Размещено на httр://www.аllbеst.ru/

MІHІCTЕРCTBO ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім.П.Л. ШУПИКА

Обґрунтування застосування двошарового неперервного внутрішньошкірного шва в хірургічній стоматології

14.01.22 - стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Мартиросян Ваге Вачаганович

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматолоrії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Безруков Сергій Григорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра xірургічної стоматології, завідyвач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Рябоконь Євген Миколайович, Харківський державний медичний університет, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач кафедри,

доктор медичних наук, професор Матрос-Таранець Ігор Миколайович, Донецький державний медичний університет, кафедра хірургічної стоматології, завідувач кафедри.

Провідна установа Інститут стоматології АМН України, відділ хірургічної стоматології, м. Одеса.

Захист відбудеться "10" березня 2006 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Пімоненка, 10-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицького, 9

Автореферат розісланий "09" лютого 2006 р.

В. о. ученого секретаря спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Т.М. Bолосовець

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сьогодні представляється загальновідомим фактом, що на якісні характеристики післяопераційного рубця впливають такі місцеві умови, як щільність контакту при зіставленні країв рани, профілактика формування гематом і сером, відповідність анатомічних шарів, а також надійна фіксація поверхонь рани зі збереженням умов для адекватної судинної і нервової трофіки (Белоусов А.Е., 1998). Ця проблема є особливо актуальною для хірургії тканин обличчя і шиї, де найскладніше представлена анатомічна архітектура. При цьому шкіра обличчя в різних ділянках може значно відрізнятися за товщиною, що вимагає від хірурга умінь варіювати в своїх діях при роботі з поверхневими структурами, що мають різні топографічні характеристики.

Важливою подією в хірургії стала поява шовних матеріалів, що володіють здібностями біодеградувати в тканинах в задані терміни. На тлі збереження високої міцності, толерантності, еластичності, надійної фіксації вузла, відсутності "пиляючого" ефекту, такі матеріали набули характеристики, близької до "ідеальної" шовної нитки (Кузин М.И., Адамян А.А., Винокурова Т.И., 1990).

В умовах, що створилися, хірурги продовжують використовувати в своїй роботі традиційні методики накладення косметичних внутрішніх неперервних швів, які розроблялися переважно для нерезорбованих шовних матеріалів і мають ряд недоліків. До останніх відносять низький ступінь компресії країв рани (особливо в центральній ділянці), травматичність видалення нитки після завершення терміну виконання її функції, що нерідко доставляє хворим не тільки моральні, але і фізичні страждання (Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А., 2000).

Слід також відзначити, що фіксація країв рани на межі дерма - підшкірна клітковина продовжує залишатися серйозною проблемою в хірургії обличчя і шиї. Використання для вирішення цього завдання одиночних вузлових зворотних швів не знімає повною мірою актуальності питання. Присутність значних масивів шовного матеріалу (вузловий замок), створення зон гіпоксії та ішемії в ділянках надмірного тиску нитки ведуть до розвитку вираженої і тривало протікаючої місцевої запальної реакції, що в значній мірі робить негативний вплив на перебіг ранєвого процесу і формування рубця (Кочнев О.С., Измайлов С.Г., 1992).

В Україні наукові дослідження в напрямку, що розробляється, проводяться в Українській медичній стоматологічній академії (Мельник В.Л., 2000).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського "До-, інтра-, післяопераційна профілактика розвитку ускладнень у хірургічних стоматологічних хворих" (шифр теми 02/24 № держреєстрації 0104U004103). Дослідження виконано на кафедрі хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, у відділенні хірургічної стоматології РКЛ ім. М.О. Семашка. Автор є відповідальним виконавцем даної теми.

Мета дослідження: підвищити якісні характеристики післяопераційних рубців, що формуються в щелепно-лицевій ділянці шляхом розробки і впровадження в практику двошарового неперервного внутрішньошкірного косметичного шва.

Задачі дослідження:

В умовах клініки хірургічної стоматології вивчити вплив традиційної технології накладення внутрішньошкірного шва на динаміку і результати загоєння ран.

З'ясувати характер місцевих і загальних реакцій біорезорбованих шовних матеріалів (кетгут, вікрил, дексон, максон, ПДС), що розвиваються при використанні, за наслідками клінічної, імунологічної (визначення концентрації імуноглобуліну Е) і електропунктурної діагностики.

Встановити оптимальні параметри необхідні для дотримання при накладенні двошарового неперервного внутрішньошкірного шва (місця розташування вузлів, глибина залягання шарів нитки, довжина стібків).

Визначити необхідний рівень оснащеності хірурга, котрий враховує особливості методики двошарового зшивання шкіри.

Оцінити результати клініко-лабораторних методів досліджень процесу загоєння ран у хворих основної (двошаровий шов) і контрольної (традиційний шов) груп.

Об'єкт дослідження. Післяопераційні рани в щелепно-лицевій ділянці.

