Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.32-002.44-089.616-005.1

14.01.03. - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВНУТРІШНЬОДУОДЕНАЛЬНЕ СТЕНТУВАННЯ В КОМПЛЕКСІ ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ СТЕНОЗУЮЧИХ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК, УСКЛАДНЕНИХ КРОВОТЕЧЕЮ

Нетіков Дмитро Олександрович

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії Академії медичних наук України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пєєв Борис Іванович завідувач кафедри загальної хірургії загальної практики сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться 26.01.2006р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 707-73-24).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 24.12.2005р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк.

Анотації

Нетіков Д.А. Внутрішньодуоденальне стентування в комплексі хірургічних методів лікування стенозуючих пілородуоденальних виразок, ускладнених кровотечею. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - Хірургія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2005.

Дисертаційна робота являє собою експериментально-клінічне дослідження, в основу якого покладене вивчення технології внутрішньодуоденального стентування при ускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. У роботі представлений комплексний хірургічний підхід до лікування хворих зі стенозуючими пілородуоденальними виразками, ускладненими кровотечею.

Експериментальні дослідження проведені на 24 кролях породи "шиншила". Усі тварини були розділені на дві групи: основну й контрольну.

Проведені експериментальні дослідження показали, що внутрішньодуоденальне стентування викликає зниження глибини й ступеня виразності дистрофічних і деструктивних процесів на субклітинному рівні, приводить до більш раннього включення механізмів внутрішньоклітинної репарації, а також скорочує час відновлення типової ультраструктурної організації клітин слизивої оболонки дванадцятипалої кишки.

Клінічний розділ роботи заснований на порівняльному вивченні результатів хірургічного лікування 128 хворих, оперованих із приводу ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що перебували на лікуванні в Інституті загальної й невідкладної хірургії АМН України з 2000 по 2004рр. Усі хворі були розподілені на дві співставлені групи: основну й порівняння. В основній групі крім використання відомих методів ендоскопічного гемостазу, застосовувалося внутрішньодуоденальне стентування для зупинки виразкової кровотечі й ремоделювання звуженого просвіту дванадцятипалої кишки.

Отримані клінічні дані дали можливість розробити новий спосіб прогнозування анастомозиту, спрямований на вивчення порушень білкового й водно-електролітного обмінів.

Розроблена технологія комплексного лікування хворих зі стенозуючими пілородуоденальними виразками, що передбачає застосування внутрішньодуоденального стентування, дозволяє підвищити ефективність ендоскопічного гемостазу з 37,5% до 53,3%; знизити число ускладнень у вигляді анастомозиту з 17,4% до 5,1%.

Ключові слова: виразка дванадцятипалої кишки, кровотеча, стеноз, хірургічна тактика, внутрішньодуоденальне стентування, анастомозит.

Нетиков Д.А. Внутридуоденальное стентирование в комплексе хирургических методов лечения стенозирующих пилородуоденальных язв, осложненных кровотечением. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2005.

Диссертационная работа представляет собой экспериментально-клиническое исследование, в основу которого положено изучение технологии внутридуоденального стентирования при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В работе представлен комплексный хирургический подход к лечению больных со стенозирующими пилородуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

Экспериментальные исследования проведены на 24 кроликах породы "Шиншила". Все животные были разделены на две группы: основную и контрольную.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что внутридуоденальное стентирование вызывает снижение глубины и степени выраженности дистрофических и деструктивных процессов на субклеточном уровне, приводит к более раннему включению механизмов внутриклеточной репарации, а также сокращает время восстановления типичной ультраструктурной организации клеток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Клинический раздел работы основан на сравнительном изучении результатов хирургического лечения 128 больных, оперированных по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины с 2000 по 2004гг. Все больные были разделены на две сопоставимые группы: основную и сравнения. В основной группе помимо использования известных методов эндоскопического гемостаза, применялось внутридуоденальное стентирование для остановки язвенного кровотечения и ремоделирование суженного просвета двенадцатиперстной кишки.

Полученные клинические данные дали возможность разработать новый способ прогнозирования анастомозита, основанного на изучении нарушений белкового и водно-электролитного обменов.

Разработанная технология комплексного лечения больных со стенозирующими пилородуоденальными язвами, предусматривающая применение внутридуоденального стентирования, позволяет повысить эффективность эндоскопического гемостаза с 37,5% до 53,3%; снизить число осложнений в виде анастомозита с 17,4% до 5,1%.

Ключевые слова: язва двенадцатиперстной кишки, кровотечение, стеноз, хирургическая тактика, внутридуоденальное стентирование, анастомозит.

Netikov D.A. Intraduodenal stenting in complex of surgical treatment of stenosing pyloroduodenal ulcers complicated by hemorrhage - Manuscript.

Thesis for scietific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.03. - Surgery Kharkov State Medical University, Kharkov, 2005.

Dissertation work is an experimental-clinical investigation the base of which is study of technology of intraduodenal stenting by complicated by ulcerous disease of duodenum. There was demonstrated the complex surgical approach to the treatment of patients with stenosis pyloroduodenal ulcer complicated by hemorrhage in this work.

The experimental investigations carried out on 24 rabbits race "Chinchilla". All animals were divided into two groups: base and control.

The performed experiments demonstrated that intraduodenal stenting causes decrease of depth and degree of expression of dystrophic and destructive processes on the subcellular level results in more early start of mechanisms of intracellular reparation as well decreases recovery time of typical ultrastructural organization of cell of mucous membrane of duodenum.

Clinical part of work is based on comparative study of results of surgical treatment of 128 patients, operated on occasion of complicated duodenal ulcers, which were treated in Institute of General and Urgent Surgery of AMS or Ukraine from 2000 till 2004. All patients were divided into two similar groups: base and control. The intraduodenal stenting for stop of ulcerous bleeding and remodeling of narrowed lumen of duodenum was applied besides we of wellknoron methods of endoscopic hemostasis in base group.

