Удосконалення системи епідеміологічного нагляду за кором на етапі елімінації даної інфекції

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз захворюваності на кір та імунологічної структури до вірусу кору населення Донецької області дозволив виділити групи ризику щодо ураженості кором в сучасних умовах та запропонувати проведення додаткової позапланової імунізації контингентів віком від 15 до 29 років, які не мають двох щеплень проти кору, документально підтверджених свідоцтв про щеплення і не хворіли на кір, що було відображено у Постанові головного державного санітарного лікаря Донецької області від 07.04.2006 р. №4/04.1. «Про додаткові заходи щодо запобігання розповсюдження кору серед населення».

Виявлені недоліки в організації лабораторної діагностики кору та шляхи їх усунення представлені в інфомаційно-методичному листі Управління охорони здоров'я Донецької облдержадміністрації і обласної санітарно-епідеміологічної станції від 03.10.2005 р. №6433/04.1 «Про організацію лабораторної діагностики кору на етапі елімінації даної інфекції».

За матеріалами дослідження розроблено та видано методичні рeкомeндації МОЗ України «Eпідеміологічний нагляд за кором» (Київ, 2005), які впроваджено в роботу санітарно-епідеміологічної служби Донецької, Запорізької, Луганської, Миколаївської, Харківської областей та АР Крим.

Наукові результати, отримані при проведенні даних досліджень, використовуються у навчальному процесі на кафедрі мікробіології, вірусології та епідеміології і на кафедрі організації вищої освіти та управління охороною здоров'я з курсом епідеміології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, на кафедрах епідеміології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено літературний пошук, ретроспективний аналіз епідемічного процесу кору в Донецькій області за 1987-2005 рр., проаналізовано стан щепленості проти кору у захворілих осіб і епідеміологічну ефективність протикоровиx вакцин у 1995-2005 рр., стан популяційного протикорового імунітету осіб різного віку у 1991-2005 рр. За безпосередньою участю автора проведено аналіз історій хвороби 103 осіб, госпіталізованих у 1992-2003 рр. з діагнозом «кір» в інфекційні стаціонари Донецької області, надано оцінку організації лабораторної діагностики кору у вірусологічній лабораторії Донецької обласної СЕС у 1993-2004 рр. Особисто автором проведено серологічне обстеження 471 особи різного віку, 90 пар породілей та їхніх новонароджених. Самостійно зроблено узагальнення матеріалу, проведено його статистичну обробку, інтерпретацію результатів, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено та обговорено на засіданнях кафедри мікробіології, вірусології і епідеміології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (2004-2006 рр.), на конгрeсі Immune-Mediated Diseases from theorу to therapу international congress (Moscow, 2005); VIII Ювілeйному з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Київ, 2005 р.), міжнародниx науково-практичниx конфeрeнціяx «Розвиток науковиx досліджень» (Полтава, 2005 р.), «Наукові дослідження - теорія та експеримент» (Полтава, 2006 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми гігієни, професійної патології і медичної екології Донбасу» (Донецьк, 2005 р.), науково-практичниx конференціяx: «Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни» (Львів, 2004 р.); «Інфекційні xвороби, туберкульоз та сучасний стан довкілля, епідеміологія, мікробіологія, діагностика» (Львів, 2005 р.), «Епідеміологія, екологія та гігієна» (Харків, 2005 р.), «Вакцинопрофілактика керованих інфекцій та її безпека» (Київ, 2006 р.).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 18 наукових праць, з них 9 статей - у наукових журналах і збірках, 5 з яких відповідають вимогам ВАК.

Структура та обсяг дисертації. Зміст роботи викладено на 153 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел з 162 найменувань (з них 130 надруковані кирилицею), 3 додатків. Робота містить 17 рисунків і 29 таблиць.

Автор висловлює глибоку вдячність за участь у здійсненні даного дослідження фахівцям Донецької обласної СЕС, а також фахівцям СЕС та лікувально-профілактичних закладів міст і районів Донецької області.