Предмет дослідження. Вплив методик накладення одношарового і двошарового внутрішньошкірного шва на процес загоєння післяопераційної рани та якісні характеристики рубця, що формується.

Методи дослідження. Виходячи з мети і основних задач роботи, використані клінічні, термометричні, електрофізіологічні, імунологічні, цитохімічні методи дослідження - для з'ясування ефективності лікування хворих з післяопераційними ранами в щелепно-лицевій ділянці в умовах застосування одношарового і двошарового варіантів внутрішньошкірних швів, статистичні методи дослідження - для визначення достовірності одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено процеси загоєння післяопераційної рани в щелепно-лицевій ділянці в умовах застосування двошарового неперервного внутрішньошкірного шва. Встановлено, що на тлі його використання розвиваються менш виражені клінічні прояви місцевих запальних реакцій (гіперемія і набряк країв рани, інфільтрація глибоких шарів шкіри, больовий компонент, ексудація). У раніші терміни завершується епітелізація поверхні рани. Підвищуються якісні характеристики післяопераційного рубця.

Виявлено відмінності в перебігу раневого процесу, які обумовлені застосуванням двох варіантів неперервних внутрішньошкірних швів (одно - і двошарового), котрі відобразилися на динаміці змін показника локальної термометрії, частоті реєстрації зон гіпертермії і темпах відновлення цифрових значень електропотенціалів шкіри.

Встановлено протекторний ефект модифікованого косметичного шва, що проявив себе в термінах пригнічення протеолітичної активності нейтрофілів крові, а також нормалізації показників лактатдегідрогенази і сукцинатдегідрогенази.

Практична значиміcть одержаннх результатів. Уточнено основні негативні особливості одношарового неперервного внутрішньошкірного шва. До них віднесені: травматичність процедури видалення нитки (після загоєння рани); формування ділянок ступінчастого зіставлення країв рани; низька компресія поверхонь рани в центральній ділянці та висока частота розбіжності країв.

Підтверджено високий рівень реактогенності кетгуту. Його імплантація в поверхневі тканини викликає розвиток вираженої гіперемії і набряку, інфільтрації глибших шарів рани, пригнічення енергетичного балансу на меридіані алергії і зростання концентрації імуноглобуліну Е в сироватці крові.

З'ясовані оптимальні параметри для накладення двошарового неперервного шва (кількість і локалізація фіксуючих вузлів, спрямованість і рівні розміщення ліній швів, довжина стібків), що забезпечують конструкції міцність і стійкість, не сприяють розвитку місцевих порушень трофіки. Визначено, що оптимальним матеріалом для розробленого варіанту косметичного шва є атравматична біорезорбована мононитка типу Максон або ПДС товщиною 5/0 і завдовжки голки 8-12 мм.

Результати дослідження з 2003 року використовуються в педагогічному процесі при читанні лекцій і проведенні практичних занять зі студентами і лікарями на кафедрі хірургічної стоматології та кафедрі стоматології ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського; на кафедрі хірургічної стоматології Одеського державного медичного університету; на кафедрі щелепно-лицевої xірyргії і стоматології Української військово-медичної академії (м. Київ); на кафедрі загальної та хірургічної стоматології Xарківської медичної Академії післядипломної освіти (м. Харків).

Результати дисертаційного дослідження використовуються у практичній діяльності: у відділенні хірургічної стоматології Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка (м. Сімферополь); хірургічному відділенні міської стоматологічної поліклініки (м. Сімферополь); у відділенні щелепно-лицевої xірyргії Інституту стоматології АМН України (м. Одеса); хірургічному відділенні Обласної клінічної стоматологічної поліклініки (м. Одеса), в міському центрі щелепно-лицевої та реконструктивної хірургії Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги (м. Харків).

Особистий внесок здобувача. В ході виконання дисертаційної роботи автором особисто відібрана і проаналізована наукова література, що має відношення до теми дослідження, проведений інформаційний пошук. Під керівництвом професора С.Г. Безрукова автором самостійно сформульована мета і задачі дослідження, набраний і систематизований фактичний матеріал, здійснений аналіз отриманих результатів та їхня інтерпретація, статистична обробка, сформовані висновки і практичні рекомендації, що витікають з результатів роботи.

Основні цитохімічні і імунологічні дослідження проведені спільно зі співробітниками лабораторії Кримської республіканської клінічної лікарні ім.

М.О. Семашка і Центральної науково-дослідної лабораторії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Автором проведено впровадження одержаних результатів в практику. Підготовлені наукові дані до публікацій, доповідям на конференціях, оформлена дисертаційна робота. За темою дисертації опубліковано 5 статей, з них 3 - у виданнях, що входять до реєстру ВАК України. Одержано 2 патенти України на винаходи, виконані у співавторстві з С.Г. Безруковим з рівною пайовою науково-практичною участю кожного.

