Вибір методу та об’єму радикального оперативного втручання при проривній пілородуоденальній виразці в залежності від клініко-морфологічної характеристики поширеності перитоніту

Ремезюк Е.В. Показання та протипоказання до радикальних оперативних втручань при проривних гастродуоденальних виразках в залежності від вираженості перитоніту // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.-Т.1.-С.116-118.

Дзюбановський І.Я., Климнюк С.І., Басистюк І.І., Ремезюк Е.В. Бактеріологічна характеристика перитоніту при проривних пілородуоденальних виразках // Матеріали науково-практичної конференції хірургів Тернопілля.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2003.-С.41-46 (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Ремезюк Е.В. Вибір методу та об'єму радикального оперативного втручання при проривній пілородуоденальній виразці в залежності від клініко-морфологічної характеристики поширеності перитоніту.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2006.

В експериментальній частині роботи на 140 білих щурах лінії Вістар вивчено перебіг пілородуоденального та товстокишкового перитоніту залежно від строків перфорації. При експериментальному пілородуоденальному перитоніті, якщо з моменту перфорації не пройшло 18 годин: запальні зміни в черевній порожнині відповідають синдрому системної запальної відповіді, низький ступінь бактеріальної контамінації черевної порожнини - до lg 5 КУО/мл, морфологічні органні зміни (гемодинамічні та гемореологічні) носять зворотній характер.

Проаналізовано віддалені результати хірургічного лікування 248 хворих з проривними пілородуоденальними виразками. У 167 хворих з проривними пілородуоденальними виразками вивчено перебіг поширеного перитоніту залежно від строків з моменту перфорації, на основі оцінки ступеня ендотоксикозу, ступеня бактеріальної контамінації черевної порожнини, характеру та поширеності морфологічних змін в зоні перфорації, важкості фізичного стану хворого, що стало основою для розробки алгоритму вибору методу та об'єму радикального оперативного втручання при проривних пілородуоденальних виразках в умовах поширеного перитоніту.

Розширення показань до виконання радикальних оперативних втручань у хворих з проривними пілородуоденальними виразками в умовах поширеного перитоніту дозволило збільшити радикальність операцій до 92,8 %, зменшити частоту ранніх післяопераційних ускладнень в 1,5 рази, без летальних наслідків, з 84,6 % відмінних і добрих результів після виконання радикальних операцій у віддаленому післяопераційному періоді.

Ключові слова: проривна пілородуоденальна виразка, перитоніт, ендотоксикоз, бактеріальна контамінація, поліорганна дисфункція, зона перфорації та виразкового інфільтрату, радикальна операція.

АННОТАЦИЯ

Ремезюк Э.В. Выбор метода и обьема радикального оперативного вмешательства при перфоративных пилородуоденальных язвах в зависимости от клинико-морфологической характеристики распространенности перитонита. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хірургія. - Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины, Тернополь, 2006.

В экспериментальной части работы на 140 белых крысах линии Вистар изучено протекание пилородуоденального и толстокишечного перитонита в зависимости от сроков перфорации. При экспериментальном пилородуоденальном перитоните, если с момента перфорации не прошло 18 часов: воспалительные изменения в брюшной полости отвечают синдрому системного воспалительного ответа, низкая степень бактериальной контаминации брюшной полости, морфологические органные изменения (гемодинамические и гемореологические) носят обратимый характер.

Анализируя уровень бактериальной транслокации в динамике протекания экспериментального перитонита, можно сделать вывод, что последняя находится в состоянии компенсации (реактивная фаза) в течении 12 часов с момента начала заболевания при пилородуоденальном, в течении 3-4 часов - при толстокишечном перитоните.

Проанализированы отделенные результаты хирургического лечения 248 больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. В 167 больных с перфоративными пилородуоденальными язвами изучено протекание распространенного перитонита в зависимости от сроков с момента перфорации, на основании оценки степени ендотоксикоза, степени бактериальной контаминации брюшной полости, характера и распространенности морфологических изменений в зоне перфорации, тяжести физического состояния больного, что стало основой для разработки алгоритма выбора метода и объема радикального оперативного вмешательства при перфоративных пилородуоденальных язвах в условиях распространенного перитонита.

Морфологически прободная пилородуоденальная язва - хроническая язва. В биоптатах язвы морфологически установлено, что в разные сроки перфорации независимо от распространенности перитонита, участок перифокального воспаления язвенного субстрата распространялся до 1,51±0,25 см, наружу вокруг фиброзного слоя хронической язвы. Выявленные локальные морфологические изменения в зоне язвенной инфильтрации засвидетельствовали об аутоиммунных факторах и мотивируют необходимость радикального удаления язвы, как источника аутоиммунной агрессии. Существенного распространения зоны воспалительной инфильтрации и прогрессирования воспаления и деструкции в этой зоне, в условиях распространенного перитонита в разные сроки с момента перфорации не выявлено.

Видовой состав и популяционный уровень микрофлоры желудка у больных на перфоративную пилородуоденальную язву определяет видовой состав микрофлоры перитонеального эксудата в зависимости от длительности перитонита, наличия или отсутствия паралитического илеуса.

Целесообразно для оценки прогноза динамики протекания и исхода перитонита и при выборе объема оперативного вмешательства у больных с прободными язвами использовать модифицированную систему АРАСHE ІІ, которая является специфической и прогностически значимой у больных с распространенным перитонитом.

При распространенном перитоните в результате перфоративной пилородуоденальной язвы, если с момента перфорации прошло не более 18 часов, степень ендотоксикоза, степень воспалительных изменений в брюшной полости и характер морфологических изменений в зоне перфорации и язвенной инфильтрации позволяют выполнить радикальную операцию - иссечение язвы.

У больных перфоративными пилородуоденальными язвами, осложненных перитонитом в реактивной и токсической фазе, показано выполнение радикальной операции - иссечение перфоративной язвы с разнообразными видами пилоро-, дуоденопластик в сочетании с ваготомией, при условии времени с момента перфорации до 18 часов, степени бактериальной контаминации брюшной полости - до lg 5 КОЕ/мл, тяжести состояния за модифицированной системой АРАСHE ІІ до 6 баллов.

У больных с перфоративными пилородуоденальними язвами, осложненных перитонитом в токсической фазе, показано выполнение условно-радикальной операции - иссечение перфоративной язвы с разнообразными видами пилоро-, дуоденопластик с последующей медикаментозной ваготомией, при условии времени с момента перфорации - 12-24 часов, степень бактериальной контаминации брюшной полости - до lg 5 КОЕ/мл, тяжесть состояния за модифицированной системой АРАСHE ІІ 7-8 баллов.

Расширение показаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств у больных с перфоративными пилородуоденальними язвами в условиях распространенного перитонита позволило увеличить радикальность операций до 92,8 %, уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений в 1,5 раза, без летальных последствий, с 84,6 % отличных и хороших результатов после выполнения радикальных операций в отдаленном пооперационном периоде.

Ключевые слова: перфоративная пилородуоденальная язва, перитонит, ендотоксикоз, бактериальная контаминация, полиорганна дисфункция, зона перфорации и язвенного инфильтрата, радикальная операция.

Размещено на Allbest.ru