Планування, клінічне обґрунтування та оцінка ефективності дентальної імплантації у незнімному протезуванні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЗАБЛОЦЬКИЙ ЯРОСЛАВ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616.314-089.29-631-089.843-036.8

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ПЛАНУВАННЯ, КЛІНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ТА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ДЕНТАЛЬНОЇ ІМПЛАНТАЦІЇ У НЕЗНІМНОМУ ПРОТЕЗУВАННІ

14.01.22 - Стоматологія

Львів - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України; кафедра стоматології, завідувач;

доктор медичних наук, професор Вовк Юрій Володимирович - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України; кафедра хірургічної та ортопедичної стоматології факультету післядипломної освіти, завідувач;

доктор медичних наук, професор Король Михайло Дмитрович - Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава); кафедра пропедевтики ортопедичної стоматології, завідувач.

Провідна установа: Інститут стоматології АМН України, відділ ортопедичної стоматології.

Захист відбудеться 23 жовтня 2006 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська,69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6).

Автореферат розісланий 22 вересня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради Чуклін С.М.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За джерелами науково-медичної інформації, від часткової втрати зубів страждає майже 70% населення України, що обумовлює значну потребу у відновленні уражених зубних рядів (Неспрядько В.П., Прийма А.А., 1996; Лабунець В.А., 1999; Малюченко М.М., 2000; Новицький В.П., 2002; Савчук О.В., Радько В.І., 2005).

Незважаючи на стрімкий розвиток відновних технологій в ортопедичній стоматології, підготовка до протезування і надалі вимагає значного зішліфовування (препарування) твердих тканин навіть здорових зубів. Кількість ускладнень, пов'язаних з препаруванням зубів під незнімні протези, не зменшується всупереч запропонованим профілактичним заходам (Арендарюк В.Н., 1993; Гризодуб В.І. та співавт., 2000; Ожоган З.П., 2000; Bragger U. et al., 2001; Goodacre C.J. et al., 2001; Hubalkova H., 2003; Marxkors D. та Marxkors R., 2003; Павленко В.М. та співавт., 2003; Шуклін В.А., Мельник Н.С., 2005). Незворотне руйнування здорових тканин зубів, які межують з дефектами зубних рядів, стало підготовчим етапом при протезуванні не тільки незнімними (мостоподібними), але й знімними (дуговими) протезами з замковими кріпленнями. Така підготовка зубів обумовлена необхідністю створення місця для розташування конструктивних елементів протезів (металевого каркасу, керамічного облицювання, елементів замкових кріплень) в межах штучної коронки задля досягнення естетичного вигляду відновленого зубного ряду (Завадка О.Є, 1990; Кондратьев С.Н., 2001).

Відомо також, що тривалість функціонування незнімних протезів у ротовій порожнині у середньому не перевищує 8 - 10 років, що свідчить про необхідність їх заміни протягом життя пацієнта декілька разів (Libby G. et al., 1997; Hebel K. et al., 2000; Botelho M.G. т et al., 2002; Давидян А., 2004). Додаткове препарування зубів при кожній заміні протезів часто обумовлює виникнення ланцюга ускладнень, які завершуються видаленням опорних зубів та збільшенням величини дефектів зубних рядів.

Єдиним методом попередження таких ускладнень може бути використання в якості опор для зубних протезів не здорових зубів, які задля виготовлення мостоподібних протезів необхідно препарувати, а пошук переконливої альтернативи у протезуванні дефектів зубних рядів.

Нові перспективи для відновлення зубних рядів відкриває дентальна імплантація, за допомогою якої можна забезпечити опору зубним протезам в межах дефекту і уникнути використання сусідніх зубів (Лось В.В., 1985; Brеnemark P-I., 1986; Attard N.та Zarb J.P., 2002; Потапчук А.М., Косенко К.М., 2003; Doundoulakis J. et al., 2003; Testori Т. et al., 2004). Імплантація - хірургічне втручання зі встановленням у щелепу штучної опори для зубного протеза, ефективність якого є науково обґрунтованою та достатньо висвітленою в літературних джерелах (Вовк Ю.В. та співавт., 1997; Угрин М.М., 2001; Zarb J.P. та Zarb G.A., 2002; Тимофеев О.О., Тамини М., 2003; Van Steenberghe D. et al., 2004). При цьому перелік показань до імплантації, як хірургічної процедури, щоразу розширюється (Moy et al., 2005). Водночас, відомості, які подають наукові джерела про показання до протезування дефектів зубних рядів з використанням імплантатів, як і про потребу відновлення зубних рядів протезами з опорою на імплантати є суперечливими (Матвеева А.И. та співавт., 1989; Тимофеев О.О., 2000; Ярковий В.В., Король М.Д., 2000; Мунтян Л.М., Бєляєв Е.В., 2003; Рожко М.М. та Неспрядько В.П., 2003; Робустова Т.Г, 2004; Стрюк Е.В., 2005).

Можливості імплантації ставлять також під сумнів доцільність знімного чи незнімного протезування, яке ґрунтується на застарілих підходах до протезування дефектів зубних рядів. Опубліковані відомості щодо потреби у протезуванні на імплантатах не можна порівнювати через розбіжності у трактуванні авторами показань до протезування зубними протезами з опорою на зуби чи зубними протезами з опорою на імплантати. Зокрема, Л.М. Мунтян та Е.В. Бєляєв (2003), повідомляють, що потреба у протезуванні на імплантатах становить 18,7%, але єдиною підставою для такого втручання автори вважають лише відсутність одного зуба у передній ділянці щелеп. М.М. Рожко та В.П. Неспрядько (2003) розглядають імплантацію лише як альтернативу для протезування, але не виокремлюють показання для ортопедичного лікування протезами з опорою на імплантати. Натомість, Е.В.Стрюк (2005), показаннями до стоматологічної імплантації вважає відсутність умов до протезування дефектів зубних рядів традиційними способами.

