Особливості клінічного перебігу гестаційних процесів при багатоводді у жінок з мікроелементозами

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ГЕСТАЦІЙНИХ ПРОЦЕСІВ ПРИ БАГАТОВОДДІ У ЖІНОК З МІКРОЕЛЕМЕНТОЗАМИ

14.01.01 -- акушерство та гінекологія

НІКОГОСЯН ЛЕВОН РУБЕНОВИЧ

Одеса-2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович, Одеський обласний медичний центр, завідувач відділу гінекології

Провідна установа: Київська національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ

Захист відбудеться “10” травня 2006 року о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2)

Автореферат розісланий „09” квітня 2006р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. мед. наук Старець О. О.

АНОТАЦІЯ

Нікогосян Л. Р. Особливості клінічного перебігу гестаційних процесів при багатоводді у жінок з мікроелементозами. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. -- акушерство та гінекологія. -- Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2006.

Дисертацію присвячено вивченню особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, оцінці стану фетоплацентарного комплексу, організму плода, новонародженого у матерів із багатоводдям. Автором проведено ретроспективний аналіз медичної документації, виявлено найбільш вагомі фактори, що супроводжують багатоводдя. Визначено клініко-лабораторні особливості клінічного перебігу вагітності на фоні багатоводдя. Особливістю даної роботи є вивчення взаємозв'язку між дисбалансом вмісту мікро-, макроелементів і рівнем специфічних імуноглобулінів до вірусу цитомегалії та хламідій у жінок із багатоводдям.

Вперше розглянуто багатоводдя з точки зору дисмікроелементозу. Автором доведено, що при багатоводді у крові матері, дитини, тканинах посліду відбувається достовірне зниження концентрації есенціальних мікро-, макроелементів. Доведено залежність між рівнем есенціальних елементів і специфічних імуноглобулінів до цитомегаловірусу, хламідій. Обгрунтовано доцільність визначення груп ризику розвитку багатоводдя та призначення курсів терапії вагітним.

Ключові слова: багатоводдя, дисмікроелементоз.

АННОТАЦИЯ

Никогосян Л. Р. Особенности клинического течения гестационных процессов при многоводии у женщин с микроэлементозами. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. -- акушерство и гинекология. -- Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2006.

Диссертация посвящена изучению особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, оценке состояния фетоплацентарного комплекса, здоровья плода, новорожденного у матерей с микроэлементозами. Автором выполнен ретроспективный анализ медицинской документации, определены наиболее весомые факторы, способствующие развитию многоводия. Изучены клинико-лабораторные особенности течения гестационных периодов.

Обследовано 66 жительниц города Одессы: 22 -- с физиологическим течением беременности (группа А) и 44 женщины, у которых беременность протекала на фоне многоводия, а также 66 рожденных ими детей.

Изучены анамнестические и клинические данные, лабораторные показатели крови, коагулограммы, результаты печеночных проб, уровни инсулина, глюкозы, общего холестерина, влагалищного содержимого, состояние гормональной функции фетоплацентарного комплекса, уровни микро-, макроэлементов в крови, моче, околоплодных водах, крови из пупочного канатика, волосах матери. Определено содержание специфических иммуноглобулинов к вирусу цитомегалии и хламидий, проведены УЗ-исследования фетоплацентарного комплекса, кардиотокографическая оценка состояния плода, морфологическое изучение тканей последа, определено состояние новорожденного.

Установлено, что удельный вес многоводия составляет в среднем 5,3 % от общего числа родов, или 53,7 на 1000 родов у женщин в возрасте 24-29 лет, первородящих, отягощенных экстрагенитальной и акушерской патологией.

Беременность осложнялась ранним токсикозом у 65,2 % женщин, угрозой раннего выкидыша -- у 18,2 %, угрозой позднего аборта -- у 65,7 %, угрозой преждевременных родов -- у 81,8 %. Указанные осложнения протекали на фоне патологического гипертонуса матки в 100 % случаев, нарушений свертывающей системы крови, дисбаланса обмена микро-, макроэлементов. Оценка состояния плода 6 баллов по шкале Апгар составила 19,7 %. Кровотечения в раннем послеродовом периоде были у 4,5 % случаев.

У наблюдаемых основной группы отмечалось снижение уровня гемоглобина, числа эритроцитов, гематокритного числа. У 40 % женщин группы Б показатель уровня фибриногена превышал верхнюю границу нормы. Уровень общего белка у 30 % женщин был ниже физиологических показателей нормы. У 29,5 % беременных наблюдали повышение удельного веса мочи, протеинурию. У 25,0 % пациенток основной группы определен “патологический” тип адаптации фетоплацентарного комплекса.

Концентрация эссенциальных элементов возрастала с 5-9-й недели ко второму и третьему триместрам (Са²⁺ -- на 5,9 і 9,3 %; Fe²⁺ -- на 11,8 і 16,5 %; Zn²⁺ -- на 28,1 и 28,7 % соответственно, P<0,05). Найболее был подвержен измениям уровень Zn²⁺, содержание которого в цельной крови матери в период плацентации снижалось на 27,4 %; Fe²⁺ -- на 8,7 %; Cu²⁺ -- на 12,9 %; Са²⁺ -- увеличивалось на 12,7 %. Содержание токсичного металла Pb²⁺ увеличивалось в крови матери ко второму и третьему триместрам на 4,6 і 5,5 % соответственно. Высокий уровень Ca²⁺ отмечен в крови матери, крови из пупочного канатика, тканях плаценты (P<0,05). Показатель Ca²⁺ в пуповинной крови был ниже на 29 %, чем в крови матери. Дисбаланс обмена кальция определяли в околоплодных водах. Уровень Zn²⁺ в крови плода был ниже в 4 раза, Mn²⁺ -- на 5,7 %, Cu²⁺ -- на 4,6 %. Содержание свинца в крови новорожденного было ниже, чем в крови матери, на 17 %. В моче женщин контрольной группы во втором триместре уменшалось содержание цинка, железа, марганца, никеля, кадмия (на 12,7; 6,5; 16,3; 2,3; 64,2 % соответственно).

В третьем триместре концентрация цинка, железа, марганца и кадмия была на 12,9; 3,4; 12,9; 33,3 % соответственно ниже по сравнению с данными в первом триместре. Увеличилось выделение меди, никеля и свинца (на 16,0; 1,0; 6,0 % соответственно). При слабости родовой деятельности отмечалось повышение концентрации токсичного металла, при снижении -- кальция, марганца и цинка. Прослеживалась зависимость между содержанием эссенциальных элементов и токсичного металла в крови из пупочного канатика и общим состоянием новорожденного (оценка новорожденного по шкале Апгар). При оценке 6-7 баллов по шкале Апгар у 75 % женщин содержание свинца превышало данные контрольной группы на 15,2 %, кальция -- на 11,3 %.

Результаты исследования околоплодных вод показали, что уровень инсулина в околоплодных водах по группам не имел достоверной разницы и составлял (32,83±1,14) мкЕД/мл. Содержание эссенциальных элементов было достоверно ниже по сравнению с контролем, а свинца -- увеличивалось.

