Особливості рівня прозапальних цитокінів, жирнокислотного, енергетичного обмінів та клітинної проникності у хворих на ішемічну хворобу серця (стабільну стенокардію напруги)

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) залишається провідною медико-соціальною проблемою сучасної цивілізації (Коваленко В.М., Дорогой А.П., 2003); найбільш розповсюдженою формою ІХС є стабільна стенокардія напруги (Гуревич В.С. с соавт., 2002; Круглова А., 2000). Подальше вивчення патогенетичних ланок ІХС, зокрема, розвитку атеросклеротичного ураження судин, на мембрано-клітинному, метаболічному, молекулярному рівнях, а також розробка методів ефективної корекції виявлених змін і ускладнень є важливим і дієвим заходом зниження смертності від ІХС (Гавриленко Т.І. зі співавт., 2003; Волков В.И., Серик С.А., 2002; Glass C.K., Witztum J.L., 2001).

Вважають (Мазуров В.И. с соавт., 2005; Azar R.R., Waters D.D., 1996), що наявність запального компоненту, зокрема високі рівні прозапальних цитокінів, набуває важливого значення в процесі дестабілізації стабільної атеросклеротичної бляшки, тому в останні роки все більша увага приділяється імунним аспектам розвитку серцево-судинних захворювань. Крім того, нині досліджується роль так званих молекул клітинної адгезії, які відповідають за підвищення адгезивності ендотелію у місці запальної реакції (Серик C.A., 2002; Шляхто Е.В. с соавт., 2004).

Іншою ланкою прогресування та дестабілізації ІХС є порушення енергозабезпечення ішемізованого міокарда (Andersen K. et al., 1997; Kogan A. et al., 1996). Ішемія супроводжується не тільки гальмуванням синтезу макроергічних сполук, але й утрудненим транспортом макроергічного зв'язку аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ) до ділянок її утилізації (Гацура В.В., 2000; Сакс В.А., Розенштраух Л.В., 1989).

Одним із основних механізмів розвитку ІХС є мембранодеструктивні і мембраномодифікуючі процеси. Порушення структурно-функціональної організації клітинних мембран визначають усі інші патофізіологічні і клінічні прояви ІХС (Владимиров Ю.А., 1989; Чернов Ю.Н. с соавт., 1994). У роботах останніх років (Курята А.В., Недзвецкий В.С., 1998; Старожок С.А. та співавт., 1997) встановлена висока кореляція між змінами властивостей мембран формених елементів крові і клітин внутрішніх органів, що дозволяє використовувати клітини крові як найбільш адекватну і коректну модель для прижиттєвого дослідження клітинних структур інших органів і систем.

Жирні кислоти (ЖК) є проміжним елементом при розпаді або синтезі інших ліпідів, при цьому вони вважаються і найбільш уразливою ланкою мембранних ліпідів у процесі запалення (Брюзгіна Т.С. зі співавт., 2001; Афонина Г.Б., 2000). Окрім того, поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК) є першим субстратом процесу перекисного окислення ліпідів як попередники ейкозаноїдів (лейкотрієнів та простагландинів), а насичені жирні кислоти (НЖК) - енергетичним субстратом клітин (Сыркин А.Л. с соавт., 2001; Титов В.Н., 2001; Rubins H.B. et al., 1999).

Недостатньо вивченою ланкою раніше проведених досліджень є відсутність виявлення взаємозв'язку між жирнокислотним складом ліпідів, енергетичним обміном, структурно-функціональним станом клітинних мембран та рівнем прозапальних цитокінів в залежності від клінічного стану хворих на стабільну стенокардію напруги (Волков В.И., Серик С.А., 2002; Гиріна зі співавт, 2003). Зокрема, недостатньо вивчено стан системи прозапальних цитокінів, особливо їх секрецію мононуклеарними клітинами (МНК), про що свідчать суперечливі дані (Нагорнев В.А., Восканьянц А.Н., 2004; Gori A.M. et al., 1998; Hasdai D., 1997).

У зв'язку з цим очевидна актуальність і доцільність наукових досліджень щодо подальшого вивчення патогенетичних механізмів ІХС, насамперед, метаболічних та імунних процесів, енергетичного обміну при стабільній стенокардії напруги, що є необхідним для ранньої діагностики, оцінки ступеня тяжкості і прогнозування перебігу, корекції порушених процесів.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи спрямована на удосконалення діагностики стабільної стенокардії напруги шляхом комплексного вивчення особливостей енергетичного, жирнокислотного обміну, клітинної проникності та секреції прозапальних цитокінів.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Виявити особливості жирнокислотного складу ліпідів плазми та еритроцитів сироватки крові в залежності від функціонального класу (ФК) стабільної стенокардії напруги.

