Хірургічне лікування деструктивно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ)

КІНДЗЕР СТЕПАН ЛЕОНОВИЧ

УДК 616.379-008./616.748.7 002

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДЕСТРУКТИВНО-НЕКРОТИЧНИХ УРАЖЕНЬ НИЖНІХ КІНЦІВОК У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

14.01.03 - хірургія

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі хірургічних хвороб Медичного інституту Української асоціації народної медицини.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лисайчук Юрій Сергійович, кафедра хірургічних хвороб Медичного інституту Української асоціації народної медицини, лауреат Державної премії України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лігоненко Олексій Вікторович, завідувач кафедри загальної хірургії Української медичної стоматологічної академії МОЗ України;

доктор медичних наук, доцент Сморжевський Валентин Йосипович, кафедра хірургії та трансплантології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, (м. Київ).

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра факультетської хірургії.

Захист відбудеться 23.06. 2006 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, ( 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9 )

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, (м. Київ) (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9 )

Автореферат розісланий 22.05.2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Постійне зростання захворюваності цукровим діабетом призводить до значного збільшення ускладнень, що виникають у даного контингенту хворих. В різних країнах цукровим діабетом страждає від 1% до 4% населення. В Україні в 1994 році офіційно зареєстровано 900 тис. хворих. На початок 1999 року тільки в місті Києві на обліку знаходилося 49210 дорослих, в тому числі 181 підліток. Показник поширеності в Києві на 100 тис. населення склав 2270,0 в той час, як по Україні в цілому його величина менша і становить - 1752,9. За даними експертів ВООЗ до 2010 року кількість хворих в світі зросте більше ніж в 2 рази. Цукровий діабет в розвинених країнах світу став не тільки медичною, а й соціальною проблемою ( И.И.Дедов й др. 1995, Б.А.Зелинский и соавт. 1996). В нашій країні Указом Президента від 21 травня 1999 року №545/99 схвалена комплексна національна програма "Цукровий діабет". У цій програмі одним з основних завдань є зменшення на 30% ускладнень цукрового діабету, в тому ж числі й кількості ампутацій. За даними Ляпіса М.О. із співавт. (2000), в середньому на лікування одного хворого з синдромом "стопи діабетика" в хірургічному відділенні витрачається від 800 до 2100 гривен, а при врахуванні подальшого амбулаторного лікування та заходів профілактики кошторис стає значно більшим. Серед ускладнень одне з перших місць займають гнійно-запальні захворювання м'яких тканин (М.И.Балаболкин 1994, Н.В.Трусова й соавт. 1996, МсСагtу О., Zimmet, 1994 ). Цукровий діабет у 30-80% випадків приводить до ускладнень при яких на тлі патологічних змін у всіх ланках гомеостазу розвиваються гнійно-запальні захворювання, які в свою чергу потенціюють такі розлади (Б.Н.Маньковский 1999, Воulton А. 1992). Лікування таких хворих з взаємообтяженою патологією являє собою важку задачу, яку найчастіше рідко можна вдало вирішити. (В.В.Агапов 1991, М.О.Ляпіс і співавт. 1993). У зв'язку з цим розробка і впровадження нових методів лікування є актуальними і на теперішній час.

В останній час комплекс лікування крім традиційних хірургічних методів та антибактеріальної терапії поповнився такими сучасними методами як внутрішньосудинне лазерне опромінення крові, непряма електрохімічна детоксикація організму, ультрафіолетове опромінення крові, вакуумна обробка рани, її ультразвукова кавітація, рентгенотерапія, ендолімфатична терапія, кріохірургія, (А.М.Торбінський, С.Є.Китайський 2001), широко використосовуються ентеросорбенти (О.О.Ольшанецький, В.М.Фролов, О.М.Гелуненко 2001, І.І.Зєльоний 2001), впроваджуються в практику реконструктивні операції на артеріях нижніх кінцівок, та операції непрямої реваскуляризації. (І.І. Сухарєв та співавт. 2001, Н.Ф. Дрюк та співавт 2002, Л.Я.Ковальчук і співавт. 2001, В.В. Яцьків та співавт. 2001), а також резекційно-пластичний метод із застосуванням принципів та методів мікрохірургії (Н.Ф.Дрюк, В.М.Селюк 2004). Але не дивлячись на значний перелік методів лікування, результати їх залишаються незадовільними, що вимагає пошуку більш ефективних та патогенетично обгрунтованих методів.

Зв`язок роботи з науковими планами та темами. Дисертаційна робота виконана у рамках галузевих наукових програм МІ УАНМ: „Дослідження можливості використання нових технологій при оперативних втручаннях у хворих з поєднанною хірургічною патологією" (№ держреєстрації 010311008727).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращення результатів хірургічного лікування хворих з деструктивно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет, за рахунок вивчення та врахування особливостей перебігу деструктивно-репаративних процесів та дослідження можливостей впливу обраних режимів фотокоагуляції та фотостимуляціїї за допомогою націлено вдосконаленого вуглекислотного лазера відповідно перебігу ранового процесу.

Задачами роботи обране наступне:

1. Дослідити стан проблеми діагностики та хірургічного лікування деструктивно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет.

2. Вивчити порівняльні клінічні, цитологічні, бактеріологічні характеристики та динаміку деструктивно-регенераторних процесів у хворих на цукровий діабет.

3. Вивчити порівняльні цитологічні особливості ранового процесу у хворих на цукровий діабет з деструктивно-некротичними ураженнями і хворих без цукрового діабету.