Треба визнати, що показання до протезування дефектів зубних рядів протезами з опорою на імплантати, та показання до імплантації, як хірургічної процедури, не є тотожними і потребують чіткого розмежування. Варто також припустити, що, не існує окремої потреби в імплантації, чи навіть окремої потреби в протезуванні зубними протезами з опорою на імплантати, а є лише потреба у відновленні втрачених зубів, яка може бути вирішена завдяки їх протезуванню різними видами зубних протезів за чітко визначеними медичними показаннями.

Таким чином, назріла необхідність визначення пріоритетності традиційних та нових підходів до відновлення зубних рядів з частковою відсутністю зубів. Відновлення зубних рядів зубними протезами з опорою на імплантати потребує впровадження алгоритмів вибору оптимального розташування імплантатів, їх кількості, діаметру та довжини, які б забезпечували прогнозований результат ортопедичного лікування.

Для цього, насамперед, потрібно означити критерії диференційної діагностики дефектів зубних рядів з урахуванням стану зубів, збережених по обидва боки від дефекту (включені дефекти) або зубів, збережених з одного боку від дефекту (кінцеві дефекти).

Отже, зважаючи на актуальність проблеми ефективного та прогнозованого відновлення зубних рядів з частковою відсутністю зубів, виникає потреба встановлення нових підходів до діагностики та планування ортопедичного лікування зубних рядів з частково відсутніми зубами незнімними протезами з опорою на дентальні імплантати.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Розробка та вдосконалення технологічних процесів і методів попередження можливих ускладнень, які виникають в процесі ортопедичного лікування хворих з дефектами і деформаціями зубо-щелепної системи” (державна реєстрація №0197U007132).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є встановлення нових підходів надання стоматологічної ортопедичної допомоги населенню України, впровадження єдиної системи діагностики та планування відновлення зубних рядів з частково відсутніми зубами незнімними протезами з опорою на дентальні імплантати на підставі його експериментального та клінічного обґрунтування.

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити особливості дефектів зубних рядів та визначити потребу у відновленні зубних рядів з дефектами різної локалізації та величини.

2. Дослідити клінічний стан зубів, що межують з дефектами зубних рядів, і які за традиційною методикою відновлення мостоподібними протезами підлягають препаруванню.

3. Створити та впровадити науково-аналітичну комп'ютерну програму опрацювання бази даних результатів діагностики та лікування зубів і дефектів зубних рядів.

4. Встановити оптимальні кількість, діаметр та довжину імплантатів, які необхідні для забезпечення ефективної та прогнозованої опори незнімним протезам при відновленні зубних рядів з відсутніми зубами.

5. Вивчити частоту і провести порівняльний аналіз клінічних виявів ускладнень при відновленні зубних рядів незнімними протезами з опорою на зуби та незнімними протезами з опорою на імплантати.

6. Довести необхідність тимчасової ортопедичної реабілітації хворих на етапах імплантологічного лікування, розпрацювати та впровадити новий напрямок перехідного протезування.

7. Обґрунтувати систему нових підходів до діагностики часткових дефектів, визначення показань та прогнозу відновлення зубних рядів незнімними протезами з опорою на дентальні імплантати.

Об'єкт дослідження - зубні ряди дорослих пацієнтів; зубні ряди з частковою відсутністю зубів, відновлені незнімними протезами з опорою на збережених зубах; зубні ряди з частковою відсутністю зубів, відновлені незнімними протезами з опорою на імплантати; математичні моделі.

Предмет дослідження - дефекти зубних рядів; зуби, які межують з дефектом зубного ряду; моделі щелеп; результати математичного моделювання; клінічні вияви ускладнень при протезуванні дефектів зубних рядів незнімними протезами з опорою на збережених зубах; клінічні вияви ускладнень при протезуванні дефектів зубних рядів незнімними протезами з опорою на остеоінтегровані імплантати.

Методи дослідження - аналітичні - для визначення завдань і шляхів вирішення проблеми, створення комп'ютерної програми для зберігання й опрацювання відомостей про стан зубів і зубних рядів пацієнтів та реєстрації результатів лікування, створення математичних моделей та обґрунтування результатів дослідження; стоматологічні загально-клінічні: для вивчення стану зубів та зубних рядів у стоматологічних пацієнтів; стоматологічні спеціальні: ортопантомографія - для виявлення часткової відсутності зубів у зубних рядах та вивчення стану зубів, які межують з дефектами зубних рядів; епідеміологічні - для вивчення поширеності, топографії та структури дефектів зубних рядів у жителів м. Львова та Львівської області; математичні - для створення математичних моделей взаємодії системи „незнімний зубний протез-дентальний імплантат-кісткова тканина”; статистичні - для оцінки вірогідності отриманих результатів дослідження.

Наукова новизна. Подальший розвиток дістало вчення про відновлення зубних рядів незнімними протезами з опорою на імплантати. Встановлені ортопедичні показання до відновлення втрачених зубів незнімними протезами з опорою на імплантати. Вперше вивчено поширеність, топографію та структуру часткових дефектів зубних рядів, обмежених здоровими зубами.

Створено комп'ютерну науково-аналітичну програму, яка дозволяє записувати, зберігати та опрацьовувати відомості про стан зубів пацієнтів і віддалені результати лікування.