Результаты исследования плацент и плодных оболочек женщин основной группы выявили в 22,7 % случаев признаки хориоамнионита, у 13,6 % -- плацентита. 17 (38,6 %) наблюдениях обнаружено пропитывание плодных оболочек меконием, что может свидетельствовать о наличии хронической гипоксии плода.

Применение разработанных методов профилактики и терапии многоводия способствовало снижению частоты встречаемости заболеваний влагалища, почек и гестационной анемии на 54,5 і 36,4 % соответственно, хронической гипоксии и НПГ-гестозов -- в 1,8 и 2,5 раза соответственно.

Ключевые слова: многоводие, дисмикроэлементоз.

SUMMARY

Nicogosyan L. R. The features of clinical flew of gestation processes of the abundance water in women with microelementozis. -- Manuscript.

The dissertation for the reception of the scientific degree of the candidate of medical science in specialty 14.10.01 -- Obstetrics and Gynecology. -- the Odessa State Medical University. -- Odessa,2005.

Dissertation is covers the problem of particularities of the course of the pregnancy, delivery, afterbirth period and condition of the fetoplacentar complex, organism of fetus, newborn in mothers with abundance of water. The retrospective analysis of medical documents was conducted by the author, the most important factors, which accompany the abundance of water.

The clinical and laboratory particularities of course of the pregnancy with the abundance of water were studied. The particularity of this work is studying of correlation between disbalance of contence of macro- and microelements and the level of specific immunoglobulin to the cytomegalovirus and chlamidia, in women with abundance of water.

For the first time the abundance of water was considered from the positions of dismicroelementozis. It was shown by the author proved decrease of concentration of essential micro- macroelements in blood of mother and newborn and tissues in women with abundance of water. It was proved the dependence between the level of essential elements and specific immunoglobulins to cytomegalovirus and chlamidia. It was grounded the necessity of determining of groups of risk of development of abundance of water and prescription of courses of prophylactic and therapy for pregnant.

Key words: the abundance of water, dismicromentozis.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Багатоводдя -- це серйозна проблема у медицинi, що пояснюється зростанням частоти та тяжкостi розвитку наслідкових акушерських і перинатальних ускладнень, захворюваностi матерів, дiтей у подальші роки життя (Вдовиченко Ю. П. та ін., 2003; Венцківський, Б. М. 2005; Вовк І. Б. та ін., 1998; Запорожан В. М., 2001; Зелінський О. О., 2005).

За останні десять років частота багатоводдя поступово зростає і становить 1,5-1,7% від загальної кількості пологів (Степанківська Г. К., 2000; Ласитчук О. М. та ін., 2002). При багатоводді частота вад розвитку плода виявляється у 23-83 % випадків (Радзинський В. Е. та ін., 1993).

Результати численних дослiджень, присвячених вивченню етiологiчних факторiв і патогенетичних механiзмiв розвитку багатоводдя, дозволяють стверджувати про полiетiологiчнiсть у розвитку даної патології (Ласитчук О. М. та ін., 2001).

Досі не визначено взаємозв'язок між розвитком багатоводдя та негативним впливом на організм матері й фетоплацентарний комплекс агресивних факторів навколишнього середовища. Серед останніх неабияке місце посідають ксенобіотичні метали, що призводять до розвитку гестаційних мікроелементозів (Запорожан В. М., 2001), які виникають як внаслідок несприятливого преморбідного фону, так і супровідної патології гестаційного періоду (Зелінський О. О., 2004; Рожковська Н. М., Никитюк В. А., 2000). Вплив “неоптимальних умов виношування плода” повторюється із покоління в покоління (Грищенко В. І., Кудревич І. А., 2005; Чайка В. К., 1998), корелює зі змінами в тканинах фетоплацентарного комплексу, організмі матері, плода.

Визнано, що багатоводдя супроводжується цинкдефіцитним станом (Міщенко В. П., 2001). Відсутність специфічних клінічних симптомів порушень, наявність метаболічного дефіциту цинку характеризується зниженням активності неспецифічного імунітету та високою чутливістю тканин фетоплацентарного комплексу до ураження інфекційними збудниками (Коломійцева А. Г. та ін., 2001; Писарєва С. П., Воробйова І. І., 2000). Можливо, саме тому на багатоводдя страждають вагітні з екстрагенітальною патологією (цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, запалення нирок тощо) та після перенесених тих чи інших інфекційних процесів. Доведено, що організм має підвищену чутливість до інфекцій при комбінованому впливі з хімічними сполуками (Скальний А. В. та ін., 2002).

Багатоводдя супроводжується порушенням секреторної та резорбційної функцій амніона, епітеліальним клітинам якого властивий тропізм до ксенобіотичних металів (кадмій, свинець) (Кудрін А. В. та ін., 2000). У фундаментальних наукових працях Жаворонкова А. А., Михалева А. М. (1999) обгрунтовується зв'язок між розвитком фетальної патології, гестаційними ускладненнями та негативним хронічним впливом субтоксичних доз агресивних факторів навколишнього середовища. Погіршання екологічної ситуації і зростання частоти перинатальних порушень за останні десятиріччя визначає інтерес до вивчення патології навколоплідних вод щодо впливу на організм факторів навколишнього середовища, які сприяють розвитку дисбалансу електролітного, мікро-, макроелементного та інших обмінів речовин.

З точки зору загальнобiологiчних позицiй, перспективним напрямком є вивчення ролi та значення взаємозв'язку мiж вмiстом в органiзмi матерi та у фетоплацентарному комплексi (ФПК) інфекційних агентів і дисбалансу обміну мікро-, макроелементів як екологозалежних процесiв, який може мати діагностичне значення у розвитку багатоводдя, що визначило мету та завдання дослiдження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є частиною комплексної науково-дослiдної теми “Патогенетичнi механiзми розвитку захворювань репродуктивної системи за умов дiї агресивних факторiв середовища та шляхи їх корекцiї” (№ державної реєстрацiї 0199U004346) кафедри акушерства і гiнекологiї № 1 Одеського державного медичного унiверситету МОЗ України, співвиконавцем якої є дисертант.

Мета роботи: підвищити ефективність дiагностики, комплексної терапії та профiлактики багатоводдя.

Для досягнення мети розв'язували такі завдання:

1. Проведення ретро- та проспективного аналiзу клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану плода і новонародженого у жінок, в яких вагітність була обтяжена багатоводдям та визначення ризику його розвитку.

2. Вивчення вмiсту атомовiтiв (Zn, Cu, Fe, Mn, Ca) та токсичних металiв (Pb) у крові матері та крові з пупкового канатика, навколоплідних водах; умовно-есенціальних (Ni), токсичних металiв (Pb, Cd) у сечі матері; рівня мікро-, макроелементів (Ca, Cd, Pb, Hg, Fe, Zn, Cu, Mn) у тканинах плацент; у волоссі матері (Zn, Cu, Fe, Mn, Ni, Pb, Cd).