4. Вивчити вплив різних характеристик випромінювання ціленаправлено вдосконаленого вуглекислотного лазера відповідно до фаз та особливостей ранового процесу при деструктивно-некротичних ураженнях у хворих на цукровий діабет.

5. Вивчити та проаналізувати безпосередні та віддалені результати комплексного лікування за запропонованою лікувальною технологією хірургічного лікування, сформулювати висновки та виробити практичні рекомендації.

Об`єкт дослідження: хворі на цукровий діабет з деструктивно-некротичними дефектами тканин нижніх кінцівок, різні фази деструктивно-некротичного та рановогo процесу, серійна модель вуглекислотного лазера “Скальпель-1”, модифікована модель вуглекислотного лазера “Скальпель-1”.

Предмет дослідження: комплексне хірургічне лікування із застосуванням лазера хворих на цукровий діабет з деструктивно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок.

Методи дослідження: фізикальні, лабораторні, біохімічні, бактеріологічні, інструментальні.

Наукова новизна одержаних результатів. Автором вдосконалена класифікація деструктивних та гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет, вперше на Україні визначена роль „компартмент-синдрому” в розвитку цих ускладнень. Визначені диференційовані покази до застосування різних режимів лазерного випромінення на біологічні тканини у стані гнійно-некротичного ураження, включено в техніку хірургічного лікування гнійно-некротичних процесів нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет випромінення вуглекислотного лазера в постійному та перервно-імпульсному режимах в різних фазах ранового процесу і тим самим доведена можливість забезпечити послідовну стадійність перебігу гнійно-некротичного процесу у цих хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений спосіб лікування дає можливість скорочення нормалізації ранового процесу й створення сприятливих умов для зменшення радикальності операції і тим самим збереження опорної здатності кінцівки, зниження рівня інвалідизації. Практична цінність роботи підтверджена позитивними безпосередніми результатами оперативного лікування 74 хворих на цукровий діабет з деструктивно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок.

Матеріали даної роботи використовуються при викладанні на кафедрі хірургічних хвороб медичного інституту Української асоціації народної медицини, роботі Київського міського хірургічно-діабетологічного центру, Київській міській клінічній лікарні №3.

Особистий внесок здобувача. Полягає в визначенні цілей та задач дослідження, виборі методик та здійсненні наукових та клінічних досліджень, обстеженні хворих на цукровий діабет з деструктивно-некротичними процесами на нижніх кінцівках, оволодіння сучасними методами інструментальної та лабораторної діагностики, їх трактовки, та втілення в практику. Дисертант особисто обстежував та вів всіх хворих з 2000 року, приймав участь у всіх операціях, вивчачв та аналізував отримані результати, а також запропонував методику вдосконалення вуглекислотного лазера.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені на Всеукраїнській конференції “Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001) на VIII студентсько-науковій конференції УАНМ (Київ, 2001), на конференції „Нові технології в хірургії” (Київ, 2002 р.), на засіданнях Вчених рад МІ УАНМ та засіданнях кафедри.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 9 друкованих робіт, видано в співавторстві методичні рекомендації “Синдром діабетичної стопи (варіанти клінічного перебігу, профілактика ускладнень, загальні принципи лікування.)”.

Дисертація викладена на 143 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, 6 розділів власних досліджень та висновків. Текст ілюстрований 24 таблицями та 46 малюнками. Список використаних джерел містить 181 посилання.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено аналіз результатів лікування 159 хворих з деструктивно-некротичними ураженнями (ДНУ) нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет (ЦД), та 54 хворих з гнійно-некротичними процесами (ГНП) нижніх кінцівок, які не хворіли на ЦД. Усі хворі знаходилися на лікуванні в міському хірургічно-діабетологічному центрі Київської міської клінічної лікарні №1 з 2001 року по 2004 рік включно. До основної групи включили 74 хворих на ЦД у яких застосовували розроблену нами хірургічну технологію з урахуванням біології рани та диференційованого вибору її лазерного опромінення. У І порівняльну увійшло 85 хворих на ЦД з такими ж ГНП, але які лікувалися до впровадження розробленої нами хірургічної технології, в ІІ порівняльну групу увійшли 54 хворих з гнійно-некротичними ранами, які не хворіли ЦД

Хворі в усіх групах були розподілені по вікових групах та статі. Основну кількість в обох групах склали хворі працездатного віку: 67 (90,5%) в основній групі, 78 (91,2%) в І порівняльній групі та 53 (98,1%) в ІІ порівняльній групі. Лише 7 хворих в основній та відповідно 7 і 1 в порівняльних групах були старші 65 років. Усі хворі основної та І порівняльної групи хворіли другим типом ЦД. цитологічний діабет некротичний

Особлива увага приділялася при лікуванні хворих працездатного віку, так як ДНУ нижніх кінцівок у хворих на ЦД стають частою причиною погіршення якості життя та інвалідизації. В основній та І порівняльних групах найбільше хворих було з терміном захворювання на ЦД від 11 до 25 років. Ускладнення розвинулися в середньому після 15 - 20 років з початку захворювання на ЦД.

Хворі основної та І порівняльної груп мали поширену супутню патологію (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба серця з гіпертонічною хворобою, гіпертонічна хвороба, гостре порушення мозкового кровобігу в анамнезі, діабетична нефропатія різного ступеня і т.д.), яка дозволяла застосовувати тільки мініінвазивні втручання.

