ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи дослідження та лікування. Під нашим спостереженням перебували 150 жінок, що проходили лікування в санаторії "Парус", у яких за критеріями Центру контролю захворюваності США (СDC, 1996; Логановський К.Н., 1998) було встановлено діагноз синдрому хронічної втоми. З цих пацієнток було сформовано дослідні групи: основну та контрольну.

Зміни фізичного, психічного стану та нейро-вегетативного балансу у пацієнтів з СХВ порівнювались з групою здорових відпочиваючих - група порівняння - 100 жінок. Середній вік пацієнтів складав 28,97,22 роки. При дослідженні динаміки показників в процесі лікування проводилось порівняння з вихідним рівнем та між показниками основної та контрольної групі.

Основну групу склали 98 жінок, контрольну групу склали спостереження за 52 жінками. Всі пацієнтки дослідних груп отримували базисну терапію астенічних станів та СХВ - рослинні заспокійливі засоби (заспокійливий фіточай), адаптогени (настоянка китайського лимонника, ехінацеї, аралії манжурської), групову психотерапію з елементами нейро-лінгвістичного програмування та аутогенне тренування, в терапії артроміалгічних проявів у жінок використовувалась озокеритотерапія у вигляді аплікацій. Жінки обох груп отримували таласотерію у вигляді сонячних та повітряних ван, теренкуру, морських купань, а також лікувальний масаж та лікувальну фізкультуру.

Жінки основної групи (98 пацієнток) додатково отримували запропонований нами комплекс електроімпульсної терапії: електросон (апарат "Електросон-5" з параметрами сили току 8-10 мА, частотою 20-160 Гц) та електроанальгезію (апарат "ЛЕНАР" з параметрами сили току 0,3-1 мА,, частотою 150-2000 Гц). Процедури чергувалися через день, тривалість процедури складала 30 хв., на курс 20 процедур. Також жінки основної групи отримували психофонотерапію шляхом прослуховування звукових фрагментів через індивідуальні головні телефони тривалістю 45 хв. на курс - 20 процедур.

Дослідження психоемоційної сфери проводились за тестами субдепресивності Зунга, шкалою депресії Бека, тестом самооцінки іпохондрії Вільсона, тестом "виснаженості життєвих сил" Аппелса та шкалами тривожності Спілбергера, рекомендованими ВООЗ (1995), Американською Асоціацією психіатрів (1994) та Міжнародним товариством психопатологів (1998). Результати психологічних досліджень опрацьовано за допомогою програми PSV наданою дослідникам автором - В.П. Устиновим (Інститут педагогіки та психології Сибірського відділення РАПН). Вираженість больвих відчуттів оцінювалась за Візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) та Мак-Гілловським больовим опитувальником, запропонованими R. Melzak, (1996). Дослідження якості життя проведено за допомогою опитувальника SF-36 (John E. Ware,1998). Дослідження стану вегетативної нервової системи проведено шляхом суб'єктивної оцінки (за опитувальником) та за таблицею об'єктивної оцінки симптомів дистонії (О. Вейн, 1998). Об'єктивно стан вегетативної нервової системи оцінювався за допомогою системи експрес-аналізу варіабельності ритму серця "Кардіо-Спектр" (АТЗТ "Сольвейг"), шляхом обчислення статистичних і спектральних показників, що рекомендовані в якості Міжнародних стандартів Робочою групою Європейського товариства кардіології та Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології.

Гонадотропні гормони - лютропін (ЛГ), фолітропін (ФСГ), пролактин (ПРЛ) визначались методом імуноферментного аналізу з використанням реактивів фірми "Syntron bio research". Статеві стероїдні гормони - естрадіол, тестостерон, прогестерон та АКТГ і кортизол визначались методом радіоімунного аналізу.

Вірусологічні дослідження, з метою верифікації діагнозу, проводились методом імунної хроматографії.

Вірусологічні та гормональні дослідження були проведені на досанаторному етапі та після лікування. Дослідження виконані в лабораторіях ПАГ АМН України, МКЛ №16 м. Києва, лабораторії "ДІЛА" (м. Київ). З інструментальних методів пацієнткам проводилось УЗД з використанням абдомінального (3,5 МГц) та трансвагінального (7,5 МГц) трансд'юсорів на апараті Simens Sonoline -400.

