Корекція реперфузійного синдрому при хірургічному лікуванні атеросклеротичної оклюзії аорто-стегнового сегменту

В 4 спостереженнях виконано бізагальноклубове-біфеморальне алошунтування. Основною метою запропонованої операції є одночасне відновлення кровобігу по внутрішніх клубових артеріях і клубово-стегнових сегментах. Операція здійснювалась наступним методом: після розсічення термінальної перегородки черевної аорти та продовження розрізу по внутрішньо-задній поверхні обох загальних клубових артерій до гирла внутрішніх клубових артерій проводили формування задньої стінки бізагальноклубового анастомозу із наступним формуванням на передній стінці анастомозу із основною браншею алопротеза по типу "бік в кінець".

При другому типові оклюзії клубового сегмента проведено двобічне лінійне загальноклубово-стегнове алошунтуваня (22).

При третьому типі оклюзії клубового сегменту проведено 17 аорто-зовнішньоклубових алошунтувань з однієї сторони та контрлатеральне клубово-стегнове алошунтування із реплантацією внутрішньої клубової артерії; 12 лінійних аорто-(клубово)-стегнових алошунтувань з ендартеректомією із контрлатерального клубового сегмента

При четвертому типі оклюзії клубового сегменту проведено 15 зовнішньоклубово-стегнових шунтувань та 7 ультразвукових ендартеректомій.

При виявленні різних рівнів атеросклеротичної оклюзії артерій стегно-підколінного сегменту (СПС) на обох нижніх кінцівок необхідно провести реконструкцію дистального артеріального русла нижньої кінцівки із вищим периферичним опором для створення оптимальних умов кровотоку в обох браншах алошунта. Для оптимізації функціонування аорто-клубово-стегнового шунта при формуванні проксимального анастомозу між аортою та алопротезом необхідно проводити аортотомію у місці формування проксимального анастомозу у вигляді поздовжнього овалу, в якому поперечний діаметр відноситься до діаметру аорти як 1:2,4 - 1:2, а поздовжній до поперечного - як 2:1, з наступним формуванням анастомозу із протезом. З метою покращення реваскуляризації нижніх кінцівок при проведенні аорто-стегнового шунтування необхідно відновлювати кровоплин по внутрішніх клубових артеріях.

Враховуючи вищевказані обставини, для урівноваження периферичного судинного опору на обох нижніх кінцівках, основна операція доповнена додатковою реваскуляризацією дистального судинного русла. Пацієнтам із І типом оклюзії стегно-підколінного сегмента виконано 17 стегно-підколінних аутовенозних (2 стегно-бітібіальне аутовенозне шунтування) та 16 стегно-підколінних алошунтувань. У хворих із ІІ типом оклюзії СПС у 44 випадках виконано ендартеректомію (ЕАЕ) із глибокої артерії стегна (ГАС) та у 18 спостереженнях проведено аутовенозні стегно-стегнові шунтування (2 стегно-бітібіальне аутовенозне шунтування), а в 11 - стегно-стегнові алошунтування. У хворих із ІІІ типом оклюзії СПС у 28 випадках проведено ендартеректомію із ГАС, що у 7 спостереженнях доповнена стегно-підколінним аутовенозним шунтуванням, а у 1 випадку - стегно-бітібіальним аутовенозним шунтуванням. У пацієнтів IV групи у 7 випадках проведено ендартеректомію із ГАС, що доповнена ендартеректомією із підколінної артерії. У хворих із V типом оклюзії СПС у 16 спостереженнях проведено ендартеректомію із підколінної артерії.

