Комплексне лікування обтураційної жовтяниці з урахуванням реабілітаційних можливостей органів гепатопанкреатобіліарної зони (експериментально-клінічне дослідження)

Виходячи з даних досліджень, у таких хворих доцільне застосування активної хірургічної тактики з оперативним втручанням у максимально можливий найкоротший строк з початку захворювання та 1 - 2 діб з моменту госпіталізації до стаціонару після інтенсивної короткочасної передопераційної підготовки та необхідного обсягу досліджень з урахуванням віку, супутніх захворювань та тривалості жовтяниці згідно розробленої програми комплексного обстеження та лікування, яка включає ряд періодів.

І. Догоспітальний період.

Огляд: лікар первинної ланки - направлення до хірурга поліклініки, або до хірургічного стаціонару.

Хірург поліклініки та бригада швидкої допомоги - негайна госпіталізація до хірургічного стаціонару, огляд інфекціоніста для виключення печінкового характеру жовтяниці у сумнівних випадках.

На даному етапі обстеження включає загальний аналіз крові, сечі, маркери вірусного гепатиту.

Медикаментозна терапія не проводиться

ІІ. Госпітальний доопераційний період. Розпочинається з приймального відділення.

Приймальне відділення.

Огляд: хірург, терапевт, інфекціоніст, гінеколог для жінок, інші згідно показань.

Поділ хворих на групи згідно тривалості жовтяниці: до 7 діб - 1 група, від 7 до 14 діб - 2 група, більше 14 діб - 3 група, при цьому проводиться попереднє вирішення обсягу та тривалості передопераційної підготовки (1 група не більше 1 доби, 2 та 3 - не більше 2 діб).

Обстеження: загальний аналіз крові, сечі, білірубін, протеінограма, загальні ліпіди, б-ліпопротеїди, АлТ, АсТ, ЛФ, г-ГТП, МДГ, ТК, СДГ, коагулограма, глюкоза крові, УЗД, ЕКГ, оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини.

Медикаментозна терапія не проводиться

Хірургічне відділення.

Огляд: хірург, за показаннями та при наявності супутніх захворювань суміжні спеціалісти-консультанти.

Обстеження: ЕРХПГ, ФГДС, комп'ютерна томографія, загальний аналіз крові та біохімічний в динаміці не рідше 1 разу на добу (тривалість більше 14 діб, у хворих старше 60 років від 7 діб, старше 75 років до 7 діб, наявність супутніх захворювань в стадіях суб- та декомпенсації, показники загального білірубіну?250 мкмоль/л, ЛФ?1000 нмоль/с·л, -ГТП?1600 нмоль/с·л, МДГ?3,5 мкмоль/с·л, ТК?80 мкмоль/год·л, СДГ?0,06 ммоль/год·л, б-ліпопротеїдів?1 г/л - лікування двомоментне).

Медикаментозна терапія залучає інфузійну терапію - фізіологічний розчин, глюкоза 5% з розрахунку 50 мл/кг маси на добу в рівних кількостях, 70 мл/кг маси (3 група), реополіглюкін 400 мл на добу (3 група).

Ліпін 0,5 на фіз.розчині внутрішньовенно двократно при госпіталізації та перед оперативним втручанням.

Амінокровін 100,0 внутрішньовенно (3 група).

Вітаміни групи В, С, Е по 2 мл внутрішньом'язово на добу.

Антибіотикопрофілактика: амоксиклав 1,2 г за 30 - 40 хв до операції (2 та 3 групи), цефазолін 1 г за 30 хв до операції (1 група).

Діаліпон внутрішньовенно 10 мл на добу на фізіологічному розчині.

ІІІ. Операційний період.

Оснащення - для проведення оперативних втручань згідно поділу на групи, достатня кваліфікація хірургічної бригади.

Тактика - визначається на основі даних доопераційного та інтраопераційного досліджень стосовно змін в органах ГПБЗ, включає використання мініінвазивних технологій, за неможливості - традиційних, з оптимальними методиками корекції непрохідності жовчних шляхів.

1 група (тривалість жовтяниці до 7 діб) - оперативне втручання одномоментне, метод вибору - мініінвазивний, передопераційна підготовка до 1 доби.