В усіх групах хворих при поступленні в стаціонар відмічали лейкоцитоз за рахунок збільшення нейтрофілів та лімфопенії, що вказувало на наявність гнійного процесу. У хворих основної та І порівняльної груп мало місце зменшення кількості лімфоцитів, що вказувало на розвиток вторинного імунодефіциту. В загальному аналізі сечі спостерігали альбумінурію, лейкоцитоурію, циліндрурію, мікрогематурію за рахунок змінених еритроцитів, кетонурію. В ІІ порівняльній групі лабораторні показники та результати інструментальних методів дослідження були в межах норми.

Показники глікемічного профілю при поступленні у хворих основної та І порівняльної групи були високими, і не піддавалися належній корекції Некорегований високий рівень цукру в крові, наявність ацетону в сечі - все це вказувало на декомпенсацію цукрового діабету на тлі ДНП.

В біохімічному аналізі крові оцінювали показники сечовини та креатиніну, що дало нам можливість судити про нарушення видільної та фільтраційної функціії нирок.

В імунограмах хворих на ЦД з ДНУ нижніх кінцівок в порівнянні з хворими, які не хворіли ЦД відмічалося підвищення концентрації циркулюючих імунокомплексів, гемолітичної активності системи комплементу, імуноглобулінів класів А, G, M. Таким чином, отримані результати імунограм свідчать про залучення імунної системи в процес запалення і можуть бути відображенням процесів масивного некротичного розпаду тканин з втягненням аутоімунних механізмів.

З метою визначення рівня ураження магістральних судин нижніх кінцівок визначали наявність та характер пульсації на магістральних артеріях. Отримані дані підтверджували доплерографією артерій нижніх кінцівок та доплерометрією. Ангіографію призначали при порушенні магістрального кровотоку в стадії суб- та декомпенсації кровотоку з метою визначення можливості виконання реконструктивних операцій на магістральних артеріях нижніх кінцівок.

У всіх хворих основної та І порівняльної груп в котрих пульс на артерії тилу стопи та задньогомілковій не визначався, плече-кісточковий індекс був не менше ніж 0,6, тобто мав місце компенсований коллатеральний кровотік. Лише у чотирьох хворих основної та шести І порівняльної групи з оклюзією на рівні стегново-підколінного сегментів, плече-кісточковий індекс був менше 0,6 в зв`язку з чим виконувалися реконструктивні операції на магістральних судинах.

Оцінку перфузії тканин кінцівки проводили за допомогою капіляроскопії та транскутанного вимірювання напруги кисню в тканинах.

При виконанні капіляроскопії в основній та І порівняльній групах переважали виражені та різко виражені зміни капілярного русла, що було зумовлено також тривалим перебігом ЦД.

При транскутанному визначенні напруги кисню (ТсрО2) в тканинах за нижню межу було вибрано показник 33 мм рт ст ± 3 мм рт ст. [Бідненко С.І., Міхневич О.Е., Сапа С.А., Данькевич В.П. 2001.] Це значення признано безпечним і при ньому допустимо виконання органозберігаючих операцій на будь-якому рівні кінцівки. Після усунення компартмент-синдрому показники ТсрО2 залишилися менше 33±мм рт ст у 5 хворих основної та 7 хворих І порівняльної групи. Згідно даних результатів дослідження можна зробити висновок, що на ТсрО2 в тканинах безпосередній вплив має характер та рівень мікро-макроангіопатії та ступінь компартмент-синдрому.

З метою визначення оптимальної лікувальної тактики хворих трьох груп обстежили на виявлення глибини периферичної нейропатії. Показники в основній та І порівняльних групах підлягають статистичному порівнянню, що робить коректним порівняння результатів лікування в обох групах. Окремо звернули увагу і оптимізували методику визначення дискримінаційної чутливості, визначаючи її статичні та мобільні показники. Ми визначили, що метод визначення мобільної дискримінаційної чутливості є більш інформативним і дозволяє диференціювати показники.

З метою характеристики і вибору оптимальної хірургічної тактики нами розроблена робоча класифікація ДНП стопи у хворих на ЦД за основу якої взято класифікацію, яку наводять в своїх роботах Газетов Б.М. та Калінін А.П.(1992 р.)

На відміну від інших авторів вважали доцільним і практично важливим виділення саме мозаїчної остеартропатії, наприклад: одночасне ураження двох і більше кісток різних відділів стопи: наприклад - таранна, четверта плюснева та основна фаланга першого пальця.

Неспецифічні ГНП стопи в наших спостереженнях були слідуючи (табл. 1).

Для вибору оптимального об`єму інструментальних та лабораторних методів обстеження з метою визначення лікувальної тактики ДНУ користувалися створеним алгоритмом взаємозв`язку загального та регіонального статусу хворого.

Таблиця 1 Неспецифічні гнійно-некротичні процеси нижніх кінцівок

Флегмона стопи	З остеоартропатією	Без остеоартропатії
Основна група	49	25
І порівняльна	58	27
ІІ порівняльна	0	54

Загальний стан визначали виходячи з даних клінічних, лабораторних та інструментальних методів обстеження. Керуючись результатами цих даних визначали найбільш уражені органи та системи-мішені при ЦД та оцінювали загальну реакцію організму на гнійне запалення та наявність інтоксикації, проводили клінічну оцінку локального та регіонального статусу. При виявленні супутньої патології проводили корекцію цих порушень.

