Дисфункція лівого шлуночка при токсичних ураженнях міокарда у поєднанні з ішемічною хворобою серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДИСФУНКЦІЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПРИ ТОКСИЧНИХ УРАЖЕННЯХ МІОКАРДА В ПОЄДНАННІ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

Спеціальність: Кардіологія

МЕДВЕДИК ЛІДІЯ ОРЕСТІВНА

Івано-Франківськ, 2006 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Показники захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ) в Україні є одними з найвищих в Європі. Вони зумовлюють більше половини всіх випадків смерті та третину причин інвалідності. За останні роки спостерігається значна тенденція до зростання цих показників серед населення (Коваленко В.М., 2005).

Усе більшого значення набуває проблема некоронарогенних хвороб серця, що зумовлено збільшенням їхньої розповсюдженості, особливо серед осіб працездатного віку. Незважаючи на це, група некоронарогенних захворювань серця до теперішнього часу залишається однією з найбільш складних і маловивчених у сучасній кардіології (Коваленко В.М., 2001). Серед цих захворювань важливе місце посідає токсична кардіоміопатія (ТКМП), зумовлена професійним впливом токсичних речовин - ксенобіотиків. За визначенням Д.В. Парка (1973), це - “чужорідні для нормальних метаболічних шляхів в організмі речовини й сполуки”.

Відомі численні клінічні та експериментальні дослідження, які переконливо доводять етіологічну роль токсичних речовин - ксенобіотиків у розвитку ТКМП (Капелько В.И., 1990, Рябенко Д.В., 2001, Амосова К.М., 2002, Трахтенберг И.М., 2003). Кардіовазотоксична дія притаманна важким металам (свинцю, кобальту, марганцю, кадмію), пестицидам, хлорорганічним та ртутьорганічним речовинам тощо. Найбільше їх впливу зазнають працівники шкідливих промислових виробництв. Доказами токсичного впливу ксенобіотиків на міокард є переважання серед пацієнтів із дилатаційною кардіоміопатію (ДКМП) осіб, які зазнавали професійно зумовленого впливу різних шкідливих речовин (Зербіно Д.Д., 1996, Амосова К.М., 2002). Однак, незважаючи на це, токсична кардіоміопатія залишається недостатньо вивченою проблемою. До теперішнього часу немає розроблених критеріїв клінічної діагностики. Внаслідок недостатньої уваги практичних лікарів до з'ясування професійного маршруту і наявності контакту з ксенобіотиками в анамнезі, цей діагноз рідко встановлюється в клінічній практиці. За останні роки з'явилися дослідження, які переконливо вказують на роль ксенобіотиків у розвитку ІХС (Лемкина С.М., 1995, Зербино Д.Д., 2002). Важливим і недостатньо вивченим залишається питання виникнення ІХС на фоні токсичного ураження міокарда, коли поряд з ішемічним має місце токсичне пошкодження міокарда некоронарогенного походження (Кияк Ю.Г., 2002). Саме тому, вивчення основних етіологічних чинників і патогенетичних механізмів, структурних змін у міокарді, особливостей клінічного перебігу, діагностики ТКМП та ІМ у пацієнтів, які зазнавали професійно зумовленого впливу ксенобіотиків, а також розробка профілактичних заходів мають важливе наукове й соціальне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему імунітету, зсідання крові і фібриноліз у хворих з гострими формами ішемічної хвороби серця працездатного віку” (№ державної реєстрації 0101U009230), аспірант Медведик Л.О. є співвиконавцем дослідження.

Мета.

Розкрити особливості клінічного перебігу, змін імунної реактивності, структурно-функціональних та патоморфологічних порушень міокарда при токсичній кардіоміопатії та її поєднанні з ГІМ.

Завдання дослідження:

1. Встановити вплив професійно-шкідливої роботи та інших факторів ризику на виникнення ТКМП та ГІМ;

2. З'ясувати особливості клінічного перебігу ТКМП та її поєднання з ГІМ;

3. Розкрити особливості структурних змін, ремоделювання та дисфункції міокарда ЛШ при ТКМП та при її поєднанні з ГІМ;

4. Вивчити зміни в імунній системі. З'ясувати ультраструктурні зміни моноцитів крові при токсичних ураженнях міокарда;

5. Показати зміни рівня важких металів у крові і показників ліпідного спектру у крові при токсичних ураженнях міокарда та їх поєднанні з ГІМ;

6. Розробити заходи з профілактики ТКМП в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах.

Об'єкт дослідження - хворі на ТКМП та ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах.

Предмет дослідження. Клініко-анамнестичні дані, структурні зміни і функціональні параметри міокарда, показники системи імунітету, ліпідного спектру, вміст важких металів у крові, ультраструктура моноцитів крові та міокарда.

Методи дослідження. Клінічні (анамнез, професійний маршрут, фактори ризику, клінічний перебіг, об'єктивне обстеження), біохімічні (ліпідний спектр крові, ГТП), імунологічні (субпопуляції лімфоцитів, циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), імуноглобуліни класів (Іg) А, М, G), функціональні (ЕКГ, ЕхоКГ), морфологічні (електронна мікроскопія моноцитів крові і міокарда), атомно-абсорбційна спектрофотометрія крові (визначення свинцю, марганцю, кадмію), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено етіологічну роль професійно зумовленого впливу ксенобіотиків у виникненні ТКМП. Виявлено потенціюючу дію деяких факторів ризику у розвитку ТКМП та її поєднанні з ІХС.

Уперше вивчено особливості перебігу ТКМП та її поєднання з ГІМ. Встановлено, що домінуючими в клінічній картині ТКМП є аритмії та ознаки серцевої недостатності. При поєднанні ТКМП з ГІМ перебіг характеризується атиповим больовим синдромом і великою частотою ускладнень.