2. Дослідити особливості енергетичного гомеостазу у хворих на ІХС.

3. Дослідити особливості мембранної проникності еритроцитів у хворих на ІХС.

4. Дослідити особливості секреції прозапальних цитокінів (туморнекротизуючого фактору альфа (ТНФ-б) та інтерлейкіну-6 (ІЛ-6)) МНК периферичної крові при стабільній стенокардії напруги.

1. Клінічна характеристика обстежених хворих

Для виконання поставлених завдань нами було обстежено 60 хворих на хронічну ІХС у віці від 46 до 66 років (у середньому 54,4±7,1 роки), які знаходилися під диспансерним наглядом в дільничого терапевта. Клінічною формою ІХС була стабільна стенокардія напруги I-IV ФК. Діагноз встановлювали на основі скарг хворого, анамнезу захворювання, даних об'єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження (ЕКГ в стані спокою, ВЕМ з дозованим фізичним навантаженням) згідно з Рекомендаціями експертної групи ВООЗ-МТГ (1999) і Українського товариства кардіологів (2002). Усіх пацієнтів було детально проінформовано про методи обстеження й отримано їх добровільну згоду на проведення досліджень.

У всіх хворих діагностовано стабільну стенокардію напруги І-IV ФК відповідно до критеріїв Канадської асоціації кардіологів у модифікації ВКНЦ АМН СРСР (1984). Тривалість захворювання становила від 5 до 19 років (у середньому - 10-12 років). Стабільна стенокардія напруги І ФК мала місце у 7-и хворих (12%), ІІ ФК - у 23-х хворих (38%), ІІІ ФК - у 20-и хворих (33%), ІV ФК - у 10-и хворих (17%). Зміни ліпідних показників крові в обстежених хворих на стабільну стенокардію характеризувалися достовірним підвищенням загального холестерину (ЗХ), ліпопротеїнів низької густини (ЛПНГ), ліпопротеїнів дуже низької густини (ЛПДНГ), тригліцеридів (ТГ), коефіцієнту атерогенності (КА) порівняно з групою контролю та спостерігалася тенденція до зниження ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ).

Серед обстежених осіб у 53 (88%) були виявлені фактори ризику ІХС. Найчастішим фактором ризику виникнення та розвитку ІХС була гіперхолестеринемія - у 65%. Другим за частотою виявлення фактором ризику були стресові ситуації - 60%. Гіподинамія і спадкова схильність до ІХС зустрічалися однаково часто - у 47% хворих, ожиріння - у 45%.

У всіх хворих виявлена серцева недостатність (І ФК - у 12%, ІІ ФК - у 71%, ІІІ ФК - у 17% хворих) за класифікацією хронічної серцевої недостатності Нью-Йоркської асоціації серця - NYHA (1973 р.), затверджена на VI Національному конгресі кардіологів України (2000). Крім змін зі сторони серцево-судинної системи, у 33 (55%) хворих виявлені порушення в діяльності інших органів і систем, зокрема, органів дихання - у 13 (22%), органів травлення - у 9 (15%), опорно-рухового апарату - у 7 (12%), інших систем - у 3 (5%) хворих.

До дослідження не були залучені хворі з нестабільним перебігом стенокардії, з ХСН ІІБ і вище стадій, після перенесеного інфаркту міокарда, з важкими порушеннями ритму і провідності (миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія), пацієнти з цукровим діабетом та іншими ендокринними захворюваннями, важкою супутньою патологією внутрішніх органів та опорно-рухового апарату, а також за наявності протипоказань до проведення ВЕМ. Не були включені до дослідження також хворі з набряковим синдромом, вираженими застійними явищами в малому та великому колах кровообігу, з хронічною нирковою недостатністю.

Обстежені були розподілені на дві групи: перша група - 30 хворих на стабільну стенокардію напруги І-ІІ ФК і друга група - 30 хворих на стабільну стенокардію напруги ІІІ-ІV ФК. Виділені групи спостереження були порівнянні й ідентичні за такими показниками, як співвідношення за статтю, середнім віком, тривалістю і тяжкістю перебігу захворювання, чинниками ризику, що дозволило вважати дані параметри базисними і в подальшому порівнювати ці групи.

