до операції (р<0,05), що збереглося через 12 і 24 місяця. Незважаючи на проведене ендоскопічне лікування характер ендокринологічних порушень залишався незміненим (р<0,05) аж до 24 місяців після операції. Прояви оваріальної недостатності яєчників в обстежених жінок, як правило, відображають процеси порушення темпу розвитку домінантного фолікула з виходом в лютеїнову недостатність у 66,7%, а частота ановуляції, як більш тяжкого прояву гормональної недостатності яєчників, була виявлена відповідно в 33,3% спостережень. Отримані результати вказують на виражений характер ендокрино-логічних порушень у жінок із лейоміомою матки, що, на наш погляд, указує на необхідність проведення спрямованої гормональної корекції з урахуванням отриманих результатів.

Отже, як показали результати проведених досліджень, ендоскопічна консервативна міомектомія є достатньо ефективною методикою, проте відсутність ефективних реабілітаційних заходів, що дозволяють усунути наявні порушення імуногомеостазу і ендокрино-логічного статусу призводить у високій частоті рецидиву на фоні вираженої клінічної симптоматики.

При розробці конкретної методики були враховані основні особливості клінічного перебігу в порівняльному аспекті в динаміці віддаленого післяопераційного періоду.

Одержані дані вказують, що частота дисменореї по групах істотно змінилася вже через 3 місяця після ендоскопічного лікування (І група - 26,7% і ІІ - 16,7%), а до 24 місяців ця різниця склала 16,7%. Рівень диспареунії помітно знизився при використанні розробленої нами методики через 6 місяців після ендоскопічної консервативної міомектомії (І група - 20,0% і ІІ - 10,0%), а через 24 місяців відповідав 13,3% між групами. Аналогічна закономірність спостерігалася і при оцінці частоти тазових болів - різниця через 3 місяця - 10,0%, а через 24 місяця - 26,7%. Особливий інтерес представляють дані про зміну частоти нейроендокринної симптоматики. Так, якщо через 3 місяця основні клінічні прояви в І групі мали місце в 53,3%, то в ІІ групі цей показник склав вже 43,3%. На заключному етапі розходження між групами склали вже 16,7% за рахунок використання розробленої нами методики.

Безумовно, одним із найінформативніших методів контролю за перебігом віддаленого післяопераційного періоду в жінок після ендоскопічної консервативної міомектомії є ехографічний (В.Н. Серов и соавт., 1995; В.И. Кулаков и соавт., 2002). Як очевидно з представлених даних вже через 3 місяця в обох групах відзначене значне зниження рівня ехографічних ознак даної патології, проте в порівняльному аспекті в ІІ групі досліджувані показники був нижче на 6,7%, а через 24 місяця - вже на 10,0%. Такі розходження, на нашу думку, наочно демонструють ефективність запропонованої нами реабілітаційної методики.

Отже, вивчення порівняльних клініко-ехографічних аспектів віддалених наслідків ендоскопічного лікування міоми матки свідчить про позитивний вплив запропонованого нами диференційованого підходу, що наочно підтверджується зниженням частоти рецидиву з 20,0% в І групі до 6,7% відповідно в ІІ, тобто на 13,3%. Для більш глибокого розуміння даних розходжень були проаналізовані основні зміни імунологічного та ендокринологічного статусу.

При викладі отриманих імунологічних результатів нами розглянуті порівняльні аспекти основних показників. На нашу думку, такий методологічний підхід є найінформативнішим для трактування отриманих результатів дослідження системного імунітету (В.И. Кулаков и соавт., 2000).

Аналізуючи основні зміни рецепторного апарату моноцитів можна відзначити, що вже через 3 місяця після лапароскопічного лікування встановлене достовірне підвищення вмісту цих клітин із рецепторами до Fc-фрагмента Ig і С-3 компонента комплементу до рівня контрольної групи (р>0,05). Така ж закономірність збереглася протягом всього досліджуваного періоду аж до 24 місяців після операції. При оцінці параметрів рецепторного апарату лімфоцитів необхідно відзначити, що використання саме запропонованої методики щодо реабілітації жінок із лейоміомою матки дозволило нормалізувати основні показники клітинного імунітету через 3 місяця після лапароскопічного лікування даної патології. Аналогічна закономірність мала місце і при оцінці рецепторів лімфоцитів до основних показників гемостазу.

