Обґрунтування показань і результати хірургічного лікування вогнищевих уражень щитоподібної залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 -- хірургія

Обґрунтування показань і результати хірургічного лікування вогнищевих уражень щитоподібної залози

Міхно Сергій Петрович

Дніпропетровськ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії.

Науковий керівник: доктор медичних наук, лауреат Державної премії України, професор Десятерик Володимир Іванович, Дніпропетровсь-ка державна медична академія, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: 1.Рибаков Станіслав Йосипович, інститут ендокринології та обміну речовин АМН України, доктор мед. наук, професор.

2.Люлько Іван Володимирович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри госпітальної хірургії, доктор мед. наук, професор.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться 15.09.2006 р. о 13 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл.. Жовтнева, 4)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9)

Автореферат розісланий 07.08. 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор мед. наук, доцент Ю.Ю. Кобеляцький

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У структурі загальної захворюваності населення тиреоїдна патологія займає важливе місце, особливо за рахунок доброякісних та злоякісних новоутворень щитоподібної залози, рівень яких на Україні за останні 10 років зріс більше ніж у 2 рази (Комісаренко І.В. і співавт., 1997; Чернобров А.Д., 2001; Олійник В.А., 2001; Безруков О.Ф. и соавт., 2001; Черенько С.М., 2002; Ларін О.С., 2002). Вогнищеві ураження щитоподібної залози, до яких належать вузловий зоб, доброякісні аденоми, кісти, осередкові форми тиреоїдинів, рак, посідають перше місце серед причин хірургічних втручань на щитоподібній залозі (Комісаренко І.В. і співавт., 1997; Цыб А.Ф. и соавт., 1997; Ларін О.С., 2002; Караченцев Ю.І., 2002; Валдина Е.А, 1997; Ветшев П.С. и соавт., 1997; Вильям М.Кэттайл, Рональд А.Арки, 2001). Щорічно в Україні виконується більше 12000 оперативних втручань з приводу патології щитоподібної залози, причому у 2/3 із них показанням являється наявність вогнищевого ураження тиреоїдної паренхіми. Зростання кількості операцій, на жаль, супроводжується збільшенням кількості післяопераційних ускладнень, як безпосередньо після операції, так і у більш віддалені терміни. У середньому їх частота складає 1-24% (Черенько М.П., 1977; Комісаренко І.В. і співав., 2000; Рибаков С.Й., 2002; Черенько С.М., 2002; Паламарчук В.А., и соавт., 2001) і вона залежить від обсягу виконаної операції. Серед них більшу частину займає післяопераційний гіпотиреоз - 2,8-11%, післяопераційний парез голосових зв'язок - 0,3-24%, та післяопераційний гіпопаратиреоз - 0,3-27% (Романчишен А.Ф., 1998; Валдина Е.А., 2001; Анри Ж., 2003; Комісаренко І.В. і співав., 2000; Henry J.E., et al., 1999). У віддалених періодах небезпечними ускладненнями є рецидив захворювання у вигляді появи нових доброякісних вогнищевих утворень у залишковій паренхімі щитоподібної залози, або прогресування злоякісного процесу із появою метастатичних вогнищ при неадекватному об'ємі оперативного втручання із приводу злоякісного ураження щитоподібної залози. Ці ускладнення по своїй суті є таким, що інвалідизують пацієнтів.

Основними причинами розвитку післяопераційних ускладнень є відсутність чітких критеріїв для вибору показань для операції, методу і обсягу оперативного лікування, яких можна було дотримуватись на доопераційному етапі та безпосередньо під час виконання оперативного втручання.

Незважаючи на велику кількість наукових робіт по вивченню хірургічного лікування тиреоїдної патології, до 40% операцій не мають достатнього обґрунтування, із них близько 70% це неадекватні за обсягом резекції часток щитоподібної залози, 40-50% операцій зі встановленим злоякісним процесом у ЩЗ не відповідають нормам онкологічного радикалізму (Черенько С.М, 2000; Ларін О.С., 2002). Мало розроблені питання прогнозування розвитку окремих різновидів вогнищевого ураження щитоподібної залози і алгоритму їх лікування для застосування у практичній медицині, критеріїв адекватності різних видів лікування тиреоїдної патології, реабілітації прооперованих хворих (Шідловський В.О. і співавт., 2002; Рибаков С.Й., 2002; Ларін С.О., 2002; Burch B., 1995; Анрі Ж.Ф., 2002).

Усе це потребує подальшого вивчення шляхів оптимізації і стандартизації методів та підходів до оперативного лікування вогнищевих уражень щитоподібної залози.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана на кафедрі хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії. Робота проведена згідно плану науково-дослідних праць Дніпропетровської державної медичної академії, затверджена РПК по проблемі хірургії і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи факультету післядипломної освіти: "Обгрунтування нових підходів у профілактиці та лікуванні окремих захворювань щитоподібної залози, кардіореспіраторної системи, органів травлення у дітей та дорослих з урахуванням екологічних особливостей Криворiзького регiону" (номер державної реєстрації №0101V000764).