Вивчено особливості структурних змін серця та ремоделювання міокарда при ТКМП та її поєднанні з ІХС. Показано, що вони полягають у дилатації камер серця, помірній гіпертрофії стінок, в основі яких лежать процеси клітинного ремоделювання. Уперше доведено, що в розвитку дисфункції ЛШ на ранніх стадіях у хворих на ТКМП суттєва роль належить розладам поздовжньої кінетики міокарда.

Встановлено, що порушення, які виникають в імунній системі при ТКМП та поєднанні її з ГІМ, характеризуються пригніченням клітинного імунітету, активацією гуморальної і кілерної ланок.

Виявлено, що при цьому виникає активація моноцитів з трансформацією в секретуючі моноцити/макрофаги.

Досліджено, що зі сторони показників ліпідного спектру при ТКМП та її поєднанні з ІХС мають місце нормальні або гранично допустимі значення.

З'ясовано, що у хворих на ТКМП і поєднанні її з ГІМ значно підвищений рівень важких металів (Cd, Pb, Mn) у крові.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено в практику критерії клінічної діагностики ТКМП. Виявлено особливості клінічного перебігу ГІМ у поєднанні з токсичним пошкодженням міокарда.

Особистий внесок здобувача. Автором підібрано і проаналізовано вітчизняні та закордонні літературні джерела з проблеми дослідження. Самостійно проведено підбір тематичних хворих, їх обстеження та лікування.

Дисертант здійснила статистичну обробку з інтерпретацією отриманих даних, самостійно провела аналіз та узагальнення результатів, оформила дисертацію, сформулювала висновки, практичні рекомендації, підготувала публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи представлені на науково-практичній конференції молодих вчених “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування” (Івано-Франківськ, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи наукових досліджень в морфології та патології” (Полтава, 2003), Х-му конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), Регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2005), Ювілейному VIII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), ІV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005). Апробація результатів дисертації відбулася 1 грудня 2005 року на засіданні кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 18 наукових праць, із них 6 статей - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 - у матеріалах конференцій, конгресів, з'їздів. Видано інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я “Профілактика виникнення і прогресування токсичних кардіоміопатій в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах” Київ, Укрмедпатентінформ. № 59-2005. Отримано деклараційний патент України на винахід “Пристрій для експрес-некропсії серця” (Україна 64293 А, 7 А61В10/00, 16.02.2004).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що нараховує 254 джерела кирилицею та 103 - латиною. Загальний обсяг дисертаційної роботи складає 163 сторінки основного тексту, включаючи 40 таблиць і 29 рисунків.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань було обстежено 121 хворого (111 чоловіків і 10 жінок), серед яких 43 пацієнтів із ТКМП (середній вік 47,23 ± 1,49 р.), 78 хворих на ГІМ, з яких 47 пацієнтів (середній вік 46,16 ± 0,77 р.) з ГІМ, працювали в професійно-шкідливих умовах і зазнавали впливу токсичних речовин - ксенобіотиків. Решта 31 хворий на ГІМ (середній вік 49,62 ± 1,07 р.), які не працювали в професійно-шкідливих умовах, склали групу порівняння. Пацієнти в 2002-2005 рр. перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному та інфарктному відділеннях міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, яка є клінічною базою кафедри сімейної медицини ЛНМУ імені Данила Галицького. До групи контролю увійшло 26 практично здорових осіб, які не мали професійного контакту зі шкідливими чинниками. Проведено ретроспективний аналіз 91 протоколу патологоанатомічних досліджень померлих від ДКМП, ультраструктурне дослідження моноцитів крові 14 пацієнтів і міокарда 5 хворих.

Діагноз токсичної кардіоміопатії встановлювали на основі комплексного аналізу професійного маршруту, клінічних симптомів, електрокардіографічних, рентгенологічних та ехокардіографічних методів обстежень, згідно класифікації некоронарогенних захворювань міокарда, затвердженій на VI Національному Конгресі кардіологів України (2000). До групи ввійшло 43 пацієнтів, які в процесі трудової діяльності тривалий час зазнавали токсичного впливу ксенобіотиків і мали ознаки ураження міокарда. До групи не включали хворих з вродженими й набутими вадами серця, середньою та важкою АГ (АТ > 160/100 мм. рт. ст.), клінічними ознаками ІХС, системними захворюваннями сполучної тканини, перикардитами та легеневою гіпертензією.

Діагноз інфаркту міокарда встановлювали за рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ (1976) на основі аналізу клінічних симптомів, визначення активності ферментів плазми крові, електрокардіографічних та ехокардіографічних методів обстежень, згідно з класифікацією ІХС, затвердженою на VI Національному Конгресі кардіологів України (2000). У дослідження не включали пацієнтів із повторним ІМ, серцевою недостатністю (СН) ІV функціонального класу (ФК) (NYHA), супутньою патологією інфекційного або запального характеру, важким цукровим діабетом, нирковою та печінковою недостатністю, легеневим серцем, онкологічними та системними захворюваннями сполучної тканини. Проведено ретроспективний аналіз 91 протоколу патологоанатомічних досліджень померлих від ДКМП. До них увійшли 52 протоколи за матеріалами Львівського обласного патологоанатомічного бюро (1980-2003 рр.) і 39 протоколів за даними патологоанатомічного відділення лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова (1988-2003 рр.). Серед померлих було 72 чоловіків і 19 жінок віком від 21 до 74 років (середній вік 50,0 ± 8,80 років). З'ясовували професію померлих, аналізували відомості про фактори ризику ССЗ, характер перебігу захворювання, результати макроскопічного і патогістологічного дослідження міокарда і вінцевих артерій.