Метод стегно-бітібіального шунтування найчастіше виконували при поширеній та поєднаній оклюзії артерій СПС. Проведення даного шунтування наступне: після створення проксимального анастомозу між артерією та алошунтом формували Y-подібний дистальний анастомоз за допомогою аутовенозної вставки для чого використовували проксимальний сегмент v. saphaena magna та медіальну додаткову гілку, яка впадає у стовбур. Виділений аутовенозний фрагмент переміщали у позиції "in situ" на гомілку. Частину v. saphaena magna, яка містить остіальний клапан, відсікали. Формували анастомоз по типу "кінець-у-кінець" між алошунтом і проксимальною частиною аутовенозного фрагмента. Після цього формували два дистальних анастомози стегно-бітібіального алошунта між аутовенозною вставкою та двома із трьох гомілкових артерій.

У 8 спостереженнях з метою попередження розвитку реперфузійного ушкодження тканин оперативне лікування проведено у 2 етапи: першим - відновлення кровотоку по аорто-клубово-стегновому сегменті, другим (через 7 - 10 днів) - реваскуляризація дистального артеріального русла.

У групі пацієнтів без проведення профілактики реперфузійного синдрому (n=61 (38,4 %)) в 6 (9,8 %) хворих відмічено прояви реперфузійного пошкодження тканин нижніх кінцівок. Даним пацієнтам проводилась додаткова реконструкція артерій стегно-підколінного сегменту на одній із нижніх кінцівок. Так, у 3 пацієнтів біфуркаційне аорто-стегнове шунтування було доповнено стегно-підколінним аутовенозним шунтуванням, у 1 хворого основна операція доповнена стегно-стегновим алошунтуванням, у 2 хворих додаткова реконструкція заключалась у проведенні стегно-стегнового аутовенозного шунтування та ЕАЕ із підколінної артерії. Через 24 год. після виконання реконструктивної операції у хворих відмічали початкові ознаки реперфузійного синдрому: наростання інтенсивності болю в ділянці кінцівки де проводилась реконструкція артеріального русла, підвищення температури тіла до (38,4±0,2) °С, набряк та гіперемія оперованої кінцівки, особливо її дистальних відділів, підвищення температури кінцівки до (34,1±0,2) °С, пульсація артерій була збережена на рівні підколінної артерії. У 2 випадках (1,3 %) прояви реперфузійного пошкодження вдалось ліквідувати, а у 4 випадках (2,5 %) лікування РС було безуспішним та завершилось ампутацією реперфузійно ушкодженої нижньої кінцівки на рівні нижньої третини стегна.

При корекції розвитку реперфузійного синдрому (98 пацієнтів (61,6 %)) ознаки останнього відмітили у 5 хворих (3,1 %). Даним хворим було проведено додаткову реконструкцію стегно-підколінного сегмента: у 2 пацієнтів біфуркаційне аорто-стегнове алошунтування доповнено стегно-підколінним аутовенозним шунтуванням, у 1 пацієнта - стегно-підколінним алошунтуванням, у 2 пацієнтів - стегно-стегновим аутовенозним шунтуванням. Ознаки розвитку реперфузійного пошкодження тканин нижніх кінцівок відмітили через 24 год. після відновлення кровотоку, але останні, у порівнянні із пацієнтами без корекції РС, протікали із менш вираженою клінічною картиною: хворих турбував біль в ділянці оперованої кінцівки меншої інтенсивності, підвищення температури тіла відмічено до рівня (37,8±0,1) °С, виявлено незначний набряк та гіперемію дистальних відділів оперованої кінцівки, температури кінцівки досягала рівня (33,6±0,2) °С, пульсація артерій була збережена на рівні підколінної артерії. У 4 випадках (2,5 %) симптоми РС регресували під впливом медикаментозної корекції. У 1 випадку (0,6 %) клінічні прояви РС ліквідувати не вдалося і було проведено ампутацію реперфузійно ураженої нижньої кінцівки на рівні нижньої третини стегна.