Мета дослідження: Метою роботи є покращення результатів лікування хворих із різного виду вогнищевими ураженнями щитоподібної залози шляхом розробки і впровадження у практичну медицину системи прогнозування тактики хірургічного лікування та індивідуального лікувального алгоритму на основі комплексного застосування сучасних методів діагностики і лікувальних технологій. Для досягнення зазначеної мети було поставлено наступні задачі:

1. Визначити роль етіологічних факторів вогнищевих уражень щитоподібної залози та стан проблеми їх хірургічного лікування у промисловім регіоні.

2. Обгрунтувати прогностичну цінність і можливість використання окремих клiнiко-лабораторних критерiїв у передопераційному періоді та інтраопераційних даних у хворих із вогнищевим ураженням щитоподібної залози для оптимізації вибору методу і обсягу проведення оперативного лікування.

3. Розробити нові та оптимізувати існуючі методи діагностики і способи хірургічного лікування вузлових уражень щитоподібної залози.

4. Науково обґрунтувати та впровадити діагностично-прогностичну систему і діагностично-лікувальний алгоритм для пацієнтів із вогнищевими ураженнями щитоподібної залози.

5. Дослідити ефективність розробленого діагностично-лікувального алгоритму при практичному його застосуванні.

Об'єкт дослідження :хворі із вогнищевими ураженнями щитоподібної залози різноманітної морфологічної структури.

Предмет дослідження: оцінка ведучих предикторів вогнищевих уражень щитоподібної залози із урахуванням регіональних особливостей стану навколишнього середовища, можливість прогнозування, а також оцінки ефективності застосованого діагностично-лікувального алгоритму при хірургічному лікуванні вогнищевих уражень щитоподібної залози.

Наукова новизна одержаних результатів. Дістало подальший розвиток дослідження ролі етіологічних чинників утворення вогнищевих уражень щитоподібної залози, можливостей їх діагностики та хірургічного лікування із застосуванням сучасних медичних технологій: комплексного УЗД із використанням допплерометрії та режиму 3D. На основі математичного аналізу проведена всебічна оцінка різноманітних складових факторів розвитку вогнищевих утворень паренхіми щитоподібної залози і їх взаємодії та значення діагностичних методів на різних етапах діагностичної програми. Уперше проведено застосування прогнозування хірургічного лікування указаної патології на догоспітальному та доопераційному етапах. Запропоновано удосконалення технічних прийомів при хірургічному лікуванні вогнищевих уражень ЩЗ із використанням сторених допоміжних інструментів та сучасних медикаментозних засобів для зменшення частки післяопераційних ускладнень

Практичне значення отриманих результатів. Виявлено прогностичнi критерiї перебігу вогнищевих уражень ЩЗ, що дозволяє прогнозувати тактику хірургічного лікування на доопераційному етапі. Виявлений патогенетичний зв`язок етіологічних чинників (так званих предикторів) вогищевих уражень ЩЗ дозволять вжити вчасних заходів щодо профілактики їх виникнення та прогресування.

Розроблені допоміжні інструменти для хірургічних втручань на ЩЗ та застосування біологічного матеріалу “Геласпон” для профілактики кровотечі дозволять удосконалити хірургічну техніку та запобігти деяким післяопераційним ускладненням.

Удосконалено алгоритм комплексного застосування УЗД із застосуванням кольорового допплерівського картування залози та дослідження вузлових утворень у режимі 3D.

Розроблена прогностична система дозволяє оцінити та зпрогнозувати діагностино-лікувальну програму вогнищевих уражень ЩЗ. Результати проведенного дослідження представляють цінність для ендокринологів, хірургів-ендокринологів та хірургів загального профілю при вирішенні проблем у лікуванні та диспацерному нагляді за хворими із вогнищевим ураженнями ЩЗ.

Впровадження результатів дослідження. Результати досліджень впроваджені у практичну медицину регіону на рівні поліклінічної діагностики тиреоїдної патології та застосовується у діагностичних і лікувальних стандартах ендокринологічного центру. Дослідницька робота дозволила сформувати повну регіональну комп'ютерну базу данних пацієнтів із вогнищевим ураженнями ЩЗ, що сприяло підвищенню якості диспансерного моніторингу за ними із формуванням “груп ризику” для проведення хірургічного лікування.