The obtained clinical data gave possibility to develop a new method of anastomositis prognostication directed to study of protein and water-electrolyte metabolisms.

On the back-ground of developed technologies of complex treatment of patients with stenosing pyloroduodenal ulcer, providing application of intraduodenal stenting, allows to increase effectiveness of endoscopic hemostasis from 37,5% to 53,3%; decrease a number of complications in form of anastomositis from 17,4% to 5,1%.

Key words: ulcerous disease of duodenum, hemorrhage, stenosis, surgical tactic, intraduodenal stenting, anastamositis.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останні роки відзначається виразна тенденція до консервативного лікування хворих на неускладнену виразкову хворобу, у той час як число пацієнтів з її ускладненими формами постійно зростає, що іноді потребує невідкладних хірургічних утручань. Збільшення кількості хворих із клінічними проявами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та її ускладненнями супроводжується великими труднощами у виборі хірургічної тактики й методів лікування, значною кількістю післяопераційних ускладнень і високою післяопераційною летальністю (А.К. Бабалич, 1998; М.М. Велигоцкий 2003; В.В. Бойко, 2003; G. Castellano, 2002).

Сукупність декількох ускладнень виразкової хвороби в одного хворого, наявність нерідко великих і гігантських виразок, важкі форми стенозування й пенетрації на фоні масивної крововтрати створюють несприятливі умови для проведення оперативних утручань, які нерідко набувають характеру "операцій відчаю" (Н.М. Бондаренко, 2003 і співавт., В.Д. Братусь і співавт., 2003; K. Kuttila, 2001). стентування виразковий дванадцятипалий

Відсутність можливостей передопераційної підготовки, виражені порушення в системах гомеостазу призводять до більш важкого перебігу раннього післяопераційного періоду з розвитком ускладнень. У зв'язку із цим надзвичайно актуальними є розробка й упровадження мініінвазивних технологій, що дозволяють зупинити розвиток життєзарозливих ускладнень, а потім виконати оперативне втручання після адекватної передопераційної підготовки в більш вигідних клінічних умовах (Ф.Г. Кулачек і співавт., 1999; Ю.М. Панцирев, 2000; П.Д. Фомін і співавт., 2001).

На даний найпоширенішими є ендоскопічні методи впливу на виразку, у першу чергу орієнтовані на досягнення гемостатичного ефекту: ендовідеоскопічне кліпування судин, кріо- та електрокоагуляція, лазерна коагуляція джерела кровотечі та інші. Разом з тим ці методики в 6-30% спостережень виявляються неефективними, а в ряді випадків за відсутністю анатомічних умов є нездійсненними. Це стосується деформацій пілородуоденальної зони, її стенозування, наявності множинних виразкових уражень з наявністю більше двох джерел кровотечі (В.Ф Саєнко й співавт.,1997; П.Д. Фомін і співавт.,2000).

Останнім часом для лікування стриктур різного генезу застосовується принципово нова технологія дилатації звуженої ділянки і її наступного стентування. Однак, у хірургії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки цей метод не набув поширення через відсутність спеціального інструментарію, а також експериментально й клінічно адаптованої технології ендоскопічного внутрішньодуодунального стентування (М.Е. Нечитайло й співавт., 2003; M. Atkinson et al., 1997).

В останні роки для лікування стриктур різного ґенезу застосовується принципово нова технологія дилатації звуженої ділянки і їхнього подальшого стентування. Однак у хірургії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки цей метод не одержав поширення.

Усе вищенаведене визначило характер нашої роботи й необхідність представити дані експериментальних досліджень та клінічних спостережень з вивчення раціональних підходів використання ендоскопічного та інтраопераційного внутрішньодуоденального стентування при комплексному лікуванні ускладнених стенозуючих пілородуоденальних виразок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ВН.1.03. "Розробка комбінованих методів гемостазу у хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами підвищеного операційного ризику" (№ держ. реєстрації 0103U003185). Дисертант є співробітником названої планової наукової роботи, результати виконаної роботи відображені у звітах про наукову роботу.

Мета й задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих зі стенозуючими виразками дванадцятипалої кишки, ускладненими кровотечею, за рахунок упровадження технології внутрішньодуоденального стентування.

Для досягнення мети роботи визначені такі задачі:

1. Вивчити вплив об'єму крововтрати та ступеня стенозування на розвиток анастомозитів у післяопераційному періоді при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

2. Розробити в експерименті технологію й відповідні пристрої для внутрішньодуоденального стентування із заданими протизапальними властивостями.

3. Вивчити в експерименті вплив стенту на слизову оболонку дванадцятипалої кишки в динаміці, а також субмікроскопичні порушення слизової оболонки в зоні пілородуоденопластики.

4. Обґрунтувати показання до внутрішньодуоденального стентування в комплексі лікування хворих із кровоточивими та стенозуючими виразками дванадцятипалої кишки.

5. Вивчити результати застосування внутрішньодуоденального стентування в комплексі хірургічних методів лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею й стенозом.

Об'єкт дослідження: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею та стенозом.

Предмет дослідження: Діагностична та лікувальна тактика у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, яка ускладнена кровотечею та стенозом.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, морфологічні, інструментальні.

Наукова новизна. Уперше вивчений вплив внутрішньодуоденального стентування на стінки пілородуоденального каналу. Розроблений внутрішньодуоденальний стент із протизапальною дією (деклараційний патент № 8101), відпрацьована інтраопераційна технологія його застосування в експерименті.

Уперше розроблена й впроваджена в клініку методика ендоскопічного внутрішньодуоденального стентування як спосіб тимчасового гемостазу й відновлення прохідності пілородуоденального каналу при стенозуючих виразках дванадцятипалої кишки, які ускладнені кровотечею. Розроблено математичну модель прогнозування анастомозиту.

