Удосконалення тактики хірургічного лікування хворих на хронічний запор

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

14.01.03 - хірургія

УДК 616.34-009.11-036.12-089.168

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Автореферат

УДОСКОНАЛЕННЯ ТАКТИКИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ЗАПОР

Михайлусов Ростислав

Миколайович

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківський медичний академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук професор Клименко Геннадій Андрійович, професор кафедри ендоскопії, хірургії та топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Полінкевич Броніслав Станіславович, професор кафедри хірургії та трансплантології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України доктор медичних наук професор Пойда Олександр Іванович, професор кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії

АМН України, м. Харків

Захист відбудеться 30.06.2006 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 28.05.2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 д. мед. н. О. М. Литвиненко

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування хворих на хронічний запор (ХЗ) є актуальною проблемою сучасної медицини. Кількість хворих на ХЗ в останні 50 років постійно зростає, ХЗ виявляють у 10-50% дорослого населення. Частіше на ХЗ скаржаться жінки працездатного віку - 25-40 років (В. Т. Ивашкин та співавт., 2001; М. П. Захараш, Т. Г. Кравченко, 2002; И. И. Кольченко, 2002; И. С. Сидорова та співавт., 2004).

ХЗ спричиняє захворювання товстої кишки (ТК): проктосигмоїдит, коліт, тріщини відхідника зумовлює збільшення частоти виникнення раку прямої та ободової кишки. Крім того, порушення функції кишечника спричиняє виникнення захворювань жовчного міхура та підшлункової залози (В. Л. Ривкин, Л. Л. Капуллер, 2000; Р. А. Шемеровский, 2000; И. И. Гончарик, 2002; G. A. Eisen та співавт., 1999). Деякі автори вважають за доцільне включати хворих стазом ТК до групи ризику щодо виникнення раку ТК (М. В. Князев, В. А. Ерошина, 1999; Р. А. Шемеровский, 2002; D. Tuscano та співавт., 2000).

Практично в усіх хворих на ХЗ виявляють особистісні відхилення та емоційні розлади внаслідок постійного порушення випорожнення (А. И. Парфенов, 2002; Г. А. Григорьева, 2003; L. Frank та співавт., 1999; W. G. Tompson, G. F. Longstreth, 2000).

Високою - до 35-60% є частота незадовільних результатів лікування ХЗ з використанням як консервативних (И. И. Кольченко, 2002; О. Н. Минушкин, 2003; Н. Н. Руденко, О. В. Томаш, 2005; S. Salminen, 2005), так і оперативних (А. С. Cвінціцький, 2003; С. Н. Потемкин та співавт., 2005; A. Shafik, O. El-Sibai, 2002) методів.

Методом вибору оперативного лікування ХЗ є колектомія (С. М. Ачкасов та співавт., 2000; W. Clinton, D. Merril, 2001). Проте, погляди дослідників на показання до хірургічного втручання та обсяг операцій суперечливі. За даними деяких з них, обсяг оперативного втручання слід визначати залежно від типу та форми колостазу, тяжкості інтоксикації організму, ступеня компенсації, анатомічної структури, функції ТК (В. А. Авакимян, В. В. Зорик, 2000; С. Т. Рахманов, С. Н. Наврузов, 2001).

Поряд з цим, більшість авторів вважають, що найкращі функціональні результати при хірургічному лікуванні хронічного колостазу спостерігають після виконання тотальної та субтотальної колектомії з формуванням ілеоректального або ілеосигмоїдного анастомозу, проте, показання до виконання подібних операцій значно різняться (С. М. Ачкасов та співавт., 2000; W. Clinton, D. Merril, 2001; R. Evan та співавт. 2001). Невідпрацьовані питання реабілітації хворих після тотальної та субтотальної колектомії.

Таким чином, причини незадовільних результатів операцій з приводу ХЗ не встановлені і вимагають подальшого ретельного аналізу. У зв'язку з цим необхідні розробка і впровадження в клінічну практику діагностичного й лікувального алгоритмів хірургічного лікування ХЗ з метою забезпечення максимальної ефективності операцій. Все це свідчить про актуальність і доцільність проведення цього наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є фрагментом НДР кафедри онкохірургії та онкогінекології "Комбіноване лікування хворих на шлунково-кишковий тракт з використанням передопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії" (номер державної реєстрації 0198U002285).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - поліпшити результати хірургічного лікування хворих з ХЗ у стадії субкомпенсації та декомпенсації шляхом оптимізації обсягу оперативного втручання та вдосконалення методів корекції післяопераційних розладів функції ТК.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження:

1. Вивчити причини незадовільних результатів хірургічного лікування пацієнтів з ХЗ.

2. Виявити можливості консервативного лікування ХЗ у стадії субкомпенсації залежно від ступеня порушення функції ТК, опрацювати методи консервативного лікування та післяопераційної реабілітації хворих на ХЗ.

3. На основі вивчення віддалених результатів розробити лікувально-діагностичний алгоритм для хворих на ХЗ та визначити оптимальні методи їх оперативного лікування.

4. Визначити показання до хірургічного втручання з приводу ХЗ залежно від ступеня порушення функції ТК.

