Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

УДК 616.61-002.3-08:615.844.6

ІМУНОМЕТАБОЛІЧНІ ЗСУВИ ТА СТАН НИРКОВОГО КРОВООБІГУ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ СЕРОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ ЗА УМОВ ЙОГО КОРЕКЦІЇ

14.01.06. - урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Мусаб Шариф Файяд Зіюд

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумнікович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії та урології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Черненко Василь Васильович, Інститут урології СМН України, головний науковий співробітник відділу судинної урології;

доктор медичних наук, професор Ухаль Михайло Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри урології і нефрології.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії та урології, м. ДонецькЗахист відбудеться “_19_” _вересня_ 2006 року о “_14-30_” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою:

04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий “_05_” __07__ 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наукСтарцева Л.М.

ліпід пієлонефрит електрофорез нирка

Клінічну діагностику ГСП проводили на підставі скарг, анамнестичних і об'єктивних даних, результатів лабораторного дослідження: загального аналізу сечі, підрахунку формених елементів сечі, аналізу сечі на наявність активних лейкоцитів, даних рН сечі, ферментурії. Визначення ступеня бактеріурії проводили за допомогою класичного бактеріологічного аналізу сечі за Gold (1966) та ТТХ-тесту за Simmons і Williams у модифікації В.С. Рябинского та В.Е. Родомана.

Критеріями ГСП були: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, загальна слабкість, болісність у ділянці нирки при її пальпуванні, лейкоцитурія, протеїнурія (не більша за 1 г/л). У засівах сечі - наявність патогенної мікрофлори вища за титр 105 КУО/1мл або мікробних асоціацій. У загальному аналізі крові: ШОЕ - вища за 12 мм/год, уміст лейкоцитів вищій за 8,0х109/л. Крім того, брали до уваги дані екскреторної урографії, ультразвукового, радіонуклідних і біохімічних досліджень.

Імунологічні зсуви оцінювалися за методом “імунологічного компасу” (В.М. Фролов та співав,. 1994). Вміст Т- і В-лімфоцитів, субпопуляції Т_хелперів/індукторів та Т-супресорів/кілерів вивчалися в цитотоксичному тесті (Фролов В.М. та співавт., 1989) із застосуванням моноклональних антитіл класів CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (USA). Результати реакції спостерігали під світловим мікроскопом у камері Горяєва. Вираховували імунорегуляторний індекс CD4/CD8, який мали за співвідношення лімфоцитів з хелперною та супресорною активністю (Фролов В.М. та співавт., 1989). Для оцінки сили аутосенсибілізації до тканинних аутоантигенів була застосована реакція гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) при постановці її капілярним методом (Чернушенко Е.Ф., 1988). Застосовували комплексні аутоантигени з тимусу (ТА), нирки (НА), а також ліофілізований стандартний печінковий ліпопротеїд (ЛПЛ) за Чернушенко Е.Ф. та співав., 1985. Вміст рівню ПІФ визначали за допомогою реакції інгібіції сироваткових антитіл (РІА) класичним засобом за Н.В. Журавльовою (1988) з одночасним дослідженням вільних SH-груп. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації в розчині поліетиленгліколя (ПЕГ) з молекулярною масою 6000 дальтон за H. Digeon et al. у модифікації (Фролов В.М. и соавт., 1986). Молекулярний склад ЦІК з видаленням фракцій велико- (>19S), середньо- (11S_19S) та дрібномолекулярних (<11S) комплексів визначали за допомогою диференційованої преципітації у 2,0%, 3,5% та 6%-вих розчинах ПЕГ (Фролов В.М. и соавт., 1990).

З гуморальних показників природної антиінфекційної резистентності (ПАР) досліджували рівень лізоциму крові, бета-лізінів, титри комплементу та пропердину за загальноприйнятими методиками. Вивчався також відсоток бактерицидної активності сироватки (БАС) та показник бактеріальної активності шкіри (БАШ) за допомогою фотонефелометричного методу.