Уперше науково доведені оптимальні варіанти поєднання кількості, діаметру та довжини імплантатів, які необхідні для забезпечення ефективної та прогнозованої опори незнімним протезам при відновленні зубних рядів з відсутніми зубами.

Уперше вивчено частоту та проведено порівняльний аналіз клінічних виявів ускладнень відновлення зубних рядів незнімними протезами з опорою на зуби та незнімними протезами з опорою на імплантати. Доведено, що протезування на імплантатах є ефективним та прогнозованим методом відновлення втрачених зубів.

Уперше доведено необхідність тимчасової ортопедичної реабілітації хворих на етапах імплантологічного лікування та розпрацьовано новий напрямок ортопедичної стоматології - перехідне протезування.

Обґрунтовано систему нових підходів до діагностики часткових дефектів, визначення показань та прогнозу відновлення зубних рядів незнімними протезами з опорою на дентальні імплантати.

Практичне значення отриманих результатів. Впроваджено єдину систему діагностики дефектів зубних рядів, планування і відновлення зубних рядів незнімними протезами з опорою на дентальні імплантати. Запропоновані алгоритми протезування дефектів зубних рядів диференційовано до стану зубів, які межують з беззубими ділянками.

За результатами роботи видано три методичні рекомендації для практичної охорони здоров'я, затверджені Департаментом організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України, опубліковано монографію „Імплантація в незнімному протезуванні”.

Результати дисертаційної роботи впроваджено у практичну діяльність і навчальний процес профільних кафедр Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького, Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця, Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова, Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, Української медичної стоматологічної академії, Івано-Франківського державного медичного університету, відділення ортопедичної стоматології Інституту стоматології АМН України.

Науково обґрунтований підхід до відновлення зубних рядів з частково відсутніми зубами дозволив здійснювати протезування стоматологічних хворих незнімними протезами з опорою на імплантати без використання здорових зубів як опор для зубних протезів.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обрав і обґрунтував напрям роботи, сформулював мету і завдання, визначив обсяг наукового дослідження; самостійно опрацював програму дослідницької роботи за обраною проблемою, організував епідеміологічні, клінічні, аналітичні та математичні дослідження; особисто здійснив епідеміологічні та клінічні дослідження, проаналізував, науково обґрунтував та узагальнив отримані результати. Автор брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні всіх хворих, результати лікування яких подав у цьому дослідженні.

Математичні дослідження дисертант виконав спільно зі співробітниками ТзОВ „Компанія Уні-Сервіс”.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації на етапах її виконання викладено на: міжнародному семінарі „Нові методики та технології в стоматології” в рамках Третьої міжнародної виставки Гал МЕД (Львів, 1995); засіданні науково-практичного товариства стоматологів (Львів, 1995); міжнародній науково-практичній конференції „Профилактика и лечение стоматологических заболеваний” (Іжевськ, Росія, 1995); науковому симпозіумі „Актуальні проблеми ортопедичної стоматології” (Львів,1996); науково-практичній конференції „Актуальні питання стоматології” (Одеса, 1997); засіданні Польського стоматологічного товариства (Люблін, 1997); І (VІІІ) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999); засіданні Луганського відділення асоціації стоматологів України (Луганськ, 2001); науково-практичній конференції „Актуальні проблеми стоматології” (Львів, 2001); всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні методи реабілітації ортопедичних і ортодонтичних хворих” (Полтава, 2002); Першій східноєвропейській конференції з проблем стоматологічної імплантатції (Львів, 2002); науково-практичній конференції „Нові методики та технології в стоматології” (Львів, 2002); міжнародній науково-практичній конференції „Esthetic Dental Solutions” (Москва, 2003); міжнародній науково-практичній конференції „Сучасні напрямки розвитку стоматології” (Одеса, 2003); науково-практичній конференції „Сучасні технології лікування та профілактики ортопедичних і ортодонтичних хворих” (Вінниця, 2003); IV засіданні клубу імплантологів України (Одеса, 2003); науково-практичній конференції „Остеологія у Львові”, (Львів, 2003); міжнародному лекторії „Сучасні технології лікування і профілактики в практичній стоматології” (Київ, 2003); науково-практичній конференції „Сучасні технології лікування і профілактики у практичній стоматології” (Львів, 2004); щорічній конференції Європейської асоціації ортопедів-стоматологів - ЕРА (Женева, 2004); щорічній конференції Американської академії остеоінтергації АО (Сан-Франциско, США, 2004); Першому Українському Міжнародному Конгресі „Стоматологічна імплантологія. Остеоінтеграція” (Київ, 2004); Другій міжнародній конференції „Досягнення ідеального естетичного результату в стоматології” (Ялта, 2004); засіданні Польського товариства стоматологів (Люблін, Польща, 2004); V засіданні клубу імплантологів України (Одеса, 2004); Міжнародній науковій конференції „Направлена регенерація тканин та імплантологія” (Львів, 2004); II (IX) з'їзді асоціації стоматологів України (Київ, 2004); Другій східноєвропейській конференції з проблем стоматологічної імплантації (Львів, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції „Сучасний стан і актуальні проблеми ортопедичної стоматології” (Івано-Франківськ, 2005); інтернаціональній конференції „World Celebration - 40 years of Osseointegration” у Бразилії (Сан Пауло, 2005); ІІ міжнародному симпозіумі „Стоматологія у Львові” (Львів, 2005); міжнародній науково-практичній конференції „Досягнення і перспективи розвитку ортопедичної стоматології та ортодонтії в Україні” (Полтава, 2006); міжнародному симпозіумі „Остеологія у Варшаві” (Польща, 2006), міжнародному симпозіумі „Wschodnie Dni Implantologiczne” (м.Замосць, Польща, 2006).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлено у 58 публікаціях, зокрема, в одній монографії, у 29 статтях (24 у виданнях ліцензованих ВАК), 24 в матеріалах і тезах з'їздів та конференцій. За темою дисертації отримано 4 патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 370 сторінках і складається з вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, додатків, переліку використаних літературних джерел, який містить 507 робіт. Робота ілюстрована 34 таблицями і 286 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань проведено комплексне стоматологічне обстеження 705 пацієнтів віком від 16 до 77 років, яке здійснено на базі кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького та стоматологічного центру „Клініка Заблоцького”.