2 група (тривалість жовтяниці від 7 до 14 діб) - оперативне втручання одномоментне, метод вибору - мініінвазивний чи трансабдомінальний з урахуванням доопераційних даних, передопераційна підготовка до 2 діб.

3 група - (тривалість>14 діб або див.ІІ розділ) оперативне втручання двомоментне, метод вибору першого етапу мініінвазивний (ЧЧХС, ЛХС, ЕПСТ), забезпечення адекватного відтоку жовчі, міжетапна передопераційна підготовка тривалістю залежно від клінічних та додаткових даних дослідження, метод вибору другого етапу встановлюється на основі даних обстежень з урахуванням віку та супутніх захворювань.

Інтраопераційна біопсія печінки для загальних та спеціальних досліджень.

ІV. Післяопераційний період.

Огляд: постійний моніторинг (хірург, за показаннями суміжні спеціалісти).

Обстеження: аналізи загальноклінічні та біохімічні в динаміці.

Медикаментозна терапія: реополіглюкін 400 мл на добу, фізіологічний розчин 800 мл, решта глюкоза 5% з сумарним розрахунком 50 мл/кг маси за добу, 70 мл/кг (3 група), амінокислотний набір 400 мл на добу на протязі 2 діб, хлорид калію 10 мл внутрішньовенно на добу, вікасол 2 мл в/м'язово 1 раз на добу.

Вітаміни В, С, Е по 2 мл внутрішньом'язово на добу.

Амоксиклав 1,2 г двічі на добу три доби, за цей час встановлюють показання для доповнення іншими чи відміни.

Діаліпон 10 - 20 мл на добу внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині.

Інгібітори протеаз інтраопераційно і в перші дві доби.

Ношпа по 2 мл тричі на добу з переходом на таблетовані форми, або інші спазмолітичні препарати.

Контроль рани, подовжена фармакологічна блокада печінкового сплетіння до 3 діб.

Як показало дослідження, при тривалій обтурації жовчних шляхів відбувається зрив відносної адаптації гепатоцитів до холестазу, що приводить до посилення дистрофічних змін в гепатоцитах та розвитку вогнищевих некрозів у печінці. До зриву адаптації гепатоцитів та розвитку печінкової недостатності також призводить оперативне втручання при тривалих строках захворювання з одномоментною стрімкою ліквідацією жовчної гіпертензії. Виникаючий різкий перепад тиску в жовчній та портальній системах, не збалансований з внутрішньоклітинним тиском в гепатоцитах сприяє поглибленню проявів печінкової недостатності. Тому 54 хворим дослідної групи з тривалістю жовтяниці більше 14 діб виконувалося двомоментне втручання: через 1 - 2 доби з моменту госпіталізації після прецизійного обстеження проводили лапароскопічну холецистостомію, ендоскопічну папілосфінктеротомію чи черезшкірну черезпечінкову холангіостомію. З початком регресу клінічних та лабораторних ознак жовтяниці (4 - 7 діб), після інтенсивної передопераційної підготовки виконували основний етап оперативного втручання, що дозволило запобігти поглибленню проявів печінкової недостатності.

Холедохотомія в комплексному лікуванні обтураційної жовтяниці виконана у 214 хворих, з них у дослідної групи у 104 хворих, в групі порівняння у 110 хворих, відкрита холедохотомія у 199 осіб ( з них у дослідній групі 97 хворим, в групі порівняння 102 хворим), лапароскопічна у 15 хворих (у дослідній групі 7 хворим, в групі порівняння 8 хворим). Холедохотомію виконували по зовнішньо-передньо-боковому краю протока з метою мінімальної травматизації нервових структур. Первинний шов загального жовчного протока накладений 22 хворим, а саме 10 хворим дослідної та 12 хворим групи порівняння, у яких при інтраопераційній ревізії встановлено наявність одиночних рухомих конкрементів, відсутність ознак холангіту та збереження прохідності проток. Зовнішнє дренування жовчних шляхів застосовано при традиційних втручаннях у 108 хворих: дослідна група - 47, група порівняння - 61. Біліодігестивні анастомози як метод завершення холедохотомії застосовані у 69 хворих, з них у 40 хворих дослідної групи та у 29 хворих групи порівняння. При тубулярному стенозі холедоха довжиною більш ніж 2,5 см і при розширенні загального жовчного протоку більш ніж на 2 см виконували супрадуоденальну холедоходуоденостомію. При ширині холедоха менш ніж 2 см виконували холедохоеюностомію на У-подібній петлі за Ру для уникнення розвитку висхідного холангіту та рубцювання анастомозу. Трансдуоденальна папілосфінктеротомія виконана у 14 хворих дослідної групи та у 11 хворих групи порівняння при стенозі або защемленому камені ВСДК, множинному холедохолітіазі дистального відділу. ЇЇ проведення доцільно за неможливості виконати ендоскопічну, або при первинних відкритих лапаротомних втручаннях.