Статистичну обробку отриманих даних проведено з використанням сучасних методів варіаційної статистики та методів оцінки діагностичних методик і ефективності лікування, що використовуються в доказовій медицині (М.П. Меззеу, 1996, Стентон Гланц, 1999) за допомогою програм STATIST, побудову графіків, діаграм, таблиць виконано за допомогою пакету Microsoft Оffice'97.

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті медико-соціологічного дослідження пацієнтів отримано соціальний портрет осіб, що страждають на синдром хронічної втоми: це жінки в віці найбільшої соціальної та особистої активності, зайняті в професійній сфері переважно з умовами ненормованого робочого часу (комерційна діяльність), зі стресогенним оточуючим середовищем, переважно сімейні, маючі дітей (продовження "робочого часу" в сім'ї), з нормальними матеріальними та житловими умовами. Дослідження психоемоційної сфери встановили, що характерними психологічними рисами жінок з СХВ є депресивність (знижений настрій, низька мотивація до соціально-активних та особистих дій, періоди бездіяльності), іпохондричність (перебільшення свого хворобливого стану, надмірна тривога за стан власного здоров'я), високий рівень реактивної тривожності (Рис. 1.).

Рис. 1. Показники психологічного профілю хворих на СХВ та здорових жінок

Оцінка больових проявів за Мак-Гілловським больовим опитувальником (повна форма) показала переважання афективних показників (дескриптори 11-19) над сенсорними, що свідчить про психогенний або центральний механізми розвитку больового синдрому.

Дослідження вегетативного балансу вказує на переважання симпатикотонії, що доводять, як дані клінічного обстеження, так і статистичні і спектральні показники варіабельності серцевого ритму. В дослідній групі стан вегетативного тонусу (ВТ) характеризувався вираженою симпатикотонією та стресорною напругою, як за даними аналізу статистичних (Мо 0,54+0,01с в дослідній групі проти 0,810,02с в групі порівняння, ВР 0,090,002с в дослідній групі, проти 0,20,007с в групі порівняння, SDNN 16.10,8с в дослідній групі, проти 30,53,3с в групі порівняння; р<0,05), так і спектральних показників, зокрема співвідношення низькочастотних до високочастотних складових (LF/HF 3,70,02 в дослідній групі, проти 1,10,04 в грцпі порівняння; р<0,05). Крім того, достовірно високі значення індексу Баєвського (ІН 784,742,0 в дослідній групі, проти 136,112,4 в групі порівнння; різниця достовірна, р<0,05) та дуже низькочастотної спектральної складової (VLF 396,613,0 мс ² в дослідній групі, проти 82,88,4мс ² в групі порівняння, р<0,05) вказують на стресорне порушення вегетативної регуляції з централізацією управління ритмом серця у даної категорії обстежених.

Для верифікації діагнозу СХВ проводились вірусологічні дослідження та ультразвукове обстеження органів малого тазу. Результати вірусологічного дослідження не виявили будь-яких специфічних результатів. Антитіла до вірусу Епштейна - Бара виявлені у 2 пацієнток основної групи та 3 в контрольній групі (p>0,05); антитіла до вірусу Герпес-6 виявлені у 3 жінок основної групи і 5 в контрольній групі (p>0,05); антитіла до цитомегаловірусу виявлені у 1 жінки основної (p>0,05). Таким чином, вірусна етіологія СХВ не отримала підтвердження. курортне лікування втома електроімпульсна

Особливістю результатів ультразвукового обстеження органів малого тазу було виявлення у 74 жінок основної групи та 5 в групі порівняння УЗД-ознак хронічної ановуляції (персистенції фолікула). Це відповідає даним Татарчук Т.Ф. (2004), що полікістозні зміни яєчників характеризуються як прояви хронічної ановуляції, яка в свою чергу є універсальною реакцією на довготриваючі стресові ситуації. Дослідження гормонального гомеостазу у 88,7 % жінок виявили відхилення від норми, які проявлялись високим рівнем пролактину (13,2±0,3 нг/мл в дослідній групі та 8,60,23 нг/мл в порівняльній групі (p>0,05), тестостерону 0,96±0,05 мг/мл в основній групі при 0,570,005мг/мл в групі порівняння(p>0,05)) при відносному естроген-прогестероновому балансі. Наведені дані свідчать про центральний генез змін, що виникають при порушенні гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової регуляції (нейроендокринного балансу).

