Особливості перебігу первинного остеоартрозу у жінок в постменопаузі та клініко – патогенетичне обгрунтування використання комбінації структурно – модифікуючої терапії і препаратів кальцію

У 59 жінок (70,2%) ОА дебютував у віці 45-51 років, проте в 14 пацієнток (16,7%) ОА маніфестував типовими клінічними ознаками в більш ранньому віці. Співставлення часу виникнення ПМП і появи перших клінічних ознак ОА показало, що виникнення фізіологічної ПМП передувало клінічним проявам захворювання у третини осіб, а хірургічної - в кожної другої жінки.

Найбільш частими чинниками, які сприяли виникненню захворювання, були переохолодження та фізичне перевантаження - у 46 жінок (54,8%), спадкова схильність виявилася у 26 хворих (31,0%). У кожної третьої жінки спостерігався певний зв'язок між виникненням ОА і гормональною перебудовою організму під час клімактеричного періоду. Фактором сприяння слід вважати і надлишкову масу тіла - ожиріння різного ступеня зустрічалася у 56 жінок (66,7%).

За кількістю уражених суглобів переважав поліостеоартроз, при цьому ураження трьох і більше груп суглобів у ПМП спостерігалося в 2,3 раза частіше, а моно-олігоартроз - в 2,3 раза рідше, ніж у жінок до менопаузи.

При аналізі рентгенологічного дослідження встановлено, що серед жінок у постменопаузальному періоді клініко-рентгенологічні зміни переважно відповідали ІІ стадії - у 88,1% обстежуваних. Натомість у жінок зі збереженою менструальною функцією частіше зустрічалася І клініко-рентгенологічна стадія ОА - у 60,0% випадків.

Клінічна оцінка функції суглобів у жінок в ПМП виявила порушення у переважної більшості осіб. Функціональна недостатність суглобів 0 ступеня констатована у 5,9%, І ступеня - у 64,3%, та ІІ ступеня - у 29,8% жінок в ПМП, у жінок до менопаузи ФНС 0 ступеня реєструвалася у 85,0% та І ступеня - у 15,0% випадків.

В обох групах переважно уражалися колінні (90,5% у жінок з ПМП і 60,0% у жінок до менопаузи), кульшові суглоби (57,5% і 25,0%), суглоби кистей (53,6% і 15,0%) та хребет (54,8% і 55,0% відповідно).

Усі кількісні показники вираженості суглобового синдрому у жінок у ПМП були вірогідно вищими, ніж у пацієнток без ПМП: вираженість болю за даними ВАШ - в 1,4 раза, БІ в спокої та при рухах - в 1,8 та 1,3 раза, СІ - в 2,1, а обмеження об'єму рухів - в 3,6 раза. Окрім того, встановлені істотні відмінності даних показників у жінок з різним типом ПМП. За нашими даними, в групі жінок з хірургічною ПМП оцінка болю за даними ВАШ була вірогідно вищою в 1,2 раза, БІ в спокої - в 1,8, при рухах - в 1,1, СІ - в 1,4, обмеження об'єму рухів - в 1,3 раза. Отримані дані дозволяють стверджувати, що за умов наявності ПМП, особливо хірургічної, спостерігається інтенсифікація клінічних симптомів ОА. Отримані результати перекликаються з результатами досліджень J.A.P. Da Silva та співавт., у яких відмічено, що оваріектомія збільшує швидкість деструктивних процесів у хрящі тварин.

При проведенні денситометричного осбстеження виявлені значні порушення структурно-функціонального стану КТ у жінок в ПМП, вагомий відсоток яких формували пацієнтки з дефіцитом МЩ кістки. За даними денситометрії хребта, нормальна КТ зустрічалася у жінок в ПМП в 23,8%, остеопенія - у 36,9%, ОП - у 39,3% випадків. У стегні майже з однаковою частотою реєстрували нормальну КТ (42,2%) і остеопенію (37,3%). Частка ОП була значно меншою, ніж в поперековому відділі хребта (20,5%). У групі фертильних жінок у хребті та в стегні частіше зустрічалася нормальна КТ - у 85,0%, остеопенічний стан реєстрували у 15,0% хворих, а випадків явного ОП не відмічалося.

