Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри невропатології та дитячої неврології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна, , завідувач кафедрою нервових хвороб та нейрохірургії ФПО, Дніпропетровська державна медична академія, МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Кушнір Георгій Матвійович, , завідувач кафедри нервових хвороб з курсом неврології ФПО, Кримський державний медичний університет ім. Георгіївського, МОЗ України.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика, МОЗ України.

Захист відбудеться “01” лютого 2006 р. о 10-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

На сучасному етапі черепно-мозкова травма є однією з найактуальніших проблем клінічної неврології. За даними ВОЗ церебральний травматизм у розвинутих країнах збільшується на 2% за рік, та встановлює 35-40% травматичних ушкоджень [П.В. Волошин, 2000-2004; В.Д Деменко, 1999-2004; Кушнир Г.М., 1999; Н.Е. Полищук, 2000; Л.А Дзяк, Ю.Л. Курако, 2001; И.А. Григорова, Н.О. Некрасова, 2001; de Kruijk J.R., Twijnstra A., Mecrholf S., Leffers P., 2001]. Згідно епідеміологічних досліджень НДІ нейрохірургії імені Бурденко частота ЧМТ в Росії і країнах Балтії складає 4 особи на 10000 населення або 1 млн. 200тис. нових випадків на рік, з них 100 тис. гинуть, а більш ніж 100тис. стають інвалідами [П.В Волошин, И.И Шогам, В.И Тайцлин, 1990-2003; Мерцалов В.С., 1994-2003; В.Д Деменко, Н.Ф Базарний, 2002]. В Україні на 100 тис. постраждалих виявляється від 1,2 до 2,0 випадків на рік післятравматичних розладів [В.И Тайцлин, 1995; И.С. Зозуля, 1992, 1997; Л.А Дзяк, 2001; А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов, 2001; В.Ю. Мартынюк, 2002].

Медико соціальна значущість проблеми в дитячому та підлітковому віці обумовлена не тільки більш високою частотою травм та високим відсотком інвалідізації постраждалих, а також розвитком у них віддалених наслідків, які складають 63-72% [Е.Г Дубенко, И.А Григорова, 2001; А.Н Коновалов, Л.Б Лихтерман, 2001; К.Ю Мухин, 2003].

Клінічні прояви віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей 11-15 років мають деякі особливості перебігу, оскільки “підлітки що до проформи ще діти, але в той же час є деякі принципові особливості, які суттєво відрізняють їх, як від дітей, так і від дорослих” [Г.М. Кушнир, 1998; И.Г. Измайлова, О.А. Колосова., 2001; В.А. Карлов, А.С. Петрухин, 2002; Евтушенко С.К.,1991-2003]. Основними з цих особливостей є підвищення чутливості до гіпоксії, висока гідрофільність, як наслідок підвищеної проникливості стінок судин мозку, нестійкість біохімічних процесів, підвищена потрібність в енергетичних субстратах, однією з причин якої є швидкий ріст. Ці ж фактори обумовлюють те, що в клінічній картині захворювання ми спостерігаємо поєднання деяких синдромів [Л.О. Бадалян., А.И. Берестов, 1991; Г.Х. Айбасова, Е.Х. Айбасов, 2003]. Така багатосиндромність викликає значні труднощі в діагностиці та розробці раціональної лікувальної тактики, та виникає необхідність виділити один, провідний синдром, на підставі клінічних, нейрофізіологічних особливостей пубертатного віку. При такому підході значно полегшується вирішення лікувальних та експертних питань завдяки виділеному провідному синдрому.

Діагностика провідного синдрому здійснюється завдяки клінічним даним. Іноді цього достатньо, для визначення синдрому та призначення адекватної терапії. Однак часто виникає ситуація, коли окрім клінічних досліджень треба застосовувати додаткові методи дослідження, які надають об'єктивну характеристику синдромам, що виникають внаслідок ЧМТ. Такими методами є комп'ютерна (ядерно-магнітно-резонансна) томографія, КТ(ЯМРТ), електроенцефалографія (ЕЕГ), реоенцефалографія (РЕГ), транс краніальна допплерографія (ТКДГ) [Г.Д. Перцев, 1990; У.Б. Луцик, А.Ю. Руденко, М.Є. Полищук, 2000; Т.В. Мироненко, 1998-2000; Н.М. Грицай, 2000; А.Ю. Емельянов, И.М. Ефимов, 2000; Ю.И. Головченко, 2002; F.J Rugg-Gunn., M.R Symms., 2001]. Однак, обмежена інформативність цих методів в деяких випадках не дозволяє дати відповідь на питання, який же синдром є провідним. Таким чином, виникає необхідність застосування біохімічних методів дослідження, які в значній мірі допомагають виділити провідний синдром.

Звісно, що черепно-мозкова травма є стресом, який вмикає механізми, що призводять до глибоких змін обміну речовин в органах і тканинах, наслідком чого є збільшення потреби кисню [В.В. Семченко, 1999; В.М. Шевага, А.В. Паєнок, Б.В. Нестеренко, 1999-2002; О.Н. Воскресенская, С.В. Терещенко, 2003]. Гіпоксичні ушкодження мозку супроводжуються метаболічними порушеннями, такими як зниження рівня АТФ та глюкози. Результатом цього є дисфункція різноманітних АТФ-аз, яка у сукупності з дисфункцієй енергійнозалежних іонселективних каналів та підвищенням проникливості мембран приводять до порушень іонного обміну. Іонний гомеостаз клітин забезпечується шляхом енергійнозалежних та енергійнонезалежних процесів транспорту іонів К, Na, Ca, Mg через клітинні мембрани.[Reger W.G., Tank D.W., 1994; И.П. Ашмарин, 1996; В.В Семченко, С.С. Степанов, Г.В Алексеева, 1999; О.А. Громова, 1997-2003; Lech. T., Garlika A., 2000; Polderman K.H., 2001]. Наявність в патогенезі травматичних ушкоджень мозку порушень іонного обміну стало основою для включення в комплекс додаткових методів дослідження основних електролітів плазми крові К, Na, Ca, Mg.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана в рамках теми “Особливості формування епілептичних синдромів та неепілептичних пароксизмів при різноманітних структурних поразках головного мозку у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми у дорослих та дітей” ХМАПО (реєстр №0102U002555).