Дослідження фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) здійснювалося чашечковим методом (Фролов В.М. и соавт., 1989) з використанням живої добової культури Staph. aureus, штам 505. Здійснювали мікроскопію моноцитів і підраховували: фагоцитарне число (ФЧ) - кількість поглинутих бактеріальних клітин на 1 моноцит, фагоцитарний індекс (ФІ) - відсоток фагоцитуючих моноцитів, індекс атракції (ІА) - кількість мікробних клітин, фіксованих на 100 моноцитах і індекс перетравлення (ІП) - відсоток перетравлених мікробних клітин від загального їхньої кількості, поглинутих 100 моноцитами.

Постановка тесту гальмування міграції макрофагів (ГММ) дерми на моделі шкірного вікна за Rebuck з додатковим уведенням як мітогену - фітогемаглютиніну (ФГА).

Вміст електролітів (натрій, калій, кальцій, хлор) визначали за допомогою радіометричного аналізатору ABL 700 Series плазмово-фотометрічного аналізатору ПФМ-У4.2. Рівні гідроперекисів ліпідів визначали за допомогою тіоціанату амонію за методом Л.А. Романовой та И.Д. Стальной (1977). Визначення малонового діальдегіду (МДА) проводили паралельно в плазмі й еритроцитах. Плазмовий рівень МДА визначали в плазмі крові в реакції з тіобарбітуровою кислотою (Гончаренко М.С. та співавт., 1985). Перекисну резистентність еритроцитів досліджували за методом I. Stocks i S. F. Kormandy (1971). Рівень глутатіону визначали за методом E. Beutler et al співавт., (1963), активність глутатіон-пероксидази - за методом Grass et al., (1967).

Ультразвукову томографію (УЗТ) проводили на апаратах фірм Esoate (США) з допплеровськими приставками та “Sal 38-A TOSHIBA” за звісною методикою. Використовували сканери на 3,5 та 5 мГц. Методом допплерографії нирки визначали Vps, Ved, S/D співвідношення, IR та PI. УЗТ проводили спершу з боку передньої й бічної поверхонь живота, а потім зі спини. Із променевих методів обстеження ще виконували оглядову рентгенографію, екскреторну урографію та її модифікації, що визначалися індивідуально. Радіонуклідне дослідження нирок складалося з динамічної нефросцинтіграфії (ДНСГ) із РФП Тс-99m-DTPA (діетілентриамінпентаацетат), виконаної за стандартною методикою на гамма-камері ГКС-301 Т (Україна) з розрахунками Tmax - час реєстрації максимальної активності РФП над ниркою; Т1/2 - час напіввиведення РФП з організму; Е20 - показник, який указує на кількість РФП, що було виведено з нирки до 20-ї хв. дослідження. Одночасно з ДНСГ проводили дослідження кліренсу РФП за Н.І. Пилипенком (1983), ефективного ниркового плазмоплину, швидкості клубочкової фільтрації, фільтраційної фракції, канальцевой реабсорбції води. Запис сцинтиграфічної інформації та обробка даних здійснювалися за допомогою комп'ютерної системи апаратно-програмного комплексу СЦИНТИ-216.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено за методами варіаційної статистики з використанням критерію Стґюдента, шляхом комп'ютерного аналізу із залученням ліцензійних програм “Microsoft Excel”, “Stadia.6.1/prof” і “Statistica” (здійснено кореляційний, одно- і багатофакторний дисперсійний аналізи).