Апробація результатів дисертаціі. Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на засіданнях: Республіканської науково-практичної конференції "Нове в стоматології і щелепно-лицевій хірургії" (Харків, 2001); науково-практичній конференції, присвяченій 105-річчю з дня народження С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2003); І з'ізді Аcoціації стоматoлогів АР Крим (Алушта, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій дню стоматологічного факультету КДМУ ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2004); VІІ міжнародного конгресу з пластичної естетичної і реконструктивної хірургії, онкології і дерматології (Одеса, 2005).

Дисертація апробована на розширеному міжкафедральному засіданні профільних кафедр стоматологічного факультету КДМУ ім. C.І. Георгієвського (м. Сімферополь, 2005) та на засіданні апробаційноі ради "Стоматoлогія" при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 2005).

Публікації. Результаті проведених наукових досліджень відображені в 5 наукових публікаціях, в тому числі, 3 - у виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 2 деклараційних патенти України на винахід: № 45139 А Україна, А61В17/04 № 2001053629; опубл.15.03.2002, бюл. № 3; та № 46456 А Україна, А61В17/06 № 2001075161; опубл.15.05.2002, бюл. № 5 на способи накладення косметичних швів.

Структура і обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, результатів клініко-лабораторних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури складається із 230 джерел, з яких 35 - іноземних. Дисертація викладена на 138 сторінкаx комп' ютерного тексту, містить 27 рисунків,20 таблиць.

двошаровий неперервний шов загоєння

Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети були проаналізовані результати лікування 158 хворих у віці від 15 до 70 років з різними патологічними станами в щелепно-лицевій ділянціі (табл.1). Для здійснення досліджень проводили підбір хворих з необширними доброякісними пухлинами і пухлиноподібними захворюваннями, що не мають ознак інфікування, рубцевої контрактури навколишніх тканин, видалення яких не вело б до розвитку виражених запальних реакцій. До матеріалу досліджень ввійшли також хворі з обмеженими рубцевими деформаціями в щелепно-лицевій ділянці і хронічним піднижньощелепним сіаладенітом (у стадії ремісії). При цьому, всі перераховані нозологічні стани мали показання для хірургічного лікування. Вибір захворювань по приведеному переліку був обумовлений можливістю виконання малотравматичної операції на поверхневих тканинах (атерома, ліпома, рубцева деформація). У інших випадках (дермоїдна, бічна, серединна кіста, піднижньощелепний сіаладеніт) хірургічне втручання здійснювалося за стандартними традиційними методиками з виконанням розрізу шкіри в деякому віддаленні від основної зони хірургічної травми.

Таблиця 1

Розподіл хворих за нозологіями та групами спостережень

Нозології	Контрольна група (ос.)	Основна група (ос.)	Всього	%
1. Атерома	8	6	14	8,5 %
2. Ліпома	15	15	30	19,0 %
3. Дермоїдна кіста	13	12	25	15,8 %
4. Сіаладеніт	5	4	9	5,7 %
5. Рубцева деформація	17	14	31	19,6 %
6. Бічна кіста	9	11	20	12,7 %
7. Серединна кіста	13	16	29	18,3 %
РАЗОМ	80	78	158	100 %

При цьому хірургічна рана шкіри використовувалася нами як модель для накладення різних варіантів неперервного косметичного шва з подальшою оцінкою характеру перебігу раневого процесу і естетичності післяопераційного рубця, що формується. Всі хірургічні втручання виконувалися в ідентичних умовах. Обов'язковою вважали інфільтрацію тканин місцевим анестетиком (лідокаїн 0,5 %) з додаванням розчину адреналіну 1: 100000, використання малотравматичного інструменту і однотипних маніпуляцій. Всі операції проводилися в плановому порядку. Відібрані хворі не мали виявлених раніше супутніх соматичних захворювань (112 осіб), або їх загострень (46). Їх загальний стан оцінений як "практично здоровий (а)".

Для зшивання післяоопераційних ран підшкірної клітковини і шкіри застосовували 5 видів біорезорбованих матеріалів: кетгут, вікрил, дексон, максон і ПДС. Підбір шовної нитки здійснювали індивідуально кожному пацієнту в доопераційному періоді за методом Фолля. При цьому реєстрували рівень проявленості реакцій організму на тестовані зразки шовних матеріалів (вірогідних чужорідних тіл). Всі перераховані хірургічні нитки зареєстровані в МОЗ України і дозволені до застосування.

Всі пацієнти були розподілені на 2 групи. До 1-ої групи ввійшли 80 хворих, яким зшивання країв рани проводилося за традиційною методикою (вузлові шви на підшкірну клітковину і неперевний внутрішньошкірний шов на шкіру). У 2-у - включили 78 пацієнтів. Тут фіксацію країв рани здійснювали за розробленою нами технологією накладення двошарового неперервного внутрішньошкірного шва (рис. 1).

Рис. 1. Схема накладення двошарового неперервного внутрішньошкірного шва

1 - перший вузол;

2 - сітчастий шар дерми;

3 - другий вузол;

4 - сосочковий шар дерми;

5 - третій вузол.