Мета дослідження. Удосконалення діагностики та оптимізація лікування підлітків з неврологічними синдромами віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми (ВНЗЧМТ) на підставі диференціально-діагностичних критеріїв, розроблених за допомогою комплексу методів клініко-інструментального, біохімічного та нейропсихологічного дослідження.

Задачі дослідження:

Встановити особливості клініки провідних неврологічних синдромів ВНЗЧМТ у дітей підліткового віку.

Визначити співвідношення макроэлементів (К, Na, Ca, Mg) в плазмі крові у дітей при різних синдромах ВНЗЧМТ.

Провести кореляцію між клініко-інструментальними (КТ(ЯМРТ), ЕЕГ, РЕГ, допплерографії) та біохімічними показниками крові при різних неврологічних синдромах ВНЗЧМТ.

На підставі отриманих даних розробити алгоритми діагностики неврологічних синдромів ВНЗЧМТ у підлітків та обґрунтувати принципи терапії у віддаленому періоді ЗЧМТ у підлітків.

Об'єкт дослідження. Віддалені наслідки ЗЧМТ у дітей підліткового віку.

Предмет дослідження.

Вивчення особливостей діагностики та клінічного перебігу провідних неврологічних синдромів у віддаленому періоді ЗЧМТ у підлітків та їх кореляції з електрофізіологічними, нейровізуалізаційними та біохімічними показниками.

Методи дослідження

Огляд неврологічного статусу в динаміці, ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМРТ) або комп'ютерна томографія (КТ), електроенцефалографія (ЕЕГ), реоенцефалографія (РЕГ), транскраніальна допплерографія (ТКДГ), дослідження електролітів K, Na, Ca, Mg в плазмі крові хворих, нейропсихологічна методика САН (самопочуття, активність, настрій), математико-статистична обробка одержаних результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

Встановлено особливості провідних неврологічних синдромів у підлітків, які перенесли черепно-мозкову травму (лікворно-дистензійний, астенічний, вегето-судинної дистонії та епілептичний синдром). Виявлено специфічне співвідношення макроелементів калію, натрію, кальцію, магнію в плазмі крові хворих в віддаленому періоді ЧМТ. Доведено, що найбільш достовірним для усіх синдромів ВНЗЧМТ є зниження концентрації калію та підвищення рівня натрію. Доведено, що достовірне зниження концентрації магнію при післятравматичному эпілептичному синдромі може служити додатковим дифференційно-діагностичним критерієм.

За даними виконаних клінічних, параклінічних та біохімічних досліджень розроблені дифференційно-діагностичні алгоритми синдромів ВНЗЧМТ у підлітків. Обґрунтовано доцільність використання вітамінно-мікроелементних препаратів в комплексному лікуванні цих хворих.

Практичне значення отриманих результатів.

В результаті проведеного дослідження встановлено комплекс оптимального обстеження хворих у віддаленому періоді черепно-мозкової травми у підлітків, який включає дослідження електролітів в плазмі крові хворих. Розроблено диференційно-діагностичні критерії провідних синдромів ВНЗЧМТ у підлітків та підкреслено основні напрямки терапії цієї патології, що значно підвищує ефективність лікування.

Результати роботи впроваджено в практику ЦКЛ Укрзалізниці, ЦРЛ Дергачівського району Харківській області, дитячого відділення ДКЛ м. Харкова. Основні результати дослідження використовуються в педагогічному процесі кафедри невропатології та дитячої неврології, кафедри психотерапії та кафедри фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок дисертанта. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням здобувача. Дисертантом проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за темою дисертації та проведено патентний пошук за даною темою. Самостійно зроблено відбір тематичних хворих, проведено клініко-неврологічне обстеження та оцінка результатів нейровізуалізаційних, нейрофізіологічних та біохімічних методів дослідження. Виділено групи пацієнтів за провідним неврологічним синдромом ВНЗЧМТ. Розроблено диференціально-діагностичні алгоритми та методики лікування для підлітків в віддаленому періоді черепно-мозкової травми. Самостійно проведено нейропсихологічне дослідження за методикою САН. Безпосередньо дисертантові належить статистична обробка результатів дослідження. На підставі одержаних результатів роботи автором зроблено відповідні висновки. Здійснено впровадження результатів дослідження в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації обговорені на конференціях молодих вчених ХМАПО, Харків (2000, 2001), спілці неврологів і психіатрів, секції неврологів, Харків (2002), на IX симпозіумі Української протиепілептичної ліги Київ (6-8 листопада 2003р.), на VI конгресі з епілептології, Вена (30 травня - 3 червня 2004р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 6 - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Три публікації самостійні.

Структура й обсяг дисертації. Основний зміст роботи викладено на 135 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій, ілюстрована 22 рисунками і 15 таблицями. Перелік використаних літературних джерел містить 292 найменування, із них 194 кирилицею, 98 латиницею.