Практичне значення отриманих результатів.

Використання внутрішньодуоденального стентування у хворих зі стенозуючими виразками дванадцятипалої кишки дозволяє знизити частоту рецидивів кровотеч, підвищити надійність методів тимчасового гемостазу, забезпечити прохідність звуженого пілородуоденального каналу, що підвищує ефективність передопераційної підготовки. Використання прогностичної оцінки розвитку анастомозиту дозволяє індивідуалізувати хірургічну тактику, обґрунтувати виконання інтраопераційного стентування пілородуоденального каналу.

Результати досліджень упроваджені в практику роботи хірургічних відділень Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.І.Мєщанінова й міської клінічної лікарні №26 м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено мету й задачі дослідження. Здобувач провів аналіз фактичного матеріалу й зробив його статистичну обробку, самостійно проводив інтраопераційне стентування дванадцятипалої кишки експериментальним тваринам, обґрунтував показання до застосування ендоскопічного внутрішньодуоденального стентування в клініці. Значна частина оперативних утручань (60%) виконана здобувачем самостійно чи за його особистою участю. На базі Інституту загальної й невідкладної хірургії АМН України разом із фахівцями ендоскопічної діагностики виконував інструментальне обстеження хворих; спільно з патоморфологами проводив морфологічні дослідження.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертації були повідомлені й обговорені на засіданні Харківського обласного наукового товариства хірургів (2003), науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Ялта, 2005), науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Харків, 2005), засіданні Вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (2004) .

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові праці в журналах, що входять до переліку, затвердженому ВАК України (1 - без співавторів), отримано 1 деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація надрукована на 160 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних 252 літературних джерел, з яких 94 - зарубіжні. Робота ілюстрована 25 таблицями й 31 рисунком.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота має експериментально-клінічний характер. Дисертаційна робота виконана на підставі проведеного комплексного клініко-лабораторного й інструментального обстеження 128 хворих на ускладнену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки у відділенні невідкладної хірургії органів черевної порожнини Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, а також експериментального дослідження.

На 24 експериментальних тваринах - кролях породи шиншила, самцях вагою 2000-2500 гр. виконаний експеримент з інтраопераційного застосування пілородуоденальних стентів, що забезпечують ефективний пасаж гастродуоденального вмісту, а також мають протизапальні властивості. Зміст, догляд і методи експериментальної роботи з тваринами відповідали дотриманню Міжнародних принципів Європейської конвенції про захист хребетних тварин (Страсбург, 1985 р.), а також з дотриманням норм біоетики (підтверджено комітетом з біоетики Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України від 26.11.2004, протокол №4).

Усі тварини були розділені на дві групи: основну (12 тварин) і групу порівняння (12 тварин). Усім тваринам після вирізання ділянки пілородуоденальної зони по передній стінці цілісність пілородуоденального каналу відновлювали дворядними швами в поперечному напрямку. При секторальному вирізанні ділянки пілородуоденальної зони по одній з бічних стінок ліквідацію дефекту кишки, що утворився, здійснювали формуванням секторальної пілородуоденопластики. Таким чином, у групі порівняння застосовували традиційні методики відновлення цілісності травного каналу з використанням вузлових або безперервних швів атравматичними нитками, а в основній групі застосовували інтраопераційне стентування лінії швів пілородуоденопластики стентом-протезом оригінальної конструкції (деклараційний патент №8101) з матеріалу, що саморозсмоктується.

Основній групі тварин виконували такі оперативні втручання:

1. Циркулярна резекція пілородуоденальної зони з установкою стенту-ендопротезу, с формуванням пілородуоденопластики.

2. Субциркулярне вирізання пілородуоденальної зони з установкою стенту-ендопротезу, с формуванням пілородуоденопластики.

3. Секторальне вирізання пілородуоденальної зони з установкою стенту-протезу, с формуванням пілородуоденопластики.

4. Вирізання передньої стінки пілородуоденальної зони з установкою стенту-протезу, с формуванням пілородуоденопластики.

Конструкція стенту-ендопротезу передбачала два варіанти: зигоподібний і цільний. Протизапальні й каркасні властивості розробленого нами стенту були обумовлені особливістю виготовлення даної конструкції, а також використанного композиційного матеріалу. Композиція для виготовлення стенту-ендопротезу містила в собі харчовий желатин - 50%; гідрокортизон - 25%; воду дистильовану - 21%; гентаміцину сульфат - 4%. Після приготування даного розчину його заливали в металеву форму й утримували до повного затвердіння композиції. Надалі застиглу масу витягали й механічним шляхом надавали стенту-протезу необхідну конфігурацію. Отриманий стент мав достатню міцність, пружність та еластичність, що істотно полегшувало його застосування. Стент-протез легко стерилізується шляхом занурення його на 15 хв. у 96% етиловий спирт безпосередньо перед застосуванням.

На 3-ю,7-у,14-у і 21-у добу після операції кролям обох груп порівняння робили ререзекцію сформованої лінії швів з наступним гістологічним та електронно-мікроскопічним дослідженням. Після вирізання зони швів шматочки тканини поміщали для попередньої фіксації в 2,5% забуфований розчин глютарового альдегіду при температурі 40С на 3-4 години. Потім тканини після промивання в буферному розчині, клали для остаточної фіксації в 1% забуфований розчин чотирьохокиси осмію на 2-3 години при температурі 40С; дегідратацію проводили в спиртах зростаючої концентрації й ацетону. Тканини просочували сумішшю епоксидних смол (Эпон-аралдит) за загальноприйнятими методиками. Полімеризацію блоків здійснювали в термостаті при температурі 600С протягом двох діб. З отриманих блоків на ультрамікротомі УМТП-6 виготовляли ультратонкі зрізи, які монтували на електролітичні сіточки, і після контрастування цитратом свинцю вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ - 100 БР при прискорювальній напрузі 75 кв, збільшення підбиралося адекватне 60000 крат.