В усіх пацієнтів проводили детальне вивчення професійного маршруту, виявляли можливі фактори ризику ССЗ, вивчали особливості скарг, анамнестичних даних, проводили об'єктивне обстеження. Здійснювали комплекс лабораторно-інструментальних методів дослідження за загагальноприйнятими методиками.

Проводили експрес-некропсію міокарда для ультраструктурного дослідження. Підготовку зразків здійснювали за методикою Б. Уіклі (1975).

Стан системи імунітету вивчали на основі визначення абсолютної кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій, методом непрямої імунофлюоресценції з використанням антитіл до лейкоцитарних антигенів CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD16+. Концентрацію сироваткових Іg A, M, G визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini (1965).

Рівень ЦІК у сироватці крові визначали методом преципітації середньо-молекулярних імунних комплексів поліетилен-гліколем (М 6000 Д).

Ліпідний спектр крові оцінювали за рівнем загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів високої, низької, дуже низької густини (Титов В.И., 1978) і тригліцеридів (ТГ) (Fletcher M.J., 1968).

Рівень важких металів (Pb, Cd, Mn) у крові визначали методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії. Підготовку проб крові до аналізу проводили за методикою E. Bergman, (1980).

Електрокардіографічне дослідження проводили на трьохканальному електрокардіографі CARDIOMAX FX326U.

Ехокардіографію проводили на ультразвукових діагностичних апаратах Acuson 128XP 10C (США) і SIEMENS SONOLINE SL-1. Визначали: кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний розміри (КДР, КСР, см.), товщину задньої стінки лівого шлуночка (ЗС ЛШ, см.) та міжшлуночкової перетинки (МШП, см.), розмір лівого передсердя (ЛП, см.) і правого шлуночка (ПШ, см.). Вираховували: кінцево-діастолічний та кінцево-систолічний об'єми ЛШ (КДО, КСО, мл.), фракцію викиду ЛШ (ФВ,%), масу міокарда ЛШ (ММЛШ, г), індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ, г/м2), відносну товщину стінки ЛШ (ВТС), індекс відносної товщини стінок (ІВТС), співвідношення (КДО ЛШ/ММЛШ). За величиною ІММЛШ і ВТС визначали типи геометрії ЛШ. Виділяли: концентричну гіпертрофію, ексцентричну гіпертрофію, концентричне ремоделювання, нормальну геометрію ЛШ, а також дилатаційний тип. Поздовжню функцію міокарда у хворих на ТКМП оцінювали методом тканинної імпульсної доплерометрії (ТІД). Визначали швидкісні параметри: систолічну хвилю Sm (см/с), ранньодіастолічну Еm і пізньодіастолічну Аm (см/c) хвилі, та часові інтервали: ізоволюметричне скорочення і розслаблення (IVCTm і IVRTm, мсек.), час систолічної фази викиду CTm (мсек.), час сповільнення ранньодіастолічної швидкості DTEm (сек.). Досліджували ультраструктуру моноцитів венозної крові за методикою З. Баркаган (1999). Ультраструктурні дослідження здійснювали на електронному мікроскопі УЕМВ-100-Л при збільшенні 3000-5500 разів.

Статистичну обробку результатів проводили з обрахуванням середнього арифметичного і середнього квадратичного відхилення (M ± m). Розраховували достовірність відмінності за t-критерієм Стюдента. Здійснювали параметричну кореляцію з визначенням лінійного коефіцієнта кореляції Пірсона (r).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз професійного маршруту пацієнтів основних груп показав, що серед них найбільше було робітників, які працювали з органічними хімічними речовинами (малярів, працівників хімічного, лакофарбового заводів, столярів та ін.) - 25 (27,5%). Робітників, зайнятих обробкою металів (токарів, слюсарів, шліфувальників, фрезерувальників та ін.), було 17 (18,7%). Крім цього, серед пацієнтів були зварювальники і водії автотранспорту - по 15 (16,5%), а також робітники з обробки шкіри та ремонту взуття (кушніри, шевці) і паяльщики - по 9 (9,9%). Стаж роботи в професійно-шкідливих умовах складав від 3 до 30 років. Поряд зі шкідливим впливом токсичних речовин, більшість робітників працювали в умовах несприятливого виробничого середовища: висока температура повітря, погана вентиляція, нервово-емоційне напруження та ін.

Поділ пацієнтів із ТКМП на професійні категорії виявив особливості щодо тривалості їх стажу роботи в професійно-шкідливих умовах і віку. Найменшими вони були в осіб, професії яких пов'язані з впливом органічних хімічних речовин (лаки, фарби, розчинники, барвники, ацетон та ін.). Подібна тенденція спостерігалася і у хворих на ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах. На нашу думку, це свідчить про більшу агресивність вказаних чинників порівняно з іншими, що зумовлює розвиток захворювання в більш молодому віці і при меншому стажі роботи.

Клінічна картина ТКМП характеризувалася порушеннями ритму й провідності та симптомами хронічної СН. Слід зазначити, що саме аритмії найчастіше (86,0%) виявляли у хворих на ТКМП. Серед них переважали: фібриляція передсердь (55,8%), шлуночкова екстрасистолія (18,6%) і тріпотіння передсердь (7,0%). У значній частині випадків аритмії були першим проявом захворювання, згодом до них приєднувалися ознаки СН. Поряд з аритміями, виявлено порушення провідності у вигляді внутрішньошлуночкових та атріовентрикулярних блокад І ст. Серцева недостатність у більшості хворих із самого початку мала бівентрикулярний характер. Проведений аналіз факторів ризику показав, що у хворих на ТКМП, поряд із впливом ксенобіотиків, найбільш частими факторами ризику були куріння (74,4%) і надмірне вживання алкоголю (25,6%). Рідше виявляли такі чинники, як АГ (м'яка форма) (18,6%), сімейна схильність до ССЗ (16,3%), ожиріння І-ІІ ст. (7,0%) та гіперліпідемія (4,7%). Необхідно зазначити, що алкоголь є чинником токсичного пошкодження міокарда, а куріння додатковим джерелом надходження ксенобіотиків в організм. Це дає підстави стверджувати, що професійно зумовлений вплив ксенобіотиків на міокард, у деяких випадках потенційований вживанням алкоголю, у поєднанні з курінням, є етіологічним чинником виникнення ТКМП.

