Хірургічне лікування і остеопластика при переломах вилицевого комплексу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ І ОСТЕОПЛАСТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВИЛИЦЕВОГО КОМПЛЕКСУ

14.01.22 - Стоматологія

АБОЛФАЗЛ МОДАРРЕС

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра хірургічної стоматології завідувач.

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Харьков Леонід Вікторович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку, завідувач

доктор медичних наук, професор Малевич Олег Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія, кафедра хірургічної стоматології, завідувач.

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, м. Полтава

Захист відбудеться “15” лютого 2007 р. о 13.30 годині на засіданні Спеціалізованої Вченої ради 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, Стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “29”грудня 2006 р.

Учений секретар Спеціалізованої Вченої ради, кандидат медичних наук, доцент О.І. Остапко

АНОТАЦІЯ

Модаррес А. Хірургічне лікування і остеопластика при переломах вилицевого комплексу - рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2006.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих з переломами вилицевого комплексу шляхом відновлення пошкоджень контрфорсів середньої зони обличчя з використанням методів остеопластики місцевим кістковим і остогенним матеріалом.

Вивчена частота появи післяопераційних дефектів кісток і контрфорсів середньої зони лицьового черепу, розроблена класифікація післятравматичних і післяопераційних дефектів навколовилицевої області, що дозволяє більш точно описати вид дефекту і планувати його усунення. Додатково застосований метод ехоостеометрії для підвищення якості діагностики стану зони пошкоджених контрфорсів середньої зони лицьового черепу.

З метою оптимізації планування методів лікування постраждалих з переломами вилицевого комплексу, відновлення контрфорсів середньої зони обличчя вивчені показники активності остеогенних клітин-попередників кісткового мозку, з уламків вилицевого комплексу, а також можливість використання їх в якості ауто трансплантатів. Вивчена іn vitro дія керамічного гідроксиапатиту на остеогенні клітини попередники кісткового мозку людини з уламків кісток при переломах вилицевого комплексу і показано його негативний вплив на ріст і диференціювання кісткових клітин, а також вивчено стан і динаміку мікробного фону ротової, носової порожнини, гайморової пазухи з вказаним діагнозом в залежності від давності травмування.

Отримані дані обстеження хворих з переломами вилицевого комплексу дозволяють раціонально планувати оперативне лікування, що сприяє скороченню часу й етапів лікування, покращенню його функціонального й косметичного результатів.

Ключові слова: переломи вилицевого комплексу, післятравматичнні післяопераційні дефекти , контрфорси, клітини попередники , ехоостеометрія.

АННОТАЦИЯ

Модаррес А. Хирургическое лечение и остеопластика при переломах скулового комплекса. - рукопис.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Национальный медицинский университет имени. А.А. Богомольца, Киев, 2006.

Диссертация посвящена повышению эфективности хирургического лечения больных с переломами скулового комплекса путем восстановления повреждений контрфорсов средней зоны лица с использованием методов остеопластики местным костным и остогенным материалом.

При переломах скулового комплекса смещение отломков сопровождается разрушением стенок и повреждением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, оскольчатыми дефектами, гемосинусом, ограничением открывания рта и парастезиями. После репозиции и фиксации (остеосинтеза) костей, в связи с технической сложностью операций и наличием костных дефектов, могут наблюдаться осложнения: ступенчетообразные деформации в зоне перелома, сообщение между носовой, ротовой и гайморовой полостями, дефекты нижней стенки орбиты со смещением глазного яблока, рубцовая деформация мягких тканей подглазничной области, приводящая к вывороту нижнего века, воспалительные процессы.

При многооскольчатых повреждениях стенок пазухи, дна глазницы, нижнеглазничного края, скуловерхнечелюстного и скулолобного швов во время операции удаляют свободнолежащие и невправляемые костные фрагменты (осколки), из-за отсутствия информациии об их жизнеспособности, или невозможности фиксации последних. После этого остаются костные дефекты, которые приводят к нестабильности костей лицевого черепа, пролангируют сроки сращения переломов, нарушают функции многих органов, связанных с данной зоной и сопровождаются косметическими дефектами.

Для достижения вышеуказанного изучена частота возникновения посттравматических послеоперационных дефектов костей и контрфорсов средней зоны лицевого черепа, разработана классификация посттравматических и послеоперационных дефектов околоскуловой области, позволяющая точно описать вид дефекта и планировать его устранение. Дополнительно применен метод эхоостеометрии для улучшения диагностики состояния зоны поврежденых контрфорсов средней зоны лицевого черепа .

С целью оптимизации планирования методов лечения пострадавших с переломами скулового комплекса, восстановления контрфорсов средней зоны лица изучены показатели активности остеогенных клеток-предшественников костного мозга осколков скулового комплекса и возможность использования их в качестве аутотрансплантатов, изучено in vitro действие керамического гидроксиапатита на остеогенные клетки предшественники костного мозга человека из отломков костей при переломах скулового комплекса и показано его негативное влияние на рост и дифференцировку костных клеток, а также изучено состояние и динамика микробного фона ротовой, носовой полости, гайморовой пазухи с указанным диагнозом в зависимости от давности травмы.

Полученные данные обследования больных с переломами скулового комплекса позволяют рационально планировать оперативное лечение, что способствует сокращению времени и этапов лечения, улучшению фукционального и косметического его результатов.

Ключевые слова: переломы скулового комплекса, посттравматические, послеоперационные дефекты , контрфорсов, клетки-предшественник, эхоостеометрия

ABSTRACT

Modarres A. Surgical treatment and osteoplasty with fractures of zygomatic complex-manuscript.

Theris for candidate's degree of medical sciences on speciality 14.01.22-stomatology. - National Medical University nemed after A.A. Bogomolets, Kiev, 2006.

The thesis is devoted to raising the efficiency of surgical treatment of patients with fractures of zygomatik complekx by the way of restoration of counterforts of the middle zone of face with the use of osteoplasty methods with the local osseous and osteogenous material.