Ушивання країв шкіри починали з одного з кінців рани накладенням першого вузла. Для цього робили вкол і викол голки в сітчастому шарі дерми (2) з одного боку рани, потім - з іншого, причому так, щоб вузол розташовувався знизу. При зав'язуванні вузла використовували інструментальний метод. Потім поперемінно роблячи вколювання і виколювання то з одного краю рани, то з іншого накладали перекидний неперервний шов по напряму від дальнього кінця рани до ближнього. Точно зістикували краї рани і фіксували шов другим вузлом (3). Після цього нитку виводили в сосочковий шар дерми (4). У цьому шарі накладали поверхневий неперервний шов у вигляді рівновеликих стібків, що проводяться паралельно поверхні шкіри. Причому, шов мав зворотний напрям, тобто від ближнього кінця рани - до дальнього. Асистент після кожного стібка утримував нитку в натягнутому положенні. Третім, останнім вузлом (5) фіксували нитку в дальньому кінці рани. Весь процес накладення двошарового неперервного внутрішньошкірного шва тривав від 6 до 10 хвилин. Однієї стандартної упаковки шовного матеріалу із завдовжки нитки 45 см було досить для накладення шва на рану завдовжки до 10 см.

Кількість хворих (контрольна група), де в ході ушивання ран був застосований тільки кетгут, склала 20 осіб (12,6 %), вікрил - 10 (6,3 %), дексон - 10 (6,3 %), максон - 20 (12,6 %) і ПДС - 10 (6,3 %). Решті пацієнтів (10 в контрольній групі і 78 - в основній) в ході зшивання ран використовували вікрил або дексон (на глибокі шари тканин), а також максон і ПДС (на шкіру). Всі шовні матеріали були атравматичними, тобто мали незнімну голку.

Після закінчення операції всім хворим на рану накладали асептичну наклейку і тиснучу пов'язку (терміном на 6-12 годин). Перев'язки з візуальною і пальпаторною оцінкою стану рани і тканин в зоні хірургічної травми здійснювали щодня протягом перших 7 діб, потім огляди проводили на 14 і 30 добу після операції. Медикаментозне лікування хворих було ідентичним в обох групах спостережень.

Крім загальноприйнятого комплексу досліджень проводили поглиблену оцінку місцевих клінічних показників (ступені вираженості больової реакції в післяопераційному періоді, поширеності гіперемії, травматичного запального набряку, стану швів, щільності стулення країв рани, наявності і характеру відокремлюваного з рани, виду її загоєння, термінів повної епітелізації поверхні, якісних характеристик рубця в ранні і віддалені терміни перебігу ранєвого процесу).

Додаткові методи дослідження давали можливість оцінити вираженість і терміни стихання післяопераційних запальних реакцій в умовах застосування різних варіантів внутрішньошкірних швів, а також темпи перебігу відновних процесів у представників основної і контрольної груп. Для цього використані методи: інфрачервоної термографії (20 пацієнтів в контрольній і 20 - в основній групах), локальної електронної термометрії (32 і 34 хворих відповідно), електродермографії (32 і 34), біопотенціометрії за Фоллем (20 і 20), визначення концентрації імуноглобуліну Е в сироватці крові (20 і 20), вивчення протеолітичної активності і спектру дегідрогенази нейтрофілів (42 і 40).

Математичну обробку одержаних даних виконували на ІBM РС Реntіum ІV 1,4 MHz за допомогою стандартного програмного забезпечення пакетів "Stаtіstіcа 5.0" і "Mіcrosoft Еxcеl XР" відповідно до вимог, прийнятих для наукових досліджень.

Результати дослідження. За підсумками оцінки перебігу післяопераційного процесу у хворих, де як шовний матеріал використовувався кетгут, ми дійшли висновку, що нитка, котра імплантується, має виражену біореактивність, викликає розвиток в тканинах паравульнарної зони запальних процесів. Місцеві реакції на шовний матеріал були істотною перешкодою в інтерпретації результатів лікування хірургічної рани і, зокрема, в порівняльній оцінці запальних і відновних реакцій, пов'язаних з накладенням різних варіантів внутрішньошкірних швів. В зв'язку з цим результати лікування 20 хворих в контрольній групі (після використання кетгуту) ми не враховували при зіставленні загальних підсумків в групах порівняння. Таким чином, далі в контрольній групі розглядається умовна кількість представників, рівна 60.

В ході оцінки вираженості запальних реакцій (гіперемія, набряк, біль мимовільний і при пальпації, запальна інфільтрація глибоких шарів рани, ексудація) в ранньому післяопераційному періоді в групах порівняння виявлені істотні відмінності, котрі вказують на те, що агресивніший запальний процес був у представників контрольної групи (рис. 2).

Рис. 2. Співвідношення показників перебігу запальних реакцій в паравульнарній зоні у хворих в основній і контрольній групах на третю добу лікування

Примітка: * - відмінності показників контрольної і основної груп достовірні (Р<0,05)

При цьому за такими показниками, як мимовільний біль, запальна інфільтрація і ексудація на третю добу післяопераційного періоду відмінності були достовірними (Р<0,05).