При виконанні клінічної частини роботи проводили обстеження та комплексне лікування 128 хворих, оперованих в клініці Інституту загальної й невідкладної хірургії АМН України за період з 2000 до 2004 рр., з приводу стенозуючих пілородуоденальних виразок, ускладнених кровотечею.

Групу порівняння склали 59 пацієнтів, яким були виконані органозберігаючі операції в поєднанні з одним з видів ваготомії. Ендоскопічний гемостаз, хірургічна тактика й вибір способу хірургічних утручань здійснені за загальноприйнятими методиками без уточнення прогнознуючої оцінки розвитку анастомозиту, а також профілактичних заходів, спрямованих на попередження цього ускладнення.

В основної групі хворих, яка склала 69 пацієнтів, були застосовані методики ендоскопічного стентування з метою гемостазу та відновлення прохідності травного каналу. Також виконувалося прогнозування розвитку анастомозиту й заходу щодо його попередження. У хворих з високим ризиком розвитку анастомозиту застосовувалося інтраопераційне стентування дванадцятипалої кишки стентом, що має протизапальні властивості.

Ступінь важкості кровотечі визначався за класифікацією О.О. Шалімова й В.Ф. Саєнко (1987) на підставі визначення дефіциту циркулюючої крові за показниками гематокриту й в'язкості крові, визначених за методикою М.І. Боровського та В.С. Жукової (1979) (див. табл. 1).

В обох аналізованих групах найчастіше зустрічалися пацієнти з важкою кровотечею, що вимагало інтенсивної гемотрансфузійної терапії, корекції водно-електролітного балансу, купірування білкового дефіциту в найкоротший термін. У групі порівняння легка кровотеча (до 20% ОЦК) діагностована в 11 хворих (18,6%); середньотяжка (від 20 до 30% ОЦК) діагностована - у 13 (22,3%), важка - у 35 (59,3%). В основній групі легка кровотеча визначалася у 15 хворих (21,7 %); середнього ступеня важкості - у 18 (26,0%); важка - у 36 (52,2%).

Таблиця 1. Розподіл хворих за ступенем важкості кровотечі

Групи хворих	Ступінь важкості кровотечі	Усього
	I	II	III
Основна група	15	18	36	69
Група порівняння	11	13	35	59
Усього	26	31	71	128

Розподіл хворих залежно від стабільності гемостазу щодо класифікації Forrest (1974) представлений в табл. 2.

Таблица 2. Розподіл хворих залежно від стабільності гемостазу

Тип кровотечі за класифікацією Форреста	Групи хворих	Усього
	Основнагрупа	Група порівняння
I - триваюча кровотеча
IА - струминна	21	13	34
IВ - просочування	4	2	6
IX - з-під щільно фіксованого зсідка	20	17	37
II - зупинена кровотеча
IIА - тромбована судина в кратері виразки	7	8	15
IIВ - фіксований зсідок крові в кратері виразки	12	11	23
IIC - дрібні тромбовані судини в кратері виразки	4	6	10
III - відсутні ознаки кровотечі	1	2	3
Усього	69	59	128

Ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного каналу вважали провідним у визначенні джерела кровотечі, виконанні лікувальних ендоскопічних маніпуляцій, проведенні моніторингу ефективності гемостатичних заходів. Ендоскопія виконувалася за загальноприйнятою методикою фіброгастроскопами "Fit-K", D-3 фірми "Olympus", а також за допомогою відеокомплексу Fuginon.

З метою ендоскопічного гемостазу виконували такі гемостатичні заходи: зрошення кратера виразки розчином гемостатиків виконано в 10 хворих основної групи та в 9 хворих контрольної групи, кріокоагуляція судин, що кровоточать у 9 хворих основної групи та у 4 контрольної та електрокоагуляцію судин у 12 хворих основної та у 19 хворих контрольної групи. В основній групі у 8 хворих застосовано ендокліпування судин, що кровоточать, і в 6 - зупинка кровотечі за допомогою ендоскопічного встановлення стентів-протезів, що передбачало механічне сплющування кратера кровоточивої виразки.

Хворим обох груп порівняння у передопераційному періоді застосовувався спосіб прогнозування анастомозиту. Шляхом математичної обробки показників білків і електролітів установлені критерії ризику розвитку анастомозиту та виконаний розподіл пацієнтів.

Усі пацієнти були прооперовані. Головної метою операції було вирізання виразки пілородуоденальної зони, с використанням одного з видів ваготомії. В основній групі проводилися заходи попередження розвитку анастомозиту, 7 хворим з підвищеним ступенем ризику розвитку анастомозиту формування пілородуоденопластики виконували на розробленому стенті-ендопротезі, що розсмоктується та має каркасні та протизапальні властивості.

Результати досліджень. Як показали проведені експериментальні дослідження стент-протез фрагментувався в період від 7-ї до 14-ї діб, у термін найнебезпечніші щодо розвитку анастомозиту. Разом із тим у період функціонування стенту зберігався природний пасаж харчових мас. Нездатність швів не відзначена. У той же час наявність лікарських речовин з протизапальною дією сприяла попередженню розвитку анастомозиту на обмеженій ділянці сформованої пілородуоденопластики.

Проведене електронно-мікроскопічне дослідження субмікроскопичної організації стовпчастих епітелиоцитів і келихоподібних экзокріноцитів дванадцятипалої кишки двох груп кролів однієї з яких виконувалося вирізання або резекція пілородуоденальної області за традиційним методиками, а іншій основній групі висічення або резекція пілородуоденальної ділянки й формування пілородуоденопластики за допомогою внутрішньодуоденального стенту що розсмоктується, виявило приблизно однакові перебудови органел, що відрізняються лише в термінах минулих після оперативного лікування.