Розподіл хворих за типом ПМП свідчив про переважання частоти остеодефіцитних змін серед жінок з хірургічною ПМП. Згідно із результатами нашого дослідження, серед жінок з фізіологічною ПМП, за даними денситометрії хребта, майже в половині випадків реєструвалася остеопенія - у 48,8%, а ОП і нормальна КТ - у 27,9% і 23,3% відповідно. Ситуація змінювалася за умов хірургічної ПМП: більш як в половини жінок реєструвався ОП - у 51,2%, а остеопенія і нормальна КТ зустрічалися одинаково часто - у 24,4% випадків. Згідно з даними денситометрії проксимального відділу стегна, за наявності фізіологічної ПМП переважала нормальна КТ - у 55,8%, остеопенія зустрічалася у 30,2%, ОП - у 14,0% жінок. За умов хірургічної ПМП одинаково часто зустрічалися ОП і нормальна КТ - у 27,5%, а остеопенія реєструвалася у 45,0% жінок.

При аналізі денситограм у жінок в ПМП виявлені вірогідно нижчі показники, ніж у жінок у доменопаузальному періоді. У жінок в ПМП МЩ КТ у хребті була на 19,0%, у стегні - на 15,5% меншою, ніж у фертильних жінок, причому в шийці стегна - на 16,4%, в зоні Варда - на 24,4%, в трохантері - на 15,7%. Найбільш істотні втрати КТ у порівнянні із жінками в доменопаузі реєструвалися у хребті і в зоні Варда, причому у ділянці Варда вони були в 1,3 раза більшими.

За умов наявності хірургічної ПМП відзначалися найнижчі денситометричні показники, причому виявлялися вірогідні відмінності не лише із жінками в доменопаузі, але й з групою жінок з фізіологічною ПМП. Втрата кісткової маси в групі жінок з хірургічною ПМП в порівнянні з жінками з фізіологічною ПМП складала 11,3% у хребті, 10,1% - у стегні, зокрема, в шийці стегна - 9,2%, в ділянці Варда - 12,3%, в трохантері - 8,6%.

Результати подальшого аналізу структурно-функціонального стану КТ залежно від тривалості ПМП засвідчили, що із збільшенням віку ПМП (тривалість більше 5 років) зростає частка жінок, в яких виявляється ОП - в 5,2 раза як у хребті, так і у стегні, і суттєво зменшується число пацієнтів із нормальною КТ - в 5,6 раза у хребті та в 1,5 - у стегні. Найнижчі денситометричні показники реєструвалися у жінок із тривалістю ПМП більше 5 років, що загалом підтверджує літературні дані (Данильченко Л.І., 2002, Povoroznjuk V.V., Tatarchuk T.F., 2000). Найменша щільність КТ спостерігалася за тривалості ПМП більше 5 років у жінок після хірургічної кастрації.

У групі жінок з фізіологічною ПМП у перше п'ятиріччя постменопаузи МЩ КТ знижується на 7,4% в хребті і на 3,6% - у стегні відносно жінок доменопаузального віку, однак Т знаходиться в межах (0,0), а при збільшенні її тривалості знижується, наближаючись до (-1,0) в хребті, та до (-0,5) - (-1,5) - у стегні, при тому, що МЩ КТ знижується на 11,0% в хребті і на 12,7% - у стегні проти її рівня у жінок з віком фізіологічної ПМП до 5 років.

У групі жінок з хірургічною ПМП з тривалістю її до 5 років Т наближається до (-1,0) в хребті і до (-0,5) - (-1,0) - у стегні. Показники МЩ КТ відповідно зменшуються відносно рівня їх у жінок без ПМП на 15,2% і 14,3%. Надалі спостерігається тенденція до зменшення щільності КТ при зростанні тривалості хірургічної ПМП - показник Т знижується до (-1,5 - (-2,5)), що відповідає стану вираженої остеопенії і навіть остеопорозу, МЩ КТ меншає на 21,0% у хребті та на 14% - у стегні відносно жінок з віком хірургічної ПМП до 5 років.