To achieve the abovementioned, there was studied the frequency of posttraumatic postoperative defects of bones and counterforts of the middle zone of visceral cranium, elaborated classification of posttraumatic and postoperative defects of perizygomatic regions permitting to describe correctly a type of defect an to plan its elimination. In addition, the method of echoosteometry to improve the diagnosis of the condition of injured counterforts zones of the middle area of visceral cranium has been used.

To optimize the planning of treatment methods for victims with fractures of zygomatic complex, restoration of counterforts of the middle zone of face, there were studied indices of activity of osteogenous precursor cells of bone marrow, fragments of zygomatic complex and possibility of their use as autografts, studied in vitro the action of ceramic hydroxiapatite on osteogenous precursor cells of human bone marrow from bone fragments with fractures of zygomatic complex and showed its negative influence on the growth and differentiation of bone cells as well as the state and dynamics of microbial background of stomatic, nasal cavities, maxillary sinus with the indicated diagnosis depending on the trauma remoteness.

The obtained findings of patients examination with fractures of zygomatic. Complex permit to plan efficiently the operative treatment the promote reduction of time and stages of treatment, amelioration of functional and cosmetic results.

Key words: zygomatic complex fractures, posttraumatic, postoperative bone defects, counterforts, precursor cells, echoosteometry

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

остеопластика лицьовий перелом лікування

Актуальність теми. В умовах постійного збільшення травматичних пошкоджень кісток лицьового черепа спостерігається ріст складних переломів кісток обличчя, в тому числі його середньої зони. Переломи вилицевого комплексу складають від 3,1 до 24% серед усіх переломів кісток обличчя, вони посідають перше місце по частоті серед переломів кісток середньої зони обличчя, і друге - серед переломів лицьового черепу [Бернадський Ю.І., 1999; Парасочкіна В.В.,1999; Матрос-Таранець І.Н., Алексєєв С.Б., 2001; Акадже А., 2004; Логвиненко І.П., 2005].

Пацієнти віком від 20 до 50 років складають до 91,8 % випадків, що підкреслює високе медико-соціальне значення проблеми, яка вивчається [Маланчук В.А., 1984; Бернадський Ю.І.,2000]. Незважаючи на застосування клінічних, рентгенографічних, морфометричних, функціональних та інших методів, діагностика цілісності кісток вилицевого комплексу утруднена, особливо при лінійних переломах вилицевої кістки без зміщення, або з незначним зміщенням уламків.

Тому продовжується вивчення клінічної картини і пошук більш точних методів дослідження при переломах кісток середньої зони обличчя [Маланчук В.А.1984; Малевич О.Е., Камский М.П., 2000; Харьков Л.В., Яковенко Л.Я., Чехова І.Л., 2003; Makowski G.J., Van Sickels J.E., 1997; ; Rozylo T.K., Krupski W., Zlomaniec J.,1998; Strong E.B., Sykes J.M., 1998; McCann P.J., Brocklebank L.M., Ayoub A.F., 2000].

При переломах вилицевого комплексу, які супроводжуються дрібноуламковими пошкодженнями кістки, під час операції дрібні кісткові фрагменти нерідко доводиться видаляти тому що ті, які вільно лежать, не вправляються через неможливість їх фіксації або нежиттєздатність. Після цього залишаються кісткові дефекти різних розмірів, які призводять до нестабільності вилицевого комплексу, подовження термінів зрощення перелому, порушення функції органів, що зв'язані з цією зоною і з косметичними дефектами [Маланчук В.А., Воловар О.С., 2003; Habal M.B., Kessler P., Hardt N., 1996]. До цього часу відсутня класифікація таких дефектів.

У науковій медичній літературі описані різні хірургічні доступи при лікуванні вилицевого комплексу, різні методи співставлення і конструкції для фіксації кісткових уламків; застосування аутотрансплантатів, органічних, неорганічних і синтетичних матеріалів для заміщення кісткових дефектів. Проте, все вищезгадане не завжди дає бажані результати і не завжди відповідає сучасним вимогам пластичної хірургії.

На цей час існують деякі не вирішені питання комплексного лікування постраждалих, з переломами вилицевого комплексу, в тому числі передопераційна підготовка та післяопераційне ведення хворих з врахуванням стану організму хворого, вибір індивідуально спрямованого лікування, що призводить до подовження строків і неповного результату лікування.

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової теми кафедри хірургічної стоматології НМУ імені О.О. Богомольця "Клініко-біологічне обгрунтування операцій в щелепно-лицьовій області та на шиї", (номер Державної реєстрації 0102U000789, шифр 616.716.8-617.521.537-089). Дисертант є співвиконавцем окремого фрагменту вказаної наукової теми.

Мета і завдання дослідження - підвищити ефективність хірургічного лікування хворих з переломами вилицевого комплексу шляхом відновлення пошкоджених контрфорсів середньої зони обличчя з використанням методів остеопластики.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити такі завдання:

1. Вивчити частоту пошкодження і виникнення дефектів контрфорсів середньої зони обличчя при переломах вилицевого комплексу.

2. Розробити класифікацію посттравматичних і післяопераційних дефектів навколовилицевої області при переломах вилицевого комплексу.

3. Вивчити показники активності остеогенних клітин-попередників кісткового мозку уламків вилицевого комплексу в ділянці перелому й можливість їх використання в якості аутотрансплантатів для відновлення контрфорсів середньої зони обличчя при лікуванні переломів вилицевого комплексу.

4. Вивчити мікробний фон носової і верхньощелепної порожнин з урахуванням давності перелома вилицевого комплексу.

5. Розробити засоби кістково-пластичного відновлення контрфорсів середньої зони лицьового черепа при лікуванні переломів скулового комплекса.

6. Оцінити клінічну ефективність розроблених методів лікування.

Об'єкт дослідження - хворі з переломами вилицевого комплексу і пошкодженнями контрфорсів середньої зони лицьового черепу.

Предмет дослідження -кістки та контрфорси середньої зони обличчя, остеогенні клітини-попередники кісткок вилицевого комплексу, ефективність остеопластичних і остеоіндуктивних методів відновлення контрфорсів середньої зони лицьового черепу при переломах вилицевого комплексу.