У загальній групі 705 обстежених вивчали поширеність та особливості часткових дефектів зубних рядів, їх топографію та структуру, досліджували клінічний стан зубів, які межують з беззубими ділянками, з метою визначення потреби у протезуванні та встановлення показань до протезування незнімними протезами з опорою на дентальні імплантати.

При вивченні поширеності дефектів зубних рядів та їх структури формували три напрями. Перший напрям - відсутні зуби, де аналізували анатомічну приналежність відсутніх зубів та їх кількість, другий - дефекти зубних рядів, де вивчали топографію та протяжність дефектів зубних рядів, та третій - пацієнти з дефектами зубних рядів, де простежували розподіл пацієнтів з дефектами зубних рядів за віком та статтю.

Клінічні вияви ускладнень ортопедичного лікування дефектів зубних рядів незнімними протезами з опорою на природні зуби вивчали впродовж 1995 - 2005 років у 321 хворого віком від 19 до 77 років.

Клінічні вияви ускладнень ортопедичного лікування дефектів зубних рядів незнімними протезами з опорою на імплантати вивчали впродовж 1998 - 2005 років у 142 хворих віком від 19 до 74 років.

В обох групах, в яких вивчали клінічні вияви ускладнень та їх частоту при протезуванні незнімними протезами з опорою на імплантати та незнімними протезами з опорою на зуби, обстеження пацієнтів проводили що шість місяців упродовж усього дослідження, причому останній візит призначали за шість місяців перед підбиттям його підсумків.

Відомості про кожного обстежуваного, стан його зубів і зубних рядів, проведене лікування та його ускладнення були розподілені на дві основні таблиці та внесені у базу даних спеціально створеної науково-аналітичної комп'ютерної програми „Облік відомостей про стан зубів та зубних рядів пацієнтів та їх аналіз”. Перша таблиця містить загальну інформацію про пацієнтів: номер медичної карти, прізвище та ім'я, рік народження та вік, стать, відомості про супровідні хвороби пацієнта тощо. Друга таблиця вміщує інформацію про стан зубів. Ортопантомограми 705 обстежених описані в цифровому варіанті з застосуванням бінарної системи чисел. Набором нулів та одиниць зашифровано інформацію про кожен зуб верхньої та нижньої щелеп. Одиницею позначали характеристику, яка притаманна вказаному зубу, а нулем, відповідно, - її відсутність. Для того, щоб відповісти на будь-яке запитання (SQL-запит) програмі необхідно проглянути інформацію з обох таблиць бази даних. SQL-запити поділяли на прості, які полягають у підрахунку „нулів” та „одиниць” і складні, які ґрунтуються на алгоритмах клінічного мислення та вимагають програмного аналізу.

Для вивчення оптимальних варіантів поєднання кількості, діаметра та довжини імплантатів, які необхідні для забезпечення ефективної та прогнозованої опори для незнімних протезів при відновленні зубних рядів з відсутніми зубами, було створено 191-ну тривимірну математичну модель взаємодії системи „незнімний зубний протез-дентальний імплантат-кісткова тканина” з використанням програмного комплексу Femlab 3.1.

Математичне моделювання незнімної конструкції з опорою на імплантат(и) у включеному дефекті з відсутністю одного зуба містило вивчення комбінації довжин з одним імплантатом діаметром 3,75 мм, 4,0; мм і довжиною 7,0; 10,0; 13,0 мм; з одним імплантатом діаметром 5,0 і довжиною 7,0 мм, 10,0 мм та з двома імплантатами діаметром 3,0; 3,5 мм і довжиною 7,0; 8,5; 10,0; 13,0 мм.

Математичне моделювання незнімної конструкції з опорою на імплантати у включеному дефекті з відсутністю двох та більше зубів містило вивчення комбінації кількості (два, три, чотири чи більше), довжин (7,0 мм, 8,5 мм, 10,0 мм) та діаметрів (3,75 мм, 4,0 мм і 4,5 мм) імплантатів.

Математичне моделювання незнімної конструкції з опорою на імплантати у кінцевому дефекті містило вивчення комбінації кількості (один, два, три, чотири), довжин (7,0 мм, 8,5 мм, 10,0 мм) та діаметрів (3,75 мм, 4,0 мм і 4,5мм) імплантатів.

Математичне моделювання незнімної конструкції з опорою на імплантати при повній відсутності зубів містило вивчення комбінації кількості імплантатів у передній та бічних частинах щелепи для заміщення одним незнімним протезом та комбінації їх довжин (від 7,0 мм до 13,0 мм і більше) і діаметрів (від 3,75мм до 5,0 мм). Кількість імплантатів у бічних ділянках вивчали у діапазоні від одного до трьох імплантатів, а у передній - від одного до шести.