5. Порівняти результати запропонованого та загальноприйнятих методів лікування ХЗ.

Об'єкт дослідження - хворі з хронічним кологенним запором, який не піддається корекції з використанням консервативних методів.

Предмет дослідження - субтотальна проксимальна та тотальна колектомія з приводу ХЗ, функціональні показники ТК при ХЗ.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, гістологічні, морфологічні, фізіологічні (електроентерографія - ЕЕГ), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, яка передбачає поліпщення результатів лікування хворих на ХЗ шляхом розробки й впровадження у клінічну практику нових методів хірургічного втручання з огляду на фізіологічні та анатомічні особливості ТК. Вперше запропоновано раціональну схему хірургічного лікування хворих на ХЗ з огляду на фізіологічні та анатомічні особливості ТК. Розроблений мікропроцесорний електрогастроентерограф ЭГГ-МП02Н (висновок про видачу деклараційного патента на корисну модель "Пристрій для реєстрації біоелектричних потенціалів" за заявкою U200510786 від 14.11.05) для вивчення моторної функції ТК. Запропоновано оригінальну клінічну класифікацію хворих на ХЗ. Вперше опрацьований лікувально-діагностичний алгоритм лікування хворих на ХЗ, обґрунтовані диференційовані показання до виконання геміколектомії, субтотальної, тотальної колектомії. Запропонований новий метод консервативного лікування хворих на ХЗ з використанням світлодіодної акупунктури (СДАП) за допомогою розробленого апарата “Універсальний портативний світлодіодний терапевтичний апарат”, на який одержаний патент України на промисловий зразок № 7557UA 24-01 від 15.07.03.

Практичне значення отриманих результатів. Опрацьовано патогенетично обґрунтовану тактику лікування хворих на ХЗ. Запропоновані та обґрунтовані рекомендації щодо відбору хворих на ХЗ для хірургічного лікування. Проаналізовані причини незадовільних безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування ХЗ, розроблені заходи з їх поліпшення.

На підставі аналізу результатів хірургічного лікування хворих на ХЗ запропоновані оптимальні варіанти оперативного лікування.

Запропоновані раціональний відбір хворих, оптимізація варіантів їх хірургічного лікування, методи ведення і корекції трофічних розладів дозволили об'єктивно поліпшити результати хірургічного лікування хворих на ХЗ.

Запропоновані методи впроваджені в хірургічну практику роботи Обласної клінічної травматологічної лікарні м. Харкова, Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мещанінова, Харківської обласної клінічної лікарні. Результати дисертаційної роботи використовуються в учбовому процесі і практичній роботі кафедри ендоскопії, хірургії та топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведений аналіз даних літератури за темою дисертації, обґрунтована її актуальність, сформульовані мета і задачі дослідження, самостійно проведені аналіз і статистична обробка отриманих результатів, сформульовані основні положення та висновки дисертаційної роботи, підготовлені публікації за темою дисертації. Дисертант безпосередньо брав участь в оперативному та консервативному лікуванні більшості хворих на ХЗ, а також обстежував пацієнтів у віддаленому періоді. Наукові положення і результати дисертації отримані автором особисто. В патентах, розроблених у співавторстві, участь дисертанта полягає у розробці, проведенні клінічних досліджень, оформленні патентів.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на: конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2001); Міжнародному конгресі “Розвиток в морфологічних, експериментальних та клінічних дослідженнях положень вчення В. М. Шевкуненка про індивідуальну мінливість будови тіла людини” (Полтава, 2003); засіданні Харківського обласного наукового товариства хірургів (Харків, 2006).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 14 таблицями і 53 малюнками. Список використаних джерел містить 242 посилань, у тому числі 132 - кирилицею, 110 - латиною.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 11 статей, з них 3 - у профільних журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України, 8 - у матеріалах зїздів, конференцій. Отримані 2 патенти України та 1 позитивне рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу дослідження покладений аналіз результатів лікування 96 хворих на ХЗ (у стадії субкомпенсації та декомпенсації) в хірургічній клініці кафедри ендоскопії, хірургії та топографічної анатомії ХМАПО в період з 1982 по 2004 р. Пацієнти розподілені на три групи. До контрольної групи включені 34 пацієнти, яким проводили тільки консервативне лікування, що зумовлене відмовою від оперативного втручання з різних причин. Групу порівняння склали 18 хворих, яких оперували в період з 1982 по 1988 р., не зважаючи на ступінь ХЗ і порушення морфофункціонального стану ТК. До основної групи увійшли 44 хворих, яким в період з 1987 по 2004 р. здійснено оперативну корекцію ХЗ на підставі розробленого алгоритму лікування. Всі групи були співставні за статтю та віком хворих, проте, слід відзначити, що в усіх групах переважали жінки фертильного віку - від 20 до 50 років, у середньому (37,2 ± 3,1) року.