Методи дослідження.

1) клінічні; 2) рентгенологічні - рентгенографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, трьохмірна реконструкція лицьового черепу; 3) вивчення стереолітографічних моделей черепу; 4) ехоостеометрія середньої зони обличчя; 5) імунологічні - показники клітинного і гуморального імунітету пацієнта; 6) метод культури клітин - вивчення регенераторного потенціалу уламків вилицевого комплексу за показниками: а) вміст ядерних клітин в 1 смспонгіози; б) ефективність клонування колонієутворюючих одиниць фібробластів (ЕКУф); в) зміст КУОф в 1 см спонгіозної кістки; 7) мікробіологічний; 8) статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів.

Уперше вивчена частота виникнення посттравматичних та післяопераційних дефектів контрфорсів середньої зони лицьового черепу при переломах вилицевого комплексу.

Розроблена класифікація посттравматичних і післяопераційних дефектів навколовилицевої області при переломах вилицевого комплексу, які дозволяє білш точно описати вид дефекта і планувати його усунення.

Вивчені показники активності остеогенних клітин-попередників кісткового мозку з уламків вилицевого комплексу при його переломах і можливість їх використання в якості аутотрансплантатів для відновлення контрфорсів середньої зони обличчя.

Застосовано ехоостеометричний метод діагностики переломів середньої зони лицьового черепу з допомогою пристрою "Ехоостеометр - ЕОМ-01ц".

Вивчено in vitro дію керамічного гідроксиапатиту (КЕРГАП)на остеогенні клітини-попередники кісткового мозку людини із уламків кістки при переломах вилицевого комплексу.

Вперше вивчено стан і динамікау мікробного фону носової і гайморової порожнин у хворих з переломами вилицевого комплексу в залежності від давності травми.

Розроблено диференційований підхід до вибору методів кісткової пластики для відновлення контрфорсів при переломах вилицевого комплексу.

Практичне значення отриманих результатів.

Для підвищення якості діагностики стану контрфорсів середньої зони лицьового черепу додатково застосований метод ехоостеометрії зон пошкодження.

З метою підвищення ефективності лікування постраждалих з переломами вилицевого комплексу, відновлення контрфорсів середньої зони обличчя вивчено стан місцевих кісткових уламків і запропоновано використання їх в якості аутотрансплантатів.

Розроблена схема комплексного передопераційного обстеження пацієнтів з переломами вилицевого комплексу, що враховує оцінку мікробного фону слизової оболонки носа і верхньощелептної пазухи, імунного статусу пацієнта і даних ехоостеометрії.

Розроблена класифікація посттравматичних і післяопераційних дефектів при переломах вилицевого комплексу, яка дозволяє описати більшість дефектів навколовилицевої зони, правильно їх оцінити і планувати наступну тактику хірургічного лікування.

Раціональне проведення оперативних втручань із застосуванням запропонованого способу (патент Украіни № 58834 А ), підвищує єфективність хірургічного лікування хворих, зменшує строки лікування постраждалих, покращує перебіг реабілітаційного періоду.

Результати роботи впроваджені в лікувальну практику відділення щелепно-лицьової хірургії № 2 Київської міської клінічної лікарні № 12, хірургічного відділення стоматологічої поліклініки Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, навчальний процес кафедри хірургічної стоматології НМУ.

Особистий внесок пошукача. Автором особисто вивчена література і здійснено патентно-інформаційний пошук за темою дисертації. Сумісно з науковим керівником сформульовані мета і завдання дослідження, висновки і практичні рекомендації.Автор приймав участь у клінічному веденні пацієнтів, брав участь в операціях як асистент і оператор. Проаналізував отриманий науковий матеріал.

Імунологічні дослідження та дослідження культури клітин виконані у лабораторії імунології (завідувач - професор В.С. Астахова) Інституту травматології та ортопедії АМН України (директор - член-кореспондент АМН України, професор Г.В. Гайко) за участю автора.

Бактеріологічні дослідження проведені в лабораторії Київської клінічної лікарні № 12 (головний лікар - доц. Т.В. Лобода). Ехоостеометричні дослідження проведені автором особисто.

Комп'ютерно-томографічні обстеження з 3-х мірною реконструкцією зони перелома виконані в діагностичному центрі “Здоров'я людей похилого віку” при Інституті нейрохірургії АМН України (директор - академік АМН Украіни Ю.П.Зозуля). Фірмою "Матеріалайз" (Бельгія) були виконані пластмасові моделі лицьового черепу ряду хворих.

Пошукач написав основний текст дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на засіданнях кафедри хірургічної стоматології НМУ імені О.О. Богомольця, засіданнях лікарів в щелепно-лицьовому відділені № 2 Київської міської клінічної лікарні № 12. Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи Київської міської клінічної лікарні № 12, в процес викладання курса хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії на кафедрі хірургічної стоматології НМУ імені О.О. Богомольця. Основні результати дисертації були представлені на II (IX) з'їзді стоматологів України (22-23 лютого 2005 р., м. Київ), на міжнародному конгресі “Стоматологічна імплантологія остеоінтеграції”(11-13 травня 2006р., Київ).

Отримано два деклараційних патенти України: “Спосіб усунення кісткових дефектів середньої зони обличчя, які супроводжуються руйнуванням стінок верхньощелепної пазухи” (№ 58834 А від 15.08.2003 р., Бюл. № 8.), і “Спосіб діагностики переломів середньої зони лицьового черепу” (№ 9338 від 15.09.2005 р., Бюл. № 9. ).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, в тому числі 7 статей у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 тези у матеріалах конференцій та з'їздів, отримано 2 патенти України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 4 розділів, власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який вміщує 230 джерел, серед них 157 - вітчизняних та 73 - іноземних авторів.

Дисертація ілюстрована, 7 малюнками, 18 фотографіями, 2 рентгенограмами і вміщує 15 таблиць.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Протягом 5 років (з 2000 по 2005 рік) на стаціонарному лікуванні в щелепно-лицьовому відділені № 2 Київської міської клінічної лікарні № 12 - клінічній базі кафедри хірургічної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця -знаходилось 1568 пацієнтів з переломами кісток обличчя, із числа яких з переломами вилицевого комплексу були 290 осіб (18,5%).