У обох групах у початковий термін спостереження розвивалися дистрофічні й деструктивні процеси, які структурно проявлялися в конденсації хроматину в ядрі, розширенні перінуклеарних просторів, в осередковому лізисі ядерної мембрани, мембран гранулярної эндоплазматичної мережі, зовнішніх мембран і кріст мітохондрій, редукції пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі, розширенні міжклітинних просторів з осередковим лізисом цитоплазматичних мембран, порушенні структури щіткової оболонки й шаруватого глікокалікса. У групі експериментальних тварин, яким оперативні втручання виконувалися за звичайною методикою ці зміни зберігалися аж до 14 доби. Максимум цих порушень виявляється на 7 добу, після яких наступали гіперпластичні процеси, спрямовані на відновлення типової ультраструктурної архітектоніки. До 21 доби в цій групі зберігалися помірковано виражені зміни органел дистрофічного характеру. Однак ці зміни перебували у фізіологічних межах компенсації й були оборотними.

В основній групі експериментальних тварин, яким виконували стентування, порушення субмікроскопичної будови клітин слизової оболонки носили менш виражений характер. Максимум цих порушень припадає на 3 добу спостереження. Починаючи з 7 доби спостерігалося активація репаративних і адаптаційних процесів, яка структурно проявлялося в гіперплазії гранулярної ендоплазматичної мережі зі збільшенням числа як пов'язаних з нею рибосом, так і тих, що лежать вільно лежачих у цитоплазмі, гіпертрофії пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі, регулярному розподілі мікроворсинок і відновленні шаруватого глікокалікса. Процес реабілітації порушених ультраструктур практично закінчувався до 14 доби спостереження.

У результаті проведеного експериментального дослідження встановлено що, стентування дванадцятипалої кишки сприяє зниженню глибини й ступеню виразності дистрофічних і деструктивних процесів на субклітинному рівні, приводить до більш раннього включення механізмів внутрішньоклітинної репарації, а також скорочує час відновлення типової ультраструктурної організації клітин слизової оболонки дванадцятипалої кишки.

При виконанні клінічної частини роботи вивчено результати хірургічного лікування 128 хворих, оперованих з приводу ускладнених форм пілородуоденальних виразок.

Розподіл хворих залежно від стабільності та гемостазу щодо класифікації Forrest (1974) показав, що в більшості пацієнтів обох груп діагностована триваюча кровотеча, що стало обґрунтуванням для виконання термінових ендоскопічних гемостатичних заходів.

Як показали проведені дослідження, не всі технологій місцевого гемостазу, які використовувалися, були рівноцінні й ефективні при триваючій кровотечі. У групі порівняння найбільш ефективні були методики зрошення кровоточивих виразок розчинами гемостатиків місцевої дії, електрокоагуляція судин у кратері виразки. Ефективність місцевого гемостазу в групі порівняння склала 31,6%. В основній групі поряд із загальноприйнятими методиками гемостазу застосовано ендокліпування судин, а також механічне сплющування виразок розробленим стентом-протезом, ефективність гемостазу - 53,3%. Деформації та звуження пілородуоденального каналу, його малий діаметр створювали об'єктивні труднощі для кліпування кровоточивих судин. У ряді спостережень при струминній кровотечі джерело ії не візуалізувалось, що ускладнювало місцевий гемостаз і нерідко потребувало невідкладного хірургічного втручання. Як доповнення до існуючих, нами застосована методика внутрішньодуоденального стентування, що поряд з гемостатичною дією дозволяла тимчасово відновити просвіт пілородуоденального каналу при його стенозуванні, що полегшувало проведення передопераційної підготовки за рахунок забезпечення можливості природного надходження їжі.

Досягнення місцевого гемостазу ендоскопічними методами дозволяло зупинити триваючу кровотечу й перевести локальний гемостаз у стадію зсідка або в стадію тромбованих судин у кратері виразки, що відповідало високому ризику рецидиву кровотечі. Упровадження ендоскопічних технологій дозволило знизити частоту "операцій відчаю" на 3,5%, насамперед за рахунок виконання відкладених операцій у більш вигідних клінічних умовах після стабілізації основних показників гомеостазу в результаті проведення передопераційної підготовки.

Ранні планові операції виконували у хворих зі стабільним гемостазом при тривалому виразковому анамнезі й безуспішності консервативної терапії, при рецидивних кровотечах, вираженому больовому синдромі й при наявності стенозування пілородуоденального каналу.

В основній групі збільшилася питома вага відстрочених операцій у порівнянні з таким показником у групі порівняння (58,0 % і 49,2%, відповідно). Це було обумовлено, на нашу думку, упровадженням нового способу ендоскопічного гемостазу; об'єктивізацією клінічної ситуації з визначенням ризику кровотечі; зниженням частоти виконуваних операцій "на висоті кровотечі" при його рецидиві в стаціонарі.

Як показали проведені нами дослідження, найбільші труднощі у визначенні хірургічної тактики викликали стенозуючі пілородуоденальні виразки, ускладнені кровотечею. Найчастіше відзначались такі сполучення ускладнень, як кровотеча й стеноз (у 54 хворих основної групи й 47 хворих групи порівняння); кровотеча й пенетрація (у 28 хворих основної групи й 33 хворих групи порівняння). У 23 хворих основної групи й 26 хворих групи порівняння відзначене сполучення кровотечі, стенозу й пенетрації виразок (38,3%). Кровотечі без сполучення стенозу й пенетрації зустрічалися нами в 12 хворих основної групи й 15 хворих групи порівняння.