Як наслідок фізичних та психоемоціональних порушень, у хворих на СХВ відбувається зниження якості життя.

Зниження соціальної та професійної активності, негативні зміни фізичного та психоемоційного стану у жінок періоду найвищої ділової активності обумовлюють необхідність пошуку ефективних лікувально-профілактичних заходів.

Нами виявлено, що у пацієнток з СХВ мають місце виражені кліматозалежні реакції, що проявляються різними вегетативним розладами. Переважно вегетативні розлади проявлялись головним болем, відчуттям нестачі повітря, гіпергідрозом, лабільністю гемодинаміки, стійким дермографізмом, підвищеною нервово-м'язевою збудливістю. Зміна кліматичного поясу є значним стресогенним фактором для пацієнток з СХВ. Прояви кліматозалежних реакцій найбільш виражені в весняний та літній період. Найбільша вираженість дистонічних проявів спостерігається на 5-7 день перебування на курорті, після чого відбуваються позитивні зміни, обумовлені лікувальними заходами та стабілізацією метео- та кліматозалежних реакцій. Найбільш виражений позитивний ефект має перебування пацієнток на південному березі Криму в осінній період, що обумовлено відсутністю різких коливань температури, стабільною вологістю та відносно низьким рівнем сонячної радіації.

Як показали наши дослідження, музикотерапія та натурофонотерапія є ефективними компонентами комплексної терапії щодо впливу на стан вегетативного балансу організма. Застосування цих абсолютно безпечних та позбавлених побічної дії методів дозволяє корегувати стресорне напруження симпатичної чи парасимпатичної ланки ВНС, що підтверджується зниженням індексу стресорного напруження (IН) на 32,22 %, нормалізацією співвідношення високо/низькочастотна компоненти (HF/LF). Хоча ефект даних методів як монотерапії не є стійким та абсолютним, застосування їх в комплексі заходів (разом з іншими фізіотерапевтичними методами) при станах, що супроводжуються психоемоційними розладами та стресорним напруженням дозволяє значно підвищити ефективність базисної терапії. Застосування електроімпульсної терапії в комплексі з психофонотерапією у відповідних режимах сприяло не тільки нормалізації вегетативного співвідношення (за об'єктивною шкалою О. Вейн, 1998) а і редукції симптомів СХВ, що відображено на рис. 2. Так постійну втому відчували 98 обстежених до лікування, а після лікування лише 16. Відновлення розумової працездатності (здатності до концентрації уваги, покращення короткочасної пам'яті) відбулося у 62 пацієнток з 86, головні болі зникли у 71 пацієнтки, сон відновився у 87 пацієнток, тощо. В контрольній групі динаміка показників була менш вираженою.

Комплексне застосування психофонотерапії та електроімпульсної терапії більш позитивно впливало на показники психоемоційного стану та вегетативної регуляції організму ніж застосування традиційних методів лікування СХВ та астенічних станів, що відображалось зменшенням рівню депресивності (з 24,1±3,2 балів до 16,3±0,2 балів (p<0,05) в основній групі та 23,8±2,3 балів до 18,3±0,8 балів в контрольній групі), реактивної тривожності (з 64,9±3,6 балів до 32,4±2,2 балів (p<0,05) в основній групі та з 65,6±4,4 балів до 38,3±3,8 балів в контрольній (p<0,05), іпохондричності (з 24,1±1,6 балів до 12,3±0,2 балів (p<0,05) в основній групі та з 25,2±1,4 до 18,3±0,8 в контрольній (p<0,05) та виснаженості з 11,1±0,6 балів до 6,3±0,2 балів (p<0,05) в основній групі та з 10,2±0,3 балів до 8,3±0,8 балів в контрольній (p<0,05). Це в першу чергу обумовлено тим, що електросон та психофонотерапія сприяють позитивізації психоемоційного стану в більшій мірі ніж використання лише психотерапії, оскільки при груповій психотерапії не всі хворі однаково сприймають лікування.