3. Дослідження концентрації специфічних імуноглобулінів до цитомегаловірусу (CMV), хламідій (Chamidiа trachomatis) у сироватці крові матері, в крові з пупкового канатика та навколоплідних водах, спектра бактеріальної флори, біохімічних показників навкоплідних вод.

4. Визначення зв'язку мiж вмiстом мікро-, макроелементiв, гормонiв ФПК, специфічних імуноглобулінів до вірусу цитомегалії, хламідій, показниками вуглеводного, лiпiдного обмiнiв і клiнiчним перебiгом вагiтностi на фоні багатоводдя.

5. Розробка та вдосконалення методів діагностики, терапевтичної корекції, профілактики розвитку багатоводдя та оцінка їх ефективності у жiнок груп ризику.

Об'єкт дослiдження: стан здоров'я вагітних на фоні багатоводдя.

Предмет дослiдження: особливості клінічного перебігу гестаційних процесів при багатоводді у жінок із мікроелементозами.

Методи дослiдження: загальноклiнiчнi, клініко-лабораторні, iнструментальні, бiохiмiчнi, атомно-абсорбцiйнi, радiоiмунологiчнi, бактерiологiчнi, бактерiоскопiчнi.

Наукова новизна отриманих результатiв. Доведено взаємозв'язок мiж вмiстом мікро-, макроелементiв у кровi матерi й розвитком багатоводдя (Zn, Cu, Fe, Mn, Ca, Pb). Встановлено залежнiсть мiж вмiстом специфічних імуноглобулінів і мікро-, макроелементiв (Zn, Cu, Mn) у кровi матері та навколоплідних водах при багатоводді. Удосконалено метод діагностики та профiлактики розвитку багатоводдя.

Практичне значення одержаних результатiв. Вдосконалено та впроваджено в практичну медицину спосiб прогнозування та дiагностики багатоводдя, а також метод профiлактики багатоводдя. Результати дослiдження використовуються в роботі жiночих консультацiй №№ 4, 8, 10, пологових будинкiв м. Одеси №№ 1, 2, 7 і в навчальному процесі кафедри акушерства і гінекології № 1 Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором сформульовано мету i завдання роботи, проведено уважний огляд лiтератури за темою дисертацiї, визначено об'єкти, матерiали й методи дослiдження, здійснено клiнiчне обстеження матерiв, виконано оцiнку стану плодiв, новонароджених. Здобувач провів статистичну обробку отриманих результатiв дослідження, сформулював висновки, практичнi рекомендацiї.

Апробацiя результатiв дисертації. Основнi положення та висновки роботи були подані в матеріалах науково-практичних конференцiй Тернопiльської державної медичної академiї iм. I. Я. Горбачевського (2003-2004), доповідалися на науково-практичній конференцiї кафедри морської медицини Одеського державного медичного унiверситету (2003), засiданнях Одеського вiддiлення Асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв України (2003-2004); науково-практичній конференції Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського (2005); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (2005).

Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 7 наукових робiт, у тому числi 2 статті у фахових наукових журналах; 2 статті у наукових збірниках, затверджених ВАК України; 2 деклараційних патенти України на винахід № 60918 А, Україна (19)(UA), А61К33/18, А61К33/30 та № 60919 А, Україна (19)(UA), А61В5/02, А61В10/00; 1 теза доповоді у матеріалах конференції.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках машинописного тексту, з яких список використаних літературних джерел та додатки -- на 39 сторінках. Структура дисертації: вступ, 5 розділів, висновки, список використаних літературних джерел, додатки. У дисертації 87 таблиць, 5 рисунків. Список використаної літератури складається з 242 джерел, із них українською та російською мовами -- 131, іноземною -- 111.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

багатоводдя мікроелементоз жінка вагітність

Матеріали та методи дослідження. На першому етапі проведено ретроспективний аналiз медичної документацiї 152 матерiв (iсторiя пологiв, iндивiдуальна картка вагiтної, iсторiя розвитку новонародженого, протокол морфологiчного дослiдження посліду), в яких вагітність перебігала на фоні багатоводдя (за матеріалами пологового об'єднання № 1 м. Одеси за 2002-2004 рр.); вивчення частоти зустрічальності багатоводдя у м. Одесі (за даними річних звітів) і показників якості навколишнього середовища за даними обласної СЕС. На другому етапі було обстежено 66 (100 %) матерів вiком вiд 18 до 35 рокiв, мешканок м. Одеси, протягом вагітності, пологів, післяпологового періоду i 66 народжених ними дiтей.

Роботу виконували на базі пологового об'єднання № 1 м. Одеси, у клiнiчнiй та бiохiмiчнiй лабораторiях пологового об'єднання № 1; 411-го вiйськового шпиталю Південного оперативного командування; НДІ морської медицини; Науково-дослiдного протичумного iнституту; обласної СЕС; морфологічної лабораторії НДІ курортології; філіалу московського ЦБМ (Центр біотичної медицини). На кожну пацiєнтку оформляли загальноприйняту документацію.

Дослiдження проводилися за такими напрямками: 1) вивчення показників ретроспективного аналізу; анамнестичних даних, в тому числi сiмейного, професiйного, екологiчного анамнезу, спадковості; 2) визначення показників якості навколишнього середовища (за даними обласної СЕС); 3) вивчення клiнiчного стану жiнок контрольної й основної груп; 4) оцiнка показникiв кровi: гемограма, коагулограма, печінкові проби, вмiст загального білка та білкових фракцій, iнсулiну, глюкози в кровi матерi, навколоплідних водах, крові новонародженого; рівень глюкози в сечi матерi; урограми, проби за Амбурже, Нечипоренком, Зимницьким, бактерiологiчне, бактеріоскопiчне дослiдження сечі; бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження видiлень із піхви та цервікального каналу; навколоплідних вод; 5) дослідження гормональної функції ФПК; 6) вивчення вмiсту атомовiтiв (Zn, Cu, Fe, Mn, Ca) та токсичних металiв (Pb) у крові матері і крові з пупкового канатика, навколоплідних водах; умовно-есенціальних (Ni), токсичних металiв (Pb, Cd) у сечі матері; рівня мікро-, макроелементів (Ca, Cd, Pb, Hg, Fe, Zn, Cu, Mn) у тканинах плацент; у волоссі матері (Zn, Cu, Fe, Mn, Ni, Pb, Cd) з використанням атомно-абсорбційного спектрофотометра “Сатурн-3” у полум'ї ацетилен -- повітря та “ААS-3” фірми Carl Zeiss (Німеччина); 7) визначення частоти виявлення специфічних імуноглобулінів IgG, IgM до CMV і хламідій у крові та в навколоплідних водах; 8) ультразвукова оцінка стану ФПК за допомогою апарата “Kranzbuller”; 9) кардiотокографiчна (КТГ) оцiнка стану плода апаратом “Кардiотокограф”; 10) морфологiчне дослiдження тканин посліду; 11) оцiнка стану новонароджених за шкалами Апгар, Сiльвермана; 12) розробка та впровадження в практичну медицину методів прогнозування, діагностики, профілактики, лікування багатоводдя; 13) статистична обробка матерiалу за А. М. Мерковим (1974) на персональному комп'ютері в електронних таблицях Microsoft Excel для Windows 98 з використанням прикладних програм.