Основний зміст дисертації

Характеристика обстежених хворих.

У дисертаційній роботі представлені матеріали комплексного обстеження 121 підлітка у віці від 11 до 16 років, які перенесли закриту черепно-мозкову травму і знаходились на лікуванні в неврологічному відділенні центральної клінічної лікарні Укрзалізниці. Серед обстежених було хлопчиків - 94 (77,7%), дівчат - 27 (22,3%). Термін від перенесеної травми складав 4-6 років.

Пацієнти були розподілені на 4 групи в залежності від провідного неврологічного синдрому: з лікворно-дистензійним синдромом 40(33%) хворих, з астенічним - 34(28%), з вегето-судинно-дистонічним - 27(22%) та епілептичним - 20(17%). Контрольну групу склали 20 здорових дітей.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за віком та синдромом ВНЗЧМТ.

До комплексного обстеження увійшли: клініко-неврологічне дослідження, КТ або ЯМРТ, ЕЕГ, РЕГ, ТКДГ, дослідження плазменної концентрації (K, Na, Ca, Mg) та нейропсихологічне дослідження за методикою САН.

Комп'ютерна томографія головного мозку виконувалася на томографі GPT-10, ЯМРТ обстеження проводились на спеціалізованому томографі моделі “Образ-1”. Дослідження магістральних артерій головного мозку проводили за допомогою допплерографа “SIGMA IVIS-880” фірми “KONTRON INSTRU-MENTS”. Реоенцефалографія виконувалась на 4-х канальному реографі Р4-02. При проведенні ЕЕГ використовували апарат - фірми “Medicor” та комп'ютерну програму ДХ-400 виробництва компанії ДХ системи (Україна). Концентрація натрію та калію в плазмі визначалась методом полум'яної фотометрії, кальцію та магнію методом атомно-абсорбціонної спектрофотометрії. Для нейропсихологічного дослідження використовувалась методика САН (самопочуття, активність, настрій), яка базується на підставі принципу полярних профілів Ч.Осгуда. Статистична обробка отриманих результатів проведена стандартними методами варіаційної статистики. Алгоритми діагностики розроблені за допомогою критеріїв Пірсона, Фішера та оцінки значущості признаків за формулою Генкіна-Гублера. Математична обробка даних дослідження проводилась за допомогою програми EXELL.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Для лікворно-дистензійного синдрому були характерні такі клініко-неврологічні ознаки, як головний біль у супроводженні нудоти (25%), приступоподібний головний біль з блювотою (32,5%), приступи знепритомнення (7,2%), зниження акту конвергенції (80%), симптом Манна (60%), порушення статики та координації (72%).

За даними КТ(ЯМРТ) розширення 3-го шлуночку виявлено у 95% хворих, зміщення у 12,5%, розширення субарахноїдальних просторів у 50% хворих, наявність кіст - 15%, атрофій - 12,5%, асиметрія бокових шлуночків у 22,5% хворих. ЕЕГ обстеження виявило наявність міжкульової асиметрії в 65% хворих, наявність замість альфа-ритму повільнохвильової активності у 90%, появу тета-ритму у 37,5%, дельта-хвиль у 30%, наявність судомної активності у вигляді гіперсинхронного бета-ритму у 10%, комплексів пік-хвиля у 12,5%, поліспайків у 22,5%. За даними РЕГ підвищення часу пульсового кровонаповнення було виявлено у 62,5% хворих, наявність систолічної хвилі у 40%, додаткові хвилі у 30%, підвищення систолічного індексу у 32,5%. Транскраніальна допплерографія виявила асиметричне зниження лінійної швидкості кровообігу у 20% хворих, підвищення периферичного опору по каротидним артеріям у 12,5%, ознаки венозного повнокрів'я у 17,5%.

Для астенічного синдрому також із клініко-неврологічних ознак характерна наявність головного болю, але цей головний біль носив ниючий, дифузний характер у 17,6% пацієнтів, найбільш значущими були скарги на підвищену втомлюваність у 70,4, роздратованість у 67,6%, слабкість у 61,7%, зниження пам'яті та уваги у 20,5%. У 55,8% хворих було виявлено гіперстенічний тип астенії, у 54,2% - гіпостенічний. Майже рівномірний розподіл цих типів астенії можна пояснити особливістю підліткового віку, оскільки у дітей молодшого віку частіше зустрічається гіперстенічний тип астенії, а в дорослих - гіпостенічний. Також у пацієнтів цієї групи були напади порушень свідомості, які провокувались стомленням, емоційними та фізичними навантаженнями . В неврологічному статусі виявлялись: ністагм, пожвавлення сухожилкових рефлексів, хитання в позі Ромберга, гіпергідроз долоней та стоп. КТ - обстеження структурних змін речовини головного мозку та ознаків гідроцефалії не виявило. ЕЕГ дослідження у 55,8% хворих виявило помірні дифузні зміни фонової активності у вигляді зниження амплітуди альфа-ритму у 17,6%, підвищення амплітуди альфа-ритму у 20,5%. У 11,7% хворих домінувала повільнохвильова активність тета-дельта діапазону з переважанням амплітуди в потиличних відведеннях. За даними РЕГ кровонаповнення у цих пацієнтів зберігалось в межах норми. У 44% хворих було визначено підвищення тонусу дрібних та середніх артерій в каротідному басейні.