Останнє підтверджують результати проведеного нами аналізу патологоанатомічних досліджень померлих від ДКМП, серед яких переважали особи, які в процесі трудової діяльності працювали в професійно-шкідливих умовах і зазнавали впливу ксенобіотиків (73,9%).

Вивчення імунологічних показників у хворих на ТКМП виявило Т-клітинний імунодефіцит. Зниження CD3+ відбувалося переважно за рахунок CD4+, а також помірного зниження CD8+. Це супроводжувалося активацією натуральних кілерів, абсолютні і відносні значення яких були достовірно підвищеними. Збільшення відсоткової частки CD19+ (Р < 0,05), рівня ЦІК (Р < 0,001), ІgМ та G, вказувало на активацію гуморального імунітету.

Дослідження ліпідного спектру у хворих на ТКМП показав, що рівень ЗХ (0,13 м. моль/л) був нижчим від значень у практично здорових осіб (Р < 0,05). Нижчими від контролю були також показники ХС ЛПВГ і ХС ЛПНГ (Р < 0,05). Рівень ХС ЛПДНГ, ТГ і коефіцієнта атерогенності не відрізнялися від контрольних значень. У цих хворих спостерігалося значне підвищення ГТП.

Електрокардіографічні зміни у пацієнтів з ТКМП характеризувалися зниженням вольтажу зубців (51,2%), відхиленням електричної осі серця вліво (65,1%) та ознаками гіпертрофії ЛШ (58,1%). Частою ЕКГ-ознакою ТКМП була відсутність приросту амплітуди зубця R у відведеннях V1-V3. Поряд з аритміями і блокадами, у значної частини обстежених (46,5%) спостерігали порушення процесів реполяризації.

Структурні зміни в міокарді при ТКМП проявлялися розширенням камер серця. Дилатація ЛШ виявлена у 84,6% осіб, ЛП - у 73,2% хворих, ПШ - у 63,4% обстежених. Дилатація всіх камер серця спостерігалася в 56,1% пацієнтів. Виявлено помірну гіпертрофію стінок ЛШ. Товщина ЗС ЛШ коливалася від 0,8 до 1,3 см. (у середньому - 0,03 см.), що перевищувало контрольні показники (P < 0,05).

Значно збільшеними були КДО й КСО ЛШ, які склали у середньому 9,40 мл. і 11,24 мл. відповідно (Р < 0,001). Ці зміни супроводжувалися зменшенням ФВ ЛШ (2,47%) (Р < 0,001). Наявність відносної недостатності мітрального клапана з регургітацією 2-3 (+), яку виявлено в 51,2% пацієнтів, значно обтяжувала гемодинамічні порушення.

Розподіл хворих на ТКМП за типами геометрії ЛШ показав, що у більшості пацієнтів спостерігався дилатаційний тип ремоделювання (69,8%), у 18,6% - була нормальна геометрія ЛШ, у 11,6% - ексцентрична гіпертрофія.

Дилатаційне ремоделювання характеризувалося вираженим збільшенням камер серця. При нормальній товщині МШП і потовщенні ЗС ЛШ (Р < 0,01), ВТС та ІВТС ЛШ були меншими від контролю (Р < 0,001). Збільшеною (Р < 0,001) була ММЛШ. Співвідношення КДО/ММЛШ перевищувало контроль (Р < 0,05), що вказує на переважання дилатації над гіпертрофією і свідчить про дизадаптивне ремоделювання.

При ексцентричному ремоделюванні ЛШ спостерігалося збільшення камер серця, ММЛШ (Р < 0,01), однак ступінь вираженості цих змін був меншим, ніж при дилатаційному типі. Спостерігалося потовщення ЗС ЛШ (Р < 0,05). МШП, ВТС, ІВТС та КДО ЛШ/ММЛШ у цих хворих практично не відрізнялися від контролю. Це свідчить про те, що товщина стінок ЛШ здатна компенсувати збільшення його об'єму.

При цих двох типах геометрії відмічено збільшення розмірів ПШ, що вказує на те, що ремоделювання є бівентрикулярним процесом, в основі якого лежить токсичне ураження кардіоміоцитів обох шлуночків.

При нормальному типі геометрії КДР і КСР ЛШ не перевищували допустимих меж норми, однак достовірно відрізнялися від контролю. При незміненій товщині ЗС ЛШ і МШП спостерігалося помірне збільшення ММЛШ (Р < 0,01). Співвідношення КДО/ММЛШ не перевищувало контролю. На нашу думку, ці зміни вказують на те, що при нормальній геометрії ЛШ виникають початкові ознаки ремоделювання, які проявляються помірним збільшенням КДР і ММЛШ. На цьому етапі вказані відхилення мають компенсаторний характер.

Зміни, які відмічено при нормальному типі геометрії, при прогресуванні захворювання, ймовірно, передують подальшому формуванню ексцентричної гіпертрофії та дилатаційного ремоделювання ЛШ.

У хворих на ТКМП з синусовим ритмом з допомогою трансмітральної доплерометрії виявлено діастолічну дисфункцію. У 27,8% пацієнтів виявлено І тип (порушення розслаблення), у 22,2% - ІІ тип (“псевдонормальний”), ІІІ тип (рестриктивний) - 50,0% обстежених.