Мініінвазивні методики застосовані у 30 осіб, а саме: лапароскопічна холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія у 15 хворих, з них дослідної групи 5, групи порівняння 10, лапароскопічна холедохолітотомія у 15 хворих, з них дослідної групи 7, групи порівняння 8. При одиночних конкрементах холедоха, без ознак співдружнього холангіту, при відсутності патології з боку ВСДК, у осіб молодого та зрілого віку проводили лапароскопічну холецистектомію та лапароскопічну холедохолітотомію. При патології ВСДК застосовували ендоскопічну папілосфінктеротомію та лапароскопічну холецистектомію з інтервалом в 2-3 доби. Перевагами є легкий перебіг післяопераційного періоду, більша асептичність, менша частота післяопераційних ускладнень та післяопераційної летальності, швидке відновлення працездатності, косметичний ефект.

Хворим дослідної групи у перед- та післяопераційному періоді призначалася інфузійно-медикаментозна терапія, направлена на корекцію порушень гомеостазу за даними власних досліджень із застосуванням б-тіоктової кислоти (діаліпону) з гепато- та нейропротективною метою, апробовані і запропоновані до клінічного застосування удосконалені методики оперативних втручань, на які отримані Патенти України на винахід: №69893А А61В17/00 від 15.09.2004 року “Спосіб холецистектомії”, бюлетень №9, з новим підходом до обробки кукси міхуревого протока сумішшю анестетика і спирту для профілактики ускладнень, повґязаних з травматизацією нервових структур (95 хворих), №69892А А61В17/00 від 15.09.2004 року “Спосіб хірургічного лікування холедохолітіазу”, бюлетень №9, який включає подовжену фармакологічну блокаду печінкового сплетіння, завдяки чому досягається запобігання впливу патологічної нервової імпульсації і значно підвищується ефективність втручань (68 хворих).

Правильність розробленої програми комплексного обстеження та лікування хворих з обтураційною жовтяницею підтверджується даними багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу взаємозв'язку клінічних параметрів з віддаленими результатами використання різних методів лікування. Встановлено, що основними факторами, які визначають результати лікування, є вік хворих (r=0,71, D=50,4%), тривалість жовтяниці до операції (r=0,88, D=77,4%), , час від початку захворювання до госпіталізації (r=0,46, D=21,1%), адекватний вибір методу обстеження (r=0,68, D=46,2%), визначений обсяг передопераційної підготовки (r=0,75, D=56,2%), вибір хірургічної тактики (r=0,76, D=57,7%), наявність супутніх захворювань (r=0,54, D=29,1%), післяопераційних ускладнень (r=0,42, D=17,6%), перебіг післяопераційного періоду (r=0,79, D=62,4%), своєчасна динамічна інтерпретація функціонально-морфологічних показників (r=0,66, D=43,6%), величина проміжку часу між операціями двоетапного втручання (r=0,48, D=23,04%). Моделювання залежності результатів комплексного лікування з використанням подовженої фармакологічної блокади печінкового сплетіння та застосуванням препаратів альфа-тіоктової кислоти у післяопераційному періоді від комплексу клінічних факторів свідчить про досить високий корелятивний взаємозв'язок досліджуваних параметрів (r=0,72, D=51,8%). Таким чином, проведений статистичний аналіз підтверджує, що лікування обтураційної жовтяниці повинно бути комплексним, і поряд з вірним вибором хірургічної тактики, залучати інтенсивну передопераційну підготовку та раціональне ведення післяопераційного періоду з впливом на стан інтрамурального нервового апарату шляхом тимчасової фармакологічної блокади та застосуванням гепатопротекторів.