Результати дослідження та їх обговорення. Ретроспективний аналіз показав, що питома вага багатоводдя серед загальної кількості пологів за роками (2002, 2003, 2004) дорівнювала 3,1; 5,7; 5,3 % відповідно і зберігала тенденцію до зростання. Багатоводдя переважно виявлено у жiнок вiком 20-29 рокiв -- у 79 (52,0 %), до 19 рокiв -- у 19 (12,5 %), пiсля 30 -- у 42 (27,6 %) пацiєнток.

На порушення лiпiдного обмiну (аліментарне ожирiння) страждали 9 (5,9 %) жiнок. У 91 (59,9 %) випадку це були першовагiтні, дві вагітності мали 50 (32,9 %), три -- 8 (5,3 %) жінок. Одні пологи мали 77 (50,7 %), двоє -- 64 (42,1 %), троє -- 11 (7,2 %) пацієнток.

На вегетосудинну дистонiю страждали 64 (42,1 %) жінки, варикозну хворобу -- 23 (15,1 %), гiперплазiю щитоподiбної залози -- 20 (13,2 %), хронiчний пiєлонефрит -- 35 (23,0 %). У структурі гiнекологiчних захворювань кольпiт мали 89 (58,6 %), хронiчний сальпiнгiт -- 46 (30,3 %), ерозiю шийки матки -- 51 (33,6 %) обстежена. Порушення менструальної функції відзначалося у 46 (30,3 %) випадках . Наявність запальних процесів статевих органів і порушень балансу статевих гормонів є процесом, що залежать від збалансованого обміну мікро-, макроелементів, і несприятливим фоном для розвитку наступної вагітності.

Серед гестацiйних ускладнень переважали гестози: раннiй -- у 71 (46,7 %), пiзнiй -- у 56 (36,8 %) та гестацiйна анемiя -- у 93 (61,2 %) обстежених. Загроза переривання вагітності в ранні терміни відзначалася у 54 (35,5 %), у пізні -- в 103 (67,8 %), загроза передчасних пологів -- у 87 (57,2 %) жінок. Хронiчна гiпоксiя плода становила 75 (49,3 %), антенатальна загибель плода -- 5 (3,3 %) випадків. У пологах патологiя вилиття навколоплiдних вод спостерігалась у 61 (40,1 %), передчасне вiдшарування плаценти -- у 19 (12,5 %), слабкість пологової діяльності (первинна, вторинна) -- у 53 (34,9 %), гіпотонічна кровотеча -- у 9 (5,9 %), материнський травматизм -- у 3 (1,97 %), дитячий травматизм -- у 3 (1,97 %), кесарів розтин -- у 35 (23,0 %) пацієнток. Стан новонародженого за шкалою Апгар оцінювався як 6 балів у 13 (8,6 %), 7-8 балiв -- у 46 (30,3 %) матерів. Маса 36 (23,7 %) новонароджених дорівнювала (4100100) г, 100 (65,8 %) -- (3000-3800) г, до 3000 г -- у 16 (10,5 %) при зрості (52,51,5) см у 23 (67,6 %), (55,50,5) см -- у 7 (20,6 %), 57 см і більше -- у 4 (11,8 %) дітей.

За даними обласної СЕС за 2002-2004 рр., екологiчнi показники якостi води, повiтря в окремих районах не мали достовiрної рiзницi в цiлому по мiсту. Вміст кадмію в атмосферному повітрі перевищував припустимо граничні концентрації (ПГК) у 1,7-2,5 рази. Середній вміст свинцю у питній воді головних водозаборів та в розподільній мережі міста був близько 1 мкг/л при нормі 0,02 мкг/л. У промислових районах і місцях з інтенсивним рухом автомобілів вміст свинцю у грунті перевищує ПГК у 4,5 рази, кадмію -- у 2,5 рази.

Загальна характеристика обстежених груп. Обстежено 22 (100 %) жiнки з фiзiологiчним перебiгом вагiтностi (контрольна група А) і 44 (100 %) вагітні, в яких вагітність перебігала на фоні багатоводдя (основна група Б), iз них у 22 (33,3 %) у другому (група Б-І) і у 22 (33,3 %) група Б-ІI -- у третьому триместрі. Серед обстежених переважали мешканки промислових і спальних районiв мiста: Малиновського (40,9 %), Приморського (22,7 %), Суворовського (22,7 %). У вiцi 30-35 рокiв було 14 (21,2 %), 25-29 -- 21 (31,8 %), 20-24 -- 14 (21,2 %) i 18-19 -- 11 (16,7 %), до 18 рокiв -- 6 (9,1 %) жінок. Бiльшiсть з них мали середню освiту (47 (71,2 %)). Домогосподарок було 32 (48,9 %), студенток -- 8 (12,1 %), робітниць -- 5 (7,6 %), службовців -- 21 (31,8 %) особа. Обстежувані не працювали на шкідливих виробництвах. Фактор хроніостресу простежувався у 70 % жінок, що має принципове значення у разі оцінки преморбідного фону, на якому розвивалася та перебігала вагітність. В основній групі одружених було 54 (81,8 %), одиноких матерiв -- 5 (7,6 %). Шлюб був незареєстрованим у 7 (10,6 %) жінок. Повторний шлюб мали переважно жiнки з репродуктивними втратами в анамнезi -- 16 (24,2 %). Умови мешкання не вiдповiдали потребам сiм'ї у бiльшостi вагітних. У 100 % випадків жiнки вiдмiчали низьку якість питної води, високу загазованiсть повiтря у спальних районах міста.

Серед екстрагенiтальних захворювань переважали вегетосудинна дистонiя -- 40 (60,6 %), варикозна хвороба -- 11 (16,7 %), хронiчний панкреатит -- 8 (12,1 %), ендокринопатiї -- 22 (33,3 %). Поєднана патологiя була у 47 (71,2 %) жiнок. Серед гiнекологiчних захворювань переважали кольпiти -- 32 (48,5 %), ендоцервiцити й ерозiя шийки матки -- 28 (42,4 %). Порушення менструальної функцiї мали 15 (22,7 %) з усіх обстежених.

За даними гiнекологiчного анамнезу, спонтаннi викиднi були у 3 (4,5 %), позаматкова вагiтнiсть -- у 1 (1,5 %), abortus missedes -- у 3 (4,5 %), штучнi аборти -- у 22 (33,3 %) жінок. Однi пологи в анамнезi мали 33 (50,0 %) пацiєнтки.