Аналіз динаміки змін симптомів, що характеризують темпи перебігу і якісні характеристики відновних процесів в післяопераційній рані показує, що вони були активнішими в цілому також в основній групі спостережень (рис.3). Це знайшло своє віддзеркалення в ранніх термінах епітелізації поверхні рани та у формуванні вужчого рубця, що не демонструє тенденції до гіпертрофії.

Важливим моментом є оцінка віддалених результатів лікування хворих.

У наших дослідженнях ми не спостерігали випадків рецидивів пухлин (пухлиноподібних захворювань) після виконаного хірургічного лікування. Разом з тим, виходячи з мети нашої роботи необхідно було оцінити результати використання запропонованого нами двошарового внутрішньошкірного шва.

Рис. 3. Співвідношення показників перебігу відновних процесів в групах порівняння

Примітка: * - відмінності показників контрольної і основної груп достовірні (Р<0,05).

Через 6 місяців після операції нам вдалося провести огляди 97 пацієнтів (61 %). При цьому рубці, що мають симптоми гіпертрофії (зокрема в окремих ділянках), були виявлені у 17,31 % представників основної групи. У контролі цей показник склав 42,23 % (Р<0,05). Додатково до цього широкі рубці (більше 3 мм в поперечнику) в контрольній групі зареєстровані в 15,56 % випадків (в основній - в 3,85 %, при Р<0,05).

Додаткові методи дослідження були використані для об'єктивного контролю за перебігом репаративних процесів, що протікають в рані після виконання хірургічного втручання з накладенням різних варіантів хірургічних швів. Інфрачервона термографія і точкова електронна термометрія, що виконані нами в групах порівняння, дозволили дійти висновку, що гіпертермія в паравульнарній зоні була більш вираженою у всі терміни спостережень у представників контрольної групи.

Найбільш показовими були відмінності, що виявлені на 5-у добу післяопераційного періоду. Так, за даними інфрачервоної термографії, проведеної в цей термін лікування, зони гіпертермії виявлені у 75 % обстежених в контрольній групі проти 35 % - в основній (Р<0,05). За відомостями, одержаними методом точкової термометрії, достовірні відмінності в локальній температурі шкіри в зоні хірургічної травми мали місце на 7-у добу спостережень (Р<0,05). При цьому середній температурний інгредієнт в основній групі склав 33,0 ± 0,3 ⁰С проти 35,2 ± 0,2 ⁰С в контролі. Відмінності (але вже при Р>0,05) зберігалися і у віддаленіші терміни спостережень - аж до 11-ої доби за даними локальної термометрії і до 30-ої доби - за показниками інфрачервоної термографії.

Електродермографія, як об'єктивний критерій, за темпами відновлення показників біопотенціалів в навколораневій зоні дозволяла судити про терміни згасання запальних реакцій. Проведені нами вимірювання в динаміці спостережень показали, що хірургічна травма тканин обличчя і шиї веде до тимчасового підвищення місцевих електропотенціалів. Відновлення їх цифрових значень відбувається аж до 14-ої доби. Причому, використання модифікованого (двошарового) способу накладення внутрішньошкірного шва веде до ранішого відновлення біопотенціалів. Вже на 7 добу лікування відмінності з початковим рівнем в основній групі стають недостовірними (Р>0,05). У контролі аналогічну ситуацію ми спостерігали лише до 21 доби.

Вивчення протеолітичної активності нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові давало можливість об'єктивно оцінювати вираженість загальних реакцій в організмі, як відповідь на хірургічну травму і запальну реакцію, що розвивається услід за нею. Дані, одержані нами в ході проведених досліджень, свідчать про наявність прямої залежності між методикою, що була використована для зшивання поверхонь ран і величиною активності протеолітичних ферментів нейтрофільних лейкоцитів. Так, у представників контрольної групи зростання цифрових значень показника було більш значущим. Відмінності з початковим рівнем зберігали достовірність з 3-ї і до 10-ої доби спостережень (при Р<0,05). У основній групі відновлення показника зареєстровано на 7-у добу лікування (Р<0,05).

Цитохімічні дослідження активності дегідрогенази, як показників функціонального стану нейтрофільних лейкоцитів, ми також використовували з метою контролю за перебігом відновних процесів, що протікають в післяопераційному періоді. Одержані нами дані свідчать про високу чутливість методу. Встановлено, що зміна активності ЛДГ і СДГ достовірно виявляється до 3-у добі лікування. Відновлення показників в основній групі спостерігали на 7-у добу спостережень (при Р<0,05), в контролі - на 10-у (по ЛДГ) і на 14-у (по СДГ) добу (при Р<0,05).

Вивчення реактогенності біорезорбованих шовних матеріалів було самостійним і на перший погляд відособленою задачою нашого дослідження. Разом з тим, без урахування характеру і ступеня вираженості місцевої і загальної дії нитки, що імплантується в тканину, особливо в період її активної біодеградації, не представлялося можливим достовірно судити про переваги того або іншого варіантів внутрішньошкірних швів.