Із загальної кількості пацієнтів з переломами вилицевого комплексу під нашим наглядом знаходилось 96 хворих, які спеціально для проведення цього дослідження не відбирались.

Пацієнти поступали у клініку в ургентному або в плановому порядку. Постраждалих обстежували і консультували суміжні спеціалісти, готували до операції, оперували або проводили консервативне лікування, виписували з клініки за стандартною схемою та правилами. Ряду пацієнтів були проведені додаткові дослідження .

Вік пацієнтів, за якими спостерігали, був від 15 до 75 років, із них чоловічої статі було 82 постраждалих (85%), жіночої -14 (15 %) .

Відмічено високу питому вагу пацієнтів найбільш працездатного віку (20 - 40 років) - 59 чоловік, ще складає 61% від загального їх числа, співпадає з даними літератури. Для точного опису типів переломів вилицевого комплексу використали класифікацію "1-5 СПО", запропоновану на кафедрі хірургічної стоматології НМУ [В.А. Маланчук, 1984].

У перші 10 діб з моменту травмування (свіжі переломи) в стаціонар надійшло 49 осіб (51%), у термін від 11-30 діб (застарілі переломи) - 19 хворих (20%), а понад місяць (переломи, що неправильно зрослися) - 28 пацієнтів (29%).

Враховуючи, що лікування хворих з переломами вилицевого комплексу залежить від багатьох чинників (локалізація перелому, виду перелому), ми розділили хворих за видами переломів на дві основні групи: 1) хворі з "лінійними" переломами вилицевого комплексу - 62 постраждалих (64,6 %); 2) хворі з „уламковими” переломами вилицевого комплексу - 34 постраждалих (35,4 %).

При лікуванні постраждалих використовували рекомендації літератури і розроблені нами методи. Враховуючи, що діагностика цілісності кісток вилицевого комплексу утруднена, особливо при лінійних переломах вилицевої кістки без зміщення або з незначним зміщенням уламків в місцях з'єднання її з оточуючими кістками, 35 хворих ми одночасно з традиційними методами діагностики провели визначення цілісності кісток методом ехоостеометрії. Між стандартними точками вилицевого комплексу на 4 стандартних ділянках лицьового черепу виміряли час проходження ультразвуку за допомогою пристрою “Ехоостеометр” ЕОМ-01ц * (Рис.1):

а) б)

Рис.1. Схема розташування стандартних точок і ділянок кістки, які вивчають при ехоостеометрії середньої зони лицьового черепу: а) стандартні точки 1-5, між якими проводили вимірювання; б) схема відстаней, які вимірюють між стандартними точками (А-Б-В-Г). *декларація патент України- (патент № 9338 від 15.09.2005 р.).

Ділянки середньої зони лицьового черепу, що вивчаються, були такі:

- Ділянка А - відстань між центром тіла вилицевої кістки (точка 1) і переніссям (точка 2) вміщує нижньоорбітальний край і верхні відділи носового контрфорсу - ця ділянка ширша, ніж зона переломів 1 за класифікацією „1-5 СПО”;

- Ділянка Б - відстань між центром тіла вилицевої кістки (точка 1) і вилицевим паростком лобної кістки (точка 3), містить вилицевочільний шов - це вилицевочільний контрфорс (зона переломів 2);

- Ділянка В - відстань між центром тіла вилицевої кістки (точка 1) і вилицевим паростком скроневоі кістки (точка 4), вміщує вилицеву дугу - це вилицевий контрфорс (зона переломів 3);

- Ділянка Г- відстань між центром тіла вилицевої кістки (точка 1) і носовою кісткою (точка містить вилицево-верхньощелепний шов, передню стінку верхньощелепної порожнини, вилицевоальвеолярний контрфорс і нижні відділи носового контрфорсу).

Кожне вимірювання проводили 5-кратно і вираховували середнє значення часу проходження ультразвуку через відповідний відрізок вилицевого черепу. Швидкість, питому швидкість і питоме розповсюдження ультразвуку по області, що досліджується визначеними формулами:

V = L : Т, Vуд = V : L, Туд = Т : L ,

де: V- швидкість розповсюдження ультразвуку по ділянці кістки (в см/мсек) [4];

L - розмір ділянки, що досліджується (в см);

Т - час проходження ультразвуку по ділянці кістки, що досліджується (в м/сек);

Туд - питомий час проходження сигналом 1 см кістки;

Vуд - питома швидкість розповсюдження ультразвукової хвилі (см/сек).

При цьому способі діагностики переломів середньої зони лицьового черепу вимірювали час проходження ультразвуку між одноіменними точками кісток обличчя здорової та пошкодженої сторони обличчя, і при збільшенні цього часу більше ніж на 20-40% діагностували підокістковий перелом, а більше 40% - перелом кісток зі зміщенням. Отриману інформацію порівнювали з інтраопераційними даними.

Після хірургічного оздоровлення зони перелома і видалення вільних кісткових уламків вивчали показники активності остеогенних клітин-попередників кісткового мозку цих уламків і можливість їх використання в якості аутотрансплантантів для лікування переломів середньої зони обличчя.

Були вивчені показники регенераторного потенціалу кісткових фрагментів 22 хворих віком від 16 до 73 років (при давності травми до 3-х днів). Досліджено 24 зразки кісткової тканини і вирощено 28 культур стромальних фібробластів кісткового мозку.

Нульові показники ефективності клонування отриманні в 15 випадках із 28 (53,57%). Відсутність росту остеогенних клітин-попередників кісткового мозку із кісткового фрагменту дна очної ямки зареєстровано в 2 випадках, із зовнішньої стінки носу - в 1 випадку. При клонуванні КУОф із вилицевоальвеолярного гребня (6 культур) в 66,7% випадках отримані значимі результати. Відмічено ріст колоній КУОф із фрагментів зовнішньої стінки верхньощелепного синуса (1 випадок) і тім'яної кістки (1 випадок) - донорська область. При культивуванні стромальних фібробластів кісткового мозку Передньої стінки верхньощелепного синуса ріст колоній відмічено в 8 випадках (47,06%), в 9 випадках (52,94%) зареєстровано відсутність росту КУОф.