Обстеження пацієнтів проводили відповідно до мети і завдач дослідження, тобто з акцентом на визначення функціонального стану ТК до і після операції (за часткової резекції) за спеціально розробленою програмою. Всім хворим проводили загальноклінічний та проктологічний огляд, лабораторні дослідження, рентгенологічне дослідження ТК (тривалість транзиту барію сульфату та іригоскопія), колоноскопія. При цьому вивчали анатомічні особливості ТК, тривалість евакуації контрастної речовини. Під час ендоскопічного дослідження оцінювали стан ТК, брали біопсію. Для оцінки морфологічних змін ТК біоптати піддавали світловій мікроскопії після фіксації в розчині нейтрального формаліну, відповідного оброблення, забарвлення гематоксиліном та еозинома, також за Ван-Гізон. Зміни клітинної структури вивчали за допомогою електронної мікроскопії. Для цього біоптат, взятий під час проведення колоноскопії, вміщували у 2,5% забуференний розчин глутарового альдегіду з попередньою фіксацією при температурі 4С протягом 2-4 год. Після промивання в буферному розчині матеріал переносили для дофіксациії в 1% забуферений розчин чотириокису осмію на 3-4 год при температурі 4С. Дегідратацію здійснювали у спиртах зростаючої концентрації та ацетоні. Далі матеріал просочували та укладали в блоки в суміші епоксидних смол (епон-аралдит). Полімеризацію блоків проводили у термостаті при температурі 60С протягом 2 діб. З блоків на ультрамікротомі виготовляли ультратонкі зрізи, вмонтовували їх на електролітичних сіточках і після контрастування цитратом свинцю вивчали під електронним мікроскопом ЕОМ-100БР при прискорювальній напрузі 75 кВ.

Стан моторної функції ТК оцінювали за допомогою ЕЕГ. Для цього розроблений мікропроцесорний електрогастроентерограф ЭГГ-МП02Н, який дозволяє реєструвати біоелектричні потенціали в реальному масштабі часу з цільовим оброблянням даних (селективна параметрична фільтрація з можливістю зміни центральної частоти, смуги пропускання й амплітуди сигналу, спектральний аналіз) і записувати одержані дані на комплектні накопичувачі обчислювального комплексу (персонального комп'ютера). Оскільки порушення евакуаторної функції ТК зумовлює резорбцію її токсичного вмісту, лабораторна частина дослідження була спрямована на визначення тяжкості інтоксикації, що спричиняє порушення функції інших органів (печінки, нирок). У зв'язку з цим вивчали клінічний аналіз крові, на підставі якого обчислювали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІЇ) та індекс Гаркаві (ІГ), вміст загального білка та його фракцій в крові, ШОЕ, вміст загального білірубіну у сироватці крові, сечовини, креатиніну, активність трансфераз.

Для оцінки ступеня тяжкості ХЗ нами запропоновано клінічну класифікацію, яка базується на наступних критеріях: затримка випорожнення, больовий синдром, загальний стан, стан харчування, психічний статус, соціальна сфера.

ХЗ І ступеня тяжкості - затримка випорожнення до 3 діб, помірно виражений біль у різних відділах черевної порожнини, загальний стан пацієнта не порушений, харчування не змінене, психічний статус не порушений. Пацієнти не мають особливих проблем в професійній і суспільній діяльності. Таких пацієнтів ми не включали у дослідження.

ХЗ ІІ ступеня тяжкості - затримка випорожнення від 4 до 6 діб, періодично виражений больовий синдром, загальний стан дещо порушений, харчування іноді знижене. Відзначають початкові психічні зміни, характерні для астенічного та астено-невротичного синдромів, працездатність знижена, підвищена стомлюваність.

ХЗ ІІІ ступеня тяжкості - затримка випорожнення від 7 до 15 діб, виражений больовий синдром з короткими "світлими" проміжками, порушення загального стану середньої тяжкості, харчування знижене. Виражені відхилення психічного статусу: неврастенічний, істероїдний або депресивний синдром. У соціальній сфері - значне зниження працездатності, часткова втрата кваліфікації, соціальна дезадаптація.

ХЗ ІV ступеня тяжкості - затримка випорожнення понад 15 діб, постійно виражений больовий синдром, порушення загального стану від середньої тяжкості до тяжкого, харчування значно знижене. Виражені розлади психіки за типом іпохондрії або депресії, соціальна дезадаптація, майже нестерпні в суспільстві і в сім'ї.

Аналіз результатів лікування проводили через кожні 3 міс - протягом першого року після операції та 1 раз на рік - у подальшому, за спеціальною програмою обстеження, яка включала: загальний та проктологічний огляд, рентгенологічні та ультразвукові дослідження, колоноскопію, лабораторні дослідження та анкетування пацієнтів з використанням розробленої анкети та анкети HAD. Проведено статистичну обробку отриманих результатів за допомогою пакета стандартних програм: MS Office XP та Biostatistics (McGraw Hill, USA). Вірогідність різниці кількісних ознак визначали за критерієм Ст'юдента, якісних - за критерієм z. Розбіжності показників у групах вважали достовірними при значенні Р < 0,05.