При проведенні ТІД спостерігалося зниження систолічних параметрів кінетики міокарда, які характеризують поздовжню скоротливість ЛШ: швидкість систолічного руху Sm, тривалість систолічної фази скорочення CTm (Р < 0,001).

Відмічено помірне збільшення тривалості ізоволюметричного періоду скорочення IVCTm. Розлади скоротливості супроводжувалися порушенням розслаблення поздовжніх волокон міокарда, про це свідчила достовірна відмінність ранньодіастолічної швидкості Еm, часу сповільнення ранньодіастолічної швидкості DTEm та ізоволюметричного періоду розслаблення IVRTm, порівняно з контролем. Показники діастолічної дисфункції ЛШ, визначені методом трансмітральної допплерометріїї та ТІД, корелювали між собою. Тісні кореляційні зв'язки між систолічними параметрами та показниками діастолічної функції ЛШ є підтвердженням того факту, що погіршення скоротливої здатності міокарда супроводжується діастолічними розладами ЛШ.

Для детальнішого вивчення структурних змін у серці було проаналізовано результати патологоанатомічних досліджень серця померлих від ДКМП токсичного генезу. При цьому виявлено виражену дилатацію камер серця. У більшості померлих (75,7%) спостерігалася гіпертрофія стінок, яка виникала за відсутності АГ в анамнезі. Основною причиною смерті хворих на ДКМП токсичного генезу переважно були тромбоемболічні ускладнення. Патогістологічні зміни кардіоміоцитів (КМЦ) проявлялися дистрофією, фрагментацією, некрозом одних кардіоміоцитів і нерівномірною гіпертрофією інших.

В інтерстицію та периваскулярних зонах спостерігався набряк, лімфо-гістіоцитарна інфільтрація, вогнища фіброзу. Вказані патогістологічні зміни лежать в основі клітинного ремоделювання міокарда, виникнення дилатації камер серця і гіпертрофії його стінок. Ураження коронарних артерій у переважної більшості померлих не було знайдено, однак у частини осіб спостерігалася проліферація інтими і гіперплазія м'язового шару вінцевих артерій та поодинокі фіброзні бляшки, які суттєво не звужували просвіту.

Дослідження концентрації важких металів (Cd, Pb, Mn) у крові хворих на ТКМП виявило їх значне підвищення, порівняно з контролем. Вміст свинцю в 6 разів перевищував контрольні показники (Р < 0,01). Рівень марганцю в 3,5 рази перевищував контроль (Р < 0,05). Вміст кадмію більше, ніж у 5 разів був більшим від показників практично здорових осіб.

У клінічному перебігу ІМ у хворих, які працювали в професійно-шкідливих умовах, у значній частині випадків (48,9%) спостерігався атиповий початок, який характеризувався нетиповим характером та локалізацією болю або ж відсутністю ангінозного синдрому. У переважної більшості хворих передінфарктна стенокардія була відсутньою (74,5%). Звертає увагу більша частота ускладнень, зокрема порушень ритму (42,6%). У групі порівняння їх виявляли майже вдвічі рідше (22,6%). У 51,1% хворих основної групи гострий коронарний синдром ускладнився лівошлуночковою недостатністю ІІ-ІІІ ст. (за T. Killip, 1969), у 8,5% - кардіогенним шоком. Частіше, ніж у групі порівняння, розвивалася гостра аневризма ЛШ (10,6%). Серед хворих, професії яких не були пов'язані зі шкідливими чинниками, частіше (83,9%) спостерігали типовий початок ІМ, рідше виникали ускладнення. За даними клінічного спостереження, у більшості пацієнтів, як основної групи, так і групи порівняння (78,0% і 72,0%) ІМ був першим проявом ІХС. Більша частота ускладнень у гострому періоді ІМ у хворих, які працювали в професійно-шкідливих умовах, на нашу думку, зумовлена токсичним ураженням кардіоміоцитів, що існувало на момент виникнення ІМ і було спричинене впливом ксенобіотиків.

Серед факторів ризику в цих хворих, поряд з професійними чинниками, у переважної більшості (80,8%) мало місце куріння. Значна частина обстежених регулярно вживали алкоголь (34,0%). Серед інших факторів спостерігалася гіперліпідемія - (38,3%), супутня АГ (31,9%), спадкова схильність до ССЗ (29,8%). У невеликої кількості хворих (6,4%) виявлено ожиріння І-ІІ ст. і цукровий діабет 2 типу (вперше виявлений). У 10,6% не вдалося виявити жодного із загальновідомих факторів ризику. У групі порівняння (хворі на ІМ, які не працювали в професійно-шкідливих умовах) значно частіше виявляли гіперліпідемію (60,0%), обтяжений спадковий анамнез (51,6%), у більшої частини пацієнтів спостерігалася АГ (41,9%) і ожиріння І-ІІ ст. (22,6%). На відміну від основної групи, ці хворі рідше (16,1%) зловживали алкоголем.

Таким чином, аналіз факторів ризику показує, що в більшості хворих на ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах, спостерігалася менша поширеність таких факторів ризику як дисліпідемія, АГ, ожиріння, а в частині випадків їх - відсутність. Серед пацієнтів з ГІМ, професії яких не пов'язані з впливом ксенобіотиків, навпаки, поширеність вказаних факторів ризику була значно більшою. Отже, у хворих на ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах, важливим етіологічним фактором у виникненні ІМ є вплив ксенобіотиків, внаслідок професійного контакту.