Цікавим є той факт, що втрати кісткової маси в ділянці Варда значно перевищують такі у хребті, зокрема у жінок з фізіологічною ПМП втрати МЩ КТ у зоні Варда є більшими в 1,6 раза, ніж у хребті, як в перше п'ятиріччя ПМП, так і при збільшенні її тривалості, у жінок з хірургічною ПМП - в 1,4 раза у перші 5 років та в 1,1 раза - надалі. Цей відділ стегнової кістки більшою мірою характеризує стан губчастої КТ, яка переважає також і в зоні тіл хребців. Даний факт демонструє можливість виникнення артефактів на грунті основного захворювання з ураженням хребта (спондилоартроз), що нівелює картину саме ОП. Підсумовуючи вищенаведене, можна припустити, що рівень МЩ КТ поперекового відділу хребта у хворих на ОА не відображає істинної ситуації щодо МЩ кістки, що співпадає з результатами інших досліджень (Hochberg M.C., 1994, Jones G., 1996, Семенів І.П., 2003).

Результати проведених досліджень стану КТ залежно від віку настання менопаузи свідчать, що показники структурно-функціонального стану КТ у жінок з ранньою менопаузою були вірогідно нижчими, ніж у жінок із групи, в яких вона настала вчасно: МЩ КТ знижувалась у хребті - на 13,5%, у стегні - на 12,5%, зокрема, в ділянці шийки - на 14,0%, в вертлюзі - на 10,2%. В зоні Варда МЩ КТ знижувалася на 10,0%, а її показники в даних групах жінок вірогідно не різнилися. Результати нашого дослідження співпадають з висновками Lindsay R. та Riggs et Melton L.J., що визначають ранню менопаузу як чинник ризику розвитку постменопаузального ОП.

Дані, отримані при проведенні порівняльного аналізу стану КТ у жінок з різним ступенем ФНС, засвідчують, що у переважної більшості хворих з остеопенією мала місце ФНС І ступеня (74,2%). У жінок з діагностованим ОП функціональна спроможність не виявляла залежності від стану КТ: майже з однаковою частотою реєструвалася ФНС І ступеня (45,4%) та ФНС ІІ ступеня (54,5%). Хворі без порушень структурно-функціонального стану КТ мали переважно І ступінь ФНС (80,0%). Усі показники МЩ КТ при ФНС ІІ ступеня були вірогідно меншими за такі при ФНС І ступеня. Так, МЩ КТ у хребті знижувалась на 16,5%, в стегні - на 12,9%, причому в шийці стегна - на 10,0%, в зоні Варда - на 14,5%, в вертлюзі - на 14,5%. З іншого боку, навіть при мінімальному обмеженні функціональної активності (у хворих з ФНС І ступеня) МЩ кістки виявилася низькою. Показник Young Adult (T) наближався до (-1,0 - (-1,5)), особливо в хребті та ділянці Варда. Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що функціональний стан опорно-рухового апарату накладає суттєвий відбиток на структурно-функціональний стан КТ у жінок в ПМП з ОА, зумовлюючи більші втрати кісткової маси у пацієнток з вираженими порушеннями рухової активності. Наші висновки погоджуються з думкою ряду авторів про те, що гіподинамія у людей викликає швидку втрату кістки (Оганов В.С. 1998, Корж Н.А., Поворознюк В.В., 2002, Norimatsu H., 1997), а фізична активність супроводжується вищою кістковою масою.

У жінок в постменопаузальному періоді з первинним ОА спостерігалася тенденція до зменшення МЩ КТ при зниженні ІМТ. При співставленні результатів денситометричних вимірів поперекової ділянки хребта встановлено, що втрати МЩ кістки були більш значні у пацієнток із зниженим ІМТ. У переважної більшості осіб даної групи виявлявся ОП - в 91,7%, значно рідше - остеопенія - у 8,3%, а випадків нормальної КТ не реєструвалося. Натомість, серед пацієнток з нормальним ІМТ більш як в половини осіб констатували остеопенію - у 62,5%, ОП - у 31,3%, а нормальна КТ зустрічалася у 6,2% випадків. У жінок з підвищеним ІМТ частка остеопенії зменшувалася до 39,3%, ОП - до 26,8%, а частка нормальної КТ зростала до 33,9%.

При порівняльному аналізі МЩ КТ стегнової кістки спостерігали зміни, аналогічні виявленим у поперековому відділі хребта: в усіх пацієнток зі зниженим ІМТ відзначався дефіцит КТ: 66,7% жінок мали ОП та 33,3% - остеопенію. При збільшенні маси тіла до нормальної частота остеопенії зростала до 50,0%, ОП - зменшувалась до 18,7%, а нормальна КТ реєструвалася у 31,3% жінок. У жінок з підвищеним ІМТ частка нормальної КТ зростала до 54,5%, остеопенії - зменшувалася до 34,6%, а ОП - до 10,9%.