Результати дослідження. Під час аналізу даних рентгенологічного дослідження у пацієнтів усіх груп виявлені анатомічні зміни ТК, які спричиняли виникнення ХЗ. У 47 пацієнтів відзначено доліхосигму, у 44 - доліхоколон, у 3 - подовження правої половини ТК, в 1 - незавершений поворот ТК, в 1 - мегаколон. При цьому ХЗ II ступеня діагностований у 22 пацієнтів, в тому числі у 14 - з доліхосигмой, в 1 - з незавершеним поворотом ТК, в 1- з подовженням правої половини ТК, у 6 - з доліхоколон; ХЗ ІІІ ступеня відзначений у 70 пацієнтів, з них у 33- з доліхосигмой, у 34 - з доліхоколон, у 2 - з подовженням правої половини ТК, в 1 - з мегаколон; ХЗ ІV ступеня виявлений у 4 пацієнтів, в усіх - з доліхоколон. Аналізуючи середню тривалість затримки випорожнення у хворих, ми встановили, що за ХЗ ІІ ступеня вона дорівнювала (5,3 ± 1,1) доби (Р < 0,05), ІІІ ступеня - (11,2 ± 2,7) доби (Р < 0,05), ІV ступеня - (17,8 ± 3,2) доби (Р < 0,05).

Аналіз клінічних і морфофункціональних даних свідчив, що при ХЗ ІІ ступеня частота дефекації становила 1 раз на 3-6 діб, у середньому (0,18 ± 0,09) разу на добу, при цьому показники електричної активності ТК становили у середньому (22,7 ± 0,7) мкВт. При ХЗ ІІІ ступеня ці показники були знижені відповідно до (0,089 ± 0,007) разу на добу і (16,1 ± 1,8) мкВт; при ХЗ ІV ступеня - (0,056±0,005) разу на добу та (7,3 ± 1,4) мкВт (Р < 0,01). Тривалість існування ХЗ в основному визначала його ступінь: при ІІ ХЗ ступеня тривалість захворювання становила у середньому (10,4 ± 3,7) року, ІІІ ступеня - (17,2 ± 2,9) року, ІV ступеня - (21,0 ± 5,4) року, що свідчило про прогресування синдрому ХЗ з часом за відсутності адекватної консервативної терапії або хірургічної корекції (табл. 1).

Таблиця 1 - Залежність ступеня ХЗ від тривалості захворювання

У хворих контрольної групи проводили тільки консервативну терапію, яка включала загальноприйняті заходи: дієту, послаблювальні препарати, медикаментозну корекцію мікрофлори і тонусу ТК, фізіотерапевтичні методи, санаторно-курортне лікування. Під час обстеження цих хворих у строки від 2 до 17 років поліпшення (зменшення інтенсивності болю), відзначали лише 5 (14,7%) пацієнтів, у яких діагностований ХЗ ІІ ступеня тяжкості.

У хворих на ХЗ ІІІ ступеня поліпшення не було, відсутність змін відзначали 11 (32,3%) хворих, погіршення стану - у 18 (53%). Необхідність постійно дотримувати режиму і програми лікування, залежність від застосування послаблювальних засобів відзначав 31 (91%) хворий, 13 (38%) з них це сприймалося негативно, пригноблюючи їх психологічно. Якщо при ХЗ ІІ ступеня у 5 (56%) хворих спостерігали позитивний ефект, що проявлялося зникненням болю, більш частим випорожненням (до 1 разу за 1-2 доби), то при ХЗ ІІІ ступеня поліпшення не було.

Таким чином, застосування консервативних методів при ХЗ ІІ ступеня забезпечувало позитивний ефект лише у 56% пацієнтів, при ХЗ ІІІ і ІV ступеня суттєві зміни не виявлені. резекція кишка запор хірургічний

Незадоволення результатами консервативного лікування ХЗ спонукало до застосування СДАП за допомогою світлодіодного універсального терапевтичного апарата ХМАПО. Спосіб застосований у 7 пацієнтів з ХЗ ІІ ступеня та у 13 хворих з ХЗ ІІІ ступеня поряд з загальноприйнятою медикаментозною терапією. У 14 (70%) хворих це сприяло в найближчому періоді поліпшенню самопочуття, зменшенню інтенсивності болю в животі, появі відчуття бадьорості, зникненню розбитості, слабості. У 17 пацієнтів збільшилася частота випорожнення, що дозволило зменшити дози або відмовитися від застосування послаблювальних засобів. Погіршення стану не було. Проте, у віддаленому періоді (від 1 до 2 років) після проведення СДАП 15 (75%) хворих констатували погіршення стану, через 2 роки в усіх виник рецидив ХЗ. Частота випорожнення у цих пацієнтів в строки спостереження до 2 років і більше становила у середньому (0,38 ± 0,06) разу на добу, за даними ЕЕГ показники електричної активності ТК склали (21,3 ± 8,1) мкВт; заходи, використані для полегшення випорожнення, були аналогічні таким до застосування СДАП. У цій групі у 2 (28,5%) хворих відзначений ХЗ ІІ ступеня, у 13 (100%) - ХЗ ІІІ ступеня. Таким чином, запропонований спосіб СДАП справляє паліативний і обернений вплив на всіх хворих на ХЗ ІІІ ступеня тяжкості і на 28,5% хворих з ХЗ ІІ ступеня. Неефективність методу у хворих на ХЗ ІІІ ступеня дозволила припустити його неефективність у хворих на ХЗ ІV ступеня, за якого порушення функції ТК ще більше виражені. При застосуванні його у хворих на ХЗ ІІ ступеня у 71,5% пацієнтів досягнутий хороший віддалений результат. Це дає підстави вважати його методом, який забезпечує більш тривалу ремісію при ХЗ ІІ ступеня і може бути використаний як діагностичний критерій для диференціювання ХЗ ІІ ступеня (стадії субкомпенсації) та ІІІ і ІV ступеня (стадії декомпенсації).