Встановлені розходження ендокринологічного статусу жінок після лапароскопічного лікування лейоміоми матки і отримувавших різноманітні реабілітаційні методики підтверджують високу ефективність запропонованого підходу і пояснюють низький рівень рецидиву.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, використання запропонованого підходу до реабілітації хворих із міомою матки після проведеного лапароскопічного лікування дозволяє істотно знизити частоту рецидиву і клінічних проявів даної патології. Безумовним підтвердженням ефективності запропонованої методики є отримані результати ехографічних, ендокринологічних і імунологічних досліджень. Одержані результати дають нам право рекомендувати розроблену методику для широкого використовування в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове вирішення щодо зниження частоти рецедиву лейоміоми матки у жінок репродуктивного віку після ендоскопічної консервативної міомектомії на підставі вивчення клініко-ехографічних, імунологічних і ендокринологічних особливостей, а також удосконалення лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

1. Ендоскопічна консервативна міомектомія проводиться у жінок репродуктивного віку (31,92,1 років) з приводу вираженого болевого синдрому (60,0%); бажання пацієнток зберегти репродуктивну і менструальну функцію (36,7%); відсутності ефекту від консервативної терапії (33,3%); наявності менорагій, що приводять до анемізації (30,0%), а також їхного поєднання з неплідністю і невиношуванням (30,0% відповідно).

2. Розвиток лейоміоми матки в репродуктивному віці супроводжується високою частотою нейроендокринної симптоматики: порушення сну (36,7%); дратівливість (33,3%); почуття тривоги, страху і плаксивість (по 30,0%).

3. Основними чинниками ризику розвитку лейоміоми в репродуктивному віці є супутня соматична (тиреоїдна дисфункція - 33,3% і серцево-судинні захворювання - 30,0%) і генітальна патологія (хронічни запальні захворювання матки і придатків - 30,0%; зовнішній ендометріоз- 30,0% і патологічні зміни шийки матки - 23,3%), а також перенесені акушерсько-гінекологічні операції (50,0%).

4. При лапароскопічному лікуванні лейоміоми матки частіше за все проводиться енуклеація 1 вузла (53,3%); рідше видаляють 2-5 (23,3%) і 6-9 вузлів (16,7%) і лише в одиничних випадках (6,7%) - 10 і більш лейоміоматозних вузлів. По локалізації частіше зустрічаються субсерозні (60,0%) і інтрамуральні вузли (40,0%). Крім енуклеації вузлів проводиться лізис спайок (60,0%); резекція яєчників (33,3%); пластика маткових труб (20,0%) і видалення ендометріоїдних вогнищ (16,7%).

5. Розвиток лейоміоми матки у жінок репродуктивного віку відбувається на фоні виражених дисгормональних (підвищення рівня Е, ЛГ і ФСГ) і імунних порушень (зниження числа моноцитів з рецепторами до Fc-фрагмента IgG і С-3 компонента комплементу і лімфоцитів з рецепторами до CD3+; CD4+; CD16+; CD20+ і тканинному активатору плазміногена на фоні одночасного збільшення лімфоцитів з рецепторами до CD8+ і тромбіну).

6. Використовування запропонованих лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів протягом 2 років після ендоскопічної консервативної міомектомії дозволяє понизити частоту основних клінічних проявів (болевий синдром - на 26,7%; нейроендокринна симптоматика - на 16,7%; дисменорея - на 16,7% і диспареунія - на 13,3%); нормалізувати стан системного імунітету і ендокринного статусу, що зрештою сприяло зменшенню рівня рецидиву лейоміоми матки з 20,0% при загальноприйнятій методиці до 6,7% - при розробленій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти рецидиву лейоміоми матки після ендоскопічної консервативної міомектомії необхідно використовувати наступні етапи:

- передопераційна підготовка пацієнток 1-2 інєкціями препарату „Діферелін” або „Бусерелін”;

- призначення у післяопераційному періоді курсу з 2-4 інєкцій препарату „Діферелін” або „Бусерелін”;

- адекватна контрацепція - використовування препарату „Ярина” після відновлення менструального циклу впродовж 1-2 років;

- антигомотоксична терапія: траумель, генікохель, коензим-композітум, оваріум-композітум в загальноприйнятому дозуванні.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лівшиц І.В. Актуальні аспекти лапароскопічних операцій в гінекології // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - вип.10. - кн. 3. -Київ, 2001. - С.760-764.

2. Лившиц И.В. Отдаленные последствия лапароскопической консервативной миомэктомии // Сборник КМАПО им. П.Л. Шупика. -2005. - ч.1.

3. Лившиц И.В. Реабилитация пациенток после лапароскопических реконструктивно-пластических операций по поводу лейомиомы матки // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №3. - С.

4. Лившиц И.В.Сравнительные аспекты лапароскопических операций в гинекологии // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С. 131.

Размещено на Allbest.ru