Порівняльний аналіз денситометричних показників залежно від ІМТ показав, що у пацієнток з підвищеним і нормальним ІМТ денситометричні показники хребта і стегна були вірогідно вищими у порівнянні з жінками з низькою масою тіла. Одночасно у жінок з підвищеним ІМТ в хребті і вертлюзі стегнової кістки МЩ КТ вірогідно зростала в порівнянні з показниками жінок із нормальною масою тіла. Істотних відмінностей за показниками, що характеризують шийку стегнової кістки і ділянку Варда, між даними групами нами не виявлено. Це дозволяє припустити, що наявність остеофітів при ОА може бути артефактом, який ілюзорно підвищує МЩ КТ у різних ділянках скелета.

Отримані дані підтверджують точку зору більшості науковців (Поворознюк В.В., 1998, Christiansen С., 1993, Felson D.Т., Zhang Y., 1993) про те, що знижений ІМТ у жінок в постменопаузальному періоді з первинним ОА є додатковим чинником ризику прискореної втрати кісткової маси, і, навпаки, зростання ІМТ забезпечує «остеопротекторний ефект».

Aloia J.F. та співавт. вважають, що підвищена маса тіла не запобігає втраті КТ. Проте, вони у своєму аналізі не відокремлювали жінок у постменопаузальному періоді від пременопаузальних жінок. Здорові жінки в доменопаузі схильні до того, щоб зазнати менших змін МЩ КТ при дії різних факторів ризику щодо втрати КТ, ніж жінки в ПМП, тому що ця група має певні «захисні» фактори, які перешкоджають втраті КТ, але відсутні в жінок у ПМП. Серед цих факторів можуть бути молодий вік, активна функція яєчників, більша фізична активність, повноцінне та збалансоване харчування, вища м'язова сила та вихідна МЩ КТ.

При обстеженні жінок виявлено, що переломи різної локалізації, за даними анамнезу, мали 16 жінок - 19,0% усього обстеженого контингенту, зокрема, переломи кісток передпліччя зустрічалися в 11 жінок, переломи хребців - у 2, переломи проксимального відділу стегна - у 3 жінок. У 14 жінок переломи виникали при тривалості ПМП більше 5 років. Серед пацієнток з переломами 7 жінок мали знижений ІМТ. Особливої уваги заслуговує той факт, що 6 жінок з переломами мали підвищений ІМТ. Серед жінок без переломів нормальна КТ реєструвалася у 27,9% у хребті та в 52,2% жінок - у стегні.

Аналіз денситограм в усіх обстежених з переломами свідчив про наявність у них ОП як в поперековому відділі хребта, так і в стегні. Причому частка ОП досягала в стегні 93,8%, у хребті - 68,8%, остеопенії - 6,3% та 25,0% відповідно. Серед жінок з переломами нормальна КТ спостерігалася тільки у хребті в 6,3% випадків, тоді як в стегні її не реєстрували в жодному випадку.

У жінок, що мали переломи в анамнезі, МЩ губчастого й компактного компонентів КТ була вірогідно нижчою від цих показників у жінок, що не мали переломів: у хребті - на 16,1%, у стегні - на 25,1%. Особливої уваги заслуговують показники МЩ КТ стегнової кістки пацієнтів з переломами. При порівняльному аналізі МЩ КТ поперекового відділу хребта і різних ділянок стегнової кістки виявлено, що в усіх зонах стегна у жінок з переломами реєструвалися істотно нижчі показники, ніж в осьовому скелеті, зокрема в шийці стегна вони були меншими на 19,7%, в зоні Варда - на 42,5%, в вертлюзі - на 30,1%. Таким чином, вищі показники МЩ КТ у поперековому відділі хребта, ймовірно, не відтворюють картини існуючого ОП і не відповідають даним кісткової маси стегна. Тому, на наш погляд, у жінок у ПМП з первинним ОА доцільно проводити денситометричне обстеження переважно стегнової кістки.

Окремо варто наголосити на існуванні у жінок в ПМП з первинним ОА значної гетерогенності структурно-функціональних порушень КТ, які не піддаються однозначному трактуванню. Тому в кожному конкретному випадку необхідно визначати комплекс чинників, що призводять до пришвидшення процесів рарефікації кістки, вагомість їх впливу з урахуванням клінічної ситуації та ступеня впливу на кісткову систему.