Одержані дані свідчать про недостатню ефективність консервативної терапії при ХЗ ІІ ступеня (стадії субкомпенсації), що дає підстави визначити відносні показання до проведення оперативного лікування в цій стадії захворювання, а при ХЗ ІІІ-ІV ступеня (стадії декомпенсації) за неефективності консервативної терапії - дозволяє визначити показання до виконання оперативного втручання як абсолютні.

У 18 пацієнтів в період з 1982 по 1988 р. виконано часткову резекцію ТК з приводу ХЗ ІІ-ІV ступеня, ці пацієнти включені до групи порівняння. За наявності доліхосигми здійснювали її резекцію або лівобічну геміколектомію, при незавершеному повороті ТК - виконували правобічну геміколектомію. При цьому не брали до уваги ступінь ХЗ. Під час вивчення віддалених результатів встановлено, що при ХЗ ІІ ступеня резекція сигмоподібної ободової кишки виявилася ефективною у 2 з 4 пацієнтів. Після виконання геміколектомії з приводу ХЗ ІІ ступеня, спричиненого доліхосигмою, в усіх 4 спостереженнях отриманий хороший результат: частота дефекації 1 раз на 1-2 доби, застосування послаблювальних засобів - рідше ніж 1 раз на місяць, відсутність больового синдрому. При ХЗ ІІІ ступеня, зумовленому доліхоколон, у 2 хворих з 3 ці операції виявилися неефективними, пацієнти продовжували застосовувати послаблювальні препарати, періодично відзначали розпираючий біль в животі. Частота дефекації у середньому (0,26 ± 0,05) разу на добу, за даними ЕЕГ встановлене зниження електричної активності ТК у середньому до (18,3 ± 4,5) мкВт. При ХЗ ІІІ ступеня віддалені результати були незадовільними як після резекції сигмоподібної ободової кишки (у 3 хворих), так і після виконання геміколектомії: у 2 з 3 пацієнтів відзначене зниження електричної активності ТК у середньому до (16,7 ± 2,8) мкВт, зменшення частоти дефекації до (0,35 ± 0,04) разу на добу, що свідчило про появу рецидиву ХЗ ІІ ступеня тяжкості.

За даними гістологічного дослідження у видаленій ТК за ХЗ ІІ-ІV ступеня зміни м'язової оболонки у вигляді гіпотрофії або атрофії виявлені у 36 (58%) спостереженнях. У 26 (42%) пацієнтів спостерігали поєднання запальних змін з гіпотрофією, атрофією м'язових волокон кишки, у 14 (22,5%) - ознаки склерозу слизової оболонки або підслизового прошарку. Гіпогангліоз ТК відзначений у 4 (6%) хворих.

При дослідженні за допомогою електронного мікроскопа епітелію та м'язової оболонки ТК спостерігали наступні зміни. Для ХЗ ІІ ступеня характерні набухання мітохондрій з проясненням матриксу і зменшенням кількості кріст у стовпчастих епітеліоцитах, келихоподібних екзокриноцитах, ендотеліоцитах кровоносних капілярів і гладеньких міоцитах, що свідчило про порушення біоенергетики цих клітин, проте, стан гладеньких міоцитів свідчив про досить високу функціональну активність, що структурно проявлялося добре організованими актиновими і міозиновими філаментами, помірно набряклими мітохондріями і великою кількістю поверхневих піноцитозних бульбашок і кавеол. Це відповідало зменшенню показника електричної активності ТК за даними ЕЕГ у середньому до (22,7 ± 0,7) мкВт. Для ХЗ ІІІ ступеня характерні зміни у вигляді прояснення матриксу мітохондрій, вогнищ деструкції зовнішніх мембран і крист, що свідчило про порушення внутрішньоклітинних окиснювально-відновних процесів та спричиняло порушення секреторної активності органел. Це відповідало зменшенню електричної активності ТК за даними ЕЕГ у середньому до (16,1 ± 1,8) мкВт. Для ХЗ ІV ступеня характерні зміни у проксимальних відділах слизової оболонки ТК у вигляді вогнищ деструкції в ядерних мембранах, зовнішніх мембранах і кристах мітохондрій з переважанням катаболічних процесів над синтетичними в усіх внутрішньоклітинних компонентах стовпчастих епітеліоцитів, келихоподібних екзокриноцитів, ендотеліоцитів кровоносних капілярів і гладеньких міоцитів ТК. Пластинчастий цитоплазматичний комплекс Гольджі був редукований. Значне прояснення цитоплазми ендотеліальних клітин кровоносних капілярів свідчило про порушення мікроциркуляції у ТК. Спостерігали деструкцію органел гладеньких міоцитів, що істотно впливало на моторну функцію ТК. Це відповідало зменшенню електричної активності ТК за даними ЕЕГ у середньому до (7,3 ± 1,4) мкВт. Всі ці зміни свідчили про глибоке дистрофічне й деструктивне ураження органел цих клітин.