Таблиця 3. Розподіл хворих з урахуванням термінів виконання оперативних утручань.

Групи хворих	Терміни виконання операцій	Усього
	Екстрені	Відстрочені	Ранні планові
	n	%	n	%	n %
Основна група	21	30,4	40	58,0	8	11,6	69	100
Група порівняння	20	33,9	29	49,2	10	16,9	59	100
Усього	41	32,0	69	53,9	18	14,1	128	100

Ступінь важкості стенозу пілородуоденальної зони визначали ендоскопічно, за класифікаціею Зайцева В.Т.: I ступінь звуження (більше 1,2 см) діагностовано у 20 хворих основної групи; II ступінь звуження (від 0,5 до 1,0 см) діагностовано у 25 хворих основної групи; III ступінь звуження (звуження більше 0,5 см у діаметрі) діагностовано у 9 хворих основної групи.

При розробці технології ендоскопічного внутрішньодуоденального стентування враховувалися такі фактори, як:

- необхідність надання стенту гемостатичних властивостей;

- необхідність усунення деформацій і стенозу пілородуоденального каналу.

Конструкція стенту-протезу пілородуоденальної зони істотно залежала від ступеня звуження й локалізації виразкового кратера. Співвідношення зони стенозування й кратера кровоточивої виразки, що має практичне значення для стентування, було таким:

супрастенотичні - розташування кровоточивої виразки вище зони стенозування пілородуоденального каналу в 15 хворих;

внутрішньоканальні - розташування кровоточивої виразки безпосередньо в зоні звуження пілородуоденального каналу в 24 хворих;

інфрастенотичні - розташування виразки, що кровоточить, нижче зони стенозування пілородуоденального каналу у 18 хворих.

Основними методиками ендоскопічних маніпуляцій при стенозах пілородуоденальної зони були наступні: 1) проведення катетера за зону звуження для наступного ентерального харчування в 24 хворих; 2) бужування зони звуження в 7 хворих; 3) балонна гідродилатація зони звуження в 6 хворих; 4) ендоскопічне стентування пілородуоденальної зони в 6 хворих.

Для ендоскопічного бужування стенозованої пілородуоденальної зони застосовували бужі різних конструкцій діаметром від 1 до 12 French (тип Savary з конічною формою дистальної ділянки бужа й Ender-Puestow з набором змінних металевих олив. Безпека втручання забезпечувалася тим, що всі бужі-розширники вводились по струні-провіднику. Як правило, удавалося дилатувати пілородуоденальний канал до 1,5 см.

З урахуванням цих даних визначали можливість відновлювання просвіту пілородуоденального каналу: при I ступені звуження виконували балонну дилатацію пілородуоденальної зони (відновлення пілородуоденального каналу дозволяло забезпечити адекватну евакуацію шлункового вмісту протягом 3 - 5 діб); при II та III ступені стенозування застосовували балонну дилатацію зони звуження з введенням зонда нижче зони стенозу для ентерального харчування або для установки стенту. При виконанні оперативного втручання ці стентуючі конструкції видалялися.

Дилатація стенозованих ділянок здійснювалась при тиску в балоні-дилататорі до 2 атм (контроль тиску здійснювався за допомогою манометра, приєднаного до балону-дилататора). Первинна гідродилатація пілородуоденальної зони звичайно вдавалася до 1,5-2,0 см і може бути як самостійним ендоскопічним утручанням, так і як підготовчим для установки стенту-протезу. Після дилатації звуженої ділянки пілородуоденальної зони через 1-2 години після втручання хворому дозволяли прийом їжі й рідини з урахуванням наявного ускладнення виразкової хвороби - кровотечі. Подібна маніпуляція дозволяла підготувати хворого до оперативного втручання, включаючи пероральне харчування. Дана методика не дозволяла домогтися стійких віддалених результатів, тому що розвився рестеноз пілородуоденальної зони, однак може бути з успіхом застосована як передопераційна підготовка при стенозуючих пілородуоденальних виразках, ускладнених кровотечею. Наступне хірургічне втручання виконувалося на 3-ю 5-у добу після балонної дилатації пілородуоденального каналу в умовах компенсації водно-електролітного й білкового обмінів.

Як різновид методик пілородуоденодилатації застосована технологія пневмодилатації. Пневмодилататор також уводився в зону пілородуоденального стенозу, у балон інсуфлювалось повітря під тиском 150-320 мм.рт.ст. з експозицією 2-3 хв. Потім повітря з балона евакуювалося, пілородуоденальна зона оглядалася через ендоскоп і вирішувалося питання про доцільність стентування пілородуоденального каналу. Ця методика виконана 5 хворим.

Ендоскопічне стентування при пілородуоденальних стенозах у наших дослідженнях виконувалося як передопераційна підготовка для забезпечення ентерального харчування, а також з метою досягнення тимчасового гемостазу. Вважали за можливе виконання стентування при діаметрі пілородуоденального каналу не менш 0,5 см. Це було можливим при I, II ступенях звуження пілородуоденальної зони, а також після виконання бужування й ендоскопічної пілородилатації одним з відомих способів. Як стенти пілородуоденального каналу нами застосовувалися металеві стенти, що саморозширюються (які використані для розширення пружної властивості металевої конструкції, що є основою для більш м'якого інертного покриття - фторлонлавсану або силікону); сітчасті стенти фірми Boston Scientic Corporation (для їх розширення використовували інтрадьюсери-напрямники з підстентовим розташуванням балонів-дилататорів); а також балонно-трубчасті стенти з можливістю гемостазу, розроблені нами щодо пацієнтів з кровотечею зі стенозуючими пілородуоденальними виразками.

Слід зазначити, що в ряді випадків при високому ризику рецидиву кровотечі з виразки нами передбачена й технологія механічного гемостазу виразок, що кровоточать.