При клонувані КУОф кісткового мозку із зовнішньої стінки носу також отримані негативні результати, але можливо, що це зумовлено похилим віком пацієнтки (73 роки), коли наступає природне пригнічення репаративних процесів в організмі.

Проведене вивчення показників активності остеогенних клітин-попередників кісткового мозку з кісткових уламків вилицевого комплексу підтвердили можливість використання кісткових фрагментів, які вільно лежать, в якості аутотрансплантатів (аутологічного остеопластичного матеріалу при лікуванні переломів середньої зони обличчя).

Особливо цінними в якості аутотрансплантатів є фрагменти передньої стінки верхньощелепного синуса (нижні відділи носового контрфорсу), вилицевоальвеолярного гребня (вилицевий контрфорс), через високий регенераторний потенціал остеогенних клітин-попередників цих кісткових уламків порівнянно з таковим інших ділянок цієї зони.

З метою вивчення імунного статусу хворих з травматичними пошкодженнями вилицевого комплексу обстежено 18 пацієнтів, у яких виявлено статистичне достовірне зниження відносної і абсолютної кількості Т-лімфоцитів, помірне зниження відносного місту Т-хелперов, і імуноглобулінов класу G. Такі пацієнти потребують проведення імуномодулюючої терапії.

У випадку проведення повторних кістковопластичних операцій, хворим згідно з показниками імунограми проводили імунокоригуючу терапію, що включала призначення імунотропних препаратів (імоген, ербісол, лєвамізол), ентеросорбентів (карболонг, ентеросгель) і фітопрепаратів.

Бактеріологічне обстеження проведено 30 пацієнтам (із прооперованих) з відкритими переломами вилицевого комплексу зі зміщенням уламків. Давність травм складала 2-8 діб. Хворих обстежували в день надходження ( мазки із слизової оболонки носу) і під час репозиції кістки антральним доступом (мазки із носу та із гайморової порожнини). Визначали кількісний і якісний склад мікрофлори, чутливість мікроорганізмів до антибіотиків.

З метою об'єктивного аналізу результатів ці хворі були розділені на дві групи. Контрольна група пацієнтів складала 15 осіб. Перед операцією цим пацієнтам призначали антибіотики широкого спектру дії стандартного дозування курсом 5-7 днів без урахування чутливості мікрофлори порожнини носу до антибіотиків. Основна група (15 пацієнтів) - без призначення антибіотиків ( до взяття мазку з носової і гайморової порожнини). У 12 постраждалих з лінійними переломами давністю 2-8 діб протягом 1-3 днів до операції проводили промивання верхньощелепної порожнини на стороні перелому розчинами ферментів і антисептиків (фурациліна 1:5000, мирамістина - 0,1%, розчину з ферментами - трипсіном, химотрипсіном).

При оцінці результатів дослідження враховували контингент обстежених, анамнез, динаміку основних клінічних симптомів та ін. Виявлено, що у більшості пацієнтів (71%) в початковий період травмування (від 2 до 5 діб) на слизовій оболонці носу виявлялись грампозитивні кокі - St. Epidermidis, Str. Mitis, мікроорганізми роду Соpуnеbасtеrіum, а також Е-Cоlі (в кількості нижче діагностичного титру). Вміст мікробних тіл в мазку складав в середньому 10³ КУО/мл. Такі ж мікроорганізми, але в меншій кількості, були виявлені в мазках з гайморової порожнини.

У хворих з давністю травмування більше 5 діб на слизовій оболонці носу, крім вище вказаної мікрофлори були виявлені патогенні мікроорганізми - St. Аurеus (7 хворих), Stг. Fаесаlіs (5 хворих), St. Nаеmоlіtiсus (5 хворих). Кількість мікроорганізмів в мазку складала 10⁵ - 10⁷ КУО/мл.

У мазках, взятих з гайморової пазухи, у цієї категорії хворих виявлялись ідентичні мікроби в кількості, що перевищує обсіменіння порожнини носа (10⁶ - 10⁷ КУО/мл ). В окремих випадках при виявлені в порожнечі носа умовно-патогенної мікро флори в кількості нижче діагностичного титру - в гайморовій пазусі мікрофлора була відсутня.

Патогенні мікроорганізми, що виділялися у хворих, в більшості випадків були нечутливими або в міру чутливими до антибіотиків тетрациклінової та пеницилінової груп, лінкоміцину, еритроміцину й цефалоспоринів1 - 2-го поколіннь. Висока чутливість була виявлена до цефтриаксону, фторхінолонів, тобто, до антибіотиків останніх поколінь з вираженою антимікробною дією.

Враховуючи динаміку кількісної та якісної змін мікробного вмісту на слизовій оболонці носу та у верхньощелепній порожнині, у пацієнтів основної групи в передопераційний період (перед санацією верхньощелепної порожнини, репозицією й фіксацією кістки) ми призначали антибіотики, і коригували їх вид після отримання результатів мікроскопії та антибіотикограми. В результаті цього рівень мікробного обсімення зменшився в 3-5 раз, що залежало від виду мікроба, антибактеріальної терапії, стану пацієнта і його імунної системи.

Зменшення мікробного обсіменіння створювало сприятливі умови для проведення хірургічного лікування хворих, в тому числі знижувало ризик післяопераційних ускладнень, забезпечувало можливість проведення реконструкції і відновлення кісток середньої зони обличчя, в тому числі - кістковопластичного відновлення контрфорсів, дна очної ямки. Застосування раціональної цілеспрямованої антибіотикотерапії в основній групі пацієнтів зменшило вираженість клінічних симптомів, що з'являються внаслідок запального компоненту в ділянці перелому, а також скоротило реабілітаційний період і термін загоєння твердих і м'яких тканин.