В групі хворих з вегето-судинною дистонією також основною скаргою є головний біль. Головний біль при синдромі ВСД є різноманітним: так, це мігреноподібний головний біль (25,9%), м'язового напруження (14,8%), вазомоторний (29,6%). В неврологічному статусі: слабкість акту конвергенції у 70%, симптом Манна у 22,2%, оживлення сухожильних рефлексів - 62,9%, легка пірамідна недостатність - 3,7%. Також характерною ознакою синдрому є наявність пароксизмальних станів. Вегетативні пароксизми симпатоадреналового типу зустрічались у 14,8% хворих, вагоінсулярного - у 29,6%, змішаного - у 7,4% хворих. Синкопальні стани були у 22,2% хворих. Для цієї групи хворих характерно переваження вагоінсулярних кризів, що могло бути пов'язано з особливостями вегетативної регуляції у підлітків під впливом ЗЧМТ. КТ обстеження, як і в групі хворих на астенічний синдром, суттєвих змін не виявило, лише у 33,3% розширення 3 шлуночку та у 2,7% - розширення субарахноїдальних просторів. При ЕЕГ дослідженні виявлялось: міжкульова асиметрія - 25%, зниження амплітуди альфа-ритму - 18,5%, наявність судомної активності у вигляді гіперсинхронного бета-ритму, дифузних пароксизмів пік-хвиля та спайків. Ця пароксизмальна активність носить дифузний характер та не має чіткої локалізації. В цілому, отримані дані свідчать про глибокі функціональні зміни біоелектричної активності мозку та ознаки ураження глибинних структур, таких як стовбур мозку та діенцефальна область. Дані РЕГ в цій групі хворих відрізнялись найбільшим поліморфізмом. Нормальна РЕГ була лише у 11,1% хворих. Ознаки підвищення судинного тонусу у вигляді підвищення часу підйому пульсової кривої зустрічалось у 59,2%, підвищення систолічного та діастолічного індексів у 44,4% та 33,3% хворих, що дозволяє говорити про порушення венозного відтоку. У 62,9% хворих були додаткові хвилі на підйомі кривої, що свідчить про зниження тонусу мозкових судин. При проведенні доплерографії реєструються ознаки підвищення судинного опору у вигляді підвищення індексу периферійного опору та систолодіастолічного індексу по середній, передній, задній та основній артеріях. Також виявлялись ознаки зниження судинного опору, оскільки індекси периферійного опору та систолодіастолічного були нижче вікової норми. Виявлялось також асиметричне зниження швидкості лінійного кровообігу по церебральних артеріях. Всі ці дані свідчать про те, що симптоми хронічного порушення тонусу судин головного мозку виходять на перше місце в клінічній картині захворювання.

В групі хворих на післятравматичний епілептичний синдром головними були скарги на епілептичні напади. Розподілялись ці напади таким чином: генералізавані тоніко-клонічні напади - 25%, абсанси з тонічним компонентом - 15%, парціальні з моторним компонентом - 25%, парціальні з вторинною генералізацією - 35%.

В цій групі хворих КТ-обстеження поряд з розширенням 3 шлуночку (85%) та субарахноїдальних просторів (20%) виявило такі ознаки, як атрофії (10%), одиничні кісти (10%), гіпотрофії коркових структур головного мозку (10%). Фонова ЕЕГ характеризується міжкульовою асиметрією у 60% хворих, зниженням амплітуди альфа-ритму у 10%, наявністю повільнохвильової активності у 80%. Також було виявлено ознаки епілептичної активності у вигляді комплексів “поліпік (пік)-хвиля”, “гостра-повільна хвиля”, білатерально синхронні пароксизми комплексів “пік-хвиля”, гіперсинхронний бета-ритм.

При проведені дослідження мікроелементів в плазмі крові хворих на лікворно-дистензійний синдром було виявлено підвищення рівню натрію та зниження рівня калію у порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Рівень натрію складав 153,7±1,5ммоль/л (контрольна група 143±1,2 ммоль/л). Концентрація натрію вище норми була у 42% хворих. Рівень калію складав 3,66 ммоль/л (контрольна група 4,35±0,11ммоль/л), концентрація калію нижче нормальних показників спостерігалась у 35% обсежених. Співвідношення натрій/калій було підвищене до 41,9 в порівнянні з контрольною групою 32,9. Таким чином у хворих з лікворно-дистензійним синдромом зміни йонного складу плазми крові визначались підвищенням коефіцієнту натрій/калій, помірною гіпернатріємією та гіпокаліємією. Рівень магнію в цій групі хворих був достовірно (р<0,05) вище показників контрольної групи і складав 1,16±0,06 (контрольна група 0,95±0,06). Рівень кальцію від нормальних показників суттєво не відрізнявся.

У хворих з астенічним синдромом вміст калію та натрію в плазмі крові хворих суттєво не відрізнявся від нормальних показників (натрій 151,9±1,6 ммоль/л, калій 4,02±1,13 ммоль/л), однак при аналізі індивідуальних йонограм виявлено помірне підвищення рівня натрію у 40% хворих, зниження змісту калію у 28% хворих. Концентрація магнію була підвищеною і складала 1,07±0,07 ммоль/л (контрольна група 0,95±0,06 ммоль/л), однак ця різниця була недостовірна (р>0,05). Таким чином у хворих з астенічним синдромом виявлено помірну гіпернатріємію та гіпокаліємію.