За нашими спостереженнями ДНП у хворих на ЦД без чітких границь, має тенденцію до поширення, особливо по ходу сухожилків, фасцій, апоневрозу та підшкірній жировій клітковині. При незміненій шкірі, відсутності вираженого набряку підшкірної клітковини, наявності невеликого вогнища ззовні він поширювався по глиблежачих м'яких тканинах на значну відстань, часто втягуючи в процес кістково-суглобовий апарат стопи. По даних цитологічних досліджень в рані одночасно спостерігалися різні фази ранового процесу.

Для спрощення опису локалізації процесу стопу поділили на три відділи керуючись анатомо-функціональними особливостями органу: дистальний відділ - пальці стопи, медіальний відділ - проекція кісток плюсни, проксимальний відділ - проекція кісток преплюсни; відповідно поверхонь - тильна та підошвенна. Планометричну характеристику рани здійснювали за власною методикою. Для цього виконували відбиток рани на стерильній градуйованій поліетиленовій плівці. Далі визначавли внутрішні границі дефекту підшкірних м`яких тканин за допомогою циркуля і фіксували їх маркером після чого на відбиток накладали розбиту на квадратні сантиметри сітку і таким чином вираховували площу ранової поверхні в см².

Рановий дефект шкіри на момент оцінки приймали за 1, внутрішній дефект приймали за X. Відношення зовнішнього дефекту до внутрішнього вираховували за формулою X= St : Sk, де Sk - площа дефекту шкіри, St - площа дефекту глиблежачих тканин. Умовний прогноз заживлення рани був більш сприятливий коли St < Sk. Наприклад St = 4, a Sk = 5. X = 4 : 5. Одже 1 > 0,8, тобто внутрішній дефект по площі менший за дефект шкіри. Крім цього визначали просторові розміри рани та перехідну зону.

Характеристику ранового процесу у хворих на ЦД з ДНУ нижніх кінцівок нами розроблено в результаті обстеження та лікування 159 пацієнтів основної та І порівняльної груп і 54 пацієнтоів ІІ порівняльної групи. При цьому встановлено, що перебіг і характер ранового процесу у діабетиків та хворих, які не хворіли ЦД мають суттєві відмінності. У хворих без ЦД усі ознаки запалення виражені і супроводжують ГНП, а ухворих на ЦД в результаті діабетичної нейропатії часто буває відсутній больовий синдром, відсутня гіперимія шкіри при розповсюдженні ГНП по сухожилкам, сухожильним вагінам, апоневрозу, що часто при клінічному обстеженні не дозволяє адекватно оцінити поширеність ДНП.

Крім цього при обстеженні ми виявили, що для діабетиків характерним є хронічне підвищення підфасціального тиску („компартмент-синдром”), який має безпосередній вплив на перебіг і ефективність лікування ДНП на нижніх кінцівках, чого не було виявлено у хворих без ЦД. У хворих без ЦД мав місце набряк лише підшкірної клітковини (табл. 2).

Вираженість мікро-макроангіопатії, нейропатії та компартмент-синдрому знаходяться в прямій залежності один від одного та від терміну захворювання на ЦД, віку хворого, та ступеня компенсації діабету, способу життя. Крім вище вказаних причин, не дивлячись на лікування, на поширення деструктивного процесу у цих хворих сприяє наявність вторинного імунодефіциту. Тому діагностичний алгоритм лікування хворих з ДНУ нижніх кінцівок також повинен включати комплексну оцінку загального стану та ураженої кінцівки з урахуванням обєму, розповсюдженості та локалізації ДНП, глибини нейропатії, мікро-макроангіопатії та компартмент-синдрому.

Таблиця 2 Показники підфасціального тиску на гомілці у хворих з деструктивно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок основної, І та ІІ порівняльних груп

Назва компартмента	Показники тиску в основній та І порівняльних групах	ІІ порівняльна група	Норма
Гомілка Гомілка	Передній	14 ± 4,0	0 мм.рт.ст.	0 - 5 мм.рт.ст.
	Задній	13 ± 3,0	3±2 мм.рт.ст.	0 - 5 мм.рт.ст.
	Задній глибокий	16 ± 6,0	0 мм.рт.ст.	0 - 5 мм.рт.ст.
	Латеральний	11 ± 3,0	3±2 мм.рт.ст.	0 - 5 мм.рт.ст.

Нами встановлено, що особливістю перебігу ранового процесу у хворих на ЦД являється відсутність чіткої фазності процесу. При дослідженні регіонального статусу у хворих основної, І та ІІ порівняльних груп для практичної роботи, у перебігу ранового процесу враховували три послідовні фази: І - запалення, яка ділиться на стадію альтерації, ексудації та некролізу, ІІ - проліферації та ІІІ - загоєння. Чітка послідовність фаз була характерна для хворих, які не хворіють ЦД.

Для хворих на ЦД є характерним наявності усіх фаз ранового процесу в різних ділянках рани одночасно, що підтверджено в нашій роботі за допомогою цитологічних методів контролю. Основною задачею нашої роботи являлося прискорення процесіів очищення в рані і забезпечення почерговості перебігу фаз ранового процесу. Задля досягнення поставленої мети ми в комплексі лікування застосували направлено вдосконалений вуглекислотний лазер “Скальпель - 1”.