Результати власних досліджень. Дослідження проводилися до лікування, та на 7-у і14-у добу лікувального періоду. На 7-у добу терапії з ВОЕФ вміст креатиніну зменшився в І групі на 19,5% і сягав норми, в ІІ групі - на 20,5% і сягав норми, в ІІІ групі - на 10,5% і був вищім за норму, в IV групі - на 9,7% і був вищім за норму (р<0,05). За даними контролю - лише на 2,5%, що й було статистично невірогідним та розцінювалося, як відсутність позитивної динаміки лікування. На 7-у добу терапії з ВОЕФ вміст сечовини у плазмі зменшився в І групі до норми, в ІІ групі до норми, в ІІІ та IV групах - був вищім за норму (р<0,05). В контролі зменшувався незначно і статистично невірогідно (р>0,05). На 14-у добу рівні креатиніну сироватки були нормальними в І та ІІ групах дослідження, в ІІІ групі складав норму (р<0,05), в IV - в 86,0% був нормальним, а в контролі зменшився 53,3% (р<0,05). На 14-у добу вміст сечовини дорівнював норми в усіх групах, тобто мав малу специфічність (р<0,05).

Вміст калію в плазмі в І та ІІ групах протягом лікування не змінювався і мав досить стабільні показники (р<0,05). Аналогічні дані були отримані і в інших групах (р<0,05), що вказує на стабільний вміст калію плазми крові протягом лікування. З приведеного аналізу вмісту натрію в плазмі крові у хворих основних груп та контролю, достовірні зміни цього показника протягом лікування з ВОЕФ не відзначалися. Це можна пояснити відсутністю грубих змін гомеостазу натрію у даних хворих. Вміст хлору в плазмі крові у хворих після лікування статистично вірогідно не відрізнявся від даних до лікування, а коливання показників тривали в межах норми (р>0,05) як у основних, так і в контрольній групі. Відносно гомеостазу кальцію, можна стверджувати, що його вміст є стабільним і вірогідно не змінюються за даних станів. Це дає змогу стверджувати, що значних коливань вмісту електролітів за ГСП протягом його лікування з спрямованим ВОЕФ не відбувається (р<0,05). Ліквідація порушень функціонального стану нирок в основних групах вказує про більш сприятливі умови лікування з спрямованим ВОЕФ.

Протягом лікування визначався стан системи ПОЛ-АОЗ у 96 хворих. До початку лікування порушення ПОЛ полягали у збільшенні вмісту МДА і ДК в еритроцитах і сечі, малося зменшення активності ферментів АОЗ (КТ, СОД) та зсувах інших показників ВРО (ФП ВРО, НАД). В контролі вміст МДА і ДК змінювався досить незначно (р<0,05) на відміну від даних основних груп, де під впливом ВОЕФ тенденція до покращення маркерів ПОЛ була виражена в більшій мірі, ніж у контролі (р<0,05).