Основний зміст роботи

Серологічне обстеження дітей першого року життя дозволило виявити більш стрімке зниження пасивного протикорового імунітету у тих з них, які перебували на штучному вигодовуванні та перенесли інтеркурентні інфекції. Частота і кратність останніх зростала з подорослішанням дітей. Перенесені дітьми першого року життя інтеркурентні інфекції обумовлювали зниження СГТ протикорових антитіл у 1,5 рази порівняно з дітьми, які не хворіли (p < 0,05). Природне вигодовування сприяло збереженню протикоровиx антитіл на рівні 1:40 і вище у 23,8% немовлят, що у 2,7 рази більше (p < 0,05), ніж серед дітей зі штучним вигодовуванням.

Дослідження тривалості та рівня імунітету до вірусу кору у щеплених осіб показало, що комбіновані вакцини, які містять коровий компонент, забезпечують продукцію і збереження специфічних антитіл на рівні 1:40 і вище через 4-5 років після імунізації (термін спостереження) у 59,8% дітей, щеплених Тримовакс, та у 58,7% дітей, щеплених Пріорикс. Результати проведених досліджень на популяційному рівні свідчать про високу епідеміологічну та імунологічну ефективність вакцинопрофілактики кору.

Оцінка епідеміологічного нагляду за коровою інфекцією на організменому рівні показала, що він носить неупорядкований характер: відсутня система обліку клінічниx проявів кору з ураxуванням щепного анамнезу, яка б сприяла виявленню слабкоімуногенниx серій вакцини та груп ризику. Так, щепний статус був невідомим у 60,3 та 34,3% госпіталізованиx з діагнозом «кір» в 1992-1998 рр. і 1999-2003 рр. відповідно. З 25,0 до 60,0% збільшилась у ці роки частка щеплениx серед госпіталізованиx. Але це не призвело до більш легкого клінічного перебігу кору (рис. 4).

Рис. 4 Клінічний перебіг кору у щеплених і нещеплених захворілих

Аналіз перебігу інфекційного процесу кору підтвердив визначені групи ризику: серед госпіталізованиx переважали підлітки (17,1%) і дорослі 20-29 років (68,6%). Серед щеплених госпіталізованих 61,9% становили дорослі, які отримали протикорову вакцину у дитинстві. Виникнення захворювань у одноразово щеплених підлітків і дорослих та схожість клінічних проявів кору у них та у нещеплених хворих обумовлені накопиченням сприйнятливих до кору осіб в результаті поступового згасання післявакцинального імунітету. Через тривалий термін після імунізації серед щеплених реєструвались такі ж клінічні та епідеміологічні особливості кору, як і серед нещеплених. Ускладнення кору в імунізованих виникали у 2,1 рази (p < 0,05) рідше.

На організменому рівні ЕН за кором в умовах спорадичної захворюваності передбачається лабораторне підтвердження клінічного діагнозу «кір». Раніше воно проводилось в РПГА з парними сироватками, і діагноз кору лише у третини хворих підтверджувався лабораторно. Співпадання первинного діагнозу з серологічним підтвердженням складало 20,4%. З 2003 р. в області для лабораторної діагностики кору впроваджено регламентований ВООЗ метод ІФА-IgM. Аналізу підлягало 105 сироваток від хворих з різними діагнозами, серед яких було виявлено 4 випадки кору. Частота виявлення протикорових IgM-антитіл серед досліджениx сироваток становила 3,9% у 2003 р. і 2,6% у 2004 р., питома вага лабораторно підтверджених серед зареєстрованих випадків кору дорівнювала 75,0 і 100,0% відповідно. На стадії впровадження нової системи лабораторного моніторингу кору виявлено недотримання деяких вимог щодо організації цих досліджень, таких як своєчасність відбору, доставки в лабораторію і дослідження сироваток крові, повнота інформації у супровідних документах. Частота відхилень за вказаними показниками коливалася від 4,8 до 71,6%.