Контрольну групу склали 24 практично здорові особи з “від'ємним” опитувальником Роуза, від'ємною пробою з фізичним навантаженням при проведенні ВЕМ, у яких при ретельному обстеженні ішемії міокарда не виявлено. Особи контрольної групи не мали уражень клапанного апарату серця, артеріальної гіпертензії, некоронарогенних захворювань міокарда. Серед обстежених було 11 (46%) чоловіків та 13 (54%) жінок. Вік обстежених складав в середньому 47,3±1,5 роки (45 - 66 років), достовірних відмінностей за віком з групою хворих не було.

2. Матеріали та методи дослідження

Дослідження проводили на базах лабораторії газової хроматографії (під керівництвом канд. біол. наук Т.С. Брюзгіної), лабораторії експериментальної патофізіології та клінічної фармакології (під керівництвом канд. мед. наук Л.Л. Аршиннікової) науково-дослідного лабораторного центру НМУ імені О.О.Богомольця та відділу імунології Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України під керівництвом доктора біол. наук Т.І. Гавриленко. Дослідження загального холестерину та ліпідних фракцій проводили на базі лабораторії поліклініки № 2 для дорослих Шевченківського району м. Києва.

Визначення вищих ЖК здійснювали на газових хроматографах серії Цвет-500 методом газорідинної хроматографії (Гичка C.Г. зі співавт., 1998). У спектрі ЖК ліпідів плазми та еритроцитів крові було ідентифіковано 8 найбільш інформативних кислот, після чого обчислювали суми НЖК, ненасичених жирних кислот (ННЖК) та ПНЖК.

Рівень ІЛ-6 визначали в сироватці крові та в супернатантах МНК периферичної крові (лімфоцитів і моноцитів), ТНФ- - лише в супернатантах, розчинну форму молекули міжклітинної адгезії (soluble intercellular adhesion molecule, sICAM-1) - в сироватці крові. Дослідження проводили за допомогою імуноферментного аналізу на аналізаторі STATFAX-303 на тест-системах “ProCon” (Росія) для ІЛ-6, ТНФ- та “Diaclone”(Франція) для sICAM-1 за методикою виробника.

Для вивчення ОРЕ застосовували метод Дейсі (1990), використовуючи фотоелектроколориметр ФЕК-2. СЗЕ оцінювали за методом А.А. Тогайбаєва зі співавт. (1988) за інтенсивністю сорбції мембраною еритроцита розчину метиленового синього, кількість якого реєстрували ФЕК-2.

Визначення аденілових нуклеотидів здійснювали у камерах ЕФ-2 за методикою J.R. Sato в модифікації Губського Ю.І. та співавт. (1987). Для більш повної характеристики стану енергетичного балансу клітин периферичної крові обчислювали суму АН, відношення АТФ до аденозиндифосфорної кислоти (АДФ), аденілатний енергетичний заряд Аткінсона (АЕЗ).

Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою комп'ютерної статистичної програми SPSS for Windows 10.0.5. Розраховували середнє арифметичне значення кожного із показників (М), їх середнє квадратичне відхилення (у), середню похибку середньої арифметичної (m); отримані результати представляли у вигляді M±m. Достовірність різниці між кількісними показниками двох вибіркових сукупностей оцінювали за t-критерієм Стьюдента при нормальному розподілі ознак. Зв'язок між показниками визначали за допомогою коефіцієнту лінійної кореляції Пірсона r. Показники, які були отримані на різних етапах, порівнювалися з контрольною групою. Відмінності між показниками, що порівнювалися, вважали достовірними при рівні значимості p<0,05.

3. Результати дослідження та їх обговорення

При порівнянні вмісту ЖК плазми та еритроцитів крові у хворих обох груп було встановлено, що достовірні односпрямовані зміни спостерігаються в рівні як окремих ЖК, так і в сумі НЖК, ННЖК, ПНЖК, що свідчить про схожість процесів, які протікають в ліпідах еритроцитів та плазми при ІХС. Отже, для спрощення діагностики жиронокислотних порушень доцільно використовувати визначення показників лише в одному з цих об'єктів - в еритроцитах, оскільки в плазмі присутні тромбоцити, які можуть впливати на результат аналізу за рахунок власних ліпідів.

У хворих на стенокардію напруги І-II ФК спостерігалося достовірне підвищення, а у хворих з ІII-IV ФК - зниження насиченості ліпідного комплексу (сума НЖК відповідно 55,20,5% та 48,50,8%) за рахунок значного підвищення при І-II ФК та зниження при ІII-IV ФК рівня міристинової ЖК. Це може пояснюватися тим, що у хворих з більш легким клінічним станом спостерігається інтенсифікація процесів енергообміну, а при погіршенні стану відбувається виснаження енергетичних запасів.