Досліджувані групи були порівняні за основними чинниками, які визначають результати лікування (вік хворих, ступінь тяжкості при госпіталізації, стан біохімічних показників, ефективність лікування, післяопераційні ускладнення, середній ліжко-день, летальність).

Проведене дослідження показало, що стосовно віку у дослідній групі хворих спостерігалося зміщення у бік хворих похилого та старечого віку, а отже, вік 71 хворого дослідної групи був старшим за 59 років (57,7%).

При дослідженні рівня білірубіну у хворих з обтураційною жовтяницею у післяопераційному періоді встановлено більш швидке зниження показників у дослідній групі (таблиця 3).

Таблиця 3 Склад білірубіну крові хворих з тривалістю жовтяниці до 14 діб на 7 добу післяопераційного періоду

Це підтверджувалося також у хворих з задавненими термінами перебігу жовтяниці більше 14 діб (таблиця 4).

Таблиця 4 Склад білірубіну крові хворих з тривалістю жовтяниці більше 14 діб на 7 добу післяопераційного періоду

При дослідженні змін рівня ферментного спектру виявлялася швидша нормалізація АлТ, АсТ, ЛФ, -ГТП у хворих дослідної групи з достовірним коефіцієнтом кореляції (r=0,97), що пов'язується з патогенетично обгрунтованою багатоплановою терапією у післяопераційному періоді (таблиця 5).

Таблиця 5 Зміни ферментного спектру у хворих на 7 добу післяопераційного періоду

При порівнянні ефективності лікування хворих з обтураційною жовтяницею відзначено, що ефективність лікування хворих дослідної групи склала 91,9 відсотків, а у хворих групи порівняння 78,8 (P<0,05).

Використання розробленої тактики лікування хворих дозволило зменшити тривалість середнього ліжко-дня, який в дослідній групі склав 10,9±1,8 проти 18,3±1,2 у групі порівняння (P<0,001), що має також значний економічний ефект.

Структура післяопераційних ускладнень у хворих в порівняльних групах відрізнялася (таблиця 6). Спостерігалося зменшення загальної кількості післяопераційних ускладнень у хворих дослідної групи до 8,1% проти 21,2% у групі порівняння (P<0,05).

Таблиця 6 Післяопераційні ускладнення у хворих з обтураційною жовтяницею

Летальність у дослідній групі хворих склала 4,1% (5) проти групи порівняння 12,1%(16), що значною мірою підтверджує вірність запропонованої тактики лікування (P<0,05).

Таким чином, у хворих дослідної групи в результаті застосування запропонованої програми комплексного обстеження та лікування, відбувається достовірне зменшення ліжко-дня (з 18,3±1,2 до 10,9±1,8, P<0,001), летальності (з 12,1% до 4,1%), післяопераційних ускладнень (з 21,2% до 8,1%, P<0,05), швидша нормалізація біохімічних показників.

Висновки

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, яка передбачає покращення результатів лікування обтураційної жовтяниці шляхом розробки оптимальної патогенетично обгрунтованої комплексної тактики обстеження та лікування із застосуванням удосконалених хірургічних методик з урахуванням функціональних змін та морфологічних аспектів, зокрема, з боку інтрамурального нервового апарату.

1. Обтураційна жовтяниця, як ускладнення холелітіазу та запальних захворювань органів ГПБЗ супроводжується системними порушеннями ключових ланок білкового, ліпідного, пігментного, вуглеводного обміну, значними морфологічними змінами в тканині печінки, які проявляються дистрофією, гепатитом, холангітом, з подальшим розвитком печінково-ниркової та поліорганної недостатності, а також фіброзно-циротичних змін при тривалості більше 14 діб.

2. При обтураційній жовтяниці непухлинного походження на фоні запального процесу в жовчному міхуреві та протоках поруч зі значними функціональними та морфологічними порушеннями в печінці, магістральних жовчних шляхах та підшлунковій залозі послідовно виникають зміни в інтрамуральному нервовому апараті в залежності від тривалості запального процесу та холестазу, які відбуваються за послідовними фазами: реактивною (до 7 діб), дистрофічною (до 14 діб) та дегенеративно-некротичною (більше 14 діб). З усуненням холестазу зґявляються ознаки регенерації елементів інтрамурального нервового апарату в реактивній та дистрофічній фазах, спостерігається поступове відновлення функціонального та морфологічного стану.