Шляхи удосконалення епідеміологічного нагляду за кором. Оцінка стану ЕН за коровою інфекцією дозволила виявити недоліки на всіх рівнях його проведення. На субклітинному рівні дослідження ще не запроваджені, тоді як саме генотипування ізолятів вірусу кору дозволяє диференціювати штами збудника, що сприяє встановленню епідеміологічних зв'язків у пошуках джерела інфекції.

Hа організменому рівні доцільно проводити встановлення і облік переважаючих клінічних форм захворювання з урахуванням щепного статусу. По мірі зниженням захворюваності, необхідно забезпечити лабораторне підтвердження випадків кору з використанням ІФА для виявлення протикорових IgM-антитіл. Згідно з настановами ВООЗ щодо організації лабораторної діагностики кору, розроблено критерії ефективності запропонованої системи, які полягають у 100-відсотковому виконанні таких вимог: охоплення лабораторними дослідженнями в ІФА-IgM до кору хворих з проявами гарячки з екзантемною висипкою; лабораторне підтвердження діагнозу «кір»; відбір сироватки крові на 4-28 день (переважно на 4-7 день) з моменту появи висипки; наведення інформації про дати появи висипки, відбору крові, останнього щеплення у супровідних документах; доправлення сироватки крові до лабораторії не пізніше 72 годин від моменту відбору крові; проведення лабораторного дослідження не пізніше 7 дня від моменту доправлення сироватки до лабораторії. З метою покращення якості лабораторної діагностики кору шляхом підвищення професійної підготовки з цього питання медиків первинної лікувальної ланки було розроблено і впроваджено іформаційний лист «Про організацію лабораторної діагностики кору на етапі елімінації даної інфекції».

В останні роки на фоні спорадичного рівня захворюваності збільшилася нерівномірність ураженості кором різних контингентів. Визначення спорадичного рівня захворюваності лише в інтенсивних показниках спричинює велику розсіяність даних, що утруднює епідеміологічну діагностику. Тому в сучасних умовах характеристику епідеміологічних проявів кору доцільно надавати також в абсолютних та відносних показниках паралельно. Аналіз захворюваності з урахуванням щепного анамнезу, який включає дані про час, що минув після щеплення, вид вакцинного препарату, його серію, дозволять виявити недоліки вакцинопрофілактики за окремі роки, слабкоімуногенні серії вакцинних препаратів. Для поліпшення стеження за проявами епідемічного процесу кору розроблено таблиці, представлені у методичних рекомендаціях «Eпідеміологічний нагляд за кором», затверджених МОЗ України в 2005 р.

При багаторічному плановому охопленні протикоровими щепленнями всього населення та поодиноких випадках захворювання на кір оцінка показників епідеміологічної ефективності імунізації не завжди є можливою і об'єктивною через відсутність порівнюваних груп щеплених та нещеплених захворілих. Тому для більш об'єктивного аналізу необхідно переорієнтувати увагу на вивчення імуноструктури населення до кору, яка при спорадичній захворюваності та низькій циркуляції збудника найбільш інформативно відображатиме ефективність організації планової вакцинопрофілактики кору в сучасних умовах, сприятиме виявленню контингентів і факторів ризику та своєчасному запровадженню раціональних заходів, як то: додаткова позапланова імунізація груп ризику для підтримання епідемічного благополуччя.

Статистичні розрахунки кореляційного зв'язку між захворюваністю і станом імунітету (коефіцієнт кореляції досягав 0,52) та між охопленням щепленнями і станом імунітету (коефіцієнт кореляції досягав 0,89) підтвердили, що імуномоніторинг дає об'єктивні відомості про залежність між станом протикорового заxисту та рівнем заxворюваності як в окремі роки, так і в окремиx вікових групах, та може слугувати інформаційною базою для оцінки і прогнозування епідемічної ситуації на етапі елімінації кору. Підвищенню інформативності імуномоніторингу кору сприятиме правильний відбір на обстеження репрезентативних індикаторних груп населення, які вказані в методичних рекомендаціях, та використання сучасного, більш об'єктивного, методу ІФА-IgG. Слід зазначити, що існує неузгодженість між застосуванням серологічниx методів для діагностики кору (ІФА-IgM) і для стеження за популяційним протикоровим імунітетом (РПГА). РПГА не сертифікована ВООЗ для використання в процесі виконання Програми з елімінації кору. В країні необхідно фінансувати переxід лабораторій на метод ІФА-IgG для імунологічного моніторингу кору.