Промислова лазерна установка “Скальпель - 1” працювала лише в постійному режимі. Основне її призначення було роз`єднання м`яких тканин, що робило її непридатною для застосування при лікуванні різних фаз ранового процесу, зокрема для стимуляції репаративних процесів в рані та формування рубця, що особливо важливо у хворих на ЦД задля профілактики травмування останнього і профілактики нових деструктивних процесів в місці сформованого рубця. Це спонукало нас до вдосконалення даної установки задля виконання поставлених перед нами задач.

З метою розширення можливостей лазерної установки “Скальпель - 1” нами проведена її модернізація. Лазерна установка “Скальпель - 1М”, як ми її назвали, працює в постійному, перервно-імпульсному режимах та в режимі “Медіпульс”.

Для некректомії в І фазі ранового процесу використовували постійний режим з потужністю 16 Вт. У хворих на ЦД він виявився найбільш щадящим на тлі виражених ангіо та нейропатії і забезпечував максимальне видалення некротизованих тканин без ушкодження життєздатних тканин на дні рани. З метою фотостимуляції було підібрано і використовували в ІІ фазі ранового процесу перервно-імпульсний режим з частотою 25 - 35 Гц і потужністю 7 Вт. Цей режим забезпечував стерилізацію ранової поверхні. У фазі загоєння використовували перервно-імпульсний режим при потужності 4 Вт з частотою 25 - 35 Гц.

Проведено аналіз хірургічного лікування у 213 хворих з ДНУ нижніх кінцівок. Для вивичення ефективності запропонованої нами хірургічної технології було виділено основну та дві порівняльні групи з метою порівняння результатів лікування. В основну та І порівняльну групи увійшли хворі, які хворіли на ЦД, а в ІІ порівняльну групу увійшли хворі без ЦД. У хворих основної групи на відміну від порівняльних груп в комплексі лікування використовували різні режими лазерного опромінювання рани з метою забезпечення поетапної фазності перебігу ранового процесу.

Для порівняльного аналізу результатів лікування проводили оцінку клінічних даних, даних лабораторних досліджень (загального аналізу сечі та крові, рівня глікемії, ацетонурії) показників біохімічних аналізів (сечовина, креатинін). Безпосередній контроль за перебігом ранового процесу здійснювали за допомогою бактеріологічного та цитологічного дослідження.

Первинне оперативне втручання у хворих основної та І порівняльної групи виконували під спино-мозковою анестезією, або внутрішньовенним наркозом. Використання місцевої анестезії вважали за недоцільним враховуючи наявність у цих хворих мікроангіопатії, нейропатії прояви яких можна посилити за рахунок місцевої інфільтації анестетиком та відсутність зовнішніх чітких орієнтирів ДНП.

В таблиці 3 наведено результати кількісного бактеріологічного дослідження ран у хворих основної та порівняльних груп. З даних таблиці стає очевидним, що застосування СО2 лазера при хірургічному лікуванні гнійних процесів у хворих на ЦД забезпечує більш ефективну деконтамінацію рани ніж при застосуванні традиційних хірургічних методів лікування.

Таблиця 3 Результати кількісного бактеріологічного дослідження ран у хворих основної та порівняльних груп.

Групи хворих	До операції	Після операції	Через 24 год	Через 72 год	Через 5 діб	Через 10 діб
Основна	1х1010- 1х1012	0 - 1х102	До 1х102	1х102- 1х104	0 - 1х102	стерильна
І порівняльна	1х1010- 1х1012	1х104 - 1х06*	1х1010- 1х1012*	1х106 - 1х108*	1х104 - 1х108*	До 1х104
ІІ порівняльна	1х1010- 1х1012	1х104 - 1х106*	1х106- 1х108*	1х104 - 1х106	1х02 - 1х104	стерильна

Примітки: * - вірогідність різниці з показниками основної групи (р<0,05)

У хворих, які не хворіють ЦД достатнім є адекватна хірургічна обробка гнійника із застосування місцевих анестетиків та антибактеріальної терапії.

Контроль за перебігом репаративних процесів в рані здійснювали за допомогою цитологічного дослідження виконуючи мазки відбитки з рани. Завдяки лазерній фотокоагуляції некротичних тканин практично вдалося зразу добитися повного очищення рани, що в свою чергу забезпечило поетапну стадійність перебігу ранового процесу та привело до припинення поширення некротичнонго процессу і прискорення розвитку репаративних процесів в рані.

В І порівняльній групі процеси очищення рани на 7-11 діб відбувалися повільніше порівняно з основною групою. На 12-15 добу в основному спостерігався запальний тип цитограм мазків-відбитків. Лише починаючи з 16 доби відмічалася поява зон в рані з запально-регенераторним типом цитограм, а в окремих хворих лише після 20 доби з моменту початку лікування.

У хворих ІІ порівняльної групи тільки на першу добу спостерігався запальний тип цитограм. На другу добу після хірургічної обробки гнійника у хворих цієї групи спостерігався уже дегенеративно-запальний тип, а в окремих ділянках рани запальний тип цитограми. На 3 - 5 добу у хворих цієї групи спостерігався регенераторний тип цитограм, а в окремих хворих і на другу добу з моменту хірургічної обробки, що вказувало за недоцільне використання лазерного опромінювання рани у цих хворих і ефективність хірургічної обробки гнійника.

У хворих основної групи в порівняні з І порівняльною больовий синдром після оперативного втручання був значно меншої інтенсивності і не потребував призначення сильних чи наркотичних анльгетиків. Проведене спостереження підтверджує, що лазерне опромінення рани володіє крім антибактеріального й знеболювальним ефектом.