Рис. 2. Динаміка симптомів СХВ під впливом санаторно-курортного лікування

В результаті лікування в основній групі відмічено більш виражену позитивну динаміку показників вегетативного балансу. Так за суб'єктивною шкалою рівня дистонії відмічено зниження показників з 48,5±5,3 балів до 28,6±3,3 балів (р<0,05) в основній групі та з 47,8±6,2 балів до 25,3±3,2 балів в контрольній групі (p<o,o5), та за шкалою об'єктивних ознак з 38,4±5,6 балів до 22,8±4 балів (р<0,05) в основній групі та з 39,5±5,6 балів до 24,4±5,3 балів (р<0,05) в контрольній.

Головним критерієм ефективності реабілітації є динаміка показників якості життя, яка показала наступне (Табл.1).

Physical Functioning (PF) - фізичне функціонування - відмічено зростання показника на 15 %. Нормалізація цього показника обумовлена загальним покращенням самопочуття та зміною ставлення до своєї хвороби, яке дало можливість пацієнткам не тільки переосмислити свої можливості, а і, відповідно до них, розширити фізичну активність.

Role-Physical (RP) - вплив фізичного стану на рольове функціонування - збільшення на 4 %. Суттєвої динаміки цього показника не відмічено, оскільки і до початку лікування власне фізичний стан у пацієнток з СХВ не значно обмежував їх можливості у виконання фізичної роботи, що підтверджує переважний вплив захворювання на психоемоційний стан.

Body Pain (BP) - інтенсивність болю та його вплив на здатність займатись повсякденною діяльністю - підвищення показника на 17,6 %. Зниження, а в більшості випадків повна ліквідація міалгії та артралгії в результаті лікування обумовили виражену позитивну динаміку цього показника.

General Health (GH) - загальний стан здоров'я - збільшення на 57 %. Позитивна динаміка цього показника обумовлена зменшенням рівня іпохондричності та депресивності, а значить, відповідною більш позитивною оцінкою свого загального рівня здоров'я.

Vitality (VT) - життєздатність - збільшення на 50 %. Санаторно-курортне лікування призвело до значного підвищення рівня життєздатності.

Social Functioning (SF) - вираженої позитивної динаміки не отримано, оскільки, на наш погляд, для нормалізації соціального функціонування потрібен більш тривалий час, коли відбуденться повна адаптація пацієнтки до її нових фізичних та психічних кондицій та буде отримано відповідний позитивний відгук в її мікросоціумі.

Role-Emotional (RE) - вплив емоційного стану на ролеве функціонування- підвищення на 37 %. Емоційний стан пацієнток нормалізуванвся в результаті реабілітаційного лікування і можливо емоційного відгуку найближчого оточення на позитивні зміни, що відбулись.

Mental Health (MH) - оцінка психічного здоров'я - підвищення на 38 %. Зниження рівню тривожності, пригніченням настрою, іпохондрії обумовили позитивну динаміку цього показника. Відповідно до покращення фізичного та психоемоційного стану покращились когнитивні та мнестичні можливості.

Таблиця 1. Вплив санаторно-курортного лікування на показники якості життя у жінок з СХВ

Спостереження за пацієнтками після проведеного санаторно-курортного лікування у віддаленому періоді (через 1,5-3 місяці) показали наступні позитивні зрушення: З 87 жінок з порушеннями циклу, що проходили запропоновану програму лікування в санаторії "Парус", нормалізація циклічності відмічена у 69. Прояви альгодисменореї та передменструального синдрому (тазові болі, відчуття жару, головні болі) значно зменшились або щезли у 59. В контрольній групі динаміки альгодисменореї та тазових болів не відмічено. З 39 жінок, що мали ановуляторні цикли, 11 нормалізувалась крива базальної температури, а 2 з них, що мали первинне безпліддя, завагітніли. Відмічено позитивну динаміку рівня гормонів у жінок основної групи, а саме зниження рівню пролактину з 13,2±0,3(нг/мл) до 12,2±0,02(нг/мл), тестостерону з 0,96±0,05(нг/мл) до 0,65±0,01(нг/мл), естрадіолу з 356,34±13,3 пг/мл до 289,02±9,4 пг/мл та підвищення рівню прогестерону з 0,042±0,008пг/мл до 0,16±0,03 пг/мл (різниця між результатами до лікування та після нього достовірна (p<0,05), в той час як у жінок контрольної групи різниця між показниками гормонального гомеостазу до та після лікування не достовірна.