Особливої актуальності набуває організація єдиної системи епідеміологічного нагляду за кором і краснухою, бо посилаючись на те, що краснуха є менш контагіозним захворюванням порівняно з кором і для боротьби з нею застосовується комбінована вакцина проти кору і краснухи, ВООЗ вважає можливим досягти елімінації краснухи в ході роботи з елімінації кору [ВОЗ, Копенгаген, 2005].

Нами проведено порівняльний аналіз епідемічного процесу кору і краснухи у Донецькій області, який виявив у багаторічній динаміці (1980-2005 рр.) співпадання періодичних підйомів і спадів захворюваності на кір і краснуху, при цьому рівень захворюваності на кір був значно нижчим. Винятком став 2004 р., коли показник захворюваності на краснуху зріс у 3,0 рази у порівнянні з попереднім роком, а на кір - зменшився у 4,0 рази. За останні роки помічено зміщення захворюваності на більш старші вікові групи, яке пов'язане із застосуванням специфічної активної профілактики у молодших вікових групах. Однак, частка дорослих, залучених до епідемічного процесу краснухи через 3-4 роки після впровадження протикраснушної імунізації збільшилася до такого рівня, як частка дорослих, залучених до епідемічного процесу кору через 25 років проведення планових протикорових щеплень. Різке підвищення питомої ваги захворілих на краснуху дорослих за останні роки, можливо, відбулося за рахунок встановлення в деяких випадках діагнозу «краснуха» дорослим, що хворіли на кір. Покращення імуноструктури населення до вірусу кору у 2005 р. порівняно з 2004 р. при незмінній тактиці та об'ємах імунопрофілактики цієї інфекції може побічно свідчити про латентний перебіг епідемічного процесу кору на спорадичному рівні, який «маскується» в захворюваності на краснуху. Дані лабораторного підтвердження клінічних випадків захворювання на кір і краснуху продемонстрували, що серед осіб з первинним діагнозом «краснуха», обстежених методом ІФА для виявлення протикорових IgM-антитіл, у 2003-2004 рр. крилося 2,5-5,6% лабораторно підтверджених випадків кору. Відсоток співпадання клінічного діагнозу «краснуха» з лабораторним склав 46,7 і 83,9% відповідно у ці роки, а діагнозу «кір» - 4,5% у 2003 р. У 2004 р. зареєстровано 1 лабораторно підтверджений випадок кору у хворого з первинним діагнозом «краснуха».

Паралельний аналіз проявів епідемічного процесу цих інфекцій на організменому і популяційному рівнях показав можливість помилок клінічної та епідеміологічної діагностики кору і краснухи. Запровадження єдиної системи епідеміологічного нагляду за коровою і краснушною інфекціями дасть змогу уникнути хибних висновків про зміни епідемічного розповсюдження захворюваності, несвоєчасного встановлення факторів, часу і контингентів ризику та запізнення з розробкою і впровадженням термінових заходів боротьби.

Успішне досягнення завдання елімінації кору повністю залежить від налагодженої взаємодії всіх ланок в системі епідеміологічного нагляду, структурно-функціональну схему якої нами розроблено (рис. 5). Інформаційна підсистема ЕН забезпечує збирання і систематизацію достовірної інформації про лабораторну діагностику, захворюваність, стан імунопрофілактики, протикорового імунітету, вплив соціально-екологічних умов. Діагностична підсистема ЕН методами епідеміологічного аналізу оцінює якість протиепідемічної, профілактичної, організаційної, методичної, управлінської роботи в оперативному та ретроспективному плані для прогнозування тенденції розвитку епідемічного процесу кору. На цій основі управлінська підсистема формулює тактичні і стратегічні рішення у боротьбі з кором.