У хворих на стабільну стенокардію напруги спостерігалося підвищення ненасиченості ліпідного комплексу плазми крові, зокрема збільшення суми ПНЖК (при І-II ФК 31,70,6%, при ІII-IV ФК 38,70,7%) за рахунок достовірно підвищеного вмісту арахідонової ЖК (при І-II ФК 17,00,8%, при ІII-IV ФК 22,01,0%). Така зміна жирнокислотного складу ліпідів плазми крові хворих на ІХС в другій групі може служити свідченням порушення метаболізму ессенціальних ЖК на етапі утворення ейкозаноїдів у результаті активації процесу ліпідної пероксидації.

Нами встановлено наявність прямих середньої сили кореляційних зв'язків між рівнем ІЛ-6 in vitro та рівнями ННЖК і ПНЖК еритроцитів (відповідно r=0,49 та r=0,48 при p0,05) та оберненого зв'язку з НЖК (r= -0,49 при p0,05). Наявність таких зв'язків вказує на існуючий вплив прозапальних цитокінів на ліпідний обмін шляхом активації утворення ейкозаноїдів і маркерів системного запалення.

Що до взаємозв'язку енергетичного і ліпідного обмінів, то встановлена наявність прямих середньої сили кореляційних зв'язків між сумою АН і АЕЗ та сумою НЖК в еритроцитах (відповідно r=0,42 та r=0,37 при p0,05). Цей зв'язок пояснюється енергетичною функцією, яку виконують НЖК в організмі. Це підтверджують і дані оцінки жирнокислотного спектру у хворих з таким фактором ризику ІХС як ожиріння. Встановлено, що у хворих з ожирінням сума НЖК була достовірно вищою, ніж у хворих без ожиріння і склала відповідно 53,00,4% та 51,50,5% (p0,05). Таким чином, може скластися хибна думка про протекторний вплив ожиріння на енергетичне забезпечення клітин, проте, які відомо, жирова тканина є джерелом прозапальних цитокінів, котрі нівелюють позитивні ефекти.

З метою опрацювання обґрунтованого підходу до терапевтичної корекції метаболічних змін у хворих на стабільну стенокардію напруги нами було запропоновано вираховування коефіцієнту, який розраховується із відношення олеїнової до арахідонової ЖК. Підвищення коефіцієнта свідчить про більш важкий перебіг захворювання, що спостерігалося при ІII-IV ФК, причому зміни були односпрямовані як в еритроцитах так і в плазмі. Одержані дані свідчать про те, що порушення ліпідного метаболізму поглиблюються і стають більш вираженими при погіршенні клінічного стану, а розрахунок коефіцієнта може бути використаний для обґрунтованого призначення ліпідмодуляторів.

Відомо, що якщо рівень ПНЖК у мембранах залишається високим, то спостерігається порушення біоенергетики в клітинах, оскільки вищі ЖК спричиняють виражену детергентну дію і порушують процеси окисного фосфорилювання. Як свідчать дані проведених досліджень, для стабільної стенокардії напруги характерне прогресивне пригнічення енергетичного потенціалу еритроцитів, що підтверджується достовірним зниженням сумарного вмісту АН в еритроцитах периферичної крові: на 19% у пацієнтів І-II ФК, на 31% у пацієнтів ІII-IV ФК порівняно із здоровими особами. Таке зниження відбувалося, головним чином за рахунок високоенергетичних фракцій - АТФ і АДФ. Зокрема, у хворих з І-II ФК вміст АТФ був достовірно знижений (p<0,05) на 34%, АДФ - на 21%. У хворих з ІII-IV ФК виявлено ще більш виразне достовірне зниження як АТФ на 47%, так і АДФ - на 38%.

Про взаємозв'язок всіх компонентів аденілової системи та їх похідних показників із клінічним станом хворих на ІХС свідчить наявність встановлених нами достовірних (p<0,05) зворотних кореляційних зв'язків з ФК стабільної стенокардії напруги. Наявність прямого зв'язку між ІЛ-6 in vivo та АТФ (r=0,56) свідчить про можливий вплив прозапальних цитокінів на енергетичний обмін за рахунок інтенсифікації процесів ліполізу та транспорту ЖК до печінки. При зниженні енергозабезпечення пригнічуються репаративні процеси в клітинах, біомембрани стають більш проникними, що підтверджується зворотними кореляційними зв'язками між показниками ОРЕ при 0,4% розчині натрію хлориду та показниками енергозабезпечення (з АТФ r=-0,56, з сумою АН r=-0,57). Нами встановлена наявність прямих середньої сили зв'язків між усіма показниками енергетичного обміну і основним субстратом енергозабезпечення клітин - НЖК, що підтверджується тим, що у хворих зі стабільною стенокардією напруги, які мають такий фактор ризику як ожиріння, рівні основних макроергів АТФ та АДФ і суми АН були достовірно вищими, ніж у хворих без ожиріння.