3. За даними багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу найбільш вагомими факторами, які визначають результати лікування, є вік хворих (r=0,71, D=50,4%), тривалість жовтяниці (r=0,88, D=77,4%), час від початку захворювання до госпіталізації (r=0,46, D=21,1%), адекватний вибір методу обстеження (r=0,68, D=46,2%) та визначений обсяг передопераційної підготовки (r=0,75, D=56,2%), вибір хірургічної тактики (r=0,76, D=57,7%), наявність супутніх захворювань (r=0,54, D=29,1%), післяопераційних ускладнень (r=0,42, D=17,6%), перебіг післяопераційного періоду (r=0,79, D=62,4%).

4. При обтураційній жовтяниці тривалістю більше 14 діб, у хворих віком старше 60 років тривалістю від 7 діб, у хворих старше 75 років тривалістю до 7 діб, з наявністю супутніх захворювань в стадіях суб- та декомпенсації з показниками загального білірубіну?250 мкмоль/л, ЛФ?1000 нмоль/с·л, -ГТП?1600 нмоль/с·л, МДГ?3,5 мкмоль/с·л, ТК?80 мкмоль/год·л, СДГ?0,06 ммоль/год·л, б-ліпопротеїдів?1 г/л необхідне двоетапне лікування зі своєчасною динамічною інтерпретацією функціонально-морфологічних показників (r=0,66, D=43,6%) та визначенням проміжку часу до другого етапу втручання (r=0,48, D=23,04%).

5. Дотримання активної лікувальної тактики при обтураційній жовтяниці з проведенням декомпресії жовчних шляхів у найкоротші строки з моменту госпіталізації запобігає подальшим фазним змінам інтрамурального нервового апарату та пов'язаним з ними функціонально-морфологічними порушеннями. Хірургічне лікування з застосуванням фармакологічної блокади печінкового сплетіння є патогенетично зумовленим впливом на інтрамуральний нервовий апарат органів ГПБЗ, завдяки чому досягається зниження патологічної нервової імпульсації і значно підвищується ефективність втручань (r=0,72, D=51,8%).

6. При обтураційній жовтяниці, викликаній одиночними конкрементами загального жовчного протоку без ознак холангіту, при відсутності патологічних змін з боку великого сосочка дванадцятипалої кишки, обсяг оперативного лікування повинен заключатися у проведенні лапароскопічної холецистектомії та лапароскопічної холедохолітотомії з метою збереження функції ВСДК.

7. При наявності стенозуючого папіліту, вклиненні защемленого конкременту з явищами холангіту доцільне застосування ендоскопічної папілосфінктеротомії для декомпресії жовчних шляхів та лапароскопічної холецистектомії з інтервалом в 2-3 доби як другого етапу операції.

8. Застосування препарату діаліпон з гепатопротективною та нейротрофічною дією на основі б-тіоктової кислоти у хворих з обтураційною жовтяницею сприяє швидшому відновленню функціонально-морфологічного стану печінки та покращенню результатів лікування.

9. Програма комплексного обстеження та лікування хворих з обтураційною жовтяницею, що включає патогенетично обгрунтований обсяг передопераційної підготовки, вибір раціональної хірургічної тактики та ведення післяопераційного періоду, сприяє зниженню кількості післяопераційних ускладнень (з 21,2 до 8,1%, P<0,05), летальності (з 12,1 до 4,1%, P<0,05), середнього ліжко-дня (з 18,3 до 10,9%, P<0,05).

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Малик С.В. Оцінка змін рівня білірубіну крові при хірургічному лікуванні обтураційної жовтяниці // Актуал.пробл.сучас.медицини. - 2003. - №2. - С.52 - 55.

2. Малик С.В. Диспротеінемія при обтураційній жовтяниці як ознака стану функціонального порушення печінки // Хірургія України. - 2003. - №3. - С.100 - 103.

3. Малик С.В. Ферментний спектр периферичної крові при обтураційній жовтяниці у хворих похилого та старечого віку // Проблеми екології та медицини. - 2003. - №3-4. - С.41 - 44.

4. Шевченко В.С., Малик С.В., Федорина Е.О. Актуальні проблеми профілактики, діагностики та комплексного лікування гнійно-запальних ускладнень // Клін.хірургія. - 2003. - №4-5. - С.39 - 40.