Результати клінічного перебігу гестаційних періодів. Обстежувані (100 %) перебували пiд диспансерним наглядом з раннього термiну, що забезпечувало повноцiннiсть їх обстеження. Перебiг етапів гестацiйного процесу на фоні багатоводдя розглядали з позицiй можливих порушень балансу мікро-, макроелементного обміну, що сприяло вивченню патогенетичних механізмів його розвитку. Симптоми раннього токсикозу виявлено у всіх 100 % вагітних у термін 4-10 тиж. У 21 (31,8 %) жінки клiнiчнi ознаки переважали у термiнi 8-10 тиж, тобто в перехiдний перiод вiд ембрiо- до фетогенезу, початку формування плаценти, що можна розглядати як період метаболiчних зрушень в органiзмi вагiтної і вважати одним iз ланцюгiв патогенетичного кола пiзнього НПГ-гестозу, клiнiко-лабораторнi ознаки якого спостерігалися у 19 (28,8 %) iз 66 вагiтних у другому триместрi. Гестацiйнi набряки та прееклампсiя легкого ступеня відзначені у жiнок груп Б-I (36,4; 54,5 %), Б-II (50,0; 59,1 %) вiдповiдно. Прееклампсiя середнього ступеня дiагностована у 3 (13,6 %) обстежених групи Б-II. У трьох групах прееклампсiя становила: у 28 (42,4 %) тяжкого ступеня; легкого -- у 25 (37,9 %) i середнього -- у 3 (4,5 %). Загроза викидня в раннi термiни (4-7 тиж) була у 12 (18,2 %) iз 66 обстежених. На початку перiоду фетогенезу показник збільшився у 19 (28,8 %) жінок. Клінічні ознаки загрози пiзнього викидня (у другому триместрi) були у 44 (100 %) спостереженнях у групі Б: в терміні 13-17 тиж -- у 22 (33,3 %), 18-22 тиж -- у 26 (39,4 %); 23-27 тиж -- у 33 (50,0 %). Загроза передчасних пологiв становила 54 (81,8 %) випадки. Загроза переривання вагітності є явищем, що притаманне багатоводдю. Кандидозний кольпіт діагностовано у 18 (27,3 %); 19 (28,8 %); 27 (40,9 %) (за триместрами відповідно), трихомонадний -- у 5 (7,6 %); 8 (12,1 %); 3 (4,5 %), ерозію шийки матки -- у 14 (21,2); 19 (28,8 %); 27 (40,9 %), ендоцервіцит -- у 11 (16,7 %); 16 (24,2 %); 19 (28,8 %) жінок відповідно. Дріжджові гриби виявлено у високому діагностичному титрі КУО -- 2,4 · 10⁵-10⁶. При бактеріальному вагінозі діагностичний титр обактерій становив 1,5 · 10⁵-1,2 · 10⁵, що нижче порівняно з контролем у 2-3 рази. Зростала частота зустрічальності пієлонефриту за триместрами: 19 (28,8 %); 24 (36,6 %); 28 (42,4 %) відповідно.

У другому триместрі гіпертрофія плаценти констатована у 21 (31,8 %) жінки, гіпотрофія -- у 17 (25,8 %). Описані стани є характерними для плацентарної недостатності. Макросомія плода була у 1 (1,5 %) і синдром затримки внутрішньоутробного розвитку (СЗВУР) -- у 7 (10,6 %) випадках. Відшарування плаценти трапилося у 7,6 % випадків у другому і у 12,1 % -- у третьому триместрах. Серед причин відшарування плаценти багатоводдя посідає значне місце. За даними УЗД, виразні ознаки кальцинатів виявлено у 7 (10,6 %) вагітних, кісти -- у 2 (3,0 %), передчасне старіння плаценти -- у 11 (16,7 %). Висота стояння амніотичної рідини становила у жінок групи Б-І (7,7±1,0) см, у групі Б-ІІ -- (8,8±1,2) см при індексі навколоплідних вод 21-24 і понад 24 відповідно. Хронiчна гiпоксiя плода дiагностована у 31 (46,9 %) обстеженої основної групи: легкого ступеня -- у 19 (28,8 %), середнього -- у 3 (4,5 %), тяжкого -- у 1 (5,6 %). Рухова активнiсть плода була високою і корелювала з даними УЗД (УЗ-фетометрiя, УЗ-допплерометрiя) та біофізичним профілем плода за шкалою Mannig G. (1987) і Vintzileos А. i показниками КТГ за шкалою Krebs Н. (1978) і Fischer W. (1976).

Дані клінічного перебігу пологів і післяпологового періоду такі. Передчасне вилиття навколоплiдних вод трапилося у 19 (28,8 %) роділей, слабкiсть пологової дiяльностi -- у 27 (40,9 %): первинна -- у 7 (10,6 %), вторинна -- у 20 (30,3 %); клiнiчно вузький таз -- у 7 (10,6 %) спостереженнях. Дисбаланс обмiну мікро-, макроелементiв є складовою патогенетичного механiзму акушерських кровотеч, якi виникли у 22 (33,3 %) роділей основної групи. Материнський травматизм діагностовано у 5 (7,6 %) випадках, дитячий -- у 1 (1,5 %). Оцiнка стану плода 6 балiв за шкалою Апгар була у 13 (19,7 %) спостереженнях. Середня маса тіла (4100±100) г була у 7 (10,6 %), (3400±100) г -- у 48 (72,7 %), (2600±100) г -- у 11 (16,7 %) дiтей. Перебiг пiсляпологового перiоду ускладнився субінволюцією матки у 8 (12,1 %), інфільтрацією швів у 3 (4,5 %), кровотечею у 3 (4,5 %) жінок.

Результати лабораторних досліджень обстежуваних показали, що у 24 (54,5 %) жінок основної групи виявлено підвищення лейкоцитiв до 21 %, паличкоядерних нейтрофілів -- до 45 %, зростання ШОЕ -- на 50 %; а також порушення бiлкового обмiну: зниження показника загального протеїну на 20-30 %, підвищення фiбриногену -- на 15 %. У всiх трьох групах відзначалася тенденцiя до зниження показника гемоглобiну до (105±5) г/л, еритроцитiв -- до (3,1±0,16) Т/л, гематокритного числа -- на 5 % до третього триместру. У 16 (36,4 %) жiнок групи Б була діагностована анемiя I ступеня. У пiсляпологовому перiодi рівень гемоглобiну залишався зниженим на 6 %, кiлькiсть еритроцитiв -- на 5 %, гематокритне число -- на 4,5 %, кiлькiсть тромбоцитiв була пiдвищеною на 14 % (P<0,05).