У ході дослідження в обстежуваних пацієнтів вивчали потребу у тимчасовій реабілітації на етапах імплантологічного лікування. З'ясувалося, що залежно від необхідності у тимчасовій реабілітації пацієнтів можна умовно розділити на три групи з урахуванням вихідної клінічної ситуації. До першої групи належать пацієнти з існуючими дефектами зубних рядів (повними або частковими, включеними або кінцевими), які на час стоматологічного обстеження не користувалися зубними протезами. До другої групи - пацієнти з дефектами зубних рядів, які користувалися знімними протезами (повними або частковими). До третьої групи - пацієнти без наявних дефектів зубних рядів, план лікування яких передбачав видалення зуба(ів) або зняття існуючих незнімних мостоподібних протезів.

Зважаючи на відмінності тимчасової реабілітації у кожній обстежуваних груп, систематизували існуючі методи протезування, придатні для тимчасового заміщення дефектів зубних рядів, та розпрацьовували нові методи протезування, враховуючи особливості кожного із етапів імплантологічного лікування.

Результати дослідження обчислювали такими статистичними методами: відносні та середні величини та їх похибки, а також вірогідність отриманих результатів оцінювалась за критерієм Стьюдента.

Результати досліджень.

Вивчення поширеності дефектів зубних рядів та їх структури проводили за трьома напрямами. Аналізували кількість відсутніх зубів та їх анатомічну приналежність, топографію та протяжність дефектів зубних рядів та розподіл пацієнтів з дефектами зубних рядів за віком та статтю.

За 705 ортопантомограмами обстежених пацієнтів виявлено відсутність 2240 зубів, з яких 50,80±1,06% становили зуби нижньої щелепи, а 49,20±1,06% - верхньої.

Згідно з отриманими результатами, найчастіше втраченими зубами обох щелеп були премоляри та моляри. Із них найбільш чисельною (14,02±0,93% (314 із 2240 відсутніх зубів) на верхній та 27,09±0,94% (607 із 2240 відсутніх зубів) на нижній щелепі) є група перших молярів.

У 705 обстежених осіб за відсутності 2240 зубів виявлено 1497 дефектів зубних рядів. Із них 1074 були включені (71,74±1,16%) та 423 (28,26±1,16%) кінцеві дефекти. Включені дефекти переважають на верхній щелепі - 38,27±1,26% порівняно з 33,47±1,22% на нижній щелепі. Поряд з цим, кінцеві дефекти локалізуються переважно на нижній щелепі (17,30±0,98% до 10,96±0,81% на верхній щелепі).

Проаналізовано також локалізацію включених дефектів у фронтальній та бічних ділянках верхньої та нижньої щелеп. При цьому відсоток дефектів зубних рядів у фронтальній ділянці становив 8,55±0,72%, а у бічних ділянках - 63,19±1,25% з усіх дефектів.

Встановлено не лише факт адентії, але й досліджено стан усіх наявних зубів у кожного обстеженого. Аналіз отриманих результатів свідчить, що переважна кількість дефектів - 591, що становить 55,03±1,52% - обмежені двома вітальними зубами і лише 166, що становить 15,46±1,10% обмежені двома девіталізованими зубами (табл.1).

Таблиця 1 Розподіл включених дефектів зубних рядів у вікових групах за станом зубів, які межують з дефектом

Аналіз структури включених дефектів залежно від кількості відсутніх зубів виявив, що із 1074 найчисельнішою 889 (82,77±1,15%) була група включених дефектів зубних рядів, обумовлених відсутністю лише одного зуба; 141 (13,13±1,03%) дефектів з відсутністю двох зубів; 32 (2,98±0,51%) - з відсутністю трьох зубів; 10 (0,93±0,29%) з відсутністю чотирьох і 2 (0,19±0,13%) з відсутністю 5 і більше зубів.

Як виявилося в ході дослідження, у структурі дефектів з відсутністю одного зуба з усіх 889 дефектів 501 (56,36±1,66%) були обмежені обома вітальними зубами, 262 (29,47±1,53%) - одним вітальним та одним ендодонтично лікованим зубом і лише 126 (14,17±1,17%) включених дефектів з відсутністю одного зуба були обмежені обома девіталізованими зубами (табл.2).

Таблиця 2 Розподіл включених дефектів зубних рядів за відсутності одного зуба залежно від стану зубів, які обмежують ці дефекти

З 501 дефекту, обмеженого обома вітальними зубами, лише 23,95±1,91% (120 дефектів) були заміщені мостоподібними протезами, а 76,05±1,91% (381 дефект) - не був протезованим. З наведених даних чітко видно значну потребу у протезуванні обстежених пацієнтів з дефектами зубного ряду, обмеженими вітальними зубами: За таких умов для виготовлення традиційних мостоподібних протезів, щонайменше з двома опорами, кількість препарованих зубів вдвічі переважатиме кількість втрачених зубів - тобто, для заміщення відсутніх 381 зуба необхідно препарувати (зішліфувати частину здорових твердих тканин зуба) 762 зуби, які до заміщення є неушкодженими.

Подальшим підтвердженням недосконалості технології виготовлення мостоподібних протезів з опорою на здорові зуби є те, що за результатами дослідження з усіх включених непротезованих дефектів найвищий відсоток становили дефекти, обмежені обома вітальними зубами або хоча б одним зубом з інтактною пульпою. З 591 включеного дефекту зубних рядів, обмежених обома вітальними зубами, тільки одна четверта - 153 (25,89±2,18%) були протезованими. Більше половини 57,41±1,90% (182 із 317) дефектів, обмежених одним вітальним та одним девіталізованим зубами, не були протезованими.

Натомість переважна кількість 69,27±2,30% (115 зі 166) дефектів, обмежених обома девіталізованими зубами, були протезованими.