При вивченні стану еритроцитарних мембран були виявлені суттєві порушення їх функції. Так, при стабільній стенокардії початок гемолізу еритроцитів виявлявся навіть в 0,5% розчині натрію хлориду, натомість, еритроцити здорових осіб майже не руйнувалися. Так, при ІХС гемоліз становив 12,5±0,6% (р<0,05) у групі хворих зі стабільною стенокардією напруги І-II ФК і 19,5±0,4% (р<0,05) у групі хворих зі стабільною стенокардією напруги ІII-IV ФК. Показник резистентності в 0,4% розчині NaCl є найбільш інформативним показником, оскільки тут гемолізуються стійкі форми еритроцитів. ОРЕ в 0,4% розчині натрію хлориду складала у групі хворих з І-II ФК стенокардії 60,4±7,7% (р<0,05), при ІII-IV ФК - 66,6±6,5% (р<0,05), що майже у 2 рази вище, ніж у групі контролю. Найстійкіші еритроцити гемолізувалися в 0,35%-0,1% розчині натрію хлориду (максимальна резистентність). У здорових осіб це значення рівне 82,5±2,5, тоді як обох групах показник збільшувався і становив 93,8±2,1% при І-II ФК та 96,7±2,3% при ІII-IV ФК. СЗЕ також достовірно відрізнялася від групи контролю і становила 61,0±4,5% у пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги І-II ФК та 74,5±7,2% у пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги ІII-IV ФК. Проведене нами дослідження мембранної проникності показало можливість його використання в комплексі методів оцінки стану хворих на ІХС, зважаючи на його відносну простоту, економічність та можливість експрес-діагностики.

Як вже зазначалося вище, енергетичний дефіцит впливає на структурну організацію клітинних мембран. При зниженні енергозабезпечення пригнічуються репаративні процеси в клітинах і біомембрани стають більш проникними, що підтверджується зворотними кореляційними зв'язками між сумою АН та показниками СЗЕ (r=-0,38) і ОРЕ (r=-0,57).

Наступною нашою задачею було визначення рівня прозапальних цитокінів ТНФ-б і ІЛ-6 та sІCAM-1 у хворих на ІХС в залежності від важкості клінічного стану, біохімічних змін та наявності факторів ризику. Під нашим спостереженням знаходилося 60 хворих на стабільну стенокардію напруги І-ІІ та ІІІ-ІV ФК, у яких визначали рівень секреції ТНФ-б і ІЛ-6 у супернатантах МНК (тобто, іn vіtro), а також сироваткові рівні ІЛ-6 та sІCAM-1 (іn vіvo). Визначення рівня ІЛ-6 у супернатантах МНК і сироватці здійснювалося тому, що саме таким чином можна оцінити реальну продукцію цитокіну, отже, і перебіг процесів в судинному руслі. При цьому нашою задачею було виявлення індивідуальної здатності МНК до вироблення прозапальних цитокінів, їх взаємозв'язку з факторами ризику, клінічними проявами, ліпідним спектром у пацієнтів з ІХС.

Обстежувані пацієнти розподілялися на підгрупи, у залежності від рівня (зниженого, “нормального” чи підвищеного) кожного показника - ТНФ-б іn vіtro, ІЛ-6 іn vіtro. При аналізі підгруп використовували анамнестичні, клінічні дані, результати дослідження найбільш інформативних показників ліпідного, жирнокислотного спектру, енергозабезпечення та мембранної проникності. Вивчали наявність та відсутність таких факторів ризику як ожиріння, паління та артеріальна гіпертензія (АГ).

Наші дослідження показали, що при "нормальному" рівні секреції ТНФ-б (50-260 пг/мл, в середньому 100,7±4,42 пг/мл) була значно підвищена секреторна здатність МНК відносно ІЛ-6 іn vіtro (576,0±67,67 пг/мл, в контролі - 293,2±13,49 пг/мл), що свідчить про активацію запального процесу. Після індукції фітогемаглютиніном спостерігалася адекватна секреторна активність клітин, тобто резервні функціональні можливості МНК у цій групі хворих були збережені. У пацієнтів цієї групи також спостерігався високий рівень ЗХ, ЛПНГ, підвищення проникності еритроцитарних мембран (ОРЕ при 0,4% розчині натрію хлориду становила 48,7±4,73%). Крім, того, 83% пацієнтів цієї підгрупи мали ожиріння, а 67% АГ - тобто фактори ризику, які доведено можуть впливати на рівень прозапальних цитокінів.