Найбiльш виражений діапазон показникiв згортання кровi виявлено у пацiєнток групи Б-I. У 9 (40,9 %) жiнок цієї групи показник фiбриногену перевищував верхню межу норми. Вмiст фiбриногену зростав до третього триместру i становив 4,54 г/л у термiнi пологiв. Простежувалося посилення агрегацiї тромбоцитiв, зростав протромбiновий iндекс та активований час рекальцифікації (АЧР) і знижувався активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ). Зазначенi вiдхилення є дiагностичними ознаками порушення згортальної системи кровi та критерiями патологiчного стану фетоплацентарного комплексу. Визначення печiнкових проб показало, що рiвень загального бiлка та бiлкових фракцiй кровi у 29 (65,9 %) жiнок основної групи перебували в межах фiзiологiчних показникiв. Вмiст загального протеїну мав негативну динамiку від першого до третього триместру. В групах порівняння концентрація холестерину не виходила за верхню межу фізіологічної норми (6,5 ммоль/л), однак мала тенденцію до зростання в процесі гестації у жінок основної групи. Рівень глюкози в кровi матерів дорівнював (3,77±0,56) ммоль/л, у крові новонароджених -- (5,00±0,55) ммоль/л. Випадкiв глюкозурiї не зафiксовано. Тести толерантності до глюкози не виявили порушень. Показники вмісту iнсулiну в крові матерів у третьому триместрі не виходили за межі фізіологічних величин: від (127,35±7,20) пмоль/л у групі А до (135,32±6,70) пмоль/л у групі Б-ІІ. Вмiст iнсулiну в кровi новонароджених був достовірно нижчим, ніж у матерів відповідних груп (Р<0,001). Тимчасом рівні інсуліну у плодів контрольної й основної груп достовiрно вiдрiзнялися між собою (Р<0,001), збільшувалися від групи А до групи Б-ІІ і становили відповідно (38,97±6,7); (63,15±5,21); (86,4±3,1) пмоль/л, що свідчило про підвищену функціональну активність базофільних інсулоцитів у плодів. Рівень інсуліну відрізнявся залежно від маси плода. У плодів-макросомів вміст інсуліну був значно вищим, ніж у дітей масою до 3000 г. Рівень інсуліну в навколоплідних водах за групами не мав достовірної різниці, становив у середньому (32,83±1,14) мкОД/мл і виявляв тенденцію до збільшеня у разі макросомії.

За даними урограми, у 13 (29,5 %) обстежених основної групи спостерігалися пiдвищення питомої ваги сечi до 1037 од., протеїнурiя (0,033-0,066 г/л). Ацетонурiї i глюкозурiї не вiдмiчено. Бактерiоурiя визначена у 25,3 % спостережень. Бактеріологічне дослідження сечі виявило серед аеробної флори епідермальний стафілокок в 31 (46,9 %); 34 (51,5 %); 37 (56,1 %) спостереженнях та золотистий стафілокок -- у 16 (24,2 %); 18 (27,3 %); 23 (34,8 %) жінок; і з анаеробної флори -- мікоплазми -- 17 (25,6 %); 21 (31,8 %); 31 (46,9 %) випадок відповідно за триместрами. Доведено зростання вмісту й інших представників патогенної флори (протей вульгарний, стрептококи, кишкова паличка, дріжджоподібний грибок). Бактеріологічне дослідження піхвового вмісту виявило серед представників аеробної мікрофлори епідермальний стафілокок у 31 (46,9 %); 42 (63,6 %); 46 (69,7 %), кишкову паличку -- у 21 (31,8 %); 29 (43,9 %); 31 (46,9 %) і анаеробної -- мікоплазми -- у 17 (25,8 %); 21 (31,8 %); 25 (37,9 %) жінок відповідно. Лактобактерії визначені у 33 (50,0 %); 28 (42,4 %); 20 (30,3 %) спостереженнях відповідно. Бактеріологічне дослідження навколоплідних вод у жінок основної групи дало такі результати: епідермальний стафілокок виявлено у 9 (13,6 %), золотистий стафілокок -- у 10 (15,2 %), стрептококи -- у 3 (4,5 %), кишкову паличку -- у 2 (3,0 %) випадках, що могло бути причиною хоріоамніоніту.

Результати імуноферментного аналізу щодо визначення специфічних імуноглобулінів класів IgG до CMV у сироватці крові матерів зростали від першого до трeтього триместру: 54,5; 63,6; 68,2 % і до хламідій: 33,3; 39,4; 68,2 % відповідно. У крові з пупкового канатика рівень IgG до CMV становив 68,2 % і до хламідій -- 9,1 %. У навколоплідних водах вміст IgG до CMV дорівнював 33,3 %, до хламідій -- 29,5 % у трьох групах. Однак відзначалася достовірна різниця між показниками у контрольній та основній групах. Показники вмісту імуноглобулінів до хламідій вищі, ніж у крові з пупкового канатика, що можна пояснити додатковим інфікуванням навколоплідних вод інтраканалікулярним шляхом.

Показники гормональної функції ФПК у сироватцi кровi жiнок контрольної групи не виходили за межi фiзiологiчної норми за термінами гестації. У 9 (20,5 %) жінок основної групи у першому триместрі рівні естріолу та плацентарного лактогену перевищували норму для даного терміну на 30 і 25 %. Концентрація прогестерону знаходилася на нижній межі норми. Наведена тенденція зберігалася до третього триместру (Р<0,05). У 8 (36,4 %) жінок із групи Б-I і у 3 (13,6 %) -- із групи Б-ІІ у третьому триместрі був визначений патологiчний тип адаптацiї -- “стан напруження” і “виснаження”, за класифiкацiєю Ларичева В. В., Вітушко А. П. (1989).

Результати визначення вмісту мікро-, макроелементів у суцiльнiй кровi вагiтних контрольної групи показали, що концентрацiя бiогенних елементiв знижувалася з 5-9-го тижнів до другого i третього триместрiв (Са²⁺ -- на 5,7 і 9,1 %; Fe²⁺ -- на 11,7 і 16,8 %; Zn²⁺ -- на 28,2 і 28,9 % відповідно; P<0,05). Найбiльших змiн зазнав рівень Zn²⁺. Вмiст Zn²⁺ у суцiльнiй кровi вже під час плацентацiї знизився на 27,6 %, тимчасом як Fe²⁺ -- на 8,5 %; Cu²⁺ -- на 13,7 %, а Са²⁺ -- підвищився щодо попереднього значення на 12,9 %. Достовiрних змiн вмiсту Mn²⁺, Cu²⁺ не виявлено. Концентрацiя токсичних металів (ТМ) підвищувалася, зростав рiвень Pb²⁺ у крові матері до другого, третього триместрів на 4,9 і 5,5 % відповідно. Концентрацiя Ca²⁺ характеризувалася високою динамiчнiстю, що може бути пов'язане iз впливом Ca²⁺ на скорочувальну функцiю мiометрiя. Високий рiвень Ca²⁺ вiдмiчено у кровi матерi, кровi з пупкового канатика, тканинах плаценти (P<0,05). При цьому показник Ca²⁺ в кровi з пупкового канатика був нижчим на 30 %, ніж у кровi матерi. Дисбаланс обміну кальцію визначався і в навколоплідних водах. Рiвень Zn²⁺ у кровi плода був нижче у 4 рази, Mn²⁺ -- на 5,6 %, Cu²⁺ -- на 4,8 % порівняно з материнською кров'ю. Показники ТМ (свинець) у крові новонародженого були нижчими (на 15 %) порiвняно з материнськими, що можна пояснити меншою його концентрацiєю в тканинах плаценти.