Клінічні інтраопераційні дефекти кісток навколовилицевої області були виявлені у 26 хворих з 96 хворих, (27,1%). Ці дефекти мали характерну локалізацію, яка визначалась: а) типом перелому вилицевого комплексу; б) особливостями оперативної санації зони перелому; в) давністю травмування і трансформацією кісткових уламків, що трапилась за цей час. Враховуючи це, а також факт появи дефектів в зонах уламкових переломів, дефекти навколовилицевої області описували з урахуванням типових місць переломів за класифікацією “1-5 СПО” наступним чином(Рис.2):



Рис.2.1. Тип 1 (зона 1-4), Рис.2.2. Тип 2 (зона 1-2), 8 хворих - частота 30,8% , 4 хворих - частота 15,4%

Рис.2.3. Тип 3 (зона 4-1-2), Рис.2.4. Тип 4 (зона 4-1-1-2), 5 хворих - частота 19,2% 6 хворих - частота 23,1%

Рис.2.5. Тип 5 (зона 1-4-4), Рис.2.6. Тип 6 (зона 2-2), у наших пацієнтів не 3 хворих - частота 11,5% зустрічались, але описаний в літературі

Рис. 2. Схеми типових дефектів навколо вилицевої ділянки, що з'являються при переломах вилицевого комплексу і після санації зони пошкодження, та їх частота.

тип 1 (зона 1-4 по “1-5 СПО”) - дефект передньої стінки верхньої щелепи, який інколи супроводжується порушенням цілісності нижньоочного краю; тип 2 (зона 1-2) - дефект дна очної ямки, який супроводжується порушенням цілісності кістки нижньоочного краю й вилицевоверхньощелепного шву; тип 3 (зона 4-1-2) - дефект передньої стінки верхньощелепної порожнини, нижньоочного краю і дна очної ямки; тип 4 (зона 4-1-1-2) - дефект нижньоочного краю і вилицевоверхньощелепного шву, який супроводжується порушенням цілісності лобного контрфорсу; тип 5 (зона 1-4-4) - дефект вилицево-комірчастого контрфорсу, який супроводжується порушенням цілісності кістки нижньоочного краю і передньої стінки верхньощелепної пазухи; тип 6 (зона 2-2) - дефект зовнішнього краю очної ямки, який супроводжується порушенням цілісності кістки в області вилицеволобного шва.

Створена на основі класифікації переломів вилицевої кістки “1-5 СПО”, класифікація дозволяє об'єктивно описати більшість дефектів навколовилицевої зони, правильно їх оцінити та планувати наступне лікування, порівнювати отримані результати.

Дефіцит кісткової тканини ставить завдання застосування нових пластичних матеріалів для заміщення дефектів. Однією з важливих умов до сучасних імплантатів є біосумісність і змога їх біодеградації з подальшим заміщенням кістковою тканиною.

Зацікавлення дослідників викликають сполуки на основі фосфатів кальцію, в тому числі - керамічний гідроксиапатит (КЕРГАП). Деякі автори вважають, що КЕРГАП - аналог мінеральної речовини живої кістки, який має біосумісність, стимулює остеогенез, є будівним матеріалом для створення кістки, а препарати з КЕРГАПу резорбуються з різною швидкістю (в залежності від властивості кераміки), поступово заміщуючись власною кістковою тканиною.

Оскільки при імплантації КЕРГАПу в кістковий дефект він контактує з кістковою тканиною, актуальним є вивчення його прямого впливу на остеогенні клітини-попередники кісткового мозку людини.

Використання методики клонування колонієутворюючих одиниць фібробластів (КУОф) кісткового мозку іn vіtго дозволило створити умови прямого контакту імплантату з кістковими клітинами, максимально наближеними до ситуації іп vіvo.

Різні форми КЕРГАПу додавали до культуральної системи при посадженні клітин кісткового мозку в чашки Петрі і культивували їх при 37°С без зміни поживного середовища протягом 12-14 діб. Кожному дослідженню відповідав контроль - культивування остеогених клітин-попередників того ж самого пацієнта без КЕРГАПу.

Досліджено 25 зразків кісткової тканини, вирощено 45 культур стромальних фібробластів кісткового мозку хворих з несистемною ортопедичною патологією. У них забір матеріалу здійснювався поза вогнища ураження кісткової тканини.

Проведені дослідження показали, що КЕРГАП у вигляді дрібнодисперсного порошку і гранул розміром до 1 мм пригнічує проліферацію й диференціювання остеогених клітин -попередників кісткового мозку людини.

Культивування КУОф кісткового мозку з пластинами КЕРГАПу також знижувало проліферацію стромальних фібробластів кісткового мозку.

Існуючі способи усунення кісткових дефектів середньої зони обличчя, що супроводжуються руйнуванням стінок верхньощелепної пазухи не передбачають питання про ізоляцію матеріалу_, що вводять від верхньощелепної пазухи, оскільки при переломах вилицевої кістки неможливо забезпечити захист реконструктивного матеріалу з боку верхньощелепної пазухи традиційними методами лікування, у зв'язку з особливостями будови слизової оболонки, її розривами і явищами посттравматичного запалення.

Це призводить до недостатнього живлення трансплантату, його інфікування, можливості відторгнення, до труднощів регенерації слизової оболонки верхньощелепної пазухи, розвитку хронічного синуїту.

Для вирішення цього завдання ми розробили спосіб усунення кісткових дефектів середньої зони обличчя, що супроводжуються руйнуванням стінок верхньощелепної пазухи (патент № 58834 А ), який дає можливість забезпечити ізоляцію реконструктивного матеріалу від верхньощелепної пазухи мембраною, що розсмоктується.

В результаті операцій, які проведені зазначеним вище методом, післяопераційний період у 5-и хворих проходив без клінічних ускладнень.

Згідно з відомими рекомендаціями, місцеві кісткові фрагменти зазвичай видаляють з ділянки перелому. Враховуючи, що після травмування уламки зберігали остеогенний потенціал протягом трьох днів, ми застосовували ці уламки в якості аутотрансплантатів.