Спостереження за жінками, що пройшли санаторно-курортне лікування та повернулися до звичних соціально-виробничих умов, проведені через 6-9 місяців показали більш стійкий ефект якості життя по показниках соціального функціонування, життєвості, больових відчуттів та психічного здоров'я. В той же час, ефект щодо емоційної сфери, фізичного функціонування та рольового функціонування виявився не стійким (рис. 3).

Таким чином, розроблена реабілітаційна програма, що спрямована на нормалізацію нейроендокринної регуляції, вегетативного балансу та психоемоційного стану пацієнток з Синдромом хронічної втоми у віддаленому періоді дозволила значно покращити їх фізичний стан, стабілізувати психічну сферу, відновити працездатність та соціальну активність.

Рис. 3. Показник якості життя у обстежених жінок у віддаленому періоді

ВИСНОВКИ

Синдром хронічної втоми призводить до порушень психоемоційної сфери, нейрогуморальної регуляції, вегетативного балансу, що негативно впливає на особисту, професійну та соціальну активність пацієнтів, погіршуючи якість життя, та вимагає проведення комплексної санаторно-курортної реабілітації з використанням природних та преформованих чинників.

Пацієнти з СХВ мають схильність до виражених кліматозалежних реакцій, що проявляються погіршенням самопочуття та вегетативними розладами в перші 3-5 днів перебування на курорті, тому найбільш ефективним є лікування в літньо-осінній період із забезпеченням в період адаптації лікувально-охоронного режиму.

Санаторно-курортне лікування з застосуванням електроімпульсної терапії та психофонотерапії призводить до ліквідації больових проявів у 51 % хворих на СХВ, позитивно впливає на якісні та кількісні характеристики психоемоційної сфери - зниження тривожності, іпохондричності та виснаженості.

Застосування комплексної терапії у відповідності до показників варіабельності серцевого ритму у хворих на СХВ сприяє нормалізації вегетативного балансу та зниженню стресорного напруження симпатичної та парасимпатичної ланки ВНС, нормалізації гормонального гомеостазу.

Віддаленими наслідками проведеного санаторно-курортного лікування є поновлення працездатності, підвищення соціальної та особистої активності, покращення якості життя.

Практичні рекомендацій:

Критеріями відбору пацієнтів з синдромом хронічної втоми для санаторно-курортного лікування є встановлений діагноз СХВ, що однією з ознак має втомлюваність та тривалість захворювання понад 6 місяців, відсутність соматичної чи психіатричної патології. Протипоказаним є лікування та оздоровчий відпочинок хворим на СХВ в кліматичних зонах, що характеризуються великою різницею в температурі та сонячній активності, особливо в період переходу зима-весна та весна-літо.

Пацієнти з СХВ на санаторно-курортному етапі, поряд з традиційною медикаментозною та фітотерапією, повинні отримувати психофонотерапію та комплексну електроімпульсну терапію: електросон та електроанальгезію через день, по 30 хвилин, загальна кількість процедур - 20 та психофонотерапію.

При проведенні процедури електросон повинні враховуватися дані психофізіологічного обстеження і дослідження вегетативної регуляції (методом оцінки варіабельності серцевого ритму). Пацієнтам з вираженим підвищенням тонусу симпатичної системи, психоемоційним напруженням використовуються струми з частотою 5-20Гц, пацієнтам з ваготонією, пригнобленням психоемоційної активності використовуються частоти 40-160Гц. Тривалість процедури 30 хвилин. Курс лікування складає 10 процедур.

Для проведення електроанальгезії пацієнткам з СХВ повинен застосовуватись струм 0,3-1 мА в двох режимах: низькочастотний і високочастотний. Низькочастотні струми потужністю до 10 вольтів з частотою 60-100Гц довжиною імпульсв 3,5-4 мс. Тривалість стимуляції складає 20-50 хвилин. При виражених болючих відчуттях застосовується високочастотна стимуляція (потужність до 20 вольтів), з частотою 150-2000Гц. Тривалість стимуляції складає 20 хвилин, загальна кількість процедур 10.

При застосуванні в комплексі заходів психофонотерапії при явищах психоемоційного збудження, нервозності та вираженої стресорної напруженості показано прослуховування звуків моря, дощу, мінорної музики або їх поєднання. При явищах субдепресії, виснаженості показано прослуховування мажорної музики та звуків річки, співу птахів.