У хворих із синдромом вегето-судинної дистонії також, як і у вищенаведених групах пацієнтів було виявлено підвищення концентрації натрію у 44% хворих (152,2±1,8 ммоль/л, контрольна група 143±1,2 ммоль/л) та зниження рівня калію у 37% хворих (3,92±0,09 ммоль/л, контрольна група 4,35±011 ммоль/л), підвищення співвідношення натрій/калій 38,8 в порівнянні з нормою 32,9 (р<0,05). Також було виявлено незначне підвищення концентрації кальцію та магнію, однак, ці дані були недостовірні (р>0,05). Слід відмітити, що підвищена концентрація кальцію була виявлена у підлітків із симпатоадреналовими пароксизмами.

В групі хворих на післятравматичний епілептичний синдром рівень калію складав 3,98±0,15ммоль/л (р<0,05) в порівнянні з контрольною групою 4,35±0,11 ммоль/л, натрію 149,9±1,9 ммоль/л - контрольна група 143,±1,2 ммоль/л (р<0,05), співвідношення натрій/калій 37,7 (норма 32,9). Концентрація магнію була достовірно (р<0,05) знижена до 0,70±0,04 ммоль/л (контрольна група 0,95±0,06 ммоль/л). Рівень кальцію знаходився на верхній межі норми. віддалений наслідки черепний травма

Статистичний аналіз отриманих результатів показав, що підвищення рівня натрію та зниження рівня калію є достовірними при всіх синдромах віддалених наслідків черепно-мозкової травми. На підставі цього можна припустити, що гіпернатріємія, гіпокаліємія та підвищення коефіцієнту натрій/калій є ознакою віддалених наслідків черепно-мозкової травми. Для групи хворих з лікворною дистензією діагностичними ознаками є зниження рівню калію, зріст концентрації натрію та підвищення рівня магнію. Для вегето-судинної дистонії зменшення рівню калію, підвищення рівню натрію та підвищення концентрації кальцію. При астенічному синдромі виявлено лише помірну гіпокаліємію та гіпернатріємію. Для післятравматичного епілептичного синдрому характерна наявність достовірно зниженого рівню магнію у сукупності з гіпокаліємією та гіпернатріємією.

Таким чином, на фоні гіпернатріємії та гіпокаліємії, діагностично значущими ознаками є: підвищення рівню магнію для лікворно-дистензійнго синдрому, підвищення рівню кальцію для вегето-судинної дистонії та зниження концентрації магнію для епілептичного синдрому.

На підставі даних, отриманих в дослідженні, за допомогою математичної обробки, було обчислено діагностичні коефіцієнти для кожної ознаки за формулою Генкіна-Гублера, після чого визначалась інформативність ознак по Кульбаку та було складено алгоритми диференційної діагностики за методом послідовної процедури Вальда.

За результатами проведеної математичної обробки було виділено діагностичні алгоритми для кожного з синдромів. Для лікворно-дистензійного синдрому діагностично значущими були такі ознаки: КТ(ЯМРТ) - розширення 3-го шлуночку діагностичний коефіцієнт (ДК) 12,06, розширення субарахноїдальних просторів - ДК 16,90, асиметрія бокових шлуночків - ДК 13,52; ЕЕГ - міжкульова асиметрія ДК 7,43, повільно хвильова активність ДК - 5,31; при проведенні біохімічного дослідження - гіпермагнеземія ДК - 7,32. Для астенічного синдрому при проведенні додаткових методів дослідження діагностично значущих ознак виявлено не було. Однак, із клінічних ознак високі діагностичні коефіцієнти мали :головний біль м'язової напруги ДК - 6,35, подразливість ДК - 3,59, слабкість ДК - 6,20, втомлюваність ДК - 3,77. Для синдрому вегето-судинної дистонії діагностично значущими були наступні ознаки: КТ(ЯМРТ) - розширення 3 шлуночку ДК - 6,48; РЕГ - наявність додаткових хвиль ДК - 11,0, збільшення індексів дикротичного (ДКІ) та систолічного (ДСІ) ДК відповідно 11,0 та 5,23; при дослідженні електролітів гіперкальціємія ДК -15,19. Для післятравматичного судомного синдрому найбільш високий ДК- 19,56, має наявність в клінічний картині захворювання епілептичних нападів. КТ(ЯМРТ) обстеження виявило розширення 3-го шлуночку ДК - 11,6, розширення субарахноїдальних просторів ДК - 13,01, наявність дрібних кіст та атрофій - ДК відповідно 11,76 та 10,0; ЕЕГ ознаки - повільнохвильова активність ДК - 4,8, “пік-хвильова” активність ДК - 4,8, наявність “спайк-хвиль” ДК - 9,3 та “поліспайк-хвиль” ДК - 10,76; дослідження електролітів виявило найбільш значущу гіпомагнеземію ДК - 7,22.

Комплексне лікування хворих включало в себе вазоактивні, дегідратаційні, перепарати, що покращують мозковий метаболізм, вітамінні препарати з урахуванням даних біохімічного дослідження, та тонізуючі або седативні препарати в залежності від результатів нейропсихологічного обстеження.

При лікворно-дистензійному синдромі одним з головних напрямків терапії було використання препаратів, які нормалізують тонус судин головного мозку, а також у деяких випадках дегідратаційна терапія. Показники тесту САН складали: самопочуття 2,3±0,24, активність 2,4±0,3, настрій 3,4±0,21. Після проведеного лікування показники тесту збільшились, в середньому, на 2,3 бала.

При астенічному синдромі терапія була назначена в залежності від типу астенії. При гіперстеничному типі в комплекс лікування входили малі транквілізатори (феназепам, реланіум), седативні препарати, такі, як екстракт валеріани, настойка пустирнику, персен, а також Магне В-6, оскільки він має м'який седативний ефект. Показники тесту самопочуття та активність були нормальними або навіть перевищували норму - 4,8-5,2 б. Показники настрою коливались від 1,9б. до 4,3 б.