5. Малик С.В. Прогнозування та профілактика післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у хворих з обтураційною жовтяницею // Клін.хірургія. - 2003. - №11. - С.54 -55.

6. Малик С.В. Особливості взаємозв'язку цитолітичного та холестатичного синдромів при обтураційній жовтяниці // Укр.мед.альманах. - 2004. - №1. - С.111 - 113.

7. Малик С.В. Ферментний спектр периферичної крові при обтураційній жовтяниці в експерименті // Актуал.пробл.сучас.медицини. - 2004. - №1. - С.6 - 9.

8. Малик С.В. Особливості змін інтрамурального нервового апарату при обтураційній жовтяниці (клініко-морфологічне дослідження) // Укр.морфолог.альманах. - 2004. - №1. - С.54 - 58.

9. Малик С.В. Шляхи поліпшення хірургічного лікування обтураційної жовтяниці, обумовленої холедохолітіазом // Актуал.пробл.сучас.медицини. - 2004. - №2. - С.64 - 66.

10. Малик С.В. Оцінка пігментсинтетичної функції печінки при експериментальній обтураційній жовтяниці // Запорож.мед.журн. - 2004. - №2. - С.18 - 21.

11. Малик С.В. Диспротеінемія при обтураційній жовтяниці в експерименті // Пробл.екології та медицини. - 2004. - №1-2. - С.26 - 28.

12. Малик С.В. Стан ліпідного обміну у хворих з обтураційною жовтяницею // Запорож.мед.журн. - 2004. - №3. - С.63 - 65.

13. Малик С.В. Значення ультразвукового дослідження органів черевної порожнини в діагностиці жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень // Харківська хірургічна школа. - 2004. -№3. - С.28 - 30.

14. Малик С.В. Діагностична оцінка порушень обміну ліпідів при обтураційній жовтяниці в експерименті // Эксперимент. и клин.медицина. - 2004. - №3. - С.302 - 305.

15. Малик С.В. Зміни вуглеводного метаболізму при обтураційній жовтяниці в експерименті // Хірургія України. - 2004. - №4. - С.70 - 72.

16. Малик С.В. Оптимізація хірургічного лікування жовчокам'яної хвороби, ускладненої обтураційною жовтяницею // Пробл.екології та медицини. - 2004. - №3-4. - С.5 - 7.

17. Малик С.В. Аспекти експериментальної обтураційної жовтяниці // Клін. хірургія. - 2004. - №4 - 5. - С.23 -24.

18. Ничитайло М.Ю., Малик С.В. Клініко-діагностична оцінка змін обміну вуглеводів при обтураційній жовтяниці // Клін.хірургія. - 2004. - №7. - С.22 -24.

19. Ничитайло М.Ю., Малик С.В. Біохімічні маркери в діагностиці та прогнозуванні перебігу обтураційної жовтяниці // Клін.хірургія. - 2004. - №8. - С.13 -15.

20. Малик С.В. Актуальні аспекти лікування обтураційної жовтяниці // Актуал.пробл.сучас.медицини. - 2005. - №2. - С.57 - 60.

21. Малик С.В. Ведення післяопераційного періоду у хворих з обтураційною жовтяницею непухлинного походження // Вісн.пробл.біології і медицини. - 2005. - №2. - С.79 - 84.

22. Малик С.В. Клінічна оцінка порушень гемостазу у хворих з обтураційною жовтяницею різного генезу // Актуал.пробл.сучас.медицини. - 2005. -№4. - С.35 - 37.

23. Малик С.В. Стан нейроморфологічних змін при обтураційній жовтяниці в експерименті // Актуал.пробл.сучас.медицини. - 2006. -№1-2. - С.374- 377.

24. Патент № 69892 А Україна, МПК А 61В17/00. Спосіб хірургічного лікування холедохолітіазу / М.Ю.Ничитайло, С.В.Малик (Україна). - Заявлено 12.12.03; Опубл. 15.09.04 // Бюл. №9.

25. Патент № 69893 А Україна, МПК А 61В17/00. Спосіб холецистектомії / В.С.Шевченко, С.В.Малик (Україна). - Заявлено 12.12.03; Опубл. 15.09.04 // Бюл. №9.