У хворих основної групи в порівняні з І порівняльною уже через 24 години значно зменшувалася гіперемія, виконання фасціотмії у хворих з підвищеним внутрішньофасціальним тиском забезпечувало значне зменшення набряку, відновлення функції кінцівки за рахунок значного зменшення інтенсивності болю. Хворі могли, яким це було дозволено, наступати на ногу. В І порівняльній групі через 24 години ознаки запалення зберігалися, больовий синдром був більш виражений, або ж взагалі не зменшувався, набряк на стопі та гомілці зберігався.

Перебіг ранового процесу мав безпосередній вплив на зміни показників лабораторних та біохімічних показників крові, рівня глікемії та ацетонурії. Рівень цукру в крові, наявність ацетону в сечі безпосередньо відображали швидкість компенсації діабету у хворих в основній та І порівняльних групах. Показники цукру крові при поступленні в стаціонар і до початку лікування коливалися від 16 до 20 ммоль\л і більше. В основній групі добитися нормальних показників глікемії вдалося практично на протязі 24 годин з моменту початку лікування. Паралельно з приведенням до норм цих показників вдалося добитися усунення з сечі кетонових тіл. В І порівняльній групі показники глікемії вдалося в середньому привести до допустимих норм через 48 - 72 годин. Відповідно в такі ж терміни вдалося добитися відсутності ацетону в сечі та купувати вище вказані скарги. В ІІ порівняльній групі ці показники не перевищували норму так, як ці хворі не хворіли на ЦД.

Рівень ацетону в сечі безпосередньо корелював з рівнем глікемії. Після компенсації показників цукру в крові ацетон в сечі ставав відсутній.

Добитися відсутності ацетону в сечі у хворих основної групи в порівняні з І порівняльною вдалося добитися на протязі перших 24 годин в ті ж самі терміни, що й компенсації глікемії.

До початку лікування у всіх хворих відмічався зсув лейкоцитарної формули вліво за рахунок нейтрофілів, зокрема паличкоядерних форм та зменшення кількості лімфоцитів у хворих основної та І порівняльної груп на тлі вторинного імунодефіциту, який розвивиася у хворих на ЦД, збільшення швидкості осідання еритроцитів, та зростання лейкоцитозу. У хворих ІІ порівняльної групи зсув лейкоцитарної формули вліво відбувався за рахунок збільшення паличкоядерних форм при нормальних показниках лімфоцитів, що свідчить про відсутність імунодифіциту на відміну від хворих на ЦД. Швидкість осідання еритроцитіів у цих хворих була в межах допустимих норм. Швидкість осідання еритроцитів у хворих основної та І порівняльної груп, як правило повільно реагувала на лікування в обох групах. На рисунку 2 зображено динаміку лейкоцитозу з моменту початку лікування у хворих трьох груп.

Таблиця 4. Вид і кількість оперативних втручань у хворих основної групи

Вид оперативного втручання	Основна гр.
Хірургічна обробка гнійника + лазерна некректомія в постійному режимі	74
Етапні лазерні некректомії в постійному та перервно-імпульсному режимі.	52
Лазерна фотокоагуляція рани.	72
Ампутація пальця + лазерна фотокоагуляція	9
Ампутація пальців + лазерна фотокоагуляція	10
Дистальна ампутація стопи + лазерна фотокоагуляція	20
Ампутація на рівні гомілки	1
Ампутація на рівні стегна	0
Аутодермопластика	15
Стегново-підколінне шунтування	3
Підколінно-гомілкове шунтування	1
Фасціотомія	58
Всього	315

Таблиця 5. Вид і кількість оперативних втручань у хворих І порівняльної групи.

Вид оперативного втручання	І порівняльна група
Хірургічна обробка	85
Етапні некректомії	67
Ампутація пальця	13
Ампутація пальців	17
Дистальна ампутація стопи	18
Ампутація на рівні гомілки	3
Ампутація на рівні стегна	2
Аутодермопластика	10
Стегново-підколінне шунтування	4
Підколінно-гомілкове шунтування	2
Фасціотомія	0
Всього	221

Виконання фасціотоміїї практично любої локалізації призводило до статистично значимого зниження субфасціального тиску (р0,05), при виконанні заднього глибокого розрізу зниження тиску не набувало статистичної вірогідності, але все ж мало чітку тенденцію до зниження (табл. 6).

Таблиця 6 Результати змін субфасціального тиску до і після фасціотомії.

Назва компартмента	Показники тиску до операції	Показники тиску після операції	р
Гомілка	Передній	14 ± 4,0	4 ± 1,0	0,02
	Задній	13 ± 3,0	4 ± 1,0	0,01
	Задній глибокий	16 ± 6,0	5 ± 2,0	0,1
	Латеральний	11 ± 3,0	3 ± 1,0	0,02

В основній групі хворих виконано на 94 втручань більше ніж в І порівняльній. Це обумовлено тим що в основній групі виконувалися лазерна фотостимуляція рани, та фасціотомії.

Запропонована нами хірургічна технологія із застосуванням вдосконаленого вуглекислотного лазера, виконання фасціотомій в комплексі із медикаментозним лікуванням, а в окремих випадках із застосуванням операцій на артеріях ніг дозволила нам добитися більш швидшого очищення рани, забезпечила біологічну фазність перебігу ранового процесу з прискоренням репаративних процесів в рані, можливість закривати ранові поверхні після малих ампутацій на стопі при наявності гнійного процесу з накладанням первинних швів на рани і тим самим добитися скорочення перебування хворого в стаціонарі та зберегти опорну здатність кінцівки.