Дослідження імунного статусу у хворих на ГІМ проводили в динаміці на 1-шу і 14-ту добу захворювання. Результати показали, що у хворих на ІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах, спостерігалися зміни з боку як клітинної, так і гуморальної ланок. У 1-шу добу ГІМ виявлено помірне пригнічення Т-клітинного імунітету, за рахунок зниження кількості хелперів і цитотоксичних лімфоцитів. У динаміці вони зростали. Найбільш виражене пригнічення CD3+ у 1-шу добу захворювання виявлено в хворих на Q-ІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах. На 14 добу ГІМ абсолютна кількість лімфоцитів зростала, але не досягала контрольних показників. Поряд з цим, виявлено підвищення рівня CD19+, який достовірно зростав на 14-ту добу захворювання. Найбільш виражене збільшення їх кількості в динаміці спостерігалося при Q-ІМ. При ІМ без зубця Q рівень CD19+ знижувався. Збільшення кількості CD16+ у 1-шу добу, рівень яких утримувався високим на 14-ту добу, відмічено у хворих з Q-ІМ і при ІМ без зубця Q. Підвищеним у 1-шу добу захворювання був рівень ЦІК, який значно зростав у динаміці. У всіх хворих спостерігалася дисімуноглобулінемія, яка проявлялася підвищенням IgA та IgМ. На 14-ту добу відмічено тенденцію до збільшення IgА та IgG. Вміст IgМ утримувався на високому рівні. На відміну від основної групи, у хворих на ІМ, які не працювали в професійно-шкідливих умовах, спостерігалося менш виражене зниження Т-лімфоцитів, яке відбувалося за рахунок CD8+. Рівень CD4+ практично не відрізнявся від контролю. Не було виявлено змін у 1-шу добу захворювання з боку CD19+, їх зростання в динаміці було менш вираженим, ніж в основній групі. Рівень ЦІК достовірно не відрізнявся від показників контрольної групи.

У хворих на ГІМ, перебіг якого супроводжувався ускладненнями, виявлено в 1-шу добу лімфоцитопенію, зниження CD3+ за рахунок CD4+ і CD8+, зменшення CD19+ і CD16+. Найбільш вираженими ці зміни були у хворих, які працювали в професійно-шкідливих умовах. У динаміці рівень CD3+ нормалізувався за рахунок підвищення CD8+, зростала кількість CD19+. При ультраструктурному дослідженні моноцитів крові хворих, які працювали в професійно-шкідливих умовах, виявлено моноцити, плазмолема яких утворювала псевдоподії, цитоплазма містила велику кількість цитогранул, мікроміхурців, вакуолей, багато первинних і вторинних лізосом. Спостерігалися включення фагоцитованого матеріалу. Вказані особливості свідчили про активацію цих клітин і трансформацію в макрофаги. Збільшення кількості лізосом і цитогранул вказує на інтенсивний синтез ферментів і цитокінів. Наявність цитоплазматичних виступів і псевдоподій, включень фагоцитованого матеріалу свідчить про їх високу фагоцитарну активність. Також виявлено гігантські двоядерні моноцити/макрофаги, утворені злиттям двох клітин, поява яких може бути спричинена необхідністю фагоцитувати антигени великих розмірів. Одночасно спостерігалися дегенеративні форми моноцитів/макрофагів, в яких спостерігався набряк цитоплазми, лізис органел, ядра були зморщеними, контури зубчаті. Присутність у крові дегенеративних моноцитів/макрофагів, могло бути наслідком безпосереднього впливу ксенобіотиків, а також дефіциту гідролітичних ферментів у лізосомах, що може виникати при інактивації фагоцитованого матеріалу, є причиною порушення функції і загибелі фагоцита. Активація моноцитів/макрофагів і секреція ними інтерлейкінів відіграє важливу роль у патогенезі ТКМП.

Аналіз ліпідного спектру у хворих на ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах, показав, що рівень ЗХ перевищував показники практично здорових осіб (Р < 0,05).

Поряд з цим, у групі хворих на ІМ, які не працювали в професійно-шкідливих умовах цей показник був ще більшим і перевищував значення основної групи (Р < 0,01) і контролю (Р < 0,001). Величина ХС ЛПВГ була нижчою від показників контролю (Р < 0,001), рівень ХС ЛПНГ і ХС ЛПДНГ перевищував контрольні значення (Р < 0,01).

Серед хворих групи порівняння, зміни цих показників були достовірно вищими від показників основної групи і контролю. Рівень ТГ у хворих на ІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах, перевищував показники практично здорових осіб (Р < 0,01).

Високим цей показник був і у хворих, які не працювали у професійно-шкідливих умовах, його значення перевищувало контроль (Р < 0,05) і параметри хворих основної групи (Р < 0,05).

Згідно класифікації рівнів ЗХ, ХС ЛПНГ, ХС ЛПВГ і ТГ відмічено, що у 48,94% хворих на ІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах, рівень ЗХ був оптимальним. На відміну від них, у групі порівняння майже в половини пацієнтів (45,16%) були високі значення ЗХ. Рівень ХС ЛПНГ у пацієнтів основної групи переважно був оптимальним - (29,78%) і близьким до оптимального - (21,28%). У хворих групи порівняння спостерігалися гранично підвищені (25,81%) і високі (25,81%) показники ЛПНГ. Рівень ТГ в 53,19% пацієнтів основної групи не перевищував нормальні значення. У групі порівняння по третині обстежених (35,48%) припадали на гранично підвищений і високий рівні ТГ. Спостерігалося значне підвищення рівня ГТП у хворих, які працювали в професійно-шкідливих умовах.

На ЕКГ у більшості обстежених пацієнтів з ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах, поряд із вогнищевою симптоматикою, відмічено зниження вольтажу зубців - 36,2% осіб, ознаки гіпертрофії лівого (25,5%) і правого (2,1%) шлуночків. Спостерігалися шлуночкова екстрасистолія (19,1%), фібриляція передсердь (10,6%), шлуночкова пароксизмальна тахікардія (4,3%), блокади правої і лівої ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярні блокади І та ІІ ступеня.