26. Малик С.В. Значення деяких методів діагностики обтураційної жовтяниці // Всеукр.конф.з міжнарод.участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. - Запоріжжя, 2001. - С.98 - 99.

27. Малик С.В. Стан активності деяких ферментів периферичної крові при обтураційній жовтяниці в експерименті // Всеукр.конф.з міжнарод.участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. - Запоріжжя, 2001. - С.99.

28. Шевченко В.С., Малик С.В. Сучасні проблеми профілактики та комплексного лікування гнійних ран м'яких тканин // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - т.1. - С.317-319.

29. Малик С.В. Деякі аспекти діагностики та лікування обтураційної жовтяниці різного генезу // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - т.2. - С.707-708.

30. Малик С.В. Актуальні аспекти обтураційної жовтяниці // Матеріали наук.-практ. конф. “Внесок молодих вчених в медичну науку”. - Х., 2003. - С.41.

31. Малик С.В. Деякі аспекти профілактики та прогнозування гнійно-запальних ускладнень у хворих з обтураційною жовтяницею // Матеріали наук.-практ. конф. “Сепсис: патогенез, діагностика та терапія”. - Х., 2004. - С.142.

Анотація

Малик С.В. Комплексне лікування обтураційної жовтяниці з урахуванням реабілітаційних можливостей органів гепатопанкреатобіліарної зони (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Інститут хірургії і трансплантології АМН України. - Київ, 2006.

Дисертація присвячена проблемі покращення результатів лікування обтураційної жовтяниці шляхом розробки оптимальної патогенетично обгрунтованої комплексної тактики обстеження та лікування. В роботі відтворено теоретичні та практичні клініко-експериментальні результати досліджень в розробці питань діагностики та комплексного лікування обтураційної жовтяниці із застосуванням удосконалених хірургічних методик з урахуванням функціональних змін та морфологічних аспектів, зокрема, з боку інтрамурального нервового апарату. Проведено вивчення стану інтрамурального нервового апарату органів гепатопанкреатобіліарної зони при обтураційній жовтяниці та її усуненні. Вивчено стан змін ферментів ключових ланок обміну. Проведено і обгрунтовано порівняльну оцінку результатів лікування хворих дослідної та порівняльної груп. Розроблено і впроваджено спосіб холецистектомії, спосіб хірургічного лікування холедохолітіазу. Розроблено програму комплексного обстеження та лікування хворих з обтураційною жовтяницею непухлинного походження.

Ключові слова: обтураційна жовтяниця, діагностика, лікування

Аннотация

Малик С.В. Комплексное лечение обтурационной желтухи с учетом реабилитационных возможностей органов гепатопанкреатобилиарной зоны (экспериментально-клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины. - Киев, 2006.

Диссертация посвящена проблеме улучшения результатов лечения обтурационной желтухи неопухолевого генеза путем разработки оптимальной патогенетически обоснованной комплексной тактики обследования и лечения. С этой целью в работе проведено исследование функционально-морфологического состояния органов гепатопанкреатобилиарной зоны, а именно печени, магистральных желчных путей и поджелудочной железы при обтурационной желтухе различной длительности в эксперименте и клинике.

В работе отражены теоретические и практические результаты экспериментально-клинического исследования в вопросах диагностики и лечения обтурационной желтухи с учетом функционально-морфологического состояния органов гепатопанкреатобилиарной зоны, и в частности, интрамурального нервного аппарата. Цель эксперимента - изучение функциональных и морфологических изменений органов гепатопанкреатобилиарной зоны в различные сроки после устранения непроходимости желчных путей при отсутствии медикаментозной терапии для выработки общей лечебной тактики. В эксперименте объектом исследования стали 32 собаки с моделью обтурационной желтухи, разделенные на 4 группы по 8 животных в каждой согласно длительности: 3, 7, 14, 21 сутки до устранения непроходимости. Проведено изучение состояния показателей, характеризующих различные виды обмена, морфологических изменений общих и специальных, в частности интрамурального нервного аппарата при желтухе и в различные сроки после устранения непроходимости желчных путей. Установлено, что при обтурационной желтухе прямо пропорционально от ее длительности происходит углубление системных нарушений всех видов обмена в сочетании со значительными морфологическими изменениями в тканях печени и магистральных желчных путей, которые проявляются дистрофией, гепатитом, циррозом с развитием в дальнейшем печеночно-почечной и полиорганной недостаточности, что достоверно характеризовали изменения показателей, выделены последовательные фазы изменений интрамурального нервного аппарата: реактивная (до 7 сут), дистрофическая (до 14 сут), дегенеративно-некротическая (свыше 14 сут).