Індивідуальний аналіз хворих І групи показав, що під впливом ВОЕФ у більшості хворих (55-60%) відбувалися позитивні зрушення показників МДА в еритроцитах (48,8%) і сечі (55,0%), а рівні ДК зменшилися у 61,2% в сечі та на 52,0% за вмістом у еритроцитах. Під впливом ВОЕФ в І групі величини вмісту МДА та ДК були достовірно зменшеними практично в 2 рази у порівнянні з їх рівнями до лікування (р<0,05). Відносно системи АОЗ в І групі вміст СОД підвищився на 37,8%, а рівень КТ - на 33,2%. В ІІ групі МДА еритроцитів та сечі зменшувався на 32,0%, ДК - на 27,8%, сягаючи норми в 60-72%. Рівні АОЗ також мали позитивну динаміку в 57-60% випадків: зростання СОД на 18,5% та КТ на 23,0% у порівнянні із станом до лікування (р<0,05). В ІІІ групі покращення було менш значним, рівні МДА в еритроцитах зменшилися на 20,0%, в сечі на 19,2%, а рівні ДК на 23,1% та 21,8% відповідно (р<0,05). Рівень СОД підвищувався на 16,0%, а КТ - на 23,1% (р<0,05). В IV групі рівень МДА (еритроцити і сеча) зменшувався у середньому на 17,8% та 19,0%, а ДК - на 19,5% та 20% (р<0,05). Вміст ферментів збільшувався (СОД на 7,5%, КТ на 14,0%) в 2 рази (при р<0,05). В контролі вміст МДА сечі покращився на 18%, а ДК на 13% (еритроцити) та 15% (сеча) при р<0,05. Показники СОД і КТ в контролі відновлювалися більш повільно 4,0% та 12,4% від даних до лікування (р<0,05) і не мали статистично достовірних зрушень порівняно з станом до лікування. Отже, позитивний ефект стосовно ПОЛ-АОС при застосуванні ВОЄФ є наочним та переконливим. Рівень глутатіону еритроцитів після лікування вірогідно змінювався в усіх обстежених групах збільшуючись до 16,8±2,0 ммоль/л в І групі, 14,4±2,1 ммоль/л у ІІ групі, 10,8±1,5 ммоль/л в ІІІ групі, 12,9±1,7 ммоль/л в IV групі та 13,5±1,6 ммоль/л в контролі (р<0,05). Активність глутатіон-пероксидази в еритроцитах контролю після лікування склала 10,5±2,0 ммоль/л, у хворих І групи - 10,8±1,9 ммоль/л, ІІ групи - 10,4±2,1 ммоль/л, у ІІІ групі - 7,7±1,9 ммоль/л та у IV групі - 12,8±2,4 ммоль/л (р<0,05). За даними після лікування антиоксидантна активність середовищ організму знаходиться у стані активації. У хворих I, IV, ІІ та III груп відповідно активність глутатіон-пероксидази було збільшено в залежності від ступеня попередніх змін.

Резюмуючи вплив комплексного лікування з ВОЕФ на стан ВРО можна вказати на чіткі висновки відносно зрушень ПОЛ-АОС, а саме: а) мається прямо протилежна залежність ступеню тяжкості ГСП від обструкційного фактору, який сприяє підвищенню активності ПОЛ та зменшенню активності АОЗ; б) проведення лікування з включенням фізіотерапевтичного методу доставляння антибіотику (ВОЕФ) позитивно і достовірно (р<0,05) впливає на стан ПОЛ; в) у дослідних групах мається зменшення показників вмісту МДА та ДК еритроцитів крові та рівнів сеч на 14 добу від початку лікування (р<0,05); г) система глутатіону активується протягом лікування, що виглядає у збільшенні вмісту, як самого глутатіону, так і глутатіон-пероксідази в еритроцитах хворих на відміну від контролю; д) найбільшого впливу при застосуванні комплексного методу лікування з ВОЕФ, а також при традиційному лікуванні зазнає показник МДА еритроцитів, який зменшується на 57,8% та 18,0% відповідно (р<0,05); е) стан АОЗ за рівнями СОД та КТ у випадках лікування з ВОЕФ значно підвищується, відносно даних контролю, що вказує на можливий позитивний вплив нового методу на метаболічну ланку загального гомеостазу; ж) показники системи АОЗ - НАД та ФП ВРО у хворих основних груп мають позитивну динаміку, але при порівнянні з контролем та нормою не є статистично вірогідними (р>0,05) і не мають переконливих даних відносно цінності при їх ізольованій інтерпретації.