У жінок в ПМП з первинним ОА відзначалися нормальні сироваткові показники концентрації загального кальцію, фосфору та активності лужної фосфатази. Не виявлено кореляції між вираженням остеопенії чи ОП і змінами цих маркерів, тому визначення останніх не має суттєвого значення в діагностиці порушень МЩ КТ.

Дослідженні маркерів обміну сполучної тканини виявило вірогідне підвищення вмісту оксипроліну і РМАТ як при наявності ПМП, так і за її відсутності. Вміст оксипроліну у жінок в ПМП був на 60,3% вищим за контроль, на 33,9% - за показники у жінок без ПМП. За умов відсутності ПМП його рівень був також достатньо високим і на 40,9% перевищував контрольні показники. Визначення рівня РМАТ дозволило з'ясувати значне зростання антигенспецифічної активації у присутності румалону - на 63,0% проти показників здорових осіб, на 38,3% - проти жінок без ПМП, в яких вміст РМАТ реєструвався також на високому рівні - на 40,0% вищим за контроль.

Проведення порівняльного аналізу показників обміну сполучної тканини у жінок з різними типами ПМП показало більш істотні порушення в системі колагеноутворення за умов наявності хірургічної ПМП. Так, у жінок з хірургічною ПМП вірогідно зростає рівень оксипроліну (на 15,9%) порівняно з жінками з фізіологічною ПМП. Подібна тенденція спостерігалася і щодо РМАТ, рівень яких зростав на 12,2% відносно даного показника у жінок з фізіологічною ПМП (Р > 0,05).

Отримані дані при аналізі маркерів дегенерації сполучної тканини в групах жінок з різним станом КТ свідчать про те, що рівень показників обміну сполучної тканини залежить від ступеня остеодефіциту та демонструє найвищі їх показники у жінок з ОП. Рівень оксипроліну в жінок з ОП був вірогідно вищим на 22,3% порівняно з жінками з остеопенією, на 35,2% - від осіб з нормальною КТ і на 67,5% порівняно із здоровими людьми. Така ж тенденція спостерігалася і при порівнянні вмісту РМАТ: в групі з ОП визначали його підвищення на 17,8% порівняно з жінками з остеопенією, на 32,0% - проти жінок з нормальною КТ і на 68,3% - порівняно із контролем. Отримані результати засвідчують, що з поглибленням порушень структурно-функціонального стану КТ зростає рівень оксипроліну і РМАТ. Найнижча концентрація оксипроліну і РМАТ зафіксована у жінок з ОА і з нормальною КТ. Це свідчить про те, що оксипролін та РМАТ є маркерами деструкції не тільки хрящової тканини, але й показниками, що свідчать про певну втрату КТ. Проведений кореляційний аналіз виявив тісний обернений кореляційний зв'язок між показниками оксипроліну (r=-0,54; Р<0,05), РМАТ (r=-0,32; Р<0,05) в сироватці крові і МЩ КТ в L1-L4. Отже, оксипролін та РМАТ відображають процес ремоделювання КТ й можуть слугувати непрямими маркерами руйнування як хрящової, так і кісткової тканини у хворих на ОА.

При дослідженні рівнів статевих гормонів встановлено, що у жінок з ОА за умов ПМП концентрації естрадіолу і прогестерону відповідають віковим нормам. Аналіз гормонального статусу жінок залежно від типу ПМП констатував, що при наявності хірургічної ПМП відзначалося зниження вмісту естрадіолу на 39,8% порівняно із жінками з фізіологічною ПМП та на 44,9% проти контролю, тоді як концентрація прогестерону суттєвих варіацій не зазнавала. При збільшенні тривалості ПМП знижується вміст обох гормонів, передусім - естрадіолу. У жінок з хірургічною ПМП тривалістю більше 5 років естрадіол нижчий, ніж у жінок з тривалістю ПМП до 5 років на 58,7%, у жінок з фізіологічною ПМП - на 36,1%.