Отже, наявність двох, чи навіть одного, вітального зуба, які межують з включеним дефектом, значно звужує показання до традиційного мостоподібного протезування внаслідок потреби препарування здорових зубів. За результатами дослідження кількість таких дефектів, які обмежені двома чи хоча б одним вітальним зубом, дорівнює 908, що становить 84,54±1,10%. зубний імплантат протез

Відтак, саме стан зубів (вітальні чи девіталізовані), які межують з включеними дефектами, можуть мати визначальне значення для диференціювання та встановлення показань до відновлення зубних рядів незнімними мостоподібними протезами з опорою на зуби, незнімними протезами з опорою на імплантати або незнімними протезами з опорою на зуби та імплантати.

За таких умов основною складовою для діагностики та визначення плану лікування дорослого пацієнта повинна стати ортопантомографія. Ортопантомографія є, насамперед, діагностичним, а не додатковим методом обстеження стоматологічних пацієнтів і повинна бути основним елементом єдиної системи діагностики дефектів зубних рядів та підґрунтям для прийняття клінічного рішення щодо виду протезування.

Аналіз отриманих результатів свідчить і про високий відсоток кінцевих дефектів у дорослого населення, які сягають 28,25±1,16%.

За академічними стандартами такі пацієнти потребують протезування тільки знімними (дуговими чи пластинковими) протезами. З іншого боку, отримані результати засвідчують відсутність будь-яких зубних протезів у 81,57±1,89% кінцевих дефектів.

505 (71,63±1,70%) з 705 обстежених мали дефекти зубних рядів. У результаті дослідження встановлено, що переважна кількість (67,52±1,76%) пацієнтів з дефектами мала включені дефекти зубних рядів, а кількість пацієнтів з включеними дефектами верхньої та нижньої щелеп майже однакові (49,13±1,88% і 50,87±1,88% відповідно).

У 234 обстежених пацієнтів (33,19±1,77%) виявлено кінцеві дефекти зубних рядів, проте, на відміну від включених дефектів, значно переважала кількість пацієнтів з кінцевими дефектами зубного ряду нижньої щелепи над верхньою (61,44±2,78% та 38,56±2,78% відповідно).

Проведене дослідження виявило відсутність зубів у всіх вікових групах. Із віком кількість втрачених зубів та, відповідно, кількість дефектів, значно зростає. Загалом, 71,63±1,70% обстежених осіб мають часткову адентію зубних рядів, 67,87±1,21% зубних рядів не відновлені ортопедичними конструкціями. Тобто, існує значна потреба в ортопедичній реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів.

Отримані результати свідчать і про недосконалість традиційних технологій у реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів та вказують на гостру необхідність пошуку альтернативних методів лікування пацієнтів з такою патологією, одним із яких може бути відновлення зубних рядів незнімними протезами з опорою на імплантати.

Клінічні вияви ускладнень лікування незнімними протезами з опорою на зуби досліджували у групі пацієнтів, яка складалася із 321 особи. При цьому визначали частоту ускладнень відповідно до конструктивних особливостей незнімних протезів. У дослідження було включено 1500 зубів, протезованих незнімними конструкціями: 583 обстежені зуби, з поодинокими штучними коронками; 847 опорних зубів у мостоподібних протезах; 70 зубів, які служили опорами у мостоподібних консольних протезах.

Аналіз результатів протезування хворих поодинокими коронками вказує на виникнення ускладнень у 16,30±1,52% зубів, при протезуванні хворих мостоподібними протезами - у 10,51±1,05% опорних зубів, консольними протезами - у 22,86±5,02% зубів. Можна стверджувати, що у випадку використання консольних протезів для відновлення зубних рядів спостерігали найвищий показник ускладнень порівняно з іншими конструкціями незнімних протезів (табл. 3).

Отже, після проведеного ортопедичного лікування хворих незнімними суцільнолитими протезами з опорою на зуби, у 200 зубах спостерігали ускладнення, що становило 13,33±0,88% з 1500 обстежених опорних зубів.

Клінічні вияви ускладнень лікування незнімними протезами з опорою на імплантати досліджували у групі пацієнтів, яка складалася із 142 осіб. При цьому визначали частоту ускладнень відповідно до конструктивних особливостей незнімних протезів. У дослідження було включено 487 металокерамічних одиниць у незнімних протезах, з яких 108 - поодинокі коронки, 305 - шинуючі конструкції, не з'єднані з природними зубами, 74 - об'єднані зі штучними коронками на природних зубах.

Незнімними протезами з опорою на імплантати було заміщено 256 дефектів зубних рядів. Із усіх 256 дефектів, заміщених незнімними протезами з опорою на імплантати, переважна кількість були включені - 146 (57,03±3,09%), і 110 (42,97±3,09%) кінцеві. Більшість заміщених дефектів були розташовані на нижній щелепі (69,14±2,89%) і 30,86±2,89% на верхній щелепі. Переважна кількість (74,66±3,60%) включених дефектів, відновлених незнімними протезами з опорою на імплантати, були обмежені двома вітальними зубами.

Таблиця 3 Розподіл ускладнень ортопедичного лікування незнімними суцільнолитими протезами з опорою на зуби залежно від конструкції протеза

З 589 імплантатів, установлених у 142 пацієнтів, ранні допротетичні втрати становили 19 імплантатів - 3,23±0,73%. Тобто, 570 (96,77±0,73%) імплантатів без ускладнень до початку протезування було використано як опори незнімних конструкцій.

Аналіз ускладнень протезування 487 металокерамічних одиниць у незнімних протезах з фіксацією на імплантатах засвідчив, що розцементування коронок становить 0,21±0,21%, сколи керамічного облицювання штучних коронок - 0,21±0,21%, порушення фіксації гвинтів - 0,82±0,41%.