Хірургічне лікування атеросклеротичної оклюзії аорто-клубово-стегнового сегменту в умовах хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок супроводжується поглибленням патологічних процесів викликаних ішемією, що є ключовими ланками у розвитку реперфузійного пошкодження тканин та потребує проведення комплексу заходів спрямованих на корекцію виявлених змін

Висновки

В дисертаційній роботі дано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється у встановленні деяких механізмів розвитку реперфузійного пошкодження тканин та прогресування ішемії нижніх кінцівок після проведення реконструктивних втручань в залежності від ступеня хронічної ішемії нижніх кінцівок, поширення стенотично-оклюзійного процесу та об'єму реваскуляризації. Обґрунтовано шляхи профілактики реперфузійного синдрому, об'єм реконструктивного втручання при стенотично-оклюзійних ураженнях термінального відділу черевної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок, що має практичне значення для судинної хірургії.

1. Реперфузія тканин нижніх кінцівок спричиняє значне зростання споживання тканинами кисню, а також проявляється зниженням артеріовенозної різниці за киснем на 9,1 - 37,1 % (Р<0,001) та стимулює активацію перекисного окислення ліпідів на фоні виснаження антиоксидантної системи. Реперфузійне пошкодження тканин проявляється неспроможністю тканин споживати кисень.

2. Реоксигенація тканин нижніх кінцівок сприяє статистично достовірному (Р<0,001), в залежності від ступеню хронічної артеріальної ішемії, зростанню рівнів ендотеліну - 1 в межах 81,5 - 178,5 % ІЛ-1 - 26,6 - 40,1 %, ІЛ-4 - 18,7 - 34,3 %, ІЛ-6 - 40,0 - 49,3 %, ФНП-б - 22,12 - 39,5 %, міоглобіну - 1,7 - 30,2 %, молекул середньої маси - 40,9 - 136,4 %, проникливості артеріальної стінки - 3,6 - 69,8 % і є найбільш вираженими на фоні зниженого рівня альбуміну.

3. Реперфузія нижніх кінцівок за умов реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок зумовлює статистично достовірне (Р<0,001) наростання гіперкоагулятивного синдрому (ФГ в межах 22,2 - 48,2 %, ФСФ - 16,5 - 42,7 %) з одночасним виснаженням фібринолітичної системи крові (СФА в межах 3,9 - 6,7 %, ЧХЗФ - 17,7 - 30,8 %).

4. Доопераціне введення 8 % озоново-кисневого фізіологічного розчину, препарату "Корвітин" за схемою, введення препарату "Тіатріазолін" на фоні пролонгованої епідуральної анестезії дозволяє зменшити клінічні прояви реперфузійного пошкодження тканин нижніх кінцівок у 1,91 разу.

5. При наявності у хворих різних рівнів атеросклеротичної оклюзії магістральних артерій обох нижніх кінцівок, після відновлення кровобігу по аорто-клубово-стегнових сегментах, з метою попередження розвитку синдрому обкрадання необхідно провести реконструкцію дистального артеріального русла нижньої кінцівки із вищим периферичним опором для створення оптимальних умов функціонування обох бранш алошунта.

Практичні рекомендації щодо наукового та практичного застосування отриманих результатів

У пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок у доопераційному періоді внутрішньовенне введення 8 % озоново-кисневого фізіологічного розчину (1 раз на добу на протязі 5 днів), що готувався за допомогою апарату "Medozon" (Росія, 2000 р.), препарату "Корвітин" ЗАТ "Борщагівський ХФЗ" (внутрішньовенне введення у передопераційному періоді в дозі 0,5 г (1 флакон) в 150 мл ізотонічного розчину 1 раз на добу за 5 днів до відновлення кровотоку. Інтраопераційно перед зняттям затискача з аорти вводиться внутрішньовенно 0,5 г препарату в 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 20-30 хв; наступне введення в аналогічній дозі повторюється через 12 годин; на 2-5-ту добу - у половинній дозі два рази на добу. Швидкість введення - 8-10 крапель за 1 хв), внутрішньом'язево введити препарат "Тіатріазолін" (1 % розчин, 2 мл 3 рази на добу) на фоні пролонгованої епідуральної анестезії, що дозволяє попередити клінічні прояви реперфузійного пошкодження тканин нижніх кінцівок.