Дані результатів дослідження і опубліковані методичні рекомендації використовуються у педагогічній діяльності кафедри хірургії, травматології та ортопедії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок дисертанта. Автором спільно із керівником сформульовані мета і завдання дослідження, обґрунтовано напрямки та методи досліджень. На 95% оперативних втручань, що були проведені із приводу вогнищевих уражень ЩЗ, автор самостійно виконував оперативні втручання, або асистував на них. За участю автора у Криворізькому регіоні впроваджено методику ТАПБ під контролем УЗД, вдосконалено і впроваджено у практику метод кольорового допплерівського картування ЩЗ. Спільно із керівником розроблено, виготовлено і впроваджено у практику набір інструментів для мініасистенції при оперативних втручаннях на ЩЗ. Самостійно проведена обробка отриманих результатів та їх аналіз. Самостійно написані усі складові частини дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. За результатами дисертації зроблено доповіді на ХХ і ХХІ з'їздах хірургів України (м. Тернопіль, 2002р.; м. Запоріжжя. 2005р.), НПК “Сучасні тенденції в хірургії ХХІ століття” (м. Київ, 2002р. та 2005р), НПК “Йоддефіцитні захворювання щитоподібної залози. Лікувальна тактика” (м. Тернопіль, 2005р.), НПК “Актуальні проблеми клінічної хірургії” (м. Львів, 2005р.), доповідь на засіданнях Криворізького товариства лікарів лабораторної, діагностики (жовтень 2003р., м. Кривий Ріг), засідання обласного товариства хірургів (Дніпропетровськ, 2004р.), конференції лікарів у м.Жовті Води.

Публікації. Результати досліджень за матеріалами дисертації опубліковано у 17 статтях: 6 у фахових хірургічних виданнях, 5 - у збірниках наукових праць, 6 - у тезах науково-практичних конференцій. За матеріалами досліджень у 2003 видано методичні рекомендації “Діагностика і лікування захворювань щитоподібної залози”, затверджені ЦМК із вищої освіти МОЗ. Одержано деклараційні патенти України №13059 та №13060 від 15.03.06. на корисну модель хірургічного гачка і ронорозширювача.

Обсяг дисертації та її структура. Робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 рисунками і 22 таблицями. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох спеціальних розділів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 97 джерел вітчизняних і 41 - зарубіжних авторів.

2. Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Робота базується на дослідженні результатів хірургічного лікування 1686 хворих із різноманітними вогнищевим ураженнями щитоподібної залози (ЩЗ), які знаходились на обстеженні та лікуванні у спеціалізованих відділеннях клінічної лікарні №2 та міської лікарні №3 м. Кривого Рогу за період із 1998 по 2003 роки. Із них 1664(69%) хворих, прооперованих із приводу вузлового зобу, 166(9,9%) - із приводу злоякісних пухлин щитоподібної залози, 356(21,1%) - із приводу дифузного токсичного зобу та автоімунного тиреоїдиту за хірургічними показаннями.

Для вирішення завдань роботи із досліджених пацієнтів методом вибіркового вибору було відібрано 452. Серед них 415(91,8%) жінок та 37(8,2%) - чоловіків. Співвідношення жінок і чоловіків склало 11,2 : 1. Вік років хворих коливався від 13 до 76 років. Більшість хворих - 377(83,4%) прооперовано із приводу доброякісних вогнищевих уражень ЩЗ, а 75(16,6%) - з приводу тиреоїдних карцином. При цьому у 264(58,4%) хворих вогнищеві ураження паренхіми ЩЗ носили характер солітарних вузлів (СВ); у 147(32,5%) - поліфокальний характер ураження паренхіми ЩЗ у вигляді полінодозного зоба (ПЗ); у 41(9,1%) мали місце вогнищеві ураження на фоні дифузного збільшення ЩЗ, тобто дифузно-вузловий зоб (ДВЗ). Серед карцином ЩЗ у 70(93,3%) випадків визначалися папілярна і фолікулярна, або папілярно-фолікулярна форми; у 3(4%) - медулярний рак ЩЗ; у 2(2,7%) - недиференційований рак ЩЗ.

Було сформовано 2 порівняльні за складом і віком групи - основна - 232 хворих та контрольна - 220. У кожній групі було виділено по 4 підгрупи хворих за гістологічною ознакою вогнищевих уражень, виявлених при гістологічному дослідженні операційного матеріалу. Основна група І складалася із наступних підгруп: Іа - 112 хворих із доброякісними формами вузлового зобу; Іб - 35 хворих із “небезпечними” чи із невизначеним ступенем злоякісності вогнищевим ураженням (аденоми, мікро фолікулярний зоб); Ів - 50 хворих, у яких на поряд із вогнищевим ураженням виявлено ознаки хронічного тиреоїдиту; Іг - 35 хворих із раком щитоподібної залози. Контрольна група сформована аналогічно: ІІа - 100 хворих, ІІб - 35, ІІв - 50, ІІг - 35.

На базі основної групи пацієнтів проведено визначення ведучих предикторів вогнищевих уражень ЩЗ та формування діагностично-лікувального алгоритму при даному виді тиреоїдної патології. Контрольна група пацієнтів служила базою для перевірки ефективності розробленої діагностично-лікувальної програми.