Під наглядом знаходилось 22 пацієнти зі скалковими переломами вилицевого комплексу віком від 8 до 49 років (чоловіків - 14; жінок - 8). Визначали розмір, площу і локалізацію дефектів кістки, які з'явились внаслідок травмування. У випадку пролабіювання у верхньощелепну пазуху жирової клітковини щоки або орбіти - її репонували чи частково видаляли і посилали на дослідження. Кісткові дефекти виповнювали аутотрансплантатами з навколовилицевої зони, які фіксували титановими надкістковими пластинками або дротяними швами, накладеними біомеханічно в оптимальних ділянках середньої зони обличчя - в зоні зруйнованих контрфорсів.

Враховуючи, що для відновлення форми і функції середньої зони обличчя найбільш важливими є контрфорси, саме їх і відновлювали. В цих же зонах розміщували і кісткові фіксатори.

Для цього використовували: аутокостні уламки подовженої форми або кісткові фрагменти (отримані після трепанації стінки верхньощелепної пазухи), які розміщували, з урахуванням розміру, поперечно до подовженої осі дефекту в області нижньоочного краю та вилицевоальвеолярного гребня з фіксацією їх в новому положенні дротяним швом - у 6-и пацієнтів; аутотрансплантати з середнього відділу нижньої щелепи - у 5-и пацієнтів; пластинки з колапану - у 5-и пацієнтів. У 6-и пацієнтів малі розміри і локалізація дефектів в анатомічно і функціонально малозначних зонах не потребували їх усунення. Для фіксації вилицевого комплексу використовували відомі методи.

Після операції ускладнень не спостерігалось. У всіх пацієнтів відзначадось зрощення уламків при правильному положенні вилицевого комплексу.

Хворі виписувались на амбулаторне лікування при досягненні наступних результатів: нормалізація загального стану, повне або значне розсмоктування посттравматичного чи післяопераційного набряку, збільшення об'єму рухів нижньої щелепи і відкривання рота, загоєння післяопераційних та посттравматичних ран, відсутність виділення крові, ексудату з ніздрі, знаходження кістки в правильному положенні, відсутності запальних ускладнень, видалення супровідних пошкоджень кісток лицьового черепу. Незалежно від виду перелому раціональна антибактеріальна терапія і промивання гайморових пазух під час операції скорочували термін прибуття пацієнтів в стаціонарі від 1 до 3,5 діб і покращували перебіг післяопераційного періоду.

Контрольні огляди проводили через 1-3 тижні після виписування (обстежено 54 хворих) і через півроку після хірургічного лікування (обстежено 12 хворих, які прийшли на огляд).

Користуючись рекомендаціями літератури, визначали результат лікування як добрий, задовільний, незадовільний за такими параметрами:

1. Добрим результатом вважали: відсутність у хворого скарг, відновлення працездатності, нормальний рух нижньої щелепи, симетричність обличчя, нормальне (клінічно й рентгенографічно) положення вилицевої кістки, відсутність ознак запалення слизової оболонки гайморової пазухи, нормальний прикус.

2. Задовільним результатом вважали: відновлення працездатності, відсутність важливих функціональних і косметичних порушень при незначній деформації обличчя (западіння вилицевої області і незначне обмеження рухливості нижньої щелепи), незначна анестезію або парестезію шкіри обличчя, відсутність диплопії, рентгенографічно - часткове зміщення кістки чи затемнення гайморової пазухи І ступеня.

3. Незадовільним результатом вважали: значну деформацію вилицевої області, обмеження рухливості нижньої щелепи, гіпестезію шкіри обличчя, наявність ознак запалення слизової оболонки гайморової пазухи, рентгенографічно - зміщення вилицевої кістки, різні розміри очних ямок та гайморових порожнин, затемнення гайморової пазухи II ступеня.

На додаток до цих відомих показників ми враховували таке: відновлення зруйнованих контрфорсів; усунення дефектів кістки в ділянці контрфорсів; вправлення клітковини щоки, що пролабує в порожнину.

З урахуванням вказаних додаткових показників добрим результатом вважали відновлення усіх зруйнованих контрфорсів, і вправлення комка Біша. Задовільним результатом вважали відновлення тільки контрфорсів, важливих для післяопераційної стійкості кістки, часткове вправлення комка Біша; незадовільним результатом вважали зберігання дефектів контрфорсів, важливих для стійкості кісток, не виправлене положення вилицевої кістки.

З урахуванням вказаних даних, результати лікування хворих надані у табл. 1.

Таблиця 1. Результати лікування хворих з переломами вилицевого комплексу

№	Групи хворих	Результат лікування	%
		Добрий	Задовільний	Незадовільний
1	62 (лінійні переломи)	34 (50%)	24 (44%)	4 (6%)	100%
2	34 (уламкові переломи)	25 (73%)	8 (23%)	1 (4%)	100%

Надані цифри приблизно відповідають отриманим раніше (В.А. Маланчук, 1984) при лікуванні вказаної категорії хворих. Проте порівнювати їх не зовсім коректно, оскільки ми враховували нові важливі критерії лікування хворих.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуального науково-практичного завданя сучасної стоматології (і щелепно-лицьової хірургії) - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з переломами вилицевого комплексу. шляхом розробки нових методів хірургічних втручань, які враховують такі важливі фактори, як стан імунітету пацієнта, регенераторний потенціал місцевих кісткових фрагментів, мікробне обсімення верхньощелепної пазухи.

1. При переломах вилицевої кістки і вилицевої дуги пошкодження навколовилицевих контрфорсів зустрічається в 100% випадків, в тому числі: їх уламкове руйнування - в 35%; з яких у 24% після операції з'являлись дефекти контрфорсів, що потребують усунення.

2. Запропонована схема описання і класифікація кісткових дефектів навколовилицевої ділянки, що дозволяють систематизувати існуючі види дефектів, виключити термінологічні суперечності, дають хірургу більш точну інформацію для вибору тактики хірургічного лікування для їх усунення, можливість об'єктивізувати процес лікування хворих та його результати.