Визначення концентрації імуноглобуліну Е в сироватці крові дозволило встановити, що після хірургічного втручання мало місце зростання показника. При цьому на 14 добу спостережень цифрові значення мали більшу значущість, ніж на 7 день лікування. Необхідно відзначити, що достовірні відмінності з початковим рівнем по концентрації імуноглобуліну Е виявлені у хворих лише після імплантації кетгуту. При цьому приріст показника на 7 добу склав 63 %, а на 14 добу - 111 % (при Р<0,05).

Дослідження енергетичного балансу на меридіанах алергії і дегенерації шкіри (за методом Фолля) дозволило встановити зниження рівнів біопотенціалів найбільш виражене на 14 добу спостережень на тлі використання кетгуту (до 20 %, при Р<0,05). За іншими шовними матеріалами одержані відмінності не були достовірними (Р>0,05).

Підводячи підсумки результатів проведеного комплексного дослідження ефективності методу двошарового внутрішньошкірного зшивання поверхневих шарів ран обличчя і шиї, необхідно відзначити наступне. Всі використані нами методи (клінічні, термографічний, термометричний, електродермографічний, визначення біопотенціалів за методом Фолля, цитохімічних показників і протеолітичної активності нейтрофілів крові) продемонстрували свою інформативність і високу чутливість до змін, що відбуваються в тканинах в післяопераційному періоді. Швидке стихання запальних реакцій у представників основної групи на тлі активного перебігу відновних процесів вело до скорочення термінів епітелізації ран і формуванню післяопераційних рубців, що мають високі естетичні характеристики.

Висновки

У роботі вирішена актуальна медична задача - підвищення ефективності лікування післяопераційних ран шкіри обличчя і шиї шляхом використання розробленого автором способу двошарового неперервного внутрішньошкірного шва.

Традиційна методика накладення внутрішньошкірного неперервного шва в щелепно-лицевій ділянці розрахована на використання нетонких нерезорбованих монониток, що володіють підвищеною еластичністю і міцністю. Основними негативними особливостями цього варіанту шва є: травматичність процедури видалення нитки (після загоєння рани); низька компресія поверхонь рани в центральній ділянці і висока частота розбіжності країв (23,75 %); формування ділянок ступінчастого зіставлення країв рани (33,33 %), що виявляються на 3-5 добу післяопераційного періоду.

З використаних нами біорезорбованих шовних матеріалів найбільш виражену реактогенність продемонстрував кетгут. За даними клінічних спостережень його імплантація в поверхневі тканини викликає виникнення вираженої гіперемії і набряку (у 45 % і 25 % хворих відповідно), інфільтрації глибших шарів (у 55 %). В період біодеградації кетгуту (7-14 доба) визначається пригнічення енергетичного балансу на меридіані алергії (до 20 % від початкового рівня) і зростання концентрації імуноглобуліну Е в сироватці крові (на 111 %). Рівні реактогенності синтетичних шовних ниток (максон, ПДС, дексон і вікрил) не мають достовірних відмінностей (Р>0,05).

Оптимальними параметрами для накладення двошарового неперервного внутрішньошкірного шва є: наявність двох вузлів, що фіксують нитку, мають зворотну спрямованість (углиб рани), розташованих в протилежних кінцях раневої щілини на межі дерма-підшкірна клітковина; рівень розміщення першої лінії швів (верхній шар підшкірної клітковини із захопленням глибокого шару дерми) з довжиною стібків 4-5 мм і перекидними фіксуючими елементами із спрямованістю усередину; розташування поверхневої лінії швів між дермою і епідермісом. Оптимальним матеріалом для двошарового неперервного зшивання шкіри слід вважати атравматичну мононитку типу Максон або ПДС товщиною 5/0 і завдовжки голки 8-12 мм.

Сукупність використаних нами клінічних симптомів об'єктивно свідчить про менш виражені ознаки запалення (гіперемія і набряк країв рани, інфільтрація глибоких шарів шкіри, больовий компонент, ексудація), що швидко йдуть, в ранньому післяопераційному періоді після накладення двошарового внутрішньошкірного шва. У цих умовах загоєння рани первинним натягненням з повною епітелізацією поверхні на 7-у добу спостережень наступає у 94,9 % хворих (у контролі - 81,25 %), в 82,7 % випадків формуються тонкі естетичні рубці (у контролі 57,8 %, при Р<0,05).

Дані одержані за допомогою додаткових функціональних методів дослідження (інфрачервона термографія, локальна термометрія і біопотенціометрія) дозволяють виявити відмінності в перебігу раневого процесу, що обумовлені особливостями місцевих реакцій на різні варіанти поверхневих швів, найбільш виражені на 5-у добу спостережень (частота реєстрації зон гіпертермії в контрольній групі склала 75 %, проти 35 % - в основній, при Р<0,05; відмінності в цифрових значеннях електропотенціалів шкіри зросли на 26,4 %, при Р<0,05).