Для обробки матеріалу на ПЕОМ було застосовано інформаційну базу даних комп'ютерної системи програм TherDep4S (Болгов М.Ю., 2000), куди заносились усі дані, що були отримані при обстеженні пацієнтів. Указана програма дозволила систематизувати статистичні дані досліджуваної групи пацієнтів, забезпечити динамічний процес їх доповнення і контролю та всебічного аналізу. Обчислювання та статистичний аналіз проводилися на IBM-сумісному персональному комп'ютері за допомогою стандартних програм для роботи із електронними таблицями типу Microsoft Excel for Windows та спеціалізованих статистичних програм пакету Statistica for Windows.

Розміри зобу визначали за класифікацією ВООЗ 1992 року, яку ми доповнили для зручності у практичному застосуванні двома підгрупами - за локалізацією (однобічний або двобічний) і наявністю моно- чи полівогнищевого ураження, та ступенем шийно-загруднинного розташування за класифікацією А.Ф.Романчишена (1992). Така класифікація дала змогу деталізувати характеристику вогнищевих уражень ЩЗ та провести аналіз відповідності фізікальних та інструментальних методів їх оцінки, а також обгрунтувати алгоритм лікувальної програми. Схема робочої класифікації указана на рис.1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Комбінована робоча класифікація вогнищевих уражень ЩЗ

За розмірами у відібраній групі пацієнтів 277(61,3%) мали Іб ступінь зобу; 110(24,3%) - ІІ; 55(12,2%) - ІІІ; 10(2,2%) - Іа. У 348(77%) пацієнтів патологічне вогнище локалізувалося в одній долі, частіше в лівій - 188(54%) і у 160 (46%) - в правій. Двобічна локалізація вузлових утворень спостерігалася у 104(23%) пацієнтів. У 318(70,4%) хворих спостерігалося звичайне шийне розташування зобу, у 134(29,6%) - різні ступені шийно-загруднинної локалізації, із яких у 8 (1,8% від усіх оперованих) - внутрішньогрудна локалізація.

Комплексне обстеження хворих складалося із трьох етапів: доопераційного (включало вивчення анамнестичних та клiнiчних даних, фізікальне обстеження ЩЗ, загальноклiнiчних та бiохiмiчних показників, тиреоїдної гормонограми, результатів ультразвукового дослідження ЩЗ, цитологічних досліджень пунктату після виконання ТАПБ); інтраопераційного (візуальної оцінки стану ЩЗ і цитогістологічного аналізу операційного матеріалу) та післяопераційного (остаточний гістологічний аналіз операційного матеріалу і узагальнення усіх одержаних даних на етапах діагностики).

При вивченні анамнезу визначали місцевість народження і проживання, наявність обтяженого сімейного анамнезу за захворюваннями ЩЗ та інших ендокринопатій (вивчення родоводу), можливих професійних факторів негативного впливу на ЩЗ (за даними карт трудового шляху), перенесених пацієнтами опромінень шиї та інших перенесених захворювань до розвитку патології ЩЗ (за даними амбулаторних медичних карт). Дослідження тиреотропної дії несприятливих факторів навколишнього середовища, притаманних промисловому регіону Криворіжжя, проводилось за участю ДП “Український НДІ промислової медицини” МОЗ України.

При цьому предикторами вогнищевих уражень, які потребують хірургічного лікування, визначено: вік у межах 50 років; незначний термін захворювання (до 1 - 1,5 років) із прогресивним збільшенням розмірів вогнища; чоловіча стать (75% досліджуваних пацієнтів чоловічої статі увійшли до складу підгруп зі злоякісними чи небезпечними за злоякісністю вогнищевими ураженнями ЩЗ); обтяжена спадковість за захворюваннями ЩЗ, яка спостерігалась у 43% пацієнтів обох груп із перевагою материнської лінії - 67,4%; обтяжений анамнез за ендокринною патологією (у 20% хворих, при цьому 69% складав цукровий діабет); наявність супутньої патології імунокомпетентних органів і систем (хронічний тонзиліт, хронічний гепатит, апендицит, захворювання статевих органів), які спостерігались у різних поєднаннях у 85% пацієнтів; дія несприятливих факторів зовнішнього середовища, яку підтверджено у 51% випадків захворювання.

Характеристику скарг проводили за уніфікованою візуально-аналоговою шкалою (Visual Analog Scale - VAS). Серед скарг розрізняли косметичні (наявність пухлини в області шиї,), компресійні (відчуття давлення, порушення ковтання, сиплість голосу), неврологічні (порушення сну, підвищена слабкість, дратівливість, зниження працездатності). Звертає увагу перевага багатогранних скарг, особливо поєднання у вигляді косметичні - компресійні - неврологічні та косметичні - компресійні, які складають 60% від усіх скарг. Перевага вказаних скарг мала місце і у підгрупах пацієнтів із злоякісними та передзлоякісними вогнищевими ураженнями ЩЗ, а також при їх шийно-загруднинній локалізації.