Результати дослідження вказують на успішне функціонування 468 одиниць незнімних конструкцій з опорою на імплантати, що дорівнює 96,10±0,88% (табл.4).

Порівняльний аналіз ускладнень ортопедичного лікування незнімними протезами з опорою на природні зуби та незнімними протезами з опорою на імплантати, проведений за критеріями Стьюдента (двовибірковий t-тест), вказує на те, що відсоток ускладнень при протезуванні на імплантатах є істотно меншим - на 9,43±1,63% (відповідно, на стільки ж більшим є відсоток відсутності ускладнень), при цьому t=7,6, що свідчить про високий рівень вірогідності (р<0,01).

Таблиця 4 Розподіл ускладнень ортопедичного лікування незнімними суцільнолитими протезами з керамічним облицюванням на імплантатах залежно від конструкції протеза

Істотно менший відсоток ускладнень при протезуванні на імплантатах, порівняно з протезуванням на зубах, досягнуто завдяки особливостям планування відновлення зубних рядів з частково відсутніми зубами незнімними протезами з опорою на дентальні імплантати на підставі впровадження оптимальних варіантів поєднання кількості, діаметра та довжини імплантатів, що стало можливим завдяки отриманим результатам експериментальної частини цього дослідження - математичного моделювання взаємодії системи “незнімний зубний протез-дентальний імплантат-кісткова тканина”.

Точність та правильність отриманих результатів математичного моделювання для кожної моделі забезпечували порівнянням оцінок збіжності розв'язок, отриманих методом згущення сіток та оцінок збіжності розв'язок, отриманих за допомогою пакету Matlab 7.0, що засвідчили повне співпадіння оцінок збіжності розв'язок на кожній моделі, що і підтверджує правильність отриманих результатів. При цьому допустимі напруження губчастого шару знаходились в межах до 16 МПа.

Так, результати математичного аналізу напружень при протезуванні включеного дефекту зубного ряду за відсутності одного зуба незнімним протезом з опорою на один імплантат довжиною 7,0 мм та діаметром 3,75 мм свідчать про чітке руйнування кісткової тканини. Водночас при заміщенні дефекту незнімним протезом з опорою на один імплантат довжиною 10,0 мм та діаметром 3,75 мм руйнування кісткової тканини не встановлено.

Отримані результати вказують і на те, що за відсутності умов для встановлення одного або двох імплантатів довжиною 10,0 мм, відновлення подібних дефектів незнімним протезом з опорою на два імплантати довжиною 7,0 мм та діаметром 3,0 мм має сприятливий прогноз і не викликає руйнування кісткової тканини. При цьому при збільшенні діаметра від 3,0 мм до 3,5 мм суттєвого покращання не настає. Водночас збільшення діаметра понад 3,5 мм є недоцільним унаслідок неможливості встановлення двох імплантатів широкого діаметра при включеному дефекті за відсутності одного зуба.

На основі аналізу математичної моделі можна дійти висновку, що при включеному дефекті за відсутності двох або трьох зубів достатньо по одному імплантату довжиною не меншою 7,0мм та діаметром не меншим ніж 3,75 мм на один втрачений зуб.

Водночас результати математичного моделювання вказують, що при відновленні чотирьох втрачених зубів достатньо лише три імплантати довжиною не меншою 7,0 мм та діаметром не меншим ніж 3,75 мм.

При відновленні кінцевого дефекту двома імплантатами їх довжина повинна бути не меншою за 8,5 мм, а діаметр становити не менше ніж 3,75 мм для збереження рівноваги моделі.

У результаті отриманих переміщень і напружень у моделі за відсутності трьох-чотирьох зубів можна дійти висновку, що для такого кінцевого дефекту достатньо три імплантати довжиною не меншою 7,0 мм і діаметром не меншим ніж 3,75 мм. Збільшення кількості імплантатів з трьох до чотирьох, чи навіть до п'яти, у таких випадках не приводить до суттєвого покращання результатів розв'язку моделі.

При вивченні моделей відновлення зубних рядів з повною відсутністю зубів спочатку розглядали незнімний протез з опорою на дванадцять імплантатів, шість із яких розташовані у передній ділянці щелепи та шість - у бічних ділянках (по три з кожного боку) щелепи. Проте, з клінічної точки зору, особливої уваги, на нашу думку, заслуговує вивчення на математичних моделях граничної межі зменшення кількості імплантатів для відновлення незнімним протезом повної відсутності зубів за умови анатомічних обмежень для встановлення імплантатів, спричинених множинними видаленнями.

При зменшенні кількості імплантатів у передній частині моделі із шести до чотирьох, а потім до трьох, результати обчислень вказують на відсутність руйнування кісткової тканини або імплантатів за умови розміщення не менше двох імплантатів довжиною від 7 мм і більше з кожного боку щелепи.

Проте, при зменшенні кількості імплантатів у бічних ділянках щелеп з трьох до одного можна спостерігати різке погіршення ситуації з руйнуванням кісткової тканини та імплантатів та вихід системи із рівноваги. Водночас встановлено, що при повній відсутності зубів на нижній щелепі кількість імплантатів у бічних відділах щелепи, де з'являються найбільші напруження, повинна бути як мінімум по два імплантати довжиною не менше 7,0 мм і діаметром 3,75мм.

Отримані результати також дають змогу зробити висновок, що при повній відсутності зубів мінімальна кількість імплантатів для одного незнімного протезу з опорою на імплантати становить по два імплантати з кожного боку щелепи (за відсутності можливості встановлення трьох імплантатів) при 3-ох-6-ти імплантатах у передній частині щелепи.