Усі хворі основної групи й групи порівняння були оперовані з використанням органозберігаючих операцій, розроблених у клініці Інституту.

Незалежно від локалізації джерела кровотечі вважали принциповим видалення виразки з вирізуванням кратера або виведенням його поза просвіт травневого каналу. Економне вирізування виразки, що кровоточить (виразка видалялася в межах однієї стінки дванадцятипалої кишки), вирізування в 10 хворих основної групи й в 4 групі порівняння. Секторальне висічення (виразка видалялася в межах одного контуру дванадцятипалої кишки: задіяна у видаленні одна стінка або дві стінки наполовину) виконано 5 хворим основної групи й 8 хворим групи порівняння. Циркулярна резекція пілородуоденальної зони з виразкою, що кровоточить, в основній групі виконана 29 хворим, у групі порівняння - 37 хворим.

Вибір способу відновлення цілісності пілородуоденальної зони після вирізання залежав від способу видалення виразки, її локалізації та способу ваготомії, що застосовувалася.

Пілородуоденопластика застосована в 32 пацієнтів основної і у 18 групи порівняння (усього 50 хворих). Гастродуоденостомія виконана в 29 хворих основної і у 37 хворих групи порівняння (усього 66 хворих).

У групі порівняння найчастіше часто застосовувалася стовбурова (12 хворих) і селективна (15 хворих) ваготомії, що було обумовлено важкістю стану хворих з високим операційним ризиком. Селективну проксимальну ваготомію застосували в 30 хворих із зупиненою кровотечею, невисоким операційним ризиком, незначній крововтраті за умови стабільної гемодинаміки. Наведені дані свідчили про те, що в групі порівняння вибір способу ваготомії істотно залежав від ступеня важкості крововтрати й загального стану оперованих хворих.

Відновлення цілісності пілородуоденального каналу після локального або циркулярного вирізування стенозуючих пілородуоденальних виразок, ускладнених кровотечею, у післяопераційному періоді може супроводжуватися запаленням лінії швів, що призводить до механічної обструкції пілородуоденальної зони й порушенням гастродуоденального пасажу. Провідною в діагностиці анастомозиту була ендоскопія, яка дозволяла візуалізувати різного ступеня виразності запальні зміни в ділянці оперативного втручання. Ми відзначали такі стадії запалення: невиражене (поверхневе); помірна запальна зміна (просвіт пілородуоденального каналу за рахунок набряку частково або повністю закритий); виражене (є ділянки запалення й деструкції, нерідко з розвитком ерозій і виразок навколо лігатур). Клініка даного ускладнення розвивається надзвичайно швидко, а відсутність належного лікування може істотно погіршити перебіг післяопераційного періоду аж до несприятливого результату. Усім хворим груп порівняння проводилася трансфузійна терапія, призначення препаратів, що стимулюють репаративні процеси (білкові препарати, амінокислоти, анаболічні гормони); корекція водно-електролітних порушень та противиразкове лікування. Вважали за доцільне промивання шлунка з уведенням протизапальних засобів. У випадках важкого анастомозиту загальноприйняте лікування доповнювали рентгентерапією на епігастральну область. Одним із принципових заходів при анастомозиті вважали заведення зонду за зону запалення методом ендоскопії з подальшим зондовим харчуванням.

В основній групі, крім загальноприйнятих підходів до лікування даного виду ускладнень, нами розроблений принципово новий підхід, що передбачає прогнозування анастомозиту, передопераційні й інтраопераційні заходи його попередження в групах пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку, упровадження післяопераційних профілактичних заходів.

В основу способу покладені дані, що свідчать про те, що за інших рівних умов (однакова техніка й методика оперативного втручання, застосування однакового шовного матеріалу) однією з головних причин розвитку анастомозиту є білковий та водно-електролітний дефіцит.

Нами проведена оцінка прогностичної значимості таких електролітів крові, як: К+; Na+; Cl- ; Mg2+ ; Са 2+. Порушення К+; Na+; Са 2+ більш виражені у хворих у післяопераційному періоді при вже розвиненому анастомозиті. При цьому дефіцит калію мав більшу прогностичну значимість, що було обумовлено його участю в білковому обміні і його участю в процесах асиміляції й дисиміляції в організмі.

У той же час дефіцит іонів хлору був статистично більш значимим для прогнозування анастомозиту в порівнянні з іншими електролітами. У випадках розвитку анастомозиту його дефіцит також прогресивно збільшувався.

З урахуванням представлених даних як прогностичний маркер анастомозиту після операції, нами використаний показник Cl-, хоча ми не виключаємо можливість застосування показників інших електролітів крові з меншою ймовірністю прогнозної оцінки.

К= (дефіцит білка /норма білка +дефіцит К+/норма К+ +дефіцит CL-/норма Cl- + дефіцітСа 2+/норма Са 2+)

К - коефіцієнт прогнозування розвитку анастомозиту;

ДБ - дефіцит білка; НБ - норма білка;

ДК+ - дефіцит калію; НК+ - норма калію;

ДCl- - дефіцит хлору; НCl- - норма хлору;

ДСа 2+ - дефіцит кальцію; НСа 2+ - норма кальцію;

На підставі математичної обробки отриманих даних у здорових осіб (донорів), у пацієнтів з різним ступенем важкості стенозування й з розвиненим анастомозитом. З урахуванням розробленої нами прогностичної системи розвитку анастомозиту визначені три ступені ризику його розвитку у хворих, оперованих із приводу виразкової хвороби. Відповідно до цього виділені групи хворих з підвищеним ступенем ризику розвитку анастомозиту:

I ступінь ризику - коефіцієнт від 0 до 1,28 ;

II ступінь ризику - коефіцієнт від 1,28 до 2,11;

III ступінь ризику - коефіцієнт понад 2,11.