У другому триместрі зменшувалося виділення із сечею цинку, заліза, марганцю, нікелю та кадмію (на 12,9; 6,7; 16,1; 2,1; 66,7 % відповідно). Рівень міді і свинцю залишався на попередньому рівні. У третьому триместрі концентрації цинку, заліза, марганцю та кадмію були на 12,9; 3,4; 12,9; 33,3 % відповідно меншими порівняно з даними першого триместру. В той же час збільшувалося виділення міді, нікелю та свинцю (на 16,0; 1,0; 6,0 % відповідно).

Показник вмiсту МЕ в суцiльнiй кровi матерiв основної групи i за триместрами вагiтностi перебував у межах ±11 % залежно вiд розподiлу за клiнiчними групами. З ростом термiну вагiтностi простежувалося достовiрне зростання вмiсту токсичних металiв i зниження есенцiальних.

Вивчення рівнів мікро-, макроелементiв у суцiльнiй кровi жiнок групи Б-ІІ показало наявнiсть пiдвищеного вмiсту свинцю порівняно з показниками в групі А у другому i третьому триместрах на 12,0 i 10,2 % і зниженого -- марганцю (на 14,6 i 11,5 %), цинку (на 8,1 i 11,9 %), мiдi (на 6,9 i 16,5 %), залiза (на 27,7 i 31,2 %), кальцiю (на 2,7 i 4,4 %). Порiвняльна характеристика досліджуваних показникiв мiж групами Б-I i Б-ІI показала однотипнiсть динамiки змiн лабораторних даних у 31 (70,5 %) пацiєнтки, що може пiдтверджувати наявнiсть метаболiчних порушень в органiзмi матерiв, які мали генiтальні та екстрагенiтальні захворювання.У жiнок обох груп були зниженими показники рiвнів марганцю, цинку, мiдi порiвняно з даними групи А, що може характеризувати особливостi обмiнних процесiв у матерiв із багатоводдям. У разі слабкостi пологової дiяльностi вiдмiчалося пiдвищення концентрацiї ТМ при зниженні -- кальцію, марганцю й цинку.

Простежувалася залежнiсть мiж вмiстом есенцiальних елементiв і ТМ у кровi з пупкового канатика та загальним станом новонародженого (оцiнка новонародженого за шкалою Апгар) , що може характеризувати метаболiчнi процеси в органiзмi плода, дитини. У разі оцiнки новонародженого за шкалою Апгар 7-8 балiв у 75 % жiнок концентрацiя свинцю перевищувала данi контрольної групи на 15,4 %, кальцiю -- на 11,7 %. Простежувалася негативна динамiка рiвнів марганцю (зниження на 31,4 %), цинку (на 21,4 %), мiдi (на 15,2 %). У сечi жінок групи Б збiльшувався вмiст цинку (на 20,98 %), залiза (на 13,1 %), мiдi (у 2,3 разу), марганцю (у 2,4 разу), нiкелю (у 1,6 разу).

Результати дослідження навколоплідних вод свідчать, що вміст есенціальних елементів був достовірно нижчим порівняно з контролем, а вміст свинцю зростав. Співвідношення рівнів МЕ в навколоплідних водах, крові матері під час пологів і крові з пупкового канатика наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Співвідношення рівнів мікро-, макроелементів у в навколоплідних водах, крові матері під час пологів і крові з пупкового канатика

Біологічні рідини та групи обстежуваних	Мікро,- макроелементи у навколоплідних водах
	Zn	Fe	Cu	Mn	Pb
Кров матері: Група А	<4,3	>1,4	<1,1	<1,1	<1,6
Група Б-І	<5,3	>1,02	<1,1	<1,3	<1,03
Група Б-ІІ	<4,7	>1,01	<1,09	<1,3	<1,12
Кров із пупкового канатика: Група А	<1,07	>1,14	<1,01	<1,03	<1,3
Група Б-І	<2,04	>1,02	<1,12	<1,3	<1,03
Група Б-ІІ	<1,15	>1,01	<1,09	<1,3	<1,08

Однотипність співвідношень може свідчити про загальнобіологічні процеси, які відбуваються в системі навколишнє середовище-мати-плід. У навколоплідних водах відмічено достовірно вищий рівень Fe по відношенню до крові матері та крові з пупкового канатика в усіх групах спостережень та нижчі рівні інших есенціальних елементів, особливо Zn, у групах Б-І і Б-ІІ, та Pb, що було більш характерним для групи А.

За результатами дослідження плацент жінок контрольної групи, констатовано розвиток компенсаторно-пристосувальних процесів, гiперплазiю термінальних судин у крайовій і центральній зонах, що в деякій мірі пояснюється умовами проживання. У плодових (позаплацентарних) оболонках виявлено однорядний кубічний епітелій з чималою кількістю мікроворсинок, багато канальців між окремими клітинами, шар цитотрофобластів, у базальному шарі -- численні вирости біля основи клітин амніона. Дослідження матеріалу основної групи (Б-I i Б-II) показали гемодинамічні розлади як у крайовій, так і центральній зонах у вигляді дифузного чи локального осередкового периваскулярного повнокров'я судин, стазу в окремих судинах, масивних відкладень фібрину в міжворсинчастому просторі, периваскулярний склероз, наявність проліферації ендотелію з облітерацією порожнини судин. У 22,7 % випадків були ознаки хоріоамніоніту, у 13,6 % -- плацентиту. У 17 (38,6 %) спостереженнях виявлено просочування плодових оболонок меконієм, що може свідчити про наявність хронічної гіпоксії плода.

Вмiст есенцiальних елементiв (Zn²⁺, Mn²⁺) у тканинах плацент перевищує показники ТМ (Pb²⁺, Cd²⁺, Hg²⁺), що, напевне, свідчить про кумулятивні властивості плаценти і характеризує метаболічні процеси в ній. Визначено знижений вмiст кальцiю, цинку, марганцю, мiдi порiвняно з показниками групи А.

Доведено сильний кореляційний (прямий) зв'язок: для Са -- з Pb, Hg, Zn; для Pb -- з Ca, Hg; для Hg -- з Ca, Pb, Zn; для Zn -- з Ca, Hg. Зворотного сильного кореляційного зв'язку між цими елементами не виявлено, що може вказувати на мембранотоксичні та ферментативний ефекти порушень структури і функції клітин тканин посліду та визначати стан плода, новонародженого.

Отже, за нашим визначенням, патогенетичний механiзм розвитку багатоводдя схематично можна подати так (рис. 1).