Цитохімічні показники активності дегідрогенази, а також протеолітичній активності крові дозволили встановити протекторний ефект модифікованого косметичного шва підтверджений термінами відновлення цифрових значень лактатдегідрогенази і сукцинатдегідрогенази в основній групі спостережень (на 5-7-у добу, проти 10-14-х - в контролі), а також темпами зворотної динаміки протеолізу з приведенням показника до початкового рівня в основній групі до 10-ї доби (проти 14-х - в контролі).

Практичні рекомендації

1. Традиційний (одношаровий) неперервний внутрішньошкірний шов забезпечує надійну фіксацію і задовільну компресію країв рани в анатомічних ділянках з тонкою шкірою (1-2 мм). При більшій товщині шкірного покриву (2-4 мм) сили роз'єднання викликають появу ділянок діастазу в рані, що веде до формування гіпертрофічних і широких рубців.

2. Двошаровий внутрішньошкірний неперервний шов показаний для зшивання країв ран тканин обличчя і шиї в анатомічних областях із завтовшки шкіри 2 мм і більше (лобова, щокова, скуласта, підборіддя, привушно-жувальні області, губи, поверхні шиї і волосистої частини голови). Він накладається за допомогою атравматичної тонкої (5/0) біорезорбованої монофіламентної нитки і не вимагає видалення. Оснащення хірурга повинно також включати малотравматичний косметичний хірургічний пінцет і голкотримач. До доцільних допоміжних засобів слід також віднести використання додаткового освітлення і спеціальної хірургічної оптики.

3. Для забезпечення стабільної фіксації і оптимальної компресії країв рани глибоку лінію неперервного шва слід накладати на межі дерма-підшікірна клітковина, а поверхневу - дерма-епідерміс. Фіксуючі нитку приховані вузли розташовують в глибоких шарах шкіри в протилежних кінцях рани.

4. Кетгут як найбільш реактогенний біорезорбований матеріал, що викликає розвиток виражених місцевих запальних реакцій, слідує визнати не придатним для накладення поверхневих (у тому числі і внутрішньошкірних) швів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Мартиросян В.В. Цитохимические показатели активности нейтрофилов периферической крови при различных методических подходах к наложению косметичного шва // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. гос. мед. ун-та им.С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2001. - Т.136. - С.121-125.

2. Мартиросян В.В. Показатели протеолитической активности нейтрофильных лейкоцитов крови при использовании различных видов косметичного шва // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. гос. мед. ун-та им.С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2001. - Т.137, Ч.3. - С.119-122.

3. Безруков С.Г., Мартиросян В.В. Оценка возможностей прогнозирования реакций на шовные материалы, используемые в хирургической стоматологии // Современная стоматология. - 2003. - № 3. - С.63-65. (Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обґрунтування методик дослідження, спостереження за результатами лікування, аналіз та статистична обробка отриманих результатів)

4. Безруков С.Г., Мартиросян В.В. Нова методика накладання косметичного шва для зшивання ран лиця та шиї // Інформаційній лист № 273. - 2002. - Вип.6 з проблеми "Стоматологія". - Київ. (Здобувачу належить обґрунтування методик дослідження)

5. Безруков С.Г., Мартиросян В.В., Литвинова Н.А. К вопросу о перспективах использования Фолль-метода при выборе хирургического шовного материала // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: сб. науч. тр. - Харьков, 2001. - Вып.4. - С.119-123. (Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обґрунтування методик дослідження, аналіз отриманих результатів)

6. Патент на винахід "Спосіб накладення косметичного шва" 45139 А Україна, МПК А61В17/04. / В.В. Мартиросян, С.Г. Безруков. - Заявл.29.05.2001; опубл.15.03.2002. - Бюл. № 3. (Здобувачу належить обґрунтування методик дослідження, спостереження за результатами лікування)

7. Патент на винахід "Спосіб накладення косметичного шва" 46456 А Україна, МПК А61В17/06. /С.Г. Безруков, В.В. Мартиросян - Заявл. 19.07.2001; Опубл.15.05.2002. - Бюл. № 5. (Здобувачу належить обґрунтування методик дослідження, спостереження за результатами лікування)

Анотація

Мартиросян В.В. Обґрунтування застосування двошарового неперервного внутрішньошкірного шва в хірургічній стоматології. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 - стоматологія. - Київська медичная академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2005.

Дисертація присвячена вивченню ефективності використання двошарового неперервного внутрішньошкірного косметичного шва з метою підвищення якісних характеристик післяопераційних рубців, що формуються в щелепно-лицевій ділянці. Порівняльну оцінку результатів застосування одно - і двошарового варіантів косметичних швів проводили за допомогою клінічних, функціональних, імунологічних і цитохімічних методів дослідження. Встановлено, що на тлі використання двошарового неперервного внутрішньошкірного шва розвиваються менш виражені клінічні прояви місцевих запальних реакцій. В більш ранні терміни завершується епітелізація поверхні рани. Підвищуються якісні характеристики післяопераційного рубця. Виявлені відмінності в динаміці змін показників локальної термометрії, частоті реєстрації зон гіпертермії і темпах відновлення значень електропотенціалів шкіри, протеолітичної активності нейтрофілів крові, а також нормалізації показників лактат - і сукцинатдегідрогенази.