ВИСНОВКИ

В дисертації дано характеристику особливостей перебігу ранового процесу при деструктивно-некротичних пошкодженнях нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет. На підставі аналізу результатів лікування обгрунтовано поєднання консервативних та хірургічних методів направлених на покращення мікроциркуляції, зменшення проявів нейропатії і тим самим прискорення процесів очищення та заживлення, що дало змогу знизити рівень калічащих операцій.

1. Використання в комплексному лікуванні лазерної обробки рани, фасціотомії, реконструктивних операцій на артеріях нижніх кінцівок дозволили знизити рівень ампутації та терміни перебування хворого в стаціонарі.

2. Розроблений діагностичний алгоритм дозволяє спрогнозувати необхідний об'єм комплексного лікування та перебіг захворювання.

3. Рівень підфасціального тиску визначений методом Whitesides Більше 15-20 мм. рт. ст. у хворих на цукровий діабет потребує виконання фасціотомії.

4. У відповідності з перебігом ранового процесу у фазі некрозу тканин необхідно виконувати лазерну некректомію в постійному режимі потужністю 16 Вт, у фазі регенераціі лазерну фотокоагуляцію та фотостимуляцію потужністю 7 Вт з частотою 25 - 35 Гц, в фазі загоєння та формування рубця фотостимуляцію з цією ж частотою та потужністю 3-5 Вт.

5. Економні ампутації на рівні стопи необхідно виконувати, враховуючи основні її функції та життєво-функціональні анатомічні утвори.

6. Запропоноване комплексне лікування деструктивно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет дозволяє зберегти опороздатну функцію нижньої кінцівки та знизити рівень інвалідизації серед працездатного населення.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кіндзер С.Л., Бондар С.Є., Діденко С.М Застосування лазерної фотокоагуляції при гнійно-некротичних ураженнях у хворих на цукровий діабет // Шпитальна хірургія. - 2001. - №3. - С. 36 - 37. (особистий внесок здобувача: опрацювання джерел наукової інформації, написання основної частини статті, підготовка стендового матеріалу).

2. Кіндзер С.Л., Діденко С.М. Доцільність реконструктивних операцій на артеріях нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет // Шпитальна хірургія. - 2001. - №3. - С. 72 - 29. (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).

3. Гупало Ю.М., Бондар С.Є., Діденко С.М., Стадник В.Я., Кіндзер С.Л. Тактика лікування змішаної форми синдрому “діабетичної стопи” // Шпитальна хірургія. - 2001. - №3. - С. 36 - 37. (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).

4. Кіндзер С.Л., Тарапон О.Ю., Литвинов В.П., Цуканова Н.А. Застосування аплікаційного вуглецевого волокнистиго матеріалу (АВВМ) “Дніпро” МН у лікуванні гнійно-некротичних ускладнень цукрового діабету // Шпитальна хірургія. - 2001. - №4. - С. 74 - 76. (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).

5. Лисайчук Ю.С., Кіндзер С.Л., Бондар С.Є., Рогачова В.П. Хірургічне лікування деструктивно-некротичних процесів ступні у хворих на цукровий діабет // Шпитальна хірургія. - 2002. - №2. - С. 27 - 29. (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).

6. Андріанова І.В., Кіндзер С.Л., Рогачова В.П. Імунний статус у хворих на цукровий діабет з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок // Матеріали конференції “Нові технології в хірургії”. - К.: МОЗ України, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, КМІ УАНМ. - 2002. - С. 10 - 14. (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).

7. Кіндзер С.Л. Робоча класифікація та хірургічне лікування діабетичної остеоартропатії // Матеріали конференції “Нові технології в хірургії” - К.: МОЗ України, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, КМІ УАНМ. - 2002. - С. 91 - 93. (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).

8. Гупало Ю.М., Лисайчук Ю.С., Діденко С.М., Савчук О.П., Кіндзер С.Л., Гончарук О.О. Реконструктивно-відновні операції на артеріях нижніх кінцівок у хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями, діабетичною макроангіопатією та гострими тромбозами // Матеріали конференції “Нові технології в хірургії” - К.: МОЗ України, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, КМІ УАНМ. - 2002. - С. 75 - 77. (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).

9. Кіндзер C.Л., Кульбака В.С, Меллін В.М., Татарчук В.І., Автомєєнко О.М. Етапна ксено- та аутодермопластика ран нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет // Пластична та реконструктивна хірургія. - 2005. - №3 (IV). - С. 60 - 62. (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).

10. Міхневич О.Е., Скиба В.В., Салюта М.Ю., Стадник В.Я., Бондар С.Є., Діденко С.М., Кіндзер С.Л., Міхневич В.О., Сапа С.А., Данькевич В.П., Поміщик Д.Л. Синдром діабетичної стопи (варіанти клінічного перебігу, профілактика ускладнень, загальні принципи лікування): Метод. рекомендації. - К., 2001 - 12 с. (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).

АНОТАЦІЯ

Кіндзер С.Л. Хірургічне лікування деструктивно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет. - рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України м. Київ, 2006.

Дисертаційна робота присвячена проблемі хірургічного лікування хворих на цукровий діабет з деструктивно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок. В дисертаційній роботі дано характеристику особливості перебігу ранового процесу у цих хворих, планометричну характеристику ранового процесу, показано взаємозв`язок компартмент-синдрому з основними патогенетичними факторами, які сприяють розвитку цих процесів.