Встановлено істотне зниження рівня естрадіолу у жінок в ПМП з первинним ОА і супутнім ОП. У жінок з ОП відбувалося зниження рівня даного гормону на 44,0% проти контролю і на 47,5% - порівняно з рівнем у жінок з нормальною КТ. Вміст прогестерону залишався в межах норми й істотно не змінювався при погіршенні стану КТ. Проведення кореляційного аналізу свідчило, що у жінок в ПМП зниження концентрації естрадіолу призводило до вірогідного зменшення МЩ КТ (r=0,58, P<0,05). Таким чином, зміни СФС КТ у жінок в ПМП з первинним ОА міцно пов'язані з їх гормональним статусом. Найбільш тісно зі змінами структурно-функціонального стану КТ пов'язана концентрація естрадіолу: ступінь естрогенної недостатності поглиблюється синхронно із швидкістю рарефікації КТ. Потрібно зазначити, що аналіз кореляційних зв'язків естрадіолу виявив ще одну взаємозалежність - рівень естрадіолу позитивно корелював з величиною ІМТ обстежених жінок (r=0,46, P<0,05).

Виявлені порушення структурно-функціонального стану КТ у жінок в ПМП з первинним ОА дозволили розробити нам систему профілактики і лікування остеодефіцитних станів та апробувати препарат остеотропної дії (препарат кальцію - остеїн). Застосування хондропротекторів, за думкою більшості ревматологів (Коваленко В.Н., Шуба Н.М., 2003, Яременко О.Б., 2003, Лила А.И., Карпов О.И., 2003, Насонова В.А., 2003), становить базисну терапію при ОА. Препаратом вибору з існуючих хондропротекторів був «Алфлутоп^®» (ТО «Техно» АО Бухарест-Румунія). Алфлутоп - стерильний екстракт морських організмів, який містить амінокислоти, пептиди, глюциди і мікроелементи - іони натрію, калію, кальцію, магнію, заліза, міді і цинку. Алфлутоп вводився дом'язево по 1 мл через день в кількості 25 ін'єкцій. Частина хворих на ОА взагалі не отримувала базисного лікування. Ці пацієнтки приймали нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), найчастіше - індометацин, диклофенак, піроксикам, німесулід, ібупрофен тощо. Лікування ОА НПЗП проводилося диференційовано, загальна тривалість їх застосування не перевищувала 2-3 тижнів.

В якості додаткової терапії частині жінок, що отримували базисну терапію хондропротектором, для попередження та корекції остеодефіциту, призначали остеїн по 1-й капсулі тричі на день протягом 3 місяців. Остеїн є новим вітчизняним продуктом, який вміщує достатньо високу кількість елементарного кальцію, має високий рівень біодоступності, активно впливає на кістковий обмін. У результаті проведених досліджень (Поворознюк В.В., Лузін В.І., 2001) встановлено, що лікувальні комплекси із включенням остеїну добре переносяться пацієнтами з постменопаузальним та сенільним ОП. Остеїн був створений співробітниками відділу клінічної фізіології і патології ОРА Інституту геронтології АМН України спільно із ЗАТ «Кергап» і у 2000-2001 роках пройшов експериментально-клінічне випробування (Povoroznyuk V., Grygoreva N., Luzin V., 2002).

У жінок з ОА вивчена ефективність монотерапії алфлутопом, а за умов наявності супутніх остеопенії чи ОП - комбінованої терапії з використанням алфлутопу і остеїну. Групою порівняння були жінки, що приймали симптомомодифікуючу терапію. Клінічний огляд хворих і оцінка дієвості препаратів здійснювалася через 3 місяці після початку лікування. Ефективність різних методів лікування оцінювали за динамікою суглобового синдрому, змінами структурно-функціонального стану КТ, коливаннями показників кісткового і хрящового метаболізму та кальцій-фосфорного обміну.

Хворі без порушень структурно-функціонального стану КТ були розділені на дві групи: І група отримувала симптомомодифікуючу терапію, ІІ група - алфлутоп. Дослідження стану локомоторного апарату виявило статистично вірогідну позитивну динаміку клінічних показників як при використанні НПЗП, так і за хондропротекторної терапії (ХТ). Інтенсивність болю за даними ВАШ в ІІ групі зменшувалась в 2,3 раза, у І - в 1,7, за БІ в спокої - у 3,7 та 2,2, при рухах - у 2,3 та 1,4, кількість балів за СІ - у 2,7 та 1,9, обмеження об'єму рухів - у 3,5 та 2,6 раза відповідно. Отже, використання структурно-модифікуючої терапії у жінок з ОА без порушень структурно - функціонального стану КТ має більшу клінічну ефективність у порівнянні із симптомомодифікуючою терапією.