Цель клинических исследований - улучшение результатов лечения больных с желтухой путем сравнения определяюших показателей опытной группы и группы сравнения. Объектом клинических исследований стали 255 больных с обтурационной желтухой неопухолевого генеза, из них опытную группу составили 123, группу сравнения - 132 человека. У больных опытной группы проводилось комплексное лечение с учетом установленных в эксперименте и подтвержденных в клинике патогенетических аспектов, включающее предоперационную подготовку, оптимальный выбор объема хирургического вмешательства, рациональное ведение послеоперационного периода. Больным группы сравнения проводилось традиционное лечение. В комплексе лечения у больных опытной группы применены усовершенствованные методики хирургического лечения, на которые получены Патенты Украины: способ холецистэктомии, предусматривающий отказ от оставления раздавленной культи пузырного протока и ее денервацию, способ удлиненной фармакологической блокады печеночного сплетения посредством поддержания определенной концентрации местного анестетика в области печеночно-двенадцатиперстной связки в послеоперационном периоде, применение препарата альфа-тиоктовой кислоты диалипона с гепато- и нейропротективной целью до и после оперативного вмешательства.

Приведены рекомендации по оптимальному выбору объема оперативного вмешательства при заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных обтурационной желтухой. Применение информативных методов дооперационного обследования, которыми являются ультразвуковая эхография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная диагностика, учет морфологического состояния, уровня непроходимости желчных путей, определяют в комплексе эффективность лечения.

Последовательность лечебных мероприятий у больных с обтурационной желтухой обобщена в апробированную нами программу комплексного исследования и лечения, рекомендованную для применения в лечебных учреждениях хирургического профиля. Предложена систематизация тактики обследования и лечения больных путем деления их на три группы в зависимости от длительности заболевания, возраста больных и сопутствующих заболеваний. Рекомендован двухэтапный метод оперативных вмешательств у определенных категорий больных с обтурационной желтухой, который включает в себя первый этап, направленный на паллиативную коррекцию оттока желчи, межоперационную подготовку, и второй радикальный этап. Разработана и апробирована схема оперативных вмешательств на большом дуоденальном сосочке и дистальном отделе холедоха с учетом топографии и изменений интрамурального нервного аппарата.

Внедрение предложенной тактики обследования и лечения больных с обтурационной желтухой способствовало снижению количества послеоперационных осложнений (с 21,2 до 8,1%), летальности (с 12, 1 до 4,1%), среднего койко-дня (с 18,3 до 10,9), что позволяет считать разработанную программу эффективной.

Ключевые слова: обтурационная желтуха, диагностика, лечение

Abstract

Malyk S.V. Complex treatment obturatives jaundices in view of rehabilitation opportunities of bodies hepatopancreatobiliary zones (experimental - clinical research). - Manuscript.

The dissertation on a receipt of scientific degree of a Doctor of medical Sciences of speciality 14.01.03 - surgery. Institute of Surgery and Transplantology of Academy of Medical Sciences of Ukraine. - Kyiv, 2006.

The dissertation is devoted to a problem of improvement of results of treatment obturatives jaundices by development optimum pathogenestic proved complex tactics of inspection and treatment. In work are reflected theoretical and practical klinikal-experimentale results of researches in development of questions of diagnostics and complex treatment obturatives jaundices with application of the advanced surgical methods in view of functional changes and morphological aspects, in particular, from the side intramurale the nervous device. Studying a condition intramurale the nervous device of bodies hepatopancreatobiliaris zones is carried out at obturative a jaundice and her elimination. The condition of changes of enzymes of key parts of an exchange is investigated. It is carried out and proved a comparative estimation of results of treatment of patients of skilled group and group of comparison. Ways cholecystektomie, surgical treatment choledocholithiasis are developed and introduced. The program of complex inspection and treatment of patients with obturative a jaundice of not tumoral origin is developed.

Key words: obturative jaundice, diagnostics, treatment.

Размещено на Allbest.ru