Зміни структурних параметрів серця при ГІМ у значній мірі залежать від глибини ураження і поширення ішемічно-некротичного вогнища. Розподіл за типом ГІМ показав, що найбільш виражені зміни спостерігалися серед хворих на Q-ІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах. Зокрема, КДР, КДО ЛШ, ЛП у цих пацієнтів достовірно перевищували показники контролю і хворих групи порівняння з аналогічним типом інфаркту. Ознаки систолічної дисфункції, що проявлялися збільшенням КСР, КСО ЛШ і зниженням ФВ ЛШ, були теж більше вираженими серед хворих на ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах (P < 0,01). У групі хворих на ГІМ без зубця Q, які працювали в професійно-шкідливих умовах, зміни ЕхоКГ параметрів і ознаки систолічної дисфункції були виражені значно більше, ніж у хворих групи порівняння з аналогічним типом ІМ.

Розподіл пацієнтів основної групи за типами геометрії ЛШ показав, що в більшості з них спостерігалася ексцентрична гіпертрофія - 29,8% і нормальна геометрія ЛШ - 27,0%. У 23,4% виявлено дилатаційний тип ремоделювання. Концентрична гіпертрофія спостерігалася в 10,6% осіб, а концентричне ремоделювання - у 6,3% пацієнтів.

Концентрична гіпертрофія характеризувалася вираженою гіпертрофією стінок ЛШ, про що свідчили збільшення ЗС ЛШ і МШП, ВТС та ІВТС, а також ММЛШ порівняно з контролем (Р < 0,001). На значну гіпертрофію вказувало зниження співвідношення КДО/ММЛШ (Р < 0,001).При ексцентричній гіпертрофії відмічено помірне збільшення камер серця і товщини його стінок (Р < 0,01), а також ІВТС, ММЛШ (Р < 0,001) порівняно з групою контролю.

Структурні і гемодинамічні показники при концентричному ремоде-люванні характеризувалися гіпертрофією стінок серця, на це вказувало потовщення ЗС ЛШ і МШП (Р < 0,01), збільшення ВТС, ІВТС (Р < 0,001), зниження КДО/ММЛШ (Р < 0,001). Поряд з цим, ММЛШ та були змінені незначно. При дилатаційному типі ремоделювання спостерігалося значне збільшення (Р < 0,001) розмірів камер серця, ММЛШ, при незміненій товщині ЗС ЛШ і МШП. Відмічено помірне переважання дилатації над гіпертрофією (збільшення КДО/ММЛШ). У більшості хворих цієї групи діагностовано СН ІІІ ФК (NYHA), також відмічено велику частоту ускладнень. Нормальна геометрія ЛШ характеризувалася незміненими розмірами камер серця, однак при цьому виявлено збільшення КСР і КСО ЛШ (Р < 0,05). У хворих із цим типом геометрії спостерігалися ознаки СН І і ІІ ФК (NYHA). Значний вплив на процеси ремоделювання міокарда здійснює АГ. Розподіл хворих за типами геометрії ЛШ показав, що АГ асоціювалася переважно з концентричною гіпертрофією і концентричним ремоделюванням ЛШ і значно рідше - з ексцентричною гіпертрофією.

У групі хворих на ГІМ, які не працювали в професійно-шкідливих умовах більшість обстежених (48,4%) мали нормальну геометрію ЛШ.

У 25,8% виявлено ексцентричну гіпертрофію. Концентрична гіпертрофія і концентричне ремоделювання спостерігалися в 12,9% пацієнтів. Ознак дилатаційного ремоделювання в даній групі виявлено не було.

Ультраструктурне дослідження міокарда померлих від ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах, виявило ураження КМЦ, які проявлялися жировим переродженням, нерівномірною гіпертрофією міофібрил, появою дрібних, дегенеративно змінених мітохондрій. Ці зміни свідчать про апоптоз КМЦ. Спостерігалися зміни з боку ендотелію мікроциркуляторного русла та генералізоване потовщення інтими, медії та адвентиції у більш крупних судинах.

У хворих на ІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах, виявлено значне підвищення рівня важких металів (Cd, Pb, Mn) у крові. Кадмій перевищував контрольні показники і дані групи порівняння в 7 разів (Р < 0,05). Збільшеним був рівень свинцю, що відрізнялося від групи порівняння (Р < 0,01) і більше, ніж у 3 рази перевищувало контроль (Р < 0,05). Вміст марганцю перевищував контроль у 4 рази (Р < 0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішене актуальне завдання кардіології - вивчення професійно зумовленого впливу ксенобіотиків на виникнення ТКМП і її поєднання з ГІМ, розкрито особливості клінічного перебігу, змін імунної реактивності, структурно-функціональні та патоморфологічні особливості розвитку даної патології:

1. Професійно зумовлений вплив ксенобіотиків є важливим чинником виникнення ТКМП та ГІМ. Потенціюючий вплив на розвиток даного захворювання має куріння як додаткове джерело надходження ксенобіотиків в організм і надмірне вживання алкоголю як чинник токсичного пошкодження міокарда;

2. Клінічна картина ТКМП характеризується аритмічним синдромом і серцевою недостатністю. Діагностика ТКМП базується на підставі анамнестичних даних щодо праці в професійно-шкідливих умовах та ознак ураження міокарда, які не зумовлені найбільш поширеними серцево-судинними захворюваннями (ІХС, міокардит, вади серця та ін.). Перебіг ГІМ на фоні токсичного ураження міокарда супроводжується атиповим ангінозним синдромом, великою частотою ускладнень, серед яких - аритмії, лівошлуночкова недостатність ІІ-ІV ст. (за T. Killip, 1969), гостра аневризма ЛШ;