При "нормальному" рівні секреції ІЛ-6 (100-450 пг/мл, в середньому 251,2±23,86 пг/мл) навпаки, була значно знижена секреторна здатність МНК відносно ТНФ-б іn vіtro (56,4±8,25 пг/мл, в контролі 122,3±11,93 пг/мл). Після індукції фітогемаглютиніном спостерігалася адекватна секреторна активність клітин, тобто резервні функціональні можливості МНК у цій групі хворих були збережені. Така картина характерна для початку локального запального процесу, що супроводжується активацією клітин ендотелію і підтверджується помірно підвищеним рівнем sІCAM-1 (824,0±69,2 нг/мл, в контролі - 647,5±19,29 нг/мл). У цій групі також відмічався високий рівень ЗХ, ЛПНГ, ОРЕ. Тривалість захворювання була нижче, ніж в інших підгрупах і складала 3,4±0,13 років. У 53% пацієнтів цієї групи ожиріння не виявлено, палили 93% пацієнтів, мали такий фактор ризику як АГ 53% хворих та відзначався більш легкий клінічний стан хворих (87% пацієнтів цієї групи мали І-ІІ ФК стенокардії).

Для підвищеного рівня секреції ТНФ-б (260 пг/мл і вище, в середньому 335±6,67 пг/мл) було встановлено, що секреторна здатність МНК відносно ІЛ-6 іn vіtro була значно підвищена (672,0±77,2 пг/мл, в контролі 293,2±13,49 пг/мл). Після індукції мітогеном клітини залишалися здатні секретувати цитокіни, тобто, резервні можливості МНК були збережені, що свідчить про наявність системного запального процесу та участь цих прозапальних цитокінів у хронізації й обтяженні клінічного стану хворих. Це підтверджується і тим, що тривалість захворювання в цій групі була більше 10 років (в середньому 11,2±1,1 років), у всіх пацієнтів цієї групи було ожиріння та АГ, 67% палили і 83% мали ІІІ-ІV ФК стенокардії. Також був підвищений рівень sІCAM-1 (872,0±54,4 нг/мл, в контролі 647,5±19,29 пг/мл), що свідчить про активацію адгезивних і запальних процесів. Крім цього, спостерігалися підвищені рівні ЗХ, ЛПНГ, суми ПНЖК еритроцитів, ОРЕ та знижені ЛПВГ і суми АН, що свідчить про поглиблення енергетичних та мембранно-клітинних порушень у цієї категорії хворих.

У пацієнтів з підвищеним рівнем секреції ІЛ-6 (450 пг/мл і вище, в середньому 720,0±44,87 пг/мл) рівні ТНФ-б і sІCAM-1 були в межах норми. Після індукції мітогеном клітини залишалися здатні секретувати цитокіни, отже, резервні можливості МНК були збережені. Висока здатність МНК секретувати ІЛ-6 може свідчити про прогресування запального процесу, де ІЛ-6 відіграє головну роль у посиленні продукції антитіл і наступному розвитку аутосенсибілізації. Низький рівень sІCAM-1 у даній групі хворих говорить про те, що на цьому етапі молекула свою "роботу" закінчує, і починають включатися інші адгезивні і хемоатрактантні фактори (ІЛ-8 та ін.). Також були значно підвищені атерогенні властивості сироватки і проникність мембран. Такі зрушення в проникності еритроцитарних мембран свідчать про посилення процесів перекисного окислення ліпідів, що виявляється в посиленні гемолізу і підвищенні СЗЕ. У цих хворих також спостерігалися такі фактори ризику ІХС як ожиріння (93% хворих), паління (60% хворих), АГ (60% хворих) та більш важкий клінічний стан (ІІІ-ІV ФК стенокардії мали 80% хворих).

При низькому рівні секреції ТНФ-б (0-50 пг/мл, в середньому 36,6±1,24 пг/мл) відзначається низький рівень секреції ІЛ-6 (78,1±16,45 пг/мл, в контролі - 293,2±13,49 пг/мл), і помірно підвищений - sІCAM-1 іn vіvo (862,3±37,09 нг/мл, в контролі - 647,5±19,29 нг/мл). Після індукції мітогеном спостерігалася дуже слабка секреторна активність МНК, яка може свідчити про виснаження їхньої функціональної активності, що підтверджується тривалим перебігом патологічного процесу (більше 7 років), а помірно підвищений рівень sІCAM-1 - про активацію ендотеліальних клітин і наявність локального запального процесу в судинах. Подібна картина спостерігається і при низькому рівні секреції ІЛ-6 (0-100 пг/мл, в середньому 23,2±3,6 пг/мл). Що стосується клінічних показників, то тут також відзначалися однакові зміни. Ожиріння не було у відповідно 92% та 100% хворих, АГ - у 83% та 93% хворих, не палили 67% та 57% хворих. Відзначалося підвищення рівня ЗХ, ЛПНГ, суми ПНЖК, ОРЕ та зниження ЛПВГ.