Фізікальне обстеження ЩЗ включало огляд і пальпацію шиї у звичайному і задертому положенні голови у положенні пацієнта стоячи та лежачи. При цьому визначались розташування, розміри, контури залози і вогнищевих утворень у ній, їх щільність, рухливість, наявність додаткових утворень у проекції регіонарних лімфатичних колекторів. При цьому предиктором визначено: розміри вогнищевого утворення більше 2,5 см; шийно-загруднинне розташування 3-5 ступенів за класифікацією А.Ф.Романчишена (1992); наявність лімфаденіту у проекції югулярних колекторів.

Серед лабораторних предикторів, які визначались при загальноклінічних дослідженнях крові із визначенням індексів: лімфоцити - ШЗЕ (ІЛШЗЕ), лімфоцитарно-гранульоцитарного індексу (ІЛГ), загального індексу (ЗІ) за методом С.І.Шевченко і співав. (1995); біохiмiчних показниках крові за загальноприйнятими методиками; дослідженні функціонального стану ЩЗ за визначенням рівнів гормонів (ТТГ, Т3, Т4,) і антитиреоїдних тіл проти тиреоглобуліну та тиреоїдної пероксидази у крові, рівня йодурії і проводились на базі радіоізотопної лабораторії міського онкологічного диспансеру та лабораторії багато профільного медичного діагностичного центру (БМДЦ) м. Кривого Рога із застосуванням радіоімунологічних, імуноферментного, імунорадіометричного методів і використанням комерційних наборів реактивів фірми “Boehringer-Mannheim”, “Elise” (США), “Хема”(Росія), “БіоХімМак” (Москва), було визнано зниження рівня гемоглобіну нижче 120г/л; ІЛШОЕ вищий 2,8; ІЛГ вищий 4; ІЗ у межах 6,5-7,0; зниження рівнів добової йодурії.

Серед інструментальних предикторів ведучими визнано дані комплексного ультразвукового дослідження із застосуванням допплерівського кольорового картування щитоподібної залози (Color Power Angio), дослідження вогнищ у режимі 3D за допомогою ультразвукових апаратів HDI 1500 та HDI 5000. Основними серед них відзначено: локалізація патологічного вогнища у нижніх полюсах та першийку (згідно сегментарному розподілу за В.С.Паршиним, 1997); неоднорідність і гіпоехогенність вузла із наявністю включень; форма вогнища у вигляді вертикального еліпсоїду; перевага інтранодулярного кровоплину; підвищення васкулярізації паренхіми ЩЗ до 4-5 балів; хаотичне розміщення кольорових сигналів (піксел) (Е.П.Касаткіна, Г.О.Рюмін, 1999). Для удосконалення кількісної оцінки при КДК вогнищевих уражень ЩЗ нами застосовано визначення коефіцієнта відношення перинодулярного та інтранодулярного кровотоку за допомогою масштабної сітки. Для цього одержані при УЗД З КДК зображення оброблялись на комп'ютері із застосуванням програми Potoshop 6. На сонограмі ЩЗ виділяли однакову кількість квадратів масштабної сітки в центрі вогнищевого утворення та на його периферії і відзначали наявність у них піксел. Потім обчислювали процент “зайнятих” пікселами квадратів окремо на периферії та у центрі вогнищевого утворення ЩЗ і визначали коефіцієнт їх співвідношення одне до одного: К= Ц / П, де К - коефіцієнт; Ц - % зайнятого пікселами масштабу у центрі вогнищевого ураження ЩЗ; П - % зайнятого пікселами масштабу на периферії вогнищевого ураження ЩЗ. Установлено, що зростання указаного коефіцієнту більше 1 є предиктором для прогнозування оперативного лікування при вогнищевих утвореннях в ЩЗ.

Усім пацієнтам із вогнищевими ураженнями ЩЗ виконували ТАПБ під контролем УЗД за методикою Є.В.Епштейна і співавторів (1992). Для запобігання ускладнень при виконанні ТАПБ впровадили допплерографічний контроль за методикою А.Д.Зубова і співавторів (2000). Виконувалась стандартна мікроскопія цитологічних препаратів у світовому мікроскопі, морфометричний їх аналіз за методикою Автанділова Г.Г. (1971). Аналіз показав, що проліферативні процеси ЩЗ характеризуються збільшенням діаметру і об'єму ядра. Діаметр фолікула у нормальній залозі склав 63-89 мкм. При доброякісних вогнищевих ураженнях він збільшувався до 240±5,8 мкм, а при злоякісних - 748±54 мкм. Мітотична активність при злоякісних ураженнях ЩЗ складала 8,1% і значно перевищувала таку при доброякісних вузлах. При цьому виявлено зростання кількості патологічних мітозів (моноцентричний мітоз, К-мітоз). Показник накопичення колоїду при злоякісних та застережливих на них вогнищевих ураження ЩЗ зростав у 1,8-2 рази вище норми.