Зазначені гістологічні зміни ТК свідчили про безперспективність її часткової резекції. Таким чином, за результатами лікування хворих контрольної групи і групи порівняння встановлено неефективність консервативного лікування ХЗ ІІ-ІV ступеня і недостатню ефективність часткової резекції ТК. На підставі цих даних опрацьований лікувально-діагностичний алгоритм (рис. 1).

Алгоритм включає на першому етапі встановлення вираженості анатомічних змін ТК (за даними рентгенологічного й ендоскопічного досліджень з біопсією слизової оболонки), визначення моторної активності ТК (за даними ЕЕГ і рентгенологічного дослідження тривалості транзиту по ТК), що дозволяє уточнити ступінь ХЗ.

На другому етапі показане проведення консервативної терапії з обов'язковим включенням СДАП. За ефективності консервативної терапії і відсутності змін слизової оболонки ТК, характерних для ХЗ ІІІ-ІV ступеня, в інтактній частині, за даними біопсії, констатували ХЗ ІІ ступеня і визначали показання до часткової резекції ТК за наявності доліхосигми або незавершеного повороту. За наявності доліхоколон показане виконання проксимальної субтотальної колектомії.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 - Діагностично-лікувальний алгоритм при хронічному запорі.

В основній групі доліхосигма виявлена у 9 пацієнтів з ХЗ ІІІ ступеня, доліхоколон - у 35 пацієнтів, з них у 7 - з ХЗ ІІ ступеня і у 28 - ІІІ-ІV ступеня. За даними ЕЕГ електрична активність ТК знижена у середньому до (12,7 ± 0,6) мкВт, що у поєднанні з анатомічними особливостями ТК і виявленими гістологічними змінами відповідно до запропонованого алгоритму було показаннями до здійснення проксимальної субтотальної колектомії у 32 хворих, яка завершена формуванням ілеосигмоідного анастомозу з використанням инвертованого однорядного шва ніхромовою проволокою; у 12 - тотальної колектомії. Тотальна колектомія завершена формуванням латеро-термінального ілеоректального анастомозу у вигляді „перевернутої дев'ятки” (за Нenley), з застосуванням однорядного інвертованого шва ніхромовою проволокою.

За неефективності СДАП при наявності змін слизової оболонки проксимальних відділів ТК, характерних для ХЗ ІІІ ступеня, та клінічно - ХЗ ІІІ ступеня, рентгенологічно виявленого доліхоколон і затримки спорожнення ТК понад 7 діб, а також зниженні біопотенціалів ТК менше 15 мкВт визначали показання до виконання проксимальної субтотальної колектомії. Показаннями до здійснення тотальної колектомії є: уповільнення пасажу по ТК понад 15 діб, наявність доліхоколон, зниження біопотенціалів ТК за даними ЕЕГ менше 10 мкВт, клінічних ознак ХЗ ІV ступеня, наявність у біоптаті змін, характерних для ХЗ ІV ступеня.

У ранньому післяопераційному періоді частота випорожнення хворих становила 5-8 разів на добу, у середньому (7,33 ± 1,42) разу на добу. З часом частота дефекації зменшувалась. До 1-го року після операції вона становила
(2,42 ± 0,07) разу на добу, через 2 роки - (2,39 ± 0,08) разу на добу. При співставленні динаміки частоти дефекації у віддаленому післяопераційному періоді у пацієнтів групи порівняння та основної групи встановлено, що через 2 роки у хворих групи порівняння частота випорожнення становила у середньому (0,52 ± 0,05) разу на добу, тобто, відзначений рецидив ХЗ. Пацієнти скаржилися на періодичний стисний біль у животі, вони змушені були дотримуватися дієти і застосовувати послаблювальні засоби (рис. 2).

Рис. 2 - Частота дефекації у пацієнтів основної групи і групи порівняння в різні строки після хірургічного лікування.

У той же час в основній групі частота випорожнення становила 2-3 рази на добу, у середньому (2,39 ± 0,08) разу на добу, пацієнти не застосовували послаблювальні препарати, були соціально реабілітовані, працювали за спеціальністю.

Хороші безпосередні результати досягнуті у 87,3% хворих, віддалені - у 78,3%, що на 24,5 і 44,9% більше, ніж у групі порівняння. У віддаленому періоді незадовільні результати спостерігали у 26,2% хворих групи порівняння та у 5,4% - основної групи. Хороший віддалений результат спостерігали у групі порівняння - у 33,4% пацієнтів, в основній групі - у 78,3%. Таким чином, застосування запропонованого алгоритму дозволило знизити частоту незадовільних результатів на 20,8%, збільшити частоту хороших результатів на 21,2% .

Отже, застосування запропонованого алгоритму лікування хворих на ХЗ сприяло поліпшенню результатів лікування хворих.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить поглиблений підхід до розвязання наукової проблеми, що передбачає вдосконалення лікування хворих на хронічний запор у стадії субкомпенсації та декомпенсації, вирішене теоретично й практично завдання поліпшення результатів лікування хворих на хронічний запор шляхом оптимізації обсягу оперативного втручання та вдосконалення методів корекції післяопераційних розладів функції товстої кишки.