При гіпостенічному типі астенії в комплекс лікування включались препарати фосфора (ліпоцеребрін, гліцерофосфат), а також тонізуючі препарати - настойка женьшеню, елеутерококку. Усі показники тесту САН були знижені до 1,2 - 2,3 б., а після лікування в групі хворих із гіперстенічним типом астенії збільшились в середньому на 2,2 б., тоді як в групі з гіпостенічним типом астенії тільки на 1,3 б.

В лікуванні синдрому вегето-судинної дистонії на перший план виходить судинна терапія та вегетотропні препарати. Показники нейропсихологічного обстеження складали - самопочуття 3,5±0,2, активність 3,3±0,1, настрій 2,9±0,3, після лікування відповідно 4,8±0,2, 4,9±0,1, 4,6±0,2.

Терапія епілептичного синдрому в першу чергу була спрямована на купіювання приступів. Базисне лікування складало призначення протисудомних препаратів в залежності від типу нападу. Оскільки в цій групі хворих найбільш вираженим був дефіцит магнію в плазмі крові, усі пацієнти получали Магне-В-6. Концентрація магнію до початку лікування складала 0,74 ммоль/л, наприкінці 0,75 ммоль/л, вітаміну В-6 відповідно 45,4мкг/л та 47,9 мкг/л. Показники теста САН на початку лікування були - самопочуття 3,3 б., активність 4,1 б., настрій 3,6 б., а після лікування відповідно 4,8 б., 4,7 б., 4,6 б.

Таблиця 2. Динаміка психоемоційних порушень у дітей з віддаленими наслідками черепно-мозкової травми

Висновки

1. В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі дитячої неврології - удосконалення критеріїв діагностики та лікування віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей підліткового віку з урахуванням структурно-функціональних змін ЦНС (за даними КТ, ЯМРТ) та електролітного складу плазми крові.

2. Для проведення диференційної діагностики та визначення провідних синдромів ВНЗЧМТ, окрім КТ(ЯМРТ), ЕЕГ, РЕГ, допплерографії важливе діагностичне значення має дослідження електролітів плазми крові. У дітей з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми відзначаються вірогідні зміни електролітного складу плазми крові у вигляді гіпернатріємії, гіпокаліємії та підвищення коефіцієнту натрій/калій.

3. Показники порушень електролітного складу крові у хворих з віддаленими наслідками ЗЧМТ мають достовірні зміни при різних синдромах: для лікворно-дистензійного характерна гіпермагнеземія, для вегето-судинного - гіперкальціємія, для епілептичного - гіпомагнеземія, при астенічному синдромі характерних змін концентрації кальцію та магнію виявлено не було.

4. Виділено діагностичні алгоритми для провідних синдромів ВНЗЧМТ у підлітків, які дозволяють уточнити значущість семіологічних аспектів хвороби.

5. Запропонований метод обстеження хворих з використанням дослідження електролітів плазми крові обґрунтовує необхідність призначення вітамінно-мінеральних комплексів в терапії віддалених наслідків ЗЧМТ.

6. Для оцінки адекватності терапії доцільно використовувати методику нейропсихологічного обстеження САН (самопочуття, активність, настрій), показники якої в динаміці спостережень більш наглядно віддзеркалюють стан хворого, ніж зміни в мікроорганічній неврологічній симптоматиці.

7. Розроблені комплекси лікування підлітків з віддаленими наслідками черепно-мозкової травми, які значно підвищують його ефективність

Список публікацій за темою дисертації

1. Деменко В.Д., Широкова Н.О. Клініко-структурні кореляції у дітей з віддаленими наслідками черепно-мозкової травми. //Український вісник психоневрології. - 2001.- т.9, вип.4(29).-с.12-13.(Здобувачем зібрано клінічний матеріал, проведено аналіз літератури, зроблена статистична обробка та узагальнення результатів)

2. Широкова Н.О. Применение Магне В-6 в комплексной терапии посттравматической эпилепсии у детей и подростков. //Український вісник психоневрології. - 2001. - т.9, вип.2(27).-с.111-112.

3. Широкова Н.О., Шептун А.Н., Колинько В.А. Применение сермиона в терапии астено-невротического синдрома посттравматического генеза у детей. //Проблеми медичної науки та освіти. - 2001.- №4.-с. 70-72. (Здобувачем зроблено огляд літератури, зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та узагальнення результатів)

4. Широкова Н.О. Особенности концентрации основных электролитов в плазме крови детей с пароксизмальными состояниями посттравматического генеза. //Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №4, -с.98-101.

5. Коренев С.Н., Широкова Н.О. Диагностическое и прогностическое значение ЭЭГ-исследования у больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы. //Медицина сегодня и завтра. - 2003. -№1.-с.97-99. (Здобувачем зібрано клінічний матеріал, проведено інформаційний пошук та огляд літератури, підготовлено роботу до друку).

6. Коренев С.Н., Широкова Н.О. Динамика психоэмоциональных нарушений у подростков с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы. //Проблеми медичної науки та освіти. - 2003.-№1-с.43-44. (Здобувачем зроблено огляд літератури, зібрано клінічний матеріал та проведено статистичну обробку, узагальнення результатів та підготовлено до друку).

7. Коренев С.Н., Широкова Н.О. Роль клинико-инструментальных и биохимических показателей в дифференциальной диагностике пароксизмальных состояний при вегето-сосудистой дистонии и эпилепсии в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у подростков. //Вісник епілептології. - 2003.-№1(3-4) -с.100-101. (Здобувачем зібрано клінічний матеріал, проведено інформаційний пошук, статистичну обробку даних та узагальнення результатів).