У жінок, які застосовували нестероїдні протизапальні препарати, мінеральна щільність кісткової тканини вірогідних змін не зазнавала, однак виявлялася тенденція до зниження мінеральної щільності кістки за всіма денситометричними показниками. Так, за отриманими даними, в І групі МЩ КТ в поперековому відділі хребта була нижчою за вихідні дані на 2,46%, у стегні - на 2,12% (Р > 0,05). Інша ситуація спостерігалася в ІІ групі, де констатовані позитивні зрушення в усіх ділянках обстеження. Встановлено, що приріст кісткової маси становив у хребті 1,52%, в стегні - 1,90% (Р > 0,05). У результаті проведеного нами дослідження встановлено, що використання хондропротекторів у жінок в ПМП з первинним ОА без порушень СФС КТ шляхом призначення алфлутопу запобігає втраті кісткової маси, тоді як відсутність даної терапії призводить до подальшої втрати кісткової маси.

Дослідження основних метаболітів сполучної тканини з'ясувало, що в системі колагеноутворення спостерігалась позитивна динаміка в обох групах. У жінок І групи вміст оксипроліну зменшився на 18,9% відносно його рівня в обстежених хворих до початку лікування, РМАТ - на 11,0%. Натомість у жінок, які використовували ХТ, вміст оксипроліну та РМАТ вірогідно зменшився на 25,9% та 21,5% відповідно.

Серед хворих з остеопенією були сформовані три групи: І група - жінки, що отримували лише симптоматичну терапію НПЗП; ІІ групі до комплексного лікування включали алфлутоп; ІІІ групі призначали алфлутоп і остеїн. Аналіз результатів лікування загалом виявив позитивну клінічну динаміку при застосуванні усіх терапевтичних схем. Проте об'єктивні клінічні характеристики суглобового синдрому вказують на переважаючий позитивний ефект терапії хондропротектором, доповненої препаратом кальцію. Запропонована лікувальна схема дозволила істотно зменшити цифрові значення кількісних показників артролгічного синдрому. В усіх групах на фоні лікування відзначено статистично вірогідне зменшення болю в уражених суглобах за ВАШ - у І групі - в 1,6 раз, в ІІ - в 2,1, в ІІІ - в 2,4 рази. Після проведеного лікування встановлено вірогідне зменшення кількості балів за БІ в спокої у І групі - в 1,3 рази, при рухах - в 1,3, в ІІ - в 2,7 і 1,7, в ІІІ - в 4,2 і 2,4, відповідно. В усіх групах відзначали позитивну динаміку СІ: болючість суглобів під час пальпації на фоні застосованого лікування вірогідно зменшилася в І групі в 1,5, в ІІ - в 2,0, в ІІІ - в 2,5 рази. Динаміка змін об'єму рухів у всіх хворих характеризувалася вірогідним зменшенням кількості балів: в І групі - в 1,9, в ІІ - в 2,8, у ІІІ - в 4,4 рази. Отримані дані констатують те, що у жінок з остеопенією включення до комплексного лікування хондропротектора, особливо у поєднанні з препаратом кальцію, значно покращує його результати.

Оцінка впливу лікувальних програм на динаміку змін МЩ КТ засвідчувала, що при застосуванні симптомомодифікуючої терапії дефіцит кісткової маси зростав, і усі денситометричні параметри були нижчими за вихідні дані. МЩ КТ в хребті зменшилась на 2,08%, у стегні - на 2,39%, що свідчить про збільшення ступеня остеопенії (Р > 0,05). Застосування структурно-модифікуючої терапії характеризувалося підвищенням МЩ КТ порівняно із вихідними даними: у хребті - на 1,92%, у стегні - на 1,51% (Р > 0,05). У разі використання комплексної терапії з включенням алфлутопу і остеїну спостерігалися більш істотні підвищення МЩ КТ, і, відповідно, більш суттєві зміни досліджуваних показників порівняно з жінками, які застосовували лише алфлутоп. Встановлено, що приріст кісткової маси відносно вихідних даних у хребті становив 3,01%, в стегні - 3,35% (Р < 0,05). Отже, комплексна терапія з використанням остеїну і алфлутопу не тільки забезпечує стабілізацію остеопенічного процесу, але й сприяє збільшенню кісткової маси і зменшенню проявів системної остеопенії у жінок в ПМП з первинним ОА.