Встановлено, що формування мотивації до імплантологічного лікування часто залежить від усвідомлення пацієнтами можливості якнайшвидшої тимчасової реабілітації.

Серед хворих, у яких вивчали потребу у тимчасовій реабілітації, у першій групі пацієнтів з існуючими дефектами зубних рядів, які не користувалися зубними протезами, питання тимчасової реабілітації не мало вирішального впливу на їх мотивацію до лікування. Винятком були пацієнти з дефектами зубних рядів у фронтальних ділянках як верхньої, так і нижньої щелеп.

У другій групі пацієнтів (з повними або частковими дефектами зубних рядів, які користувалися знімними протезами) актуальність тимчасової реабілітації та її вплив на формування їх мотивації була більш ніж очевидними - адже на момент звертання у клініку такі пацієнти вже користувалися протезами і не хотіли на довгий час залишитися без них. В той же час вони не ставили ніяких вимог до тимчасової реабілітації тільки незнімними протезами і не заперечували проти тимчасових знімних протезів. У третій групі пацієнтів (пацієнти без дефектів зубних рядів, план лікування яких передбачав видалення зуба(ів) або зняття існуючих незнімних мостоподібних протезів) формування мотивації до імплантологічного лікування залежало від їх усвідомлення можливості негайної тимчасової реабілітації та ще й бажано незнімними протезами.

Результати проведеного дослідження вказують на те, що тимчасова реабілітація пацієнтів на період імплантологічного лікування можлива шляхом повного або часткового відновлення естетичного вигляду та функції. При цьому можна також говорити про ситуативну реабілітацію пацієнтів. Варто зазначити певне зростання ролі адгезивних протезів у тимчасовій реабілітації пацієнтів на час імплантологічного лікування. Важливість тимчасової реабілітації привела навіть до появи на стоматологічному ринку, так званих, транзитних або тимчасових імплантатів. Поряд з цим, ще одне призначення знайшли існуючі незнімні протези, ініціювання та спосіб зняття яких повинні відбуватися з розглядом їх повторного використання. Аналогічним чином планування видалення зубів з несприятливим прогнозом консервативного лікування повинно враховувати їх можливе використання як тимчасової опори на час імплантологічного лікування.

На нашу думку, ортопедичні конструкції, які використовують для тимчасової реабілітації пацієнтів, доцільно називати не тимчасовими, а перехідними протезами, адже вони опираються як на тимчасові та постійні імплантати, так і на зуби, які після завершення лікування, як правило, не є опорами для постійних протезів. Водночас, ті тимчасові ортопедичні конструкції, опорами для яких служать ті ж зуби або імплантати, що й для постійних протезів, можна називати тимчасовими протезами.

Таким чином, результати проведеного дослідження вказують також на те, що у випадках відновлення дефектів зубних рядів незнімними протезами з опорою на імплантати ортопедичне лікування складається з перехідного, тимчасового та постійного протезування.

На підставі проведених досліджень було встановлено критерії диференційної діагностики дефектів зубних рядів та розроблені алгоритми вибору конструкції зубних протезів з урахуванням стану зубів, які межують з дефектом зубного ряду.

Завдяки новим можливостям протезування на імплантатах розподіл включених дефектів у межах показів до знімного чи незнімного протезування втрачає свою актуальність, тому назріла потреба зміни підходів до діагностики та класифікації дефектів зубних рядів.

Отримані нами результати вказують на беззаперечну перспективу заміщення будь-яких дефектів зубних рядів незнімними протезами з опорою на остеоінтегровані імплантати без залучення природних, як вітальних, так і девіталізованих, зубів.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подано вирішення актуальної проблеми сучасної стоматології, яке полягає у встановленні нових підходів до надання стоматологічної ортопедичної допомоги, впровадження єдиної системи діагностики та планування відновлення зубних рядів з частково відсутніми зубами незнімними протезами з опорою на дентальні імплантати.

1. Встановлено, що 71,63±1,70% обстежених осіб мають часткову адентію зубних рядів; 67,87±1,21% дефектів зубних рядів у пацієнтів з адентією не відновлені жодними ортопедичними конструкціями, що свідчить про значну потребу в ортопедичній реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів.

2. Серед часткових дефектів зубних рядів включені дефекти обіймають найбільшу частку - 71,74±1,16% порівняно з кінцевими дефектами, які становлять 28,26±1,16 %; аналіз структури включених дефектів залежно від кількості відсутніх зубів виявив, що найчисленнішою - 82,77±1,15% була група включених дефектів зубних рядів, обумовлених відсутністю лише одного зуба.

3. Встановлено, що переважна кількість включених дефектів зубних рядів - 55,03±1,52% обмежена обома вітальними зубами, натомість лише 15,46±1,10% обмежена двома девіталізованими зубами; найбільший відсоток - 68,28±1,80% непротезованих включених дефектів становлять дефекти, які межують зі здоровими неушкодженими зубами.

4. Створена науково-аналітична комп'ютерна програма дозволила підвищити ефективність діагностики дефектів зубів та зубних рядів стоматологічних хворих та врахувати ускладнення проведеного лікування.

5. Доведено, що кількість клінічних виявів ускладнень та їх частота, які виникають при незнімному протезуванні на імплантатах (3,90±0,88%), є меншими, ніж кількість клінічних виявів ускладнень та їх частота при незнімному протезуванні на зубах (13,33±0,88%). Доведено, що відсоток ускладнень при протезуванні на імплантатах є істотно меншим на 9,43±1,63%, при цьому різниця має високий рівень вірогідності (р<0,01).

6. Запропоновано новий напрям орто...