Рис. 5. Структурно-функціональна схема системи епідеміологічного нагляду за кором

Основними критеріями при оцінці ефективності керування епідемічним процесом кору повинні бути наступні дані: тенденція зниження захворюваності та доведення її до спорадичного рівня з подальшою відсутністю місцевих випадків захворювань; зміни вікової захворюваності та вікової структури на тлі загального зниження захворюваності; подовшання міжепідемічного періоду захворюваності; відсутність сезонності та осередковості; охоплення вакцинацією у віці 12 місяців та ревакцинацією у 6 років не менш ніж 97% від загальної кількості осіб відповідного віку; збільшення коефіцієнта епідеміологічної ефективності протикорової вакцинації; імунологічна ефективність вакцин за даними серологічного обстеження не повинна бути меншою ніж 90%; виявлення серед обстежуваних груп в середньому не більш ніж 7% серонегативних до вірусу кору осіб.

Отже, проведеними дослідженнями встановлено, що епідемічний процес кору характеризується новими ознаками, притаманними етапу елімінації. Для успішного досягнення і сертифікації стану елімінації корової інфекції у країні необхідне запровадження розроблених рекомендацій з підвищення ефективності епідеміологічного нагляду та вакцинопрофілактики кору, постійне поліпшення якості усіх розділів протиепідемічної та профілактичної роботи.

Висновки

На підставі вивчення та узагальнення основних характеристик епідемічного процесу корової інфекції вирішено нове науково-практичне завдання, що полягає в оцінці ефективності діючої системи епідеміологічного нагляду за кором на організменому і популяційному рівнях та визначенні шляхів її удосконалення.

1. За результатами багатофакторного аналізу епідемічного процесу кору у Донецькій області встановлено, що довготривале охоплення щепленнями 91,6-99,6% дітей декретованого віку, а також проведення з 1997 р. додаткової імунізації осіб 9-17 років сприяло зниженню захворюваності до спорадичного рівня (0,02-0,94 на 100 тис. нас. у 2000-2005 рр.), нівелюванню сезонності, змінам вікового і соціального розподілу, що підтверджує вакцинокерованість кору та можливість його елімінації в майбутньому.

2. На теперішній час виявлено ознаки, на підставі яких прогнозується ймовірність епідемічного неблагополуччя з кору найближчим часом: відсутність природного «проепідемічування» у роки спорадичної заxворюваності, погіршення популяційного імунітету (17,4% серонегативниx у 2004 р.), зниження штучного імунітету у віддаленому післявакцинальному періоді. За станом захворюваності та імунітету групами ризику з 2004 р. є особи віком 15-19 та 20-29 років, які не були ревакциновані і потребують додаткової позапланової імунізації.

3. У щеплених породілей на сучасному етапі порівняно з такими 20 років тому встановлено зниження напруженості імунітету проти кору в 1,7 рази (p < 0,05). Низький рівень специфічного імунітету матерів обумовив формування групи ризику серед їхніх новонароджених дітей (20,0 та 24,4% серонегативних відповідно). На стан протикорового імунітету у немовлят впливають також перенесені інтеркурентні захворювання і вид вигодовування. Питома вага дітей з природним вигодовуванням, що мали антитіла у середніх та високих титрах, була в 2,7 рази вищою (p < 0,05) ніж дітей зі штучним вигодовуванням.

4. На організменому рівні інфекційний процес кору характеризувався переважною госпіталізацією (85,7%) підлітків та дорослих віком 20-29 років, тяжчим і тривалішим клінічним перебігом хвороби в останні роки, більшою у 2,1 рази (p < 0,05) кількістю ускладнень у нещеплених захворілих порівняно зі щепленими.

5. На етапі елімінації кору здійснено перехід до нового методу лабораторної діагностики (виявлення протикорових Ig M в ІФА), при якому в 2003-2004 рр. питома вага лабораторно підтверджених випадків кору від усіх зареєстрованих становила 75,0-100,0%.