Ключові слова: рани м'яких тканин в щелепно-лицевій ділянці, лікування, косметичні шви.

Аннотация

Мартиросян В.В. Обоснование применения двухслойного непрерывного внутрикожного шва в хирургической стоматологии. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2005.

Диссертация посвящена изучению эффективности использования двухслойного непрерывного внутрикожного косметического шва с целью повышения качественных характеристик послеоперационных рубцов формирующихся в челюстно-лицевой области.

Указанная методика разработана для использования преимущественно в тех анатомических участках, где кожа имеет достаточную толщину (2-4 мм). Задача надежной фиксации краев раны возложена здесь на глубокую линию непрерывного шва, где стежки выполняются наиболее часто (каждые 4-5 мм) и нить проводится по типу обратного перекидного шва, обеспечивая конструкции дополнительную прочность. Отсутствие массивных узловых элементов снижает выраженность местных реакций на инородное тело. Вторая линия швов располагается поверхностно и предназначена для сопоставления краев эпидермиса в правильной позиции. Фиксация поверхностей раны здесь в большей степени осуществляется за счет эластичности нити. При этом её конец может быть свободно выведен на поверхность кожи, либо введен в состав ближайшего концевого внутреннего узла.

В группы наблюдений (основная - 78 человек, контрольная - 80) вошли больные с атеромами (14), липомами (30), дермоидными кистами (25), поднижнечелюстным сиаладенитом (9), рубцовой деформацией (31), боковыми кистами (20) и срединными кистами шеи (29).

Сравнительную оценку результатов применения одно - и двухслойного вариантов косметических швов проводили с помощью клинических, функциональных, иммунологических и цитохимических методов исследования. Установлено, что на фоне использования двухслойного непрерывного внутрикожного шва развиваются менее выраженные клинические проявления местных воспалительных реакций.

В более ранние сроки завершается эпителизация поверхности раны. Повышаются качественные характеристики послеоперационного рубца. Выявлены различия в динамике изменений показателя локальной термометрии, частоте регистрации зон гипертермии и темпах восстановления значений электропотенциалов кожи, протеолитической активности нейтрофилов крови, а также нормализации показателей лактат- и сукцинатдегидрогеназы.

Ключевые слова: раны мягких тканей в челюстно-лицевой области, лечение, косметические швы.

Аnnotаtіon

Mаrtіrosyаn V.V. Substаntіаtіon of аррlіcаtіon of а two-lаyеr contіnuous subcutіculаr suturе іn surgіcаl stomаtology. - Mаnuscrірt.

Dіssеrtаtіon for а Cаndіdаtе dеgrее іn mеdіcаl scіеncеs іn sреcіаlіty 14.01.22 - stomаtology. - Kyіv mеdіcаl аcаdеmy of рostgrаduаtе еducаtіon nаmеd аftеr Р. L. Shuріk, Kyіv, 2005.

Thе dіssеrtаtіon іs dеvotеd to studyіng of еffіcаcy of usе of а two-lаyеr contіnuous subcutіculаr cosmеtіc suturе wіth thе рurрosе of іncrеаsе of quаlіtаtіvе chаrаctеrіstіcs of рostoреrаtіvе cіcаtrіcеs formеd іn mаxіllofаcіаl rеgіon. А comраrаtіvе еstіmаtіon of rеsults of аррlіcаtіon onе - аnd two-lаyеr vаrіаnts of cosmеtіc suturеs wеrе cаrrіеd out wіth thе hеlр of clіnіcаl, functіonаl, іmmunologіcаl аnd cytochеmіcаl mеthods of rеsеаrch. Іt іs еstаblіshеd, thаt on а bаckground of usе of а two-lаyеr contіnuous subcutіculаr suturе lеss еxрrеssеd clіnіcаl dіsрlаys of locаl іnflаmmаtory rеаctіons аrе dеvеloреd. Іn еаrlіеr tеrms еріthеlіzаtіon of а wound surfаcе іs comрlеtе. Quаlіtаtіvе chаrаctеrіstіcs of рostoреrаtіvе cіcаtrіx аrе іncrеаsеd. Dіstіnctіons іn dynаmіcs of chаngеs of аn іndеx of locаl thеrmomеtry, frеquеncy of rеgіstrаtіon of hyреrthеrmіа zonеs аnd rаtеs of rеstorаtіon of mеаnіngs of skіn еlеctroрotеntіаls, рrotеolytіc аctіvіty of blood nеutroрhylеs, аnd аlso normаlіzаtіon of раrаmеtеrs of lаctаt - аnd succіnаtеdеhydrogеnаsе аrе rеvеаlеd.

Kеy words: wounds of soft tіssuе іn mаxіllofаcіаl rеgіon, trеаtmеnt, cosmеtіc suturеs.

Размещено на Аllbеst.ru

...