Із метою підвищення чутливості методу ТАПБ у практику було впроваджено методику нелінійної діагностики патології ЩЗ із використанням клиноподібної дегідратації пунктатів ЩЗ, у яких одержували рідкий вміст (Зубеєв П.С, Потєхіна Ю.П., Коновалов В.О., 2002). Оцінку пунктату проводили за особливістю розміщення і форми тріщин. Радіальне розміщення тріщин і вигляді радіальних арок є характерною ознакою для доброякісних вогнищевих уражень ЩЗ. Наявність ломаних, неправильної форми ліній є характерною ознакою злоякісних вузлових утворень. Комплексне застосування цитологічного дослідження пунктатів ЩЗ дозволило значно збільшити чутливість даного діагностичного методу.

У випадках особливих діагностичних труднощів, при шийно-загруднинному та внутрішньогрудному розташуванні зобу, наявності додаткових утворень у регіонарних лімфатичних колекторах, проводилася комп`ютерна томографія шиї та верхнього середостіння на апараті Somatome CR (фірма Siemens) - 32 хворих. Додаткові методи обстеження включали рентгенологiчне дослiдження органів грудної порожнини, ехографiю, ларінгоскопію.

При гістологічному дослідження операційного матеріалу використовували цитогістологічне дослідження із замороженням вуглекислотою та виготовленням зрізів на мікротомі. Гістологічні препарати, після фіксації у 10% розчині формаліну по Лілі, фарбували гематоксиліном і еозином (для оглядової мікроскопії), а також за методами М.З.Слінченко і Mareius Searbet Blue (MSB) - на сполучну тканину. Дослідження проводилось на мікроскопі “Люмам Р-8”(“Ломо”). Гістологічний аналіз проводився у відповідності до 2-го видання міжнародної гістологічної класифікації пухлин ЩЗ.

Після математичної обробки за розробленою схемою і визначення значимості кожного із досліджених предикторів вогнищевих уражень ЩЗ, сформовано прогностичну бальну шкалу, у якій визначено середню кількість балів для доброякісних вогнищевих уражень у межах до 39 балів; для підозрілих на злоякісність - 39-65; для злоякісних - 65-86.

На основі прогностичної шкали було розроблено і впроваджено у практичну діяльність діагностично-лікувальний алгоритм вогнищевих уражень щитоподібної залози (рис.2.).

Рис. 2 Діагностично-лікувальний алгоритм при вогнищевих ураженнях ЩЗ

Із метою визначення ефективності запропонованої діагностично-лікувальної програми вогнищевих уражень ЩЗ із використанням прогностичної бальної шкали проведено дослідження результатів її застосування у контрольній групі пацієнтів, яка складалась із 220 пацієнтів, прооперованих на основі розробленого алгоритму у базовій клінічній лікарні. Достовірність прогнозування вивчали за формулою:

Д= кількість точних прогнозувань / загальна кількість прогнозувань

За даними дослідження достовірність прогнозування вогнищевих уражень ЩЗ у середньому склало 82%. При цьому цей показник був значно більший при доброякісних ураженнях ЩЗ і найменший при наявності вогнищевих утворень у ЩЗ на тлі хронічного тиреоїдиту.

Вибір хірургічної тактики при лікуванні вогнищевих уражень ЩЗ залежав від ряду показників: розмірів, кількості і локалізації вогнищевих уражень, морфологічної структури вогнища, загального стану здоров'я пацієнта, наявності тих чи інших ускладнень на фоні вогнищевих уражень ЩЗ, настрою пацієнта на виконання лікувального комплаєнса.

Особливу увагу приділяли передопераційній підготовці хворих, яка включала корекцію ускладнень зобної хвороби, супутньої патології, а також профілактику синдрому “передопераційного страху” і можливих післяопераційних ускладнень (ТЕЛА, нагноєння ран). Профілактику синдрому “передопераційного страху” виконували шляхом проведення бесід із пацієнтом із залученням до них хворих, що перенесли подібне оперативне втручання, скороченням передопераційного знаходження пацієнта у хірургічному стаціонарі завдяки адекватному використанню можливостей поліклінічної ланки на етапі доопераційної діагностики і підготовки, госпіталізацією у маломісні палати, проведенням повноцінної премедикації.

Зважаючи на порушення імунітету, що супроводжує тиреоїдну патологію, усім пацієнтам контрольної групи виконувалась антибіотикопрофілактика за схемою профілактики при “чистих операціях” (Шалімов А.А., Грубник В.В. і співавт., 2000): внутрішньовенне введення 2 г цефазоліну за 30 хвилин до операції. При виборі антибіотику ураховувалася мікробіологічна характеристика хірургічного відділення. Інфекційних і гнійних ускладнень у контрольній групі пацієнтів не спостерігалось. У 5 (2,2%) основної групи, де антибіотикопрофілактика не проводилась, мали місце запальні ускладнення у зоні операційної рани.

При звичайному шийному розташуванні ЩЗ із вузловим утвором у ній використовували традиційну комірцевоподібну цервікотомію за Кохером-Мікулічом, яку при необхідності лімфодисекції розширяли за Мак Веєм. Для поліпшення технічних умов виконання оперативного втручання із цервікотомного доступа і зменшення навантаження на асистента, нами розроблено і впроваджено у практичну діяльність набір інструментів: хірургічний крючок і ранорозширювач, які одержано деклараційні патенти України №13059 та №13060 від 15.03.06.