Запропонована і обґрунтована результатами інструментальних, лабораторних та бактеріологічних досліджень хірургічна тактика в поєднанні з комплексною медикаментозною терапією залежно від ступеня ішемії та нейропатії нижніх кінцівок та деструктивного ушкодження кістково-суглобового апарату стопи. Визначена роль лазерного випромінення в різних режимах в комплексному лікуванні деструктивно-некротичних процесів з метою забезпечення фазності перебігу ранового процесу.

Застосування комплексного підходу до оцінки загального та регіонального статусу, вибору показань та тактики хірургічного лікування, включення в комплекс лікування лазерного опромінення в різних робочих режимах дозволило досягти позитивних безпосередніх результатів у 98,7% хворих.

Ключові слова: цукровий діабет, деструктивно-некротичні пошкодження, компартмент-синдром.

АННОТАЦИЯ

Киндзер С.Л. Хирургическое лечение деструктивно-некротических повреждений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. - Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, г. Киев.

Диссертация посвящена проблеме хирургического лечения больных сахарным диабетом с деструктивно-некротическими повреждениями нижних конечностей. Разработан новый подход к тактике комплексного лечения с учетом основных патофизиологических механизмов развития этого грозного осложнения диабета.

На основании обследования 159 больных сахарным диабетом с деструктвно-некротическими поврежденияим нижних конечностей и 54 больных с гнойной патологий нижних конечностей, которые не болели сахарным диабетом дана характеристика особенностей течения раневого процесса у диабетиков и планометрическая характеристика этого процесса, представлена взаимосвязь компартмент-синдрома с диабетической макро-микроангиопатией и нейропатией, которые способствуют развитию этих процессов. Выраженность микро-макроангиопатии, нейропатии и компармент-синдрома находятся в прямой зависимости друг от друга, от длительности заболевания сахарным диабетом, возраста больного и степени компенсации диабета. Кроме этого на распространение деструктивно-некротического процесса влияет наличие вторичного иммунодефицита у этих больных.

Наиболее объективными и информативными показателями степени ишемии нижних конечностей явились лодыжечно-плечевой индекс, полярография, капиляроскопия.

Деструктивно-некротический процесс у больных сахарным диабетом без четких границ, имеет тенденцию к распространению, особенно по ходу сухожилий, фасций, апоневрозу и подкожной жировой клетчатке. При неизмененной коже, наличии небольшого очага из вне он распространяется по глублежащим тканях, часто вовлекая в процесс костно-суставной аппарат стопы. По данных цитологических исследований, в ране одновременно наблюдаются разные фазы раневого процесса.

На основании результатов исследования диагностический алгоритм лечения этих больных должен включать определение уровня гликемии, глубину поражения жизненно-важных органов и систем, комплексную оценку состояния поврежденной конечности учитывая деструктивно-некротический процесс, распространение и локализацию диабетической остеоартропатии, глубину нейропатии, микро-макроангиопатии и компртмент-синдрома.

Предложена и обоснована результатами инструментальных, бактериологических и лабораторных исследований хирургическая тактика в комплексе с медикаментозной терапией в зависимости от степени ишемии, нейропатии, глубины и распространенности деструктивно-некротического процесса. Кроме этого установлены конкретные режимы лазерного излучения для обеспечения последовательной фазности раневого процесса и тем самым определена роль углекислотного лазера в комплексном лечении гнойных процессов у больных сахарным диабетом.

Применение комплексного подхода к оценке общего и регионального статуса, выбора показаний и тактики комплексного лечения с использованием углекислотного лазера в разных рабочих режимах позволило добиться положительных результатов в 98,7% больных.

Ключевые слова: сахарный диабет, деструктивно-некротические повреждения, компартмент-синдром.

SUMMARY

Kindzer S.L. Surgical treatment of destructive - necrotic damages of lower extremities in patients with diabetes mellitus. - Manuscript.

Thesis for the Degree of Candidate of Medical Science in specialty 14.01.03 - surgery. National Medical Academi of Postgraduate Education named after P.L.Shupyk Health Ministryof Ukraine, Kyiv, 2006.

The research is devoted to the question of surgical treatment of patients with diabetes mellitus with destructive - necrotic damages of lower extremities. New approach to tactics of complex treatment taking into account basic pathomorphologic mechanisms of diabetes mellitus complication development is elaborated.

159 patients with diabetes mellitus with destructive - necrotic damages of lower extremities and 54 patients with pus pathology of lower extremities without diabetes mellitus were examined. Basing on this examination the description of peculiarities of wound process duration in patients with diabetes mellitus and planimetric description of this process are made, correlation between compartment syndrome and basic pathogenesis factors is produced.

Surgical tactics in conjunction with medical therapy depending on level of ischemia and neuropathy, depth and diffusion of destructive - necrotic process are suggested and based on results of instrumental, bacteriological and laboratory researches. Moreover specific orders of laser radiation are established for the ensuring of wound process staging consecution. Thus the role of carbon dioxide laser in the complex treatment of pus processes in patients with diabetes mellitus is determined.

Adaptation of complex approach to common and regional status estimation, choice of indices and tactics of complex treatment using carbon dioxide laser in various work orders availed to achieve positive results in 98,7% patients.

Key words: diabetes mellitus, destructive - necrotic damages, compartment syndrome.

Размещено на Allbest.ru

...