1. Незадовільні результати хірургічного лікування пацієнтів з хронічним запором зумовлені недосконалою діагностикою анатомо-функціональних змін товстої кишки і, відповідно, недостатнім обсягом її резекції.

2. Консервативне лікування ефективне тільки у 55,5% пацієнтів з хронічним запором ІІ ступеня (стадія субкомпенсації) і може бути оцінене як ефективне при досягненні позитивних результатів у строки 6-12 міс. Хворим на хронічний запор ІІІ і ІV ступеня (стадія декомпенсації) - показане хірургічне лікування. Розроблений спосіб світлодіодної акупунктури ефективний у корекції хронічного запору ІІ ступеня у 71,5% хворих і може бути використаний для доопераційної підготовки хворих на хронічний запор ІІ-ІV ступеня, а також як критерій визначення показань до хірургічного лікування.

3. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм передбачає: при хронічному запорі І ступеня - проведення тільки консервативної терапії; ІІ ступеня - консервативної терапії та світлодіодної акупунктури, за її неефективності - хірургічне втручання: лівобічну геміколектомію або проксимальну субтотальну колектомію; ІІІ ступеня - проксимальну субтотальну колектомію; ІV ступеня - тотальну колектомію.

4. У більшості хворих на хронічний запор під час обстеження відзначають спланхноптоз, гіпотонію або атонію ободової кишки, доліхоколон, доліхосигму, мегасигму, мегаколон, дуодеостаз, нефроптоз. Це необхідно мати на увазі при проведенні лікування і здійснювати відповідну корекцію.

5. Необоротні органічні зміни у м'язового і нервового апарату стінки товстої кишки, які виявляють при гістологічному дослідженні, підтверджують безперспективність консервативного лікування та необхідність виконання хірургічного втручання у хворих з хронічним запором ІІІ-ІV ступеня.

6. При хронічному запорі резекція сигмоподібної ободової кишки недостатньо ефективна, після її виконання рецидив захворювання виникає у 60% спостережень. Лівобічну колектомію доцільно здійснювати за наявності доліхосигми, яка супроводжується зменшенням біопотенціалів товстої кишки за даними електроентерографії від 22,7 до 16,1 мкВт, затримкою пасажу барія сульфату понад 72 год у лівій половині товстої кишки та клінічними ознаками хронічного хапору ІІ ступеня. Правобічну колектомію доцільно застосовувати при розширенні правої половини товстої кишки, що супроводжується зменшенням біопотенціалів товтої кишки за даними електроентерографії від 22,7 до 16,1 мкВт, затримкою пасажу понад 72 год у правій половині товстої кишки та клінічними ознаками хронічного запору ІІ ступеня. При хронічному запорі ІІІ ступеня доцільно виконувати проксимальну субтотальну колектомію, ІV ступеня - тотальну колектомію (з формуванням резервуарного анастомозу за Henlеy).

7. Застосування запропонованої лікувально-діагностичної тактики та дотриманння опрацьованого алгоритму дозволило знизити частоту незадовільних результатів на 20,8%, збільшити частоту хороших результатів у 21,2%. В основній групі хороші безпосередні результати досягнуті у 87,3% хворих, віддалені - у 78,3%, що відповідно на 24,5 і 44,9% більше, ніж в групі порівняння.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ромаев С. Н., Михайлусов Р. Н. Пути оптимизации кишечного шва в хирургии // Вісн. проблем біології і медицини. - 2003. - № 2. - С. 116-118.

2. Михайлусов Р. Н. Клинические результаты хирургического лечения декомпенсированного хронического запора // Харків. хірург. школа. - 2004.- № 1-2. - С. 190-192.

3. Михайлусов Р. Н. Функциональное состояние толстой кишки у больных с хроническим запором // Клін. анатомія та оператив. хірургія. - 2005. - № 2. - С. 81-83.

4. Деклараційний патент 63565 А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб одномоментної дистальної резекції шлунка та субтотальної колектомії / Г. А. Клименко, З. С. Мехтіханов, Р. М. Михайлусов, С. М. Ромаєв (Україна). - Заявлено 06.05.03; Опубл. 15.01.04 // Бюл. № 1.

5. Патент на промисловий зразок 7557UA 24-01 Україна. Універсальний портативний світлодіодний терапевтичний апарат / С. М. Ромаєв, Р. М. Михайлусов, Ю. А. Загоруйко, О. М. Хвисюк, Н. О. Коваленко (Україна). - Заявлено 08.10.02; Опубл. 15.07.03 // Бюл. № 7.

6. Михайлусов Р. Н. Хирургическое лечение больных с хроническим запором // "Нові технології в медицині": Матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених ХМАПО. - Х., 2001. - С. 52-53.

7. Ромаев С. Н., Михайлусов Р. Н. Интраоперационное воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением // Материалы XVII Междунар. науч.-практ. конф. “Применение лазеров в медицине и биологии”. - Х., 2002. - С. 13-14.