3. Уламки кісток при переламах вилицевого комплексу в термін до 3 діб після травмування мають остеогену активність, що виявляється в ефективності клонування КУОф від 2,70±2,13 до 93±3,51 на 10⁵ ядерних клітин, що дозволяє використовувати їх як місцевий кістково-пластичний матеріал.

4. При переломах вилицевого комплексу мікробний фон верхньощелепної порожнини й порожнини носу представлено ідентичними за видами мікроорганізмами. Після травмування кількість мікрофлори у верхньощелепній порожнині наростає (від 10 ³ КУОф) і через 5-7 діб після травми перевищує 10⁶ - 10⁷ КУО/мл таке в порожнині носа (10⁵ - 10⁷ КУО/мл), одночасно з'являються антибіотико-стійкі патогенні штами. Це обумовлює необхідність доопераційної санації верхньощелепної порожнини, що покращує умови і ефективність лікування.

5. Оцінюючи результати лікування хворих з переломами вилицевого комплексу, додатково до відомих критеріїв слід враховувати як відновлення основних кісткових структур навколовилицевої області, особливо, контрфорсів, так і вправлення жирової клітковини та інших м'яких тканин, що пролабують у верхньощелепну порожнину.

6. Комплексне лікування хворих з переломами вилицевого комплексу, що передбачає доопераційну санацію верхньощелепної порожнини, антибактеріальну терапію, відновлення зруйнованих контрфорсів місцевим кістковим аутопластичним матеріалом із застосуванням мембран, що розсмоктуються забезпечує добрий анатомічний результат лікування в - 73%, задовільний - в 23%, незадовільний - в 4 % випадках.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При діагностиці переломів вилицевого комплексу доцільно:

а) зробити рентгенологічний знімок у двох проекціях (нісопідборідна і аксіальна укладка) та комп'ютерну томографію, з наступною трьохмірною реконструкцією, яка дозволяє отримати об'ємне зображення тканин і органів в зоні пошкодження;

б) додатково визначити цілістність кісток вилицевого комплексу методом ехоостеометрії;

2. При наявності кісткових дефектів в цій зоні користуватись запропонованою класифікацією.

3. При лікуванні відкритих переломів вилицевого комплексу до операції необхідно:

а) визначити вид і чутливість мікрофлори носа й гайморової пазухи до антибіотиків;

б) провести доопераційну санацію верхньощелепної порожнини шляхом промивання її антисептиками;

4. При проведенні реконструктивно-відновлювальних операцій доцільно вивчити показники клітинного й гуморального імунітету в перед- і післяопераційних періодах з наступною імунокорекцією, в залежності від характеру імунологічних розладів.

5. При уламкових переломах в термін до 3-х діб можна використати місцеві кісткові уламки в якості аутотрансплантатів для відновлення контрофорсів. Їх необхідно ізолювати від верхньощелепної порожнини, мембраною, яка розсмоктується.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ МАТЕРІАЛІВ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маланчук В.А., Астахова В.С., І.Ю.Гарляускайте, Усенко С.А., Которженко М.С., Процик В.В., Модаррес А., Вишняк Ю.Л., Серенкова О.Н., Захаренко Є.А., Яценко Д.В., Печена С.В. Оптимізація, остеорепарація при пошкодженнях вилицевого комплексу // Вісник стоматології. - 2000. - № 5 (29).- С. 201-202.

2. Маланчук В.А., Воловар О.С., Логвиненко І.П., Модаррес А. Класифікація післятравматичних і післяопераційних дефектів при переломах вилицевого комплексу // Вісник стоматологі. - 2002.- № 3 (35).- С. 19-21.

3. Маланчук В.А., Астахова В.С., Довбиш Н.А., Воловар О.С., Модаррес А., Панченко Л.М., Логвиненко І.П. Усунення післятравматичних і післяопераційних дефектів при пошкодженнях вилицевого комплексу // Вісник стоматології. - 2002.- № 4 (35)_. - С. 40-41.

4. Маланчук В.А., Модаррес А., Логвиненко І.П. Роль мікробного фактору в комплексному лікуванні переломів вилицевого комплексу // Вісник стоматології. - 2003. - № 1.- С. 42-45.

5. Маланчук В.А., Модаррес А., Яценко Д.В. Ехоостеометрія в діагностиці переломів вилицевого комплексу // Вісник стоматології. - 2005. - № 1.- С. 48-50.

6. Модаррес А. Досвід застосування ехоостеметрії при переломах середньої зони

обличчя // Клінічна хірургія. - 2005. - № 7. - С. 46-48.

7. Маланчук В.А., Астахова В.С., Панченко Л.М., Модаррес А. Оцінка життєздатності місцевих кісткових фрагментів і можливості їх використання в якості аутотрансплантантів при переломах вилицевоорбітального комплексу // Вісник стоматології. - 2005. - № 2 - С. 57-60.

8. Астахова В.С., Маланчук В.А., Панченко Л.М., Циленко О.Л., Яценко Д.В., Модаррес А. Вплив КЕРГАПу на остеогені клітини-попередники in vitго // Матеріали другого Українського міжнародного конгресу "Стоматологічна імплантологія остеоінтеграція" - Киів, 2006. - С. 31- 34.

9. Пат 58834 А України А 61 В 17/58 Спосіб усунення кісткових дефектів середньої зони обличчя, які супроводжуються руйнуванням стінок верхньощелепної пазухи / Маланчук В.О., Модаррес А., Логвиненко І.П.; Заявл. (22) 07.11.2002; Опубл. 15.08.2003; Бюл. № 8.

10. Пат 9338 України А 61 В 17/00, А 61 В 8/00 Спосіб діагностики переломів середньої зони лицьового черепу / Маланчук В.О., Модаррес А., Яценко Д.В.; Заявл. (22) 23.03.2005;Опубл. 15.09.2005; Бюл. № 9.

СПИСОК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВЧП - верхньощелепної порожня

ГАП - гідроксиапатит

КЕРГАП - керамічний гідроксиапатит

КУОф - колониієутворюючих одиниць фібробластів

ЕКУф - ефективність клонувания фібробластів

ЭОМ - ехоостеометр, ехоостеометрия

Размещено на Allbest.ru

...