8. Широкова Н.О. Клинические и биохимические особенности пароксизмальных состояний посттравматического генеза у детей. //Вісник епілептології. - 2002.-№1(1).-с.90-91.

9. Широкова Н.О., Коренев С.Н. Роль клинико-инструментальных и биохимических показателей в дифференциальной диагностике синдромов отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей и подростков. //Матеріали наукового симпозіуму: Невротичні розлади у дітей та підлітків: патогенез, клініка, реабілітація. 20 травня 2003р.-с.109-110. (Здобувачем проведено огляд літературних даних, зібрано клінічний матеріал, проведено математичну обробку отриманих результатів, підготовлено до друку).

10. Деменко В.Д., Закрутько Л.І., Маркова Т.В., Ярош В.А., Шевченко Л.М., Широкова Н.О., Меркулова В.В. Диференціальна діагностика пароксизмальних порушень свідомості у хворих із віддаленими наслідками черепно-мозкової травми. //Медицина залізничного транспорту України. -2004.-№2(10). -с.5-7. (Дисертантом проведено огляд літератури, підготовлено до друку).

11. Закрутько Л.И., Колинько В.А., Шевченко Л.И., Широкова Н.О. Морфо-функциональные особенности синкопальных состояний и посттравматической эпилепсии. //Вісник епілептології.-2002.- №1(1).-с.66-67. (Здобувачем проведено інформаційний пошук, проведено статистичний аналіз та підготовлено до друку).

12. Широкова Н.О., Шептун А.Н. Применение сермиона в терапии астено-невротического синдрома посттравматического генеза у детей. //Нові технології в медицині. Харків, 2002.- с.33-34.(Здобувачем проведено літературний огляд, зібрано клінічний матеріал, проведено обробку даних дослідження, зроблено узагальнення результатів).

13. Широкова Н.О. Особенности мозговой гемодинамики при посттравматическом судорожном синдроме у детей. //Нові технології в медицині. Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харків, 25 грудня, 2001р.-с.83-84.

14. Широкова Н.О. Дослідження електролітів крові в диференційній діагностиці пароксизмальних станів травматичної етіології у підлітків. //Матеріали IX симпозіуму Української протиепілептичної Ліги з міжнародною участю “Інструментальна діагностика і прогноз епілепсії”, Харків, Україна, 6-8 листопада 2003р. - с.64-65.

15. Деменко В.Д., Базарный Н.Ф., Ярош В.А., Закрутько Л.И., Померанцева О.В., Маркова Т.В., Широкова Н.О. Комплексная диагностика нарушений сознания при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы. //Материалы VII Международного симпозиума “Новые технологии в нейрохирургии”. (27-28мая 2004, Санкт-Петербург)- Санкт-Петербург, 2004.-с.30. (Дисертантом проведено огляд літератури, взято участь у написанні, підготовлено до друку).

16. Shirokova N.O. Violation of micro-elements in blood plasma in adolescents with posttraumatic epilepsy. // Epilepsia the Journal of the International League Against Epilepsy/ Abstract from the 6 th European Congress on Epileptology Vienna, 30 May-3 June 2004.-Vol. 45.-Supplement 3, 2004.-p.198.

17. T. Litovchenko, N. Shirokova, O. Zinchenko. Peculiarities in manifestations of photosensitive epilepsy of girls of average ages. //12^th International Bethel-Cleveland Clinic Epilepsy Symposium/Genetics of Epilepsies. Reflex Epilepsies/ Bielefeld, Germany, June 27-July 1, 2001. (Дисертантом проведено огляд літератури, зібрано клінічний матеріал, підготовлено до друку).

Анотація

Широкова Н.О. Особливості віддалених наслідків черепно-мозкової травми у підлітків.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нервові хвороби. Інститут неврології, психіатрії та неврології АМН України, Харків, 2006.

У дисертації представлені результати комплексного клініко-інструментального, біохімічного та нейропсихологічного дослідження віддалених наслідків черепно-мозкової травми на підставі обстеження 121 хворого віком від 11до 16 років. Виділено провідні неврологічні синдроми, які найбільш часто зустрічаються у цих хворих. В результаті проведених досліджень виявлено особливості концентрації основних електролітів плазми крові (калію, натрію, кальцію, магнію) для кожного із синдромів. Доведено, що характерними змінами електролітного складу крові для усіх синдромів є гіпернатріємія, гіпокаліємія та підвищення коефіцієнту натрій/калій. для лікворно-дистензійного синдрому характерна гіпермагенеземія, для вегетосудинного -гіперкальціємія, для епілептичного - гіпомагнеземія, для астенічного синдрому характерних змін концентрації кальцію та магнію виявлено не було. На підставі отриманих даних встановлено алгоритми діагностики основних синдромів у віддаленому періоді черепно-мозкової травми у підлітків.

Обґрунтовано доцільність використовування вітамінно-мікроелементних препаратів в лікуванні хворих з даною патологією та розроблено комплекси лікування. Проведено контроль ефективності лікування за допомогою нейропсихологічної методики САН (самопочуття, активність, настрій).

Ключові слова: віддалені наслідки черепно-мозкової травми, підлітки, електроліти плазми крові.

Аннотация

Широкова Н.О. Особенности отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у подростков. - Рукопис.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. Институт неврологии, психиатрии и наркологи АМН Украины, Харьков, 2006.