Розроблений спосіб прогностичної оцінки розвитку анастомозиту вважали допоміжним, тому що етіологія цього ускладнення надзвичайно різноманітна й існують інші фактори, що сприяють його розвитку.

Таблиця 3. Розподіл хворих залежно від ступеня ризику розвитку анастомозиту.

Ступеня ризику розвитку анастомозиту
	Основна група	%	Група порівняння	%
I ступінь	33	47,8	29	49,2
II ступінь	29	42,0	21	35,6
III ступінь	7	10,2	9	15,2

При I ступені, тобто незначному ризику розвитку анастомозиту, виконували декомпресію шлунка шляхом уведення трансназального зонда за зону анастомозу або зону пілоропластики для проведення раннього ентерального харчування. При II ступені, тобто підвищеному ризику розвитку анастомозиту, хворим додатково проводилися інфузії білкових препаратів, а також фракційне промивання шлунка. При III ступені, тобто високому ризику розвитку анастомозиту, хворим разом з перерахованими вище заходами, проводилося стентування зони анастомозу желатиновим стентом. Формування пілоропластики або анастомозу виконували на розробленому нами стенті-ендопротезі, що розсмоктується та має каркасні протизапальні властивості. Наведені дані свідчать, що комплексне хірургічне лікування хворих із стенозуючими пілородуоденальними виразками ускладненими кровотечею за рахунок використовування технології ендоскопічного та інтраопераційного стентування дозволяє нам добитися стійкого гемостазу, та провести профілактику анастомозиту.

Висновки

У роботі представлене теоретичне обгрунтування й практичне вирішення актуального завдання, пов'язаного з поліпшенням результатів лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею й стенозом, шляхом застосування нових технологій ендоскопічного та субопераціонного стентування.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею й стенозом, супроводжується вираженими порушеннями гомеостазу. При рецидиві кровотечі ці порушення збільшуються. Оперативні втручання в даних хворих найчастіше часто ускладнюються анастомозитом.

Розроблений в експерименті та апробований у клініці стент оригінальної конструкції, який має протизапальні властивості необхідно застосовувати у хворих з підвищеним ризиком розвитку анастомозиту, при коефіцієнті ризику більш 2,11.

Внутрішньодуоденальне стентування викликає зниження глибини й ступеня виразності дистрофічних і деструктивних процесів на субклітинному рівні, приводить до більш раннього включення механізмів внутрішньоклітинної репарації, а також скорочує час відновлення типової ультраструктурної організації клітин слизової оболонки дванадцятипалої кишки.

Показаннями до внутрішньодуоденального ендоскопічного стентування при стенозуючих пілородуоденальних виразках, які ускладнені кровотечею, є неефективність гемостазу існуючими засобами.

Упровадження розробленого підходу, що передбачає застосування внутрішньодуоденального стентування в комплексі лікувальних заходів при кровоточивих виразках дванадцятипалої кишки, дозволяє підвищити ефективність ендоскопічного гемостазу з 37,5% до 53,3%; знизити число ускладнень у вигляді анастомозиту з 17,4% до 5,1%.

Практичні рекомендації

Проведені в дисертаційній роботі дослідження дозволяють рекомендувати для впровадження в клінічну практику таке:

1.Застосування ендоскопічного внутрішньодуоденального стентування у хворих на виразки дванадцятипалої кишки, що кровоточать, з метою підвищення надійності й ефективності гемостатичних заходів, а також при супутному стенозуванні пілородуоденального каналу для його ремоделювання й забезпечення природного гастродуоденального пасажу.

2. Застосування математичної прогностичної схеми визначення схильності до анастомозиту, заснованої на визначенні дефіциту білка, дефіциту електролітів з виділенням трьох ступенів ризику розвитку: I (невисокий); II (підвищений); III (високий). Розрахунок коефіцієнту ризику розвитку здійснюється за формулою:

К = (ДБ/НБ +ДК+/НК+ +ДCL-/HCl- + ДСа 2+/НСа 2+)

3. Застосування у хворих з високим ризиком розвитку анастомозиту розроблених стентів-ендопротезів, що мають властивість розсмоктування й протизапальну дію.

4. Застосування вдосконалених методик вирізування стенозуючих виразок пілородуоденального каналу, що кровоточать, з використанням його стентування.

5. Застосування ендоскопічного внутрішньодуоденального стентування для профілактики рецидиву кровотечі.

Список публікацій за темою дисертації

1. Бойко В.В., Невзоров В.П., Нетиков Д.А. Морфологическая характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после внутридуоденального стентирования в эксперименте. // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №3. - C. 119-122.

2. Бойко В.В., Сушков С.В., Нетиков Д.А., Криворотько И.В., Пеев С.Б., Красивский С.Л. Эффективность эндоскопического гемостаза у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1. - C. 166-169.

3. Бойко В.В., Криворучко И.А., Пеев С.Б., Донец Н.П., Сариан И.В., Османов Р.И., Красивский С.Л., Нетиков Д.А. Прогноз и профилактика рецидива кровотечения из язв гастродуоденальной зоны у больных с тяжелыми кровотечениями. //Харківська хірургічна школа. - 2003. - №1. - C. 63-67.

4. Нетиков Д.А. Эндоскопическое стентирование в лечении стенозирующих пилородуоденальных язв, осложненных кровотечением. //Таврический медико-биологический вестник. - 2005.- №8.- С. 80-82.

5. Пат. 8101 А України, МПК 7 A61F2/04. Протез трубчастого органу /Бойко В.В., Сушков С.В., Криворотько І.В., Нетіков Д.А.- № u2005 00462; Заявл. 17.01.2005; Опубл. 15.07.2005; Бюл. №7

Размещено на Allbest.ru

...