При виявленні різних рівнів атеросклеротичної оклюзії магістральних артерій обох нижніх кінцівок, після відновлення кровобігу необхідно провести реконструкцію дистального артеріального русла нижньої кінцівки із вищим периферичним опором для створення оптимальних умов функціонування обох бранш алошунта.

Для створення оптимальних умов функціонування аорто-клубово-стегнового шунта проксимальний анастомоз між аортою та алопротезом необхідно формувати наступним чином: виконується аортотомія у вигляді поздовжнього овалу, в якому поперечний діаметр відноситься до діаметру аорти як 1:2,4 - 1:2, а поздовжній до поперечного - як 2:1, з наступним формуванням анастомозу із протезом.

Cписок опублікованих праць за темою дисертації

1. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В., Костів С.Я. Можливості корекції активності судинно-тромбоцитарного механізму стегно-дистального аутовенозного шунта // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1. - С. 12 - 16.

2. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Костів С.Я., Шкробот Л.В. Синдром "обкрадання" при реконструкції аорто-стегнового сегмента, причини розвитку та шляхи попередження // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 3. - С. 6 - 10.

3. Венгер І.К., Костів С.Я., Вайда А.Р. Реперфузійний синдром у пацієнтів з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Клінічна хірургія. - 2004. - № 4 -5. - С.67 - 68.

4. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Костів С.Я., Шкробот Л.В. Вибір об'єму реконструкції при атеросклеротичній оклюзії термінального відділу аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 1. - С. 6 - 10.

5. Венгер І.К., Костів С.Я., Зарудний О.М. Реперфузійний синдром у пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок після реконструкції атеросклеротичної оклюзії аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок // Науковий вісник Ужгородського медичного університету. - Випуск 24. - Серія "Медицина". - С. 115 - 119.

6. Костів С.Я. Корекція реперфузійного синдрому при хірургічному лікуванні пацієнтів із атеросклеротичною оклюзією аорто-клубово-стегнового сегменту // Шпитальна хірургія. - 2006. - №1. - С. 36- 40.

7. Деклараційний патент на корисну модель 5559U, МПК А 61В 17/00. Спосіб формування анастомозу між аортою та алопротезом / Венгер І.К., Костів С.Я., Гощинський П.В. - № 20040705472; Заявл. 07.07.2004; Опубл. 15.03.05. - Бюлетень № 3.

8. Венгер І.К., Костів С.Я., Шкробот Л.В., Гощинський П.В. Структурно-гемодинамічні аспекти атеросклеротичної оклюзії аорто-стегно-підколінного сегмента // Вісник наукових досліджень. Тернопіль: Укрмедкнига. - 2004. - № 3. - С. 110 - 111.

9. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Надал В.А., Костів С.Я., Шкробот Л.В. Попередження синдрому обкрадання при реконструкції аорто-стегнового сегмента // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. С. 622 - 623.

10. Костів С.Я. Реперфузійний синдром у пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - 2005. - Том 1. - С. 470 - 471.

11. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Костів С.Я., Шкробот Л.В., Зарудний О.М., Гощинський П.В. Особливості розвитку реперфузійного синдрому в пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок після реконструктивних операцій на аорті та магістральних артеріях ніг // Здобутки клінічної і експирементальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. - № 2. - С. 14 - 20.

12. Костів С., Шкробот Л. Синдром ішемії після реконструкції аорто-клубового сегмента // Матеріали VII міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. - С. 59.

13. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Костів С.Я., Шкробот Л.В., Зарудний О.М., Костів О.І. Реперфузійний синдром у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок // Матеріали XLVI підсумкової наук.-пркт. конф. "Здобутки клінічної і експирементальної медицини". - Тернопіль: Укрмедкнига,2003. - № 1. - С. 112.

Размещено на Allbest.ru