8. Ромаев С. Н., Михайлусов Р. Н., Загоруйко Ю. А., Хвисюк А. Н., Коваленко Н. О., Ромаева В. П., Свириденко Л. Ю., Доленко О. В. Универсальный портативный светодиодный терапевтический аппарат "ХМАПО" для семейного врача // Матеріали всеукр. наук.-практ. конф. "Сімейна медицина - досягнення і перспективи". - Х., 2002. - С. 120.

9. Ромаев С. Н., Михайлусов Р. Н., Мехтиханов З. С. Применение светодиодного облучения в раннем послеоперационном периоде для стимуляции кишечника // Материалы XIX Междунар. науч.-практ. конф. "Применение лазеров в медицине и биологии". - Одесса, 2003. - С. 40-41.

10. Ромаев С. Н., Михайлусов Р. Н. Применение светодиодной терапии при лечении больных с хроническим запором // Материалы XXI Междунар. науч.-практ. конф. "Применение лазеров в медицине и биологии". - Одесса, 2004. - С. 48-49.

11. Михайлусов Р. Н. Применение светодиодного излучения в комплексном лечении и реабилитации хирургических больных с заболеваниями тостой кишки // IV Васильевские чтения: Материалы XXIII Междунар. науч.-практ. конф. “Применение лазеров в медицине и биологии”. - Николаев, 2005. - С. 45-46.

12. Михайлусов Р. Н. Тотальная и субтотальная колэктомия при хроническом запоре // Матеріали XXI з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 497-498.

13. Ромаев С. Н., Михайлусов Р. Н., Коваль Э. Ю., Свириденко Л. Ю., Ромаева В. П. Новые светодиодные аппараты для медико-биологической практики // IV Васильевские чтения: Материалы XXIII Междунар. науч.-практ. конф. “Применение лазеров в медицине и биологии”. - Х., 2005. - С. 13-14.

АНОТАЦІЯ

В дисертаційній роботі вивчено ефективність і проведений порівняльний аналіз сегментарної та радикальної резекції товстої кишки у хворих на хронічний запор. Аналіз перебігу раннього післяопераційного періоду, безпосередніх і віддалених результатів лікування свідчив про необхідність диференційованого підходу до вибору методу хірургічного втручання зважаючи на анатомічні та функціональні зміни товстої кишки. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм для хворих на хронічний запор, дотримання якого сприяло покращанню результатів їх лікування. Рекомендоване використання світлодіодної акупунктури для лікування хворих на хронічний запор як самостійно, у комплексі доопераційної підготовки та як одного з критеріїв визначення показань до проведення хірургічного лікування.

Ключові слова: хронічний запор, субтотальна, тотальна колектомія.

Михайлусов Р. Н. Усовершенствование тактики хирургического лечения больных с хроническим запором. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины. - Киев, 2006.

Целью работы было усовершенствование методики хирургического лечения больных с хроническим запором в стадии субкомпенсации и декомпенсации путем оптимизации объема оперативного вмешательства и совершенствования методов коррекции послеоперационных трофологических нарушений у больных. Проведен ретроспективный анализ историй болезни и проспективное исследование у 96 больных с хроническим запором, которые распределены на три группы. В первую, основную, группу включены 44 больных, которым хирургическое лечение проведено с использованием разработанного нами алгоритма. Во вторую группу, группу сравнения вошли 18 больных, у которых выполняли частичную резекцию толстой кишки по поводу хронического запора без учета ее анатомо-функционального состояния. Третью группу (контрольную) составили 34 больных, которым хирургическое лечение по различным причинам не проводили.

В результате проведенных исследований доказана необходимость дифференцированного подхода к объему резекции толстой кишки при хроническом запоре. Обосновано выполнение субтотальной колэктомии при хроническом запоре ІІІ степени и тотальной колэктомии - при запоре ІV степени.

Применение предложенной тактики лечения больных с хроническим запором с использованием разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило улучшить результаты оперативного и консервативного лечения больных.

Анализ течения раннего послеоперационного периода, непосредственных и отдаленных результатов у больных основной группы показал увеличение частоты хороших и удовлетворительных результатов лечения, улучшение качества жизни больных.

Рекомендовано использование светодиодной акупунктуры при лечении больных с хроническим запором, как самостоятельно, так и в комплексе мероприятий предоперационной подготовки больных.

Ключевые слова: хронический запор, субтотальная, тотальная колэктомия.

Mihailusov R.M. Treatment improvement of tactic surgeon patients with chronic constipation. - Manuscript.

The dissertation for candidate's degree of medical science, specialty 14.01.03. - Surgery. Institute of surgery and transplantology of Academy of medical sciences of Ukraine. - Kyiv, 2006.

The dissertation is devoted to consideration of efficiency and comparative analysis of large intestine resection at the patients with chronic constipation. The analysis of early current postoperative period, direct and remote results has shown the necessity of differentiated approach to a choice of a method of surgical operation in view of large intestine anatomic and functional peculiarities.

The treatment-and-diagnostic algorirhythm for the patients with chronic constipation is developed. After conforming to this algorirhythm we san improvement of patients treatment results. Use of luminodiode puncture for treatment of the patients with chronic constipation is recommended as an independent method, in a complex preoperative preparation and as one of criterion of the indications to surgical treatment.

Key words: chronic constipation, subtotal and total colectomy.