Динамічну нефросцинтіграфію проводили у 66 хворих. Протягом лікування було встановлено, що в І групі ефективний нирковий плазмоплин (ЕНП) збільшився на 18,5%, а клубочкова фільтрація (КФ) збільшилась на 30,2% (р<0,001). В ІІ групі аналогічні дані збільшувалися на 18,2% та 26,9%, від попередніх (р<0,001). У хворих ІІІ групи протягом лікування рівень ЕНП та КФ збільшувався на 30,7% та 41,0% (р<0,001). В IV групі на 14-у добу відбувалося підвищення ЕНП на 13,6%, а КФ - на 3,6% (р>0,05). В контролі показники ЕНП та КФ збільшувалися на 13,2% та 19% відповідно (р<0,05). Таким чином, аналізуючи дані лікування, можна відзначити більш швидку позитивну динаміку у хворих основних груп, на відміну від контролю, де показники статистично вірогідно (р<0,05-0,001) були кращими. Стан канальцевої реабсорбції (КР) на 14-у добу в усіх групах дорівнював норми (р<0,05). Протягом лікування з ВОЕФ на 14-у добу в І групі Тmax покращився в 1,5 рази, ТЅ в 1,4 рази (р<0,001), а Е20 ставав до норми (р<0,001). В ІІ групі динаміка лікування була аналогічною: Тmax зменшився в 1,5 рази, ТЅ - до норми, а Е20 сягав нижніх показників норми(р<0,001). В ІІІ групі Тmax зменшався в 2,8 рази, ТЅ покращився в 2,1 рази, а Е20 - в 2,8 рази (р<0,05). Виходячи з цього, динаміку лікування оригінальним методом у ІІІ групі можна вважати позитивною. В IV групі Тmax зменшився на 20,0%, ТЅ - був мало зміненим, а Е20 був також нижчим за норму, хоча і збільшився порівняно з вихідним у 1,2 рази (р<0,05). У контролі Тmax був на рівні 4,99±0,18 хв., ТЅ - 11,98±1,88 хв., а Е20 - 65,90±1,72 % (р<0,05). Плин ГСП у хворих контролю супроводжується меншою позитивною динамікою на відміну від груп, де до лікування додається ВОЕФ (р<0,05 - 0,001).

Аналіз результатів бактеріологічного дослідження сечі показав, що після проведеного лікування (3-й тиждень) в І групі частота виявлення E. coli з 35,7% зменшилася до 14,7%, St. epidermidis та мікст-асоціацій - з 14,3% до 7,1%, тобто вдвічі, а інші штами були відсутніми (р<0,05). Тотальної елімінації мікробного чинника з сечі було досягнуто в 71,1%, а в 28,9% флора в сечі оставалася. Щільність бактеріурії у грамнегативних штамів складала у середньому 103 КУО/1мл сечі, у грампозитивних 103 КУО/1мл сечі (р<0,05). В ІІ групі протягом лікування виявлялася E. coli в 16,8%; S. haemolyticus - 1,5%; S. epidermidis -7,4%; Staphylococcus aureus та Klebsiella pneumonie -3,7% та мікст-асоціації у 3,7% (р<0,05). Щільність бактеріурії у складала норму (р<0,05). Повної елімінації мікробного чинника з сечі було досягнуто в 63,5%, а у 36,5% флора в сечі була присутньою. В хворих ІІІ групи протягом лікування сеча була стерильною в 61,8%, в інших випадках малися: E.coli-18,0%; P. vulgaris-4,0%; P. mirabilis-4,0%; Acinetobacter-2%, Providencia-2%, Staph. aureus та Kl. pneumonie-1,5% та мікст-асоціації у 5,7% (р<0,05). Щільність бактеріурії в середньому була 103-5 КУО/1мл (р<0,05).

В IV групі сеча була стерильною в 60,9%. В інших випадках провідними штамами були: E. сoli- 10,0%; Kl. pneumonie-5,5%; P. vulgaris та Staph. aureus-4,3%; P. mirabilis-5,0%; Ps. aeruginosa-3% та мікст-асоціації у 7,0% з низькою антибіотикочутливістю (р<0,05). Щільність бактеріурії у грамнегативних штамів складала норму (р<0,05). Протягом лікування в контролі стерильна сеча була в 43,4%, а інфікована - в 56,6% - E. сoli-20%; Staph. aureus-8%; S. haemol. -2,0%; S. epiderm.-7,0%; Citrobacter-3,6%, мікст-асоціації - 11%. Щільність бактеріурії у грамнегативних штамів складала у середньому 105-6 КУО/1мл сечі (р<0,05), у грампозитивних 105 КУО/1мл сечі (р<0,05).

Таблиця 1 Співвідношення ефективності елімінації мікробних збудників