Нами встановлені також закономірні зв'язки між прозапальними цитокінами та показниками ліпідного обміну - ЗХ (з ТНФ-б r=0,64, з ІЛ-6 r=0,58), ЛПНГ (з ТНФ-б r=0,64, з ІЛ-6 r=0,54), що може бути зумовлено здатністю цитокінів підвищувати вміст ЗХ та проатерогенних ліпопротеїнів і знижувати вміст ЛПВГ. Встановлено також наявність прямих середньої сили кореляційних зв'язків між рівнем ІЛ-6 in vitro та рівнями ННЖК і ПНЖК еритроцитів (відповідно r=0,49 та r=0,48 при p0,05) та оберненого зв'язку з НЖК (r= -0,49 при p0,05). Наявність таких зв'язків вказує на існуючий вплив прозапальних цитокінів на ліпідний обмін шляхом активації утворення ейкозаноїдів, інтенсифікації процесів ліполізу та утворення основних енергосубстратів клітин. Прозапальні цитокіни також можуть впливати на клітинну проникність та енергообмін на мембранно-рецепторному рівні. Зокрема, наявність зв'язків між ТНФ-б in vitro та ОРЕ (r=0,37 при p0,05) і сумою АН (r = -0,39 при p0,05) трактується нами як можливість опосередкованого впливу на біомембрани. Крім того, встановлено зв'язок між ТНФ-б in vitro та тривалістю ІХС (r=0,48 при p0,05) і клінічним станом хворих (r=0,39 при p0,05), що дає можливість використовувати цей показник для уточнення діагностики та прогнозу дестабілізації ІХС.

Проведені дослідження індивідуальних особливостей секреції прозапальних цитокінів при хронічному запаленні, дозволили нам створити схему функціонування МНК. У хворих з тривалістю захворювання більше 5 років існує 3 рівні секреції прозапальних цитокінів:

1."Нормальний" рівень секреції, який функціонує у зв'язку з біологічною агресією і достатній для боротьби з нею; характерний для просторово обмежених запальних реакцій і "нормального" реагування імунної системи.

2."Підвищений" рівень секреції, при системних і дуже інтенсивних запальних і імунних процесах, які можна розглядати як імунопатологію з проявами гіперсекреції цитокінів. Цей рівень зв'язаний із тривалим перебігом патологічного процесу (більше 10 років).

3."Знижений" рівень секреції, обумовлений виснаженням клітин, здатних до вироблення цитокінів не тільки за рахунок тривалого перебігу патологічного процесу (5-10 років), але через низькі резервні можливості МНК (лімфоцитів і моноцитів), що можна розглядати як прояв імунодепресії, яка сприяє більш важкому перебігу захворювання та його хронізації.

Така схема дозволить практичному лікареві краще оцінювати ступінь імунних розладів та може використовуватись при диференційному призначенні імунокоректорів в комплексній терапії стабільної стенокардії напруги.

Таким чином, нашими дослідженнями встановлено, що у патогенезі стабільної стенокардії, виникають пов'язані зміни в системах ліпідного, імунного, енергетичного обмінів, проникності клітинних мембран, які є важливими діагностичними маркерами ранньої діагностики важкості клінічного стану хворого. Особливості жирнокислотного обміну у хворих на ІХС проявляються змінами у сумі НЖК та ПНЖК, розвитком односпрямованих змін в ліпідах плазми та еритроцитів, зниженням активності внутрішньоклітинного енергетичного обміну і підвищенням проникності клітинних мембран. Особливостями секреції прозапальних цитокінів є підвищення їх рівня при тривалому і важкому перебігу ІХС, зниження функціонального резерву МНК, що дає додаткові дані для оцінки важкості стану хворого, призначення терапії, контролю за її ефективністю.