Вихiдний стан органiзму матерi (дисмiкроелементоз)

Зміни в мембрані клітин крові, клітин амніона

як наслідок впливу інфекційного агента і токсичних металів

Метаболічні зрушення

Порушення процесу секреції та резорбції

Багатоводдя

Рис 1. Патогенетичний механiзм розвитку багатоводдя

Грунтуючись на патогенетичних механiзмах розвитку хронічного багатоводдя як наслiдку дисмiкроелементозiв і впливу інфекційних агентів, нами розроблено низку дiагностично-профiлактичних та лікувальних заходів: 1. Виявлення груп ризику розвитку багатоводдя до планування вагітності та на раннiх термiнах вагiтностi (табл. 2). 2. У динамiцi спостереження визначення вмiсту атомовітів і токсичних металiв у крові, сечі, волоссі, рівнів специфічних імуноглобулінів до інфекцій групи TORCH, проведення бактеріологічного дослідження піхвового вмісту та сечі. 3. Профiлактика захворювань нирок, підшлункової залози, печінки, кишечнику, піхви, шийки матки. 4. Призначення білоквмісної дiєтотерапiї, природних пектинів (пектинові таблетки по 4 штуки тричі на добу до прийому їжі (3 г на добу) упродовж 20 днів 1 раз на триместр), гепатопротекторів (есенціале 1 капсула тричі на добу протягом 14 діб кожного другого місяця). 5. Стабілізація біоценозу кишечнику (пектинотерапія) і піхви (вокадин по 1 супозиторію 1 раз на ніч протягом 14 днів). 6. Застосування озонотерапії: внутрішньовенно крапельно вводиться фізіологічний розчин в кількості 200-400 мл, насичений озонокислою сумішшю з концентрацією озону в розчині 2-6 мкг/л. Курс лікування -- 7-10 сеансів через день.

Таблиця 2. Оцiнка ризику розвитку багатоводдя на раннiх термiнах вагiтностi

Показники	Бали (макс.)
Наявність хронічних запальних осередків	3
Маса тіла на 25 % вище норми	3
Ускладнений соматичний анамнез	3
Запальні захворювання піхви і шийки матки	3
Гострі вірусні інфекції	3
Ускладнений анамнез (акушерсько-гінекологічні захворювання)	3

Примітка. Високий ризик -- 18 балiв; середнiй ризик -- 9 балiв; низький ризик -- 6 балів i менше.

Запропоновані заходи застосовані у комплексному лікуванні 22 (50,0 %) жінок із багатоводдям. Із них два курси терапії (з другого триместру) отримали 22 вагітні, один курс протягом третього триместру -- 11 (25 %). Результати ретроспективного аналізу і вихідні дані вагітних основної групи дають можливість простежити динаміку найбільш важливих показників при ускладненнях гестаційного процесу й ефективність лікувально-профілактичних заходів у комплексній профілактиці акушерських і перинатальних ускладнень при багатоводді (табл. 3).

Кількість вагітних, які страждали на гестаційний пієлонефрит та анемію, зменшилася на 54,5 і 36,3 % відповідно, частота НПГ-гестозу та хронічної гіпоксії плода -- у 2,5 і 1,8 разу відповідно, частота передчасного вилиття навколоплідних вод, слабкості пологової діяльності та народження дітей з оцінкою за шкалою Апгар 6 балів скоротилася у 2,2; 2,0; 2,3 разу, або на 31,8; 40,9; 22,7 %, порівняно зі стандартною терапією.

Аналiзуючи вищеподані показники, можна зробити висновок, що розвитку багатоводдя сприяє вихiдний стан органiзму матерi чи преморбiдний фон органiзму, на якому розвивається вагiтнiсть (концентрацiя в бiологiчних рiдинах i тканинах есенцiальних i токсичних мікро-, макроелементiв: цинку, кальцiю, марганцю, залiза, мiді, свинцю, кадмiю; якiсть навколишнього середовища).

У патогенезi багатоводдя має значення дисбаланс обміну мікро-, макроелементів, наявність інфекційних агентів, які призводять до розвитку хронічних метаболічних порушень в організмі матері та тканинах фетоплацентарного комплексу, що супроводжується порушенням секреторної і резорбційної функцій амніона і утворенням багатоводдя.

Таблиця 3. Результати застосування лікувально-профілактичних заходів у комплексному лікуванні при багатоводді у хворих груп Б-І, Б-ІІ

Показники	Стандартна терапія, n=22	Запропоновані лік.-проф. заходи, n=22
	Абс.	%	Абс.	%
Клінічні ознаки багатоводдя	22	100	22	100
Гестаційний пієлонефрит	20	90,9	8	36,4
Гестаційна анемія	12	54,5	4	18,2
Гестоз	15	68,2	6	27,3
Хронічна гіпоксія плода	20	90,9	11	50,0
Передчасне вилиття навколоплідних вод	13	59,1	6	27,3
Слабкість пологової діяльності	18	81,8	9	40,9
Клінічно вузький таз	4	18,2	3	13,6
Оцінка за шкалою Апгар 6 балів	9	40,9	4	18,2

ВИСНОВКИ

У дисертацiї наведено теоретичне узагальнення та нове розв'язання актуальної проблеми акушерства i перинатологiї, здійснено пошук нових методiв прогнозування, дiагностики та профiлактики багатоводдя. Зазначена проблема розв'язана на основi визначення вмiсту специфічних імуноглобулінів до цитомегалії, хламідій та мікро- i макроелементiв токсичних (свинцю, кадмiю), есенцiальних (кальцiй, магнiй, марганець, мiдь, цинк), умовно-есенціальних (нікель), гормонiв фетоплацентарного комплексу в бiологiчних рiдинах i тканинах та зiставлення результатів iз клiнiчним перебiгом вагiтностi. Грунтуючись на результатах роботи, удосконалено профiлактику розвитку багатоводдя за допомогою діагностично-профілактичних заходів.

1. Частота багатоводдя збільшувалася за роками і у 2004 р. вона становила 5,3 % або 53,7 на 1000 пологів серед жінок м. Одеси, супроводжувалася патологiчним перебiгом вагiтностi, пологiв, пiсляпологового перiоду.

2. При багатоводді показники вмісту есенціальних мікро-, макроелементів (кальцiй, цинк, залiзо, марганець, мiдь) у крові, сечі упродовж вагітності зменшуються до третього триместру. Найбільші зміни вмісту характерні для цинку, заліза, кальцію, менші -- для марганцю та міді. При розвитку багатоводдя вміст токсичних елементів (свинець, ртуть, кадмій) достовірно зростає за терміном вагітності і має різноспрямований характер змін: при зниженні вмісту свинцю підвищується вміст кадмію без змін концентрації ртуті.

3. Однотипність співвідношень рівнів МЕ в навколоплідних водах, крові матері та крові з пупкового канатика свідчить про загальнобіологічні процеси, які відбуваються в системі мати-плацента-плід. У навколоплідних водах відмічено достовірно вищий рівень (Р<0,05) Fe по відношенню до крові матері та крові з пупкового канатика в 1,01-1,40 разу та нижчі рівні інших есенціальних елементів, особливо Zn, -- від 1,15 до 5,30 разу та Pb від 1,03 до 1,60 разу.

...