Виготовлений набір інструментів застосовано нами у 78 пацієнтів контрольної групи. Його застосування забезпечило покращення можливостей огляду і доступності усіх відділів операційного поля, зменшення травматизації тканин у операційній рані, виконання оперативного втручання бригадою із одним асистентом.

У пацієнтів із шийно-загруднною локалізаціє зобу 3-5 ступеня за класифікацією А.Ф. Романчишена (1992) нами ви користувався комбінований доступ - цервікотомія за Кохером-Мікулічом із частковою Г-подібною стернотомією, або повна поздовжня стернотомія. При комбінованому доступі спочатку виконували комірцеподібний розріз на шиї, який потім продовжували на груднину.Після ревізії шийного частки зобу і ревізії ретростернального простору, за допомогою пилки Джиглі і стернотома виконували розтин груднини по середній лінії до ІІІ міжреберного проміжку, де виконувалось часткове поперечне пересічення груднини у вигляді букви Г. Дифузну дрібно краплинну кровотечу із губчатої тканини груднини зупиняли за допомогою гемостатичної губки “Геласпон”, яку притискали до кровоточивої поверхні марлевою серветкою на 5-8 хвилин. Із метою інтраопераційного гемостазу та профілактики кровотечі і лімфореї у післяопераційному періоді при розширених резекціях ЩЗ, тотальних тиреоїдектоміях із дисекцією лімфатичних вузлів, у 53 пацієнтів контрольної групи нами застосовано гемостатичний матеріал “Геласпон” за методикою Шідловського В.О.(2001) Основною перевагою указаної методики є забезпечення надійного гемо- і лімфостазу без широкого застосування електрокоагуляції та лігатур. Впровадження даної методики дало змогу уникнути ускладнень у післяопераційному періоді і забезпечити дотримання стандартних термінів післяопераційного лікування у стаціонарі.

Із метою дослідження ефективності розробленого і впровадженого у практичну діяльність діагностично-лікувального алгоритму вогнищевих уражень ЩЗ із використанням прогностичної шкали було проаналізовано динаміку хірургічної активності та післяопераційних ускладнень при лікуванні указаної патології у регіоні. Для цього використано дані статистичних звітів міського управління охорони здоров'я результати обстеження прооперованих пацієнтів основної та контрольної групи. Обстеження оперованих пацієнтів виконували за розробленої схемою із використанням опитувального листка, у якому пацієнти суб'єктивно оцінювали свій стан після проведеного лікування, та за допомогою інструментально-лабораторного обстеження (УЗД шиї, визначення рівнів ТТГ і кальцію крові, ларінгоскопію).

Із метою об'єктивізації та розширення доступності контролю стану голосових зв'язок оперованих пацієнтів застосовано УЗД гортані при кожному контрольному обстеженні шиї, яке проводилось через кожні 3 місяці на протязі першого року та двічі на протязі другого року післяопераційного періоду. Наявність порушення рухливості голосових зв'язок при УЗД проявлялось асиметричним розташуванням зв'язок на ультрасонограмі та відсутності їх рухливості при виконанні “голосової проби”. Важливим моментом у деонтологічному і юридичному плані було впровадження обов'язкового огляду лікарем-отоларінгологом стану голосових зв'язок при доопераційному обстеженні пацієнтів із вогнищевим ураженнями ЩЗ, так як у 4(1,7%) пацієнтів основної групи і у 5(2,1%) - контрольної на доопераційному етапі обстеження виявлено порушення функції однієї із голосових зв'язок. Це дозволило уникнути конфлікту і виключити ятрогенний характер даного ускладнення.

Після впровадження у практику запропонованого діагностично-лікувального алгоритму надавалась перевага більша радикальним оперативним втручанням, але кількість післяопераційних ускладнень при цьому значно зменшилась, особливо пов'язаних із пошкодженням гортанних нервів та прищитоподібних залоз. У контрольній групі пацієнтів частіше застосовувались малоінвазивні технології лікування - склеротерапія етанолом під навігацією ультразвуком. Дана методика, за нашими спостереженнями, може мати право на застосування при кістах ЩЗ невеликих розмірів із тонкою капсулою та вмістом без наявності включень, а також при невеликих за розміром (до 1,5см) рецидивах багатовузлового зоба. При цьому принциповим є УЗД дослідження вогнища у режимі 3D і виконання багатофокусної прицільної ТАПБ із комплексним цитологічним дослідженням до проведення лікувальних маніпуляцій.

Наведені вище дані дозволяють висловити думку про те, що розроблена і впроваджена у практичну діяльність діагностично-лікувальна програма і хірургічної тактики при вогнищевих ураженнях ЩЗ із урахуванням регіонарних особливостей, дозволила зменшити на 15% кількість безпідставних оперативних втручань на ЩЗ; післяопераційного парезу голосових зв'язок внаслідок ушкодження гортанних нервів із 5,6% до 2.5%; післяопераційного гіпопаратиреозу із 3,6% до 2,7%.