Висновки

стенокардія ішемічний гомеостаз еритроцит

На основі отриманих результатів встановлено, що у хворих на ІХС (стабільну стенокардію напруги) існують взаємопов'язані мембрано-клітинні порушення, які проявляються особливостями жирнокислотного, енергетичного обмінів, проникності клітинних мембран та секреції прозапальних цитокінів:

У хворих на стабільну стенокардію напруги І-ІІ ФК достовірно підвищується, а у хворих ІІІ-ІV ФК знижується насиченість жирнокислотного спектру в результаті інтенсифікації процесів енергообміну з наступним їх виснаженням.

При стабільній стенокардії напруги спостерігається достовірне підвищення ненасиченості ліпідного комплексу за рахунок підвищення суми поліненасичених жирних кислот, що свідчить про порушення метаболізму жирних кислот на етапі утворення ейкозаноїдів.

У хворих на ІХС виникає енергетичний дефіцит, який проявляється достовірним зниженням за рахунок АТФ і АДФ загального пулу аденілових нуклеотидів в еритроцитах периферичної крові, більш виражений при ІІІ-IV ФК стабільної стенокардії напруги.

При ІХС виникають мембранодеструктивні порушення у вигляді достовірного збільшення мембранної проникності (у більше, ніж у 2 рази, порівняно з контролем), які посилюються при підвищенні функціонального класу стабільної стенокардії напруги.

При важкому (ІІІ-IV ФК) і тривалому перебігу захворювання при наявності таких факторів ризику, як ожиріння, артеріальна гіпертензія, тютюнопаління спостерігається достовірне підвищення рівнів секреції ТНФ-б та ІЛ-6, що свідчить про загострення та прогресування хронічного запального процесу в судинах і поглиблює мембранодеструктивні порушення в клітинах.

За тривалого плину захворювання без факторів ризику превалює локальний запальний процес за рахунок підвищеного рівня sICAM-1 на фоні достовірно низьких рівнів секреції ТНФ-б, ІЛ-6 в результаті виснаження функціонального резерву мононуклеарних клітин.

Практичні рекомендації.

1. Оскільки у хворих на ІХС в жирнокислотному спектрі ліпідів плазми і еритроцитів спостерігаються односпрямовані зміни, для спрощення діагностики доцільно використовувати визначення показників жирнокислотного спектру лише в еритроцитах периферичної крові, оскільки ці зміни відображають реальний стан жирнокислотного спектру в біологічних мембранах.

2. Запропонований біохімічний коефіцієнт співвідношення арахідонової та олеїнової жирних кислот доцільно використовувати для об'єктивізації клінічного стану та обґрунтованого лікування хворих на стабільну стенокардію напруги.

3. Зважаючи на відносну простоту, економічність та можливість експрес-діагностики, доцільно використовувати дослідження проникності еритроцитарних мембран в комплексі діагностичних заходів з метою оцінки важкості клінічного стану хворих на стабільну стенокардію напруги.

4. Розроблену нами схему функціонування прозапальних цитокінів доцільно використовувати для диференційованого підходу при призначенні імунокоректорів.

Література

1. Лебединська М.Р. Роль запалення та перекисного окислення ліпідів у розвитку атеросклеротичних процесів при ішемічній хворобі серця // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т. 6, № 2-3. - С. 159-160.

2. Гиріна О.М., Антоненко Л.І., Аршинникова Л.Л., Лебединська М.Р. Стан енергозабезпечення та проникності еритроцитарних мембран в залежності від перебігу ішемічної хвороби серця // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2004. - Вип. 13, книга 3. - С. 86-91.

3. Гиріна О.М., Лебединська М.Р. Роль деяких цитокінів та адгезивних молекул при ішемічній хворобі серця // Медичний всесвіт. - 2004, № 2. - С. 45-49.

4. Гиріна О.М., Брюзгіна Т.С., Лебединська М.Р. Оцінка ступеня важкості патологічного процесу у хворих на ішемічну хворобу серця // Медична хімія. - 2004. - № 4. - С. 84-87.

5. Гиріна О.М., Гавриленко Т.І., Лебединська М.Р. Індивідуальна здатність мононуклеарних клітин до секреції туморнекротизуючого фактору альфа у хворих на ішемічну хворобу серця // Буковинський медичний вісник - 2004. - Т. 8, № 3-4. - С. 24-27.

6. Лебединська М.Р. Вивчення рівня sICAM-1 в сироватці крові у хворих на стабільну стенокардію напруги // Сімейна медицина. - 2004. - № 3. - С. 93-95.

7. Гиріна О.М., Гавриленко Т.І., Лебединська М.Р., Корніліна О.М. Індивідуальна здатність мононуклеарних клітин секретувати інтерлейкін-6 у хворих на ішемічну хворобу серця // Сімейна медицина. - 2004. - № 3. - С. 106-108.

Размещено на Allbest.ru