В диссертации представлены результаты комплексного клинико-инструментального, биохимического и нейропсихологического обследования подростков 11-16 лет в отдаленном периоде ЗЧМТ. Вего обследовано 121 человек, из которых 40 больных с ликворно-дистензионным синдромом, 34 - с астеническим, 27 - с вегето-сосудисто-дистоническим и 20 - с эпилептическим.

На основании данных, полученных в результате исследования электролитов плазмы крови можно выделить метаболические признаки, характерные для каждого из синдромов, а также совокупность изменений, присущих в целом отдаленным последствиям черепно-мозговой травмы. Статистический анализ всех групп пациентов с различными синдромами отдаленных последствий ЧМТ показал, что снижение уровня калия в плазме крови, повышение уровня натрия и повышение коэффициента натрий/калий, являлись статистически достоверными и однонаправленными при всех синдромах, что послужило доказательством того, что эти изменения являются общим признаком отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Группе больных с ликворно-дистензионным синдромом соответствовало наличие изменений концентрации трех катионов: снижение уровня калия, повышение уровня натрия и возрастание концентрации магния. Для группы больных с астеническим синдромом отмечалась гипокалиемия и гипернатриемия. В групе больных с синдромом вегето-сосудистой дистонии виявлялось наряду со снижением уровня калия и повышением уровня натрия повышение концентрации кальция. Посттравматичееский судорожный синдром в наибольшей мере выделялся снижением концентрации магния в плазме крови на фоне умеренно выраженной гипокалиемии и гипернатриемии.

На основании проведенных клинических, нейровизуализационных, нейрофизиологических и биохимических исследований и анализа полученных результатов методом Пирсона и углового преобразования Фишера выявлены наиболее диагностически значимые признаки для каждого из синдромов по формуле Генкина-Гублера (диагностические коэффициенты - ДК) и составлены алгоритмы діагностики для каждого из синдромов. Так для ликворно-дистензионного синдрома алгоритмом диагностики явились следующие признаки: КТ(ЯМРТ) - наличие расширения 3 желудочка (ДК 11,06), расширение субарахноидальных пространств (ДК 16,90), асимметрия бокових желудочков (ДК 13,52); ЭЭГ - межполушарная асимметрия (ДК 7,43), наличие медленноволновой активности (ДК 5,31); при исследовании электролитов гиперманеземия (ДК 3,65). Для астенического синдрома дигностически высокими коэффициентами обладали в основном клинические признаки, такие как: головная боль мышечного напряжения (ДК 6,35), слабость (ДК 6,20), раздражительность (ДК 3,59), утомляемость (ДК 3,77). Для синдрома вегето-сосудистой дистонии: расширение 3 желудочка при КТ исследовании (ДК 6,48), при ЭЭГ обследовании снижение амплитуды альфа-ритма (ДК 1,08), наличие медленноволновой активности (ДК 4,72), межполушарная асимметрия (ДК 2,68); при РЭГ исследовании - уплощение вершины РЭГ-кривой (ДК 3,09), наличие дополнительных волн (ДК 11,0), увеличение индексов ДКИ и ДСИ (ДК соответственно 10,95 и 5,23), при исследовании концентрации электролитов повышение уровня кальция (ДК 15,19). Для посттравматического судорожного синдрома наиболее высокий диагностический коэффициент в клинической картине имеет наличие эпилептических приступов ДК (19,56). При КТ(ЯМРТ) исследовании: расширение 3 желудочка (ДК 11,60), субарахноидальных пространств (ДК 13,01); ЭЭГ - межполушарная асимметрия (ДК 7,08), медленноволновая активность (ДК 4,80), пик-волновая активность (ДК4,8), наличие спайк- волн и полиспайков (ДК соответственно 9,30 и 10,76); при исследовании электролитов - снижение коцентрации магния (ДК 7,22).

Проведенные исследования позволили выделить ведущий синдром, разработать комплексы лечения для каждого из синдромов с учетом метаболических нарушений и включением витаминно-минеральных препаратов. Контроль эффективности терапии был осуществлен с помощью методики нейропсихологического исследования САН (самочувствие, активность, настроение).

Ключевые слова: отдаленные последствия черепно-мозговой травмы, подростки, электролиты плазмы крови.

Annotation

Shirokova N.O. Peculiarities of delayed consequences of brain injury in adolescents. - A manuscript.

Dissertation for the of Candidate of Medical sciences scientific degree in speciality 14.01.15 - nervous diseases. Institution of neurology, psychiatry and narcology of AMS of Ukraine. - Kharkov, 2006.

The dissertation presents the results of clinic-instrumental, biochemical and neuropsychological examination 121 patients aged 11-16 years with delayed consequences of brain injury.

Distinguished key syndromes in this group of patients. As a result of this research received peculiarity of the concentration of macroelements in blood plasma (kalium, natrium, calcium, magnium) for each syndromes. Proved that the typical violations for all syndromes were the hypernatriemia, hypokaliemia and increased the coefficient natrium/kalium. Hypermagnezemia is a special sign for liquoro-dystension syndrome, hypercalciemia - for vegeto-vascular dystonia and hypomagnezemia for epileptic syndrome, special signs for asthenic syndrome is not revealed.

Analysis of the received results allowed to determine the diagnostic algorithms for this syndromes in adolescents.

As a background there were included vitamine-microelements drugs in the treatment of adolescents after brain injury and working out complexes of treatment. The control of effective treatvent was the accomlisment by neuropsychological method SAM (self-sensation, activity, mood).

Key words: delayed consequences of brain injury, adolescents, electrolytes of blood plazma.

Размещено на Allbest.ru