3. Для ТКМП характерною є дилатація камер серця, помірна гіпертрофія стінок ЛШ, виникнення систолічної, діастолічної дисфункції та дезадаптивного ремоделювання ЛШ. У розвитку дисфункції при цій патології на ранніх стадіях важливу роль відіграє порушення поздовжньої скоротливості міокарда. Структурні зміни ЛШ у хворих на ГІМ у поєднанні з токсичним пошкодженням характеризуються збільшенням товщини його стінок на фоні помірної дилатації камер серця з розвитком систолічної дисфункції. У значної частини пацієнтів спостерігався дилатаційний тип геометрії ЛШ, який характеризувався ознаками дизадаптації. Ці зміни пов'язані не лише з ішемічно-некротичними змінами, але й з пошкодженням міокарда некоронарогенного походження, зумовленого токсичним впливом ксенобіотиків. Одним з механізмів розвитку ТКМП є ліпоапоптоз КМЦ;

4. Зміни в імунній системі при ТКМП і при її поєднанні з ГІМ проявляються пригніченням клітинного імунітету, активацією гуморальної і кілерної ланок. Спостерігається активація моноцитів, трансформація їх у макрофаги з появою ультраструктурних змін, які свідчили про їх високу фагоцитарну і секреторну активність;

5. У хворих на ТКМП і при поєднанні її з ІХС, які працювали в професійно-шкідливих умовах, виявлено значне підвищення рівня важких металів (Cd, Pb, Mn) у крові, які в декілька разів перевищували контрольні показники. При поєднанні ГІМ з токсичним ураженням міокарда в більшості пацієнтів виявлено нормальні або гранично допустимі значення показників ліпідного спектру; токсичний кардіоміопатія інфаркт

6. Для попередження розвитку ТКМП до роботи у професійно-шкідливих умовах, слід не допускати осіб, які мають ураження ССЗ. До групи підвищеного ризику розвитку ТКМП слід включити осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах, курять і зловживають алкоголем (оскільки вказані фактори підвищують чутливість міокарда до токсичного впливу промислових ксенобіотиків).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вплив професійних шкідливостей на зміни імунного статусу у хворих на гострий інфаркт міокарда / Заремба Є.Х., Кияк Ю.Г., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А., Топілко О.Ю, Левчук Н.А., Копчак Л.М., Медведик Л.О., Молчко О.Ю. // Практична медицина. - 2004. - Т. Х, №3. - С. 41-43.

2. Медведик Л.О., Соломенчук Т.М., Кузик П.В. Дилатаційна кардіоміопатія токсичного генезу: клініко-морфологічні паралелі // Український медичний часопис. - 2005. - №2. - С. 52-55.

3. Медведик Л.О., Кияк Ю.Г., Іванів Ю.А. Тканинні доплерографічні показники функції міокарда у хворих на токсичну кардіоміопатію // Український медичний часопис. - 2005. - №4. - С. 61-65.

4. Медведик Л.О. Зміни імунного статусу у хворих на токсичну кардіоміопатію // Практична медицина. - 2005. - Т. ХІ, №2. - С. 9-12.

5. Медведик Л.О. Особливості клінічного перебігу і діагностики токсичних кардіоміопатій // Український медичний альманах. - 2005. - Т.8, №5. - С. 102-104.

6. Деклараційний патент України 64293 А А61В10/00. Пристрій для експрес-некропсії серця / Кияк Ю.Г., Соломенчук Т.М., Чнгрян Г.В., Скибчик В.А., Медведик Л.О. №2003043917 Бюл. П.В. №2. 16.02.2004.

7. Соломенчук Т.М., Врублевська Т.Я., Медведик Л.О. Методи визначення важких металів у плазмі крові хворих на ішемічну хворобу серця // Вісник проблем біології і медицини. - 2003. - Вип. 3. - С. 59-59.

8. Профілактика виникнення і прогресування токсичних кардіоміопатій в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах / Ю.Г. Кияк, Є.Х. Заремба, Л.О. Медведик, Т.М. Соломенчук // Інформаційний лист про нововведення в систему охорони здоров'я, Київ, Укрмедпатентінформ. - 2005. - №59.

9. Соломенчук Т.М., Медведик Л.О., Жуковський Я.З. Вплив ксенобіотиків на патогенез ІХС та розвиток токсичних кардіоміопатій // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених із міжнародною участю. - Івано-Франківськ, 2003. - С. 32-34.

10. Моноцитарно-макрофагальная концепция развития ишемической болезни сердца и токсических кардиомиопатий под влиянием ксенобиотиков / Ю.Г. Кияк, Т.Н. Соломенчук, Л.О. Медведик, Я.З. Жуковский // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ “Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии”. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 125-126.

11. Medvedyk L.O., Solomenchuk T.M. Influence of hazardous occupations on the development of toxic cardiomyopathy // European Journal of Heart Failure, Supplements. Abstracts of Heart Failure 2004 Meeting - ELSEVIER. - Wroclaw, Poland, 2004. - P. 92.

13. Кияк Ю.Г., Медведик Л.О. Професійно-шкідлива праця, як фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця та токсичних кардіоміопатій // Х Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповідей. - Чернівці, Київ, Чикаго, 2004. - С. 216.

14. Апоптоз кардіоміоцитів при гострому інфаркті міокарда / Ю.Г. Кияк, Г.В. Чнгрян Л.О. Медведик, О.Н. Войціховська // Х Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповідей. - Чернівці, Київ, Чикаго, 2004. - С. 216-217.

Размещено на Allbest.ru