6. Виявлені помилки клінічної діагностики свідчать про можливість гіподіагностики кору за раxунок діагнозу «краснуха». Показана доцільність запровадження єдиної системи епідеміологічного нагляду за кором і краснухою, що стане підґрунтям для об'єктивної реєстрації випадків та формування єдиної тактики управління епідемічним процесом цих інфекцій з метою їх елімінації.

7. Головним елементом епідеміологічного нагляду за кором на популяційному рівні має бути імунологічний моніторинг. Він може дати об'єктивні відомості про перебіг епідемічного процесу лише за умов запровадження ІФА-IgG для стеження за імуноструктурою населення та добору репрезентативних груп.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Сучасні прояви епідемічного процесу кору в Донецькій області / І.П. Колеснікова, Т.А. Романенко, Т.А. Біломеря, О.О. Демкович // Медицина сьогодні і завтра. - 2005. - №2. - С. 122-125. Особистий внесок - аналіз заxворюваності на кір у Донецькій області за 1987-2005 рр., статистична обробка, узагальнення результатів, підготовка до публікації.

2. Рeзультати моніторингу за імунологічною структурою до кору населення Донецької області / І.П. Колеснікова, Т.А. Романенко, І.І. Сошенко, В.В. Куцева // Eкспериментальна і клінічна медицина. - 2005. - №4. - С. 110-114. Особистий внесок - вивчення результатів серологічного дослідження протикорового імунітету населення Донецької області за 1991-2005 рр., статистична обробка, узагальнення результатів, підготовка до публікації.

3. Результати епідеміологічного нагляду за кором на організменому рівні / Т.А Романенко, Т.С. Самойленко, О.І. Борисенко, К.Л. Солоденко, Т.А. Боєва // Вісник гігієни та епідеміології. - 2005. - Том 9, №1. - С. 82-88. Особистий внесок - аналіз 103 анкет клінічного перебігу кору у госпіталізованиx осіб, статистична обробка, узагальнення результатів, підготовка до публікації.

4. Аналіз проведення лабораторної діагностики кору як показника організації епідеміологічного нагляду за кором на організменому рівні. / Т.А. Романенко, Т.А. Біломеря, Л.І. Єктова, О.А. Трунова, В.В. Куцева // Вісник гігієни та епідеміології. - 2005. - Том 9, №2. - С. 245-250. Особистий внесок - аналіз даниx лабораторниx журналів з діагностики кору Донецької облСEС, статистична обробка, узагальнення результатів, підготовка до публікації.

5. Романенко Т.А. Особливості клінічного перебігу кору в залежності від прищепного статусу заxворілиx // Арxів клінічної та експериментальної медицини. - 2006. - Т. 15, №1. - С. 80-84.

6. Романенко Т.А. Місце моніторингу за імуноструктурою населення в системі епідеміологічного нагляду за кором на етапі елімінації даної інфекції // Университетская клиника. - 2006. - №2. - С. 71-74.

7. Колеснікова І.П., Романенко Т.А., Єктова Л.І. Значення аналізу клінічного перебігу та організації лабораторної діагностики кору в системі сучасного епідеміологічного нагляду за даною інфекцією // Эпидемиология, экология и гигиена: Сб. Материалов 8-ой итоговой региональной науч.-практ. конф. посвященной 75-летию санитарно-гигиенического ф-та Харьковского государственного медицинского университета. - Xарьков, 2005. - Ч. 2. - С. 25-28. Особистий внесок - аналіз клінічного перебігу та лабораторної діагностики кору, статистична обробка, узагальнення, підготовка до публікації.

8. Оцінка стану популяційного протикорового імунітету в Донецькій області / Т.А. Романенко, О.А. Трунова, І.І. Сошенко, Т.А. Біломеря, Л.І. Єктова, Т.П. Литвинова // Тeзи доповідeй VIII Ювілeйного з'їзду ВУЛТ. - Київ, 2005. - С. 204. Особистий внесок - вивчення стану імунітету проти кору в різниx віковиx групаx, статистична обробка, узагальнення результатів, підготовка до публікації.