Висновки

Дисертаційна робота спрямована на вирішення актуального клінічного завдання ендокринної хірургії, а саме удосконалення діагностично-лікувальної програми при вогнищевих ураженнях ЩЗ. На підставі проведеного дослідження проведено аналіз стану хірургічного лікування указаної патології у регіоні, визначені основні предиктори та їх регіональні особливості при різноманітних вогнищевих ураженнях ЩЗ, що дало змогу сформувати і впровадити у практичну діяльність прогностичну шкалу і програму хірургічного їх лікування.

Аналіз дослідження показав:

1. Вогнищеві ураження ЩЗ складають основну частку тиреоїдної патології у регіоні і мають тенденцію до зростання. При цьому більшу їх частину - 69% складають доброякісні вузлові ураження ЩЗ, злоякісні пухлини ЩЗ становлять 10% і мають стабільний рівень. Хірургічна активність при лікуванні вогнищевих уражень ЩЗ мала тенденцію до зростання, при цьому загальна частка післяопераційних ускладнень (парез голосових зв'язок, гіпотиреоз, гіпопаритиреоз) не зменшувалась і знаходилась у межах 25-30%. Звертав на себе увагу факт надання переваги економним, органозберігальним резекціям ЩЗ при багатовузлових ураженнях - 37%.

2. При математично обґрунтованому визначенні чинників вогнищевих уражень ЩЗ або так званих предикторів, у 57% пацієнтів відзначено їх поєднаність, що підтверджує факт поліетіологічності тиреоїдної патології. Пусковим моментом розвитку вогнищевих уражень ЩЗ можна рахувати накладання векторів дії не менше 4-5 чинників.

3. Підтверджено вплив негативних факторів навколишнього середовища регіону, у тому числі йодного дефіциту і впливу важких металів, на розвиток вогнищевих уражень ЩЗ у 51% хворих досліджуваних груп.

4. Прогностична шкала хірургічного лікування, яка була математично обґрунтована, виявилась достовірною у 83% випадків.

5. Сформований на базі прогностичної шкали діагностично-лікувальний алгоритм із використанням сучасних методів інструментальної і лабораторної діагностики і удосконалення технічних прийомів дозволили на 15% зменшити кількість “невиправданих” хірургічних втручань на ЩЗ та зменшити загальну кількість післяопераційних ускладнень в середньому на 3%.

Практичні рекомендації.

1. Застосування розробленої прогностичної шкали потребує детального анамнестичного дослідження, клініко-лабораторного та інструментального обстеження із застосуванням медичного обладнання експертного класу і дає змогу визначити можливу тактику хірургічного лікування вогнищевих уражень ЩЗ. Проведення таких обстежень необхідно виконувати на базі спеціалізованого центру із залученням ведучих спеціалістів ендокринологів терапевтичного і хірургічного профілю.

2. При проведенні оперативного втручання із приводу вогнищевого ураження ЩЗ забезпечення достатнього оглядового поля можливо за допомогою спеціального ранорозширника і хірургічного крючка, що дозволяє зменшити статичне навантаження на асистента та забезпечити візуалізацію структур у операційній рані.

3. Для забезпечення надійного гемостазу, профілактики лімфореї при розширених оперативних втручаннях на ЩЗ та уникнення пошкоджень гортанних нервів при застосування електрокоагуляції, необхідно використовувати біологічні матеріали, як, наприклад, “Геласпон”.

4. При виборі оперативного доступу слід ураховувати локалізацію і рухливість ЩЗ відносно верхньої грудної апертури. При шийно-загруднинному розташуванні зобу 4 ступеня за класифікацією А.Ф.Романчишена (1992), перевагу слід надавати комбінованому доступу - цервікотомія за Кохером-Мікулічем із Г-подібною стернотомією. При локалізації 5 ступеня - повній поздовжній стернотомії.

Список друкованих праць за темою дисертації

1. Десятерик В.И., Михно С.П. Результаты оперативного лечения рака щитовидной железы в условиях Криворожского региона. //Клин. хиругия.-2001.-№ 1,- С.40-42.

2. Полищук Л.Н., Михно С.П., Бабенко Т.Н. Применение тонкоигольной аспирационной биопсии при патологи щитовидной железы. //Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 85-річчю Дніпропетровської державної медичної академії “Досягнення та перспективи післядипломної освіти”.-Кривий Ріг.-2001.-С.74-76.

3. Десятерик В.І., Міхно С.П., Поліщук Л.М. Диференційоване хірургічне лікування зобу в Криворізькому регіоні. //Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.-с. 390-392.

4. Десятерик В.И., Полищук Л.Н., Михно С.П. Использование цветного допплеровского картирования в диагностике диффузных заболеваний щитовидной железы //Хірургія України, 2002. - №3. - С. 31-32.