Динамічне дослідження процесу метаболізму сполучної тканини у хворих ІІ та ІІІ групи виявило нормалізуючий вплив проведеної терапії на процеси колагеноутворення. Найбільш відчутні зміни відзначалися в ІІІ групі: вміст оксипроліну зменшився на 34,9% відносно його рівня до лікування, РМАТ - на 31,7% (Р < 0,05 в обох випадках). Дослідження основних метаболітів сполучної тканини у хворих, що отримали ХТ, з'ясувало, що вміст оксипроліну вірогідно зменшився на 28,7% відносно його рівня в обстежених хворих до початку лікування. Подібна тенденція спостерігалась і щодо РМАТ. Процеси утворення румалончутливих антитіл знизились в 1,3 разів. Значення показників у І групі не змінювалися у процесі лікування: продукція РМАТ зменшилась на 10,3%, кількість оксипроліну знизилась на 11,6%.

Хворі з ОП були розподілені таким чином: І група отримувала симптомомодифікуючу терапію, ІІ група - алфлутоп, ІІІ група - модифіковане лікування, яке включало алфлутоп і остеїн.

У хворих ІІ і ІІІ груп на фоні лікування відзначено статистично вірогідну позитивну динаміку (зменшення вираженості) болю в уражених суглобах за даними ВАШ - у ІІ групі - в 1,4, в ІІІ - в 1,8 рази. Після проведеного лікування встановлено вірогідне зменшення кількості балів за БІ в спокої та при рухах: в ІІ групі - в 1,6 і 1,4 рази відповідно, в ІІІ - в 2,1 і 2,1 рази. Відзначали виражену позитивну динаміку СІ: болючість суглобів під час пальпації на фоні застосованого лікування вірогідно зменшилася в ІІ групі в 1,7, в ІІІ - в 2,0 рази. Динаміка змін об'єму рухів характеризувалася вірогідним зменшенням кількості балів: у хворих ІІ групи - в 1,7, в ІІІ - в 3,0 рази. У жінок І групи динаміка показників суглобового синдрому була слабо вираженою: оцінка болю за ВАШ зменшувалася лише на 11,9%, за БІ - на 16,6% в спокої і на 11,9% при рухах, за СІ - на 13,5%, кількість балів обмеження об'єму рухів - на 14,5%. Це дозволяє припустити, що симптомомодифікуюча терапія із застосуванням НПЗП при ОА за умов ОП не має позитивного впливу на клінічну симптоматику захворювання.

Застосування комбінованої терапії у жінок з ОП попереджувало наростання дефіциту кісткової маси. Більше того - виявлялася тенденція до підвищення МЩ КТ: у хребті - на 1,20%, в стегні - на 1,19% (Р>0,05). При застосуванні хворобомодифікуючої терапії та за її відсутності дефіцит кісткової маси зростав. У хворих ІІ групи усі денситометричні параметри були нижчими за вихідні дані (Р>0,05). Так, МЩ КТ в хребті зменшилась на 2,30%, у стегні - на 2,33%. У хворих І групи відзначалися більш істотні втрати МЩ КТ: у хребті - на 3,40%, в стегні - на 2,93% (Р<0,05).

На фоні лікування НПЗП та хондропротектором за умов наявності у жінок ОП не зменшувалися порушення процесів колагеноутворення та метаболізму сполучної тканини. Значення показників, отриманих в результаті лікування, вірогідно не відрізнялися від їх значень до початку лікування. Доповнення базової терапії остеїном дозволяє значно підвищити ефективність лікування з огляду на процеси обміну сполучної тканини. Вміст оксипроліну після лікування зменшився на 24,0%, РМАТ - на 28,3% (Р < 0,05).

Таким чином, застосування засобів симптомомодифікуючої терапії у жінок з первинним ОА в ПМП супроводжується швидкими втратами кісткової маси, розвитком ОП або його поглибленням. Додаткове використання хондропротекторів дозволяє стабілізувати МЩ КТ, проте не сприяє її наростанню. Лише комбіноване призначення хондропротектора і остеїну зумовлює наростання кісткової маси у жінок з остеопенією і нормалізацію маркерів хрящового та кісткового метаболізму.